53/3 - Diabetesdiabetes.org.ar/2019/media/attachments/2020/01/28/53-3.pdf · Natalia Blanco, Diego...

Revista de laSociedad Argentina de DiabetesAño 53 • Volumen 53 • Nº 3 • Septiembre-diciembre de 2019 • ISSN 0325-5247 (impresa) ISSN 2346-9420 (en línea) Lugar de edición: Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

• EDITORIAL Personas con diabetes: adherencia al tratamiento, calidad de vida y educación

• TRABAJOS ORIGINALES

Calidad de vida y prestaciones en salud en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 según región geográfica en Argentina

Adherencia al tratamiento en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en Argentina durante 2015

Sobrepeso y obesidad en adultos con diabetes mellitus tipo 1

• EQUIPOS DE TRABAJO

Comité de Pediatría de la Sociedad Argentina de Diabetes

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Unidos por la diabetes

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COMITÉ EDITORIAL

Directores: Dr. Julio César Bragagnolo. Médico Especialista en Medicina Interna y Nutrición; Jefe de la Unidad de Nutrición y Diabetes del Hospital J.M. Ramos Mejía; Docente Adscripto y Asociado de la Universidad de Buenos Aires (UBA), Profesor de Clínica de la Diabetes y Farmacología, Maestría de Diabetes, Universidad del Salvador (USAL), Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), Argentina.

Dr. Gustavo Frechtel. Médico Especialista en Nutrición, Doctorado en la Universidad de Buenos Aires (UBA); Profesor Asociado de la Cátedra de Nutrición, Departamento de Medicina (UBA); Jefe de División Genética del Hospital de Clínicas (UBA); Jefe del Servicio de Nutrición y Diabetes, Hospital Sirio Libanés, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Dra. Carmen Sylvia Mazza. Médica Pediatra; Directora de la Carrera de Médico Especialista en Nutrición Pe-diátrica (UBA), Sede Garrahan; Consultora del Servicio de Nutrición y Diabetes del Hospital Prof. Dr. Juan Pedro Garrahan, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Secretaria: Dra. Gabriela Krochik. Médica, Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires (UBA), Especialista en Pedia-tría; Especialista en Nutrición Pediátrica; Docente adscripta, Facultad de Medicina (UBA), Cátedra de Pediatría; Subdirectora de la Carrera de Médico Especialista en Nutrición Pediátrica (UBA), Sede Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P Garrahan; Jefa de Clínica del Servicio de Nutrición del Hospital de Pediatría J. P. Garrahan, Ciudad Au-tónoma de Buenos Aires, Argentina.

Integrantes:Dr. Claudio González. Profesor Titular de Farmacología de las Universidades Austral y Favaloro, y del Instituto Universitario Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas (CEMIC); Profesor de Metodología de la Investigación y Bioestadística de la Universidad Católica; Coordinador de la Carrera de Médicos Especialistas en Farmacología de la Universidad de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Dr. Fabio Zambon. Médico Especialista en Nutrición; Gerente de Economía de la Salud, Novo Nordisk Pharma Argentina; Jefe del Servicio Nutrición y Diabetes, Sanatorio de la Trinidad Mitre; Coordinador académico, Uni-versidad ISALUD; Subdirector Centro Médico Medeos, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.Dra. Velia Lobbe. Médica Especialista en Nutrición; Jefa de la Unidad de Nutrición del Hospital de Gastroente-rología Dr. C. Bonorino Udaondo; Profesora Titular de Fisiopatología I-II (Instituto Universitario de Ciencias de la Salud Fundación H. A. Barceló), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Dra. Laura Pomares. Médica Clínica; Especialista en Nutrición (UBA), Especializada en Diabetología (Sociedad Argentina de Diabetes, SAD); Médica de Planta del Servicio de Endocrinología y Diabetes del Hospital Juan Pablo II, Corrientes Capital, Coordinadora el Comité de Graduados en Diabetes de la SAD, Argentina.

Dra. Estrella Menéndez. Médica Especialista en Nutrición; Medica de planta del Servicio de Diabetes y Nutrición Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas (CEMIC), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Dr. Luis Grosembacher. Jefe de la Sección Diabetes del Servicio de Endocrinología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Dra. Marianela Ackermann. Médica Especialista en Medicina Interna; Especialista en Nutrición; Magister en Diabetes; Docente e Investigadora de la Cátedra III de Medicina Interna de la Universidad Nacional del Nordeste (UNNE); Directora Asociada del Curso de Postgrado Obesidad Universidad Favaloro-Nutrinfo; Directora Asociada del Curso de Postgrado Nutrición Bariátrica (Sociedad Argentina de Nutrición, SAN), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Dr. Pablo René Costanzo. Médico Especialista en Endocrinología; Investigador; Asistente en la Carrera de Inves-tigador del Hospital Italiano; Especialista en Andrología acreditado por la Sociedad Argentina de Andrología; Jefe de Trabajos Prácticos del Departamento Académico de Medicina del Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Revista de laSociedad Argentina de DiabetesAño 53 • Volumen 53 • Nº 3 • Septiembre-diciembre de 2019 • ISSN 0325-5247 (impresa) ISSN 2346-9420 (en línea)

Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes • Volumen 53 • Nº 3 • Septiembre-diciembre de 2019

A2 Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes • Volumen 53 • Nº 3 • Septiembre-diciembre de 2019

Revista de laSociedad Argentina de DiabetesAño 53 • Volumen 53 • Nº 2 • Mayo-agosto de 2019 • ISSN 0325-5247 (impresa) ISSN 2346-9420 (en línea)

Propietaria:Sociedad Argentina de Diabetes Asociación Civil

Domicilio Legal de la Revista:Paraguay 1307, piso 8º ofic. 74 (C1057AAU), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.Registro en la Dirección Nacional de Derecho de Autor: Exp. No 17.541.410 Registro de la marca “Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes - Asociación Civil” No de concesión 2.605.405 y No de disposición 1.404/13, Instituto Nacional de la Propiedad Industrial.

Esta obra está licenciada bajo la Licencia Creative Commons Atribución – Nº Comercial – Sin Obra Derivada 4.0 Internacional. Para ver una copia de esta licencia, visite: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

La Revista de la SAD está indizada en la Base de Datos LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud); en el Catálogo de Latindex, Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal; en Google Académico y en Core Journals de la Red Informática de Medicina Avanzada (RIMA). Periodicidad: cuatrimestral.ISSN 0325-5247 (impresa) ISSN 2346-9420 (en línea). Cuenta con acceso a: www.revistasad.com

Edita:Sello Editorial Lugones® de Editorial Biotecnológica S.R.L. Socio Gerente: Facundo Lugones. Jefa de Redacción: Lic. María Fernanda Cristoforetti. Diseño gráfico: Marisa Kantor.Curapaligüe 202, 9º piso, ofic. B (C1406BFA), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Tel.: (011) 4903-1090/2210. E-mail: [email protected]

Año 53 • Volumen 53 • Nº 3 • Septiembre-diciembre de 2019

ISSN 0325-5247 (impresa) ISSN 2346-9420 (en línea)

Imprenta: Sello Editorial Lugones® de Editorial Biotecnológica S.R.L.: Curapaligüe 202 9º B, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

La presente Edición está impresa en papel libre de cloro

REGISTROS LEGALES E INDEXACIÓN

A3Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes • Volumen 53 • Nº 3 • Septiembre-diciembre de 2019

COMISIÓN DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE DIABETES

Presidente: Dra. Graciela Fuente

Vicepresidenta: Dra. Silvia Gorbán de Lapertosa

Secretaria: Dra. Fabiana Vázquez

Tesorera: Dra. Alicia B. García

Prosecretario: Dr. Osvaldo Fretes

Vocales Titulares: Dr. Guillermo Alzueta

Dra. Eva López GonzálezDr. Alejandro Daín

Dra. Susana Fuentes

Vocales Suplentes:Dra. Paula LifszycDr. Emilio Nader

Dra. Patricia Taberner

Revisores de Cuentas Titulares Dra. María Cristina Faingold

Dra. Carla Musso

Revisor de Cuentas Suplente: Dr. Guillermo Burlando

Sociedad Argentina de Diabetes Paraguay 1307, piso 8º ofic. 74, (C1057AAU), Ciudad de Buenos Aires, Argentina.

Tel./fax: (5411) 4816-2838/4815-1379. E-mail: [email protected] Sitio web: www.diabetes.org.ar

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TABLA DE CONTENIDOS TABLE OF CONTENTS

EDITORIAL • People with diabetes: adherence to treatment,

quality of life and education Juan José Gagliardino 85

ORIGINAL ARTICLES• Quality of life and health benefits in patients

with type 2 diabetes acoording to geography region in Argentina

María Amelia Linari, Claudio González, Guillermo Dieuzeide, María Florencia Badia, María Inés Argerich, Mariela Echenique, Gustavo Frechtel, Omar Álvaro, María del Carmen Babus, Leticia Barrera, Natalia Blanco, Diego Botta, María Marta Curet, Raúl David, Alejandra Dib, Daniel Dionisi, Susana Fuentes, Sandra Geraci, Natalia Laguarde, Silvia Lapertosa, Astrid Libman, Elizabeth Méndez, Julieta Méndez, Luis Neira, María Florencia Noguerol, Verónica Ojeda, Nelson Papini, Víctor Previtera, Erika Vago, Carla Wassner, Débora Chan 87

• Adherence to treatment in patients with type 2 diabetes mellitus in Argentina during 2015

María Amelia Linari, Claudio González, Gustavo Frechtel, Omar Álvaro, María Inés Argerich, María del Carmen Babus, María Florencia Badia, Leticia Barrera, Natalia Blanco, Diego Botta, María Marta Curet, Raúl David, Alejandra Dib, Guillermo Dieuzeide, Daniel Dionisi, Mariela Echenique, Susana Fuentes, Sandra Geraci, Natalia Laguarde, Silvia Lapertosa, Astrid Libman, Elizabeth Méndez, Julieta Méndez, Luis Neira, María Florencia Noguerol, Verónica Ojeda, Nelson Papini, Víctor Previtera, Erika Vago, Carla Wassner, Débora Chan 97

• Overweight and obesity in adults with type 1 diabetes mellitus

Alejandra Cicchitti, Celina Bertona, Joaquín González, Norma Carrasco, Leticia Barrera, Raúl David, Laura Romero, Luis Biliato, Edgardo Trinajstic, Martín Rodríguez 109

TEAM GROUP• Committee of Pediatry of the Argentine Society of Diabetes Coordinator: Dr. Fabio Palacios Porta Secretary: Dra. Adriana Flores 117

EDITORIAL • Personas con diabetes: adherencia al tratamiento,

calidad de vida y educación Juan José Gagliardino 85

TRABAJOS ORIGINALES• Calidad de vida y prestaciones en salud en

pacientes con diabetes mellitus tipo 2 según región geográfica en Argentina

María Amelia Linari, Claudio González, Guillermo Dieuzeide, María Florencia Badia, María Inés Argerich, Mariela Echenique, Gustavo Frechtel, Omar Álvaro, María del Carmen Babus, Leticia Barrera, Natalia Blanco, Diego Botta, María Marta Curet, Raúl David, Alejandra Dib, Daniel Dionisi, Susana Fuentes, Sandra Geraci, Natalia Laguarde, Silvia Lapertosa, Astrid Libman, Elizabeth Méndez, Julieta Méndez, Luis Neira, María Florencia Noguerol, Verónica Ojeda, Nelson Papini, Víctor Previtera, Erika Vago, Carla Wassner, Débora Chan 87

• Adherencia al tratamiento en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en Argentina durante 2015

María Amelia Linari, Claudio González, Gustavo Frechtel, Omar Álvaro, María Inés Argerich, María del Carmen Babus, María Florencia Badia, Leticia Barrera, Natalia Blanco, Diego Botta, María Marta Curet, Raúl David, Alejandra Dib, Guillermo Dieuzeide, Daniel Dionisi, Mariela Echenique, Susana Fuentes, Sandra Geraci, Natalia Laguarde, Silvia Lapertosa, Astrid Libman, Elizabeth Méndez, Julieta Méndez, Luis Neira, María Florencia Noguerol, Verónica Ojeda, Nelson Papini, Víctor Previtera, Erika Vago, Carla Wassner, Débora Chan 97

• Sobrepeso y obesidad en adultos con diabetes mellitus tipo 1

Alejandra Cicchitti, Celina Bertona, Joaquín González, Norma Carrasco, Leticia Barrera, Raúl David, Laura Romero, Luis Biliato, Edgardo Trinajstic, Martín Rodríguez 109

EQUIPOS DE TRABAJO• Comité de Pediatría de la Sociedad Argentina de Diabetes Coordinador: Dr. Fabio Palacios Porta Secretaria: Dra. Adriana Flores 117

Revista de laSociedad Argentina de Diabetes


Año 53 • Volumen 53 • Nº 3 • Septiembre-diciembre de 2019 • ISSN 0325-5247 (impresa) ISSN 2346-9420 (en línea)

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INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

La Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD) es una pu-blicación científica arbitrada, mediante sistema de doble ciego, que edita con frecuencia cuatrimestral la SAD (Buenos Aires, Argentina). Sus ediciones científicas se publican en los siguientes períodos de cada año: enero-abril, mayo-agosto y septiembre-diciembre.Su objetivo es comunicar investigaciones y actualizaciones científi-cas de Argentina y América Latina sobre Diabetes Mellitus y ramas afines, para propiciar el debate sobre las problemáticas vinculadas a la especialidad y para brindar a la población médica información científicamente comprobable.La Revista publica artículos originales e inéditos de investigación clínica o experimental, revisiones, actualizaciones, guías, consen-sos y recomendaciones, entre otros aspectos relacionados con la salud de las personas con diabetes.Está dirigida a médicos especialistas en la patología de referencia en particular, a médicos de todas las disciplinas en general que ten-gan interés en el área, investigadores y docentes. La publicación publicación se edita en idiomas español e inglés.La Revista de la SAD fue creada en 1967 y, desde entonces, se publica en formato impreso. A partir de 2014 se edita, además, en soporte electrónico.La Revista se reserva el derecho de aceptar o no las contribuciones recibidas, de conformidad con su alcance temático y con el cumpli-miento de sus normas editoriales.Las opiniones emitidas por los autores de los artículos son de su exclusiva responsabilidad.Todos los trabajos presentados para pre-evaluación ante el Comité Editorial deben tener títulos en dos idiomas (español e inglés) y estar firmados por los autores con nombre/s y apellido/s comple-tos; o tener declaración de autor institucional o indicar su origen. En cada documento debe constar el nombre completo de la ins-titución de trabajo del autor o autores, o en su caso, declaración de trabajador independiente. En la mención de la afiliación de los autores es obligatorio el uso del nombre completo de la institución. Cada afiliación debe incluir provincia y país de la institución.

Proceso de revisión por pares- Revisión preliminar: todos los artículos recibidos son sometidos a una revisión preliminar de los Directores de la Revista, mediante la cual se determina si el original se enmarca en los objetivos y en la política editorial de la publicación, y si cumple con las normas de presentación solicitadas. Si el artículo es aceptado en esta primera instancia, se notifica a los autores y se envían los originales a dos o más revisores externos para su evaluación. Los que no responden a estos criterios son rechazados o, según lo estime pertinente el equipo editorial, devueltos a los autores para su ajuste.- Revisión por pares: para la evaluación de los trabajos que son en-viados a secciones que cuentan con revisión por pares, la Revista utiliza el sistema de arbitraje doble ciego (se conserva el anoni-mato de los autores y de los evaluadores). Sobre la base de las opiniones emitidas por los revisores, los artículos podrán ser acep-tados para su publicación, rechazados, o bien su publicación puede quedar supeditada al cumplimiento por parte de los autores de las modificaciones solicitadas por los evaluadores. Cuando se soliciten modificaciones, los autores deberán reelaborar sus trabajos y pre-sentarlos en el plazo indicado para ser evaluados nuevamente. En caso de discrepancia entre los evaluadores, deciden los Directores de la Revista. El proceso de evaluación abarca entre dos y cuatro meses. Al finalizar el año se publica el listado de evaluadores exter-nos que participaron durante el transcurso dicho período. La decisión final relativa a la publicación de los artículos y reseñas está a cargo de los Directores de la Revista, en función de los dic-támenes de los evaluadores externos. Todos los trabajos enviados a los Editores serán evaluados primero por el Comité Editor y luego por dos o más árbitros independientes o externos a la entidad editora de la Revista, a fin de ser aceptada o rechazada su publicación de acuerdo al “Procedimiento de selec-ción de trabajos” que figura más adelante. Las opiniones expresa-das en los textos publicados corresponderán a sus autores y no necesariamente serán compartidas por los Editores. Las comuni-caciones referidas a pedidos de publicación, suscripciones, corres-pondencia al Editor, recepción de libros, etc., deberán enviarse a los Editores de la Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes, Pa-

raguay 1307 8º Ofic. 74 (C1057AAU), Buenos Aires, Argentina (tel./fax: 5411-4816-2838/ 4815-1379). E-mail: [email protected]

PRESENTACIÓN DE ORIGINALES. Los trabajos enviados a la Revis-ta serán aceptados para su publicación luego de su correspondiente evaluación por dos o más revisores independientes o externos. Los mismos deberán ser inéditos y en caso de que hayan sido presen-tados en Congresos u otras reuniones científicas o enviados para su consideración a otra revista, corresponderá mencionarlo.Los autores deben ceder los derechos de reproducción de sus traba-jos a favor de la SAD, en forma permanente, mediante el formulario de Cesión de Derechos de Reproducción. Una vez publicado en la Revista, la SAD se compromete a registrar los Derechos de Propie-dad Intelectual a nombre de los Autores y los Derechos de Reproduc-ción a nombre de la SAD, en la Dirección Nacional de Derechos de Autor dependiente del Ministerio de Justicia de la Nación.Los trabajos deberán presentarse escritos en tipografía Arial 12, a doble espacio, en hoja A4 con márgenes de por lo menos 25 mm. El trabajo, cuyas páginas estarán enumeradas en forma consecutiva comenzando por la portada, deberá acompañarse de una carta de so-licitud de publicación dirigida al Comité Editor. Cuando se reproduzca material previamente publicado o se presenten fotografías que pue-dan identificar a personas, se acompañarán de la debida autorización. El archivo se enviará por e-mail a: [email protected]

ESTRUCTURA DE LOS TRABAJOS

1. Portada. En la portada deberá constar: a) el título del artícu-lo, que deberá ser conciso e informativo; en español e inglés. b) nombre y apellido de cada autor, con su(s) rango(s) académico(s) y cargo(s) institucional(es). c) nombre del (los) Departamento(s) e Institución(es) donde el trabajo fue realizado. d) nombre, dirección, teléfono y fax del autor responsable. e) fecha de envío.

2. Resumen y palabras clave. En la segunda página deberán figu-rar los resúmenes (abstract), en español y en inglés. En el resumen se mencionarán: • Los objetivos del estudio o la investigación.• Los procedimientos básicos: selección de sujetos experimentales o animales de laboratorio, métodos observacionales o analíticos.• Los principales descubrimientos (si es posible, habrá que proporcio-nar datos específicos y su correspondiente significación estadística).• Las primeras conclusiones.Se deberán destacar los aspectos más novedosos e importantes del estudio o las observaciones. Los resúmenes no excederán las 250 palabras. A continuación del resumen habrá que proporcionar (e identificar como tales) entre 3 y 5 palabras-clave (key words) se-paradas por punto y coma (;), en español e inglés que ayudarán en la clasificación del artículo en un índice de referencia sistemático. Deberán utilizarse términos aceptados en la lista de los “Medical Subject Headings” (MeSH) de Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html). Se sugiere validar a las palabras clave por el índice de descriptores de Ciencias de la Salud coordinado por BIREME (http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm).

3.Texto propiamente dicho. El texto deberá dividirse en: introduc-ción, métodos, resultados, discusión y conclusiones. Si se trata de artículos extensos, se podrán colocar subtítulos dentro de alguna de estas partes con el fin de organizar más claramente su contenido.

Introducción. Deberá figurar el objetivo del artículo y una síntesis de los resultados y conclusiones previas sobre el tema.

Materiales y métodos. Se describirán los criterios según los cua-les se ha efectuado la selección de los sujetos de observación o experimentales. Se identificarán los métodos, las técnicas y los procedimientos previos utilizados con suficiente detalle como para que otros puedan reproducir los resultados. Se especificarán las referencias a los métodos ya establecidos, y se darán referencias y descripciones breves cuando se trate de métodos que, a pesar de haber sido publicados, no resulten suficientemente conocidos. Habrá que describir los métodos nuevos o aquellos que hayan su-frido modificaciones importantes, aclarando por qué se los emplea y evaluando sus alcances. Deberán identificarse en forma precisa todas las drogas y sustancias químicas usadas, incluyendo: nom-bre genérico, dosis y vía de administración. Deberá incluirse la me-todología estadística.


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INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

Resultados. Deberán presentarse siguiendo una secuencia lógica, tanto en el texto como en tablas e ilustraciones. Las tablas y los gráficos deberán estar titulados y con los contenidos detallados, además de especificar la significación estadística.El texto no deberá repetir datos que aparezcan en tablas e ilustraciones.

Discusión/Conclusiones. Se destacarán los aspectos nuevos e importantes del estudio y las conclusiones que se siguen de ellos. No se repetirán en detalle datos que hayan aparecido en la intro-ducción, métodos o resultados. Se incluirán en la discusión los al-cances y limitaciones de los descubrimientos realizados, indicando su interés para investigaciones futuras. Se establecerán nuevas hi-pótesis sólo cuando estén garantizadas. Será posible incluir aque-llas recomendaciones que se consideren apropiadas.Todas las mediciones hematológicas y de química clínica deberán comunicarse según lo establece el Sistema Internacional de Uni-dades. Deberán usarse solamente las abreviaturas estándares. El término completo deberá proceder al primer empleo de cada abre-viatura, a menos que se trate de unidades estándar de medida.

4. Referencias. Deberán estar numeradas en forma consecutiva siguiendo el orden en que aparecen en el texto, las tablas y las leyendas. Las referencias se identificarán con números arábigos.Se empleará la modalidad de los ejemplos que se ofrecen a conti-nuación, basada en los diseños que se usan en el Index Medicus. Los nombres de publicaciones periódicas deberán abreviarse de acuerdo con lo que establece el Index Medicus. El autor deberá confrontar todas las referencias con los documentos originales.Ejemplos: 1) Artículo de revista típico (se indicarán los autores, si hubiera más de tres, sólo se mencionarán los tres primeros y se agregará et al.): Goate AM, Haynes AR, Oweri MJ, et al. Predis-posing locus for Alzheimer’s disease en chromosome 21. Lancet 1988; 1:352-5. 2) Libro: Colson JH, Armour WJ. Sports injuries and their treatment, 2nd Rev. Ed. London: S. Paul, 1986. 3) Capítulo de libro: Rader DJ, Hobbs HH. Trastornos del metabolismo de las li-poproteínas. En: Barnes PJ, Longo DL, Fauci AS, et al. (Editores). Harrison Principios de Medicina Interna. Vol 2. 18va Ed. México: McGraw-Hill; 2012. p. 3145-3161. 3) Trabajo presentado en un con-greso o reunión académica: Rivarola JE, Llambías M. La cirugía infantil en la Argentina. Actas del 1 Congreso Argentino de Cirugía Infantil, Buenos Aires, 22 nov 1960.Para resolver casos particulares se consultarán los “Uniform Re-quirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” (http://www.icmje.org/icmje-recommendations.pdf).

5. Tablas. Las tablas se presentarán en hojas separadas y escritas a doble espacio, numeradas en forma consecutiva en el orden que determina la primera referencia dentro del texto; cada una debe-rá ir acompañada de un pequeño título. Cada columna tendrá un encabezamiento corto. El material explicativo irá en notas al pie. En las notas al pie, además, habrá que explicar las abreviaturas no convencionales que aparezcan en cada tabla. Para ello se recurrirá a: http://www.icmje.org/recommendations/browse/manuscript-preparation/preparing-for-submission.html#h.

6. Ilustraciones. Las figuras serán dibujos profesionales o foto-grafías. Las fotografías deberán ser nítidas y preferentemente en diapositiva original (a 300 dpi, pegadas en el Word y enviadas por separado en formato JPG, tif o eps). Las letras, los números y los símbolos deberán ser claros y de tamaño suficiente como para que, al reducirlos para su publicación, resulten legibles. Los títulos y las explicaciones detalladas irán en las leyendas de las ilustraciones y no sobre las ilustraciones mis-mas. Cada figura deberá llevar pegada en su reverso una etiqueta donde se indique su número, el nombre del autor y una flecha que señale la parte superior. Las fotomicrografías deberán tener mar-cadores de escala incluidos. Los símbolos, flechas o letras usados en las fotomicrografías tendrán que contrastar con el fondo. Las ilustraciones irán numeradas en orden consecutivo de acuerdo con el orden en que se las cita por primera vez en el texto. Si se tra-ta de una fotografía que ya ha sido publicada, se agradecerá a la fuente original y se adjuntará un permiso escrito del poseedor del

copyright autorizando la reproducción del material. Las leyendas para las ilustraciones deberán estar escritas a doble espacio, en página separada, con los números arábigos correspondientes a las ilustraciones. Cuando se usen símbolos, flechas, números o letras para señalar partes de las ilustraciones, habrá que identificarlos y explicarlos con claridad en la leyenda, así como aclarar la escala y el método de tintura en las fotomicrografías.

Envío de trabajos. El envío deberá realizarse en forma electrónica con la carta de solicitud al Comité Editor. Todo esto irá acompañado de una carta firmada por todos los coautores, en la que se incluirá: a) información acerca de si el trabajo ha sido previamente presen-tado en Congresos, Reuniones de Investigación, etc., o enviado para su consideración a otra revista. b) aclaración de que el trabajo ha sido leído y aprobado por todos los autores. c) nombre, direc-ción y número telefónico del autor responsable de comunicarse con los otros para la revisión de las pruebas.

Aspectos éticos-regulatorios. Tal como se establece en la Declaración de Helsinki (punto 23, http://www.wma.net/es/30publications/10policies/b3/), todos los estudios de investigación médica en seres humanos, sin importar su carácter experimental u observacional, incluyendo la investigación del material humano y de información identificable, deberán presentarse para su considera-ción, comentario, consejo y aprobación al Comité de Ética pertinente antes de iniciar el estudio. En la presentación de casos clínicos se deberá solicitar el consentimiento informado para la publicación de información personal. Si se trata de un estudio relacionado con el uso de fármacos, dispositivos, insumos o cualquier otro elemento con va-lor económico o el estudio recibió algún tipo de subvención parcial o total de un tercero (Universidad, Fundación, industria farmacéutica u otro) deberá incluirse la carta correspondiente de conflicto de interés. También se deberá presentar una carta de conflicto de interés en caso de haber recibido becas, honorarios por consultoría, diser-tación o entrenamiento de disertantes o de haber recibido apoyo no monetario como inscripción a congresos o viajes, libros, foto-copias, equipamiento, apoyo administrativo o cualquier otro ele-mento de soporte personal o institucional en los últimos tres años y tenga relación directa o indirecta con la potencial publicación. Estos requisitos son indispensables para comenzar el proceso de revisión de un artículo enviado a la Revista de la SAD. Los estudios realizados con animales de experimentación deberán contar con la aprobación del Comité de Bioética institucional correspondiente.Cabe aclarar que la Revista de la SAD sigue las Recomendaciones del International Committe of Medical Journal Editors (ICMJE) por ejemplo en lo referente a “Responsabilidades del autor-Conflictos de interés” (http://www.icmje.org/recommendations/browse/roles-and-responsibilities/author-responsibilities--conflicts-of-interest.html).

Procedimiento de selección. Todos los artículos presentados se-rán sometidos a una revisión preliminar en la que se determinará si el artículo se enmarca en los objetivos, la política editorial y las normas de la Revista. Si el artículo es aceptado en la instancia de pre-evaluación, los autores serán notificados y se enviarán los originales a dos o más revisores externos y/o revisores ad hoc para su evaluación externa. Este envío se realizará con el resguardo de confidencialidad correspondiente, para lo cual tanto los evaluado-res como los autores desconocerán sus respectivas identidades. Sobre la base de las opiniones emitidas por los revisores externos, los artículos podrán ser aceptados para su publicación, rechazados, o bien su publicación puede quedar supeditada al cumplimiento por parte de los autores de las modificaciones solicitadas por los evaluadores. Cuando se soliciten modificaciones, los autores de-berán reelaborar sus trabajos y presentarlos en el plazo indicado para ser evaluados nuevamente.

Corrección de pruebas. En caso de que el trabajo sea aprobado, se remitirá nuevamente al autor para que ajuste el texto a las even-tuales observaciones sugeridas. El autor devolverá el trabajo de acuerdo con las especificaciones de este reglamento, antes de los 10 días de su recepción. La Redacción se reserva el derecho de la corrección sintáctica y ortográfica de los trabajos.


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EDITORIAL

PERSONAS CON DIABETES: ADHERENCIA AL TRATAMIENTO, CALIDAD DE VIDA Y EDUCACIÓN

La evidencia disponible en la literatura mues-tra que la calidad de atención de las personas con diabetes, tanto a nivel nacional como inter-nacional, dista mucho de ser la ideal1-3, lo que de-termina el desarrollo y progresión de las compli-caciones crónicas prevenibles de la enfermedad. Esto redunda en un aumento de los costos de su atención y disminución de la calidad de vida de quienes la padecen4.

Lograr un cambio efectivo de esta situación im-plica, entre otros objetivos, identificar las causas subyacentes que la determinan. En este sentido en la diabetes y los factores de riesgo asociados, al igual que toda enfermedad crónica, la calidad de atención depende en gran parte de la interacción efectiva entre el médico y el paciente, es decir de un correcto diagnóstico y prescripción apropiada, además de una correcta implementación de la misma. A esta última la solemos denominar ad-herencia del paciente y la han destacado diversos autores a nivel internacional5. Por el contrario no existen demasiadas evidencias nacionales al res-pecto y cabe destacar que un grupo de diabetólo-gos argentinos, trabajando en forma cooperativa, en esta edición presenta evidencias locales regis-tradas en diferentes zonas del país sobre el tema (artículos de la Dra. Linari y col.).

El grupo mencionado, con el empleo de cues-tionarios estandarizados y validados, demuestra que dicha adherencia, si bien no es significativa-mente diferente de la descripta en la literatura (aproximadamente el 60%), explica al menos en parte la deficiente calidad de atención verificada a nivel nacional e internacional.

PEOPLE WITH DIABETES: ADHERENCE TO TREATMENT, QUALITY OF LIFE AND EDUCATION

En los estudios mencionados se destaca que el déficit de adherencia a las prescripciones es hete-rogéneo y no necesariamente asociado a su costo o dedicación para implementarla. Así por ejemplo se verificó mayor adherencia al automonitoreo glu-cémico (AMG) en pacientes tratados con insulina y menor en aquellos tratados con dieta, ejercicio y uso de antidiabéticos orales, e igualmente mayor adherencia en el cuidado de los pies aún compara-da con el registrado a nivel internacional.

Dado que aparentemente en este estudio el costo y la dedicación -en el caso del AMG- no serían los principales motores de la diferente ad-herencia, cabe entonces preguntarse por otros posibles condicionantes de esta heterogeneidad en la adherencia a la prescripción. Una alternativa posible sería el tiempo dedicado por el médico y su equipo a explicar su realización y cómo utilizar los resultados del AMG para adaptar la dosis de insulina o las formas de realizar los cuidados del pie. En ambos casos presumiblemente la educa-ción del paciente desempeñaría un rol fundamen-tal6. No menos importante sería el valor otorgado por el paciente a dicha práctica: comprobación directa del mejor control metabólico en el primer caso y menor desarrollo de lesiones respecto del cuidado de los pies7.

Aunque al igual que en las conclusiones de los trabajos, los autores reclaman desarrollar nuevos estudios para aseverar la fortaleza de las mismas, y que las interpretaciones merecen demostrarse mediante nuevas investigaciones.

Aún con debilidades y falencias propias de todo estudio clínico, los resultados aportados en esta edi-

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ción deberían servir como un primer diagnóstico de situación basado en la evidencia, para luego definir e implementar estrategias que apunten a corregir las falencias descriptas. Dado que lo planteado implica

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un gran esfuerzo, quizás debamos recurrir como es-tímulo a una vieja frase de Elliot P. Joslin que hace varios años sabiamente planteó: “El diabético que más sabe, vive más y mejor tiempo”8.

Juan José GagliardinoInvestigador Superior del CONICET,

Centro de Endocrinología Experimental y Aplicada (CENEXA),

Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata

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Personas con diabetes: adherencia al tratamiento, calidad de vida y educación/ Editorial

87


TRABAJO ORIGINAL

CALIDAD DE VIDA Y PRESTACIONES EN SALUD EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 SEGÚN REGIÓN GEOGRÁFICA EN ARGENTINA

QUALITY OF LIFE AND HEALTH BENEFITS IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES ACCORDING TO GEOGRAPHY REGION IN ARGENTINA

María Amelia Linari1, Claudio González2, Guillermo Dieuzeide3, María Florencia Badia4, María Inés Argerich5, Mariela Echenique6, Gustavo Frechtel7, Omar Álvaro6, María del Carmen Babus8, Leticia Barrera9, Natalia Blanco10, Diego Botta11, María Marta Curet12, Raúl David5, Alejandra Dib13, Daniel Dionisi10, Susana Fuentes14, Sandra Geraci15, Natalia Laguarde13, Silvia Lapertosa16, Astrid Libman17, Elizabeth Méndez10, Julieta Méndez18, Luis Neira13, María Florencia Noguerol4, Verónica Ojeda19, Nelson Papini20, Víctor Previtera5, Erika Vago21, Carla Wassner22, Débora Chan23

RESUMEN ABSTRACT

Introducción: la adherencia al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en el adulto es un tema complejo y multifactorial que aúna aspectos propios de la enfermedad como no propios, los cuales impactan en la calidad de vida. En Argentina se presentan grandes dificultades al costear la totalidad del tratamiento de la enfermedad. El impacto del ingreso sobre el gasto en salud en DM2 es mayor para los niveles más bajos de ingresos.Objetivos: analizar en adultos con DM2 en Argentina diferencias en variables de calidad de vida y objetivos metabólicos según regiones geográficas y prestación en salud; conocer el gasto de bolsillo en salud y los costos en salud vinculados a DM2; estable-cer la asociación entre el gasto de bolsillo con variables socioeco-nómicas y el cumplimiento de los objetivos metabólicos. Materiales y métodos: sobre ocho regiones geográficas de la República Argentina se incluyeron 1.520 pacientes adultos con DM2 y se los clasificó según prestación en salud (sin presta-ción, con prestación o jubilados). Se aplicó cuestionario valida-do autorreferido.Resultados: se encontraron diferencias significativas por re-gión geográfica para jubilación prematura por DM2, pérdida de percepción de calidad de vida y cumplimiento de los objetivos metabólicos. Se encontró significancia estadística del gasto de bolsillo con la presencia de subsidio familiar, la jubilación prema-tura por DM2 y el cumplimiento de los objetivos metabólicos.Conclusiones: se observó disparidad entre las variables de cali-dad de vida, el gasto en salud y la percepción de subsidios.

Palabras clave: diabetes mellitus tipo 2; adulto; adherencia al tratamiento; calidad de vida; prestación de atención en salud.

Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes 2019; Vol. 53 (87-96)

Introduction: adherence to treatment of diabetes mellitus type 2 (DT2) in the adult is a complex and multifactorial issue that combines aspects of the disease as not own, which im-pact on the quality of life. In Argentina there are great difficul-ties in paying for the entire treatment of the disease. The im-pact of income on health spending in DT2 is greater for lower income levels.Objectives: to analyze differences in quality of life and meta-bolic objectives according to geographic regions and health be-nefits in adults with DT2 in Argentina; know the out of pocket expenses in health and health costs linked to DT2; establish an association between out of pocket spending with socioe-conomic variables and compliance with metabolic objectives. Materials and methods: over eight geographic regions of the Argentine Republic, 1.520 adult patients with DT2 were classi-fied according to health benefit (without benefit, with benefits or retirees). Validated self-reported questionnaire was applied.Results: significant differences were found by geographic region for premature retirement due to DT2, the loss of per-ception of quality of life and the fulfillment of metabolic ob-jectives. Statistical significance of out-of-pocket spending was found with the presence of family allowance, early retirement by DT2 and compliance with metabolic objectives. Conclusions: disparity between the variables of quality of life, health expenditure and perception of subsidies was observed.

Key words: diabetes mellitus type 2; adult; adherence to treat-ment; quality of life; provision of health care.


88 Linari MA y col. Calidad de vida y prestaciones en salud en pacientes con DM2 según región geográfica en Argentina/ Trabajo original


1 Coordinación de la Sección Endocrinología y Nutrición, Unión Obrera Metalúrgica (UOM), Vicente López, Provincia de Bue-nos Aires, Argentina

2 Docente titular, Departamento de Farmacología de la Universidad Na-cional de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

3 Jefe del Servicio del Hospital Nuestra Sra. del Carmen de Chacabu-co, Provincia de Buenos Aires, Argentina

4 Médica de Planta, Hospital Provincial de Rosario, Santa Fe, Argentina5 Médica/o de Planta, Hospital Perrupato, San Martín, Mendoza,

Argentina 6 Médica/o del staff del Centro Integral de Diabetes, Neuquén7 Coordinador del Servicio de Nutrición, Hospital Sirio Libanés, Ciu-

dad Autónoma de Buenos Aires, Argentina8 Médica de Planta, Centro Integral de Diabetes, Endocrinología y

Nutrición (CIDEN), Jujuy, Argentina9 Médica de Planta, Centro Médico Carrodilla y Obra Social de Em-

pleados Públicos (OSEP), Maipú, Mendoza, Argentina 10 Médica/o de Planta, Hospital de Agudos Ramón Madariaga, Misio-

nes, Argentina11 Médico de Planta, Hospital Bouquet, Neuquén, Argentina 12 Médica de Planta, Hospital Regional Dr. Ramón Carrillo, Santiago

del Estero, Argentina13 Médica/o del Servicio de Nutrición, Hospital Sirio Libanés, Ciudad

Autónoma de Buenos Aires, Argentina

14 Médica de Planta, Hospital El Cruce, Provincia de Buenos Aires, Argentina

15 Médica del Servicio de Nutrición, Hospital Castex de San Martín, Provincia de Buenos Aires, Argentina

16 Médica de Planta, Hospital Central J.R. Vidal, Corrientes, Argentina17 Sanatorio Americano, Rosario, Santa Fe, Argentina18 Médica de Planta, Hospital Vélez Sarsfield, Ciudad Autónoma de

Buenos Aires, Argentina19 Jefa del Servicio del Hospital Nacional de Clínicas, Córdoba, Argentina20 Referente de Diabetes en el Área Departamental Luján de Cuyo,

Mendoza, Argentina21 Médica especialista, Centro Privado en Regina, Río Negro, Argentina22 Médica del Servicio de Nutrición, Hospital Udaondo y Privado, Ca-

rapachay, Provincia de Buenos Aires, Argentina23 Docente en la Universidad Tecnológica (UTN), Facultad Regional

Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina Contacto de la autora: María Amelia Linari E-mail: [email protected] Correspondencia: Liniers 1752 (CP1602), Florida, Provincia

de Buenos Aires, Argentina Fecha de trabajo recibido: 13/02/19 Fecha de trabajo aceptado: 25/05/19 Conflictos de interés: los autores declaran que no existe

conflicto de interés.

INTRODUCCIÓNEn Argentina, a pesar de la implementación de

la Ley Nº 23.7531, su modificación en la Ley 26.9142 y el Programa Médico Obligatorio, los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) residentes en nuestro país sin y con prestaciones en salud priva-da u obras sociales presentan grandes dificultades para costear la totalidad del tratamiento3. Si bien en noviembre de 2018 se amplió la cobertura, la men-cionada todavía no se aplica en todo el país4 y las diferencias en el acceso son significativas.

Los pacientes adultos con DM2 presentan en su mayoría comorbilidades asociadas como la hi-pertensión arterial, dislipidemias y obesidad que requieren fármacos, seguimiento e intervenciones de otras disciplinas. El aumento de la incidencia de complicaciones crónicas acentúa la necesidad de atención médica, recursos en salud e insumos5,6. Paralelo a la desigual accesibilidad a los sistemas de salud existen también diferencias en los ingre-sos, con inequidad del gasto de bolsillo para la sa-lud respecto del ingreso en los hogares. El gasto en las familias de bajos recursos para la compra de bienes y servicios de salud representa una pro-porción mayor de sus ingresos de lo que significa en la población con mayores recursos. Aunque el paciente y su familia posean prestaciones o algún sistema de seguro de salud, con frecuencia de-

ben realizar desembolsos como copagos. Estas situaciones influyen significativamente sobre las conductas de adherencia al tratamiento7,8.

Los adultos con DM2 tienen más costos en sa-lud, ingresos más bajos y mayores gastos totales fuera de su bolsillo, en comparación con los adultos con otras patologías crónicas como cardiopatías, hipertensión y cáncer9. Las mujeres adultas con DM2 que viven en la pobreza y las personas con enfermedades coexistentes tienen mayores proba-bilidades de altos gastos en salud. Entre los adultos que no son ancianos sin cobertura pública y los no asegurados se muestra mayor riesgo de altas car-gas, en comparación con los que poseen seguro. Más del 23% de las personas sin seguro y más del 20% con cobertura pública utilizan más de la mitad de sus ingresos para la atención de la salud. La Ter-cera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo in-formó sobre la mayor prevalencia de DM2 asociada a menos ingresos, menores niveles de educación y a la cobertura en salud de tipo pública10.

Las recomendaciones y guías de práctica clí-nica actuales, que sugieren estándares de ges-tión en el tratamiento y evaluación de la calidad de atención y adherencia, reflejan la atención su-bóptima que no cumple con el objetivo estándar e impactan negativamente en la calidad de vida de los pacientes adultos con DM2. La Organización

89Linari MA y col. Calidad de vida y prestaciones en salud en pacientes con DM2 según región geográfica en Argentina/ Trabajo original


Mundial de la Salud (OMS) considera que la falta de adherencia es un tema prioritario en la Salud Pública con fracasos terapéuticos, aumento de la hospitalización y de los costos sanitarios11.

La falta de estudios multicéntricos según ac-cesibilidad y región mediante el uso de cuestio-narios validados en Argentina conlleva a carencias en resultados propios actuales y deficiencias al momento de intervenir en medidas de Salud Pú-blica. Asimismo la carencia de resultados dificulta la correlación de la situación actual respecto de la adherencia al tratamiento, variables de calidad de vida vs los estándares de objetivos a alcanzar referidos en las recomendaciones y directrices de entidades internacionales12.

A raíz de las necesidades sobre el tema ad-herencia y la situación de salud en Argentina se diseñó, a partir de dos encuestas, un cuestionario sobre adherencia y cumplimiento en el tratamien-to. La primera parte -referida a antecedentes per-sonales, costos y motivos de incumplimiento a la prescripción- se constituyó sobre la idea y base de un cuestionario realizado en 2001 y validado en 201013,14. La segunda parte de la encuesta se tradujo al castellano y se adaptó de un cuestiona-rio titulado: Summary of Diabetes Self Care Activi-ties (SDSCA), construido y validado psicométrica-mente15. Luego, utilizando el cuestionario en 176 pacientes en 2013, se realizó un estudio de tipo descriptivo12. Los resultados encontrados en esos momentos informaron una clara asociación posi-tiva constante entre la dificultad en la adherencia al tratamiento y el aumento del riesgo. En dicho estudio también se observó una asociación negati-va entre la cantidad de personas convivientes en el hogar y el porcentaje del presupuesto invertido en la enfermedad, y una asociación positiva entre la pro-porción del gasto de bolsillo en salud y los respon-dedores con subsidio o ayuda económica. Se de-mostró que el impacto del ingreso sobre el gasto en salud era mayor para los que tenían niveles bajos de ingresos, por consiguiente un aumento en el nivel de salud provocó una disminución del gasto de bol-sillo mucho más fuerte para aquellos cuyo nivel de ingreso era más bajo16. Es necesario en adultos con DM2, según prestación en salud y región geográfica de Argentina, analizar y establecer la dimensión del problema que representa la adherencia al tratamien-to, evaluar diferencias observadas y su impacto en la calidad de vida, como también las variables más significativas que impactan en ella.

OBJETIVOSObjetivo principal

• Analizar en adultos con DM2 en Argentina diferencias en variables de calidad de vida y metas u objetivos metabólicos según regiones geográfi-cas y prestación de atención en salud.

Objetivos específicos• Analizar en pacientes adultos con DM2 se-

gún región geográfica de Argentina y prestación en salud variables de calidad de vida.

• Evaluar la disparidad en la reducción del suel-do por ausentismo, jubilación prematura, percep-ción de pérdida de calidad de vida y su asociación con objetivos metabólicos glucémicos.

• Identificar el gasto de bolsillo en salud y los costos en salud vinculados a DM2 de los pacien-tes y su hogar.

• Establecer asociación entre el gasto de bol-sillo con variables socioeconómicas y el cumpli-miento de objetivos metabólicos.

MATERIALES Y MÉTODOSDiseño

Estudio de tipo transversal.

PoblaciónPacientes adultos con DM2 que se asistieron

en diferentes centros de atención en Argentina.

MuestraSe obtuvo de ocho regiones de Argentina que

correspondieron a los capítulos de trabajo que di-vide y trabaja la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD). Cada región se propuso reclutar no me-nos de 65 pacientes con DM2 por cada uno de los tres centros de atención (195 por zona geo-gráfica) públicos y privados. Se incluyeron 1.520 pacientes adultos con diagnóstico de DM2 que presentaban tres meses o más de antigüedad de la enfermedad, previo consentimiento informa-do firmado. El porcentual de no respuesta para el valor objetivo total correspondió a un 2,56%. Se agruparon en: adultos mayores de 65 años ju-bilados, y adultos con y sin prestación en salud (prepaga o mutual u obra social). No se incluye-ron pacientes con disglucemia. Las encuestas se respondieron en la sala de espera o en su domici-lio y se devolvieron al investigador (Tablas 1 y 2).



Región N %

Buenos Aires 261 17,17

CABA 167 10,99

Comahue 224 14,74

Centro 67 4,41

Cuyo 229 15,07

Litoral 188 12,37

Noroeste 140 9,21

Noreste 244 16,05

Fuente: elaboración propia.N: número de encuestados; CABA: Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Tabla 1: Descripción de la muestra de encuestados (N:1.520).

Cobertura N %

Jubilado 554 36,45

OS 481 31,64

SOS 485 31,91

Fuente: elaboración propia.N: número de encuestados; OS: con obra social; SOS: sin obra social.

Tabla 2: Distribución de encuestados según cobertura en salud.

Variables• Aspectos personales. Incluyeron: edad, sexo,

presencia y tipo de prestación de salud (sin obra social, con obra social y jubilación) y fecha de diag-nóstico de DM212 .

• Aspectos educacionales. No lee ni escribe, primario incompleto, primario completo, secunda-rio incompleto, secundario completo, terciario o universitario incompleto, terciario o universitario completo. Para medir asociaciones con otras va-riables se agruparon en cinco categorías: no lee ni escribe, primario incompleto, primario completo (incluye primario completo y secundario incom-pleto), secundario completo (incluye secundario completo y terciario o universitario incompleto), superior (terciario y universitario completo).

• Aspectos clínicos. - Comorbilidades (antecedentes autorreferidos

por el paciente al profesional de la salud): hiper-tensión arterial, eventos cardiovasculares (infarto, accidente cerebrovascular), dislipemias, esteato-sis severa, hepatitis crónica o insuficiencia hepá-

tica, trastornos en la coagulación o enfermedad crónica de los glóbulos rojos.

- Complicaciones crónicas (antecedentes au-torreferidos al profesional de la salud): oculares, renales, neuropatías.

- Control metabólico: hemoglobina glicosilada (HbA1c), promedios de glucemias de los últimos tres meses según monitoreo glucémico (se consi-deraron los promedios de pacientes que referían complicaciones crónicas renales avanzadas, in-suficiencia hepática y enfermedades hemáticas) y cumplimiento de los objetivos glucémicos. Se definió si cumplía o no con los objetivos de control glucémico o metabólico en forma individualizada. Para esto se categorizaron tres grupos según an-tecedentes y características como lo refirieran los estándares de la Asociación Americana de Diabe-tes (ADA) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes17 (AEED) (Anexo).

- Calidad de vida: ocupación y como conse-cuencia de la DM2 como ausentismo, jubilación prematura, reducción del sueldo por ausentismo y percepción de deterioro de calidad de vida.

Se definieron activos a aquellos encuestados que trabajaban. Se diferenciaron los encuestados: mayores de 65 años de pensionados y dentro de los jubilados los que percibieron jubilación prema-tura por DM y los activos (aquellos que a pesar de estar jubilados aún trabajaban), los con prestación en salud y los sin prestación en salud.

• Aspectos socioeconómicos.- Gasto de bolsillo del paciente: se cuantificó

qué proporción abarcó el gasto en salud por mes que incluyó el total en medicación para la diabetes exclusivamente, más el total en tiras reactivas, el total en medicación ajena a la diabetes, el total en gasto de consultas al médico, estudios (análisis de sangre y orina, ecografías, estudios cardiológi-cos, etc.) en relación con el ingreso del grupo fa-miliar que convivía directamente con el paciente. Se analizaron si influían negativa o positivamente las variables como número de personas que viven en la familia, número de menores de edad con-vivientes, número de mayores de 65 años convi-vientes, número de jubilados prematuramente por invalidez, presencia de subsidio o ayuda familiar ajeno al grupo conviviente, presencia de mujeres en edad fértil en la familia (15-45 años).

- Hogar de pertenencia: a todos aquellos que convivían con el paciente encuestado y participa-ban en el consumo y la economía familiar.



- Ingreso per cápita: cociente entre el ingreso to-tal del grupo familiar y la cantidad de convivientes.

- Ayuda económica: presencia de subsidio otorgado por el Estado o cualquier tipo de ayuda brindada ajena al grupo familiar conviviente.

- Jefe de hogar: se refirió al conviviente que más aportaba dinero en la economía del grupo familiar.

Análisis estadísticoSe confeccionó una ficha para la recolección

de datos y luego una base de datos en Excel que se procesaron con InfoStat. Se utilizaron datos expresados como media, desviación estándar, mediana y porcentajes sobre ocho regiones de Argentina y según tipo de prestación en salud. Se analizaron, según porcentuales, variables inclui-das de calidad de vida: ausentismo, reducción del sueldo, jubilación prematura por DM2, percepción de pérdida de calidad de vida, percepción de sub-sidio, gasto de bolsillo en salud.

Se analizaron diferencias significativas por región geográfica por test de Pearson chi para jubilación prematura por DM2, percepción de calidad de vida, cumplimiento de objetivos metabólicos y por test de Kruskal Wallis para gasto de bolsillo en salud.

Se estudió el gasto del bolsillo del paciente compuesto por el total en medicación para la dia-betes exclusivamente más el total en tiras reacti-vas, el total en medicación ajena a la diabetes, el total en gasto de consultas al médico, estudios rea-lizados en relación con el ingreso del grupo fami-liar que convivía directamente con el paciente. Se analizó la influencia negativa o positiva de variables socioeconómicas como número de personas que vivían en la familia, menores de edad convivientes, mayores de 65 años convivientes, jubilados prema-turamente por invalidez, recepción de subsidio o ayuda familiar ajena al grupo conviviente, presencia de mujeres en edad fértil en la familia (15-45 años de edad) y cumplimiento de objetivos metabólicos.

Reparo éticoSe presentó el protocolo base aprobado y rea-

lizado en 201312. En los centros de reclutamiento que fue necesario se aguardó autorización de la Dirección Médica de la institución correspondien-te o de los Comités de Docencia e Investigación. Se solicitó la firma del consentimiento informado en aquellos centros de reclutamiento que la insti-tución lo exigió. Se realizó una encuesta por auto-rreferencia. Se preservó la confidencialidad de la

información otorgada por los individuos encuesta-dos, además de los consentimientos.

RESULTADOSDe un total de 1.520 pacientes, 802 eran muje-

res y 685 hombres (no contestaron para el sexo 33 pacientes); la edad media resultó de 60,2 años y la antigüedad de DM2 referida correspondió a 10,1 años. La media de HbA1c fue de 7,85% y las me-dias glucémicas de 150,34 mg/dl. En relación al ni-vel de educación alcanzado para el grupo con obra social, el mayor porcentual correspondió a terciario y universitario completo, para el grupo sin obra so-cial al primario completo y al incompleto, en el gru-po de jubilados al primario completo y el incomple-to. Respecto de la prevalencia de complicaciones crónicas, los mayores porcentuales correspondie-ron al grupo sin obra social. Las medias de HbA1c y las medias de glucemia en los últimos tres meses más elevadas correspondieron al grupo sin obra so-cial, por consiguiente el grupo según prestación en salud que presentó mayor porcentual de no cumpli-miento de objetivos metabólicos perteneció a los sin obra social. Al analizar el cumplimiento de los objetivos metabólicos según características indivi-duales por ADA y AEED (2012), el grupo de mayor porcentual de cumplimiento metabólico perteneció a los jubilados y los con prestación (Tabla 3).

Se estudiaron según porcentuales por región geográfica variables incluidas de calidad de vida: ausentismo y reducción del sueldo, jubilación pre-matura por DM, percepción de pérdida de calidad de vida, percepción de subsidio, gasto de bolsillo en salud en el año 2015 (Tabla 4). Respecto del cumplimiento de los objetivos metabólicos, las regiones con porcentuales de mayor cumplimien-to de mayor a menor correspondieron a Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), Córdoba y Buenos Aires. Las regiones que presentaron ma-yor prevalencia en jubilación prematura por DM2 correspondieron a Córdoba, Noreste y Buenos Ai-res. El mayor porcentual de percepción de pérdida de calidad de vida correspondió a Noroeste, Cuyo y Litoral. Es interesante resaltar que en cuatro re-giones la percepción de pérdida de calidad de vida superó el 50%. Las regiones que recibían mayor porcentual de subsidios o ayuda económica co-rrespondieron a Noroeste, Noreste y Comahue.

Se estudiaron, según porcentuales y tipo de prestación en salud, variables de control metabó-lico y aquellas incluidas de calidad de vida: ausen-



tismo y reducción del sueldo, jubilación prematura por DM, percepción de pérdida de calidad de vida y percepción de subsidio. El grupo que refirió faltar al trabajo en mayor porcentual a causa de su diabetes correspondió a los sin obra social y por consiguien-te presentaron mayor porcentual de reducción de su sueldo por ausentismo; éstos también refirie-ron mayor porcentual en la prevalencia de percep-ción de pérdida de calidad de vida. Respecto del subsidio o ayuda económica, haciendo referencia a la presencia de subsidio otorgado por el Estado o cualquier tipo de ayuda brindada ajena al grupo familiar conviviente, correspondió al grupo de jubi-lados, y le siguió el grupo de los sin obra social. Las diferencias fueron estadísticamente significativas para todas las variables estudiadas excepto la pre-sencia de subsidio (p:0,066) (Tabla 5).

Al analizar las diferencias de calidad de vida por región geográfica se encontraron desigualdades significativas por región geográfica por test de Pearson chi para: jubilación prematura por DM2 (p:0,000), la pérdida de percepción de calidad de vida (p:0,000), el cumplimiento de objetivos meta-bólicos (p:0,000) y por test de Kruskal Wallis para gasto de bolsillo en salud (p:0,000583).

Se evaluó, teniendo en cuenta que se reclutaron los datos en el primer semestre del año 2015, el gasto del bolsillo del paciente compuesto por: el total en me-dicación para la diabetes exclusivamente más el total en tiras reactivas, el total en medicación ajena a la dia-betes, el total en gasto de consultas al médico y estu-dios realizados en relación al ingreso del grupo familiar que convivía directamente con el paciente (Tabla 6).

El porcentaje de gasto de bolsillo en salud en relación al total de ingreso por hogar reportado/mes resultó una media cercana al 9%. La relación jefe de familia fue hombre/mujer 943/470 (no con-testaron 107) y la media edad jefe de familia hom-bre/ mujer resultó 60.04/59.26 años. El porcentual de gasto de bolsillo en salud asignado al trata-miento de la diabetes correspondió a un 52,9%.

Se analizó la influencia negativa o positiva de va-riables socioeconómicas y de calidad de vida en el gasto de bolsillo como: número de personas que vivían en la familia, número de menores de edad convivientes, número de mayores de 65 años con-vivientes, número de jubilados prematuramente por invalidez, presencia de subsidio o ayuda familiar ajena al grupo conviviente, presencia de mujeres en edad fértil en la familia (15-45 años de edad) y el cumplimiento de objetivos metabólicos.

No se encontró correlación por Spearman del gasto de bolsillo con el número de convivientes (p:0,07908), número de convivientes menores de 18 años (p:0,1934), los convivientes mayores de 65 años (p:0,7245) y mujeres en edad fértil (p:0,3086). Aplicando Test de Mann Whitney se encontró asociación significativa al vincular el gasto de bolsillo con la presencia de subsidio fa-miliar o ajena al grupo conviviente (p<0,001), con la jubilación prematura por DM2 (p<0,001) y dife-rencias significativas entre los valores medianos del gasto en salud asignado por mes y el cumpli-miento de objetivos metabólicos con una p valor <0,0001; no fue así con el tipo de prestación en salud (p:0,851).

Variable OS SOS JubiladosSexo: Fem/Masc 240/234 256/218 306/233 Edad: X, DS 56,59 (12,04) 54,38 (11,64) 69,87 (9,53)

Antigüedad: DM2, años 8,95 (6,82) 8,85 (7,6) 12,64 (10,5)

Estudios: (n, %)

NL 3 (0,62) 13 (2,68) 21 (3,79)

PI 35 (7,27) 111 (22,88) 123 (22,20)

PC 99 (20,58) 123 (25,36) 189 (34,11)

SI 43 (8,93) 96 (19,79) 66 (11,91)

SC 112 (23,28) 82 (16,9) 79 (14,25)

TI-UI 40 (8,31) 23(4,74) 13 (2,34)

TC-UC 121 (25,15) 16(3,29) 32 (5,77)

NC 28 (5,82) 21(4,32) 31 (3,59)


Región OS SOS JUB % Cumpl. objetivos

%Jub. prem.

%Percep.calidad de vida

%Subs.

Gasto de bolsilloX, DS, M,IC

Buenos Aires 54 86 121 67,79% 37,93% 43,68% 13,23742,8; 928,82; 500;

(200-811,1)

CABA 63 62 42 80,14% 3,01% 34,34% 10,24729,1;589,56; 600;

(337,5-1000)

Comahue 91 54 79 53,22% 36,61% 50,89% 10,76415,1; 139,34; 484,1

(350-512,5)

Córdoba 12 5 50 75,00% 74,63% 22,39% 9,09867; 1195,11; 500

(312.8-700)

Cuyo 83 79 67 60,51% 24,12% 53,51% 8,41443.8;595.66; 300

(100-500)

Litoral 58 43 87 43,48% 8, 1% 53,19% 10,64591.4; 455,48; 500

(262,5-800)

NOE 49 67 24 48,84% 27,14% 63,57% 20,71770,5;725,28; 500

(275-925)

NE 71 89 84 58,11% 40,57% 43,03% 14,35513,1; 487,85; 360

(200-600)

Variable OS SOS Jubilados

Antecedentes: (n, %)

HTA 223/257 (53,54%) 187/297 (61,36%) 181/373 (67,32%)

EC 426/55 (11,43) 420/65(13,30) 460/94 (16,96)

DLP 255/226 (46,98) 237/248 (51,13) 282/272 (49,09)

RTN 371/110 (22,86) 285/200 (41,23) 370/184 (33,21)

IR 461/20 (4,15) 416/67 (13,87) 490/64 (11,55)

Neuropatia 416/65 (13,51) 341/144 (42,22) 433/121 (21,84)

Alt. hepáticas 445/36 (7,84) 429/56 (13,05) 482/72 (14,93)

HbA1c 7,45 (1,56) 8.22 (4,36) 7,88 (1,46)

Glucemias mg/dl: X, DS 140.88 (49,8) 164.98 (63,49) 145,17 (42,91)

Objetivos de control Cumpl. /no cumpl: n,% Cumplimiento metabólico según grupos por objetivos de control ADA/AEED: (n, %)

260/150 (63,41) 197/196 (50,12) 299/166 (64,30)

1 167/64 (61,67)) 103/72 (58,85) 141/45 (75,80)

2 88/86 (50,57) 91/121 (42,92) 150/117 (56,17)

3 5/0 (100) 3/6 (33,33) 8/4 (66,66)

Fuente: elaboración propia.OS: obra social; SOS: sin obra social; Fem: femenino, Masc: masculino; X: media; DS: desvío estándar; NL: no lee ni escribe; PI: primario incompleto; PC: primario completo; SI: secundario incompleto; SC: secundario completo; TI: terciario incompleto; TC: ter-ciario completo; UI: universitario incompleto; UC: universitario completo; NC: no contestó; HTA: hipertensión arterial; EC: eventos cardiovasculares; DLP: dislipemia; RTN: complicaciones oculares; IR: complicaciones renales; Alt. hepat.: trastornos hepáticos.

Tabla 3: Antecedentes sociodemográficos y características clínicas.

Fuente: elaboración propia.Cumpl. objetivos: cumplimiento de objetivos; Jub. Prem.: jubilación prematura; Percep. calidad de vida: percepción de pérdida de calidad de vida; Subs.: subsidio; X: media; DS: desvío estándar; M: mediana; IC: intervalo de confianza.

Tabla 4: Variables de calidad de vida y de objetivo metabólico según región.


Último trimestre OS SOS Jubilados Test Chi valor p

HbA1c: X, DS 7,45 (1,56) 8,22 (4.36) 7,88 (9,37)

Medias de glucemias: X, DS 140,88 (49,8) 164,98 (63.49) 145,17 (42,91)

Falto al trabajo por DM2% (n:1.519) 11,23 (n:481) 16,49 (n: 485) 4,34 (n:553) <0,0001

Redujo su sueldo por ausentismo% (n:1.518) 8,11 (n:481) 18,18 (n:484) 5,06 (n:553) <0,0001

Jubil.prematura por DM2% (n:1.518) 12,89 (n:481) 14,26 (n:484) 56,60 (n:553) <0,0001

Percp. de pérdida de calidad de vida% (n:1.518) 44,91 (n:481) 57,23 (n:484) 40,33 (n:553) <<0,0001

Percp. de subsidio% (n:1.504) 9,28 (n:474) 13,28 (n:482) 13,69 (n:548) 0,06621

Fuente: elaboración propia.X: media; DS: desvío estándar; Jubil: jubilación; Percp.: percepción.

Tabla 5: Variables de calidad de vida y de objetivo metabólico según prestación.



Variable N Media DS Mínimo Máximo Mediana

Gasto de bolsillo total $ 350 609,4 694,71 10 5000 400

Gasto medicación $ 199 417,9 320,05 0 2500 400

Gasto tiras reactivas $ 129 218.,1 215,61 15 1500 160

Gasto ajeno a DM $ 280 286,5 447,65 10 6000 200

Gasto consultas al médico $ 238 396,8 717,76 5 6000 209.5

Gasto estudios médico $ 802 1643 2050,78 0 25000 1000

Número de convivientes $ 1501 2,68 1,5 1 10 2

Ingreso familiar $ 1062 8518,43 7903,1 400 90000 6000

Ingreso per cápita $ 879 4196 63., 4 0 40000 3000

Fuente: elaboración propia.

Tabla 6: Análisis sobre la composición de gastos en pesos argentinos (2015).

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONESEl impacto negativo del ausentismo, la reducción

del sueldo y la percepción de pérdida de calidad de vida fueron significativamente mayores en el grupo sin prestación en salud. Además en cada región se observó disparidad entre las variables de calidad de vida, el gasto en salud y la percepción de subsidios.

A pesar de la modificación en la reglamentación nacional, el impacto negativo en el gasto de salud afecta más fuertemente a los núcleos familiares más vulnerables. Como se informó en la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo la mayor prevalen-cia de DM2 se asoció al menor nivel de ingresos, educación y cobertura en salud de tipo pública10. En este estudio se reforzó este concepto pues se observó que la población sin obra social -aquellos más vulnerables, con mayor pérdida de calidad de vida, mayor disminución porcentual de su ingreso mensual a consecuencia de la DM por intercu-rrencias y ausentismo, los que coincidentemente tuvieron menor nivel de educación alcanzado- pre-sentó peor control metabólico, mayores tasas de incumplimiento de objetivos glucémicos según ca-racterísticas individuales y elevada prevalencia de complicaciones de la enfermedad.

En un trabajo sobre determinantes del gasto de bolsillo en salud e implicancias para el seguro uni-versal en México18 se informó que la presencia de niños y/o personas de la tercera edad, familias no aseguradas sin importar su nivel de ingreso, residir en un área rural o periférica son factores que influ-yen significativamente y de forma positiva en el gas-to de bolsillo; advirtieron también que más del 50% del gasto total en salud era gasto privado y que más del 90% provenía directamente del bolsillo. En Esta-dos Unidos se refirió que las personas con diabetes

diagnosticada incurren en gastos médicos donde el 57,6% se atribuyó a diabetes19. En un estudio en una obra social de Argentina se observó que sobre el porcentual asignado a salud, un 60,7% por mes correspondió a tratamiento para la DM2 y que las fa-milias más numerosas invertían menos dinero en el tratamiento de la enfermedad. En el multicéntrico el gasto asignado a DM resultó en un 52,9%. Se infirió que el gasto de bolsillo en salud respecto del ingreso del grupo familiar mensual representó una media del 10,57%, y en el multicéntrico una media del 9%. No se informó si la vivienda correspondía a región rural o región perteneciente a zonas de mayor pobreza o región urbana. A su vez, en dicho estudio, al analizar variables que influyeran negativa o positivamente en el gasto de bolsillo en salud se encontró una asocia-ción negativa entre la cantidad de personas convi-vientes en el hogar y el porcentaje del presupuesto invertido en la enfermedad, y una asociación positiva entre la proporción del gasto de bolsillo en salud y los respondedores con subsidio o ayuda econó-mica12. En el multicéntrico la asociación con el nú-mero de convivientes no resultó significativa pero el valor fue muy cercano a denotarlo (p:0,079). Se advirtió una asociación significativa al relacionar el gasto de bolsillo con la presencia de subsidio o ayuda económica ajena al grupo conviviente, la ju-bilación prematura por DM2 y el cumplimiento de objetivos metabólicos.

Se informó que el apoyo social se relacionó con el tratamiento de la DM2. La mayoría de los pacien-tes con bajos niveles de apoyo social tuvo un peor estado de salud y bienestar general, y además de presentar otras comorbilidades agregadas, manifes-tó un 55% más de probabilidades de fallecer que aquellos con moderados niveles de apoyo social20.



En el presente estudio sólo se consideró si los pa-cientes recibían ayuda económica o subsidio de al-gún tipo, pero no se diferenció si entre éstos estaba incluido algún tipo de apoyo social que pudiera influir no sólo en el gasto en salud sino también en varia-bles de control metabólico y calidad de vida.

Brechas en la cobertura en salud para los pa-cientes con cobertura, ya sea obra social o jubi-lados, pueden aumentar el gasto de bolsillo al tener que pagar el precio completo de los medi-camentos prescriptos y en consecuencia pueden disminuir el consumo de medicación o la adheren-cia al tratamiento, con la elevación del riesgo de aumentar complicaciones o eventos vasculares. Lo mismo puede inferirse para los pacientes sin obra social que pertenecen a planes nacionales o provinciales cuando la medicación que debería estar incluida en la provisión fue discontinuada en situaciones de irregularidades o crisis económica, sumado a tiempos de alta inflación. La falta de co-bertura implica que queda al descubierto el consu-mo de medicación durante períodos significativos.

En diferentes regiones de Argentina se obser-vó disparidad entre las variables de calidad de vida, el gasto en salud y la percepción de subsidios. La relación existente entre menores ingresos, el nivel educativo y la diabetes comprueba la necesidad de educar a la población en la promoción de la salud, la prevención y el tratamiento, con énfasis en los grupos más vulnerables. En el sistema de salud deben promoverse los recursos y métodos (inercia terapéutica) con bases en un equipo inter-disciplinario que aborde de manera integral pilares terapéuticos para el logro de las metas recomen-dadas de tratamiento y prevención propuestas por los organismos nacionales o internacionales.

LimitacionesSe trata de un estudio de tipo transversal que re-

colectó datos a través de una encuesta autorreferi-da con lo cual pueden haberse subestimado datos. El cuestionario interrogó sobre los resultados de control metabólico correspondientes a los últimos tres meses de realizada la encuesta. El número de pacientes encuestados en regiones como Córdoba puede haber arrojado resultados y consecuentemen-te conclusiones no del todo representativas. A su vez es posible el error aleatorio asociado a una muestra de tamaño limitado dado que no se contemplaron conglomerados de región detalladamente represen-tativos. La recolección de los datos fue en el primer

semestre de 2015, por lo cual a la fecha de la publi-cación algunas variables pueden intervenir en los re-sultados si se quisiera extrapolar a la actualidad dada la alta inflación de los últimos años y el consecuente impacto en los costos y gastos en salud.

AgradecimientosEn especial al Dr. Jorge Alvariñas, referente y

maestro de la Nutrición y la Diabetes en Argentina y Latinoamérica, quien en el año 2001 presentó re-sultados sobre un estudio (que no publicó) donde informaba a través de un cuestionario sobre el cum-plimiento en el tratamiento de la DM2 y su conse-cuente gasto de bolsillo en el Policlínico Bancario ubicado en CABA. Fue su presentación, el impacto de su disertación y una discusión de café junto con otro profesor referente en la investigación, sumado a un contexto nacional de emergencia económica, las grandes brechas en salud, las inequidades y los incumplimientos con respecto a las leyes y las reglamentaciones vigentes en ese momento que comenzó el camino en esta arista de la investiga-ción científica relacionada con la adherencia en el tratamiento de las patologías crónicas no transmisi-bles, con especial énfasis en la diabetes. Arista que implicó ahondar en significados de conceptos que hacen a la adherencia al tratamiento en diabetes, la modificación del mencionado concepto según los tiempos, la historia y el uso que se le fue dando, sus diferencias con respecto al cumplimiento, la in-clusión de variables cualitativas y factores relativos al concepto, resultados de investigaciones al mo-mento y limitaciones en el tema, entre otros.

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ANEXOSe categorizaron tres grupos según anteceden-

tes y características como lo refirieran los están-dares de la Asociación Americana de Diabetes y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes17:

• Grupo 1: en pacientes con DM2 de reciente diagnóstico o menos de 10 años de conocido, sin antecedentes de hipoglucemia frecuente y/o gra-ve, sin complicaciones crónicas de la enfermedad micro o macrovasculares, HbA1c de <7% o pro-medios de glucemia <150 mg/dl.

• Grupo 2: en pacientes con DM2 con más de 10 años de antigüedad, antecedentes previos de hipoglucemia frecuente y/o grave, presencia de complicaciones micro o macrovasculares,

HbA1c ente 7-7,5% o promedios de glucemia entre 151-180 mg/dl.

• Grupo 3: en pacientes con DM2 con historia de hipoglucemias severas (pérdida de conocimiento o necesidad de ayuda de un segundo para el trata-miento), hipoglucemias asintomáticas, expectativa de vida limitada, condiciones comórbidas extensi-vas, complicaciones avanzadas (retinopatía severa, insuficiencia renal crónica establecida), analfabeto (no escribe ni lee) que haya faltado en el último tri-mestre a su trabajo como consecuencia de una des-compensación o complicación diabética, jubilación prematura a causa de la diabetes, HbA1c 7,5-8,0% o promedios de glucemia entre 181-200 mg/dl.

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TRABAJO ORIGINAL

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN ARGENTINA DURANTE 2015

ADHERENCE TO TREATMENT IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS IN ARGENTINA DURING 2015

María Amelia Linari1, Claudio González2, Gustavo Frechtel3, Omar Álvaro4, María Inés Argerich5, María del Carmen Babus6, María Florencia Badia7, Leticia Barrera8, Natalia Blanco9, Diego Botta10, María Marta Curet11, Raúl David5, Alejandra Dib12, Guillermo Dieuzeide13, Daniel Dionisi9, Mariela Echenique14, Susana Fuentes15, Sandra Geraci16, Natalia Laguarde12, Silvia Lapertosa17, Astrid Libman18, Elizabeth Méndez9, Julieta Méndez19, Luis Neira12, María Florencia Noguerol7, Verónica Ojeda20, Nelson Papini21, Víctor Previtera5, Erika Vago22, Carla Wassner23, Débora Chan24

RESUMEN ABSTRACTIntroducción: la interrupción en la adherencia a los tratamientos prescriptos genera obstáculos importantes los cuales impactan negativamente en los indicadores de salud.Objetivos: evaluar la adherencia al tratamiento en pacientes adul-tos con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en Argentina, y establecer la asociación con el tipo de prestación de atención en salud y la ubicación geográfica.Materiales y métodos: se incluyeron 1.520 individuos pertene-cientes a ocho regiones diferentes de la República Argentina du-rante 2015. Se realizó un estudio transversal. Se aplicó un cuestio-nario validado autorreferido de opciones múltiples con respuestas policotómicas de puntuación simple. Se empleó una escala cuan-titativa y un análisis multivariado de componentes principales.Resultados: la edad media fue de 60,2 años y la antigüedad de DM2 referida correspondió a 10,1 años. La media de HbA1c fue de 7,85%. La media de adherencia general para todas las caracte-rísticas fue 4,32 (61,71%). Los resultados de adherencia encon-trados se asemejan a otros países en desarrollo a excepción del cuidado de los pies. El factor cuidado de los pies en nuestro país reporta escalas de mayor adherencia. Se detectaron resultados tal vez redundantes como la mayor adherencia al monitoreo en las terapias de uso con insulina, y menores para dieta, ejercicio y solo uso de antidiabéticos orales (ADO), así como también la mayor adherencia en medicación en las terapias con insulina e insulina más ADO. Conclusiones: son alarmantes las bajas escalas referidas al gru-po con solo dieta y ejercicio.

Palabras clave: diabetes mellitus tipo 2; adultos; adherencia al tratamiento; prestación de atención en salud.


Introduction: the interruption in the adherence to the prescri-bed treatments generates important obstacles which negatively impact on health indicators.Objectives: to evaluate adherence to treatment in adult pa-tients with diabetes mellitus type 2 (DT2) in Argentina; asso-ciate with the type of health care provision and location.Materials and methods: we included 1.520 individuals belon-ging to eight different geographical regions of the Argentine Republic during 2015. A cross-sectional study was conducted. A self-reported validated questionnaire of multiple options with simple scoring polycotomic responses was applied. A quantitative scale and a multivariate analysis of main compo-nents were applied.Results: the average age was 60.2 years and the seniority of the referred DT2 corresponded to 10.1 years. The average HbA1c was 7.85%. The average general adherence for all characteristics was 4.32 (61.71%). The adherence results found are similar to other developing countries except for the care of the feet. The care fac-tor of the feet in our country report scales of greater adherence. Redundant results are observed, such as greater adherence to monitoring in insulin therapy and less for diet and exercise and only oral antidiabetic drugs (ADO), as well as greater medication adherence in insulin and insulin therapies more ADO. Conclusions: the low scales referred to the group with only diet and exercise are alarming.

Key words: type 2 diabetes mellitus; adults; adherence to treatment; delivery of health care.


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1 Coordinación de la Sección Endocrinología y Nutrición, Unión Obrera Metalúrgica (UOM), Vicente López, Provincia de Bue-nos Aires, Argentina

2 Docente titular, Departamento de Farmacología de la Uni-versidad Nacional de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

3 Coordinador del Servicio de Nutrición, Hospital Sirio Liba-nés, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

4 Coordinador Médico del staff en Centro Integral de Diabe-tes, Neuquén, Argentina

5 Médica/o de Planta, Hospital Perrupato, San Martín, Mendo-za, Argentina

6 Médica de Planta, Centro Integral de Diabetes, Endocrinolo-gía y Nutrición (CIDEN), Jujuy, Argentina

7 Médica de Planta, Hospital Provincial de Rosario, Santa Fe, Argentina

8 Médica de Planta, Centro Médico Carrodilla y Obra Social de Empleados Públicos (OSEP), Maipú, Mendoza, Argentina

9 Médica/o de Planta, Hospital de Agudos Ramón Madariaga, Misiones, Argentina

10 Médico de Planta, Hospital Bouquet, Neuquén, Argentina11 Médica de Planta, Hospital Regional Dr. Ramón Carrillo, San-

tiago del Estero, Argentina12 Médica/o del Servicio de Nutrición, Hospital Sirio Libanés,

Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina 13 Jefe del Servicio del Hospital Nuestra Sra. del Carmen de

Chacabuco, Provincia de Buenos Aires, Argentina

14 Médica del staff de Centro Integral de Diabetes, Neuquén 15 Médica de Planta, Hospital El Cruce, Provincia de Buenos

Aires, Argentina16 Médica del Servicio de Nutrición, Hospital Castex de San

Martín, Provincia de Buenos Aires, Argentina17 Médica de Planta, Hospital Central J.R. Vidal, Corrientes, Argentina18 Sanatorio Americano, Rosario, Santa Fe, Argentina19 Médica de Planta, Hospital Vélez Sarsfield, Ciudad Autónoma

de Buenos Aires, Argentina20 Jefa del Servicio del Hospital Nacional de Clínicas, Córdoba, Argentina21 Referente de Diabetes en el Área Departamental Luján de

Cuyo, Mendoza, Argentina22 Médica especialista, Centro Privado en Regina, Río Negro, Argentina23 Médica del Servicio de Nutrición, Hospital Udaondo y Privado,

Carapachay, Provincia de Buenos Aires, Argentina24 Docente en la Universidad Tecnológica (UTN), Facultad Regional

Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

Contacto de la autora: María Amelia Linari E-mail: [email protected] Correspondencia: Liniers 1752 (CP1602), Florida, Provincia

de Buenos Aires, Argentina Fecha de trabajo recibido: 09/02/19 Fecha de trabajo aceptado: 06/05/19 Conflictos de interés: los autores declaran que no existe


INTRODUCCIÓNLa Organización Mundial de la Salud (OMS) re-

fiere que la deficiente adherencia al tratamiento de las enfermedades crónicas es un problema mundial de alarmante magnitud y a su vez considera que una tasa satisfactoria de adherencia al tratamiento no debe ser menor al 80%. Este problema crece a medida que se incrementa la carga de la enferme-dad crónica en el mundo; en consecuencia los tra-tamientos a largo plazo resultan con pobres resulta-dos de salud y mayores costos sanitarios, mientras que los individuos con pocos recursos económicos son los más afectados. La mejora en la adherencia terapéutica aumenta la seguridad de los pacien-tes. En los países en desarrollo el promedio de la adherencia a los tratamientos a largo plazo alcanza sólo el 60%, siendo menor en los países en vías de desarrollo. La evidencia permite observar que en promedio sólo uno de cada tres pacientes sigue de manera correcta las indicaciones de su médico, con adherencias diferentes para cada componen-te, mayores para la toma de medicamentos, aún en casos de polifarmacia y menores para ejercicio, dieta y monitoreo glucémico1,2.

El término “incumplimiento” al tratamiento cul-pabiliza al paciente que falla al momento de seguir las instrucciones médicas; sugiere una actitud pasi-va y refleja connotaciones negativas. Por su parte,

el término “adherencia” refiere al grado en el cual el comportamiento del paciente coincide con las recomendaciones acordadas con el profesional sa-nitario; lo mencionado resalta tanto la participación del paciente como la responsabilidad del médico y facilita decisiones compartidas.

Diversos factores se relacionan con la falta de adherencia como la falta de adherencia no inten-cionada o la falta de adherencia intencionada3,4. Los métodos y trabajos utilizados para evaluar la adherencia incluyen: indicadores de estado de sa-lud, calificaciones de los proveedores de salud y observaciones de comportamiento como la moti-vación o autoinformes sobre los pacientes, entre otros. Un método de medición debe seleccionar-se sobre la base de la fiabilidad, la validez, la sen-sibilidad al análisis de los comportamientos y la independencia en la medición de la condición de salud del paciente. La distribución de las medicio-nes debe basarse en la estabilidad de los compor-tamientos de adhesión y la congruencia temporal con otras medidas de interés como, por ejemplo, los objetivos de control glucémico.

Sobre una revisión de Cochrane se observó, en 83 intervenciones evaluadas a largo plazo para me-jorar la adherencia, que sólo 25 se asociaron a un resultado clínico de impacto positivo. Casi todas las estrategias eran complejas incluyendo combinación

Linari MA y col. Adherencia al tratamiento en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en Argentina durante 2015/ Trabajo original

99Linari MA y col. Adherencia al tratamiento en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en Argentina durante 2015/ Trabajo original


de varias intervenciones. Incluso las más eficaces no implicaron grandes mejoras ni en la adherencia, ni en los resultados clínicos5. Posteriormente The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), en otra revisión exhaustiva, no encontró evidencias claras sobre su eficacia6 respecto de las estrategias de intervención en el tema.

Los métodos de evaluación indirecta sobre la adherencia al tratamiento pueden basarse en: las entrevistas personalizadas, los cuestionarios auto-rreferidos, el control de retiro de recetas o de dis-pensaciones de medicación, incluso a través de la evaluación de los resultados clínicos esperados (descenso de la glucemia, alcance del cumplimiento de objetivos de colesterol, tensión arterial, etc.)7,8.

El uso del cuestionario permite -en forma de escala de evaluación técnica- cuantificar y universa-lizar la información de manera económica y accesi-ble para reclutar un número mayor de participantes y así facilitar el análisis9. Una de las encuestas más utilizadas en diabetes es la Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8)10,11. Otra herramienta aplicada es la escala cuantitativa Summary of Dia-betes Self-Care Activities (SDSCA)12 la cual permite evaluar el cumplimiento de las recomendaciones indicadas en los siete días previos a la encuesta con respecto a los factores del cuidado de la dia-betes (dieta, ejercicio, automonitoreo de glucemia, cuidado de pies y tabaquismo). La escala cuantita-tiva de adherencia representa el número de días en que el paciente cumplió con la actividad propues-ta en el enunciado. Un puntaje de siete (7=100%) corresponde a la adherencia ideal y un puntaje de cero (0)a su ausencia total, a excepción de la va-riable tabaco donde se reporta a la inversa pues la variable de análisis es la presencia de tabaquismo.

Como antecedente para Argentina, con respec-to a la aplicación del cuestionario SDSCA, se reali-zó un estudio en 176 afiliados adultos de la Unión Obrera Metalúrgica (UOM) con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) durante 2013. El estudio demostró, en relación con la aplicación del cuestionario SDSCA13 aunado a otro validado vinculado a gastos en salud, constituir una medida multidimensional factible de evaluar autogestión, adherencia y viabilidad para extrapolarse en diferentes subpoblaciones con dia-betes. Las escalas o puntuaciones más bajas de adherencia para el estudio de adherencia realizado en UOM 2013 correspondieron a la actividad físi-ca, el monitoreo glucémico y la dieta. Al asociar las variables de adherencia con el cumplimiento en el

control metabólico, según objetivos individualiza-dos, los resultados fueron significativos para la ad-herencia al monitoreo glucémico y los objetivos de control metabólico individualizados. En relación con los factores analizados en el estudio (dieta, ejerci-cio, monitoreo glucémico, cuidado de los pies, me-dicación y tabaquismo) no se encontró asociación entre la adherencia a los factores mencionados y la antigüedad del diagnóstico de la enfermedad, pero para esta asociación el número de analizados po-dría ser un limitante.

Es clara una asociación positiva constante entre la dificultad en la adherencia al tratamiento y el au-mento del riesgo de muerte o eventos cardiovascu-lares. Sin embargo la lectura de los estudios, al bus-car asociaciones, aún demuestra debilidades. No integrar la falta de adherencia al análisis clínico de un fracaso terapéutico conduce a la realización de pruebas innecesarias o a intensificar tratamientos que pueden aumentar los riesgos de los pacientes. La interrupción en la adherencia a los tratamientos prescriptos aún es un obstáculo importante para lograr los objetivos en pacientes con DM2.

El propósito de este trabajo es analizar y esta-blecer la dimensión del problema que representa la adherencia al tratamiento en adultos con DM2 en Argentina según prestación en salud y región geo-gráfica. Lo mencionado facilitará medidas válidas y confiables de evaluación de situación y estado actual en adultos con DM2 dentro de un contexto de apoyo científico y social que permita identificar las herramientas que el paciente, su núcleo fami-liar y el equipo de salud consideran lo apoyan, de modo tal de mejorar su potencial de adherencia y respuesta al tratamiento de la enfermedad.

OBJETIVOSObjetivo principal

• Estimar la adherencia al tratamiento en pa-cientes adultos con DM2 en Argentina; establecer asociación con el tipo de prestación en salud y la ubicación geográfica.

Objetivos específicos• Evaluar diferencias en la adherencia al trata-

miento en adultos con DM2 en Argentina reportada por autorreferencia según prestación en salud y re-gión geográfica a través de factores relativos al cui-dado de la diabetes como: alimentación, actividad física, monitoreo glucémico, cuidado de los pies, consumo de cigarrillos y medicación prescripta.

100 Linari MA y col. Adherencia al tratamiento en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en Argentina durante 2015/ Trabajo original

• Establecer asociación entre los factores de cui-dado de DM2 relativos a la adherencia al tratamiento con antecedentes personales y características clíni-cas como: edad, sexo, antigüedad de la enfermedad, nivel de educación y tipo de tratamiento prescripto.

MATERIALES Y MÉTODOSDiseño

Estudio de tipo transversal.

PoblaciónPacientes adultos con DM2 que se atendieron

en diferentes centros de atención ubicados en la República Argentina.

MuestraPerteneció a ocho regiones geográficas de la

República Argentina. Las regiones aplicadas repli-can los capítulos de trabajo que divide y trabaja la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD). Sobre cada región geográfica se propuso reclutar no me-nos de 195 pacientes con DM2. Por cada grupo de características a reclutar, según tipo de pres-tación, el objetivo fue tomar 65 pacientes por cada centro de atención público o sin prestación, 65 pacientes por cada centro de atención privado o con prestación en salud u obra social, y 65 pa-cientes jubilados. Se incluyeron adultos mayores de 65 años jubilados, adultos con prestación en salud (prepaga, mutual u obra social) y adultos sin obra social. El número total propuesto de recluta-dos fue de 1.520. Las encuestas las respondieron en la sala de espera o en su domicilio para luego entregarlas en los lugares de atención. No se in-cluyeron pacientes con disglucemia.

Se incluyeron 1.520 pacientes adultos con diag-nóstico de DM2 con tres meses o más de antigüe-dad de la enfermedad, previo consentimiento infor-mado y firmado. El porcentual de no respuesta para el valor objetivo total correspondió a un 2,56%. Los intervinientes en el reclutamiento de pacientes que pertenecían a las regiones integraron las siguientes provincias (Anexo):

• Provincia de Buenos Aires: se reclutaron 261 pacientes en total y se incluyeron aquellos sin obra social y jubilados en el Hospital Castex de San Mar-tín, pacientes con obra social en el Policonsultorio Privado en Carapachay, sin obra social y jubilados en el Hospital Nuestra Señora del Carmen de Cha-cabuco y pacientes con obra social en el Centro de Atención e Investigación Privado en Chacabuco.

• Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA): se reclutaron 167 pacientes en total y se incluye-ron sin obra social pertenecientes al Hospital Vé-lez Sarsfield, con obra social pertenecientes en la atención a prestación privada en una clínica pri-vada ubicada en CABA y pacientes jubilados con cápita en el Hospital Sirio Libanés.

• Comahue: se reclutaron 224 pacientes en total y se incluyeron aquellos con obra social, sin obra social y jubilados pertenecientes a las provin-cias de Neuquén y Río Negro.

• Centro: Córdoba reclutó 67 pacientes en to-tal con obra social, sin obra social y jubilados.

• Cuyo: reclutó 229 pacientes en total e incluyó residentes en la provincia de Mendoza con obra social, sin obra social y jubilados.

• Litoral: reclutó 188 pacientes en total y sumó residentes en la provincia de Santa Fe con obra social, sin obra social y jubilados.

• Noreste: reclutó 244 pacientes en total con residentes en las provincias de Misiones y Co-rrientes con obra social, sin obra social y jubilados.

• Noroeste: reclutó 140 pacientes en total e inclu-yó residentes en las provincias de Jujuy y Santiago del Estero con obra social, sin obra social y jubilados.

Instrumento de recolecciónSe realizó una encuesta adaptada que constó

de dos partes13:• Parte 1: cuestionario rediseñado con datos

demográficos, educacionales, socioeconómicos y clínicos de los pacientes (14 ítems autorreferidos de opciones múltiples con respuestas policotómi-cas de puntuación simple)14.

• Parte 2: el Summary of Diabetes Self-Care Activities (SDSCA) interroga sobre la adherencia al tratamiento en los siete días previos con una encuesta autorreferenciada de 14 ítems relacio-nados con la alimentación, la actividad física, el monitoreo glucémico, el cuidado de los pies, el consumo de cigarrillos, la medicación y el equi-po de salud. Operativamente se utilizó una escala cuantitativa de adherencia de 0 a 7 representando el número de días en que el paciente cumplió con la actividad propuesta en el enunciado (un puntaje de 7 correspondió a adherencia ideal y un puntaje de 0 a su ausencia total)12.

VariablesFueron adaptadas del estudio de tesis de

maestría e incluyeron:




• Aspectos personales. Se comprendieron edad, sexo, presencia y tipo de prestación de sa-lud (sin obra social, con obra social y jubilación), fecha de diagnóstico de DM213.

• Aspectos educacionales. Relacionados con el nivel académico: no lee ni escribe, primario incom-pleto, primario completo, secundario incompleto, secundario completo, terciario o universitario incom-pleto, terciario o universitario completo. Para medir asociaciones con otras variables se colapsaron en cin-co categorías: no lee ni escribe, primario incompleto, primario completo (incluye primario completo y se-cundario incompleto), secundario completo (incluye secundario completo y terciario o universitario incom-pleto), superior (terciario y universitario completo).

• Aspectos clínicos.- Comorbilidades (antecedentes autorreferidos

del paciente que le refirió en alguna oportunidad al profesional de la salud): hipertensión o tensión ar-terial elevada, presencia de eventos cardiovascula-res (infarto, accidente cerebrovascular), dislipemia (colesterol alterado), esteatosis severa o hepatitis crónica o insuficiencia hepática, trastornos en la coa-gulación o enfermedad crónica de los glóbulos rojos.

- Complicaciones crónicas (antecedentes au-torreferidos del paciente que le refirió en alguna oportunidad al profesional de la salud): oculares, renales, neuropatías.

- Control metabólico: hemoglobina glicosilada (HbA1c), promedios de glucemias de los últimos tres meses según medidor de cada paciente (se consideraron los promedios de glucemia para el control metabólico en aquellos pacientes que refi-rieron complicaciones crónicas renales avanzadas, esteatosis grave, hepatitis crónica o insuficiencia hepática y enfermedades hemáticas) y cumpli-miento de los objetivos glucémicos. Se definie-ron si cumplían o no con los objetivos de control glucémico o metabólico en forma individualizada. Para esto se categorizaron tres grupos según an-tecedentes y características como lo establecen los estándares de la Asociación Americana de Dia-betes (ADA) y la Asociación Europea para el Estu-dio de la Diabetes (AEED)15.

. Grupo 1: en pacientes con DM2 de reciente diagnóstico o menos de 10 años de conocido, sin antecedentes de hipoglucemia frecuente y/o gra-ve, sin complicaciones crónicas de la enfermedad micro o macrovasculares, HbA1c de <7% o pro-medios de glucemia <150 mg/dl.

. Grupo 2: en pacientes con DM2 con más de 10

años de antigüedad, antecedentes de hipogluce-mia frecuente y/o grave, presencia de complicacio-nes micro o macrovasculares, HbA1c entre 7-7,5% o promedios de glucemia entre 151-180 mg/dl.

. Grupo 3: en pacientes con DM2 con historia de hipoglucemias severas (pérdida de conocimiento o necesidad de ayuda de un segundo para el trata-miento), hipoglucemias asintomáticas, expectativa de vida limitada, condiciones comórbidas extensi-vas, complicaciones avanzadas (retinopatía severa, insuficiencia renal crónica establecida), analfabeto (no escribe ni lee) que haya faltado en el último tri-mestre a su trabajo como consecuencia de una des-compensación o complicación diabética, jubilación prematura a causa de la diabetes, HbA1c 7,5-8,0% o promedios de glucemia entre 181-200 mg/dl.

• Variables de adherencia. Se tuvieron en cuen-ta las dimensiones o factores incluidos por la OMS 20041 referente a lo socioeconómico, los relaciona-dos con el equipo o el sistema de salud, la asistencia sanitaria, la enfermedad propiamente dicha (factores relacionados con el tratamiento y el paciente). Se seleccionaron seis factores vinculados con el cuida-do de la DM2: dieta o alimentación recomendada, ejercicio o actividad física sugerida, automonitoreo o monitoreo glucémico, cuidado de los pies, medi-cación recomendada y tabaquismo (se consideró fumador a quien lo refiriera). Se definió:

- Adherencia. Operativamente se utilizó cues-tionario validado SDSCA12, el cual se da en una escala cuantitativa de adherencia del 0 a 7 repre-sentando el número de días en que el paciente cumplió con la actividad propuesta en el enun-ciado (un puntaje de 7 correspondió a adherencia ideal y un puntaje de 0 a su ausencia total, ex-cepción de la variable tabaco donde se reporta a la inversa). Es decir, los siete puntos ponderados o convertidos en porcentajes resultaron de la si-guiente manera: 0=ausencia total, 1=15 y <30%, 2=30 y <45%, 3=45 y <60%, 4=60 y <75%, 5=75 y <90%, 6=90 y <100%, 7=100%

- Tipo de tratamiento: dieta y ejercicio, medica-ción oral o antidiabéticos orales (ADO), insulinote-rapia, medicación oral e insulinoterapia.

Análisis estadístico y herramientas utilizadas hasta el momento

Se diseñó una ficha para la recolección de los datos y luego una base de datos en Excel. La información se procesó con InfoStat y en R. Se describieron características y se utilizaron datos

102

expresados como media, desviación estándar, mediana y porcentajes.

Operativamente para evaluar el grado de adhe-rencia reportada se utilizó SDSCA. Se asociaron los factores de adherencias a otras variables como: sexo, edad, antigüedad de DM, nivel de educación y cumplimiento de objetivos metabólicos.

Se asociaron los factores de adherencias al tipo de tratamiento: dieta y ejercicio solamente, antidiabéticos orales, insulina y antidiabéticos ora-les, insulina solamente y se analizaron diferencias estadísticas, medias, medianas, cuartil inferior y superior. Se aplicó test Kruskal Wallis.

Se realizó un estudio multivariado por medio del análisis de los componentes principales entre adherencia a la alimentación, actividad física, mo-nitoreo glucémico, cuidado de los pies y caracte-rísticas como el sexo, la antigüedad de la enfer-medad y tipo de tratamiento de los encuestados con DM2. Se utilizaron grupos definidos por sexo y tipo de tratamiento. Es decir que se observó en cada punto del gráfico no un individuo de la mues-tra, sino un grupo de individuos del mismo sexo y con la misma recomendación de tratamiento. El objetivo fue evaluar un patrón de conducta res-pecto de la adherencia en función del sexo y el tratamiento de los pacientes. Para la construcción de este conjunto de variables se empleó la matriz de correlaciones de las variables originales.

Reparo éticoSe presentó el protocolo base realizado y aplica-

do en 2013 al Comité de Docencia e Investigación correspondiente a la Clínica Crespo, perteneciente a la Unión Obrera Metalúrgica, seccional Norte de Vicente López13, el cual fue en ese momento apro-bado. Se indicaron el proyecto de investigación, la encuesta a utilizar, la nota de información al pacien-te, el consentimiento informado a cada uno de los centros de reclutamiento para analizar viabilidad y la aplicación del diseño de estudio transversal. En los centros de reclutamiento que fuera necesario se aguardó la autorización de la Dirección Médica de la institución o de los Comités de Docencia e Investigación correspondientes.

RESULTADOSCaracterísticas y adherencias generales

Sobre un total de 1.520 pacientes adultos de los cuales 802 eran mujeres y 685 hombres (no con-testaron para el sexo 33 pacientes), la edad media

resultó de 60,2 años y la antigüedad de DM2 refe-rida correspondió a 10,1 años. La media de HbA1c fue de 7,85% y las medias glucémicas de 150,34 mg/dl (Anexo). La media de adherencia general para todas las características fue 4,32 (61,71%). Los mejores puntajes en orden descendente fue-ron para las características: fumadores (M 5,63; DS 2,11; IC 5,53; 5,74), cuidado de los pies (M 5,22; DS 2,06; IC 5,12; 5,32) y adherencia a la medica-ción prescripta (M4,54; DS1,99; IC4,44; 4,64). En escala ascendente los peores puntajes fueron para la actividad física, el monitoreo glucémico y la ali-mentación (Figura 1 y Tabla 1).

Adherencia según prestación en salud y región geográfica

Se analizaron la adherencia y las diferencias estadísticas entre grupos según prestación en salud: con obra social, sin obra social y jubilado por medio de la prueba de Kruskal Wallis (Tabla 2). Para el cuidado en la alimentación se encontró diferencia significativa entre el grupo con obra so-cial (mayor adherencia) vs los jubilados y sin obra social. Respecto de la actividad física, el grupo sin obra social (mejor adherencia) denotó diferencias significativas respecto de los jubilados y los con obra social. El monitoreo glucémico presentó di-ferencias significativas con mejor adherencia para el grupo con obra social y jubilados vs aquellos sin obra social. Para la escala sobre mejor adheren-cia antitabaco correspondió significativamente al grupo jubilados. En relación con la adherencia a la medicación prescripta la diferencia fue significati-vamente mejor en escala para el grupo con obra social y los jubilados vs los sin obra social.

Al analizar por región geográfica todas las ad-herencias cuantificaron en mejor escala para la variable antitabaco y cuidado de los pies (Tabla 3). Respecto de la adherencia a la medicación, re-sultó tercera en orden para todas las regiones a excepción de la región Cuyo. La adherencia a la práctica de actividad física fue el valor en escala menor para todas las regiones; además se halla-ron diferencias por región para la adherencia al monitoreo glucémico y la alimentación.

Al asociar los factores de adherencias al tipo de tratamiento se aplicó test de Kruskal Wallis y se analizaron diferencias estadísticas, medias, medianas, cuartil inferior y superior (Tablas 4 y 5). Se observó mayor adherencia al monitoreo en las terapias de uso con insulina, y menores para dieta





y ejercicio y sólo uso de ADO, así como también mayor adherencia en medicación en las terapias con insulina e insulina más ADO.

Análisis multivariado de los componentes principales

Se efectuó un análisis multivariado por medio del estudio de los componentes principales entre adherencia a la alimentación, monitoreo glucémi-co, actividad física, cuidado de los pies, medica-ción, consumo de tabaco y características como la antigüedad de la enfermedad, el sexo y el tipo de tratamiento de los encuestados con DM2 (Figura 2). Se utilizaron grupos definidos por sexo y tipo de tratamiento. Es decir que se observó en cada pun-to del gráfico no un individuo de la muestra, sino un grupo de individuos del mismo sexo y con la misma recomendación de tratamiento. El objetivo fue evaluar un patrón de conducta respecto de la adherencia en función del sexo y el tratamiento de los pacientes. Para la construcción de este conjun-to de variables se utilizó la matriz de correlaciones de las variables originales dado que podría ocurrir que la variabilidad de una de las variables fuera ma-yor a las de las otras y captara representatividad en los componentes principales. Se seleccionaron dos componentes porque entre ambos lograron cubrir el 70,9% de la variabilidad del conjunto. El primer componente principal logró captar el 19,7% de la variabilidad del conjunto, mientras que el segundo el 51,2% de la variabilidad del conjunto.

Entre los dos primeros componentes principa-les se logró explicar el 70% de la variabilidad total del conjunto. Se observaron correlacionados en forma positiva: las adherencias a la medicación, al monitoreo, el cuidado de los pies y la alimen-tación. La antigüedad de la diabetes se asoció de forma positiva con las adherencias mencionadas, sin embargo la edad se relacionó de forma ne-gativa con estas adherencias. Los pacientes con mayor adhesión resultaron pertenecer al grupo de las mujeres bajo tratamiento con antidiabéticos orales e insulina (ambas) y los hombres con insuli-noterapia sola, seguido del grupo de mujeres con insulinoterapia solamente y el grupo de hombres con ambas (insulina y antidiabéticos orales). Los menos adheridos pertenecieron al grupo tratados sólo con dieta y ejercicio para ambos sexos. La adherencia a la actividad física resultó opuesta a la adherencia al score de fumador y ambos fueron independientes de las restantes adherencias.

6

5

4

3

2

1

0Adh. medic Adh. alim. Adh. actfis Adh. monit Adh. pies Score. fum

Adherencias medias

Fuente: elaboración propia.Adh. medic: adherencia a medicación; adh. alim: adherencia ali-mentación; adh. act fis: adherencia actividad física; adh. monit: adherencia monitoreo glucémico; adh pies: adherencia al cuida-do de los pies; score fumador: adherencia a no fumar.

Figura 1: Escala de adherencias según factores relativos al tratamiento.

4.00

2.00

0.00

-2.00

-4.00-4.00 -2.00 0.00 2.00 4.00

Edad

Oral: F

Oral: M

Adh. act. fis

Ambas: MAdh. alim

Insulina: M Adh. medic

Ambas: FInsulina: F

Score: fum

Dieta. ejerc :F

Dieta. ejerc: M

Adh. monitAdh. piesAntigüedad

DM en años

Adherencias y antigüedad por sexo y tratamiento

CP 1 (51,2%)

CP

2 (1

9,7%

)

Fuente: elaboración propia.Adh alim: adherencia alimentaria; adh. act. fis: adherencia a acti-vidad física; adh. monit: adherencia a monitoreo glucémico; adh. pies: adherencia a cuidado de los pies; edad: edad en años; F: sexo femenino; M: sexo masculino; antigüedad DM: antigüedad de la enfermedad; dieta, ejerc: dieta y ejercicio; oral: con antidia-béticos orales; insulina: insulinoterapia; ambas: en tratamiento antidiabético oral e insulina.

Figura 2: Análisis de componentes principales.

Factores de cuidado Medias DS IC (95%)

Adherencia medicación 4,54 1.99 (4,44;4,64)

Adherencia alimentación 4,4 2 (4,29;4,49)

Adherencia actividad fìsica 1,94 2.18 (1,83;2,05)

Adherencia monitoreo glucémico

4,24 2.71 (4,1,4,37)

Adherencia cuidado de los pies 5,22 2.06 (5,12;5,32)

Tabaquismo (inversa) 5,63 2.11 (5,53;5,74)

Fuente: elaboración propia.Media general de adherencia para todo el grupo (M): 4,327(61,71%,) DS: desvío estándar.

Tabla 1: Resultados en la adherencia según factores relacionados con el cuidado de la DM2.

104

Adherencia, escala OS SOS Jubilado P (diferencias entre grupos de prestación)

Alimentación: M, DS 4,65, 1,84 4,11, 2,06 4,43, 2,05 0,0002; OS y Jub-SOS

Actividad física: M, DS 2,12, 2,11 2,18, 2,35 1,58, 2,04 <<0,0001 SOS y Jub-OS

Monitoreo glucémico: M, DS 4,7, 2,45 3,83, 2,97 4,19, 2,63 0,0001; OS-Jub y SOS

Cuidado de pies: M, DS 5,23, 1,92 5,27, 2,18 5,17, 2,08 0,15

Tabaquismo: M, DS 5,42, 2,25 5,44, 2,24 5,99, 1,79 <<0,0001 Jub y OS- SOS

Medicación: M, DS 4,77, 1,79 4,51, 2,13 4,37, 2 0,01; OS y Jub

Región Unidad Medicación Alimentación Actividad física Monitoreo Cuidado de los pies TBQ

Buenos Aires

Media 4,47 4,21 1,94 4,04 5,28 5,76

DS 2,04 2,04 2,31 2,88 2,12 2,08

Mediana 4,67 4,75 1 4,5 6 7

Q1 4,67 3 0 0,88 4,2 6

Q3 5,42 5,56 3,5 7 7 7

CABA

Media 4,87 4,65 1,84 4,5 5,29 5,51

DS 1,75 1,77 1,93 2,61 1,84 2,04

Mediana 4,67 5 1,5 5 5,8 6

Q1 4,67 3,75 0 3 4,2 6

Q3 6,67 6 3 7 7 7

Comahue

Media 4,35 4,16 2,11 4,12 4,73 5,62

DS 2,42 2,25 2,21 2,67 2,41 2,23

Mediana 4,67 4,5 1,5 4,75 5,4 7

Q1 2,58 2,44 0 2 3 6

Q3 7 6 3,5 7 7 7

Centro

Media 4,35 4,16 2,11 4,12 4,73 5,62

DS 2,42 2,25 2,21 2,67 2,41 2,23

Mediana 4,67 4,5 1,5 4,75 5,4 7

Q1 2,58 2,44 0 2 3 6

Q3 7 6 3,5 7 7 7

Cuyo

Media 4,37 4,54 2,16 4,46 5,3 5,49

DS 2,08 2,04 2,39 2,74 2,13 2,27

Mediana 4,67 5 1,5 5,25 6,2 6

Q1 4,25 3,44 0 2 4,2 6

Q3 4,67 6 3,5 7 7 7

Litoral

Media 4,47 4,15 2,47 3,71 5,09 5,30

DS 1,86 2,05 3,80 2,80 1,91 2,37

Mediana 4,67 4,50 0,00 3,75 5,60 6,00

Q1 4,33 2,75 0,00 0,50 4,20 6,00

Q3 4,67 5,75 4,00 7,00 7,00 7,00

NOE

Media 4,67 4,16 2,63 4,3 5,84 6,1

DS 1,55 1,73 2,09 2,42 1,84 1,98

Mediana 4,67 5 1,5 5 5,6 6

Q1 4,67 3,75 0 3 4 6

Q3 5,33 6,06 3,5 7 7 7

NE

Media 4,8 4,8 1,97 4,53 5,26 5,63

DS 1,55 1,73 2,09 2,42 1,84 1,98

Mediana 4,67 5 1,5 5 5,6 6

Q1 4,67 3,75 0 3 4 6

Q3 5,33 6,06 3,5 7 7 7

Fuente: elaboración propia.Media general de adherencia para todo el grupo (M): 4,327. OS: obra social; SOS: sin obra social; Jub: jubilado.

Tabla 2: Resultados según escala de adherencia cuantitativa por tipo de prestación.

Fuente: elaboración propia.DS: desvío estándar; Q1: cuartil inferior; Q3: cuartil superior; TBQ: tabaquismo (inversa); CABA: Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Tabla 3: Escala de adherencia cuantitativa según región determinada geográficamente (correspondiente a los Capítulos de Trabajo de la Sociedad Argentina de Diabetes).





Tipo de tratamiento Adherencias: X, DS, M, Q1 y Q3

Dieta y ejercicio

Adh. alimentación: 3,42; 2,32; 3,5 (1,75; 5,25)

Adh. monitoreo: 2,98; 2,86; 3 (0; 6)

Adh. medicación: 2,63; 2,48; 2,33 (0; 4,67)

Adh. cuidado pies: 4,18; 2,65; 4,6 (2; 7)

Adh. actividad física: 1,69; 2,21; 0,5 (0; 3)

Escala fumadores: 5,82; 2,15; 7 (6; 7)

ADO

Adh. alimentación: 4,56; 1,91; 5 (3,5; 6)

Adh. monitoreo: 3,65; 2,65; 3,5; (1;6,5)

Adh. medicación: 4,18; 1,38; 4,67 (4,67;4,67)

Adh. cuidado pies: 5,34; 1,93, 6 (4,2;7)

Adh. actividad física: 2,09; 2,25; 1,5 (0;3,5)

Escala fumadores: 5,64; 2,11; 6 (6;7)

Insulina y ADO

Adh. alimentación: 4,45; 1,89; 4,75 (3,44; 6)

Adh. monitoreo: 5,33; 2,27; 7 (4; 7)

Adh. medicación: 6,15; 1,69; 7 (6,25; 7)

Adh. cuidado pies: 5,47; 1,86; 6,2 (4,4; 7)

Adh. Actividad física: 2,02; 2,15; 1,5 (0; 3.5)


Insulina

Adh. alimentación: 4,48; 2; 4,75 (3,25; 6)

Adh. monitoreo: 5,17; 2,49; 7 (3,5; 7)

Adh. medicación: 4,72; 1,96; 4,67 (4,33;7)

Adh. cuidado pies: 5,22; 2,05; 6 (4;7)

Adh. actividad física: 1,65; 2; 1(0; 3)


Fuente: elaboración propia.Adh. alimentación: adherencia alimentaria; adh. actividad física: adherencia a actividad física; adh. monitoreo: adherencia a monitoreo glucémico; adh. cuidado pies: adherencia a cuidado de los pies; ADO: antidiabéticos orales.

Tabla 4: Escala de adherencias según tipo de tratamiento prescrito.

Adherencia Valor p Diferencias entre grupos de tratamiento prescripto

Alimentación p<<0,0001Todos significativamente distintos entre sí. Escala mayor para tratamiento oral

Monitoreo glucémico p<<0,0001Escala mayor para tratamiento con insulina e insulina + ADO

Actividad física p:0,015Escalas más bajas para dieta y ejercicio

Pies <0,0001El grupo dieta y ejercicio resultó significativamente distinto de los restantes y con menor escala

Medicación p<<0,0001Todos significativamente diferentes entre sí. Escala mayor para ADO e insulina

Tabaquismo p:0,0005El grupo de dieta y ejercicio resultó significativamente distinto de los restantes y con mayor escala

Fuente: elaboración propia.P: valor de significancia; ADO: antidiabéticos orales.

Tabla 5: Adherencias medias para los distintos tipos tratamientos prescriptos.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONESEn relación con la adherencia encontrada en

otras investigaciones sobre estudios con consis-tencia y pertenencia que aplicaron las encuestas SDSCA, para el estudio de Toobert en el año 2000 la escala media correspondió a 4,31, es decir un 61,9% de adherencia con valores más bajos para la actividad física, el cuidado de los pies, la alimen-tación y el monitoreo glucémico12. En el estudio realizado en Cartagenas, en 2008, la media total de adherencia fue 4,6 lo que correspondió al 66% de la adherencia3; las escalas más bajas en este estudio se relacionaron con la actividad física, el monitoreo glucémico, la alimentación y el cuidado de los pies. En el trabajo realizado en UOM 201313 la media fue de 4,5, es decir un 64,28% de adhe-rencia; las escalas más altas correspondieron para la adherencia antitabaco y el cuidado de los pies, y las más bajas para la adherencia a la actividad física, el monitoreo glucémico y la dieta. Debe te-nerse en cuenta para este caso que se trataba de pacientes adultos con DM2, con obra social y re-sidentes en el Gran Buenos Aires. La OMS señaló como objetivo de adherencia esperable para paí-ses en desarrollo un 70% de adherencia total, a su vez refirió que un 50% de los pacientes que pade-ce enfermedades crónicas no cumple con metas objetivo para los valores referidos de adherencia en el tratamiento prescripto1. En este estudio de adherencia el promedio para todos los factores considerados fue de 4,32 (61,71%). Los peores puntajes para la adherencia correspondieron a la actividad física, el monitoreo glucémico y la dieta, mientras que los mejores puntajes fueron para la abstención al tabaco, el cuidado de los pies y la toma de medicación. En relación con este objeti-vo de análisis, en coincidencia con la evidencia, se reconoce que los elementos álgidos en el logro de los niveles óptimos de adherencia lo constituyen la actividad física, el monitoreo glucémico y la dieta.

Un estudio publicado en Diabetes Care en 201116 refirió mayor adherencia, percepción per-sonal de control y mejor control glucémico en aquellos que se encontraban bajo tratamiento con insulina. El estudio realizado en la UOM en 2013 detectó que los pacientes (tanto hombres como mujeres) bajo tratamiento con insulina y con insu-lina, más medicación oral (ambas) en forma con-junta tenían mayor adhesión y menor adhesión en el grupo de tratados sólo con dieta y ejercicio para ambos sexos, resultados coincidentes con el es-

106

tudio multicéntrico12. Se detectaron resultados tal vez redundantes como la mayor adherencia al mo-nitoreo en las terapias de uso con insulina y meno-res para dieta y ejercicio y sólo uso de ADO, como así también la mayor adherencia en la medicación de terapias con insulina e insulina más ADO. Son alarmantes las bajas escalas referidas al grupo con sólo dieta y ejercicio.

En relación con las limitaciones, respecto de la población objetivo y la muestra alcanzada, hubo una región que superó el 20% de rechazo según el objetivo propuesto que correspondió a la región Centro (Córdoba con un rechazo del 65,64%). El resto de las regiones que no cubrió el número objetivo de 165 no alcanzó el 20% del rechazo (Anexo). A pesar de lo mencionado, para la mues-tra en total el faltante representó sólo un 2,5%. Respecto de los datos relacionados a los antece-dentes de comorbilidades y complicaciones de la enfermedad, se analizó según lo referido por los pacientes y esto podría subestimar los resultados observados. El tipo de encuesta transversal refle-jó sólo lo referido para ese tiempo encuestado por lo que pueden encontrarse diferencias estadísti-camente significativas en el cumplimiento de los objetivos de control metabólicos en tiempos ante-riores para algunos de esos pacientes (la encuesta hacía referencia solo a la HbA1c y los promedios de glucemia desde el momento de realizada la misma tres meses hacia atrás en el tiempo). En el estudio no se contempló la variable educación diabetológica recibida y por consiguiente no pudo más que analizarse el nivel de educación. No debe subestimarse un posible error aleatorio asociado a una muestra de tamaño limitado dado que no se contemplaron conglomerados de región detallada-mente representativos.

La falta de adherencia del paciente es una amenaza constante para la salud y la calidad de vida. Los resultados de adherencia encontrados se asemejan a otros países en desarrollo a excep-ción del cuidado de los pies. El factor cuidado de los pies en nuestro país, en los estudios hasta la fecha referidos, reportan escalas de mayor adhe-rencia. No obstante individualizar por anteceden-tes personales denota diferencias vinculadas al acceso, el sexo, la edad y el nivel de educación.

Existen elementos o herramientas que exceden lo económico y son fundamentales para realizar un cambio de comportamiento en los pacientes con DM2. Se necesitan políticas públicas y privadas

para reducir la brecha de accesibilidad y promover hábitos saludables que mejoren especialmente aquellas variables de cuidado de tratamiento que cuantifican más bajo a nivel mundial como la acti-vidad física, el monitoreo glucémico y la alimenta-ción. Considerar intervenir precoz y especialmente en el grupo de pacientes bajo tratamiento con ali-mentación y actividad física solamente (grupo que cuantificó más bajo en la mayoría de los factores de cuidado de la DM2 salvo para la actividad física) es fundamental para prevenir complicaciones y el agregado de comorbilidades futuras mediatas.

El estudio demostró una considerable consis-tencia. En relación con la aplicación del cuestio-nario SDSCA, es una medida multidimensional factible para evaluar autogestión y viable de ex-trapolarse en diferentes subpoblaciones con dia-betes. La distribución de las mediciones debe basarse en la estabilidad de los comportamientos de adhesión y la congruencia temporal con otras medidas de interés como, por ejemplo, los objeti-vos de control glucémico.

Argentina se halla en similar rango de cum-plimiento en relación con estudios previos (61,84%)13. Individualizar cualitativamente los mo-tivos de incumplimiento permite conocer sus cau-sas principales como la falta de educación y los problemas económicos. Intervenir específicamen-te sobre estas causas podría reducir el impacto negativo de la falta de adherencia al tratamiento. Con esta investigación, al evaluar la adherencia en forma multicéntrica, se lograron conocer los facto-res significativos relativos al cuidado de la DM2 y su tratamiento. Se aplicó un método validado de evaluación indirecto, confiable y viable de aplicar, adaptado culturalmente que logra plasmar parte de la situación actual y el estado del problema en forma real. El estudio multicéntrico realizado, si bien seleccionó la muestra para todos los pacien-tes que desearan y pudieran participar sin contem-plar conglomerados de región del todo represen-tativos comparados con otras características de la demografía de regiones, logró una correlación de la situación actual entre la adherencia y las varia-bles individuales en la totalidad y por regiones.

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3. Alayón A, Mosquera-Vásquez M. Adherencia al tratamiento ba-sado en comportamientos en pacientes diabéticos. Cartagena de Indias, Colombia. Rev Salud Pública 2008; 10(5):777-787.

4. Morisky DE. Adherence or compliance behavior, encyclopedia of public health. 2010 (Internet 2017). Citado en 2017. Disponible en: URL: http://www.encyclopedia.com/doc/1G2-3404000026.html.

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6. NICE. National Institute for Health and Clinical Excellence. Me-dicine adherence: involving patient indecisions about prescri-bed medicines and supporting adherence. Clinical Guideline 2009. (Internet 2017). Citado en agosto 2017. Disponible en: https://www.scribd.com/document/200320735/NICE-Guideli-nes-Regarding-Adhrence.

7. Arribas M. Diseño y validación de cuestionarios. Matronas Profesión 2004; 5(1): 23-29.

8. Mendioca E. Manual teórico práctico de investigación social. Buenos Aires. Espacio. 2004; 5: 67-74.

9. Mendioca GE. Sobre tesis y tesistas. Buenos Aires. Espacio. 2003; 6: 106-124.

10. Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measurements of medication ad-herence and long term predictive validity of blood pressure control. Med Care 1986; 24(1): 67-74.

11. Morisky DE, Ang A, Krousel Wood M, et al. Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting. J Clin Hypertension (Greenwich) 2008; 5:348-354

12. Toobert D, Hampson S, Glasgow R. The summary of diabetes self-care activities measure: Results from 7 studies and a revi-sed scale. Diabetes Care 2000; 23(7): 943-950.

13. Linari MA. Factores que se asocian a la adherencia al trata-miento en diabetes mellitus tipo 2 en adultos del Gran Buenos Aires pertenecientes a la Unión Obrera Metalúrgica, seccional Vicente López, durante 2013. Tesis de Maestría en Epidemiolo-gia, Gestión y Políticas de Salud. Universidad Nacional de La-nús, 2015. Recuperado a partir de: http:www.unla.edu.ar/index.php/servicios-de-la-biblioteca.

14. Linari MA, González C, Alvariñas J. Desarrollo y validación de un cuestionario sobre adherencia al tratamiento y costo de bol-sillo en pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 2. Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes. Trabajos presentados en el XVII Congreso Argentino de Diabetes 2010; 44(4): 336-337.

15. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR; Ameri-can Diabetes Association (ADA); European Association for the Study of Diabetes (EASD). Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient centered approach. Position state-ment of the American Diabetes Association (ADA) and the Eu-ropean Association for the Study of Diabetes (EASD) Diabetes Care 2012; 35(6):1364-79.

16. Broadbent E, Donkin P, Stroh JC, Psych D. Illness and treatment perceptions are associated with adherence to medications, diet, and exercise in diabetic patients. Diabetes Care 2011; 34 (2):338-340.

ANEXO

Región N %

Buenos Aires 261 17,17

CABA 167 10,99

Comahue 224 14,74

Centro 67 4,41

Cuyo 229 15,07

Litoral 188 12,37

Noroeste 140 9,21

Noreste 244 16,05

Fuente: elaboración propia.N: número de encuestados; CABA: Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Tabla 1: Descripción de la muestra según región (1.520 reclutados).

Cobertura N %

Jubilado 554 36,45

OS 481 31,64

SOS 485 31,91

Fuente: elaboración propiaOS: con obra social; SOS: sin obra social; N: número de encuestados.

Tabla 2: Distribución de encuestados según cobertura en salud.

108

Variable OS SOS Jubilado

Sexo F/M 240/234 256/218 306/233

Edad: M, DS 56,59 (12,04) 54,38 (11,64) 69,87 (9,53)

Antigüedad DM2: (años) 8,95 (6,82) 8,85 (7,6) 12,64 (10,5)

Estudios: (N, %)

NL 3 (0,62) 13 (2,68) 21 (3,79)

PI 35 (7,27) 111 (22,88) 123 (22,20)

PC 99 (20,58) 123 (25,36) 189 (34,11)

SI 43 (8,93) 96 (19,79) 66 (11,91)

SC 112 (23,28) 82 (16,9) 79 (14,25)

TI-UI 40 (8,31) 23 (4,74) 13 (2,34)

TC-UC 121 (25,15) 16 (3,29) 32 (5,77)

NC 28 (5,82) 21(4,32) 31 (3,59)

Antecedentes N, %

HTA 223/257 (53,54%) 187/297 (61,36%) 181/373 (67,32%)

EC 426/55 (11,43) 420/65 (13,30) 460/94 (16,96)

DLP 255/226 (46,98) 237/248 (51,13) 282/272 (49,09)

RTN 371/110 (22,86) 285/200 (41,23) 370/184 (33,21)

IR 461/20 (4,15) 416/67 (13,87) 490/64 (11,55)

Neuropatia 416/65 (13,51) 341/144 (42,22) 433/121 (21,84)

Alt. hepáticas 445/36 (7,84) 429/56 (13,05) 482/72 (14,93)

HbA1c 7,45 (1,56) 8,22 (4,36) 7.88 (9,37)

Glucemias mg/dl: M, DS 140,88 (49,8) 164,98 (63,49) 145,17(42,91)

Objetivos de controlcumpl /no cumpl: N, % 260/150 (63,41) 197/196 (50,12) 145,17(42,91)

Fuente: elaboración propia.OS: obra social; SOS: sin obra social; F: femenino; M: masculino; DS: desvío estándar; NL: no lee ni escribe; PI: primario incom-pleto; PC: primario completo; SI: secundario incompleto; SC: secundario completo; TI: terciario incompleto; TC: terciario completo; UI: universitario incompleto; UC: universitario completo; NC: no contestó; HTA: hipertensión arterial; EC: eventos cardiovasculares; DLP: dislipemia; RTN: complicaciones oculares; IR: complicaciones renales; alt. hepat.: trastornos hepáticos; cumpl: cumplió con objetivos.

Tabla 3: Antecedentes demográficos y características clínicas.



109


TRABAJO ORIGINAL

SOBREPESO Y OBESIDAD EN ADULTOS CON DIABETES MELLITUS TIPO 1

OVERWEIGHT AND OBESITY IN ADULTS WITH TYPE 1 DIABETES MELLITUS

Alejandra Cicchitti2,3, Celina Bertona2,3, Joaquín González1,2,3, Norma Carrasco2, Leticia Barrera4, Raúl David5, Laura Romero6, Luis Biliato2, Edgardo Trinajstic2, Martín Rodríguez1,2. En representación del Grupo de Estudio MENDODIAB-1

RESUMEN ABSTRACT

Introducción: si bien la idea tradicional ha sido que los pacien-tes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) son delgados, la pre-valencia de sobrepeso y obesidad ha aumentado en paralelo con la población general. El tratamiento intensivo disminuyó las complicaciones microvasculares pero generó sobreinsulini-zación, hipoglucemias, ingesta defensiva y ganancia de peso, con coexistencia de elementos del síndrome metabólico.Objetivos: determinar en pacientes adultos con DM1 la fre-cuencia de sobrepeso, obesidad y los factores de riesgo car-diovascular y el grado de insulinorresistencia asociados.Pacientes y métodos: se estratificaron 414 DM1 ≥18 años, mujeres 52%, edad 34,8±13,9 años, de 14 departamentos de la provincia de Mendoza según IMC en normopeso, sobrepe-so y obesidad. Se analizaron: edad, actividad física (AF) ≥3 ve-ces/semana, HbA1c, LDL-C <100 mg/dL, hipertensión arterial (HTA), nivel de instrucción y sensibilidad a la insulina según tasa estimada de disposición de glucosa (TeDG) por fórmula de Williams y Orchard.Resultados: sobrepeso (S) presentó el 34,2% y obesidad (O) el 10%. Las mujeres mostraron mayor frecuencia de nor-mopeso que los varones (62% vs 49%; p=0,01), menor fre-cuencia de S (28% vs 41%; p=0,005) y sin diferencia de O (10% vs 9,5%; p=0,87). Hubo aumento de S/O con la edad (p<0,0001). La presión arterial sistólica (PAS) ≥130 mmHg fue más frecuente en O (54%), que en S (29%) y que en normo-peso (16%) (p<0,0001). La TeDG fue de 9,14±1,64 mg/kg/min en normopeso, 7,62±1,67 mg/kg/min en S y 6,02±2,20 mg/kg/min en O (p<0,0001). LDL-C ≤100 mg/dL fue porcentualmente más frecuente en normopeso (61%) que en S (51%) y que en O (46%) sin alcanzar diferencia significativa (p=0,08). No hubo diferencias significativas entre los tres grupos en HbA1c, AF ≥3 veces/semana ni en nivel de instrucción. Conclusiones: la frecuencia de S/O en DM1 adultos (44,2%) es alta y similar a observaciones recientes. El incremento es marcado entre los 25-50 años. El S/O se asociaron fuertemen-te con HTA e insulinorresistencia. El control del peso debe ser un objetivo prioritario en las personas con DM1.

Palabras clave: diabetes mellitus tipo 1; obesidad; sobrepeso.


Introduction: while the traditional idea has been that patients with type 1 diabetes mellitus (DM1) are thin, the prevalence of overweight and obesity has increased in parallel with the general population. Intensive treatment reduced microvascular complications, but generated overinsulinization, hypoglycemia, defensive intake and weight gain, with coexistence of ele-ments of the metabolic syndrome.Objectives: to determine the frequency of overweight, obesi-ty and the associated risk factors and degree of insulin resis-tance in patients with DM1.Patients and methods: 414 DM1 ≥18 years, women 52%, age 34.8±13.9 years of 14 departments of the province of Mendoza were stratified according to BMI in normal weight N, overweight and obesity. The following were analyzed: age, physical activity (PA) ≥3 times/week, HbA1c, LDL-C <100 mg/dL, HBP, level of education and insulin sensitivity according to the estimated rate of glucose disposition (ERGD) per Williams formula.Results: overweight (OW) presented 34.2% and obesity (O) 10%. Women presented a higher frequency of normal weight than men (62% vs 49%; p=0.01), lower frequency of OW (28% vs 41%; p=0.005) and without difference of O (10% vs 9.5%; p=0.87). There was an increase in OW/O with age (p<0.0001). The systolic blood pressure (SBP) ≥130 mmHg was more fre-quent in O (54%) than in OW (29%) and in normal weight (16%) (p<0.0001). The ERGD was 9.14±1.64 mg/kg/min in the normal weight, 7.62±1.67 mg/kg/min in the OW and 6.02±2.20 mg/kg/min in the O (p<0.0001). LDL-C ≤100 mg/dL was percentage more frequent in normal weight (61%) than in OW (51%) and in O (46%) without reaching significant difference (p=0.08). There were no significant differences between the three groups in HbA1c, PA ≥3 times/week or in the level of instruction. Conclusions: the frequency of OW/O in adult DM1 (44.2%) is high and like recent observations. The increase is marked between 25-50 years. OW/O was strongly associated with hy-pertension and insulin resistance. Weight control should be a priority goal in people with DM1.

Key words: type 1 diabetes mellitus; obesity; overweight.


1 Instituto de Clínica Médica y Diabetes, staff médico, Mendo-za, Argentina

2 Docente, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacio-nal de Cuyo, Mendoza, Argentina

3 Médico de Planta, Hospital Universitario, Universidad Nacio-nal de Cuyo, Mendoza, Argentina

4 Obra Social de Empleados Públicos de Mendoza, staff médi-co, Mendoza, Argentina

5 Jefe de la Sección Diabetes Hospital Perrupato, San Martín, Mendoza, Argentina

6 Médico de Planta, Hospital Del Carmen, Godoy Cruz, Mendo-za, Argentina

Contacto del autor: Martín Rodríguez E-mail: [email protected] Correspondencia: Boulogne Sur Mer 1585 (CP5500),

Mendoza, Argentina Fecha de trabajo recibido: 27/01/19 Fecha de trabajo aceptado: 31/07/19 Conflictos de interés: los autores declaran que no existe



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INTRODUCCIÓNEn los últimos 20 años la prevalencia de obe-

sidad se ha triplicado en todo el mundo, por lo cual ya se considera una verdadera epidemia1. Si bien la idea tradicional ha sido que los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) son delgados, la prevalencia de sobrepeso y obesidad aumentó en paralelo con la población general. Incluso algu-nos autores refieren un ritmo de incremento más acelerado aún que el de la población general2. El tratamiento intensificado disminuyó las complica-ciones microvasculares pero generó sobreinsulini-zación, hipoglucemias, ingesta defensiva y ganan-cia de peso, con coexistencia de elementos del síndrome metabólico.

Es probable también que una mayor frecuen-cia de obesidad de base aumente la demanda de insulina y esto acelere la presentación de DM1 en sujetos genéticamente predispuestos (teoría del “acelerador” de Wilkin), lo que se ha dado en lla-mar “diabetes doble”3. Otros denominan “diabe-tes doble” a sujetos con DM1 con sobrepeso/obe-sidad que desarrollan estigmas de DM2 asociados a una marcada resistencia a la insulina exógena4. La expectativa de vida en personas con DM1 ha mejorado pero aún es ≈10 años menor que la de la población general5. La enfermedad macrovascular es la principal causa de muerte en DM1 y es cinco veces más frecuente que en no DM16.

El problema se vislumbra ya desde la niñez y adolescencia. En siete estudios observacionales y de intervención en DM1 menores de 18 años, pu-blicados entre 1990 y 2013, la prevalencia de so-brepeso/obesidad osciló entre el 12,5 y el 33,3%7. El estudio SEARCH for Diabetes in Youth, utili-zando medidas antropométricas realizadas bajo un protocolo estandarizado, encontró en Estados Unidos que el 22,1% de los jóvenes con DM1 te-nía sobrepeso en comparación con el 16,1% de los jóvenes sin DM18. En un estudio que siguió

a 625 pacientes adultos mayores de 18 años con DM1 y una edad media al comienzo de 29,1 años, durante un promedio de 18 años, la prevalencia de sobrepeso aumentó de 29 a 42% y la de obesidad siete veces de 3 a 23%9. Más recientemente au-tores australianos detectaron una prevalencia de sobrepeso/obesidad en DM1 ≥18 años (n=501) del 38% de sobrepeso y 17% de obesidad10, y otro estudio sueco (n=20.985) observó 35% de sobrepeso y 8,9% de obesidad11. En Córdoba (Ar-gentina) Caeiro et al., en 446 DM1 ≥15 años, halla-ron 25% de sobrepeso y 15% de obesidad12.

El objetivo de este trabajo fue determinar la frecuencia de sobrepeso/obesidad en pacientes DM1 de la provincia de Mendoza. Dado el mayor riesgo cardiovascular de esta población se evaluó, además, la asociación del sobrepeso/obesidad con otros factores de riesgo cardiovascular: hiper-tensión arterial (HTA), LDL-C mayor de 100 mg/dL, sedentarismo y grado de insulinorresistencia a través de la tasa estimada de disposición de glu-cosa (TeDG).

PACIENTES Y MÉTODOSPor interrogatorio, examen físico y registro

de historias clínicas, entre junio de 2017 y abril de 2018, se evaluaron a sujetos DM1 ≥18 años, habitantes de 14 departamentos de la provincia de Mendoza, con la participación de 38 médicos con formación diabetológica (Grupo de Estudio MENDODIAB-1). Los médicos participantes, junto con los pacientes, previa conformidad oral, com-pletaron una base de datos que cargaron en for-ma anónima. Cada médico incorporó de manera consecutiva a pacientes con diagnóstico de DM1, según criterio clínico y en tratamiento con insulini-zación intensiva (basal/bolo o bomba de infusión) iniciada dentro del año de debut. Se los estratificó según IMC en normopeso (IMC 18 a 24,9 kg/m2), sobrepeso (IMC 25 a 29,9 kg/m2) y obesidad

Cicchitti A y col. Sobrepeso y obesidad en adultos con diabetes mellitus tipo 1/ Trabajo original



111

(IMC ≥30 kg/m2). En los tres grupos se analizaron: edad, circunferencia de cintura entre cresta ilíaca y última costilla, HbA1c, LDL-C <100 mg/dL, HTA (en tratamiento o sin tratamiento con presión ar-terial sistólica -PAS- ≥140 mmHg ó 130 mmHg) y nivel de instrucción (secundario completo o más).

La actividad física (AF) se definió de acuerdo con su frecuencia en estructurada (0 vez/semana, 1 a 2 veces/semana y ≥3 veces/semana), sin in-cluir tareas del hogar ni tiempo de transporte co-tidiano a pie, igual al método usado en el reciente metaanálisis de Bohn et al.13.

La sensibilidad a la insulina se evaluó según la TeDG por fórmula de Williams y Orchard: TeDG (mg/kg/min) = 21,158 + (-0,09xCC) + (-3,407xHTA) + (-0,551xHbA1c) (donde CC es circunferencia de cintura en cm; HTA sí 1, No 0).

Análisis estadísticoLas variables cualitativas se analizaron por test

de chi cuadrado y las cuantitativas por test de ANOVA I corregidas por test de Tukey para com-paraciones múltiples. Un valor de p<0,05 se con-sideró estadísticamente significativo. En todos los casos se utilizó un intervalo de confianza del 95%.

Para tener en cuenta los posibles efectos de confusión sobre la variable de respuesta HbA1c, como edad, duración de la diabetes, edad al inicio de la diabetes, circunferencia de cintura y presión arterial sistólica, se realizó un análisis de regresión logística con el programa MedCalc.

Según la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR) de 2013, la prevalencia de diabe-tes en la provincia de Mendoza fue de 8,9% en mayores de 18 años14. Mendoza tiene un total de 1.886.000 habitantes y el 80% de la población es mayor de 20 años, lo cual hace una estimación de ≈130.000 adultos con diabetes. Si del 5 al 10% corresponde a DM1 podría considerarse una cifra

de entre ≈6.500 y 13.000 adultos con DM1. Para un universo con ese número de DM1 se definió el tamaño muestral a través del Sample size calcula-tor MedCalc, en 363 a 374 sujetos, con un margen de error del 5% y un nivel de confianza del 95%.

RESULTADOSSe incluyeron 414 DM1 ≥18 años, mujeres (M)

52%, edad 34,8±13,9 años. Las características de la población según edad, sexo, HbA1c, LDL ≤100 mg/dL, HTA, instrucción, TeDG, actividad física ≥ 3/sem según IMC se describen en la Tabla 1.

El sobrepeso presentó el 34,2% y obesidad el 10%. Las mujeres presentaron mayor frecuen-cia de normopeso que los varones (62% vs 49%; p=0,01), menor frecuencia de sobrepeso (28% vs 41%; p=0,005) y sin diferencia de obesidad (10% vs 9,5%; p=0,87) (Figura 1A). Hubo un aumento de sobrepeso/obesidad con la edad (p<0,0001). El incremento fue marcado entre los 25-50 años (Figura 1B y C). La PAS ≥130 mmHg fue más frecuente en obesidad (54%) que en sobrepeso (29%) y que en normopeso (16%) (p<0,0001). La TeDG fue de 9,14±1,64 mg/kg/min en los normo-peso, 7,62±1,67 mg/kg/min en los sobrepeso y 6,02±2,20 mg/kg/min en los obesos (p<0,0001) (Figura 1D). LDL-C ≤100 mg/dL fue porcentualmen-te más frecuente en normopeso (61%) que en so-brepeso (51%) y que en obesos (46%) sin alcanzar diferencia significativa (p=0,08). No hubo diferen-cias significativas entre los tres grupos en HbA1c, AF ≥3 veces/semana ni en nivel de instrucción. En el análisis de regresión logística para observar si la antigüedad, la edad, la edad al inicio de la diabetes, la circunferencia de cintura y la presión sistólica re-presentaban un factor de confusión significativo sobre la variable de respuesta HbA1c, ninguna dio riesgo, es decir que la HbA1c con corte en ≥7,9% fue independiente de dichos factores.

Cicchitti A y col. Sobrepeso y obesidad en adultos con diabetes mellitus tipo 1/ Trabajo original112

Normopeso Sobrepeso Obesidad

Total 414 231 (55,7%) 142 (34,2%) 41 (10%)

Sexo F 215 133 (61,8%)p=0,01

60 (27,9%)0,005

22 (10,2%)p=0,87

Sexo M 199 98 (49,2%) 82 (41,2%) 19 (9,5%)

Edad 34,8±13,9 31,6±13,2 38,5±14 40,4±13,2 p<0,0001

18 a 24 N 120 76,7% 20,0% 3,3%

p<0,0001

25 a 34 N 119 52,9% 36,1% 10,9%

35 a 49 N 110 46,4% 40,9% 12,7%

50 a 64 N 48 33,3% 50,0% 16,6%

+ 65 N 17 52,9% 35,2% 11,8%

A1c < 7% 17,9% 25,2% 17,0%

p=0,1039< 7,9 % 29,1% 32,3% 39,0%

≥ 8% 52,9% 42,4% 43,9%

AF≥ 3 35,5% 45,7% 34,1% p=0,1142

HTA (>130) 24,4% 16,4% 28,9% 53,6% p<0,0001

LDL < 100 56,5% 61,5% 51,5% 46,1% p=0,0809

Nivel de instrucción ≥2° 75,7% 81,6% 80,48% p=0,3768

Tasa estimada de disposición de glucosa

9,14±1,64 mg/kg/min 7,62±1,67 mg/kg/min 6,02±2,20 mg/kg/min p<0,0001

Población general (ENFR 2013) DM1 Mendoza N=414

Sobrepeso% Obesidad% Sobrepeso% Obesidad%

Total 37,1 20,8 34,2 10,0

Varones 43,3 22,9 41,2 9,5

Mujeres 31,3 18,8 27,9 10,2

18 a 24 años 25,4 7,7 20,0 3,3

25 a 34 años 35,0 15,8 36,1 10,9

35 a 49 años 39,8 24,3 40,9 12,7

50 a 64 años 40,9 29,6 50,0 16,6

≥ 65 años 42,6 24,3 35,2 11,8

Tabla 1: Edad, sexo, A1c, LDL ≤100 mg/dL, HTA, instrucción, TeDG, actividad física ≥ 3/semana según IMC.

Tabla 2: Descripción de normopeso, sobrepeso y obesidad en DM1 y población general según ENFR 2013.


Cicchitti A y col. Sobrepeso y obesidad en adultos con diabetes mellitus tipo 1/ Trabajo original 113


DISCUSIÓN Y CONCLUSIONESSe conoce que la obesidad contribuye a la fisio-

patología y a las complicaciones de la DM2. Múlti-ples guías enfatizan el manejo de la obesidad tanto en individuos DM2 como en prediabéticos, dada la fuerte evidencia que demuestra que el tratamiento de la obesidad puede demorar el comienzo de la DM2 y mejorar el control glucémico. La obesidad, antes infrecuente en la DM1, es ahora un proble-ma creciente. La situación actual muestra que no es lo suficientemente jerarquizada, además de po-bremente entendida y abordada19.

Encontramos sobrepeso en el 34,2% y obesi-dad en el 10%. En Mendoza por la ENFR 2013, en la población general, la prevalencia de obesidad en mayores de 18 años fue del 20,5%, similar al 20,8% a nivel nacional. En nuestra población DM1 se advirtió similitud en la frecuencia de sobrepeso y un 50% menor de obesidad, en general y por grupos etarios (Tabla 2). Al igual que en la pobla-ción general, el sobrepeso fue mayor en los varo-nes y la obesidad similar en ambos sexos.

La prevalencia de HTA en nuestra población DM1 fue de 24,4% (PAS ≥130 mmHg) y 21,4% (PAS ≥140 mmHg). El Estudio Europeo de Pacien-tes con Diabetes Mellitus Insulinodependiente (EURODIAB IDDM) sobre 3.250 DM1 de 16 países europeos, con una edad media de 32,7±10 años, mostró una prevalencia de HTA (PAS ≥140 mmHg) de 24,0%15. Gagliardino y col., en la séptima ola

del International Diabetes Management Practi-ces Study (IDMPS), encontraron en 2.000 DM1 de países de cinco continentes, con 34 años de edad media, una prevalencia de 19,9% de pacien-tes tratados o con PA ≥130/80 mmHg16. En nues-tra población la HTA se asoció fuertemente con sobrepeso y obesidad (28,9 y 53,6% respectiva-mente) en comparación con el 16,4% en los sujetos con normopeso.

En el mismo estudio de Gagliardino y col. el 50,7% de los sujetos DM1 tenía un LDL-C ≤100 mg/dL. En nuestra población DM1 el 56,5% presentó LDL-C ≤100 mg/dL. En los sujetos con normopeso el LDL-C ≤100 mg/dL fue de 61,5%, en los sujetos con sobrepeso de 51,5% y en obesos de 46,1%. Si bien la diferencia no alcanzó significación estadística (p=0,08), podría considerarse una tendencia clínica-mente significativa.

La tasa estimada de disposición de glucosa (TeDG) es un método basado en parámetros clíni-cos que incluyen presencia de HTA, hemoglobina glicosilada (HbA1c) y la relación cintura-cadera, y ha sido validada con clamp euglucémico hiperinsu-linémico por Williams y Orchard et al. en pacientes con DM1 para determinar el grado de sensibilidad a la insulina17. Cuando usaron circunferencia de cintura en lugar de la relación cintura-cadera, se mantuvo un patrón similar. En este estudio hubo una clara correlación negativa entre el peso y la TeDG, siendo de 9,14±1,64 mg/kg/min en DM1

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Normopeso

18 - 24 25 - 34 35 - 49 50 - 64 > 65

Sobrepeso ObesoEdad

Normopeso

Normopeso

Sobrepeso

Sobrepeso

Obeso

Obeso

Edad

EGDR

NVaronesMujeres

NormopesoSobrepesoObeso

NormopesoSobrepesoObeso

Peso por sexo

Peso por grupo etario

A

C

B

D

Peso por edad

Peso y TeDG (media±IC)

N: número absoluto de pacientes.

Figura 1 (A, B, C, D): Peso por: A sexo, B edad, C grupo etario, D TeDG.

114

con normopeso, 7,62±1,67 mg/kg/min en sujetos con sobrepeso y 6,02±2,20 mg/kg/min en obesos.

La obesidad, HTA e insulinorresistencia inte-gran el síndrome metabólico junto con la dislipi-demia y disglucemia. Las complicaciones como la enfermedad cardiovascular y la nefropatía son más frecuentes en DM1 con síndrome metabó-lico asociado18. Más aún los pacientes DM1 con retinopatía y neuropatía tienen baja TeDG lo cual sugiere una relación entre sensibilidad a la insulina y complicaciones microvasculares19.

La acumulación de datos de prevalencia y las consecuencias del sobrepeso/obesidad en pa-cientes con DM1 son evidentes, sin embargo esta comorbilidad es subvalorada. El sobrepeso/obesi-dad es probable debido a los cambios en el medio ambiente que afectan a la población en general y una consecuencia no deseada de los enfoques modernos y más intensivos para el manejo de la hiperglucemia en DM1, como ya lo demostraron el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) y otros estudios. No se realizaron ensayos clínicos controlados aleatorios que evalúen los enfoques dietéticos para optimizar a la vez tanto el control del peso como el control glucémico en DM120.

En el reconocido estudio y posterior segui-miento Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Com-plications (DCCT/EDIC), a los 14 años, los even-tos cardiovasculares en el grupo de tratamiento intensivo con mayor ganancia de peso fueron sig-nificativamente más frecuentes que en el grupo intensivo sin cambios o con mínima ganancia de peso, e indistinguibles de la tasa de eventos en el grupo control no intensivo21.

Sin dudas los pacientes que cumplen con las pautas de actividad física tienen una mejor com-posición corporal, niveles más bajos de HbA1c y un mejor perfil lipídico. Por lo tanto, el aumento de los niveles de actividad física podría mejorar drás-ticamente la salud de las personas con DM1 y so-brepeso/obesidad. Existen recientes publicaciones que proporcionan los parámetros de ejercicio más actualizados para personas con DM1 con respecto a objetivos glucémicos, seguridad, eficacia, nutri-ción e insulina para evitar complicaciones, así como las barreras para el ejercicio22,23. Nuestra población no mostró diferencias en la frecuencia de actividad física entre obesos y normopeso siendo baja en ambos grupos; sólo el 35,5% de los normopeso y el 34,1% de los obesos refirieron hacer actividad fí-

sica tres o más veces por semana. El ejercicio para descender de peso requiere estrategias que hagan foco en la reducción de las concentraciones sanguí-neas de insulina durante y luego del ejercicio, así como evitar el consumo de colaciones.

Además de los conocidos efectos cardiometa-bólicos, también el sobrepeso/obesidad, especial-mente en jóvenes DM1, pueden generar el riesgo de conductas mal adaptativas. Se estima que del 20 al 40% de los jóvenes con DM1 se han invo-lucrado en la manipulación de la insulina (omisión de dosis) para prevenir el aumento de peso24, y se ha demostrado que la manipulación de la insulina persiste hasta la edad adulta. El sexo femenino, el IMC más alto, las comidas familiares poco fre-cuentes, la alta atención familiar al peso, la depre-sión, la baja autoestima y la insatisfacción corporal se asocian con un mayor riesgo de conductas en las cuales la restricción de insulina se usa como un medio para controlar el peso corporal en perso-nas con DM125.

En otro orden, dado que la obesidad se vincula estrechamente con la enfermedad grasa hepática no alcohólica (EGHNA) es razonable postular que la obesidad en DM1 tendrá un impacto negativo en la salud hepática. Algunos estudios muestran que cuando la EGHNA se presenta en forma concurren-te con DM1 existe un incremento de complicacio-nes cardiovasculares26, renales27 y neuropáticas28.

Las terapias farmacológicas adjuntas a la insuli-na se plantean para mejorar el control glucémico y agregar potenciales beneficios en obesidad y fac-tores de riesgo cardiovascular. Metformina, en el estudio Reducing with Metformin Vascular Adverse Lesions (REMOVAL), generó pequeñas reduccio-nes en el peso y en lípidos, pero no mejoró A1c29. Un reciente metaanálisis de siete estudios contro-lados, la mayoría pequeños y de corta duración, mostró que el agregado a insulina de GLP1-AR disminuyó modestamente A1c (-0,21%) y el peso corporal (-3,5 kg)30. Limitados datos existen con los SGLT2i, pero los reportes, como el estudio Dapa-gliflozin Evaluation in Patients With Inadequately Controlled Type 1 Diabetes (DEPICT-1)31 sugieren mejoría en A1c, peso y circunferencia de cintura. Queda por definir el riesgo de cetoacidosis diabéti-ca “euglucémica” asociada a estos fármacos. Con DPP4i hay datos limitados sin beneficios en A1c, pero con algo de reducción de dosis de insulina32. Se necesitan futuras investigaciones para determi-nar la eficacia y seguridad de estos fármacos.



115Cicchitti A y col. Sobrepeso y obesidad en adultos con diabetes mellitus tipo 1/ Trabajo original


Nuestra muestra de 414 DM1 se compuso de pacientes que estaban en seguimiento por médi-cos con experiencia en la atención de personas con DM1. Por ello no podemos generalizar nues-tros resultados al total de DM1 de Mendoza; sin embargo, el sistema provincial estatal de salud provee asistencia a las personas con DM1 por profesionales capacitados. El 77% de la muestra correspondió a pacientes con cobertura médica por obra social o prepago, y el 23% con cobertura por parte de la Seguridad Pública. En Argentina se estima que el 36% de la población corresponde a la Seguridad Pública33.

En conclusión, en este estudio la frecuencia de sobrepeso/obesidad en DM1 adultos (44,2%) fue alta y similar a observaciones recientes. El in-cremento fue marcado entre los 25-50 años y se asoció fuertemente con HTA e insulinorresistencia. Existe una urgente necesidad por desarrollar guías específicas para la prevención y el tratamiento de la obesidad con buen control glucémico en pacientes con DM1. El desarrollo de estas estrategias reque-rirá de un enfoque transdisciplinario que incluya a epidemiólogos, diabetólogos, nutriólogos, fisiólo-gos del ejercicio, psicólogos y educadores.

Miembros del Grupo de Estudio de Diabetes Tipo 1 de Mendoza (MENDODIAB)

Martín Rodríguez, Edgardo Trinajstic, Alejandra Cicchitti, Joaquín González, Celina Bertona, Víctor Previtera, Nelson Rodríguez, Pedro Calella, Pablo Ávila, Soledad Acosta, María Inés Argerich, Caroli-na Dromi, Patricia Lemos, Franco Bellomo, Laura Bidot, Karina Mengoni, Daniel Giorgini, Liliana Ab-dala, Gabriela Negri, Carla Ponce, Luciano Ortiz, Eligio Negri, Macarena Argumedo, Gabriel Minu-chín, Laura Dimov, Luis Lombardo, Paula Muñoz, Romina Sosa, Zelmira Guntsche, Roxana Abeledo, Laura Cuello, Alfredo Bonadé, Norma Carrasco, Leticia Barrera, Raúl David, Laura Romero, Luis Biliato, Hugo Lavandaio.

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EQUIPOS DE TRABAJO

COMITÉ DE PEDIATRÍA DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE DIABETES

COMMITTEE OF PEDIATRY OF THE ARGENTINE SOCIETY OF DIABETES

Coordinador: Dr. Fabio Palacios PortaSecretaria: Dra. Adriana Flores

IntroducciónEl Comité de Pediatría de la Sociedad Argentina

de Diabetes (SAD) tiene como función el desarro-llo de trabajos de investigación clínica, jornadas y cursos para diabetólogos miembros de la SAD con extensión a profesionales dedicados a la atención integral de niños y adolescentes con diabetes.

En la actualidad es coordinado por el Dr. Fabio Palacios Porta y la Dra. Adriana Flores en la función de secretaria, y son los miembros del Comité 36 médicas/os representantes de centros médicos in-fanto juveniles en las distintas provincias del país. Cuenta con la asesoría honorífica de la Dra. Olga Ramos y con la consultoría de las Dras. Carmen Sylvia Mazza, Blanca Ozuna y Liliana Trifone, impor-tantes referentes de la diabetología infanto juvenil.

Reseña históricaEl primer Comité de Pediatría se formó en los

años 1990. En palabras de la Dra. Ramos, primera Coordinadora: “Se inició como un grupo de amigos, pediatras interesados en la atención de pacientes con diabetes mellitus. El promotor de esta idea fue el Dr. Jorge M. Sires, encargado de asistir a los ni-ños y adolescentes con diabetes en la Unidad de Endocrinología de la Casa Cuna, actualmente Hos-pital General de Niños Pedro de Elizalde”.

Dentro de las actividades del Comité de trabajo coordinado por la Dra. Olga Ramos y la colabora-ción de las Dras. Mabel Ferraro y María Laura Ean-di, se dictaron dos Cursos de Actualización deno-minados “Diagnóstico y tratamiento de la diabetes mellitus en niños y adolescentes” organizado para pediatras del interior del país. El primer curso se dictó de julio a diciembre 1996 y de marzo de 1997 hasta junio del mismo año. El segundo curso se desarrolló de abril a noviembre de 2000. El objeti-vo de estos cursos fue crear una red nacional de

pediatras especializados en la atención de niños y adolescentes con diabetes, con el fin de que es-tos pacientes tuvieran atención en sus lugares de origen, y que fueran sólo derivados a los centros de referencia en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) periódicamente para control o en ca-sos de especial necesidad.

El primer curso se destinó a la actualización de pediatras del interior que ya tenían experiencia en el diagnóstico y tratamiento de esta patología, y en el segundo curso se le dio participación no sólo a pediatras con experiencia sino también a quie-nes deseaban iniciarse o ampliar sus conocimien-tos en la especialidad.

Dentro de la actividad se recibió la visita del Dr. Allan Drash, de la Universidad de Pittsburgh, Estados Unidos, y del Dr. H.B. Mortensen de la Universidad de Glostrup, Dinamarca.

Se desarrolló además la primera norma para el tratamiento de la cetoacidosis diabética con la participación de médicos pediatras de los hospita-les pediátricos de CABA y también de varios hos-pitales del interior del país.

A la Dra. Ramos le siguió la coordinación de la Dra. Carmen Mazza con la secretaría de la Dra. Laura Eandi de 1998 a 2004.

Esta etapa coincidió con el desarrollo del tra-tamiento intensificado de insulina en pacientes con diabetes tipo 1, por lo cual la Pediatría recibió un fuerte impacto de los resultados del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) en 1998 y comenzaron a implementarse las nuevas reco-mendaciones a nivel mundial lo que hizo que el Comité de Pediatría se abocara a cursos y talleres para la formación de los pediatras diabetólogos en el tratamiento intensivo con insulina con el apoyo del Centro Bernardo A. Houssay de La Plata, Prov. de Buenos Aires, pionero en la implementación

118

de regímenes de tratamiento intensificado en adultos con diabetes tipo 1.

Otra actividad de relevancia en este período fue la realización en 2005 de las Jornadas de Edu-cación Diabetológica con la participación del Dr. Jean Philippe Assal, médico suizo y referencia en la capacitación de médicos diabetólogos.

Además se llevó a cabo el trabajo de investi-gación de pesquisa de trastornos de la conducta alimentaria en jóvenes con diabetes tipo 1 en con-junto con el Comité de Nutrición de la Sociedad Argentina de Pediatría, el cual fue publicado y pre-sentado en diversos congresos de diabetes.

A la Dra. Mazza le siguió la coordinación de la Dra. Laura Eandi con la secretaría de la Dra. Pa-tricia Evangelista desde 2004, período donde se continuaron con los talleres de educación.

A partir del año 2007 se inició la coordinación de la Dra. Blanca Ozuna. Fue la primera coordinadora elegida por votación de los integrantes del Comité.

Dentro de las actividades realizadas en este período se dictaron talleres de capacitación sobre campamentos de niños y adolescentes con diabe-tes y sobre tratamiento intensivo.

Además se desarrolló, entre 2007 y 2008, el estudio multicéntrico y observacional de cetoaci-dosis diabética para unificar las guías de trata-miento de los diferentes centros pediátricos, el cual fue publicado en la revista de la SAD y pre-sentado en distintos congresos como el ISPAD 2010 y el de la SAD.

Se continuaron con las jornadas anuales de ca-pacitación y fue de relevancia la relacionada con los aspectos emocionales del niño y adolescente con diabetes tipo 1.

Como actividad de relevancia, se colaboró en el armado de distintos consensos sobre diabetes tipo 1, publicados por la SAD, como automonito-reo glucémico e insulinización a cargo de las Dras. Liliana Trifone, Carmen Mazza y Mabel Ferraro.

A la Dra. Ozuna la continuó la Dra. Ángela So-brero en 2014. Durante su gestión una iniciativa importante fue la modificación de la metodología

de actividades docentes, que se desarrollaban en la sede central de la SAD y a partir de ahí se des-centralizaron y pasaron a realizarse en los hospita-les pediátricos, en el Hospital Italiano y en otros sitios del país como Paraná, Salta, La Plata y San Juan lo que generó una participación muy activa de los equipos de los servicios pediátricos en las actividades docentes del Comité.

Se continuaron con diversas jornadas educati-vas, en especial sobre tratamiento intensificado en niños y adolescentes con bomba de insulina, com-plicaciones crónicas y enfermedades asociadas y diabetes poco frecuentes en pediatría (MODY). Se realizaron campamentos en forma anual de niños y adolescentes con diabetes tipo 1 en la ciudad de Paraná que se continúan en la actualidad.

Se puso en marcha el primer curso online de diabetes en Pediatría en 2017, cuyas directoras fueron las Dras. Ángela Sobrero y Carmen Ma-zza, con docentes destacados, integrantes del Comité de Pediatría y actualmente se encuentra en su tercer año de edición y con más de 160 par-ticipantes del país y de países de Latinoamérica desde su inicio.

Gestión actualDesde 2018 se continúa el desarrollo del pro-

grama de capacitación continua con la metodolo-gía de que cada jornada se realiza en los diferentes hospitales del país. Como ejemplo mencionamos las que se concretaron en Jujuy y Neuquén so-bre tecnología aplicada en diabetes, además de las desarrolladas en Buenos Aires, donde se trata-ron temas como lipodistrofias, en conjunto con la Fundación Favaloro y las primeras Jornadas sobre Educación en Diabetes en conjunto con el Comité de Educación de la SAD.

Como proyecto futuro del Comité, se está ar-mando un registro nacional de médicos que rea-lizan seguimiento de pacientes con diabetes tipo 1 en menores de 18 años y un armado de la base de datos federal sobre características de la pobla-ción, tratamiento y evolución de los pacientes.


Porta F y Flores A. Comité de Pediatría de la Sociedad Argentina de Diabetes/ Equipos de trabajo

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