637 Dolfijntherapie Is Geen Awbz-Zorg
2
jurisprudentie 51 zorg & financiering > 5-2006 Het Gerechtshof Arnhem wees op 3 januari 2006, onder nummer 2005/1110 KG, een arrest in kort geding in een geschil tussen een aantal geneesmiddelenfabrikanten enerzijds en een aantal zorgverzekeraars anderzijds. De fabri- kanten kwamen op tegen de door de zorgverze- keraars in de contracten met de huisartsen opgenomen ‘module rationeel voorschrijven’ die zich richt op het voorschrijven van maag- zuurremmers en cholesterolverlagers. De huis- artsen ontvangen een financiële vergoeding indien een bepaald percentage aan generieke geneesmiddelen wordt voorgeschreven. Het Hof overwoog dat de module rationeel voor- schrijven niets afdoet aan het ‘level playing field’ tussen concurrerende farmaceutische onderne- mingen. De farmaceutische ondernemingen kunnen zich tegenover elkaar beroepen op het Reclamebesluit geneesmiddelen (RBG). De far- maceutische bedrijven kunnen zich niet tegen- over een zorgverzekeraar beroepen op schen- ding van reclameregels. Het Reclamebesluit geneesmiddelen beoogt niet het belang van de fabrikanten bij behoud en vergroting van de afzet van de producten te beschermen, net zo min als dit het geval is ten aanzien van de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG), die strekt ter bescherming van de belangen van patiënten, zorgverleners en verzekeraars. Omdat geen van beide wettelijke regelingen bepalingen bevat die meebrengen dat dit anders zou zijn, hebben de fabrikanten rechtens onvoldoende belang bij een uitspraak van de voorzieningenrechter over de vraag of de module rationeel voorschrijven wel of niet in strijd is met het RBG en de WTG. Ten aanzien van de door de fabrikanten gestelde strijd met de maatschappelijke zorgvuldigheid was het Hof voorshands van oordeel dat de beweerdelijk geschonden norm, te weten dat artsen niet in hun voorschrijfbeleid moeten wor- den beïnvloed door financiële stimulansen, evenmin beoogt het belang van de fabrikanten bij behoud of vergroting van de afzet van pro- ducten te beschermen. Die norm strekt ter bescherming van de professionele verantwoor- delijkheid van de arts en ter bescherming van het individuele patiëntenbelang. Ten aanzien van de stelling dat de zorgverzekeraars in strijd handelen met de algemene zorgvuldigheids- norm dat zij niet zomaar een ander schade mogen toebrengen als zij van die schade op de hoogte zijn, werd overwogen dat de zorgverze- keraars streven naar een normale werking van de markt. Indien de fabrikanten daardoor marktaandeel verliezen is dat niet door het doel- bewust schade toebrengen door verzekeraars. Aldus waren de vorderingen van de fabrikanten niet toewijsbaar. Bron: RZA 2006, 35< 636 rationeel voorschrijven niet onrechtmatig jegens farmaceutische ondernemingen Het College voor zorgverzekeringen adviseerde op 21 februari 2006, onder nummer 25111116, in een geschil tussen een verzekerde met het syndroom van Down en het Centrum Indicatie- stelling Zorg (CIZ) over de weigering een indi- catie te verlenen voor twee weken Dolfijn- therapie op Curaçao. Het college overwoog dat activerende begelei- ding voor een kind met het syndroom van Down in de thuissituatie kan zijn aangewezen naast de zorg op school, voor zover er specifieke proble- men zijn die wijzen op een disharmonisch pro- fiel. In casu werd de begeleiding gevraagd om een dolfijntherapie te volgen. Bij activerende begeleiding wordt een concreet verbeterdoel 637 dolfijntherapie is geen awbz-zorg ZenF-0506 cyaan.qxd 14-6-2006 13:08 Pagina 51
Transcript of 637 Dolfijntherapie Is Geen Awbz-Zorg
jurisprudentie
51zorg & financiering > 5-2006
Het Gerechtshof Arnhem wees op 3 januari2006, onder nummer 2005/1110 KG, een arrestin kort geding in een geschil tussen een aantalgeneesmiddelenfabrikanten enerzijds en eenaantal zorgverzekeraars anderzijds. De fabri-kanten kwamen op tegen de door de zorgverze-keraars in de contracten met de huisartsenopgenomen ‘module rationeel voorschrijven’die zich richt op het voorschrijven van maag-zuurremmers en cholesterolverlagers. De huis-artsen ontvangen een financiële vergoedingindien een bepaald percentage aan generiekegeneesmiddelen wordt voorgeschreven.
Het Hof overwoog dat de module rationeel voor-schrijven niets afdoet aan het ‘level playing field’tussen concurrerende farmaceutische onderne-mingen. De farmaceutische ondernemingenkunnen zich tegenover elkaar beroepen op hetReclamebesluit geneesmiddelen (RBG). De far-maceutische bedrijven kunnen zich niet tegen-over een zorgverzekeraar beroepen op schen-ding van reclameregels. Het Reclamebesluitgeneesmiddelen beoogt niet het belang van defabrikanten bij behoud en vergroting van deafzet van de producten te beschermen, net zomin als dit het geval is ten aanzien van de Wettarieven gezondheidszorg (WTG), die strekt terbescherming van de belangen van patiënten,zorgverleners en verzekeraars. Omdat geen van
beide wettelijke regelingen bepalingen bevat diemeebrengen dat dit anders zou zijn, hebben defabrikanten rechtens onvoldoende belang bijeen uitspraak van de voorzieningenrechter overde vraag of de module rationeel voorschrijvenwel of niet in strijd is met het RBG en de WTG.Ten aanzien van de door de fabrikanten gesteldestrijd met de maatschappelijke zorgvuldigheidwas het Hof voorshands van oordeel dat debeweerdelijk geschonden norm, te weten datartsen niet in hun voorschrijfbeleid moeten wor-den beïnvloed door financiële stimulansen,evenmin beoogt het belang van de fabrikantenbij behoud of vergroting van de afzet van pro-ducten te beschermen. Die norm strekt terbescherming van de professionele verantwoor-delijkheid van de arts en ter bescherming vanhet individuele patiëntenbelang. Ten aanzienvan de stelling dat de zorgverzekeraars in strijdhandelen met de algemene zorgvuldigheids-norm dat zij niet zomaar een ander schademogen toebrengen als zij van die schade op dehoogte zijn, werd overwogen dat de zorgverze-keraars streven naar een normale werking vande markt. Indien de fabrikanten daardoormarktaandeel verliezen is dat niet door het doel-bewust schade toebrengen door verzekeraars. Aldus waren de vorderingen van de fabrikantenniet toewijsbaar.Bron: RZA 2006, 35<
636 rationeel voorschrijven niet onrechtmatig jegens farmaceutische ondernemingen
Het College voor zorgverzekeringen adviseerdeop 21 februari 2006, onder nummer 25111116,in een geschil tussen een verzekerde met hetsyndroom van Down en het Centrum Indicatie-stelling Zorg (CIZ) over de weigering een indi-catie te verlenen voor twee weken Dolfijn-therapie op Curaçao.
Het college overwoog dat activerende begelei-ding voor een kind met het syndroom van Downin de thuissituatie kan zijn aangewezen naast dezorg op school, voor zover er specifieke proble-men zijn die wijzen op een disharmonisch pro-fiel. In casu werd de begeleiding gevraagd omeen dolfijntherapie te volgen. Bij activerendebegeleiding wordt een concreet verbeterdoel
637 dolfijntherapie is geen awbz-zorg
ZenF-0506 cyaan.qxd 14-6-2006 13:08 Pagina 51
stelsel
52 5-2006 > zorg & financiering
geformuleerd dat met door de beroepsgroep alseffectief beoordeelde methodieken wordt nage-streefd. Nu volgens het college de effectiviteitvan de dolfijntherapie niet in voldoende mateevidence based lijkt te zijn, kan niet worden
gesproken van een door de beroepsgroep alseffectief beoordeelde methode. Naar zijn aard isdolfijntherapie derhalve niet aan te merken alsAWBZ-zorg. Bron: RZA 2006, 36<
Het College voor zorgverzekeringen adviseerdeop 21 februari 2006, onder nummer 25113092,in een geschil tussen een verzekerde en hetCentrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) over eengeweigerde indicatie voor verblijf in een verzor-gingshuis. Verzekerde is een 86-jarige alleen-staande vrouw. De door de thuiszorgorganisatieaangevraagde indicatie werd niet verleend,maar wel kwam zij in aanmerking voor eenindicatie voor de functies persoonlijke verzor-ging (klasse 1), huishoudelijke verzorging(klasse 2) en verpleging (klasse 1).
Het college overwoog dat bij het indicatieonder-zoek naar de leef- en woonomstandigheden allefactoren moeten worden betrokken. Daarbijgaat het om de medische situatie en het belangvan een geregeld eetpatroon voor de diabetesvan verzekerde, het risico op vallen, de invloedvan een woningaanpassing of verhuizing op het
functioneren van verzekerde gezien haar leeftijd,het gegeven van weinig of geen mantelzorg endaardoor ook nauwelijks een sociaal vangnet, ende onwil om mee te werken aan andere voorzie-ningen zoals dagopvang, toekomstige verwach-tingen ten aanzien van zelfstandig wonen, en dedraagkracht/draaglastverhouding in het indivi-duele geval. Indien verzekerde op een aantal vandeze aspecten positief scoort en het onderzoektevens uitwijst dat er een beperkte draagkrachtis door deze tekorten op meerdere gebieden,lijkt een beschermende woonvorm aangewezen.Het formele beroep op de Wet voorzieningengehandicapten voor een woningaanpassing gingvolgens het college in dit geval niet op, nu deindividuele woonomstandigheden mede bepa-lend zijn voor de materiële vraag of verzekerde isaangewezen op verblijf. Bron: RZA 2006, 37<
638 individuele woonomstandigheden maken deel uit van indicatieonderzoek naar de functie verblijf
Het College voor zorgverzekeringen adviseerdeop 21 februari 2006, onder nummer 25054486,in een geschil tussen een verzekerde en hetCentrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) over eenindicatie voor huishoudelijke zorg klasse 1,voor het jaar 2005 en een weigering voor deperiode na 1 januari 2006, op grond van deoverweging dat de echtgenoot en de inwonende24-jarige zoon dat werk konden verrichten.
Het college overwoog dat op grond van het pro-tocol ‘gebruikelijke zorg’ het beleid wordtgevoerd dat alle bewoners op één adres diesamen een duurzame huishouding voeren, zijnbegrepen onder het begrip leefeenheid. De voor-zieningenrechter oordeelde dit beleid in strijdmet de in het Besluit Zorgaanspraken AWBZ(BZA) gegeven definitie van leefeenheid, waarinnadrukkelijk wordt gesproken over minderjarigeongehuwde verzekerden. Volgens de voorzie-
639 definitie van het begrip ‘leefeenheid’ in awbz niet bindendvoor toepassing van het protocol ‘gebruikelijke zorg’
ZenF-0506 cyaan.qxd 14-6-2006 13:08 Pagina 52
