stelsel

30 4-2008 > zorg & financiering

Het College voor zorgverzekeringen adviseerdeop 19 november 2007, onder nummer 27069086,in een geschil tussen de erven van verzekerde enhet indicatieorgaan over de ingangsdatum vande indicatie voor ondersteunende begeleidingen persoonlijke begeleiding.

Het college overwoog dat de WerkinstructiePalliatieve Terminale Zorg (PTZ) als vast beleidwordt aangemerkt waarvan niet ongemotiveerdkan worden afgeweken. Volgens deze werkin-structie moet een aanvraag om PTZ op de dagvan de aanvraag in behandeling worden geno-men en dient binnen twee werkdagen een indi-catie te worden gesteld. In casu heeft hetCentrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) niet, zoalsvereist, binnen twee werkdagen een indicatievoor PTZ afgegeven. Hierdoor is een periodezonder geldig indicatiebesluit ontstaan, terwijl– naar achteraf bleek – verzekerde in deze perio-

de wel op PTZ was aangewezen. Omdat niet aande cumulatieve uitzonderingsvoorwaarden voorterugwerkende kracht was voldaan kon, ook indit geval, geen indicatie met terugwerkendekracht worden gesteld. Wel had verzekerde, alshij als gevolg van een verwijtbaar te laat afgege-ven indicatie door een bestuursorgaan aantoon-bare schade heeft geleden, de mogelijkheid omde schade te verhalen bij het desbetreffendebestuursorgaan.In casu had het CIZ het aanvraagformulier vanverzekerde niet bewaard. Het college was vanoordeel dat het aanvraagformulier moest wor-den aangemerkt als een relevant stuk in de zinvan artikel 8:42 Awb (Algemene wet bestuurs-recht). Hieruit volgt dat het CIZ dit formulierdient te bewaren. Ook het zorgvuldigheids-beginsel en bewijsoverwegingen vereisen hetbewaren van dit formulier.Bron: RZA 2008, 6<

358 de noodzaak voor een logeeradres vanwege ergonomischebeperkingen bij de toegang tot de woning levert niet zondermeer een verblijfsindicatie op

Het College voor zorgverzekeringen adviseerdeop 17 december 2007, onder nummer 27073268,in een geschil tussen een verzekerde en het indi-catieorgaan over de aan hem verleende indicatievoor de functie verblijf tijdelijk. Aan verzekerdewas op grond van een somatische aandoeninggeïndiceerd voor zorgzwaartepakket (ZZP) V&V09 ‘herstelgerichte verpleging en verzorging’met een geldigheidsduur van 5 juli 2007 tot5 januari 2008. Verzekerde kon door een heup-operatie niet traplopen en verbleef als logeer-adres in een verzorgingshuis. Hij had geenbehoefte aan verzorging, begeleiding en verple-ging en was in afwachting van een anderewoning. Verzekerde stelde bij zijn telefonisch

verzoek om verlenging van de indicatie al tehebben aangegeven dat de persoonlijke verzor-ging klasse 3 niet nodig was. Waarom de zorg-zwaarte werd verhoogd in plaats van verlaagd isvoor hem onbegrijpelijk.

Het college overwoog dat de Algemene wet bij-zondere ziektekosten (AWBZ) geen oplossingkan bieden voor ergonomische beperkingen dieeen verzekerde ondervindt bij de toegang naarzijn woning. Het wettelijke systeem van deAWBZ vereist dat er een grondslag is met zoda-nige beperkingen dat een verzekerde is aange-wezen op AWBZ-zorg. Het enkele feit datgebruik wordt gemaakt van een logeeradres

357 geen indicatie met terugwerkende kracht bij palliatief-terminale zorg; schadeverhaal bij verwijtbaar te laat indiceren door bestuursorgaan

ZenF-0408- cyaan.qxd 9-4-2008 13:16 Pagina 30

jurisprudentie

31zorg & financiering > 4-2008

binnen een AWBZ-instelling levert niet automa-tisch een verblijfsindicatie voor verzekerde op.De financiële oplossing voor dergelijke verblijfs-kosten moet buiten de AWBZ worden gevonden. Gelet op het verbod van reformatio in peiusmoest het CIZ de primair (onterecht) vastgestel-de verblijfsindicatie handhaven voor de periodedat verzekerde feitelijk op het logeeradres heeft

verbleven. Verzekerde is hiervoor de wettelijkverplichte eigen bijdrage voor verblijf in deAWBZ-instelling verschuldigd. De wettelijkeeigen bijdrage voor verblijf in een AWBZ-instel-ling is afhankelijk van het inkomen van een ver-zekerde en niet gerelateerd aan het ZZP dat opeen verzekerde van toepassing is.Bron: RZA 2008, 10<

359 aanspraak op awbz-verblijf voor de gezonde partner vanwegegedwongen verhuizing door sluiten instelling

Het College voor zorgverzekeringen adviseerdeop 17 december 2007, onder nummer 27066696,in een geschil tussen een verzekerde en het indi-catieorgaan over een indicatie voor persoonlijkeverzorging en het uitblijven van een indicatievoor verblijf. Verzekerde is een 87-jarige vrouwdie op de indicatie voor verblijf van haar echtge-noot was ‘meegelift’, zodat zij samen in een ver-zorgingshuis wonen. Omdat het verzorgings-huis gaat sluiten, moet het echtpaar verhuizennaar een ander. Verzekerde heeft op 6 juli 2007een indicatie aangevraagd voor (verlenging van)een indicatie voor persoonlijke verzorging,ondersteunende begeleiding algemeen en ver-blijf langdurig. Het indicatieorgaan gaf vervol-gens een indicatie voor persoonlijke verzorgingklasse 3 en deelde mee dat verzekerde niet inaanmerking kwam voor ondersteunende bege-leiding en verblijf langdurig.

Het college overwoog dat verzekerde op 6 juli2007 een indicatie had aangevraagd voor verlen-ging van een indicatie voor persoonlijke verzor-

ging, ondersteunende begeleiding algemeen enverblijf langdurig. Het college overwoog verderdat op grond van artikel 9, tweede lid Bza (Besluitzorgaanspraken AWBZ) de echtgenoot van eenpersoon met een somatische of psychogeria-trische aandoening of beperking, die op grondvan een indicatiebesluit als bedoeld in het Zorg-indicatiebesluit (Zib) in een instelling verblijft,aanspraak heeft op verblijf in dezelfde instel-ling. Hij of zij behoudt de aanspraak op verblijfin die instelling na het overlijden van de echtge-noot, dan wel na het vertrek van zijn echtgenootnaar een andere instelling.Naar het oordeel van het college blijft de aan-spraak op verblijf voor de gezonde partner ookbestaan als er sprake is van een gedwongen ver-huizing nadat de geïndiceerde partner is overle-den of vertrokken naar een andere instelling,bijvoorbeeld als gevolg van het sluiten van eeninstelling. Als de gezonde partner er vrijwilligvoor kiest ergens anders te gaan wonen, danblijft de aanspraak op verblijf niet bestaan.Bron: RZA 2008, 11<

360 awbz-zorg bij tijdelijk verblijf in het buitenland: geen terugkeerplicht naar nederland

Het College voor zorgverzekeringen adviseerdeop 17 december 2007, onder nummer 27062970in een geschil tussen de erven van een verzeker-de met het indicatieorgaan over de vergoeding

van de kosten voor AWBZ-zorg in het buiten-land. Het betreft de vergoeding voor persoon-lijke verzorging (PV), verpleging (VP) en onder-steunende begeleiding (OB) in Suriname.

ZenF-0408- cyaan.qxd 9-4-2008 13:16 Pagina 31