819 Berisping Na Toediening Medicijnen
2
kwaliteitsbeleid 106 5-2005 > zorg & financiering Een ziekenhuis zou de zaken beter moeten organiseren, als blijkt dat een patiënt op de ver- keerde afdeling ligt. Dan moet niet automatisch het staflid van die afdeling de hoofdbehandelaar zijn, maar moet een ander worden aangewezen. Dit moet ook worden vastgelegd. Dat merkt het Regionaal Tuchtcollege in Zwolle op in zijn beslissing tegen twee artsen van het UMC St. Radboud in Nijmegen. Het ging om een kinderarts en een kinderneuroloog, die in een weekend in 2002 betrokken waren bij de complexe zorg voor een ernstig zieke baby. De klacht tegen de artsen is afgewezen, maar het college gaf hun wel een advies mee voor de organisatie in het ziekenhuis. De baby was, na een lang verblijf op de IC naar de afdeling neurologie overgebracht. Haar ouders verwijten de twee artsen dat ze in het weekend dat zij verantwoordelijk waren onvol- doende op haar hebben gelet toe ze diarree en koorts kreeg. Ten slotte werd er hypertone hydratatie geconstateerd. Zes weken erna is het meisje overleden. Op een leeftijd van bijna een half jaar. De aangeklaagde kinderneuroloog was dat weekend hoofdbehandelaar omdat de baby op zijn afdeling lag, maar de problemen lagen niet op zijn terrein. Hij was ervan op de hoogte dat de kinderarts was ingeschakeld. Daarom kan hem niets verweten worden, aldus het tucht- college. De kinderarts fungeerde als consulent. Hij mocht naar het oordeel van het tuchtcollege afgaan op de informatie die hij kreeg van een als zeer ervaren bekend staande arts-assistent op de werkvloer. Die gaf hem geen signalen om in te grijpen. Toen die wel kwamen, heeft de kinder- arts ook direct en adequaat ingegrepen. Bron: MedNet Magazine, 2005, nr. 8< 818 geen veroordeling maar advies na klacht Het Regionaal Tuchtcollege in Zwolle heeft een ex-verpleegkundige van de stichting Coloriet berispt. De vrouw gaf in september 2003 een 75-jarige bewoonster van verpleeghuis Het Laar in Lelystad medicijnen zonder dat zij had over- legd met een arts. De bewoonster was benauwd en had pijn op haar borst. Zij overleed een paar uur nadat de verpleegkundige haar een zogenoemd pufje had gegeven. Het tuchtcollege zegt dat de ver- pleegkundige niet zelfstandig had mogen beslissen om de medicijnen te geven. Vooral, omdat zij dit deed terwijl ze een migraineaanval had. Het wordt zorgelijk gevonden dat de ver- pleegkundige kennelijk was ingesteld op de ‘automatische piloot’. Hierdoor deed zij onder- zoek, nam het dossier door en de anamnese af, en diende medicatie toe, terwijl het veel gemak- kelijker was om de dienstdoende verpleeghuis- arts te bellen. Ook wordt het de verpleegkundige verweten dat zij niet bij de patiënte is gebleven, maar haar nachtdienst beëindigde zonder overdracht aan de arts. Het college vindt het in dit verband opvallend dat de nacht- en dagdienst van de ver- pleegkundigen bij Coloriet niet op elkaar aan- sluiten. Hierdoor lijkt de continuïteit van de verpleegkundige zorg niet gewaarborgd. Coloriet laat in een reactie weten dat dit onjuist is. Aansluitend op de nachtdienst (incl. de over- drachttijd) nemen de zorgcoördinatoren en zorghoofden de verantwoordelijkheid van de nachtverpleegkundige over, zodat de continuï- teit wel degelijk gewaarborgd is, aldus Coloriet. Ook al heeft de verpleegkundige inmiddels een adviserende taak in een thuiszorginstelling, 819 berisping na toediening medicijnen
Transcript of 819 Berisping Na Toediening Medicijnen
kwaliteitsbeleid
106 5-2005 > zorg & financiering
Een ziekenhuis zou de zaken beter moetenorganiseren, als blijkt dat een patiënt op de ver-keerde afdeling ligt. Dan moet niet automatischhet staflid van die afdeling de hoofdbehandelaarzijn, maar moet een ander worden aangewezen.Dit moet ook worden vastgelegd.
Dat merkt het Regionaal Tuchtcollege in Zwolleop in zijn beslissing tegen twee artsen van hetUMC St. Radboud in Nijmegen. Het ging omeen kinderarts en een kinderneuroloog, die ineen weekend in 2002 betrokken waren bij decomplexe zorg voor een ernstig zieke baby. Deklacht tegen de artsen is afgewezen, maar hetcollege gaf hun wel een advies mee voor deorganisatie in het ziekenhuis.De baby was, na een lang verblijf op de IC naarde afdeling neurologie overgebracht. Haarouders verwijten de twee artsen dat ze in hetweekend dat zij verantwoordelijk waren onvol-
doende op haar hebben gelet toe ze diarree enkoorts kreeg. Ten slotte werd er hypertonehydratatie geconstateerd. Zes weken erna is hetmeisje overleden. Op een leeftijd van bijna eenhalf jaar.De aangeklaagde kinderneuroloog was datweekend hoofdbehandelaar omdat de baby opzijn afdeling lag, maar de problemen lagen nietop zijn terrein. Hij was ervan op de hoogte datde kinderarts was ingeschakeld. Daarom kanhem niets verweten worden, aldus het tucht-college.De kinderarts fungeerde als consulent. Hijmocht naar het oordeel van het tuchtcollegeafgaan op de informatie die hij kreeg van een alszeer ervaren bekend staande arts-assistent op dewerkvloer. Die gaf hem geen signalen om in tegrijpen. Toen die wel kwamen, heeft de kinder-arts ook direct en adequaat ingegrepen.Bron: MedNet Magazine, 2005, nr. 8<
818 geen veroordeling maar advies na klacht
Het Regionaal Tuchtcollege in Zwolle heeft eenex-verpleegkundige van de stichting Colorietberispt. De vrouw gaf in september 2003 een75-jarige bewoonster van verpleeghuis Het Laarin Lelystad medicijnen zonder dat zij had over-legd met een arts.
De bewoonster was benauwd en had pijn ophaar borst. Zij overleed een paar uur nadat deverpleegkundige haar een zogenoemd pufjehad gegeven. Het tuchtcollege zegt dat de ver-pleegkundige niet zelfstandig had mogenbeslissen om de medicijnen te geven. Vooral,omdat zij dit deed terwijl ze een migraineaanvalhad. Het wordt zorgelijk gevonden dat de ver-pleegkundige kennelijk was ingesteld op de‘automatische piloot’. Hierdoor deed zij onder-zoek, nam het dossier door en de anamnese af,en diende medicatie toe, terwijl het veel gemak-
kelijker was om de dienstdoende verpleeghuis-arts te bellen. Ook wordt het de verpleegkundige verweten datzij niet bij de patiënte is gebleven, maar haarnachtdienst beëindigde zonder overdracht aande arts. Het college vindt het in dit verbandopvallend dat de nacht- en dagdienst van de ver-pleegkundigen bij Coloriet niet op elkaar aan-sluiten. Hierdoor lijkt de continuïteit van deverpleegkundige zorg niet gewaarborgd.Coloriet laat in een reactie weten dat dit onjuistis. Aansluitend op de nachtdienst (incl. de over-drachttijd) nemen de zorgcoördinatoren enzorghoofden de verantwoordelijkheid van denachtverpleegkundige over, zodat de continuï-teit wel degelijk gewaarborgd is, aldus Coloriet.
Ook al heeft de verpleegkundige inmiddels eenadviserende taak in een thuiszorginstelling,
819 berisping na toediening medicijnen
ZenF-0505-cyaan.qxd 15-6-2005 15:37 Pagina 106
tuchtrecht en aansprakelijkheid/diversen
107zorg & financiering > 5-2005
toch gelooft het college niet dat zij nooit meeraan het bed zal staan. Vandaar dat er een beris-ping is gegeven. Coloriet had gevraagd om deinschrijving in het BIG-register door te halen,maar daar gaat het college niet in mee. De stich-ting laat weten dat zij tevreden is met de uit-
spraak. Volgens Coloriet geeft de uitspraak deernst van de zaak voldoende aan en is daarmeebevestigd dat het verweten handelen van de ver-pleegkundige niet acceptabel is.Bron: Verpleegkunde Nieuws, www,vpn.nl, 12 mei2005<
Een arts-assistent in het Maaslandziekenhuis inSittard heeft tot twee keer toe een SAB (sub-arachnoïdale bloeding) bij een patiënt over hethoofd gezien, maar dat valt hem niet aan terekenen. Dat heeft het Regionaal Tuchtcollegein Zwolle besloten in de klacht die een zoon vande in 2000 overleden patiënt heeft ingediend.
De 68-jarige patiënt is binnen korte tijd tweekeer per ambulance naar de eerste hulp van hetziekenhuis gebracht met zware hoofdpijn, dui-zeligheid, misselijkheid en motorische uitval inhet linkeronderbeen.De dienstdoende arts-assistent (niet in oplei-ding) heeft neurologisch onderzoek verricht,maar geen afwijkingen gevonden. Evenmin waser de voor een hersenbloeding karakteristieke
‘knap in het hoofd’ of ‘slag in de nek’ geweest.Zijn voorlopige diagnose was een TIA (transientischaemic attack) of een migraineaanval. De eer-ste keer stuurde hij de patiënt naar huis, tweedagen later liet hij hem wel opnemen. Bij de beoordeling van de klacht overweegt hettuchtcollege dat de arts voldoende medischonderzoek heeft verricht. Het ging om eenbeginnend assistent, die werd gesuperviseerddoor een neuroloog. Die neuroloog was heteens met zijn conclusies en dacht, nadat hij depatiënt zelf heeft gezien ook aan migraine.Pas na het maken van een CT-scan bleek dejuiste diagnose. Na herhaalde hersenbloedingenis de patiënt overleden.Bron: MedNet Magazine, 2005, nr. 8<
820 arts-assistent treft geen blaam voor missen diagnose
Kinderen en gehandicapten krijgen niet altijdde tandheelkundige zorg die zij nodig hebben.De kwaliteit van de gebitten van jeugdigen is delaatste jaren verslechterd: gaatjes in de tandenen kiezen van kinderen zijn relatief vaak nietgevuld. Gehandicapten die thuis wonen, heb-ben moeite om een tandarts te vinden die henkan behandelen. Dit blijkt uit het SignalementMondzorg van het College voor zorgverzekerin-gen (CVZ).
Het deel van de ‘gaatjes’ in de gebitten van tie-ners dat daadwerkelijk gevuld is – de verzor-gingsgraad – is de laatste jaren significantafgenomen. De verzorgingsgraad bij kinderentot tien jaar is onveranderd laag; ongeveer dehelft van de gaatjes in kindergebitten is nietgevuld. Schade aan tanden en kiezen bij jeug-digen heeft gedurende het hele verdere levengevolgen voor de kwaliteit van het gebit.Gehandicapten ondervinden problemen bij hetverkrijgen van adequate tandheelkundige hulp.
> diversen
821 kwaliteit gebitten jeugd verslechterd
ZenF-0505-cyaan.qxd 15-6-2005 15:37 Pagina 107
