4.6.1.c Intake Vragenlijst

Huize Eyckerheyde vzw 1 INTAKE VRAGENLIJST

1 / 18

INTAKE VRAGENLIJST Deze vragenlijsten hebben tot doel een aantal gegevens te verzamelen op : administratief, sociaal, pedagogisch medisch-verpleegkundig vlak om ons zo goed mogelijk voor te bereiden op het onthaal en verblijf van

PERSOONLIJKE GEGEVENS PERSONALIA

Naam Voornamen Roepnaam Geboortedatum Adres Telefoon van ouders en/of wettelijk vertegenwoordiger

VOEG EEN UITREKSEL UIT HET BEVOLKINGSREGISTER TOE VOEG EEN COPY VAN DE IDENTITEITSKAART TOE

VOORGESCHIEDENIS Welke voorzieningen bezocht betrokkene en waar liep hij/zij school Van tot : Van tot : Van tot : Van tot : Van tot : Van tot : Van tot : Van tot :


2 / 18

SOCIALE VRAGENLIJST SOCIAAL – ADMINISTRATIEVE GEGEVENS

Vlaams Fonds Is er reeds een erkenning door het Vlaams Fonds ? Ja/Nee Zo nee ! Gebeurde de aanvraag reeds Ja/Nee Indien ja ! Wanneer ?

Zo ja ! Welk is het aansluitingsnummer bij het Vlaams Fonds ? Welke is de beslissing van het VFSIPH ?

VOEG EEN COPY VAN DE BESLISSING BIJ ! ! !

Kinderbijslag Naam kinderbijslagkas Adres Aansluitingsnummer

COPY VAN HET LAATSTE STROOKJE BIJVOEGEN AUB

Mutualiteit Naam van de mutualiteit Adres Aansluitingsnummer gerechtigde betrokkene

VOEG EEN COPY VAN HET VOORBLAD VAN HET BOEKJE BIJ

Tegemoetkoming

VOEG EEN COPY VAN HET LAATSTE BESLUIT TOE

(Bundel toegestuurd door het MINISTERIE VAN SOCIALE VOORZORG) Zwarte Lieve - Vrouwstraat Brussel

VOEG (eventueel) HET ALGEMEEN ATTEST TOE

(attest met vermelding van het percentage van handicap) Beschermingsstatuut - Is betrokkene verlengd minderjarig verklaard ? Ja / Nee - Is er een statuut van voorlopig bewindvoerder ingesteld ? Ja / Nee - Is er een ander beschermingsstatuut van toepassing ? Ja / Nee

Zo ja welk ? - Is er een procedure gestart ? Ja / Nee Zo ja welke ? En wanneer ?

VOEG EEN COPY VAN DE BESLISSING TOE

Andere persoonlijke inkomsten Zijn er andere persoonlijke inkomsten Ja / Nee Zo ja welke ?


3 / 18

SOCIALE VOORDELEN geniet u van een vervoerssubsidie voor bewoners ja / nee

van de provincie antwerpen ? geniet u vrijstelling kijken luistergeld ? ja / nee geniet u een sociaal telefoontarief ? ja / nee geniet u sociaal tarief voor gas en electriciteit ? ja / nee vrijstelling verkeersbelasting op auto ja / nee vrijstelling btw op verkoopprijs van auto’s ja / nee vrijstelling inschrijvingstaks op tweedehandswagens ja / nee parkeerkaart ja / nee verminderd tarief voor openbaar vervoer ja / nee geniet u van een terugbetaling van pampers ja / nee

bij het vfsiph (voor de thuisdagen) geniet u van terugbetalingen door andere organisaties ja / nee

voor pampers, reizen, medicatie zo ja ! welke ?

andere voordelen naar gelang gemeente provincie etc. ja / nee Welke ?

TECHNISCHE HULPMIDDELEN Welk is de hernieuwingsdatum voor: rolwagen orthopedische schoenen lig- of zitschaal - -

KAMPEN, VRIJE TIJD, VERENIGINGEN Bij welke verenigingen is betrokkene aangesloten:

Gaat betrokkene mee op kampen ja / nee Zo ja ! Met welke organisaties:


4 / 18

FAMILIALE GEGEVENS

Gezinssamenstelling : naam en voornaam geboortedatum beroep adres en telefoon Vader ...........................................................................................................................................……………………………… .............................................................................................................................................. …………………………… Moeder .............................................................................................................................................. …………………………… .............................................................................................................................................. …………………………… Grootouders 1.................................................................................................................................….......... …………………………. 2............................................................................................................................................ …………………………… 3............................................................................................................................................ …………………………… 4............................................................................................................................................ …………………………… Broers en zussen .............................................................................................................................................. …………………………… gehuwd met ..............................................................................................................................................…………………………… kinderen ...........................................................................................................................................……………………………… ..............................................................................................................................................…………………………… ............................................................................................................................................…………………………….. ............................................................................................................................................…………………………….. gehuwd met ............................................................................................................................................…………………………….. kinderen ..............................................................................................................................................…………………………… ............................................................................................................................................…………………………….. ............................................................................................................................................………………………..…… ............................................................................................................................................…………………………….. gehuwd met ............................................................................................................................................…..…………………………. kinderen ..............................................................................................................................................……………………………. ..............................................................................................................................................……………………………. ..............................................................................................................................................……………………………. ..............................................................................................................................................……………………………. gehuwd met . .........................................................................................................................................……………………………….. kinderen ..............................................................................................................................................……………………………. ............................................................................................................................................……………………………… ..............................................................................................................................................…………………………….. ..............................................................................................................................................…………………………….. vrienden en verwanten verwantschap ..............................................................................................................................................…………………………….. ..............................................................................................................................................…………………………….. ..............................................................................................................................................…………………………….. ..............................................................................................................................................……………………………..


5 / 18

KEUZE IN VERBAND MET WAS, KLEDIJ, INCONTINENTIEMATERIAAL

Hierbij vraag ik, ondergetekende, ……………………………………………(naam en voornaam), optredend voor …………………………………(naam en voornaam bewoner) in de hoedanigheid van ………………………………... dat de persoonlijke was volledig gewassen wordt in het tehuis

niet gewassen wordt door het tehuis (enkel bij gebrek aan voldoende kledij wordt een extra was gedaan in het tehuis)

Datum, Handtekening, Hierbij vraag ik, ondergetekende, ……………………………………………(naam en voornaam), optredend voor …………………………………(naam en voornaam bewoner) in de hoedanigheid van ………………………………... dat de kledij wordt aangekocht door het tehuis

niet wordt aangekocht door het tehuis Hierbij verklaar ik akkoord te gaan met de voorgestelde regeling in verband met de aankoopregeling voor kleding zoals voorgesteld in de onthaalbrochure waarvan ik een exemplaar heb ontvangen. Datum, Handtekening, Hierbij vraag ik, ondergetekende, ……………………………………………(naam en voornaam), optredend voor …………………………………(naam en voornaam bewoner) in de hoedanigheid van ………………………………... dat het incontinentiemateriaal wordt aangekocht door het tehuis

niet wordt aangekocht door het tehuis. Ik sta ervoor in dat er steeds voldoende voorraad in het tehuis aanwezig is.

Datum, Handtekening


6 / 18

MEDISCHE VRAGENLIJST AARD VAN DE HANDICAP OF AANDOENING

aard van de aandoening of handicap: mentaal: motorisch: is de handicap aangeboren / verworven oorzaak van de handicap:

BEHANDELEND GENEESHEER / HUISARTS

naam van de behandelend geneesheer te bereiken op volgend adres: - - - Tel.: naam van de geneesheer in de huidige voorziening te bereiken op volgend adres : - - - Tel.: naam van de huisarts te bereiken op volgend adres : - - - Tel.: Bemerkingen:

ZIEKTEN OF AANDOENINGEN

Huidaandoeningen: Ja / Nee Zo ja omschrijf: Behandeling: Hart / longproblemen: Ja / Nee Zo ja omschrijf: Behandeling: Epilepsie: Ja / Nee Zo ja omschrijf: Behandeling: Suikerziekte: Ja / Nee Zo ja omschrijf: Behandeling: Gehoorproblemen: Ja / Nee Zo ja omschrijf: Behandeling: Gezichtsproblemen: Ja / Nee Zo ja omschrijf: Behandeling: Nierkwaal: Ja / Nee Zo ja omschrijf: Behandeling:


7 / 18

Spijsverteringsstoornissen: Ja / Nee Zo ja omschrijf: Behandeling: Schildklierproblemen: Ja / Nee Zo ja omschrijf: Behandeling: Incontinentie: Overdag Ja / Nee voor urine / stoelgang ’s nachts Ja / Nee voor urine / stoelgang gebruik van incontinentie materiaal: Ja / Nee Zo ja welke? Hoeveel per dag? Komt smeergedrag voor nooit / zelden / vaak

DOORGEMAAKTE ZIEKTEN EN OPERATIES

Belangrijke doorgemaakte ziekten: - - - Doorgemaakte kinderziekten: kinkhoest mazelen windpokken dikoor astma rode hond geelzucht kinderverlamming hersenvliesontsteking stuipen maag- darmontsteking

acuut gewrichtsreuma Operatieve ingrepen: : - - -

INENTINGEN EN VACCINATIES

Tegen klem (tetanus) Ja / Nee datum laatste inenting: Tegen hepatitis B Ja / Nee datum laatste inenting: (geelzucht)

TUBERCULOSE

Wanneer was de laatste datum van de huidproef datum: Resultaat: positief / negatief reactie / geen reactie Gebeurde er reeds een Rx-opname van de longen voor TBC? Ja / Nee


8 / 18

HUIDIGE GEZONDHEIDSTOESTAND

Algemene gezondheidstoestand (omschrijf) Gewicht: Lengte: Bloedgroep: Bloeddruk: Is er een overgevoeligheid voor bepaalde stoffen - - - - medicatie - - - zon - Menstruatie regelmatig / onregelmatig / niet normaal / overvloedig Welke medicatie en inspuitingen worden er op dit moment gebruikt?

naam hoeveelheid Wijze van toedienen tijdstip

Welke zalven en lotions worden gebruikt

naam gebruik tijdstip

Speciaal dieet of aandachtspunten bij de voeding (soort dieet, zout, zoet, vet, hoeveelheid) (gesneden, gemixt, sondevoeding) Tandhygiëne Toestand van het gebit Verzorging: dagelijkse verzorging hoe controle bij de tandarts frequentie : hoe :


9 / 18

Welke behandelingen worden momenteel gegeven? Kinesitherapie: aantal sessies per week Logopedie: Ergotherapie: Pedicure: Technische hulpmiddelen Gebruik van rolwagen Ja / Nee Gebruik van zitschaal Ja / Nee Gebruik van ligschaal Ja / Nee Gebruik van orthopedische schoenen Ja / Nee Gebruik van zitkussen Ja / Nee Gebruik van aangepaste matras Ja / Nee Andere Beschrijving van de hulpmiddelen


10 / 18

PEDAGOGISCHE VRAGENLIJST SOCIALE REDZAAMHEID

Eten en drinken - Is er voorkeur voor bepaalde voeding of drank? - Is er afkeer voor bepaalde voeding of drank? - Zijn er specifieke etenswaren of dranken die moeten vermeden worden? - Eet hij/zij te weinig / voldoende / te veel? te vlug / gewoon / te traag? - Eetsituatie: krijgt sondevoeding krijgt gemixte voeding wordt eten gegeven, kiest niet zelf wordt eten gegeven, kiest zelf bedient zichzelf, maar krijgt hulp bij smeren en snijden bedient zichzelf, heeft geen hulp van begeleiding nodig - Gebruikt hij/zij mes / vork / lepel - Gebruikt hij/zji speciaal eetgerei? Ja / Nee Drinkgerei? Ja / Nee Zo ja welk? - Gebruikt hij/zij een slabber tijdens de maaltijden? Ja / Nee - Hoe neemt hij of zij medicatie in? Persoonlijke verzorging Wassen: Zet een kruisje bij het vakje dat van toepassing is:

ZELFSTANDIG MET TOEZICHT MET HULP

Handen en gezicht wassen

Zich wassen aan lavabo

Zich wassen in bad

Wordt gewassen in bed

Haar kammen

Haar wassen

Tanden poetsen


11 / 18

- Hoeveel keer per week gaat hij / zij in bad? - Kent hij / zij het verschil tussen koud en warm water? Ja / Nee - Kent hij / zij de volgorde van het wasgebeuren? Ja / Nee - Eventuele aanvullingen / opmerkingen (plezier, medewerking, steun nemen,

vereiste hulp). Scheren - Scheert zichzelf Ja / Nee - Gebruikt scheermachine Ja / Nee Scheerkwast Ja / Nee Zindelijkheid - Gebruikt toilet niet / overdag / ’s nachts Indien toiletgebruik: - gaat uit zichzelf naar toilet: Ja / Nee - gebruikt toiletpapier: Ja / Nee - vervangt zelf maandverband: Ja / Nee - aanpassingen voor het toilet: gordel Ja / Nee armsteunen Ja / Nee tiltoestel Ja / Nee andere Indien pampergebruik Welke pamper wordt gebruikt: Op welke uren wordt er verschoond:


12 / 18

Kleding - Aan- en uitkleden:

Zet een kruisje bij het vakje dat van toepassing is.

ZELFSTANDIG MET TOEZICHT MET HULP

Aankleden (in volgorde)

Uitkleden

Schoenen aandoen en veters strikken

Ritsen en knopen sluiten

Ondergoed verwisselen

- Heeft hij / zij besef van minder en meer warme kledij? Ja / Nee - Kan hij / zij zelf kleren kiezen en combineren? Ja / Nee - Zijn er zaken die een speciale zorg vereisen? Ja / Nee

Zo ja, welke?

- Voorkomen: Is hij / zij graag mooi gekleed? Ja / Nee Houdt hij / zij van een mooi kapsel? Ja / Nee Houdt hij / zij van juwelen, kleuren, geurtjes? Ja / Nee

Slaapgewoonten Hij / zij slaapt rustig heeft nachtmerries slaapt moeilijk in heeft weinig slaap nodig is bang om te gaan slapen heeft veel slaap nodig droomt luidop loopt rond Hij / zij slaapt graag met meer op een kamer Ja / Nee Wordt hij / zij gewekt voor toilet of pamper? Ja / Nee Gewoonten:


13 / 18

MOBILITEIT

Zet een kruisje in het vakje dat van toepassing is.

binnenshuis buitenshuis

Maakt geen gebruik van enig hulpmiddel

Maakt gebruik van looprek of kruk

Maakt gebruik van rolstoel - bestuurt zelf - bestuurt niet zelf

Maakt gebruik van elektrische rolstoel

Stapt of rijdt graag

Moet aangemoedigd worden om te stappen of te rijden

- kent de directe omgeving goed en kan zich Ja / Nee

daar goed in oriënteren - gaat niet verder dan de vertrouwde omgeving Ja / Nee - vertoont wegloopgedrag Ja / Nee Voor rolwagengebruikers alleen - kan kort steun nemen op de benen Ja / Nee - kan kort stappen mits ondersteuning Ja / Nee


14 / 18

SOCIAAL CONTACT

- Beschrijving van het te verwachten gedrag tegenover andere gasten: verlegen hulpbereid jaloers open gesloten uitdagend dominerend anders, namelijk - Beschrijving van het te verwachten gedrag tegenover het personeel: verlegen hulpbereid jaloers open gesloten uitdagend dominerend anders, namelijk aanhankelijk afstandelijk anders, namelijk - Beschrijving van het te verwachten gedrag tegenover vreemden - Hoe is het contact met de familie? - Kent hij / zij het verschil tussen een jongen en een meisje? - Is hij / zij hierin geïnteresseerd?

COMMUNICATIEVE VAARDIGHEDEN Begrijpt gesproken taal Ja / Nee Begrijpt eenvoudige opdracht en voert die uit Ja / Nee Gebruikt gesproken taal Ja / Nee Indien ja: enkele woorden twee woord zin eenvoudige zinnen

Gewoon Is verstaanbaar voor bekenden onbekenden


15 / 18

Indien ja: Maakt zich duidelijk met klanken wijzen tonen communicatie bord Welk? gebaren (smog?) andere Zijn er in het verleden pogingen ondernomen om een alternatief communicatiemiddel aan te leren? Ja / Nee Zo ja? Waar Welke en met welk resultaat Maakt zijn / haar gevoelens duidelijk door het te zeggen bepaald gedrag te stellen: bepaalde zegswijzen te gebruiken: bepaalde gebaren te gebruiken: Maakt zijn / haar wensen duidelijk door: het te zeggen bepaald gedrag te stellen: bepaalde zegswijzen te gebruiken: bepaalde gebaren te gebruiken: Kan lezen Ja / Nee Kan schrijven Ja / Nee


16 / 18

SPELACTIVITEITEN EN ARBEIDSGERICHTE TAKEN

Ontspanning en activiteiten Houdt hij / zij van

Erbij zijn Actief

deelnemen snoezelen knuffelen muziek maken muziek beluisteren zingen dansen sport zwemmen wandelen fietsen : tweewieler / driewieler in de tuin werken in boekjes kijken tekenen en kleuren puzzelen timmeren TV kijken gezelschapsspelen (welke?) arbeidsgerichte activiteiten naaien breien koken andere, namelijk:

Neemt hij / zij deel aan activiteiten buitenshuis? familiebezoeken winkelen kerk film café dansgelegenheid

verenigingen (welke?)

kamp of verlof (welke?)

Huishoudelijke taken

Is hij / zij nauw betrokken bij huishoudelijke activiteiten (meekijken, meehelpen, zelf doen,…)?

Helpt hij / zij mee aan huishoudelijke taken Ja / Nee Zo ja, welke? Doet hij / zij dit spontaan op vraag


17 / 18

SPECIFIEKE VAARDIGHEDEN

Kan hij of zij zich oriënteren in de ruimte? Ja / Nee Kent de indeling van het eigen huis en tuin Ja / Nee Kent de weg in de school of in de buurt Ja / Nee Voelt zich onveilig in een niet vertrouwde buurt Ja / Nee Kan hij of zij zich oriënteren in de tijd? Ja / Nee Kan hij of zij de klok lezen? Ja / Nee Kent de dagen van de week Ja / Nee Kent de indeling van de week Ja / Nee Kent de indeling van de dag Ja / Nee Voelt aan welke dag het is door het gebeuren Ja / Nee Kan hij of zij omgaan met geld? Ja / Nee Geheugen Weet hij of zij nog de gebeurtenissen van een dag voordien? Ja / Nee Kan hij of zij een samengestelde opdracht uitvoeren. (Bv. Op een andere plaats 2 dingen halen) Ja / Nee Kan hij of zij zich concentreren op een activiteit (hoelang)?

GEDRAG EN HOUDING

Hij of zij is meestal goed gehumeurd wisselende stemmingen minder goed gehumeurd

Hij of zij is meestal stil opgewekt uitbundig geremd/angstig afwezig andere

Wat pleziert hem / haar het meest? Wat maakt hem / haar prikkelbaar? Wat irriteert hem / haar? Zijn er dingen waar hij of zij bang voor is? Zijn er bepaalde plaatsen of houdingen die hij of zij als onaangenaam ervaart? Zijn er bijzondere gedragingen die moeten vermeld worden (verzamelwoede, weglopen, enz…)? Is hij of zij erg op eigen spulletjes gesteld?


18 / 18

HUIDIG DAGVERLOOP Hoe verloopt een doordeweekse dag voor de kandidaat-bewoner. Hoe verlopen de weekends

VERWACHTINGEN TEN AANZIEN VAN EYCKERHEYDE

De opname Hoe ziet u zelf de dag van de opname. Hoe kunnen wij dit zo vlot mogelijk laten verlopen voor de kandidaat-bewoner ? Het verblijf Welke zijn voor u de belangrijkste elementen voor de begeleiding van de kandidaatbewoner. In de leefgroep : de sfeer de verzorging de begleiding In de activiteiten : In de therapieën :

4.6.1.c Intake Vragenlijst

Documents

Transcript of 4.6.1.c Intake Vragenlijst