588 Endoscopische Recidiefoperatie Niet Gebruikelijk
2
stelsel 70 4-2005 > zorg & financiering kenhuizen’, kan aanleiding bestaan als de daar- in vervatte financiële grenzen de instelling niet in staat stellen te voldoen aan haar verplichtin- gen ten aanzien van de kwaliteit van zorg of de hulp te verlenen in de vereiste omvang (zie hier- voor onder meer het College van Beroep voor het bedrijfsleven, 27 september 1994, RZA 1994, 174; 25 april 1995, RZA 1995, 116 en 23 oktober 2003, AWB 02/806, 13730). De uitspraak is ten slotte ook merkwaardig in het licht van het toekomstige stelsel. In ant- woord op vragen van de CDA-fractie in de Eerste Kamer dat een aantal ziekenhuizen niet altijd optimale zorg zou verlenen, omdat zij vanwege de hoge kosten de noodzakelijke geneesmidde- len niet zouden verstrekken heeft de Minister van VWS geantwoord dat de zorgplicht inhoudt dat zorgverzekeraars ervoor moeten zorgen dat verzekerden hun recht op zorg tot gelding moe- ten kunnen brengen (Wetsvoorstel Zorgverze- keringswet, MvA, EK 29 763, E p. 47). Of er een recht bestaat op behandeling met een bepaald geneesmiddel is afhankelijk van het antwoord op de vraag of er sprake is van zorg die voldoet aan artikel 2.1, tweede lid, van het (nieuwe) Besluit zorgverzekering. Als dat het geval is kan de behandeling van de verzekerde met dat mid- del volgens de Minister niet worden geweigerd door een zorgverzekeraar. De feitelijke bekosti- ging staat daar volgens hem los van. Op dit moment wordt onderzoek verricht naar de gang van zaken rond dure geneesmiddelen. Het is zaak om de hier genoemde juridische as- pecten ook goed in dit onderzoek te betrekken. Auteur: mr. dr. H.E.G.M. Hermans < De Centrale Raad van Beroep deed op 8 decem- ber 2004, onder nummer 02/1997 ZFW uit- spraak in een geschil tussen een verzekerde en haar ziekenfonds over de weigering om toe- stemming te verlenen tot het aanbrengen van nieuwe borstprotheses. De Centrale Raad overwoog dat de stelling van het ziekenfonds dat een wegens pijnklachten medisch noodzakelijke verwijdering van borst- protheses nimmer kan leiden tot een ‘vermin- king’ in de zin van de Regeling medisch-specia- listische zorg ZFW en dus nimmer tot een aan- spraak op vervanging van de protheses, moest worden verworpen. De Centrale Raad was van oordeel dat het er in casu voor moest worden gehouden dat ten tijde als in geding, sprake was van een verminking. Verder was door het zie- kenfonds ondeugdelijk gemotiveerd waarom in dit geval, en niet in andere gevallen, de eis werd gesteld dat de verminking niet op een andere wijze zou kunnen worden gecamoufleerd. Bron: RZA 2005, 6< 587 verwijdering borstprotheses kan leiden tot verminking en tot aanspraak op vervangende protheses De Rechtbank ’s-Hertogenbosch wees op 20 oktober 2004, onder nummer AWB 04/200 ZFW, vonnis in een geschil tussen een verzeker- de en zijn ziekenfonds over de weigering ver- goeding te verlenen voor een in de Alpha Klinik in München ondergane operatie. De rechtbank overwoog dat het verzoek om ver- goeding van de kosten van een klinische behan- deling in Duitsland terecht was afgewezen nu het hier een endoscopische behandeling betrof bij een patiënt die eerder op de klassieke wijze aan een hernia van de lumbaIe wervelkolom was 588 endoscopische recidiefoperatie niet gebruikelijk
Transcript of 588 Endoscopische Recidiefoperatie Niet Gebruikelijk
stelsel
70 4-2005 > zorg & financiering
kenhuizen’, kan aanleiding bestaan als de daar-in vervatte financiële grenzen de instelling nietin staat stellen te voldoen aan haar verplichtin-gen ten aanzien van de kwaliteit van zorg of dehulp te verlenen in de vereiste omvang (zie hier-voor onder meer het College van Beroep voorhet bedrijfsleven, 27 september 1994, RZA 1994,174; 25 april 1995, RZA 1995, 116 en 23 oktober2003, AWB 02/806, 13730). De uitspraak is ten slotte ook merkwaardig inhet licht van het toekomstige stelsel. In ant-woord op vragen van de CDA-fractie in de EersteKamer dat een aantal ziekenhuizen niet altijdoptimale zorg zou verlenen, omdat zij vanwegede hoge kosten de noodzakelijke geneesmidde-len niet zouden verstrekken heeft de Ministervan VWS geantwoord dat de zorgplicht inhoudtdat zorgverzekeraars ervoor moeten zorgen dat
verzekerden hun recht op zorg tot gelding moe-ten kunnen brengen (Wetsvoorstel Zorgverze-keringswet, MvA, EK 29 763, E p. 47). Of er eenrecht bestaat op behandeling met een bepaaldgeneesmiddel is afhankelijk van het antwoordop de vraag of er sprake is van zorg die voldoetaan artikel 2.1, tweede lid, van het (nieuwe)Besluit zorgverzekering. Als dat het geval is kande behandeling van de verzekerde met dat mid-del volgens de Minister niet worden geweigerddoor een zorgverzekeraar. De feitelijke bekosti-ging staat daar volgens hem los van. Op dit moment wordt onderzoek verricht naarde gang van zaken rond dure geneesmiddelen.Het is zaak om de hier genoemde juridische as-pecten ook goed in dit onderzoek te betrekken.Auteur: mr. dr. H.E.G.M. Hermans <
De Centrale Raad van Beroep deed op 8 decem-ber 2004, onder nummer 02/1997 ZFW uit-spraak in een geschil tussen een verzekerde enhaar ziekenfonds over de weigering om toe-stemming te verlenen tot het aanbrengen vannieuwe borstprotheses.
De Centrale Raad overwoog dat de stelling vanhet ziekenfonds dat een wegens pijnklachtenmedisch noodzakelijke verwijdering van borst-protheses nimmer kan leiden tot een ‘vermin-king’ in de zin van de Regeling medisch-specia-
listische zorg ZFW en dus nimmer tot een aan-spraak op vervanging van de protheses, moestworden verworpen. De Centrale Raad was vanoordeel dat het er in casu voor moest wordengehouden dat ten tijde als in geding, sprake wasvan een verminking. Verder was door het zie-kenfonds ondeugdelijk gemotiveerd waarom indit geval, en niet in andere gevallen, de eis werdgesteld dat de verminking niet op een anderewijze zou kunnen worden gecamoufleerd. Bron: RZA 2005, 6<
587 verwijdering borstprotheses kan leiden tot verminking en totaanspraak op vervangende protheses
De Rechtbank ’s-Hertogenbosch wees op20 oktober 2004, onder nummer AWB 04/200ZFW, vonnis in een geschil tussen een verzeker-de en zijn ziekenfonds over de weigering ver-goeding te verlenen voor een in de Alpha Klinikin München ondergane operatie.
De rechtbank overwoog dat het verzoek om ver-goeding van de kosten van een klinische behan-deling in Duitsland terecht was afgewezen nuhet hier een endoscopische behandeling betrofbij een patiënt die eerder op de klassieke wijzeaan een hernia van de lumbaIe wervelkolom was
588 endoscopische recidiefoperatie niet gebruikelijk
ZenF-0405-cyaan.qxd 25-5-2005 14:07 Pagina 70
jurisprudentie
71zorg & financiering > 4-2005
geopereerd. Een dergelijke recidiefoperatie isimmers, zo oordeelde de rechtbank, een behan-delmethode die door de internationale weten-schap niet voldoende beproefd en deugdelijk isbevonden en die derhalve niet kan worden aan-
gemerkt als gebruikelijk in de kring derberoepsgenoten. De rechtbank achtte hetberoep ongegrond.Bron: RZA 2005, 7<
De Rechtbank Arnhem wees onder nummerAWB 04/1270 vonnis in een geschil tussen eenverzekerde en zijn ziekenfonds om vergoedingte verlenen voor een lumbale herniaoperatie inde Alpha Klinik te München.
De rechtbank overwoog dat het verzoek om ver-goeding van kosten van de operatie in Duitslandterecht was afgewezen nu geen sprake was ge-weest van de vereiste (voorafgaande) verwijzingvan de huisarts van verzekerde of van een spe-cialist naar wie de verzekerde door zijn huisarts
was verwezen. De stelling van verzekerde dat hetziekenfonds, door het verzoek af te wijzen, instrijd had gehandeld met het vertrouwensbegin-sel werd afgewezen. De rechtbank overwoogdienaangaande dat tijdens de hoorzitting tenbehoeve van de beslissing op bezwaar was aan-gegeven dat nog advies zou worden gevraagdaan het CVZ, zodat verzekerde geen gerecht-vaardigd vertrouwen kon ontlenen aan een tij-dens de hoorzitting gedane uitlating dat dekosten (grotendeels) zouden worden vergoed.Bron: RZA 2005, 10<
589 geen aanspraak op medisch-specialistische hulp omdat verwijzing ontbrak
Bij letselschade bestaat aanspraak op AWBZ-zorg ongeacht de oorzaak van de grondslag; deletselschadeverzekering van de schadeveroor-zakende partij is geen wettelijk voorliggenderegeling.
Dat staat in het advies dat het College voor zorg-verzekeringen op 19 november 2004, ondernummer 24092719, uitbracht in een geschil tus-sen een verzekerde en het indicatieorgaan overde weigering een indicatie te verlenen voor huis-houdelijke verzorging.Verzekerde was betrokken geraakt bij een ver-keersongeval en had als gevolg daarvan een be-schadiging van het gezichtsvermogen opgelo-pen, evenals geheugen- en concentratiestoornis-sen. Daardoor ondervindt verzekerde beperkin-gen bij het uitvoeren van huishoudelijke taken.Verzekerde had een letselschadeclaim ingediend.
Het college overwoog dat de bepaling van dezorgbehoefte van verzekerde losstaat van devraag of de beperkingen van verzekerde letsel-gerelateerd zijn. Een verzekerde kan aanspraakmaken op AWBZ-zorg, ongeacht de oorzaak vande grondslag. Volgens het college kan de letsel-schadeverzekering van de schadeveroorzakendepartij naar zijn aard niet worden gezien als eenwettelijk voorliggende regeling. Het uitvoerings-orgaan AWBZ kon de kosten die op grond van deAWBZ zijn gemaakt verhalen op de schadever-oorzakende partij (regresrecht). In dit geval wasterecht geen indicatie afgegeven voor huishoude-lijke verzorging vanwege de aanwezigheid van deechtgenoot. Omdat er geen concrete aanwijzin-gen waren voor (dreigende) overbelasting van deechtgenoot, had het regionaal indicatieorgaan(RIO) niet onjuist gehandeld door geen naderonderzoek in te stellen naar de belastbaarheid.Bron: RZA 2005, 13<
590 bij letselschade aanspraak op awbz-zorg
ZenF-0405-cyaan.qxd 25-5-2005 14:07 Pagina 71
