Скирда И.И.

5-й род. дом

Гемолитическая болезнь плода (ГБП) и новорожденных (ГБН) 95% случаев гемолитической болезни плода

обусловлены несовместимостью именно по резус (Rh)-фактору, и лишь 5% - по системе АВО (В.И. Кулаков, 2006)

Частота иммунизации среди беременных женщин достигает 5 – 8%.

Реже она возникает при первой беременности, а иногда - после 4 – 5 беременности.

Доказано, что при последующих беременностях ГБН протекает тяжелее, чем при первой

беременности.

Согласно данным Avery,s Neonatology

(2005) перинатальная смертность

составляет приблизительно 17,5%,

мертворождаемость - около 14%

в случае отсутствия своевременной

диагностики и лечения

резус-сенсибилизации у беременных.

1932 г. Diamond L.K. , Blakfan K.D., Baty J.M.

Впервыеописали водянку плода и желтуху

новорожденного, как синдромы

1938 Darrow R.R. отметил, что материнские

антитела проникают через плаценту и

вызывают гемолиз эритроцитов у плода.

Открытие Rh-антигена Landsteiner и

Weiner в 1940-м году способствовало точному

описанию патофизиологих механизмов

эритробластоза у плода.

По данным ведущих центров США, сенсибилизация женщин репродуктивного

возраста встречается в 1,1% случаев всех беременных, из них

анти-D – 25%, анти-Kell – 28%, анти-С – 7%, анти-Duffy – 7%, анти-Kidd – 2%, анти-Е – 18%, анти-с – 6%, анти-MNS – 6%, анти-Luteran – 2%.

В настоящее время известно 236 антигенов эритроцитов, которые обнаружены в 29

генетически независимых системах (Минеева Н.В., 2006).

Выделено 55 разновидностей антигенов системы Rh, которые выявляются с помощью

соответствующих специфических антисывороток.

Установлена частота наиболее распространенных антигенов Rh: D – 85%, C- 70%, c – 80%, E – 30%, e – 97,5%.

Антиген D состоит из 36 эпитопов (структурных единиц). Эритроциты здоровых людей экспрессируют все эпитопы антигена D (нормально выраженный антиген). Известны эритроциты, экспрессирующие не все эпитопы антигена D (частичный, D partial). Разновидностью антигена D является также вариантный, который отличается от обычного качественными изменениями в эпитопах. Всего описано 13 типов вариантных антигенов, чаще встречаются варианты DΙΙ и DΙΙΙ, имеющие наибольшее количество эпитопов D антигена. Меньшее количество имеют следующие варианты антигена: DVI, DBT, DFR.

Белки, несущие серологическую активность

D, Cc, Ee

с молекулярной массой 32-34 kDа.

Антигены системы резус представляют собой

гидрофобные протеиновые спиральные

структуры, глубоко погруженные в клеточную

мембрану.

Rh-полипептиды лишены углеводного

компонента.

Биологические свойства и функции эритроцитарных антигенов.

являются неотъемлемыми мембранными структурами,

являются маркерами групп крови,

биологические функции:

- рецепторную (для хемокинов, экзо- и эндогенных лигандов, паразитов, микробов),

- транспортную (транспортеры глюкозы, мочевины и др.),

- структурную (GPA, GPC),

- регуляторную (адгезивные молекулы, ферменты),

- активации комплемента (CD35, CD55, CD59 и др.).

При их отсутствии выявляются неправильной формы эритроциты, а также отмечается повышенная склонность к

гемолизу и анемии

Состав эритроцитарного мембранного комплекса RhAG (Rh-associated glycoprotein),

антигены LW (LW glycoprotein Landsteiner and Wiener),

gPB (glycophorin B),

гликопротеин, несущий антигены Duffy и СD47 (integrin-associated protein). Установлено, что резус и RhAG – специфичны и кодируются гомологичными генами, расположенными на 1 и 6 хромосомах.

Гликопротеин Rh вместе с полипептидом Rh имеет молекулярную массу 45-70 kDa, а полипептид - Rh–30 kDa. Этот комплекс принимает участие в организации мембраны фосфатидилэтаноламина и фосфатидилхолина, образуя фосфолипидную трансдвуслойную ассиметрию, обеспечивая пассивный и активный транспорт ионов К+ и Na2+, Na-K-АТФазную активность, обеспечивая нормальную гидратацию эритроцитов.

Rh-ассоциированный гликопротеин высоко гомологичен с аммоний транспортным белком (40%), что позволяет предполагает участие молекулы RhAG в транспорте аммония.

Трансмембранные домены Rh-полипептида и ассоциированные с ними домены RhAG образуют каналы, по которым осуществляется переход СО2 в обоих направлениях по отношению к клеткам эритроцитов.

При резус-положительной принадлежности крови содержат два гена:

RHD и RHCE. При резус-отрицательной принадлежности крови отмечен один ген RHCE.

Антиген С (Rh') содержится в крови 70% людей.

Антиген Е (Rh'') – в 30%.

Антиген D (Rho) – в 15%.

Среди антигенов эритроцитов системы Резус наиболее иммуногенным является антиген D,

затем по активности следуют с, Е, С, е.

Наследование Rh-антигенов происходит посредством передачи индивиду двух

гаплотипов: одного от отца, другого от матери.

Если ребенок наследует по одному гену от

каждого родителя, то, существует, по

крайней мере, 36 возможных генотипов

системы резус.

Как и при наследовании других групповых признаков, у детей не может

быть Rh-антигенов, отсутствующих у родителей

Наследование антигена D при гомо- и гетерозиготном наборе у супругов

D/D D/d

D/D D/D D/d D/d

У резус-положительных супругов с гомо- и гетерозиготным набором все дети D-позитивны,

причем 50% детей гомозиготные,

а 50% - гетерозиготные

Наследование антигена D при гетерозиготном наборе у супругов

D/D D/d

D/D D/d D/d d/d

У резус-положительных супругов с гетерозиготным набором 75% детей D-позитивны, из них:

25% - гомозиготы,

50% - гетерозиготы.

При этом 25% детей резус-отрицательные.

Наследование антигена D в случае, если один из родителей резус-положителен с гетерозиготным набором, а другой – резус-отрицателен

D/d d/d

D/D d/d D/d d/d

В семье, где один из родителей резус-положителен с гетерозиготным

набором, а другой резус-отрицателен,

50% детей рождается D-позитивными, причем половина гомозигот, а другая половина – гетерозигот.

Остальные 50% детей рождаются D-негативными.

Наследование антигена D в случае, если один из родителей резус-положителен с гомозиготным набором, а другой – резус-отрицателен

D/D d/d

D/d D/d D/d D/d

В случае, когда один из партнеров резус-положителен с гомозиготным набором, а другой резус-отрицателен, все дети

рождаются резус-положительными с гетерозиготным набором.

Определение гетерозиготности отца

представляет значительные трудности и не

может быть внедрено в широкую практику.

Поэтому,

беременных женщин с резус-отрицательной

принадлежностью крови от мужчины с резус-

положительной кровью необходимо вести как

беременных с резус-положительным плодом.

•Если у резус-положительного ребенка и резус-

отрицательной матери отсутствует несовместимость по

группам крови, то вероятность Rh- иммунизации

составляет 16%.

•Иммунизация по Rh-фактору снижается до 1,5-2%

в случае наличия несовместимости по группам крови.

Это происходит ввиду того, что эритроциты плода при АВО-

несовместимости быстро разрушаются в циркулирующей крови

матери, снижая возможность продукции Rh-антигена как результат

иммунного ответа.

Риск аллоиммунизации при последующих

беременностях, способствующих

индуцированным абортам достигает до 5%,

а риск самопроизвольных выкидышей составляет

2%.

При введении антигенов системы резус в организм

человека с резус-отрицательной принадлежностью крови

происходит выработка антирезус-антител.

Иммунные антитела относятся к классу глобулинов М,

G, A. На основании различия серологических свойств

антитела делятся на

- «полные», или солевые (IgM)

- «неполные» (IgG)

Свойства антител различных классов «Полные» антитела выявляются на ранних стадиях иммунного

ответа и относятся к фракции IgМ. Молекулярная масса их не позволяет им преодолеть плацентарный барьер.

Эти антитела особой роли в развитии ГБН не имеют. «Неполные» антитела (блокирующие и агглютинирующие)

относятся к фракциям IgG и IgA. IgG-антитела обладают меньшей молекулярной массой, поэтому

они легко проникают через плаценту и являются основной причиной развития гемолитической болезни у плода.

Базальная мембрана плаценты экспрессирует FcγR (Fcγ-рецепторы) к Fc-фрагменту IgG.

Эти FcγR более активно связывают материнские IgG1 и IgG3, защищая эритроциты плода от иммунных комплексов.

Теория плацентарного экрана Наличие рецепторов к Fc-фрагменту IgG важно для

трансплацентарного перехода в кровь плода материнских IgG, обеспечивающих защиту от различных инфекций.

На границе материнского организма с плодом в плаценте располагаются преимущественно FcγR к IgG, а в строме – к иммунным комплексам (ИК).

Поэтому FcγR способствуют переходу материнских антител к

плоду, другие - защищают плод от ИК.

Свойства IgG IgG участвуют в

агглютинации,

преципитации,

иммунном лизисе,

фиксации комплемента,

легко проникают через плацентарный барьер в кровь плода.

Способность антител вызывать разрушение эритроцитов определяет тяжесть

заболевания у плода и новорожденного

Функциональная активность субклассов IgG. Количество IgG1 и IgG3 антител, связавшихся с эритроцитом,

определяет, будет ли эритроцит гемолизирован или нет; При этом IgG3 антител должно быть меньше, чем IgG1. Количество антител, которое необходимо для гемолиза in vivo может

быть гораздо меньшим, чем необходимо для обнаружения антител in vitro в прямом антиглобулиновом тесте.

Поэтому, результаты выявления аутоантител бывают иногда могут быть отрицательными при выраженности клинических симптомов.

Учитывая этот факт, определение резус-антител следует проводить двумя методами:

- с помощью солевой агглютинации, выявляющий полные антитела,

- а так же другими методами, выявляющими неполные антитела.

Основные механизмы иммуноглобулин-зависимого лизиса эритроцитов.

IgG-антитела разрушают эритроциты посредством двух механизмов:

во-первых, иммунной адгезии эритроцитов к макрофагам, опосредованной как самими антителами, так и компонентами комплемента, адсорбированными на мембране эритроцита (основной механизм);

во вторых, активации комплемента, завершающейся повреждением мембраны эритроцита.

Патогенетическая роль субклассов

иммуноглобулинов IgG. Среди иммуноглобулинов класса IgG

патогенетическую роль играют лишь иммуноглобулины субклассов IgG1 и IgG3, которые обладают способностью активировать каскад протеолитических реакций, осуществляемых системой комплемента.

В то же время установлено, что IgG2, IgG4 не вызывают гемолиз эритроцитов, т. к. лишены способности фиксировать систему комплемента, а так же хуже взаимодействуют с Fc-рецепторами фагоцитов.

Максимальные риски гемолиза по срокам

гестации.

Отмечено, что до 24 недель гестации трансплацентарный перенос IgG замедлен, поэтому гемолитическая болезнь плода до этого срока беременности наблюдается крайне редко.

Уровень переноса антител в более поздние сроки гестации возрастает.

в родах уровень Ig G а н т и тел п л од а з н ач и тел ь н о б ол ь ш е у р о в н я Ig G а н т и тел

у м ате р и , п оэ то м у ге м о лиз проявляется максимально

Время появления антигенной специфичности эритроцитов плода.

Известно, что антигены эритроцитов системы Rh обнаруживаются в эритроцитах плода уже к 30 – 45 дням гестации.

Причем они высоко иммуногены и малых дозах (0,03-0,1 мл) способны вызывать образование иммунных антител, которые являются причиной гемолитической болезни.

Факторы антителоборазования у матери. - фенотип плода, - иммуногенность антигена, - объем трансплацентарного кровотечения, - иммунологическая способность матери к

продуцированию антител. Даже при нормально протекающей беременности небольшое

количество крови плода проникает в материнскую циркуляцию, что способствует выработке антител.

С т е п е н ь R h - с е н с и б и л и з а ц и и з а в и с и т о т дозы, временного фактора воздействия антигена , от объема трансплацентарного кровотечения.

Доказанный механизм и время основной сенсебилизации.

Согласно исследованиям

Минеевой Н.В. (2005), Avery et al (2005)

при первой беременности D-положительным по АВО совместимым плодом, только 1% женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови иммунизируются во время беременности,

в то время, как 16% таких женщин вырабатывают антитела непосредственно после родов.

Этими же исследователями доказано, что во время родов в кровоток рожениц поступает около 25 мл эритроцитов плода.

Условия гиперсенсебилизации по Rh-Hr. Если у резус-отрицательной матери и резус-

положительного плода есть совместимость по группам крови, то вероятность резус-иммунизации составляет 16%.

В случае наличия несовместимости по группам крови процент иммунизации по системе Rh-Hr снижается.

Это происходит ввиду того, что эритроциты плода при АВО-несовместимости быстро разрушаются в

циркулирующей крови матери, уменьшая возможность продукции Rh-антигена

Условия гиперсенсебилизации при условии риска увеличения массобмена фетоплацентаной крови (V или повышение линейной скорости кровотока).

Риск трансплацентарного кровотечения увеличивается при проведении:

амниоцентеза,

биопсии хориона,

заменных переливаний крови,

при кровотечении

при нормальном и низком расположении плаценты,

ручном отделении и выделении последа,

абдоминальном родоразрешении.

Факторы, способствующие возникновению гемолитической болезни у новорожденного. - материнская аллоиммунизация

(выработка антител, имеющих специфичность к антигенам эритроцитов, отсутствующим у данного

индивидуума), - трансплацентарный перенос IgG антител к плоду, - деструкция эритроцитов плода.

При первой беременности у резус-отрицательной

женщины резус-положительным плодом активация B клеточного иммунитета происходит в случаях трансплацентарного кровотечения во время

беременности или во время родов.

Э т а п ы п а т о г е н е з а Г Б . К р о в о т е ч е н и е – р о д ы

У в е л и ч е н и е м а с с о б м е н а к р о в и п л о д а и м а т е р и

П р е з е н т а ц и я а н т и г е н а

П р о л и ф е р а ц и я Т и В з в е н а

Ги п е р с е н с е б и л и з а ц и я

П р о д у к ц и я а н т и т е л с к о н в е р с и е й М н а G

Ф о р м и р о в а н и е и м м у н о л о г и ч е с к о й п а м я т и

П р о д у к ц и я I g G п л а з м а т и ч е с к и м и к л е т к а м и м а т е р и

П р о н и к н о в е н и е с п е ц и ф и ч е с к и х I g G с у б к л а с с о в - 2 . 4

И м м у н о г л о б у л и н з а в и с и м ы й л и з и с э р и т р о ц и т о в п л о д а .

К л и н и ч е с к и е п р о я вл е н и я г е м ол и з а и Г Б .

степень симптоматики прямо пропорциональна количеству антител на эритроцитах.

Развитие гемолитической болезни

N.B! Разрушение эритроцитов плода, сенсибилизированных антителами,

происходит в печени.

Из большого числа эффекторных клеток печени (макрофаги, нейтрофилы, лимфоциты)

макрофаги первыми вовлекаются в этот процесс...

Даже для массивного гемолиза характерен 6-8-часовой латентный период, не

имеющий клинической симптоматики.

Гемолиз – разрушение клеток естественного гемопоэза вследствие физиологических и патологических причин.

Термин происходит от греческих слов haima – кровь и lysis – расщепление.

Острый и хронический внутрисосудистый гемолиз сопровождается тяжёлым течением и высоким процентом летальности.

Виды гемолиза. В зависимости от того, где произошло разрушение эритроцитов, гемолиз

бывает: внутриклеточным; внутрисосудистым. Внутриклеточная форма происходит в цитоплазме клеток системы макрофагов, то есть в селезёнке, печени, костном мозге.

Относится к физиологическим процессам, однако может встречаться и при некоторых заболеваниях – талассемии, наследственном микросфероцитозе.

Одним из главных специфических признаков патологического

внутриклеточного гемолиза является увеличение печени и селезенки

(гепатоспленомегалия).

Внутрисосудистый вид гемолиза считается патологическим.

При нем эритроциты разрушаются непосредственно в кровеносном русле. Он развивается при отравлении некоторыми ядами, гемолитической анемии и

др. .

Существует несколько патогенетических механизмов развития гемолиза:

естественный – происходит в организме непрерывно;

осмотический – развивается в гипертонической среде;

температурный – возникает при резком изменении температуры крови (например, замораживании);

биологический – вызван действием токсинов бактерий и вирусов, насекомых, а также при переливании крови несовместимой группы;

механический – происходит при сильном прямом повреждающем действии на клетки крови.

П а то ге н е з гем ол и з а п р и Г Б

Из-за массивного гемолиза эритроцитов и недостаточности глюкуронил-трансферазной системы, наблюдается быстрое накопление непрямого билирубина, который обладает

токсическим действием и плохо выводится почками.

В результате гемолиза развивается Гемическая, циркуляторная и тканевая гипоксия, гемосидероз, фиброз печени с нарушением ее функции, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипертензия в портальной и пуповинной венах, повышение проницаемости сосудистой стенки, сердечная недостаточности мультифакторного генеза, гепаторенальная недостаточность, застою в большом круге кровообращения, выпотеванию

жидкости в ткани и полости (водянка плода).

При нарастающей гипербилирубинемии в патологический процесс вовлекается головной мозг (гипоксия, токсическое повреждение- отек.набухание), что ведет к мультиорганной

дисфункции –летальный исход.

Основное в патогенезе гемолиза при ГБ. Продукты распада эритроцитов плода подвергаются

фагоцитозу и выведению. Развивающаяся анемия стимулирует синтез

эритропоэтина. При преобладании гемолиза над гемопоэзом

возникают очаги экстрамедуллярного кроветворения в печени, селезенке, легких, надпочечниках, почках, плаценте и слизистой оболочке кишечника, что проявляется гепатоспленомегалией, внутрисосудистым гемолизом (эритроциты поступающие в кровь при перенапряжении гемопоэза в массе своей маргинальные) и секвестрацией селезенки.

Причины развития гемолиза внутри сосудистого русла разнообразны Среди них выделяют: токсины бактерий (брюшного тифа, стрептококков); вирусы; некоторые паразитарные частицы (например, малярийного плазмодия); токсические вещества (уксусная кислота, свинец, мышьяк, бензин); биологические яды (гадюки, тарантула, пчел); некоторые лекарственные средства (сульфаниламиды, феницитин); реакция организма в ответ на аутоиммунные процессы; грубое механическое воздействие на эритроциты у пациентов с искусственным

кровообращением или сердечным клапаном; г е м о т р а н с ф у з и о л о г и ч е с к а я р е а к ц и я ; р е з у с - к о н ф л и к т м е ж д у б е р е м е н н о й ж е н щ и н о й и п л о д о м ; г е м о л и т и ч е с к а я ж е л т у х а д е т е й п е р в о г о м е с я ц а ж и з н и .

Любой из указанных выше факторов лежит в основе приобретенных гемолитических

анемий.

Этапы обследования беременных женщин с резус-сенсибилизацией.

I Этап. Лабораторные исследования и оценка анамнестических данных

1. Определение групповой принадлежности, резус-принадлежности (D–фактора) беременной при постановке на учет по беременности в женской консультации.

2. Оценка анамнестических факторов риска резус-иммунизации (акушерский анамнез, перинатальный анамнез):

А) Факторы, связанные с предыдущими беременностями: - внематочная беременность; - прерывания беременностей (самопроизвольный выкидыш, искусственный аборт, антенатальная гибель

плода); - инвазивные процедуры при предыдущих беременностях (амниоцентез, кордоцентез); - кровотечения при предыдущих беременностях (отслойка нормально или низко расположенной плаценты,

травматизм); - особенности родоразрешения (кесарево сечение, ручное обследование полости матки, ручное отделение и

выделение последа); - проведение профилактики резус-иммунизации в течение предыдущих беременностей или в послеродовом

периоде (препарат, доза). Б) Факторы, не связанные с беременностью: - Гемотрансфузии без учета резус-фактора; - использование одного шприца в случае наркомании. . В) Информация об исходах предыдущих беременностей гестационный срок проявлений признаков

гемолитической болезни у ребенка и тяжесть гемолитической болезни новорожденного; - Особенности терапии гемолитической болезни (в частности, проводилось ли заменное переливание крови и

сколько раз, фототерапия и др.). 3. Определение резус-фенотипа женщины и отца ребенка. Если резус-фенотипы совпадают, пациентки в

дальнейшем динамическом обследовании по D-фактору не нуждаются. 4. Определение специфичности и титра антител, а также определение титра в динамике: 1 раз в месяц до 30

недель беременности, 1 раз в 10 - 14 дней после 30 недель беременности.

Диагноз резус-сенсибилизации устанавливается при выявлении антител в крови беременной женщины.

При беременности, осложнившейся резус-сенсибилизацией, титр антител используется для оценки риска развития гемолитической болезни плода.

Для определения антигенов и антител системы Резус существует целый ряд различных методов.

Полные антитела выявляют методом агглютинации в солевой среде. Неполные антитела выявляют желатиновым методом, реакцией

с применением полиглюкина, а также антиглобулиновым тестом (реакцией Кумбса).

Наиболее чувствительным методом выявления антирезус-антител является проба Кумбса с использованием антиглобулиновой сыворотки.

П р я м а я р е а к ц и я Ку м б с а применяется у новорожденных для определения антител, уже фиксированных антигенами на поверхности эритроцитов.

Н е п р я м у ю р е а к ц и ю Ку м б с а используют для выявления антител в сыворотке у беременных.

Дополнительные методы выявления сенсебилизации (гелевые методики).

Методы выявления антител к антигенам эритроцитов и установления их специфичности с помощью идентификационных карт ID-ДиаМед фирмы ДиаМед (Швейцария).

Скангель (Bio-Rad, США).

Карт универсальных серологических (с микроколонками) Сэллбайнд, компании Sanquin Reagents, Голландия.

Микропланшетах Эритайп с нанесенными моноклональными антисыворотками компании Biotest AG, Германия.

Подробная инструкция по применению прилагается к каждому набору используемых тест систем.

Применение метода гель-фильтрации в клинической практике

1.Быстрое и точное определение группы крови, резус-

принадлежности, в том числе в сложных случаях .

2.Широкое типирование антигенов эритроцитов всех известных

систем .

3.Скрининг и идентификация аллоантиэритроцитарных антител.

4.Индивидуальный подбор гемокомпонентов для переливания .

5.Диагностика посттрансфузионных осложнений и гемолитической

болезни новорожденных

6.Определение редких антигенов (до 76 различных профилей

исследований).

Основные группы тестов Определение группы крови по системе АВО – Прямой и

перекрестный метод, Подгрупп (доноры, реципиенты и беременные, новорожденные) Определение антигена D системы Резус Определение резус-принадлежности (доноры, реципиенты,

беременные, новорожденные) Выявление вариантных антигенов (доноры, беременные,

новорожденные) Фенотипирование Rh-Kell Определение антигенов С, с, Е, е, К (доноры эритроцитсодержащих

гемокомпонентов, некоторые группы реципиентов) Скриннинг и идентификация антиэритроцитарных антител Непрямой метод Кумбса (доноры, реципиенты, беременные) Проба на совместимость – Непрямой метод Кумбса (доноры,

реципиенты) Определение АТ на поверхности эритроцитов: – Прямая проба

Кумбса (новорожденные, реципиенты)

Преимущества гелевой технологии Принцип гель-фильтрации в сочетании с качеством

моноклональных антител обеспечивает высокую чувствительность и специфичность метода.

все реагенты имеют стандартную дозировку. наличие контроля качества реагентов. Является референсным методом при скрининге и идентификации

антител. более безопасен для персонала . Удобен и прост в использовании: - сокращение времени исследования в 2 - 5 раз при проведении

скрининга антител, - проб на совместимость, с отсутствием этапа отмывания

эритроцитов . возможностью автоматизированной оценки и

фотодокументирования результатов.

Единственный метод выявления посттрансфузионных химер!!!

Прямая зависимость степени иммунизации матери и тяжестью ГБ плода. Согласно наблюдениям Сидельниковой В. М. и Антонова А. Г. (2004)

При меньшем титре антител (от 1:2 до 1:16) чаще всего дети рождались здоровыми или с гемолитической болезнью легкой степени. Тяжелая форма заболевания вплоть до гибели новорожденных наблюдалась при титре 1:32 и более.

По другим данным исследований тяжелые формы ГБ наблюдались при невысоких титрах − 1:4 и 1:8.

Риск плода при титре антител 1:16 и более указывает на необходимость амниоцентеза с целью определения

оптической плотности билирубина.

Индекса Клейхауэра (выявлению в кровотоке матери резус-положительных эритроцитов плода).

Определение индекса Клейхауэра (число фетальных клеток на

100000 эритроцитов матери) позволяет определить количество

фетальных эритроцитов в кровяном русле матери, что

отражает величину трансплацентарного кровотечения.

Суть метода заключается в следующем: мазки крови матери фиксируют 80% спиртом и помещают в 5% раствор хлорида натрия на 12 часов, после чего их обрабатывают цитратно-фосфатным буфером (pH 3,3) при 37ºС в течение 20 минут. Затем их последовательно окрашивают гематоксилином и эозином по 3 минуты, помещают на предметное стекло с добавлением иммерсионного масла и под микроскопом подсчитывают число фетальных эритроцитов. При этом фетальные эритроциты имеют вид окрашенных клеток, а материнские в виде теней.

Индекс «фетальных клеток» и другие методы. Индекс «фетальных клеток», равный 5

соответствует объему трансплацентарного кровотечения – 0,25 мл.

Наиболее достоверным является молекулярное определение фетальных клеток, циркулирующих в материнском организме в течение всей беременности.

Кроме того, резус-принадлежность плода может быть определена по плодовой ДНК в периферической крови матери.

II Этап. Ультразвуковое исследование плода с оценкой кровотока в средней мозговой артерии

Ультразвуковое исследование по выявлению признаков гемолитической болезни плода целесообразно проводить, начиная с 18 – 20-й недели беременности. Повторное УЗИ выполняется в 24-26, 30-32, 34-36 недель и непосредственно перед родами.

При легкой форме гемолитической болезни биометрия плода не отличается от таковых показателей при физиологической беременности.

При гемолитической болезни средней степени тяжести отмечается увеличение размеров плаценты (с середины второго триместра) на 0,8-1,0 см. Также наблюдается увеличение размеров живота и печени плода.

Ультразвуковые критерии тяжелой формы ГБ. Появление асцита. Увеличение площади и объема плаценты с появлением

в ней «зернистости», «дольчатости». При тяжелых формах ГБ площадь плаценты увеличивается до ¼-1/2 площади матки.

Многоводие (приложение А). Отек мягких тканей плода. Отсутствие дыхательных движений при выполнении

УЗИ. Наиболее точно при ультразвуковом исследовании

диагностируется отечная форма гемолитической болезни плода.

Другие УЗД признаки и доплерометрия. П р и в ы р а ж е н н о й в о д я н к е п л о д а м о г у т н а б л ю д а т ь с я : - гидроперикард; - асцит и гидроторакс в сочетании с многоводием; - кардиомегалия; - отек кожи головы и конечностей; - плохая сократимость и утолщенные стенки желудочков сердца; - увеличение эхогенности кишечника из-за отека его стенок; - гипертрофия и утолщение плаценты ввиду отека, при этом структура ее гомогенная

(приложение Б); - характер членорасположения плода в виде «позы Будды», при которой конечности

плода отведены от раздутого живота; - снижение двигательной активности плода; - расширение вены пуповины (более 10 мм); - увеличение высоты печени плода (в 1,5-2 раза) (приложение В); - увеличение

вертикального размера селезенки плода в 1,2-1,5 раза (приложение Г); - увеличение скорости кровотока в пуповине; - увеличение максимальной систолической скорости кровотока в средней

мозговой артерии плода (более чем в 1,5 раза) (приложение Д).

III Этап.

Исследование околоплодных вод. Показаниями к амниоцентезу являются: отягощенный акушерский анамнез (анте-, интра- или постнатальная

гибель плода ввиду тяжелых форм ГБ); наличие детей, перенесших заменное переливание крови (ЗПК) в связи с

гемолитической болезнью; данные неинвазивных методов исследования (УЗИ, допплерометрия),

свидетельствующие о патологии у плода; титр антител у матери 1:16 и более, выявленный с помощью непрямой

реакции Кумбса. трансабдоминальный амниоцентез проводят в сроке 26-36 недель. Определение оптической плотности билирубина в амниотической

жидкости. Полученная амниотическая жидкость (15-20 мл) помещалась в темный

сосуд, центрифугировалась, фильтровалась, после чего подвергалась спектрофотометрическому анализу (длина волны 450 нм). В качестве контроля принималась дистиллированная вода.

Показатели оптической плотности билирубина

ОПБ

Степень выраженности ГБ

менее 0,150

ГБ отсутствует

0,160-0,220

легкая степень ГБ

0,230-0,340*

средняя степень ГБ

0,350-0,700 тяжелая степень ГБ

выше 0,700

гибель плода

Определение тактики ведения резусконфликтной беремпенности в зависимости от от оптической плотности билирубина.

Оптическая плотности билирубина от 0,230 – 0,340 отн.ед. является показанием для досрочного родоразрешения в 36 – 37 недель.

Величину ОПБ начиная с 34 – 35 недель гестации можно определять, используя фотоэлектроколориметр (ФЭК) с длиной волны 450 нм.

При оптической плотности билирубина менее 0,1 отн.ед. ГБ отсутствует.

При значениях 0,1-0,15 отн. Ед – легкая степень заболевания, При 0,16-0,2 отн. ед – средняя степень ГБ, более 0,2 отн. ед. – тяжелая степень гемолитической болезни

плода, что требует экстренного родоразрешения

IV Этап. Кардиотокография плода

При легких формах ГБ, КТГ не отличается от нормальной при физиологической беременности.

При отечной форме гемолитической болезни плода регистрируется синусоидальный тип кривой (КТГ) и резкое угнетение двигательной активности плода.

Плохим прогностическим признаком является отсутствие улучшения сердечной деятельности плода в ответ на проведение терапевтических мероприятий.

V Этап. Кордоцентез

В асептических условиях под контролем УЗС проводят пункцию вены пуповины. Для исследования необходимо 2 – 3 мл крови плода.

Данный метод позволяет определить следующие показатели у плода:

- группу крови и резус-принадлежность плода, - уровень гемоглобина и гематокрита, - уровень билирубина, - антитела, связанные с фетальными эритроцитами (прямая проба Кумбса), - количество ретикулоцитов, - уровень сывороточного белка, - КОС плода, - кариотип плода и другие биохимические, иммунологические параметры.

Если у плода резус-отрицательная кровь, дальнейшее исследование на протяжении беременности не проводят.

Кордоцентез особенно важен у женщин с предыдущей резус-иммунизацией, когда уровень

антител не может служить критерием оценки тяжести гемолитической болезни плода (при высоких титрах антител плод, тем не менее, может быть резус-отрицательным).

Осложнения кардиоцентеза.

Кордоцентез является инвазивным методом и нередко сопровождается целым рядом осложнений:

кровотечение из места пункции пуповины, образование гематом пуповины в месте пункции,

увеличение титра антирезус-антител, инфицирование, преждевременные роды, гибели плода.

По данным Daffos F. И соавт.(1985), смерть плода в связи с кордоцентезом составляет 0,8 – 4,3%, по данным Chidini и соавт. (1993) – 1,4%, Айламазяна Э.К. (1998) – 1,62%.

Тактика ведения беременности в зависимости от полученных результатов обследования

В сроке беременности более 34 недель при наличии у пациентки ультразвуковых признаков водянки плода, показателей оптической плотности билирубина более 0,34 отн. ед или при уровне фетального гематокрита ниже 30% следует предпринять досрочное родоразрешение.

В гестационный срок менее 34 недель при аналогичных показателях показано либо проведение внутриутробного заменного переливания крови, либо экстренное родоразрешение.

Окончательное решение должно быть принято на основании оценки зрелости легких плода, данных акушерского анамнеза и нарастания уровня билирубина в амниотической жидкости и возможностей перинатальной службы. Если нет условий для проведения внутриматочных гемотрансфузий, следует провести профилактику респираторного дистресс-синдрома кортикостероидами в течение 48 часов.

В случае отсутствия ультразвуковых признаков водянки и анемии у плода при высоких титрах антител проводят комплексную терапию с целью пролонгирования беременности до сроков родоразрешения, близких к физиологическим.

Лечение резус-иммунизации у беременных Неспецифическая десенсибилизирующая терапия.

Эфферентные методы – с целью максимальной элиминации антирезус-антител.

Инвазивные процедуры заменного внутриутробного переливания крови

Десенсибилизирующая терапия

Согласно «Протоколам диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии», всем беременным с

наличием резус-иммунизацией проводится медикаментозная терапия, которая включает

витаминотерапию (поливитамины с фолиевой кислотой по 0,4 мг/сут;

таблетки «Аскорутина» по 1 таблетке 3 раза в сутки), глютаминовую кислоту 0,25 по 3 раза в сутки в течение 14 дней,

внутривенное струйное введение 40% раствора 20 мл глюкозы с 5% раствором 5 мл аскорбиновой кислоты

100 мг кокарбоксилазы (в течение 7 дней). При отсутствии противопоказаний проводились сеансы

гипербарической оксигенотерапии по 5 сеансов по 30-40 минут в режиме изопрессии 1,3-1,5 ата.

Профилактика плацентарной недостаточности

С целью улучшения маточно-плацентарного кровотока используют:

1. актовегин 5 мл в 200 мл 5% глюкозы или 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида 1 раз в сутки через день, в количестве 5-7 введений,

2. дипиридамол по 1 таблетке 3 раза в день внутрь курсовыми приемами в течение 2 недель.

Эфферентные методы (плазмаферез)

Показания: резус-иммунизация беременной с выявленными титрами антиRh0антител непрямой

реакцией Кумбса 1:16 и выше. Использование плазмафереза позволяет пролонгировать беременность до срока

проведения внутриутробного заменного переливания крови у плода либо до срока оптимального родоразрешения с целью получения жизнеспособного плода.

Основные эффекты плазмафереза: 1. Детоксикация. Сюда входит как элиминация токсических метаболитов, так и

восстановление функции систем естественной детоксикации организма. 2. Реокоррекция. Снижение агрегационных характеристик клеток крови, снижение

вязкости крови, снижение общего периферического сопротивления, восстановление нормального соотношения плазменных и форменных элементов крови.

3. Иммунокоррекция. Элиминация антигенов, антител, циркулирующих иммунных комплексов; нормализация клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

4. Повышение чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам.

Противопоказания к применению лечебного плазмафереза:

1. Выраженные органические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы.

2. Продолжающееся кровотечение или наличие потенциальных источников кровотечения.

3. Гипотензия артериальная ниже 80мм.рт.ст.

4. Гипертензия артериальная выше 200мм.рт.ст.

5. Туберкулѐз.

6. Гипопротеинемия (белок ниже 55 г/л).

7. Выраженная анемия с тромбоцитопенией.

Относительные противопоказания: 1. Отсутствие венозного доступа.

2. Аллергические реакции на коллоидные и

белковые препараты.

3. Исходная гипотония (АД ниже 90мм.рт.ст.).

В зависимости от объѐма удалѐнной плазмы за один сеанс плазмаферез разделяют:

1. Малообъѐмный – до 30% ОЦП.

2. Среднеобъемный – от 30% до 50% ОЦП.

4. Большеобъемный – от 50% до 70% ОЦП.

3. Плазмообмен – 100%.

Лечебная тактика выполнения ПФ.

При включении в комплексное лечение курсов мало- или

среднеобъемного плазмафереза до момента родоразрешения

сеансы лечебного плазмафереза проводятся 1 раз через 3-7 дней.

Контролем эффективности проводимой терапии является уровень

титра антител, состояние плода, плаценты по данным УЗС,

доплерометрия, биохимические показатели крови беременных

(уровень содержания общего белка, альбумина, АЛТ, АСТ).

При выявления уровня титра антирезус-антител менее чем 1:16,

вопрос о включении сеансов плазмафереза в комплексное лечение

решается индивидуально в каждом конкретном случае в

зависимости от полученных данных клинико-лабораторного

обследования беременной.

Иммуномодулирующая терапия после ПФ. Иммуномоделирующая терапия:

используют препараты, содержащие общие иммуноглобулины в дозировке 0,4-1,0 грамм на кг массы тела.

Общая доза распределяется в течение 3 дней и вводится внутривенно капельно очень медленно, начиная с 5 капель в минуту.

Введение данных препаратов позволяет:

во-первых, избежать ребаунд-синдрома в постафферезном периоде;

во-вторых, ингибировать гемолиз эритроцитов плода, путем блокирования Fc-рецепторов ретикуло-эндотелиальной системы плода с помощью IgG.

Внутриутробные заменные переливание крови плоду Впервые внутриматочные трансфузии применил еще Liley

A.W. (1963). В настоящее время, одни авторы отмечают снижение уровня внутриутробной гибели плода (до 5,6%) при проведении внутриутробных заменных переливаний крови плоду в сроках более 20 недель.

Другие исследователи указывают сохраняющийся высокий процент (36,8%) антенатальной гибели плода при проведении внутриматочных трансфузий в случаях тяжелой анемии и водянки плода.

В настоящее время широко выполняется операция внутрисосудистого переливания крови плоду под контролем

УЗИ. Показаниями для этих операций является снижение гематокрита плода менее 30% и отсутствием зрелости

плода для родоразрешения.

Внутрисосудистая гемотрансфузия обеспечивает:

подавление продукции фетальных эритроцитов (в ответ на меньшее количество резус-положительных клеток снижается стимуляция материнской иммунной системы);

пролонгирование беременности до более зрелого гестационного возраста плода и предотвращение осложнений, связанных с глубокой недоношенностью.

Осложнения при проведении внутрисосудистого переливания:

- гибель плода (в отсутствии водянки плода в 0-2%

случаев, при водянке плода в 10-15% случаев);

- брадикардия у плода в 8% случаев;

- амнионит в 0,5% случаев;

- кровотечение из места пункции в 1% случаев;

- преждевременный разрыв плодных оболочек в

0,5% случаев.

Основные принципы ведения новорожденных с резус-иммунизацией, а также детей, рожденных от резус-отрицательных матерей.

Основными методами лечения гипербилирубинемии являются фототерапия (ФТ), инфузионная терапия (ИТ), заменное переливание крови (ЗПК).

Для определения тактики интенсивной терапии гипербилирубинемии

необходимо учитывать: Величину абсолютной концентрации билирубина; Контроль динамики почасового прироста билирубина; Контроль билирубина по шкалам; Факторы, отягощающие гипербилирубинемию: - м а л ы й с р о к г е с т а ц и и , - а ц и д о з , - г и п о к с е м и я .

Инфузионная терапия гипербилирубинемии

5% раствор глюкозы;

5% раствор альбумина 10-15 мл/кг;

IgGHNIV (Immunoglobulin G human normal intravenous) иммуноглобулин G человеческий нормальный для внутривенного введения 0,5 - 1г/кг.

Механизм действия иммуноглобулина G человеческого нормального для внутривенного введения при ГБН.

Одини из возможных механизмов - блокада Fс рецепторов ретикулоэндотелиальной системы, вследствие чего лизируются антитела, - возможно блокируется взаимодействие антигена с

антителом и ингибируется гемолиз. Вводить препарат следует по возможности рано, при тяжелой

ГБН, связанной с изоиммунизацией, каждые 2-4 часа. Возможные схемы применения IgGHNIV: 500 мг/кг каждые 2 часа в 1 сутки ; 500-750 мг/кг каждые 2-4 часа, до снижения уровня

билирубина; 800 мг/кг 1 раз в сутки в течение 3 суток.

Для выбора тактики терапии и оценки ее эффективности следует определять почасовой прирост билирубина и динамику почасового прироста. Почасовой прирост билирубина характерный для

физиологической желтухи, которая возникает не ранее

полных вторых суток жизни для доношенных детей 4-5

мкмоль/л/час,

а для недоношенных не более 3-4 мкмоль/л/час.

П р е в ы ш е н и е э т и х у р о в н е й

п о ч а с о в о г о п р и р о с т а

с в и д е т е л ь с т в у ю т о п а т о л о г и и и

т р е б у ю т н а з н а ч е н и я т е р а п и и .

Критерии эффективности фототерапии.

С.R. Martin et al. 2003 г.

Эффективность фототерапии, определяется

снижением уровня билирубина на 17-34

мкмоль/л через 4-6 часов от ее начала.

Показания для заменного переливания крови:

Билирубин в пуповинной крови новорожденного более

76 мкмоль/л и гемоглобин менее 110 г/л;

Прирост билирубина 17 мкмоль/л/час, несмотря на

фототерапию за 4-6 часов, инфузионную терапию,

является абсолютным показанием для ЗПК.

Прирост билирубина 8,5 мкмоль/л/час, несмотря на

фототерапию при уровне гемоглобина между 110 – 130

г/л

Выбор препаратов для проведенuя ЗПК.

При изолированном Rh-конфликте используют

резус-отрицательную одногруппную с кровью ребенка

эритроцитарную массу или отмытые эритроциты - 2

части и свежезамороженную плазму одногруппную с

пациентом – 1 часть.

При конфликте по системе АВО используются отмытые

эритроциты O(I) группы совпадающие с резус-

фактором эритроцитов ребенка – 2 части и плазма АВ

(IV) или одной группы с группой крови ребенка.

Профилактика резус-иммунизации Внедрение в практику анти-Rh0(D)-иммуноглобулина явилось одним из самых

крупных достижений в акушерстве за несколько последних десятилетий. Назначение антирезус-иммуноглобулина (Резонатив, компания «Октафарма АВ»,

Швеция, регистрационное удостоверение № 8638/08 от 27.05.08) предотвращает развитие сенсибилизации при назначении его резус-отрицательным женщинам в 28-32 недели беременности и повторно в течение 72 часов после родов резус-положительным ребенком.

Механизм защитного действия при введении иммуноглобулинов обусловлен блокированием Fc-рецепторов на макрофагах ретикулоэндотелиальной системы

плода. Анти-Rh0(D)-иммуноглобулин не оказывает отрицательного действия на плод и

новорожденного. Анти-Rh0(D)-иммуноглобулин не защищает от сенсибилизации другими

антигенами системы резус (помимо кодируемых генами D, C, E), но риск гемолитической болезни плода, вызванный антителами к антигенам системы Kell, Duffy, Kidd и др., значительно ниже.

Резонатив содержит иммуноглобулин человека антирезус Rh0(D) для внутримышечного введения, полученный из плазмы, содержащей высокие титры человеческого иммуноглобулина антирезуса Rh0(D), и прошедший вирусную инактивацию с помощью сольвент/детергентного метода (С/Д).

Антенатальная профилактика проводится:

Резус-отрицательным несенсибилизированным

беременным в 28-32 недель по 250 мкг (1250 МЕ).

В послеродовом периоде Резонатив вводится:

Резус – отрицательным, несенсибилизированным женщинам родившим резус – положительного новорожденного не позднее 72 часов после родов 250 мкг анти-D (1250 МЕ).

Если профилактика во время беременности в сроке 28-32 нед не была проведена, то каждой неиммунизированной женщине с резус-отрицательной кровью в пределах 72 часов после родов при рождении ребенка с резус-положительной кровью вводится 250 мкг (1250 МЕ) анти-Rh0(D)-иммуноглобулина.

Такой же практики придерживаются, если по тем или иным

причинам резус-принадлежность ребенка определить не представляется возможным.

В случае если постнатальная профилактика не проведена в

пределах 72 часов, допускается введение препарата в течение 28 дней после родов.

Профилактика в особых случаях:

самопроизвольный или искусственный аборт,

внематочная беременность,

пузырный занос, при наличии другого фактора возникновения кровотечения у матери, например при абдоминальной травме.

- До 12-й недели беременности 625 МЕ (125 мкг)

- После 12-й недели беременности 1250 МЕ (250 мкг)

- После амниоцентеза и биопсии хориона 1250 МЕ (250 мкг)

Препарат необходимо вводить как можно раньше, но не позднее 72 часов.

Способ введения Резонатива.

Анти-Rh0(D)-иммуноглобулин вводят внутримышечно в дельтовидную или ягодичную мышцу.

При геморрагическом синдроме, когда внутримышечные инъекции противопоказаны, Резонатив можно вводить подкожно.

Стандартная доза 250 мкг (1250 МЕ) анти-Rh0(D)-иммуноглобулина перекрывает плодово-материнское кровотечение в объеме 30 мл

цельной резус-положительной крови или 15 мл эритроцитов плода. Если требуется ввести большую дозу препарата (более 5 мл), то

рекомендуется ее разделить на несколько частей и вводить в разные участки тела.

Коррекция дозы анти-Rh0(D)-иммуноглобулина требуется при подозрении на значительное плодово-материнское кровотечение.

Непрямой тест Кумбса позволяет определить свободно циркулирующие анти-D-антитела или Rh–иммуноглобулин. Если введено необходимое количество анти-Rh0(D)-иммуноглобулина, то на следующий день определяется положительный непрямой тест Кумбса (избыток свободных антител).

Профилактика может быть неэффективной в следующих ситуациях:

введенная доза слишком мала и не соответствует объему плодово-материнского кровотечения;

доза введена слишком поздно;

пациентка уже была иммунизирована, но уровень антител при этом меньше, чем это необходимо для лабораторного определения;

введен нестандартный анти-Rh0(D)-иммуноглобулин (недостаточной активности) для нейтрализации фетальных эритроцитов, проникших в организм матери.

Побочные эффекты: Нечастые (1/100-1/1000)

Общие: транзиторная лихорадка (38˚-40˚С), недомогание, головная боль, озноб

Кожа: местная боль и болезненность в месте инъекции

Редкие (<1/1000)

Общие:

- аллергические (анафилактические)реакции, включая диспноэ, шок, гипотонию и тахикардию

Кожные реакции

ЖКТ: тошнота, рвота

Обучение пациента

Каждая женщина должна знать свою группу крови и резус-фактор, а также группу крови и резус-фактор партнера до наступления беременности.

Все женщины с резус-отрицательной кровью должны быть проинформированы о необходимости профилактического использования антирезус-иммуноглобулина (Резонатива) после родов, абортов, выкидышей, внематочной беременности от резус-положительного партнера.

Несмотря на положительный эффект профилактики антирезус-иммуноглобулином, нежелательным является искусственное прерывание беременности (аборт) ввиду риска иммунизации у женщины с резус-отрицательной кровью от партнера с резус-положительной кровью, особенно в сроках более 7 недель беременности.

С уважением доктор Скирда И.И.