BESLUIT Zaak: Stichting Altrecht...onder artikel 1, onder b, van de wet." 15. Door voornoemd artikel...

Nederlandse Zorgautoriteit

Kenmerk

116377-178378

Pagina

1 van 27

BESLUIT

Besluit van de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa) als bedoeld in artikel85 Wet marktordening gezondheidszorg (hierna: Wmg).

Zaak: Stichting AltrechtZaaknummer: 116377

1. Inleiding

1.Naar aanleiding van een ontvangen melding is een onderzoek ingesteldbij de Stichting Altrecht. Daartoe aangewezen toezichthouders van de NZahebben onderzocht of de artikelen 35 en 36 Wmg zijn overtreden doorStichting Altrecht en/of haar bestuurders. Het door de NZa uitgevoerde(bronnen)onderzoek heeft betrekking op de jaren 2009 tot en met 2013.

2.De door de betreffende toezichthouders geconstateerde feiten enomstandigheden inzake de activiteiten van Stichting Altrecht zijn weergegevenin een boeterapport d.d. 17 februari 2014.

3.Uit eigener beweging heeft Stichting Altrecht KPMG Advisory N.V.(KPMG) gevraagd om onderzoek te verrichten naar de aard en omvang vanrelevante feiten en omstandigheden op het gebied van mogelijkeonregelmatigheden bij Stichting Altrecht. De bevindingen van KPMG zijnneergelegd in het rapport Teitenonderzoek naar mogelijke onregelmatigheden',gedateerd 9 januari 2015.

4.Het onderzoek van KPMG zag op een tiental risicogebieden, betrekkinghebbend op de jaren 2009 tot en met 2013. De NZa heeft de resultaten van ditonderzoek in haar boeterapport als aannemelijk beoordeeld op basis van haareigen onderzoek.

5.De NZa heeft op 17 februari 2015 het boeterapport aan StichtingAltrecht toegezonden.1

6.Bij brief van 24 maart 20152 heeft de NZa Stichting Altrecht in degelegenheid gesteld om een reactie te geven op het voornemen tot hetopleggen van een bestuurlijke boete voor de geconstateerde overtredingen vande artikelen 35 en 36 Wmg. Bij brief van 9 april 20153 is namens StichtingAltrecht een schriftelijke zienswijze op het rapport toegezonden aan de NZa.Hierop wordt in het onderhavige besluit ingegaan in hoofdstuk 4.

7.Op 10 april 2015 heeft een hoorzitting plaatsgevonden waar StichtingAltrecht haar zienswijze naar voren heeft gebracht omtrent het boeterapport.

1Brief d.d. 17 februari 2015, kenmerk 75362/163537.2Brief d.d. 24 maart 2015, kenmerk 116377-169010.3Brief d.d. 9 april 2015, kenmerk 215235/2015/0545.

2. Wettelijk kader

2.1 De Wmg

8.Op grand van de artikelen 50 en verder van de Wmg is de NZabevoegd om ambtshalve of op aanvraag van een zorgaanbieder ofziektekostenverzekeraar (maximum)tarieven en prestatiebeschrijvingen vast testellen.

9.Voor de reikwijdte van voornoemde bevoegdheid van de NZa isbepalend dat conform artikel 1, onder c, Wmg sprake is van eenzorgaanbieder.

10.Onder "zorgaanbieder" wordt op grand van artikel 1, onder c, van deWmg verstaan:

"1°. de natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- ofbedrijfsmatig zorg verleent;2°. de natuurlijke persoon of rechtspersoon voor zover deze tarieven inrekening brengt nam ens, ten behoeve van of in verband met hetverlenen van zorg door een zorgaanbieder a Is bedoeld onder 10;"

11.Voor de definitie van zorg dient aangesloten te worden bij artikel 1,onder b, Wmg en artikel 2 Wmg jo het Besluit uitbreiding en beperkingwerkingssfeer Wmg (Bub).4

12.Op grand van artikel 1, onder b, Wmg is het zorgbegrip als volgtgedefinieerd:

"1 °. zorg of dienst als omschreven bij of krachtens deZorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg;2°. handelingen op het gebied van de gezondheidszorg als bedoeld inartikel 1, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuelegezondheidszorg, voor zover uitgevoerd, al dan niet onder eigenverantwoordelijkheid, door personen, ingeschreven in een register alsbedoeld in artikel 3 van die wet of door personen als bedoeld in artikel34 van die wet en voor zover die handelingen niet zijn begrepen onder1°;"

13.Onder artikel 1, onder b, sub 1 Wmg valt alle zorg van het eerste enhet tweede compartiment, ongeacht of de kosten daarvan worden vergoed inhet kader van genoemde wetten. Onder artikel 1, onder b, sub 2 Wmg valtzorg van het derde compartiment.5

4Zie voor het Bub van 21 September 2006, Staatsblad 2006, 431. Zie voor hetgewijzigde Bub van 26 September 2007, Staatsblad 2007, 365.5Zie ook de Memorie van Toelichting bij de Wmg, onderdeel B, artikelsgewijs, pagina 50.


14.In uitbreiding op artikel 1, onder b, sub 2, Wmg is in het (gewijzigde)Bub, artikel 2, sub c opgenomen. Artikel 2, sub c, luidt als volgt:

T-Jd. personen ingeschreven in een register als bedoeld in artikel 3 van deWet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg of doorpersonen als bedoeld in artikel 34 van die wet, voor zover het betreftwerkzaamheden in het kader van hun beroepsuitoefening, al dan nietonder eigen verantwoordelijkheid uitgevoerd, en die niet zijn begrepenonder artikel 1, onder b, van de wet."

15.Door voornoemd artikel 2, sub c, Bub valt met terugwerkende krachtvanaf 1 oktober 2006 alle mogelijke zorg uit het derde compartiment onder dereikwijdte van de Wmg die door toedoen van de in de Wet BIG gehanteerdedefinities deels onbedoeld buiten de reikwijdte van de Wmg zouden kunnenvallen.6

16.Op grond van artikel 35, eerste lid, van de Wmg, is het eenzorgaanbieder verboden een tarief in rekening te brengen:

"a. dat niet overeenkomt met het tarief dat voor de betrokken prestatieop grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel b, is vastgesteld;b.dat niet ligt binnen de tariefruimte die op grond van artikel 50,eerste lid, onderdeel c, voor de betrokken prestatie is vastgesteld;c.voor een prestatie waarvoor geen prestatiebeschrijving op grond vanartikel 50, eerste lid, onderdeel d, is vastgesteld;d.voor een prestatie waarvoor een andere prestatiebeschrijving wordtgehanteerd dan op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d, isvastgesteld;e.anders dan op de wijze die overeenkomstig deze wet is vastgesteld."

17.Zorgaanbieders zijn op grond van artikel 36, eerste lid, van de Wmgdaarnaast verplicht een administrate te voeren waaruit in ieder geval deovereengekomen en geleverde prestaties blijken, alsmede wanneer dieprestaties zijn geleverd, aan welke patient onderscheidenlijk aan welkeverzekerde die prestaties door een zorgaanbieder zijn geleverd, de daarvoor inrekening gebrachte tarieven en de in verband daarmee ontvangen of verrichtebetalingen of vergoedingen aan derden.

2.2 Regeling declaratiebepalingen DBC's in de cu rati eve GGZ

18.De Regeling Declaratiebepalingen DBC's in de curatieve GGZ geeftregels over de wijze waarop declaratie van DBC's in de curatieve GGZ dientplaats te vinden. De regeling is van toepassing op zorgaanbieders dietweedelijns curatieve geestelijke gezondheidszorg (GGZ) leveren en die opgrond van een beschikking als bedoeld in artikel 50, eerste lid, van de wet dedoor hen geleverde zorgprestaties dienen te declareren door middel van DBC's.In 2009 en 2010 gold de regel declaratiebepalingendiagnosebehandelcombinaties GGZ GG/NR-100.088, in 2011 achtereenvolgensCU-505 en CU-508, in 2012 CU-513, CU-520 en CU-521 en in 2013 CU-524.

19.De NZa Regelingen Declaratiebepalingen DBC's in de curatieve GGZbepalen dat voor het leveren van zorg aan een client de zorgaanbieder een bijdeze zorg behorend DBC-tarief kan declareren indien voldaan is aan devolgende voorwaarden:

Kenmerk

116377-178378

Pagina

3 van 27

6 Zie de Nota van toelichting bij de (gewijzigde) Bub.


a.het gehele DBC-traject is afgesloten overeenkomstig het documentKenmerk'Spelregels DBC-registratie GGZ 2013'; 116377-178378b.de stappen die het DBC-traject omvatten, te weten:Paginaopenen, typeren, registreren, sluiten en valideren, zijn voiledig 4 van 27doorlopen;c.de onder b genoemde stappen, met uitzondering van valideren,vinden plaats door of onder verantwoordelijkheid van dehoofdbehandelaar.d.de hoofdbehandelaar, als bedoeld in artikel 3, g, heeft voor hetstellen van een diagnose, direct clientgebonden tijd, zoals genoemd inbijlage 6 van het document 'Spelregels DBC-registratie GGZ 2013',besteed aan de client waarvoor wordt gedeclareerd.e.het aantal geleverde minuten direct clientgebonden tijd, als bedoeldonder d, is geregistreerd op een dusdanige manier dat effectievecontrole door de zorgverzekeraar mogelijk is.

5.Bepalingen DBC-registratie1.De zorgaanbieder voert een DBC-registratie voor aan een clientgeleverde zorg waarop de DBC-systematiek van toepassing is. Destappen die volgens het document 'Spelregels DBC-registratie GGZ2013' onder dit DBC-registratieproces vail en, zijn achtereenvolgens:openen, typeren, registreren en sluiten. Het gehele registratieprocesdient te voldoen aan de regels die in dit document zijn opgenomen. [...]2.De administratieve organisatie dient zodanig ingericht te zijn dat eenaudit-trail mogelijk is. De zorgautoriteit en de zorgverzekeraar moetente alien tijde de mogelijkheid hebben om DBC-registratie op juistheid tecontroleren.

6.Bepalingen validatie DBC's1.De zorgaanbieder neemt ten behoeve van de DBC-registratie endedaratie van DBC's in hun registratie- en declaratiesoftware eenvalidatiemodule op. De validatiemodule dient zodanig te zijn ingerichtdat uitsluitend DBC's in rekening kunnen worden gebracht die nietstrijdig zijn met de inhoud van deze regeling en de onderliggende'Spelregels DBC-registratie GGZ 2013'.2.De zorgaanbieder hanteert de validatiemodule als instrument om debetrouwbaarheid van DBC's te toetsen en de juistheid van deregistratie te verifieren. Verificatie geschiedt op basis van gegevens inbronbestanden.3.De zorgaanbieder draagt erzorg voor dat diens accountant tijdenszijn controle van de juistheid en volledigheid van de gerealiseerdeproductie via het formulier 'Nacalculatieformulier DBC GGZ Zvw 2013',als bedoeld in de Nadere regei 'In forma tie verstrekking gebudgetteerdezorgaanbieders curatieve GGZ', verifieert of de validatiemodule volgensde door de NZa vastgestelde specificaties is gebouwd en naar behorenis toegepast.4.De hierboven genoemde handelwijze voor de validatiemodule zijnuitgewerkt in het document 'Validatieregels GGZ 2013' en de toelichtinghierop. Deze documenten zijn te downloaden van de website van deNZa (www.nza.nl).


Te declareran DBC-tariefDe zorgaanbieder als bedoeld in artikel 3 van deze regeling kan hetDBCtarief in rekening brengen voor alle afgesloten DBC's die zijngevaiideerd door middei van de vaiidatiemodule. Het DBC-tarief datwordt gedeclareerd is het tarief dat van toepassing was op de datumvan openen van de DBC.Het basispakket wordt vastgesteld door het College voorZorgverzekeringen (CVZ). Door middei van de declaratiecode wordtkenbaar gemaakt of een DBC tot het basispakket behoort. Het iszorgaanbieders niet toegestaan om zorg die niet tot het basispakketbehoort, te declareren als zorg die tot het basispakket behoort.

2.3 Spelregels DBC-registratie GGZ

20.Onderdeel van de hiervoor beschreven nadere regel vormen de'Spelregels DBC-registratie ggz' opgesteid door DBC-Onderhoud. Het document'Spelregels DBC-registratie GGZ' bevat regels voor het openen, typeren,registreren en sluiten van DBC's. Voor zover hier relevant komen hieronder de'Spelregels DBC-registratie ggz' geidend voor het jaar 2012 en voor het jaar2013 aan de orde.

2.3.1 Spelregels 2012

2.3.1.1Openen van parallelle DBC's

21.Soms is het nodig meerdere DBC's met verschillende primairediagnosen tegelijk te openen voor een patient. Dit is het geval wanneer eenhoofdbehandelaar concludeert dat bij een patient sprake is van meerderestoornissen/diagnosen die hij/zij in belang gelijkwaardig acht(cosyndromaliteit) en waarvoor gelijktijdig een substantieel andere behandelingwordt ingezet.

2.3.1.2Openen van vervolg-DBC's

22.Bij een vervolg-DBC is sprake van een vervolgtraject op een eerderafgesioten initiele of vervolg-DBC. Als de voorgaande DBC heropend kanworden verdient dit de voorkeur, omdat daarmee alle activiteiten ten aanzienvan de primaire diagnose op een DBC kan worden geregistreerd.Bij het openen van een vervolg-DBC gelden de volgende spelregels:•Open in de volgende twee situaties een vervolg-DBC:1.Een patient is langer dan 365 dagen in zorg, maar de behandeling is nogniet afgerond. Sluit eerst de vorige DBC af en open een vervolg-DBC. Dezevervolg-DBC heeft als openingsdatum de datum die volgt op de sluitingsdatumvan de voorgaande DBC.2.Een patient is uitbehandeld, maar wordt binnen 365 dagen na afsluiting vande initiele DBC voor dezelfde primaire diagnose binnen dezelfde instelling ofpraktijk weer in behandeling genomen. Indien het niet meer mogelijk is devoorgaande DBC te heropenen, opent u een vervolg-DBC met alsopeningsdatum de dag dat de eerstvolgende (indirect/direct) patientgebondenactiviteit plaatsvindt.•Een vervolg-DBC heeft altijd exact dezelfde primaire diagnose als debijbehorende initiele DBC of vorige vervolg-DBC.•Een vervolg-DBC kan maximaal 365 dagen openstaan.

Kenmerk

116377-178378

Pagina

5 van 27


2.3.2 Spelregels 2013

2.3.2.1Openen van parallelle DBC's

23.Er kan sprake zijn van verschillende diagnoses met een gelijkwaardigbelang waarvan een hoofdbehandelaar beoordeelt dat er sprake is van eensubstantieel andere behandeling (en behandelplan) en waarvoor verschillendebehandelingen ingezet moeten worden (cosyndromaliteit). Dehoofdbehandelaar dient dit ook te kunnen verantwoorden. In dat geval kan dehoofdbehandelaar meerdere initiele DBC's en bijbehorende zorgtrajectenopenen. Bij initiele parallelle DBC's en bijbehorende (reguliere) zorgtrajecten ishet een voorwaarde dat de primaire diagnoses in verschillende hoofdgroepenvan de DBC-Onderhoud diagnosetabel vallen.

2.3.2.2Openen van vervolg-DBC's

24.Nadat een DBC gesioten is kan een patient toch weer terug in zorgkomen voor dezelfde diagnose. Er zijn twee verschillende situaties:o Terug in zorg binnen 365 dagen na openen van de DBCDe DBC is gesioten, maar de patient komt binnen 365 dagen na het openenervan terug in zorg met dezelfde diagnose. Een behandelaar behandelt depatient en wil hiervoor nog directe en indirecte tijd registreren. Omdat het gaatom de behandeling van dezelfde zorgvraag zou de DBC heropend moetenworden. Het is echter ook toegestaan een vervolg-DBC te openen alsgemotiveerd kan worden dat het niet gaat om het voortzetten van de vorigeDBC, maar om een terugval. In dat geval moet een vervolg-DBC wordengeopend met zorgtype exacerbatie/recidive (204).

2.4 De prestatie- en tariefbeschikkingen

25.Op zorg verleend door Stichting Altrecht zijn de volgendetariefbeschikkingen van toepassing:a.1 januari 2009: Tariefbeschikking 450-09-01b.1 januari 2010: Tariefbeschikking 450-2010-01c.1 januari 2011: Tariefbeschikking TB/CU-5047-01d.1 januari 2012: Tariefbeschikking TB/CU-5061-01e.1 januari 2013: Tariefbeschikking TB/CU-5066-02De tariefbeschikkingen vinden hun grondslag in de artikelen 50 tot en met 55van de Wmg.

26.Ad a) In deze tariefbeschikking heeft de NZa onder meer bepaald dat:-voor gebudgetteerde zorgaanbieders (zoals omschreven in debeleidsregel CU-5002 Invoering DBC's in de geestelijkegezondheidszorg) de bedragen vermeld achter de desbetreffendeproductgroep voor behandeling en voor verblijf (zoals omschreven in debijiage bij beleidsregel CI-1066 Productstructuur DBC GGZ) in rekeningkunnen worden gebracht.-voor overige zorgaanbieders maximaal de bedragen vermeld achterde desbetreffende productgroep voor behandeling en voor verblijf(zoals omschreven in de bijiage bij beleidsregel CI-1066Productstructuur DBC GGZ) in rekening kunnen worden gebracht.

Kenmerk

116377-178378

Pagina

6 van 27


27.Ad b) In deze tariefbeschikking heeft de NZa onder meer bepaald datrechtsgeldig door:

1.alle vrijgevestigde psychiaters en psychotherapeuten, klinischpsychologen, klinisch neuropsychologen en gz-psychologen;2.alle niet gebudgetteerde instellingen voor de curatieve ggz;3.alle gebudgetteerde instellingen voor de curatieve ggz;aan alle zorgverzekeraars en alle (niet-)verzekerden in rekening mogenbrengen:de prestaties en bijbehorende bedragen (in euro's) zoals opgenomen inbijlage 1 van de beschikking. Daarbij geldt dat - voor alle hiervooronder 1 en 2 genoemde zorgaanbieders maximaal de bedragen vermeldachter de desbetreffende productgroep voor behandeling en voorverblijf in rekening kunnen worden gebracht;-voor de onder 3 genoemde zorgaanbieders de vermelden bedragenachter de desbetreffende productgroep voor behandeling en voorverblijf (zoals omschreven in de bijlage bij beleidsregel CI-1066Productstructuur DBC GGZ) in rekening kunnen worden gebracht metinachtneming van het voor die betreffende instelling geldendeverrekenpercentage.

28.Ad c) In deze tariefbeschikking heeft de NZa onder meer bepaald datrechtsgeldig door:

1.alle vrijgevestigde psychiaters en psychotherapeuten, klinischpsychologen, klinisch neuropsychologen en gz-psychologen;2.alle niet gebudgetteerde instellingen voor de curatieve ggz;3.alle gebudgetteerde instellingen voor de curatieve ggz.Aan alle zorgverzekeraars en alle (niet-)verzekerden in rekening magworden gebracht:de prestaties en bijbehorende bedragen (in euro's) zoals opgenomen inbijlage 1 van de beschikking. Bijlage 1 maakt integraal deel uit vandeze beschikking. Daarbij geldt dat, voorzover de hiervoor genoemdeprestaties betrekking hebben op verzekerde zorg in het kader van deZorgverzekeringswet (Zvw):-voor alle hierboven onder 1 en 2 genoemde zorgaanbiedersmaximaal de bedragen, vermeld achter de desbetreffende productgroepvoor behandeling en voor de deelprestaties verblijf, in rekening kunnenworden gebracht;-voor de onder 3 genoemde zorgaanbieders de vermelde bedragenachter de desbetreffende productgroep voor behandeling en voor dedeelprestaties verblijf (zoals omschreven in de bijlage bij beleidsregelBR/CU-5047 (DBC-Tarifering behandeling en verblijf in de curatievegeestelijke gezondheidszorg) in rekening kunnen worden gebracht metinachtneming van het voor die betreffende instelling geldendeverrekenpercen tage;Voorts geldt dat, voor zover eerdergenoemde prestaties betrekkinghebben op niet verzekerde zorg in het kader van de Zvw, maar wetonder de definitie van zorg a Is bedoeld in artikel 1 van de Wmg vail en:-voor zowel de onder 1 en 2, als onder 3 genoemde zorgaanbiederssprake is van maximumtarieven.

Kenmerk

116377-178378

Pagina

7 van 27


29. Ad d) In deze tariefbeschikking heeft de NZa onder meer bepaald datrechtsgeldig door:

1.a He vrijgevestigde psychiaters en psychotherapeuten, klinischpsychologen, klinisch neuropsychologen en gz-psychologen;2.alle niet gebudgetteerde instellingen voor de curatieve ggz;3.alle gebudgetteerde instellingen voor de curatieve ggz.aan ziektekostenverzekeraars en (niet-) verzekerden in rekening magworden gebracht:de prestaties en bijbehorende bedragen zoals opgenomen in bijlage 1van deze beschikking. Bijlage 1 maakt integraal deel uit van dezebeschikking. Daarbij geldt dat, voor zover de hiervoor genoemdeprestaties betrekking hebben op verzekerde zorg in het kader van deZorgverzekeringswet (Zvw):-voor alle hierboven onder 1 en 2 genoemde zorgaanbieders maximaalde bedragen, vermeld achter de desbetreffende productgroep voorbehandeling en voor de deelprestatie verblijf, in rekening kunnenworden gebracht;-voor de onder 3 genoemde zorgaanbieders de vermelde bedragenachter de desbetreffende productgroep voor behandeling en voor dedeelprestatie verblijf (zoals omschreven in de bijlage bij beleidsregelBR/CU-5047 (DBC Ta rife ring behandeling en verblijf in de curatievegeestelijke gezondheidszorg) in rekening kunnen worden gebracht metinachtneming van het voor die betreffende instelling geldendeverrekenpercen tage;Voorts geldt dat, voor zover eerdergenoemde prestaties betrekkinghebben op niet verzekerde zorg in het kader van de Zvw, maar welonder de definitie van zorg a Is bedoeld in artikel 1 van de Wmg vail en:-voor zowel de onder 1 en 2, als onder 3 genoemde zorgaanbiederssprake is van maximumtarieven.

Kenmerk

116377-178378

Pagina

8 van 27

30. Ad e) In deze tariefbeschikking ( heeft de NZa onder meer bepaald datrechtsgeldig door gebudgetteerde en niet-gebudgetteerde zorgaanbieders alsbedoeld in artikel 4, onder d en e, van de beleidsregel 'Invoering DBC-bekostiging gebudgetteerde zorgaanbieders in de curatieve GGZ' (BR/CU-5087)aan ziektekostenverzekeraars en (niet-)verzekerden in rekening mag wordengebracht:

de prestaties en maximaal de bijbehorende bedragen zoals opgenomenin bijlage 1 van de beschikking (Bijlage 1 maakt integraal deel uit vandeze beschikking), met inachtneming van de hierna genoemdevoorwaardenMaximumtarievenDe in deze tariefbeschikking weergegeven tarieven zijnmaximumtarieven als bedoeld in artikel 50, eerste lid, onder c, van deWmg.BandbreedteHetgeen in artikel 5.8 van de beleidsregel 'Invoering DBC-bekostigingvoor gebudgetteerde zorgaanbieders in de curatieve GGZ' is vastgelegdover de mogelijkheid voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars om metingang van 1 januari 2013 binnen een bandbreedte van 10%prijsafspraken te maken boven het geldende maximumtarief en dedaaraan gekoppelde voorwaarden, is van overeenkomstige toepassingop (de tarieven voor) DBC's, met uitzondering op de normatievehuisvestingscomponent.


In dit verband wordt ook we! gesproken van een max-max tarief.Vanzelfsprekend kunnen ook prijsafspraken worden gemaakt onder hetmaximumtarief met een ondergrens van € 0,-. Aldus is sprake vanzogenaamde asymmetrische bandbreedtetarieven. Gebruikmaking vanhet zogenaamde maxmax tarief is uitsluitend mogelijk, indien daaroverovereenstemming bestaat tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder dietot uitdrukking komt in een overeenkomst tussen beiden.

2.5 De Wet openbaarheid van bestuur

31. Op grand van artikel 8 van de Wet openbaarheid van bestuur (Wob)verschaft het bestuursorgaan dat het rechtstreeks aangaat, uit eigen beweginginformatie over het beleid, de voorbereiding en de uitvoering daaronderbegrepen, zodra dat in het belang is van een goede en democratischebestuursvoering. Ingevolge artikel 10, eerste lid, aanhef en onder c, van deWob blijft het verstrekken van informatie ingevolge deze wet achterwege voorzover dit bedrijfs- en fabricagegegevens betreft, die door natuurlijke personenof rechtspersonen vertrouwelijk aan de overheid zijn meegedeeld. Ingevolgeartikel 10, tweede lid, aanhef en onder g, van de Wob blijft het verstrekkenvan informatie ingevolge deze wet eveneens achterwege voor zover het belangdaarvan niet opweegt tegen het voorkomen van onevenredige bevoordeling ofbenadeling van bij de aangelegenheid betrokken natuurlijke personen ofrechtspersonen dan wel van derden.

3. De feiten en omstandigheden in het rapport van 17 februari2014

32.Voor de relevante bewijsvoering met betrekking tot onderhavigboetebesluit wordt in eerste instantie verwezen naar het toezichtrapport van17 februari 2014. Dit toezichtrapport maakt integraal onderdeel uit van ditboetebesluit. Op deze plaats wordt volstaan met de hierna volgende weergavevan de conclusies van het rapport omtrent de feiten en omstandigheden.

33.De NZa heeft naar aanleiding van een melding onderzoek ingesteld bijStichting Altrecht. Gemeld was dat bij Stichting Altrecht in opdracht vanleidinggevenden diagnoses van clienten zouden worden aangepast, zodanig datdoor Stichting Altrecht onverzekerde zorg mogelijk onterecht als verzekerdezorg zou worden gedeclareerd.

34.Het onderzoek van de NZa betreft onder meer het afleggen van eenbezoek aan Stichting Altrecht, het afnemen van verklaringen van medewerkers,het opvragen en kopieren van delen van de administratie, verkrijgen vaninformatie waaronder een lijst van patienten waarbij in de periode 2010-2013de diagnose is gewijzigd waarbij van 64 clienten het medische dossier isopgevraagd en waarbij van 6 clienten het volledige medische dossier isontvangen, het opvragen van een overzicht van alle contacten over de periode2011-2013 waarbij de directe tijd per activiteit op een dag meer dan 600minuten bedroeg, waarbij informatie over acht geregistreerde activiteiten dielanger dan 1440 minuten (24 uur) duurden, het opvragen van informatie vaneen huisarts in Utrecht en een huisarts in Dsselstein en het afnemen vanverklaringen van drie (ex-)clienten van Stichting Altrecht over het wijzigen vandiagnoses.

Kenmerk

116377-178378

Pagina

9 van 27


Voorts heeft de NZa bij het onderzoek betrokken de rapportage metbevindingen van extern deskundige Panhuis, het verslag van bevindingen vande heer drs. Spronken, adviseur bij het KPMG-onderzoek en informatie vanVektis over declaratie van DBC's.7

35.Uit het onderzoek is het volgende gebleken.

3.1 Omzetten diagnoses

36.Uit de melding volgde dat Stichting Altrecht diagnoses, die niet Zvw-verzekerd zijn, zou omzetten zodat zij wel Zvw-verzekerd zijn. Het zou gaanom de volgende vormen van geneeskundige zorg:

a.De diagnose 'aanpassingsstoornis', met bijbehorende diagnosecodeasl_15. Zorg verleend vanwege een 'aanpassingsstoornis' is per 1januari 2012 niet meer Zvw-verzekerd en wordt per 1 januari 2012niet meer vergoed op grond van de zorgverzekering.8

b.Zorg in verband met vhulp bij werk- en relatieproblemen'. Dezediagnose (gedassificeerd als \Andere aandoeningen en problemendie reden voor zorg kunnen zijn', of V-codes9) valt onder dediagnosecode asl_17. Zorg verleend vanwege 'hulp bij werk- enrelatieproblemen' is per 1 januari 2013 niet meer Zvw verzekerd enbehandelingen worden niet meer vergoed op grond van dezorgverzekering.10

37.Uit informatie en gegevens door de NZa verkregen tijdens hetonderzoek, volgt dat binnen Stichting Altrecht de opdracht is gegeven om alleclienten met een diagnose die niet langer verzekerd was opnieuw te bekijkenen deze diagnose aan te passen als dit mogelijk was. Daarbij is door StichtingAltrecht benadrukt dat de zorginhoud leidend moet zijn. Wijzigingen moestendaarnaast worden vastgelegd in het dossier en met de client wordenbesproken.

38.Uit de informatie blijkt ook dat er tijdsdruk was omdat het omzettenniet snel genoeg ging. Betrokken psychiaters van de afdeling Jongvolwassenenhebben verklaard achter de werkwijze te staan die is toegepast en gaven aandat zorgvuldig is gehandeld.

39.Ten aanzien van het omzetten van diagnoses (onverzekerde naarverzekerde zorg) heeft een door de NZa geraadpleegde onafhankelijkdeskundige op basis van een analyse gesteld dat bij vier van de zesopgevraagde medische dossiers de omcodering "niet te volgen is". Uit deverklaringen van drie clienten, afgenomen door de NZa, waarbij sprake isgeweest van het omzetten van de diagnoses, is naar voren gekomen dat dezeclienten niet waren gemformeerd over de wijziging van hun diagnose.

Kenmerk

116377-178378

Pagina

10 van 27

7Zie voor een volledige weergave van het verloop van het onderzoek, hoofdstuk 2 van hetboeterapport van 17 februari 2014.8Zie Stcrt. 2011, 14185. Het besluit wijzigt artikel 2.1 van de Regeling zorgverzekering, opgrond waarvan de zorg bedoeid in artikel 2.4 van het Besluit zorgverzekering niet omvat debehandeling van aanpassingsstoornissen.9Voor een overzicht van deze productgroep, zie bijvoorbeeld bijlage 1 bij de NZatariefbeschikking TB/CU-5061-01.10Zie Stcrt. 2012, 14946.


40.Uit het dossier van een client (client 2) blijkt dat de diagnose"persoonlijkheidsstoornis' niet is gesteld. In het rapport van 17 februari 2014 isopgenomen dat de DBC met de diagnose 'persoonlijkheidsstoornis' in 2012 isgedeclareerd terwijl dit de DBC'Andere aandoeningen' had moeten zijn. Uit hetboeterapport volgt dat Stichting Altrecht hierdoor een bedrag van € 103,72 tenonrechte heeft gedeclareerd.

41.Daarnaast is de DBC behandeling kort (persoonlijkheidsstoornis)gedeclareerd terwijl sprake was van de diagnose "andere aandoeningen'. Uithet boeterapport volgt dat Stichting Altrecht hierdoor een bedrag van € 124,88ten onrechte heeft gedeclareerd.

42.Uit een nadere beschouwing van het dossier van client 4 volgt datStichting Altrecht ten onrechte een DBC voor zorg geleverd in verband met dediagnose 'persoonlijkheidsstoornis' heeft gedeclareerd, terwijl de diagnose'andere aandoeningen (identiteitsprobleem)' was vastgesteld. Uit hetboeterapport volgt dat Stichting Altrecht ten onrechte een bedrag van € 536,37in rekening heeft gebracht.

43.Uit het onderzoek van de onafhankelijke deskundige volgt eveneensdat in vier van de zes dossiers het omzetten van de diagnose niet te volgen is.Een en ander volgt eveneens uit het onderzoek dat KPMG ter zake heeftverricht. Uit de bevindingen van KPMG volgt dat in 2,8% van de onderzochtedossiers de aanpassing van de diagnose "aanpassingsstoornis' opzorginhoudelijke gronden op basis van de gegevens in het patientendossier deomzetting deels verantwoord is en in 8,33 % van de dossiers niet verantwoordis. Voor de diagnose "andere aandoeningen' geldt dat op zorginhoudelijkegronden op basis van de gegevens in het patientendossier de omzetting in8,3% van de dossiers deels verantwoord is en in 16,7% van de dossiers nietverantwoord.

3.2 Parallelle DBC's

44.Uit de DBC-spelregels 2012 volgt dat het een zorgaanbieder niet istoegestaan om gelijktijdig twee DBC's te openen voor dezelfde primairediagnose. Wanneer de hoofdbehandelaar concludeert dat bij een patient sprakeis van meerdere stoornissen/diagnoses die hij/zij in belang gelijkwaardig acht(cosyndromaliteit) en waarvoor gelijktijdig een substantieel andere behandelingwordt ingezet, is het toegestaan meerdere DBC's met verschillende primairediagnosen tegelijk te openen.11

45.Uit de DBC-spelregels 2013 volgt dat het een zorgaanbieder alleen istoegestaan om een parallelle DBC te openen als de primaire diagnoses inverschillende hoofdgroepen van de DBC-Onderhoud diagnosetabel vailen.12

46.Uit het boeterapport blijkt dat Stichting Altrecht in strijd met despelregels heeft gehandeld door gelijktijdig twee verschillende zorgtrajecten teopenen voor een client waarbij de primaire diagnose bij beide trajectenhetzelfde was.

Kenmerk

116377-178378

Pagina

11 van 27

11Spelregels RG12a DBC-registratie ggz, 1 januari 2012, versie 20110901, p. 11-12.12Spelregels DBC-registratie ggz, versie RG13a, 1 januari 2013, p. 27.


47.Uit onderzoek van de NZa naar een client volgt dat Stichting Altrechtten onrechte gelijktijdig twee DBC's heeft geopend terwijl bij de betreffendeclient de primaire diagnose bij beide DBC's 'bipolair' is gesteld. Uit het rapportvolgt dat Stichting Altrecht dientengevolge ten onrechte € 7.004,- in rekeningheeft gebracht.

48.Uit onderzoek van KPMG blijkt dat er 18 DBC's zijn die onderdeel zijnvan een parallel traject met een diagnose in dezelfde hoofdgroep. Het betreftDBC's in de periode 2011 - 2013. Voor 2012 gaat het om 1 DBC, voor 2013om 5 DBC's. De totale financiele omvang van deze DBC's (2011 - 2013) is €35.082,62.

49.Daarnaast heeft KPMG aanvullende werkzaamheden verricht. Daaruitzijn twee DBC's gekomen waarbij geen behandelplan aanwezig was in hetelektronisch patientendossier. Van deze twee DBC's heeft een DBC eenbegindatum in 2012 en een een begindatum in 2013. De financiele omvangvoor deze twee DBC's is € 1.963,68.

50.Uit een door KPMG uitgevoerde data-analyse is gebleken dat er bijStichting Altrecht 256 parallelle trajecten waren. Uit een door KPMGuitgevoerde peer review is gebleken dat bij 35,7% van de parallelle trajectende start van de parallelle trajecten deels of niet geheel op zorginhoudelijkegronden op basis van de gegevens in het patientendossier verantwoord was, inde periode 2010 - 2013.

51.Uit het onderzoek van KPMG blijkt dat er 124 DBC's zijn die onderdeelzijn van een parallel traject. Van deze DBC's zijn er 63 DBC's die mogelijkonterecht zijn, dat wil zeggen, dat de start van het parallelle traject opzorginhoudelijke gronden op basis van de gegevens in het patientendossier nietverantwoord was. De 63 DBC's vertegenwoordigen een waarde van €211.067,16. Op basis van de uitgevoerde review komt KPMG tot de conclusiedat de totale financiele omvang voor deze parallelle trajecten € 39.670,73(2009 - 2012) en € 35.680,25 (2013) is.

3.3 Vervolg DBC's

52.Uit de DBC-spelregels 2013 volgt dat als een client binnen 365 dagenna openingsdatum van de voorgaande afgesloten DBC terug komt in de zorgmet dezelfde primaire diagnose, de voorgaande DBC heropend moet worden.Dit hoeft niet, als er sprake is van terugval (recidive, exacerbatie, zorgtype204).13

53.Door de NZa is een data-analyse uitgevoerd waaruit is gebleken dat erverschillende vervolg DBC's binnen 365 dagen na openingsdatum van devoorafgaande DBC zijn geopend. Uit een nadere beschouwing van tweezorgtrajecten volgt dat Stichting Altrecht bij beide trajecten ten onrechte eenvervolg DBC heeft geopend. Hierdoor heeft Stichting Altrecht ten onrechte eenbedrag van € 1.102,- en € 1.696,- gedeclareerd.

Kenmerk

116377-178378

Pagina

12 van 27

13 Spelregels DBC-registratie ggz, versie RG13a, 1 januari 2013, p. 11-12.


54.Uit het onderzoek van KPMG blijkt dat er 361 combinaties zijn waarbijKenmerksprake is van opeenvolgende DBC's voor dezelfde hoofddiagnose binnen 365 116377-178378dagen na het openen van de voorgaande DBC, waarbij het zorgtype ongelijk is paginaaan recidive of exacerbatie (type 204). KPMG heeft een berekening gemaakt13 van 27van de financiele omvang van deze combinaties: € 103.012,60. Daarbij is geenrekening gehouden met secundaire effecten, waarbij er drie opeenvolgendeDBC's zijn geopend en contacten mogelijk in de derde DBC terecht zijngekomen waar deze in de tweede DBC hadden moeten vallen. Deze secundaireeffecten zijn niet meegenomen in de berekening van de financiele impact.14

3.4 Tijdregistratie

55.Uit onderzoek van de NZa blijkt dat er bij Stichting Altrecht activiteitenwerden geregistreerd die langer duurden dan 600 minuten. Het ging daarbijom meer dan 600 minuten directe tijd per activiteit op een dag.

56.Uit gegevens die de NZa had opgevraagd bleek dat er bij StichtingAltrecht 260 activiteiten waren waarbij er meer dan 600 minuten directe tijdper activiteit op een dag was geregistreerd. Uit de gegevens bleek eveneensdat er acht activiteiten waren waarbij de geregistreerde tijd meer dan 24 uurwas. Van deze activiteiten heeft de NZa de onderliggende tijdregistratieopgevraagd. Uit de overzichten die Stichting Altrecht heeft verstrekt bleek hette gaan om vijf verschillende clienten.

57.Uit een nadere beschouwing van de dossiers van de vijf clienten blijktdat Stichting Altrecht een registratie voert waarbij de gedeclareerde minutenniet overeenkomen met het daadwerkelijke aantal geleverde minuten zorg. Intwee dossiers zijn door een verkeerde registratie van begin- en/of eindtijd teveel minuten geregistreerd. In drie dossiers is de geregistreerde tijd nietgedeeld door het aantal deelnemers aan de betreffende activiteit.

58.Uit nader onderzoek blijkt dat door een verkeerde registratie StichtingAltrecht voor een client een bedrag van € 6.244,35 te veel heeft gedeclareerd.

59.Uit onderzoek van KPMG volgt dat de urenregistratie binnen StichtingAltrecht niet op basis van werkelijke tijden geschiedt. Uit verschillende doorKPMG uitgevoerde analyses volgt dat binnen Stichting Altrecht uren deelsonjuist zijn geregistreerd.

4. Zienswijze Stichting Altrecht

60.Zoals in de inleiding, hiervoor, is aangegeven heeft de NZa StichtingAltrecht in de gelegenheid gesteld haar zienswijze te geven. Op 10 april 2015 isStichting Altrecht mondeling gehoord ten kantore van de NZa. Van dezehoorzitting is een verslag gemaakt (bijlage). Hetgeen daarin is opgenomenwordt hier als herhaald en ingevoegd beschouwd.

61.Hierna wordt - kort - de inhoud van de zienswijze van StichtingAltrecht weergegeven.

14 Zie de brief van Stichting Altrecht, van 8 mei 2015.


62. Ten aanzien van de vermeende overtredingen begaan door StichtingAltrecht merkt Stichting Altrecht in haar brief van 9 april 2015 op dat eronjuiste registraties hebben plaatsgevonden en dat dat heeft geleid tot denodige acties van Stichting Altrecht. Stichting Altrecht wijst er op dat uit hetrapport van KPMG blijkt dat er geen sturing is geweest op winstgevendheid vanDBC's of op oneigenlijke declaraties.

Kenmerk

116377-178378

Pagina

14 van 27

63. Tijdens de hoorzitting, op 10 april 2015, herhaalt Stichting Altrechthaar standpunt en erkent zij dat er onjuiste registraties zijn geweest. Tenaanzien van het door KPMG verrichte onderzoek merkt Stichting Altrecht op datzij recht doet aan de uitkomsten van dat onderzoek. Stichting Altrecht heeftmet zorgverzekeraars afspraken gemaakt over de correcte afhandeling van debevindingen van KPMG op basis van 100% integriteit. Wat Stichting Altrecht teveel heeft gedeclareerd zal zij terug betalen. Voorts heeft Stichting Altrecht vande uitkomsten van het onderzoek van KPMG gebruik gemaakt in detotstandkoming van een controleplan voor de sector. Dat controleplan is metStichting Altrecht, zorgverzekeraars, accountants en het ministerie vanVolksgezondheid, Welzijn en Sport overeengekomen. Op 19 juni 2015 wordteen symposium georganiseerd waarbij het onderzoek naar Stichting Altrechtcentraal komtte staan. De organisatoren zijn Stichting Altrecht, Dimence,KPMG en zorgverzekeraars. De bedoeling van het symposium is omadministratieve onvoikomenheden op te lessen. Ten slotte wijst StichtingAltrecht op het project met zorgverzekeraars, waarbij horizontaal toezichtwordt verkend.

64.Stichting Altrecht wijst op verschillende omstandigheden die naar haaroordeel als boeteverlagende omstandigheden moeten worden aangemerkt. Datzijn onder andere de verschillende verbetertrajecten die zij het afgelopen jaarheeft ingezet. In 2014 is zij gestart met het herstellen, corrigeren en crediterenvan DBC's en het opnemen van extra controlemaatregelen in het AO/IC-procesen in de AO-monitor. Daarnaast geeft Stichting Altrecht een toeiichting op dekosten van het KPMG-onderzoek, de uitkomsten van het onderzoek van deextern deskundige.

65.Stichting Altrecht wijst op de intentie om tot terugbetaling over te gaanals blijkt dat zij te veel heeft gedeclareerd. Omdat Stichting Altrecht hieroverconcrete afspraken met zorgverzekeraars heeft gemaakt en thans totterugbetaling is overgegaan, dient deze omstandigheid als boeteverlagendeomstandigheid te worden aangemerkt.15

66.Voorts verzoekt Stichting Altrecht de NZa om bij de berekening van deboetegrondslag uit te gaan van de Zvw-omzet van Stichting Altrecht. VolgensStichting Altrecht leent de totale omzet zich niet voor een juiste boetetoemeting, omdat zorg geleverd krachtens de AWBZ en in een forensisch kaderdaar onderdeel van zijn.

67. Ten slotte heeft Stichting Altrecht gewezen op een mogelijkeonjuistheid in het boeterapport, bij randnummer 98. Naar het oordeel vanStichting Altrecht heeft zij ter zake niet te veel, maar juist te weiniggedeclareerd.16

15Een en ander is door Stichting Altrecht nader toegelicht en onderbouwd in haar brief van 25maart 2015 en brief van 8 mei 2015.16Brief van Stichting Altrecht van 25 maart 2015, kenmerk 15/029/RJ.


Kenmerk

5. Beoordeling116377-178378

68. In dit hoofdstuk zal de NZa op grand van het hiervoor beschrevenfeitencomplex beoordelen of er sprake is van overtredingen van de Wmg.Hierbij zal de NZa eveneens ingaan op de door Stichting Altrecht naar vorengebrachte zienswijze.

5.1 De gehanteerde norm

Pagina

15 van 27

69.Stichting Altrecht levert geestelijke gezondheidszorg. Geestelijkegezondheidszorg valt onder de verzekerde prestaties, bedoeld in artikel 10 vande Zorgverzekeringswet en artikel 2.4, van het Besluit zorgverzekering en isvalt zodanig onder de definitie van zorg als bedoeld in artikel 1, sub b,onderdeel 1, en 2, Wmg. Niet ter discussie staat dat Stichting Altrecht is aan temerken als zorgaanbieder in de zin van artikel 1, sub c, Wmg.

70.Het juridisch kader is geschetst in hoofdstuk 2 van dit besluit. Inaanvulling hierop wenst de NZa nog het volgende op te merken.

71.Het doel van het onderzoek was om te beoordelen of Stichting Altrechten/of haar bestuurder(s) in strijd heeft/hebben gehandeld met de artikelen 35en 36 van de Wmg.

72. Op grand van artikel 35 van de Wmg is het een zorgaanbieder ondermeer verboden een tarief in rekening te brengen dat niet ligt binnen detariefruimte die op grand van artikel 50, eerste lid, onderdeel c, voor debetrokken prestatie is vastgesteld (het zogenoemde maximumtarief). Op grandvan artikel 35 Wmg is het een zorgaanbieder eveneens verboden een tarief inrekening te brengen voor een prestatie waarvoor een andereprestatiebeschrijving wordt gehanteerd dan op grand van artikel 50, eerste lid,onderdeel d, is vastgesteld. Ten slotte is het verboden een tarief in rekening tebrengen anders dan op de wijze die overeenkomstig deze wet is vastgesteld.

73. Op grand van artikel 36 Wmg moet een zorgaanbieder een administratievoeren waaruit in ieder geval de overeengekomen en geleverde prestatiesblijken, alsmede wanneer die prestaties zijn geleverd, aan welke patientonderscheidenlijk aan welke verzekerde die prestaties zijn geleverd en dedaarvoor in rekening gebrachte tarieven en in verband daarmee ontvangen ofverrichte betalingen of vergoedingen aan derden. De vereisten neergelegd inartikel 36 Wmg zijn niet alleen noodzakelijk voor een goede uitoefening vanberoep en bedrijf van zorgaanbieders. Voor een goede uitvoering van de Wmgen het toezicht erop achtte de wetgever het noodzakelijk om te bepalen datzorgaanbieders een administratie voeren waarin de daarvoor relevantegegevens vastliggen.17

74. Stichting Altrecht heeft te kennen gegeven zich ervan bewust te zijn dater in het verleden administratieve fouten zijn gemaakt. Stichting Altrecht heeftaangegeven de uitkomsten van het KPMG onderzoek te onderschrijven.18Stichting Altrecht geeft aan nooit gestuurd te hebben op het onterechtdeclareren van zorg.

17Kamerstukken II, 2004/05, 30 186, nr. 3, p. 60-61.18Brief van 16 januari 2015, kenmerk 15/006/FU. Bijlage 11 bij het boeterapport van 17februari 2015.


75.Op basis van alle feiten en omstandigheden heeft de NZa vastgestelddat Stichting Altrecht de hieronder genoemde overtredingen heeft begaan.

5.2 Omzetten diagnoses

76.Naar aanleiding van een melding heeft de NZa 10 febmari 2014 eenonaangekondigd bedrijfsbezoek uitgevoerd bij Stichting Altrecht. Uit deverklaring en aangeleverde stukken van de melder kwam onder meer naarvoren dat bij Stichting Altrecht in opdracht van leidinggevenden diagnoses vanclienten werden aangepast omdat deze niet meer vergoed werden krachtens dezorgverzekering.

77.Uit het onderzoek van de NZa blijkt dat verantwoordelijken binnenStichting Altrecht, nadat bekend was geworden dat de diagnose'aanpassingsstoomis' niet meer vergoed zou worden, behandelaren hebbenverzocht om het dossier van clienten die de betreffende diagnose haddengekregen, te bezien en waar mogelijk de diagnose te wijzigen. Volgens StichtingAltrecht moest daarbij de zorginhoud leidend zijn. Uit het onderzoek van de NZablijkt echter dat de omzetting van de diagnose in meerdere gevallen onterecht isgebeurd, waardoor ten onrechte tarieven voor prestaties in rekening zijngebracht met een hoger tarief dan Stichting Altrecht maximaal in rekening hadmogen brengen. Eveneens heeft Stichting Altrecht hierdoor tarieven in rekeninggebracht voor prestaties waarvoor een andere prestatiebeschrijving had moetenworden gehanteerd en is door Stichting Altrecht een tarief in rekening gebrachtop een andere wijze dan de wet voorschrijft. Uit een onderzoek dat eenonafhankelijke deskundige op verzoek van de NZa heeft verricht is eveneensgebleken dat de omzetting in vier van de zes onderzochte dossiers niet tevolgen is. In twee dossiers die de NZa heeft uitgelicht zijn geen documentenaangetroffen waaruit het wijzigen van de diagnose naar voren komt. Er zijngeen gespreksverslagen, aantekeningen van een multidisciplinair overleg ofandere documenten aangetroffen waarmee de gewijzigde diagnose wordtverantwoord.

78.De bevindingen van de NZa vinden steun in het rapport van KPMG. Er iseen deelwaarneming uitgevoerd door niet bij de behandeling betrokkeninhoudelijk deskundigen. Daarbij zijn 36 dossiers voor de diagnose'aanpassingsstoornis' en 12 dossiers voor de diagnose 'andere aandoeningen'

nader onderzocht. Er is gekeken of op basis van de gegevens in hetpatientendossier de aanpassing van de DSM-classificatie op zorginhoudelijkegronden verantwoord is.

79.Uit de deelwaarneming volgt dat bij omzetting van de diagnose'aanpassingsstoornis' naar verzekerde zorg, in 2,8% van de dossiers deomzetting deels verantwoord was op basis van de gegevens in hetpatientendossier en 8,33% niet verantwoord. Bij omzetting van de diagnose"andere aandoening' naar verzekerde zorg, is de omzetting in 8,3% van dedossiers deels verantwoord op basis van de gegevens in het patientendossier enin 16,7% niet verantwoord.

Kenmerk

116377-178378

Pagina

16 van 27


80.Uit de administratie dient te blijken welke zorg is overeengekomen enwelke zorg daadwerkelijk is geleverd. Gezien de samenhang tussen diagnose endeclaratie dient op basis van gegevens en informatie uit de administratie teblijken welke diagnose is gesteld om zo de gedeclareerde prestatie oprechtmatigheid te kunnen controleren. Uit het hiervoor overwogene blijkt dat uitde administratie van Stichting Altrecht niet de overeengekomen en geleverdeprestaties blijken. Naar het oordeel van de NZa staat dan ook vast dat StichtingAltrecht artikel 36, eerste lid, Wmg, heeft overtreden.

81.De onjuiste registratie heeft effect gehad op de declaraties van StichtingAltrecht. Uit het boeterapport volgt dat Stichting Altrecht een tarief in rekeningheeft gebracht voor een prestatie waarvoor een andere prestatiebeschrijvingwordt gehanteerd:a.Op 2 augustus 2012 heeft Stichting Altrecht een DBC'Persoonlijkheidsstoornis vanaf 800 tot en met 1799 minuten' gedeclareerd, meteen tarief van € 2.152,96. Dit had DBC 'andere aandoeningen vanaf 800minuten tot en met 1799 minuten' moeten zijn, met een tarief van € 2.049,24.Dit vormt een overtreding van artikel 35, lid 1, sub d, Wmg, subsidiair artikel35, lid 1, sub e, Wmg. Stichting Altrecht heeft ten onrechte € 103,72 in rekeninggebracht.b.Op 9 juli 2013 heeft Stichting Altrecht de DBC 'Behandeling Kort - vanaf 1tot en met 99 minuten' gedeclareerd, met een tarief van € 124,88. In hetdossier is de DBC 'Persoonlijkheidsstoornis' genoemd. Dit had echter dediagnose "Andere aandoeningen (identiteitsprobleem)' moeten zijn, waardoordeze zorg niet onder de dekking van de zorgverzekering valt. Dit vormt eenovertreding van artikel 35, lid 1, sub b, Wmg, subsidiair artikel 35, lid 1, sub e,Wmg. Stichting Altrecht heeft ten onrechte € 124,88 in rekening gebracht.c.Op 26 juli 2013 heeft Stichting Altrecht een DBC 'Behandeling kort - vanaf200 tot en met 399 minuten' in rekening gebracht, tegen een tarief van €536,37. De diagnose die in het dossier aan deze DBC is gekoppeld isxPersoonlijkheidsstoornis'. Dit had echter diagnose "Andere aandoeningen(identiteitsprobleem)' moeten zijn, waardoor deze zorg niet onder dekking vande zorgverzekering valt. Dit vormt een overtreding van artikel 35, lid 1, sub d,Wmg, subsidiair artikel 35, lid 1, sub e, Wmg. Stichting Altrecht heeft tenonrechte € 563,37 in rekening gebracht.

82.Uit voornoemde trekt de NZa de conclusie dat de omissies in deadministratie hebben geleid tot declaraties die in strijd met artikel 35 Wmg inrekening zijn gebracht. Aldus heeft Stichting Altrecht artikel 35, lid 1, sub b, subd.Wmg, en subsidiair artikel 35, lid 1, sub e, Wmg, overtreden.

5.3 Parallelle DBC's

83.De NZa heeft onderzocht of Stichting Altrecht in strijd met de DBC-spelregels 2012 en 2013 parallelle DBC's heeft geopend. Uit het onderzoek vande NZa blijkt dat Stichting Altrecht ten onrechte parallelle DBC's heeft geopend,in strijd met de DBC-spelregels 201219.

84.Uit het boeterapport komt naar voren dat Stichting Altrecht op 15 juni2012 twee DBC's heeft geopend in twee verschillende zorgtrajecten. StichtingAltrecht heeft gelijktijdig twee DBC's geopend voor een client waarbij deprimaire diagnose bij beide DBC's 'Bipolair' betrof. De eerste DBC heeft gelopentot 23 april 2013 en de tweede DBC heeft gelopen tot 14 juni 2013.

Kenmerk

116377-178378

Fagina

17 van 27

19 DBC-Spelregels 2013, paragraaf 2.3.4 Openen parallelle DBC's, p. 11-12.


85.Op grond van de DBC-spelregels 2012 is het niet toegestaan omgelijktijdig meerdere DBC's te openen als er sprake is van dezelfde primairediagnosen zonder een substantieel eigenstandige behandeling voor elkebetreffende primaire diagnose waarvoor een DBC wordt geopend.

86.Uit het onderzoek van de NZa blijkt dat Stichting Altrecht een tariefrekening heeft gebracht dat hoger is dan het tarief dat maximaal voor debetreffende prestatie in rekening had mogen worden gebracht. Zodoende heeftStichting Altrecht in strijd gehandeld met artikel 35, lid 1, sub b, Wmg,subsidiair artikel 35, lid 1, sub e, Wmg en ten onrechte een tarief van € 7.004,-in rekening gebracht.

5.4 Vervolg DBC's

87.In de DBC-spelregels 2013 is opgenomen dat indien een patient binnen365 dagen na openingsdatum van de voorgaande afgesloten DBC met dezelfdeprimaire diagnose terugkeert in de zorg, het alleen toegestaan is om eenopeenvolgende DBC te openen indien gemotiveerd kan worden dat het eenterugvai betreft (exacerbatie / recidive, zorgtype 204).20

88.Uit nadere analyse van de NZa van twee zorgtrajecten blijkt datStichting Altrecht ten onrechte een tarief in rekening heeft gebracht, in strijdmet artikel 35, lid 1, sub b, Wmg, en subsidiair artikel 35, lid 1, sub e, Wmg:1.Zorgtraject 141826: Stichting Altrecht heeft op 13 februari 2013 een DBC

geopend en deze op 6 juni 2013 gesloten ("Bipolair en overig - vanaf 800 toten met 1799 minuten', maximum tarief van € 2.212,OS21). Per 7 juni 2013 iseen vervolg-DBC geopend. Deze is afgesloten op 1 december 2013 OBipolairen overig - vanaf 800 tot en met 1799 minuten', maximum tarief van €1.107,2822). Er is sprake van zorgtype 202, en niet van exacerbatie /recidive. Uit het onderzoek van de NZa blijkt daardoor Stichting Altrecht tenonrechte een bedrag van € 1.102,-23 in rekening heeft gebracht.

2.Zorgtraject 146170: Stichting Altrecht heeft op 31 mei 2013 een DBCgeopend en deze op 19 juli 2013 gesloten ODiagnostiek - vanaf 800 tot enmet 1199 minuten', maximumtarief van € 1.704,0524). Per 20 juli 2013 iseen vervolg-DBC geopend, welke is afgesloten op 30 december 2013ODiagnostiek - vanaf 800 tot en met 1199 minuten', maximumtarief van €1.704,0525). Er is sprake van zorgtype 202, en niet van exacerbatie /recidive. Uit het onderzoek van de NZa blijkt daardoor Stichting Altrecht tenonrechte een bedrag van € 1.696,-26 in rekening heeft gebracht.

89.Stichting Altrecht heeft naar voren gebracht dat bij zorgtraject 146170geen sprake is van een te hoge declaratie. Stichting Altrecht stelt dat de klassetot en met 1199 minuten voor volwassenen de hoogste productklasse was.

Kenmerk

116377-178378

Pagina

18 van 27

20DBC-Spelregels 2013, p. 14 en p. 19.21Zie p. 7 van Bijlage 1, van tariefbeschikking 2013 (TB/CU-5066-02).22Zie p. 7 van Bijlage 1, van tariefbeschikking 2013 (TB/CU-5066-02).23Dit is het bedrag dat Stichting Altrecht daadwerkelijk in rekening heeft gebracht. Het gaatom de met de betreffende zorgverzekeraar afgesproken prijs voor de betreffende prestatie.Deze prijs ligt lager dan de maximum prijzen van de NZa tariefbeschikking.24Zie p. 5 van Bijlage 1, van tariefbeschikking 2013 (TB/CU-5066-02).25Zie p. 5 van Bijlage 1, van tariefbeschikking 2013 (TB/CU-5066-02).26Dit zijn is het bedrag dat Stichting Altrecht daadwerkelijk in rekening heeft gebracht. Hetgaat om de met de betreffende zorgverzekeraar afgesproken prijs voor de betreffendeprestatie. Deze prijs ligt lager dan de maximum prijzen van de NZa tariefbeschikking.


Stichting Altrecht wijst er op dat in de toelichting op de productstructuur DBCGGZ RG12 uit 2012, de beperking tot jeugd niet is opgenomen en dat in hetbetreffende jaar ook voor volwassen meer dan 1199 minuten kon wordengedeclareerd.

90.De stelling van Stichting Altrecht miskent echter dat de DBC's zijngeopend in het jaar 2013. De tariefbeschikking van 25 juni 2013, met kenmerkTB/CU-5066-02, waarin de beperking wel is opgenomen, is van kracht per1 januari 2013 en met de inwerkingtreding ervan vervallen detariefbeschikkingen die geldend waren in het jaar 2012.27 De NZa ziet in destelling van Stichting Altrecht geen reden om zorgtraject 146170 en het daaruitvolgend onterecht in rekening gebrachte bedrag naast haar neerte leggen.

5.5 Tijdregistratie

91.Uit analyses van de IMZa is naar voren gekomen dat bij Stichting Altrechtactiviteiten werden geregistreerd die langer duurden dan 600 minuten. De NZaheeft naar aanleiding van deze analyse een informatieverzoek gedaan. Uit datinformatieverzoek kwamen acht activiteiten naar voren die langer duurden dan24 uur. De NZa heeft van deze activiteiten de onderliggende tijdregistratieopgevraagd. Hieruit volgde dat het ging om een vijftal clienten. StichtingAltrecht heeft per client aangegeven hoeveel tijd werkelijk geregistreerd hadmoeten worden.

92.Uit het boeterapport volgt dat Stichting Altrecht bij alle clienten niet hetaantal minuten heeft geregistreerd dat overeenkomt met het daadwerkelijkaantal geleverde minuten zorg. Bij twee van de vijf clienten is er sprake van eenverkeerde registratie van begin- en/of eindtijd. Bij de drie andere clienten is degeregistreerde tijd niet gedeeld door het aantal deelnemers aan de betreffendeactiviteit.28

93.Uit het rapport van KPMG komt naar voren dat de urenregistratie binnenStichting Altrecht niet op basis van werkelijke tijden per dag geschiedt.29 Uitdeze bevindingen, die niet door Stichting Altrecht zijn weersproken, trekt deNZa de conclusie dat de registratie van behandeltijd niet juist is geweest. Naarhet oordeel van de NZa is gezien deze feiten en omstandigheden vast komen testaan dat Stichting Altrecht een urenregistratie voerde die in strijd was metartikel 36, eerste lid, van de Wmg.

94.In reactie heeft Stichting Altrecht aangegeven bij de aanschaf vansoftware de rationale afweging te hebben gemaakt om geen software aan teschaffen die elke fout uit de declaraties zou hebben gehaald. Stichting Altrechtwenste geen geld uit te geven aan een systeem dat voor haar toch geen geldzou opleveren. Stichting Altrecht heeft ervoor gekozen om het geld uit te gevenaan de zorg. Voorts voert Stichting Altrecht aan dat zij in 2012 al helemaal wildeovergaan op het systeem van DBC's, maar dat de representerendezorgverzekeraar dat weigerde. Er zou nog te veel dynamiek in het systeemzitten.

27Zie Tariefbeschikking tweedelijns curatieve GGZ, onder'intrekking oude tariefbeschikking'(TB/CU-5066-02).28Zie DBC-Spelregels 2013, p. 83: "Wanneer een patient groepstherapie krijgt, waarbij twee ofmeer mensen tegelijkertijd behandeld worden, dient de behandelaar de bestede tijd te deiendoor het aantal deelnemers".29Zie p. 39-40, van het KPMG rapport.

Kenmerk

116377-178378

Pagina

19 van 27


95. Uit onderzoek van de NZa blijkt voorts dat de foutieve registratie heeftgeleid tot foutief dedareren. Bij client E is de betreffende DBC - geopend op 29maart 2011 - vanwege een foutieve registratie van een activiteit (1420minuten, in plaats van 20 minuten) in een hogere productgroep komen tevallen. In plaats van 'Restgroep diagnoses - vanaf 6000 tot en met 11199minuten' had de prestatie "Restgroep diagnoses - 3000 tot en met 5999minuten' moeten worden gedeclareerd. Stichting Altrecht heeft hierdoor tenonrechte een tarief in rekening gebracht dat hoger ligt dan het bedrag dat zijmaximaal voor de betrokken prestatie in rekening had mogen brengen. StichtingAltrecht heeft zodoende artikel 35, lid 1, sub b, Wmg, overtreden en€ 6.244,3530 te veel gedeclareerd.

Kenmerk

116377-178378

Pagina

20 van 27

6. Boete

96.De NZa acht het op grand van vorenstaande passend om devastgestelde overtredingen begaan door Stichting Altrecht te beboeten. Deoverwegingen van de NZa voor de bepaling van de boetebedragen wordenhierna weergegeven. Tevens zal ingegaan worden op de naar voren gebrachtezienswijze met betrekking tot het opleggen van een boete.

6.1 Algemene uitgangspunten boetetoemeting

97.Overeenkomstig de beleidsregel Bestuurlijke boete31 worden deovertredingen van artikel 35 en artikel 36 van de Wmg in abstracto als zeerzwaar geclassificeerd. Bij de categorie "zeer zware overtredingen' hoort blijkensde beleidsregel Bestuurlijke boete een bijbehorende boetegrondslag. Dezeboetegrondslag bestaat uit een percentage van de netto-omzet van debetreffende overtreder in het laatst afgesloten boekjaar. Voor zeer zwareovertredingen geldt een percentage van 5% van de netto-omzet.

98.Op grand van artikel 85, eerste lid, Wmg beschikt de NZa over debevoegdheid bestuurlijke boetes op te leggen aan degene die het bepaalde bijof krachtens de artikelen 23, 34 tot en met 45, 48, eerste lid, 49, 49a, 49c,derde lid, 49d, tweede lid, 61, 62 of 68 Wmg overtreedt. De onderhavige zaakziet op vastgestelde overtredingen van de artikelen 35 en 36 Wmg.

99.Artikel 85, tweede lid, Wmg stelt dat de boete voor een afzonderlijkeovertreding op ten hoogste €500.000 of, indien dat meer is, tien procent vande omzet van de onderneming in Nederland. Een boete voor een overtredingkan derhalve ten hoogste €500.000 zijn. Dit is anders indien 10% van deomzet van de onderneming meer dan €500.000 bedraagt. Dan kan een boeteworden opgelegd tot dit percentage van de omzet.

100.Ingevolge artikel 85, derde lid, Wmg geschiedt de berekening van deomzet op de voet van hetgeen artikel 377, zesde lid, van Boek 2 van hetBurgerlijk Wetboek bepaalt voor de netto-omzet.32

30Dit zijn de bedragen die Stichting Altrecht daadwerkelijk in rekening heeft gebracht. Het gaatom de met de betreffende zorgverzekeraar afgesproken prijs voor de betreffende prestatie.Deze prijs ligt lager dan de maximum prijzen van de NZa tariefbeschikking.31Bijlage bij de Beleidsregel bestuurlijke boete Wet marktordening gezondheidszorg (AIVBR-0008).32De netto-omzet is gedefinieerd als: de opbrengst uit levering van (goederen en) diensten uithet bedrijf van de rechtspersoon, onder aftrek van kortingen en dergelijke en van over deomzet geheven belastingen.


De NZa gaat hierbij uit van de totale netto-jaaromzet van de overtreder (zoalsopgenomen in de jaarrekening) in het laatst afgesloten boekjaar, tenzij dezenaar het oordeel van de NZa geen passende beboeting toelaat.

101.Binnen dit wettelijk kader heeft de NZa beoordelingsruimte, waarbij zijrekening dient te houden met algemene beginselen van behoorlijk bestuur,waaronder het in artikel 3:4 van de Algemene wet bestuursrecht neergelegdebeginsel van evenredigheid.

102.Verzwarende of veriichtende omstandigheden worden in beginsel in hetboetebedrag verwerkt met een verhoging of veriaging van het boetebedrag.

103.Gezien het feitencomplex is de NZa van oordeel dat de overtredingenvan artikel 35 Wmg en artikel 36 Wmg moeten leiden tot een separate boete.Hoewel er bij beide artikelen sprake is van een nauwe verbondenheid, acht deNZa het juist om de overtredingen van de artikelen op hun eigen merites teboordelen.

6.2 Ernst van de overtredingen

6.2.1 Ernst van de overtredingen in abstracto

104.De NZa is van oordeel dat overtredingen van de artikelen 35 en 36Wmg in algemene zin beschouwd moeten worden als zeer zware overtredingen.

105.Een overtrading van artikel 35 Wmg schaadt direct het financielebelang van consumenten. Tevens betreft het een, in een formele wet strafbaargestelde gedraging waarop de NZa toezicht houdt uit het oogpunt van hetconsumentenbelang in het algemeen en kostenbeheersing.

106.Een overtreding van artikel 36 Wmg schaadt ook rechtstreeks hetbelang van de consument om inzicht te verkrijgen in de geleverde zorg en dehoogte van tarieven.

107.Dat ook de wetgever (de overtreding van) voornoemde bepaiingenzwaar acht blijkt uit het feit dat bij de beboetbaarheid van overtredingen vande artikelen 35 en 36 Wmg is uitgegaan van relatief hoge maximumbedragenvoor een bestuurlijke boete.

108.Voorts zijn overtredingen van deze bepaiingen op grond van de WetEconomische Delicten strafrechtelijk vervolgbaar.

109.Stichting Altrecht heeft nog gesteld dat in tegenstelling tot bijvoorbeeldziekenhuizen, een aanzienlijk deel van haar omzet niet onder de Zvw valt.Stichting Altrecht verzoekt de NZa om bij het bepalen van de hoogte van deboete uit te gaan van de omzet die is gemaakt in het kader van de Zvw. Tenaanzien van de stelling overweegt de NZa het volgende.

110.Uitgangpunt van de Wmg is dat de boete 10% van de omzet van deonderneming in Nederland kan bedragen. De berekening van de omzet gebeurtop basis van het bepaalde in artikel 2:377, lid 6, van het BW. In dat artikellid isbepaald dat de netto-omzet de opbrengst is uit levering van goederen endiensten uit het bedrijf van de rechtspersoon, onder aftrek van kortingen endergelijke en van over de omzet geheven belastingen.

Kenmerk

116377-178378

Pagina

21 van 27


In haar beleid gaat de NZa uit van de netto jaaromzet van de overtreder zoalsKenmerkopgenomen in de jaarrekening in het jaar voorafgaand aan de116377-178378boetebeschikking, tenzij deze omzet naar het oordeel van de NZa geenpagmapassende beboeting toelaat.3322 van 27

111. De NZa ziet in hetgeen Stichting Altrecht naar voren heeft gebrachtgeen aanieiding om onderscheid aan te brengen in verschillende "omzetten' vande overtreder en bij het bepalen van de boetegrondslag uit te gaan van de,lagere, Zvw-omzet van Stichting Altrecht. Naar het oordeei van de NZa zou datafdoen aan de wettelijke systematiek omtrent het bepalen van deboetegrondslag op grond van de netto-omzet. Daarnaast vindt de NZa in destelling van Stichting Altrecht geen reden om gebruik te maken van deafwijkingsbevoegdheid bedoeld in artikel 3.2 van haar beleidsregel, om bij hetbepalen van de boetegrondslag geen gebruik te maken van de omzet van detotale onderneming. Het gegeven dat de overtredingen alleen betrekkinghebben op de Zvw en niet op de AWBZ (Wlz) of forensische zorg (de DBBC's)betekent niet dat de boete moet worden bepaald op basis van de Zvw-omzet.Naar opvatting van de NZa is het criterium de omzet van de overtreder en incasu is de overtreder Stichting Altrecht, waarbij geen onderscheid inbedrijfsonderdelen wordt gemaakt. Voorts merkt de NZa op dat er geenomstandigheden zijn op grond waarvan moet worden gesteld dat deze omzetgeen passende beboeting zou toelaten.

112. Gelet op het voorgaande en geiet op de kwalificatie van de onderhavigeovertredingen van artikei 35 Wmg als zeer zwaar, acht de NZa het bij deboetebepaling in dit geval passend om voor de overtredingen van artikel 35Wmg uit te gaan van een boetegrondslag van 5% van de totale netto-omzet inhet laatst afgesloten boekjaar. Dit betreft de totale netto-jaaromzet vanStichting Altrecht (zoals opgenomen in de laatst afgesloten jaarrekening) in hetjaar 2013. Deze omzet bedraagt € 185.904.203,-.

113. Ook acht de NZa het, gelet op het voorgaande en gelet op dekwalificatie van de overtreding van artikel 36 Wmg als zeer zwaar het bij deboetebepaling in dit geval passend om voor de overtredingen van artikel 36Wmg uit te gaan van een boetegrondslag van 5% van de totale netto-omzet inhet laatst afgesloten boekjaar. Dit betreft de totale netto-jaaromzet vanStichting Altrecht (zoals opgenomen in de laatst afgesloten jaarrekening) in hetjaar 2013. Deze omzet bedraagt € 185.904.203,-.

6.2.2 Ernst van de overtredingen in concreto

114. In het licht van de concrete omstandigheden acht de NZa hetgerechtvaardigd de ernst van de voornoemde overtredingen als volgt tebeoordelen.

33 Artikel 3.2, Beleidsregel bestuurlijke boete Wet marktordening gezondheidszorg (AL/BR-0008).


115.Blijkens de beleidsregel Bestuurlijke boete34 beoordeelt de NZa decontext van de overtredingen aan de hand van onder andere de economischecontext, de eventuele aanmerkelijke marktmacht van de overtreder, deonomkeerbaarheid van de gevolgen van de overtreding en de vraag inhoeverre het belang van de consument dan wel het belang van de zorg in ditconcrete geval zijn geschaad.

6.2.2.1 Verwijtbaarheid

116.Ten aanzien van de verwijtbaarheid merkt de NZa nog het voigendeop:

117.De NZa is gezien het feitencomplex van oordeel dat er sprake isgeweest van registratiefouten met effecten op gedeclareerde bedragen. Deomvang ervan heeft KPGM gekwantificeerd. Uit het onderzoek van de NZablijkt dat de registratiefouten daadwerkelijk hebben geleid tot foute declaraties.

118.Stichting Altrecht heeft erkend dat er foutief is gedeclareerd maar steltzich op het standpunt dat zij niet heeft gehandeld met als doel om er financieelbeter van te worden. Gelet op het feitencomplex dat is gepresenteerd door deboeterapporteurs in het boeterapport acht de NZa dit standpunt van StichtingAltrecht aannemelijk. Uit het feitencomplex komt niet naar voren dat StichtingAltrecht heeft gehandeld met het oogmerk er financieel beter van te geraken.

119.Ten aanzien van het omzetten van diagnoses wijst de NZa er op dat ervanuit managementniveau wel is gestuurd op het omzetten van de nietverzekerde diagnoses, waarbij er gedurende het proces van omzetting foutenzijn opgetreden die voorkomen hadden kunnen en moeten worden. Uit defeiten blijkt echter niet dat er opdracht is gegeven om diagnoses om te zettennaar een classificatie die zorginhoudelijk niet passend is bij de client. Vansturing op omzetting van diagnoses vanuit louter financiele overwegingen isnaar het oordeel van de NZa geen sprake.

120.Desalniettemin is de NZa van oordeel dat het Stichting Altrecht valt aante rekenen dat er in het administratieve proces fouten zijn opgetreden. Tenaanzien van het omzetten van DBC's merkt de NZa op dat het een delicaatproces betreft dat zorgvuldig dient te verlopen. Terecht heeft Stichting Altrechtzich destijds op het standpunt gesteld dat de zorginhoud leidend moest zijn.Maar de NZa wijst wel op de fouten die zijn opgetreden in de vastlegging vannoodzakelijke gegevens in de patientendossiers en foutieve declaraties diehebben plaatsgevonden.

121.Voorts merkt de NZa op dat, zoals aangegeven op de hoorzitting,Stichting Altrecht een bewuste afweging heeft gemaakt voor een registratie- endeclaratiesysteem. Die keuze valt Stichting Altrecht aan te rekenen. Naaroordeel van de NZa rust op Stichting Altrecht de verantwoordelijkheid ommaatregelen te treffen om een juiste registratie en declaratie van DBC's teborgen.

Kenmerk

116377-178378

Pagina

23 van 27

34 Artikel 7.1, van de Beleidsregel bestuurlijke boete Wet marktordening gezondheidszorg (AL-BR-0008).


6.2.2.2Wederrechtelijk verkregen voordeel

122.De beoordeling van de ernst in concreto is onder andere gebaseerd ophet voordeel dat Stichting Altrecht heeft genoten door onjuist te declareren.

123.Uit het onderzoek volgt dat er sprake is geweest van registratiefouten,welke KPMG heeft gekwantificeerd per geTdentificeerd risicogebied. Hoewel debedragen niet zonder meer bij elkaar kunnen worden opgeteld - er kan isonder andere sprake van dubbelingen en secundaire effecten bij de vervolg-DBC's die niet in de berekening zijn meegenomen - en geen indicatie gevenvan het bedrag dat onrechtmatig is gedeclareerd, toont het wel aan dat hetsysteem ruimte bood voor het maken van (aanzienlijke) fouten in deregistratie.

124.De NZa wijst er in het bijzonder op dat Stichting Altrecht eenregistratiewijze heeft aangehouden waarbij de geregistreerde en gedeclareerdebehandeltijd aanzienlijk kon afwijken van de daadwerkelijk geleverde tijd aanzorg aan clienten. Door deze foute registraties zijn er aanzienlijke fouten in degeregistreerde DBC's opgetreden welke een effect (kunnen) hebben op dedeclaraties. Zo heeft KPMG berekend dat de financiele omvang voor demogelijk onjuiste urenregistratie op basis van haar schatting voor niet-crisisactiviteiten voor de periode 2009 tot en met 2012 € 9.608.589,99 is envoor 2013 € 242.956,97.

125.De effecten op de declaraties hebben ook opgetreden, zo blijkt uitonderzoek van de NZa. De DBC's die de NZa heeft geanalyseerd blijken instrijd met artikel 35 van de Wmg in rekening te zijn gebracht. Voor alleen deDBC's die de NZa nader heeft onderzocht komt het onrechtmatig genotenvoordeel voor Stichting Altrecht neer op een bedrag van € 17.924,9935.

126.Naar het oordeel van de NZa staat vast dat Stichting Altrecht in strijdmet artikel 36 Wmg heeft gehandeld. De financiele omvang van deregistratiefouten heeft KPMG gekwantificeerd en daarbij is KPMG uitgekomenop ruim € 10 miljoen. Hoewel dit niet betekent dat Stichting Altrecht eendergelijk bedrag ook ten onrechte heeft gedeclareerd, acht de NZa welbewezen dat de onjuiste registratie een aanzienlijke omvang heeftaangenomen.

127.Naar opvatting van de NZa is een adequaat administrate- endeclaratiesysteem een noodzakelijke voorwaarde om juist te declareren. DeNZa heeft geconstateerd dat de onjuiste registratie effect heeft gehad opgedeclareerde DBC's.

6.2.2.3Condusie

128.Gelet op hetgeen de NZa hiervoor heeft overwogen over de ernst vande overtredingen in concreto, komt de NZa tot de conclusie dat naar haaroordeel sprake is van een minder ernstige overtreding en eenvermenigvuldigingsfactor van 2 op zijn plaats is voor overtreding van artikel 35Wmg.

Kenmerk

116377-178378

Pagina

24 van 27

35 Dit is de optelling van de te veel in rekening gebrachte bedragen, rekening houdende methet financiele maximum van de relevante tariefbeschikkingen van de NZa.


129.Ten aanzien van artikel 36 Wmg merkt de NZa op dat er sprake is vanKenmerkeen emstige overtreding, waarbij een vermenigvuldigingsfactor van 3 op zijn116377-178378plaats is.

Pagina

25 van 276.3Boeteverhogende en boeteverlagende omstandigheden

130.Stichting Altrecht heeft verschillende omstandigheden naar vorengebracht welke naar haar mening als boeteverlagend in aanmerking genomenzouden moeten worden.

131.Stichting Altrecht heeft daags na het bedrijfsbezoek van de NZa uiteigener beweging aangegeven een onafhankelijke derde onderzoek te latendoen naar de administrate en declaraties van Stichting Altrecht. De reikwijdtevan het onderzoek omvat niet alleen de onderzoekspunten van de NZa, maarbetreft een brede inventarisatie ten aanzien van de gehele organisatie. KPMG isna een inventarisatie gekomen tot een tiental risico-gebieden en heeft ter zake,in samenwerking met zorgverzekeraars, onderzoek verricht. Op basis van ditonderzoek zijn er zes bevindingen naar voren gekomen die thans samen metzorgverzekeraars worden uitgezocht. Stichting Altrecht heeft alle ooit geopendeDBC's (ongeveerd 144.000) onderzocht. Naar het oordeel van de NZa gaatdeze medewerking verder dan hetgeen de betrokken onderneming wettelijk toeis gehouden. Aldus merkt de NZa dit aan als een boeteverlagendeomstandigheid.

132.Voorts heeft Stichting Altrecht de overtreding uit eigen bewegingbeeindigd. Stichting Altrecht heeft haar maatregelen toegelicht, waarbij ersprake is van ingrijpende, organisatieveranderende maatregelen met het oogop het verbeteren van de interne organisatie en het voorkomen van fouten inde toekomst. Thans loopt een reorganisatie waarbij hoger geschoold personeelwordt aangenomen. Dit heeft aanzienlijke personele consequenties voorbetrokken medewerkers. Met zorgverzekeraars werkt Stichting Altrecht nauwsamen om het toezicht meer horizontaal te organiseren, door aan de voorkantvereisten te stellen aan de systemen. Stichting Altrecht heeft met betrokkenorganisaties een symposium georganiseerd waarbij haar onderzoek alsvoorbeeld dient voor de sector. Hoewel de overtreding is beeindigd enmaatregelen zijn getroffen pas nadat de NZa haar onderzoek had ingesteld,acht de NZa het redelijk om deze omstandigheden als boeteverlagend aan temerken.

133.Stichting Altrecht werkt nauw samen met zorgverzekeraars om tot eenadequate verrekening te komen van hetgeen onjuist in rekening is gebracht.Stichting Altrecht heeft aangegeven alles 'schoon aan de haak' te willenaanleveren, met als uitgangspunt 100% integriteit. Tot daadwerkelijkeverrekening van onjuiste declaraties is reeds gekomen. De NZa is van oordeeldat ook deze omstandigheid als boeteverlagend kan worden aangemerkt.

6.4Conclusie hoogte boetebedragen

134.Bij het bepalen van de hoogte van boete neemt de NZa in acht dat deboete Stichting Altrecht van toekomstige overtredingen dient te weerhouden enook potentiele andere overtreders dient af te schrikken. Daarbij kent de NZameer gewicht toe aan de overtreding van artikel 36 Wmg, nu een adequateadministratie een noodzakelijke voorwaarde is voor een juiste facturering eneen goede bedrijfsvoering in zijn algemeenheid.


Naar het oordeel van de NZa komt in het bijzonder de Raad van Bestuur vaneen zorginstelling de verantwoordelijkheid toe te zorgen voor een adequateadministratie en adequate facturering, ongeacht de omstandigheden.

135. Gelet op voorgaande acht de NZa het redelijk om voor zowelovertreding van artikel 35 Wmg als voor artikel 36 Wmg Stichting Altrecht eenboete op te leggen. Bij het bepalen van de hoogte van de boete houdt de NZarekening met de ernst en omvang van de overtredingen, de verwijtbaarheidvan Stichting Altrecht en de boeteverlagende omstandigheden die naar vorenzijn gebracht. Aldus komt de NZa tot de volgende boetehoogte:

a.Stichting Altrecht voor de vastgestelde overtredingen van artikel 35 Wmgeen boete van in totaal € 100.000 op te leggen;

b.Stichting Altrecht voor de vastgestelde overtredingen van artikel 36 Wmgeen boete van in totaal € 600.000 op te leggen.

7. Overwegingen ten aanzien van openbaarmaking

136.Uitgangspunt van de NZa is dat zij haar besluiten voor een iederinzichtelijk maakt, door publicatie op haar website, tenzij de bij het besluitbetrokken belangen zich daartegen verzetten. Naar het oordeel van de NZa iser aanleiding om het onderhavige besluit openbaar te maken door middel vanpublicatie ervan op haar website. Daartoe overweegt de NZa het volgende.

137.Bij uitspraak van 10 november 2010 heeft de Afdelingbestuursrechtspraak van de Raad van State (de Afdeling) bepaald dat op basisvan de Wet openbaarheid van bestuur sanctiebesluiten als onderdeel van detoezichthoudende taak volledig, met inbegrip van de namen van debetrokkenen, mogen worden gepubliceerd.36 Ten aanzien van de vereisteafweging van de bij de openbaarmaking betrokken belangen heeft de Afdelinggesteid dat - voor de beoordeling of sprake is van een onevenredigebenadeling van betrokkene(n) - het oordeel over de rechtmatigheid van het tepubliceren besluit doorslaggevend is.

138.Op grond van voorgaande overwegingen zai de NZa overgaan totpublicatie van onderhavig besluit. Naar het oordeel van de NZa weegt hetbelang van consumenten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars om kennis tenemen van de boeteoplegging, de inhoud van dit besluit en de wijze waarop deNZa gebruik heeft gemaakt van een haar toekomende wettelijke taak,zwaarder dan de belangen van betrokkene om niet onevenredig te wordenbenadeeld. Daarbij overweegt de NZa eveneens dat er een preventief en lerendeffect uitgaat van publicatie van onderhavig besluit.

139.De NZa zal overgaan tot publicatie pas nadat twee weken zijnverstreken na bekendmaking van dit besluit aan Stichting Altrecht.

140.Bekendmaking van dit besluit gaat gepaard met berichtgeving op dewebsite van de NZa.

Kenmerk

116377-178378

Pagina

26 van 27

35 Afdeling bestuursrechtspraak Raad van State, 10 november 2010, zaaknummer201002051/1/H3 (ECL1:NL:RVS:2010:B03468).


8. Besluit tot boeteoplegging en publicatie

Gelet op voorgaande besluit de Raad van Bestuur van de NZa:

a.Stichting Altrecht voor de vastgestelde overtredingen van artikel 35 Wmgeen boete van in totaal € 100.000 op te leggen;

b.Stichting Altrecht voor de vastgestelde overtredingen van artikel 36 Wmgeen boete van in totaal € 600.000 op te leggen;

c.over te gaan tot publicatie van onderhavig besluit, met bijbehorendeberichtgeving, op de website van de NZa, niet eerder dan nadat twee weken nabekendmaking van dit besluit aan Stichting Altrecht zijn verstreken.

De vastgestelde boetebedragen dienen overeenkomstig het bepaalde in artikel4:87, eerste lid, Awb, binnen zes weken na verzending van dit besluit teworden betaald door storting op bankrekeningnummer NL66 INGB 0669 26643437 ten name van de Nederlandse Zorgautoriteit te Utrecht onder vermeldingvan het bovenstaande dossiernummer. Na het verstrijken van bovengenoemdetermijn worden overeenkomstig 4:98, eerste lid, Awb, deze boetesvermeerderd met de wettelijke rente.

HoogachtendNederlandse Zorgautoriteit,

drs. M.A. Ruys,

voorzitter Raad van Bestuur a.i.

Ingevolge artikel 8:1 Algemene wet bestuursrecht (Awb) juncto artikel 7:1 lid 1Awb kan een belanghebbende binnen zes weken na de datum van verzendingvan dit besluit een bezwaarschrift, per post of per fax (dus niet via e-mail),indienen bij de Nederlandse Zorgautoriteit, unit Juridische Zaken, Postbus3017, 3502 GA Utrecht. In de linkerbovenhoek van de envelop vermeldt u:Bezwaarschrift. Het bezwaar moet volgens artikel 6:5 lid 1 Awb schriftelijk enondertekend worden ingediend en moet ten minste de volgende gegevensbevatten: naam en adres van de indiener, de dagtekening, een omschrijvingvan het besluit waartegen het bezwaar zich richt en de gronden van hetbezwaar. Wij verzoeken u een kopie van het bestreden besluit bij te voegen.

Kenmerk

116377-178378

Pagina

27 van 27

37 BIC-code: INGBNL2A.

BESLUIT Zaak: Stichting Altrecht...onder artikel 1, onder b, van de wet." 15. Door voornoemd artikel...

Documents

Transcript of BESLUIT Zaak: Stichting Altrecht...onder artikel 1, onder b, van de wet." 15. Door voornoemd artikel...