725 Bijzondere Omstandigheden Terugwerkende Kracht Indicatiebesluit
2
jurisprudentie 25 zorg & financiering > 6-2009 worden gerekend tot de verzekerde prestaties. Bij verzoekster was de indicatie gesteld door een academisch specialist. Het oordeel van verweer- der dat de behandeling ondoelmatig was, was niet juist. Voorts was van belang dat er in Neder- land niet genoeg ervaring is met de operatie. Daarom was verwijzing naar het buitenland medisch noodzakelijk. Het College adviseerde de aanvraag van verzoekster voor de vergoeding van de behandeling toe te wijzen. Bron: RZA 2009, 26< Het College voor zorgverzekeringen adviseerde op 17 november 2008, onder nummer 28081633, in een geschil tussen een verzekerde en diens zorgverzekeraar over de weigering respijtzorg te verlenen. Het College overwoog dat voor de verpleegkun- dige handelingen verzekerde, een vierjarig meis- je met een aangeboren stofwisselingsziekte, niet is aangewezen op AWBZ-zorg (Algemene wet bijzondere ziektekosten), omdat het gaat om verpleging die als prestatie is geregeld in de Zorgverzekeringswet (Zvw) en voorgaat op AWBZ-zorg. Voor de bovengebruikelijke zorg die de ouders verleenden, had het Centrum indi- catiestelling zorg (CIZ) persoonlijke verzorging geïndiceerd. Naast deze geïndiceerde zorg werd respijtzorg (verblijf tijdelijk) aangevraagd om de ouders met name ’s nachts te ontlasten. Bij de vraag of respijtzorg was aangewezen moest er wel een indicatie voor AWBZ-zorg zijn. Een belaste gezinssituatie ten gevolge van thuisver- pleging als onderdeel van medisch-specialisti- sche zorg (Zvw) kan niet met respijtzorg vanuit de AWBZ worden opgelost. In dit geval was de geïndiceerde bovengebruikelijk zorg gedurende de nacht niet overdraagbaar aan zorgverleners of derden, omdat het ging om niet-planbare zorgmomenten. De stelling dat respijtzorg in een dergelijke situatie niet kan spelen, achtte het College onder de gegeven omstandigheden dan ook niet houdbaar. Naast de geïndiceerde per- soonlijke verzorging zou het CIZ ook tijdelijk verblijf als respijtzorg moeten indiceren. Uit het oogpunt van doelmatigheid was deze zorg aan- gewezen, omdat daarmee de inzet van meer AWBZ-zorg ten gevolge van (dreigende) overbe- lasting op termijn werd voorkomen. Gezien het permanent vereiste toezicht van de ouders en de ernst van de situatie adviseerde het College het CIZ af te wijken van zijn beleid. Bron: RZA 2009, 27< 724 geen respijtzorg bij overbelasting ten gevolge van thuisverpleging ten laste van de zorgverzekeringswet bij geïndiceerde niet-planbare awbz-zorg ’s nachts De Centrale Raad van Beroep deed op 17 decem- ber 2008, onder nummer 07/2140 AWBZ, uit- spraak in een geschil tussen een verzekerde en het indicatieorgaan over de ingangsdatum van de indicatie. In eerdere uitspraken had de Raad overwogen dat uitgangspunt dient te zijn dat een indicatiebesluit in beginsel geen terugwer- kende heeft en dat – tenzij er redenen zijn om een latere datum te kiezen – de indicatie ver- leend wordt met ingang van de datum van het indicatiebesluit. De Raad wil echter niet uitsluiten dat de bijzon- dere omstandigheden van het concrete geval 725 bijzondere omstandigheden terugwerkende kracht indicatiebesluit
Transcript of 725 Bijzondere Omstandigheden Terugwerkende Kracht Indicatiebesluit
jurisprudentie
25zorg & financiering > 6-2009
worden gerekend tot de verzekerde prestaties.Bij verzoekster was de indicatie gesteld door eenacademisch specialist. Het oordeel van verweer-der dat de behandeling ondoelmatig was, wasniet juist. Voorts was van belang dat er in Neder-land niet genoeg ervaring is met de operatie.
Daarom was verwijzing naar het buitenlandmedisch noodzakelijk. Het College adviseerdede aanvraag van verzoekster voor de vergoedingvan de behandeling toe te wijzen.Bron: RZA 2009, 26<
Het College voor zorgverzekeringen adviseerdeop 17 november 2008, onder nummer28081633, in een geschil tussen een verzekerdeen diens zorgverzekeraar over de weigeringrespijtzorg te verlenen.
Het College overwoog dat voor de verpleegkun-dige handelingen verzekerde, een vierjarig meis-je met een aangeboren stofwisselingsziekte, nietis aangewezen op AWBZ-zorg (Algemene wetbijzondere ziektekosten), omdat het gaat omverpleging die als prestatie is geregeld in deZorgverzekeringswet (Zvw) en voorgaat opAWBZ-zorg. Voor de bovengebruikelijke zorgdie de ouders verleenden, had het Centrum indi-catiestelling zorg (CIZ) persoonlijke verzorginggeïndiceerd. Naast deze geïndiceerde zorg werdrespijtzorg (verblijf tijdelijk) aangevraagd om deouders met name ’s nachts te ontlasten. Bij devraag of respijtzorg was aangewezen moest erwel een indicatie voor AWBZ-zorg zijn. Een
belaste gezinssituatie ten gevolge van thuisver-pleging als onderdeel van medisch-specialisti-sche zorg (Zvw) kan niet met respijtzorg vanuitde AWBZ worden opgelost. In dit geval was degeïndiceerde bovengebruikelijk zorg gedurendede nacht niet overdraagbaar aan zorgverlenersof derden, omdat het ging om niet-planbarezorgmomenten. De stelling dat respijtzorg ineen dergelijke situatie niet kan spelen, achtte hetCollege onder de gegeven omstandigheden danook niet houdbaar. Naast de geïndiceerde per-soonlijke verzorging zou het CIZ ook tijdelijkverblijf als respijtzorg moeten indiceren. Uit hetoogpunt van doelmatigheid was deze zorg aan-gewezen, omdat daarmee de inzet van meerAWBZ-zorg ten gevolge van (dreigende) overbe-lasting op termijn werd voorkomen. Gezien hetpermanent vereiste toezicht van de ouders en deernst van de situatie adviseerde het College hetCIZ af te wijken van zijn beleid.Bron: RZA 2009, 27<
724 geen respijtzorg bij overbelasting ten gevolge van thuisverpleging ten laste van de zorgverzekeringswet bij geïndiceerde niet-planbare awbz-zorg ’s nachts
De Centrale Raad van Beroep deed op 17 decem-ber 2008, onder nummer 07/2140 AWBZ, uit-spraak in een geschil tussen een verzekerde enhet indicatieorgaan over de ingangsdatum vande indicatie. In eerdere uitspraken had de Raadoverwogen dat uitgangspunt dient te zijn dateen indicatiebesluit in beginsel geen terugwer-
kende heeft en dat – tenzij er redenen zijn omeen latere datum te kiezen – de indicatie ver-leend wordt met ingang van de datum van hetindicatiebesluit.
De Raad wil echter niet uitsluiten dat de bijzon-dere omstandigheden van het concrete geval
725 bijzondere omstandigheden terugwerkende kracht indicatiebesluit
ZenF-0609-cyaan.qxd 10-6-2009 9:54 Pagina 25
stelsel
26 6-2009 > zorg & financiering
aanleiding kunnen geven om van dit uitgangs-punt af te wijken. In het onderhavige gevaldeden zich bijzondere omstandigheden voor.Verzekerde had verzocht om voortzetting van detot 15 augustus 2004 geïndiceerde zorg. Na dezedatum zou verzekerde ook aangewezen zijn opdezelfde zorg als voorheen. De aanvraag om eenvervolgindicatie was weliswaar pas op 4 januari2005 ingediend, omdat het zorgkantoor zonder
geldige indicatie niet tot uitbetaling van degenoten zorg kon overgaan, maar het indicatie-orgaan had hierdoor geen problemen ondervon-den om de indicatie voor zorg over de periodevan 15 augustus 2004 tot 4 januari 2005 vast testellen. Voorts had verzekerde de betreffendezorg ook daadwerkelijk ontvangen.Bron: RZA 2009, 28<
De Rechtbank Amsterdam wees op 20 novem-ber 2008, onder nummer AWB 08/266 AWBZvonnis in een geschil tussen een verzekerde endiens zorgkantoor over de weigering de kostenvan intramurale zorg in de Oberberg Klinik inDuitsland te vergoeden. Deze kosten bedragen590 euro per dag.
Het zorgkantoor stelde dat de Oberberg Klinikgeen tot de uitvoering van de AWBZ (Algemene
wet bijzondere ziektekosten) toegelaten instel-ling is, omdat de Klinik geen zorg verleent in hetkader van het Duitse wettelijke sociale zeker-heidsstelsel. De Oberberg Klinik is dan ookgeen zorgaanbieder in de zin van de AWBZ,zodat geen aanspraak bestaat op vergoeding vanverblijf en behandeling. Tegen de uitspraak ishoger beroep ingesteld.Bron: RZA 2009, 29<
726 oberberg klinik geen instelling in de zin van de awbz
De voorzieningenrechter van de RechtbankArnhem wees op 27 januari 2009, onder num-mer AWB 08/5691, vonnis in een geschil tusseneen verzekerde en het indicatieorgaan over eengegeven indicatie voor verblijf voor de duur vanéén jaar met zorgzwaartepakket 8. Omdat hetvoor verzekerde, die ernstig gehandicapt is, vangroot belang is dat zij thuis kan verblijven heeftzij bezwaar gemaakt tegen het indicatiebesluiten de rechtbank een voorlopige voorzieninggevraagd.
De voorzieningenrechter overwoog dat onderomstandigheden kan worden afgezien van defunctie verblijf, ook al is permanent toezicht ver-eist. Dit is in beginsel het geval als sprake is van
toezichthoudende mantelzorg, waardoor eenplanbare en eventueel oproepbare zorgbehoefteresteert. Bij kinderen wordt echter een ruimeremate van ondoelmatigheid geaccepteerd en zalleveringsvoorwaarde C of D worden verbondenaan de indicatie. Het vermelden daarvan is eenadvies aan het zorgkantoor inzake de zorgverle-ning, waarbij het gaat om de (niet-)planbaarheidvan de zorg en/of de nabijheid van de zorgverle-ner. In dit geval (het betrof een 16-jarige verze-kerde) was op grond van de beleidsregels eenfunctiegerichte indicatie afgegeven waarbijenige ondoelmatigheid aanvaardbaar is geachten waarbij leveringsvoorwaarde D is gesteld.De omvang van de geïndiceerde zorgmomentenwerd niet betwist, maar partijen verschilden van
727 in plaats van verblijf is bij kinderen enige ondoelmatigheidaanvaardbaar en wordt een functiegerichte indicatie afgegeven met leveringsvoorwaarde c of d
ZenF-0609-cyaan.qxd 10-6-2009 9:54 Pagina 26
