zorg

82 4-2006 > zorg & financiering

Ziekenhuizen kunnen hun kapitaal beter benut-ten als ze daar zelf verantwoordelijk voor zijn.Volgens Gupta Strategists kan de ziekenhuis-zorg voor geheel Nederland met tien ziekenhui-zen minder geleverd worden als investeringenbeter benut worden. Dit staat in het rapport Vankapitaallasten naar kapitaallusten van GuptaStrategists.

Kennelijk leidt het huidige stelsel niet tot uni-forme en effectieve benutting van kapitaal. Bijmarktwerking kunnen ziekenhuizen zelf overhun investeringen beslissen. Zij hebben danechter geen garanties meer. Dat leidt tot meeronzekerheid voor ziekenhuizen. In een markt-gericht ziekenhuisstelsel is daarom een eenma-lige investering van twee miljard euro aan extraeigen vermogen nodig. Ook de winstmarge gaatdan omhoog, naar twee tot vijf procent. De extrawinst en rentelasten van 150 tot 400 miljoeneuro per jaar moet ruimschoots goedgemaaktkunnen worden door de verwachte efficiëntie-verbetering.

In de studie Van kapitaallasten naar kapitaallustenzijn de volgende vijf aspecten van de kapitaal-lasten geanalyseerd.1. De huidige benutting van kapitaal door zie-

kenhuizen kent grote verschillen. Het zieken-huis dat zijn investeringen het meest effectiefinzet, behandelt 2,5 maal zo veel patiëntenals het minst effectieve. Als de ziekenhuizendie hun kapitaal minder dan gemiddeldbenutten hun prestaties naar het gemiddeldebrengen, kan de huidige zorgbehoefte inNederland met tien ziekenhuizen minderworden geleverd. Men zou verwachten dateen nieuw gebouw, ingericht naar de laatsteinzichten, een hogere productiviteit kent daneen oud gebouw. Gupta Strategists zegt hier-voor geen aanwijzingen te hebben.

2. Het belang van investeringsbeslissingen

neemt toe. De hoeveelheid investeringenneemt toe, ze krijgen meer impact en ze wor-den steeds complexer: het volume aan inves-teringen is de afgelopen vijf jaar met achtprocent per jaar gegroeid tot tien procent vande omzet in 2004. Deze trend zet door,gedreven door innovatie in medische techno-logie en door de substitutie van arbeid doorkapitaal. Bovendien groeien ziekenhuizenruim tien procent sneller dan de markt in hetjaar waarin nieuwe gebouwen in gebruikworden genomen. Overheidsgaranties verval-len. Dit biedt kansen voor een ondernemendziekenhuis, maar er staat meer onzekerheidover het rendement tegenover. Ziekenhuizeninvesteren in zogenoemde ‘disruptive tech-nologies’, zoals elektronische patiëntendos-siers. De gevolgen van deze complexe inves-teringen zijn onzeker en hun impact op ren-dementsverbetering is potentieel zeer groot.

3. De verwachte efficiëntieverbetering weegt optegen de toename van de vermogenskostenvan 150-400 miljoen euro per jaar. Om metmeer onzekerheid te kunnen leven, is hogeresolvabiliteit nodig en nemen de vereistewinstmarge en het vereiste rendement toe:met een solvabiliteit van ongeveer 25 procenthebben ziekenhuizen voldoende buffer voorde risico’s van de zorgmarkt. Er is twee mil-jard euro extra eigen vermogen nodig om dehuidige solvabiliteit van 9 naar 25 procent tebrengen. Zorg wordt ‘verhandeld’ in diagno-sebehandelingcombinaties (DBC). De winst-opslag bij de DBC-prijs hangt af van hetrisico van de specifieke DBC. Gemiddeldgenomen verwacht Gupta Strategists eenwinstopslag van ongeveer twee tot 5,5 pro-cent. Het vereiste rendement op geïnvesteerdvermogen (WACC) voor ziekenhuizen schatGupta Strategists, na opheffen van het bouw-regime, op gemiddeld vijf tot zeven procent.Na liberalisering – deels vrije prijzen, en ver-

526 huidige stelsel leidt niet tot effectieve benutting van kapitaalin ziekenhuiszorg

ZenF-0406 cyaan.qxd 16-5-2006 9:14 Pagina 82

planning en organisatie

83zorg & financiering > 4-2006

antwoordelijkheid voor de bouw – zijn dejaarlijkse winst en rentekosten 150 tot 400miljoen euro hoger dan nu. De verwachteefficiëntieverbeteringen zijn hoger dan deextra vermogenskosten. Schattingen vanmogelijke besparingen lopen uiteen van 2,3procent in het prestatiecontract van de sectormet VWS, tot 25 procent in het ‘SnellerBeter’-traject.

4. Investeringsbeslissingen dienen zorgvuldigte worden onderbouwd. Ziekenhuizen kun-nen nog een professionaliseringsslag makenin het onderbouwen van hun investeringsbe-slissingen. Technieken uit het bedrijfsleven,zoals het gebruik van ‘netto contante waarde’voor toekomstige opbrengsten en het opstel-len van business cases voor investeringen,zijn ook voor non-profitinstellingen als zie-kenhuizen relevant.

5. De overgang naar normatieve kapitaallastenkan leiden tot een ongelijk speelveld. VWSwil een normatieve kapitaallastencomponentinvoeren voor de DBC’s waarvoor de overheidde prijs vaststelt. Bij invoering van normatie-

ve kapitaallasten wordt, zonder correctie, eenhalf tot één miljard euro extra betaald. Perziekenhuis verschilt dit van 0,5 tot 17 miljoeneuro per ziekenhuis, afhankelijk van de leef-tijd.

Eenmalig miljard euro

De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen(NVZ) heeft laten uitrekenen dat toevoegen vankapitaallasten aan de tarieven ruim één miljardeuro gaat kosten. Vooral ziekenhuizen die nuaan het bouwen zijn, dreigen in de problemen tekomen door de nieuwe bouwfinanciering. DeNVZ constateert dat een half miljard euro nodigis om voor de ziekenhuizen een gelijk speelveldte creëren en een half miljard ter compensatievan de hoge rentetarieven en afschrijvings-kosten. De zogeheten normatieve kapitaal-lastencomponent die nu wordt gehanteerd voorde ziekenhuizen is te laag, stelt de NVZ.Bronnen: persbericht Gupta Strategists, 11 april 2006,ZN Journaal, 2006, nr. 15 en Stcrt. 2006, nr. 82<

Recent is het rapport Quick scan in de care uitge-bracht. Dit rapport is, op verzoek van hetMinisterie van VWS, opgesteld door Prismanten het Bouwcollege, in samenwerking metCollege tarieven gezondheidszorg/Zorgauto-riteit in oprichting (CTG/ZAio). Het rapportheeft als doel op macroniveau meer inzicht tekrijgen in de mogelijkheden om in de caresec-toren te komen tot een vergoeding van de huis-vestingskosten via integrale kostprijzen.

Het Bouwcollege heeft geanalyseerd hoe dedaarvoor benodigde normatieve huisvestings-component kan worden vastgesteld, terwijlPrismant zich gebogen heeft over de thema’sboekwaarde en leegstand. Om een normatievehuisvestingscomponent te kunnen bepalen

waarmee een zorginstelling over de gebruiks-duur van zijn gebouwen de noodzakelijkeinvesteringen kan plegen, is inzicht nodig inzowel de kosten van een nieuw op te richtenvoorziening als de investeringen die vervolgensvoor bijvoorbeeld een periode van veertig jaarnodig zijn. De nieuwbouwinvesteringen zijn inhet rapport bepaald door de uitgangspunten vande AWBZ-maatstaf te koppelen aan de eigen-schappen van de zorgvragers per sector, zoalsdie uit diverse bronnen (toelatingen, enquêtes,eerdere onderzoeken) konden worden afgeleid.Om de tijdens de gebruiksduur benodigdeinvesteringen te bepalen zijn, in een steekproefvan tien procent van de instellingen en op basisvan dossieronderzoek, de investeringsgeschie-denissen gereconstrueerd. Dat levert uiteindelijk

527 quick scan voor integrale kostprijzen in de care

ZenF-0406 cyaan.qxd 16-5-2006 9:14 Pagina 83