13/10/2012

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Le réveil anesthésiqueen Salle de Surveillance Post-

Interventionnelle

Marie Roche-barreau/Jean-Christophe HA - Service d ’Anesthésie-Réanimation 1

Hôpital Pellegrin - CHU Bordeaux

12 octobre 2012

Introduction

• L ’anesthésie = modification des fonctions vitales (neurologique, cardiovasculaire, respiratoire, thermorégulation, diurèse)

• Le réveil post-opératoire correspond au retour progressif à l’autonomie de ces grandes fonctions chez le patient.

• Réglementairement, en France, cette phase de réveil s’effectue en Salle de Soins Post-Interventionnelle (SSPI).

Plan

• Généralités

• Buts et fonction de la Surveillance en SSPI

• Réveil normal, extubation, scores de réveil, sortie de la SSPI

• Complications du réveil

• Traçabilité de l’anesthésie et du réveil

Généralités

• Anesthésie générale

• L ’anesthésie loco-régionale

• L’acte motivant l’anesthésie

• Le terrain

• Le réveil

Buts et fonctions de la surveillance en SSPI

Buts et fonctions de la surveillance en SSPI

• Assurer la sécurité du patient anesthésié– retour et maintien des grandes fonctions vitales

– prévention des complications liées au réveil

– prévention des complications liées à l ’acte et au terrain

• Assurer le confort du patient– analgésie

– confort post-opératoire (thermorégulation, diurèse, nausées et vomissements)

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SSPI: aspects réglementaires

• Recommandations de la SFAR concernant la surveillance et les soins post-anesthésiques

• Décret 94-1050 du 05/12/1994

• Concerne tous les patients soumis à un acte anesthésique

SSPI: aspects réglementaires:Organisation de la SSPI

• SSPI à proximité du site opératoire• Horaires d’ouverture adaptés• 1,5 lit / site opératoire (voire 2, actes courts)• Dotation en personnel:

– IDE formé au réveil ou mieux, IADE– 1 agent pour 3 postes, et jamais moins de 2 personnes

• Placée sous la responsabilité d’un médecin-anesthésiste-réanimateur, immédiatement joignable.

SSPI: aspects réglementaires:Matériel

• Pour chaque poste:– Arrivée des gaz médicaux

– Prise de vide (aspiration)

– Moniteur ECG

– Saturomètre

– Appareil de mesure de la pression artérielle

– Moyen de réchauffement du patient

- Capnographe

SSPI: aspects réglementaires:Matériel

• Pour la salle– Thermomètre – Matériel de ventilation manuelle et

instrumentale (chariot d ’intubation et ventilateur avec alarmes adaptées (surpression, débranchement)

– Matériel de traitement de l’arrêt circulatoire– Matériel de monitorage de la curarisation– Check-list d’ouverture et de fonctionnalité

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La surveillance post-opératoire

• Commence à la fin de l’intervention• Transfert en SSPI assuré par le MAR ou l’IADE en charge

du patient avec matériel adapté (O2, Scope)• Transmission orale et écrite:

– Sur le terrain– Sur l’anesthésie– Sur l’acte effectué– Sur les soins particuliers à apporter

• L’accompagnant reste jusqu’à la prise en charge effective par le personnel de la SSPI

Arrivée en SSPI

Surveillance clinique en SSPI

• Hémodynamique: FC, TA

• Respiratoire: FR, Amplitude, symétrie des mouvements thoraciques

• Neurologique: Conscience, réflexes de déglutition, motricité

• Température

Surveillance clinique en SSPI

• Surveillance :– des accès vasculaires– de la zone opératoire– des pertes sanguines (redon)– de la diurèse

• Les paramètres sont surveillés et notés régulièrement

• La surveillance est renforcée lors du sevrage de la ventilation et de l’extubation

Surveillance paraclinique en SSPI

• Moniteur ECG

• Saturomètre

• Capnographie

• Curaromètre

• Hémoglucotest

• Hémocue

• Autres examens: biologie, radiologie

Réveil normal, extubation, scores de réveil, sortie de la SSPI

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L’extubation

• Phase à risque de complications respiratoires

• Tient compte du terrain, du type d’anesthésie et de l’acte effectué

• Se fait sur un sujet normotherme

• Sujet en respiration spontanée ayant récupéré des réflexes de protection des VAS

• Après recherche d’une curarisation résiduelle

La reprise ventilatoire

• D ’abord petits volumes et bradypnée

• Puis volumes normaux et bradypnée

• Réflexe d’exsufflation de Hering-Breuer

• Puis volumes et fréquence normales

• Reprise de la déglutition

• Toux, bucking

• Retour à la conscience (ouverture des yeux)

• Réponse aux OS

Critères respiratoiresRespiration Régulière, pas de tirageVolume courant > 5 à 8 ml/kgVentilation minute < 10 l/minFréquence respiratoire 12 à 25 cycles / minPression inspiratoire négative < -20 à -30 cm H2OBloc neuromusculaire < 10%Téte levée ≥ 5 secondesTOF 4 réponsesDBS 2 réponsesGaz du sang en airSpO2 ≥ 95 %PaCO2 < 50 mm HgPaO2 > 60 mm HgOu retour à l'état antérieur préopératoire

Critères d'extubation (1)

Niveau de conscienceRéveillé Réponse adaptée aux ordres simplesEndormi Stade chirurgicalRéflexe de déglutition RécupéréTempérature ≥ 36 °CCritères cardiovasculairesStabilité hémodynamiqueRemplissage adéquatPas de signe de fermeture périphériquePression artérielle ≥ 75 % valeur pré-opératoireFréquence cardiaque ≥ 75 % valeur pré-opératoire

Critères d'extubation (2)La technique d’extubation

• A pour but:– De prévenir l’aspiration de sécrétions

pharyngées (=Inhalation)

– D’assurer des réserves en O2 pour faire face à une complication immédiate

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L’extubation: en pratique

• Préparation

• Matériel d’aspiration

• Plateau d’intubation

• Masque facial, circuit de ventilation adapté

• Médicaments adaptés aux complications (hypnotique, myorelaxant d’action rapide)

L’extubation: en pratique

• Est précédée:– d’une aspiration des sécrétions trachéales

(patient endormi)

– d’une aspiration des secrétions pharyngo-laryngées

– d’une oxygénation assurant des réserves suffisantes en O2 (FiO2 60 à 70 %)

L’extubation: en pratique

• S’effectue:– en fin d’inspiration, voire d’une insufflation

forcée

– ballonnet dégonflé

– on retire la sonde tout en aspirant les secrétions pharyngées

– pas d’aspiration dans la sonde à ce moment

ExtubationL’extubation: en pratique

• Est suivie:– d’une oxygénation au masque facial

– si nécessaire, légère subluxation mandibulaire

– si nécessaire, mis en place d’une canule oro-pharyngée (prudence chez l’enfant)

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Oxygénation au masque facial L’extubation: en pédiatrie

• Fréquemment accompagnée de laryngospasme et désaturation

• Incidence moindre si extubation de l’enfant endormi

• Critères d’extubation réunis• Nécessité d’une anesthésie profonde• Pas de réelle supériorité d’une technique sur

l’autre

Niveau de conscience pour l’extubation

• Extubation chez un sujet endormi:– si la toux compromet le résultat chirurgical

(chirurgie intraoculaire, chirurgie fonctionnelle de l’oreille, chirurgie laryngée)

– Si hyperréactivité bronchique (asthmatique, enfant enrhumé)

– Agents d’élimination rapide

• On n’extube pas au stade II de Guedel = Danger

Niveau de conscience pour l’extubation

• Extubation chez un sujet réveillé– adulte

– si intubation difficile (laisser mandrin en place)

– si risque d’œdème ou hémorragie des VAS

– si estomac plein

Manifestations respiratoires contemporaines de l’extubation

• Toux: au stade II, et à l’extubation

• Bucking: expiration forcée non précédée d’une inspiration

• S’apparente à une manœuvre de Valsalva

• Augmentation des pressions intra thoracique, abdominale, intracrânienne

• Chez l’enfant: risque d’atélectasies

Manifestations cardiovasculaires contemporaines de l’extubation

• Tachycardie

• Hypertension artérielle

• Durée brève

• Traitement pharmacologique ?– (lidocaïne, esmolol)

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Complications de l’extubation

• Respiratoires surtout– Immédiates:

• Laryngospasme

• obstruction des VAS (penser au corps étranger)

– Retardées:• Dépression respiratoire

• Œdème pharyngolaryngé (chirurgie cervicale)

• Obstruction des VAS (hypotonie de la musculature dilatatrice)

– RONFLEMENT = DANGER = Canule oropharyngée ?

Ablation du Masque laryngé

• Mêmes critères que l’extubation

• Tolérance meilleure : complications plus rares

• Le plus souvent, retrait chez le sujet réveillé, ML gonflé (évacuation des sécrétions pharyngées)

• Pédiatrie: l’enfant l’enlève lui-même

Délai de réveil

• Réveil = disparition des effets pharmacodynamiques des agents anesthésiques, par diminution de la concentration des molécules actives, au site d’action, en dessous de la concentration minimale efficace

– Dépend de la pharmacocinétique de l’agent– Varie selon le terrain: âge, pathologie, traitements associés– Varie avec les agents associés: interaction pharmacodynamique– Varie avec les circonstances: hypothermie

Notions de pharmacocinétique

• Notion de demi-vie contextuelle:• Temps mis par la concentration pour diminuer de

moitié en fonction de la durée de perfusion

Cette demi-vie contextuelle augmente beaucoup:• Après administration prolongée

• Pour les agents les plus liposolubles

Demi-vie contextuelle Notion de pharmacocinétique

Temps de décroissance:• Délai nécessaire après arrêt de l’administration pour

atteindre une concentration-cible, à laquelle est attendu le réveil

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Temps de décroissance Hypnotiques intraveineux

– Propofol, hypnomidate, thiopenthal, kétamine, midazolam

– Le plus utilisé: propofol en AIVOC (Modèle de Marsh ou de Schnider)

• Concentration d’anesthésie: 2 à 6 µg/ml• Concentration de réveil: 0,8 à 1,5 µg/ml• Selon la concentration des agents co-administrés

– Critère d’élimination suffisante: retour à la conscience

Agents halogénés

• Utilisation• Sévoflurane>Desflurane>Isoflurane>Halothane

• Liposolubilité• Halothane>Isoflurane>Sévoflurane>Desflurane

• Délai de réveil: • Proportionnel à la liposolubilité, dépend peu de durée

d’anesthésie, ni des concentrations délivrées• Demi-vie contextuelle des agents halogénés est inférieure à

celle des hypnotiques IV

• Critère d’élimination suffisante:• retour à la conscience

Morphiniques

• Sufentanyl, rémifentanyl, alfentanyl, fentanyl

• Temps de demi-décroissance après 4 heures de perfusion

– fentanyl: 263 minutes

– alfentanyl: 59 minutes

– sufentanyl: 34 minutes

– rémifentanyl: 4 minutes

Morphiniques

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Morphiniques

• En AIVOC

• Sufentanyl (modèle de Gepts)• Concentration anesthésique: 0,3 à 0,5 ng/ml

• Concentration de reprise ventilatoire: < 0,15 ng/ml

• Rémifentanyl (modèle de Minto)• Concentration anesthésique: 6 à 8 ng/ml

• Concentration de reprise ventilatoire: 1,5 ng/ml

• Critère suffisant d’élimination: • respiration spontanée

Myorelaxants

– Pas d ’effet sur la conscience

– Absence de curarisation résiduelle = critère IMPERATIF de sortie de SSPI

• Critères cliniques: Head-Lift Test > 5 sec.

– paracliniques: monitorage de la curarisation– TOF = 4 réponses avec T4/T1 > 90 %

– DBS = 2 réponses

– Indication large de la décurarisation

Le réveil

• Les trois phases du réveil

• Réveil immédiat

• Réveil intermédiaire

• Réveil complet

Réveil immédiat

• Retour à la conscience

• Ouverture des yeux

• Réponse aux ordres simples

• Récupération des réflexes laryngés

• Restauration des fonctions vitales (respiration, circulation, thermorégulation, diurèse)

• Réveil compatible avec la sortie de la SSPI

Réveil intermédiaire

• Récupération de la coordination sensori-motrice– Position assise

– Position debout, marche sans vertiges

– Diurèse, fonctions sphinctériennes.

– Orientation dans le temps et l’espace

• Réveil compatible avec la sortie de l ’ambulatoire

Réveil complet

• Récupération des fonctions supérieures

• Mémoire, attention, raisonnement, planification des taches complexes

• Conduite automobile

• Survient à distance de l’acte

• Mais quand ?

• Retour à domicile, sujets âgés

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Scores de réveil et sortie de la SSPI

• SSPI = réveil immédiat

• Plusieurs scores

• Objectifs:– s ’assurer du réveil complet

– s ’assurer de l ’absence de complications

– s ’assurer du confort du patient

• Ambulatoire: scores d’aptitude à la rue

Score d ’Aldrete

• Critères de sortie reposant sur une surveillance neurologique, respiratoire, circulatoire

• Même philosophie que l ’Apgar (motricité, respiration, pression artérielle, conscience coloration)

• Chaque paramètre est coté:– 0 = anormal et incompatible avec la sortie

– 1 = en voie de normalisation

– 2 = normal et autorisant la sortie

Score Signes cliniquesActivité motrice 2 Mobilise les 4 membres

1 Mobilise 2 membres

0 Aucun mouvement

Respiration 2 Grands mouvements respiratoires + toux

1 Efforts respiratoires limités ou dyspnée

0 Aucune activité respiratoire spontanée

Activité circulatoire 2 PA systolique +/- 20 % valeur pré-opératoire

1 PA systolique +/- 20 à 50 % valeur pré-opératoire

0 PA systolique +/- 50 % valeur pré-opératoire

Conscience 2 Complètement réveillé

1 Réveillé à l'appel de son nom

0 Aucun réveil à l'appel

Coloration 2 Normal ou rose

1 Coloration anormale sans cyanose franche

0 Cyanose franche

Un score de 9 ou 10 est exigé pour la sortie de la SSPI, voire 8Signature du médecin indispensable pour score inférieur à 9

Score de réveil d'AldreteScore d ’Aldrete

• Intérêts:– Premier score publié (d ’autres moins pratiques ont suivis…)

– Objectif sécuritaire rempli

• Limites– NVPO, saignement, diurèse non considérés

– 9 = sortie sur décision IDE: pas applicable en France

– Cotation en trois points intéressante pour le suivi mais pas simple en pratique

– Coloration: discutable

– Nécessité d ’un certain bon sens clinique: une défaillance totale et isolée autorise quand même la sortie ou la

bloque

Score Signes cliniquesActivité motrice 2 Mobilise les 4 membres

1 Mobilise 2 membres

0 Aucun mouvement

Respiration 2 Grands mouvements respiratoires + toux

1 Efforts respiratoires limités ou dyspnée

0 Aucune activité respiratoire spontanée

Activité circulatoire 2 PA systolique +/- 20 % valeur pré-opératoire

1 PA systolique +/- 20 à 50 % valeur pré-opératoire

0 PA systolique +/- 50 % valeur pré-opératoire

Conscience 2 Complètement réveillé

1 Réveillé à l'appel de son nom

0 Aucun réveil à l'appel

Saturation O2 2 > 92 %

1 > 90 %

0 < 90 %

Un score de 9 ou 10 est exigé pour la sortie de la SSPI, voire 8Signature du médecin indispensable pour score inférieur à 9

Score de réveil d'Aldrete modifié Score du Kremlin-Bicètre

• 15 items

• Retenus à posteriori comme ayant entraîné un retard de sortie de SSPI

• Chaque critère est coté:• 0: normal et n ’interdisant pas la sortie

• 1: anormal et interdisant la sortie

• Évaluation toutes les 30 minutes

• Intervention thérapeutique à la demande

• Sortie autorisée si KB = 0

• Signature du médecin indispensable

• A adapter à l’unité de soins concerné

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SaO2 après 10 min sans O2 > 95 % 0< 95 % 1

Douleur post-opératoire EVA < 30 0EVA > 30 1

Conscience Réveillé ou facilement réveillable 0Endormi ou difficilement révéillable 1

Motricité des membres inférieurs Normale 0Anormale ou limitée 1

Variations de la pression artérielle < 20 % 0> 20 % 1

Température > 36°C 0< 36 °C 1

Nausées-Vomissements Absents 0Présents 1

Variations de la fréquence cardiaque < 20 % 0> 20 % 1

Respiration Normale, toux facile 0dyspnée, toux limitée 1

Frissons Absents 0Présents 1

Saignement anormal Absent 0Présent 1

Agitation Absente 0Présente 1

Globe vésical Absent 0Présent 1

Marbrures Absentes 0Présentes 1

Morphine intrathécale Non 0Oui 1

Un score de zéro est exigé pour la sortie.

Score KB de sortie de SSPI

Scores de qualité du réveil

• Traduit l ’évolution actuelle

• Ne s’intéresse plus seulement à la sécurité mais au confort post-opératoire de l ’opéré

• Score de Myles

• Chaque critère est évalué par le patient:• 0 = pas du tout

• 1 = par moment

• 2 = la plupart du temps

• S ’intègre dans une démarche qualité • (garantie de bon niveau de la prestation, jugée par tous, y compris les patients)

QoR – Score de Myles(Score de qualité de réveil)

A le sentiment de bien-être

A le support des autres (médecins – infirmiers (ères)

Est capable de comprendre les instructions et les conseils, sans confusion

Est capable de prendre en charge sa toilette et son hygiène personnelle

Capable d’uriner, n’a pas de gêne à la fonction intestinale

Peut respirer facilement

N’a pas de maux de tête, de dos, ni de douleurs musculaires

Absence de nausées ou vomissements

N’a pas eu de douleurs sévères ou de douleurs modérées et constantes

Chaque critère reçoit une note de 0 à 2.0 : pas du tout1 : par moment2 : la plupart du temps

Autres scores de réveil

Stade de réveil Niveau de récupération Objectifs Méthodes d'évaluationRéveil immédiat Conscience et réflexes vitaux Sortie de SSPI Scores d'Aldrete

Score de KB

Réveil intermédiaire Activité psychomotrice Retour au domicile Tests psychomoteurs

(coordination, station debout, marche) (chirurgie ambulatoire) Test de traçage, Ailes de Maddox

Temps de réaction

Tests posturaux

Réveil complet Fonctions cérébrales supérieures Activité sociale, prise de décisionTests psycho-cognitifs

(activités cognitives) Conduite automobile Mémoire, attention,

raisonnement, planification

Mini-mental State

Functional Status Questionnaire

Cas particulier de l ’ambulatoire

– Évaluation de l ’aptitude à la rue quelques heures seulement après l’acte ayant motivé l ’anesthésie

– Critères de sortie de SSPI remplis

– Patient orienté, pouvant boire se lever, marcher, uriner

– Instructions post-opératoires écrites et orales reçues et comprises

– Présence d ’un accompagnateur

Post-anesthetic discharge scoring system

Vital Signs2 = Within 20 % of preoperative value1 = 20 – 40 % of preoperative value0 = > 40 % of preoperative value

Activity and mental status (réponse à trois questions successives)2 = Oriented X 3 AND has a steady gait1 = Oriented X 3 OR has a steady gait0 = Neither

Pain, nausea and/or vomiting2 = Minimal1 = Moderate, having requiered treatment0 = Severe, requiring treatment

Surgical bleeding2 = Minimal1 = Moderate0 = Severe

Intake and Output2 = Has had PO fluids AND voided1 = Has had PO fluids OR voided0 = Neither

Total pads score is 10 ; score = 9 considered fit for discharge

Chung F, Chan VW, Ong D, A post-anesthetic discharge scoring system for home readinesss after ambulatorysurgery. J Clin Anesth, 1995; 7; 500-506.

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Cas particulier de l ’ambulatoire

– Fréquente non observance des consignes (30 %)

– 70 % des patients conduisent dans les 24 heures

– Sélection des patients +++

Surveillance après une ALR

– Levée du bloc moteur (cinétique de l ’AL)

– Conscience, si sédation associée

– Problème du bloc sympathique

– Bloc plexique du membre supérieur

– Bloc plexique du membre inférieur

– Retard de levée d’un bloc central

Sortie de SSPI - Transmissions

• Sur la feuille de réveil, sont consignées:– Heure d ’entrée et de sortie du patient

– Etat du patient et son évolution, éléments de surveillance

– Nom de l ’infirmier (ère) ayant assuré la surveillance

– Nom du médecin ayant autorisé la sortie

– Prescriptions post-opératoires

– Consignes post-opératoires pour le secteur d’hospitalisation

Sortie de SSPI - Transmissions

• Sortie de SSPI = Décision médicale

• Autorisation de sortie doit être signée par le médecin

• Transmissions ciblées, orales et écrites.

• Obligation légale d’archivage de la feuille de surveillance en SSPI

Complications du réveil

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Complications

• Epidémiologie

• Complications respiratoires

• Complications cardio-vasculaires et hémorragiques

• Retard de réveil

• Agitation, confusion

• Hypothermie et frissons

• NVPO

• Dysfonctions vésicales

Epidémiologie des complications

• Près de la moitié des accidents imputables à l’anesthésie

• Incidence globale: 23% de complications

• 0,2 % de complications critiques

• AG: 25 % de complications versus ± 15 % avec ALR

Epidémiologie des complications

• Complications plus fréquentes:– Avec chirurgie orthopédique, abdominale

– Si chirurgie en urgence

– Si complications per-opératoires

– Suivant la classe ASA– Patients ASA 1: NVPO plus fréquents

– Patients ASA 4: complications cardiaques plus fréquentes

Epidémiologie des complications

• Complications les plus fréquentes– Variables suivant les études

– NVPO : 10 %

– Respiratoires: 3 à 7 %

– Cardiovasculaires : 2,5 à 7 %

Complications respiratoires

• Epidémiologie– 3 à 7 %

– Le plus souvent, surdosage ou retard d’élimination des anesthésiques

– Résolution par la ventilation au masque et/ou mise en place d ’une canule oro ou naso-pharyngée

– Réintubation = 0,02 %

Complications respiratoires

Liés au patient Liés à la chirurgie Liés à l'anesthésieAge > 60 ans Durée > 4 heures Réinjection de morphiniquesSexe masculin Chirurgie urgente Réinjection de curaresObésité Chirurgie abdominale Thiopenthal (vs propofol)Diabète Ventilation spontanée avec intubationBPCOTabacInsuffisance rénale

Evènements critiques: désaturation < 90 %hypoventilation < 8 / minuteobstruction des VAS

Facteurs prédictifs d'un complication respiratoire en SSPI

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Complications respiratoires

• Effets résiduels de l ’anesthésie sur la fonction respiratoire

• Obstruction des VAS

• Hypoxémie post-opératoire

• Inhalation de liquide gastrique

Effets résiduels de l ’anesthésie

• Dépression des centres respiratoires

• Diminution du tonus musculaire des VAS

• Ronflement +++

• Effet additif ou synergique des différents agents

• Facteurs individuels (Age, BPCO, SAS)

Obstruction des VAS

• Cause la plus fréquente:– Hypotonie musculaire

(déplacement postérieur de la langue) = OBSTRUCTION

– Ronflement = DANGER

Obstruction des VAS

• CAT:• Stimuler le patient

• Hyperextension de la tête / subluxation mandibulaire

• Canule oro ou naso pharyngée

• Si échec en l ’absence de curarisation et de dépression morphinique antagonisable = réintubation

Obstruction des VAS

• Autres causes d ’obstruction des VAS– Toujours penser au corps étranger (compresse,

packing, dents…)

– Laryngospasme (enfant)

– Œdème glottique ou sous glottique (ID)

– Paralysie récurrentielle bilatérale (après thyroïdectomie)

– Hématome de langue ou oropharynx (chirurgie buccale)

Hypoxémie post-opératoire

• Causes multiples• Hypoventilation alvéolaire par effet résiduel de

l ’anesthésie

• Inégalité du rapport ventilation perfusion (avec augmentation du shunt intrapulmonaire = atélectasie)

• Hypoxémie de diffusion (altération de la membrane alvéolo-capillaire)

• Consommation d ’O2 élevée (frissons)

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Hypoxémie post-opératoire

• Autres causes:– Pneumothorax, atélectasie, intubation sélective

– Œdème pulmonaire après laryngospasme chez l ’enfant

• Facteurs de risque:– Durée anesthésie > 2 heures

– AG

– Age

– Tabagisme

– Obésité

Hypoxémie post-opératoire

• Traitement:– O2

– Traitement de la cause(RP, gazométrie, Kiné, antagonisation)

– Surveillance clinique (FR, sueurs, coloration)

– Surveillance de la SpO2

Inhalation de liquide gastrique

• Epidémiologie– Rare: 0,04 %

– Mais redoutable:12 % de décès

– Survient au réveil dans 16 à 36 % des cas

– Facteurs de risque:– AG

– Chirurgie en urgence

– Chirurgie abdominale

– Classe ASA élevé

– Sédation post-opératoire excessive

– Risque inexistant avec l ’ALR

Inhalation de liquide gastrique

• Clinique• Toux, sibilants, désaturation < 90 %

• présence de liquide gastrique dans les VAS

• RP: infiltrat des bases

• Si symptômes:• pneumopathie avec VM dans 50 % des cas

• 12 % de décès

Complications cardiaques

• Réveil : Epreuve d ’effort myocardique• Hypercatécholaminergie, frissons, agitation, levée

de la vasoplégie �

• �consommation d ’O2

• surcharge VG

• 2,5 à 7 % de complications cardiaques

Hypotension artérielle

• Incidence: 3 %

• Facteurs de risque:– hypotension per-opératoire

– chirurgie abdominale ou gynécologique

– sexe féminin

– classe ASA élévée

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Hypotension artérielle

• Causes:• Chez l ’adulte

– hypovolémie absolue

– hypovolémie relative

• Chez l ’enfant– hypovolémie

– hypoxie

– Plus rarement:– hémorragie, choc septique,

– traitement antihypertenseur non arrêté (IEC)

Hypotension artérielle

• CAT:– fonction du contexte ++++

– remplissage

– si persistance: vasopresseurs (moins de 20 % des cas)

– si IEC: Terlipressine Glypressine ®

Hypertension artérielle

• Incidence : 1 %

• Facteurs de risque– Age

– Classe ASA 3 ou 4

– ATCD d ’HTA

– Pathologie rénale

• Causes:– Douleur -Hypercapnie

– Hypoxie -NVPO

– Globe vésical

Hypertension artérielle

• Complications:• Hémorragie

• IDM

• Troubles du rythme

• Traitement:• IMPERATIF

• Inhibiteur calcique: Nicardipine Loxen ®

• Antihypertenseurs centraux: Urapidyl Eupressyl ®

• Titration ++

Troubles du rythme: bradycardie

• Fréquente, 2,5 %

• Facteurs de risque:– Age, béta-bloquants, bradycardie pré-opératoire

• Parfois mal tolérée: nausées vomissements

• Chez l ’enfant: rechercher une hypoxie

• Chez le nourrisson: bradycardie = hypo TA

• Diagnostic : ECG

• Traitement: • atropine, éphédrine

Troubles du rythme: tachycardie

• Fréquente, 1 %

• Causes:• Agitation, douleur, frissons, hypovolémie

• Chez le coronarien: risque d ’ischémie myocardique

• Diagnostic : ECG

• Traitement:• IMPERATIF

• béta-bloquants, inhibiteur calcique (diltiazem Tildiem ®)

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Complications cardiaques graves

• Rares• Ischémie: 0,3 %

• Défaillance cardiaque: 0,1 %

• Facteurs de risque:• ATCD d ’IDM, Chirurgie abdominale, Age

• CAT:• Assurer une stabilité tensionnelle

• Traiter les tachycardies supraventriculaires

– Pic des complications cardiaques: 48émeheure

Hémorragie

• Toujours y penser devant:• Tachycardie

• Hypotension

• Hémodynamique non stabilisée

• Agitation

Hémorragie

• Causes:• Hémostase impossible

– (section osseuse en orthopédie)

• Hémostase incomplète – (chirurgie viscérale, thorax, abdomen, urologie, ORL)

• Reprise hémorragique – (lâchage de suture)

• Complication méconnue de la chirurgie – (plaie vasculaire…)

Hémorragie

• Signes généraux• Tachycardie, Hypotension

• Pâleur

• Agitation

• Signes locaux:• Redons /drains qui se remplissent

• Apparition d’un hématome (cervical, abdominal, membres)

Hémorragie

• Confirmation• Biologie

– Dosage rapide de l ’hémoglobine : HEMOCUE + + +

– Numération globulaire

• CAT:• Appel MAR / Chirurgien

• Anticiper transfusion : groupe sanguin, RAI, voie veineuse.

Retard de réveil

• Absence de retour à la conscience dans un délai habituel, fonction de la technique et de l’intervention

• Le plus souvent: • surdosage en anesthésiques avec prolongation des

effets– (erreur, approfondissement non approprié)

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Retard de réveil

• Autres causes• Interactions médicamenteuses: benzodiazépines,

psychotropes

• Variabilité interindividuelle, sujet âgé

• Troubles métaboliques: » coma hypoglycémique, hyponatrémie, insuffisance

hépatique

» sensibilité modifiée du système nerveux (dysmagnésémie, hypothermie)

Retard de réveil

• Plus rarement:• Syndrome anticholinergique central

» Surdosage en atropine chez sujet agé

» Traitement: antagoniste, physostigmine

• Accident neurologique per-opératoire• AVC

• Neurochirurgie, chirurgie carotidienne ou cardiaque

• Diagnostic: TDM, IRM

Confusion mentale, agitation

• En SSPI:• Agitation surtout

• A traiter absolument; contention, neuroleptiques

• Eliminer cause organique:» Douleur globe vésical, hypoxie

• Confusion mentale• Retardée en général dans les jours suivant

l ’anesthésie

Confusion mentale, agitation

• Confusion mentale:• baisse de la vigilance, désorientation temporo-

spatiale, troubles de la mémoire, attentionnels, comportementaux, du sommeil

• Agressivité, fréquente chez le sujet âgé

• Causes multiples: – médicaments

– pathologie neurologique préexistante (démence),

– perturbations métaboliques

– chirurgie cardiaque, orthopédique

Hypothermie et frissons

• 50 à 60 % des patients hypothermes à l’arrivée en SSPI

• Causes:• Redistribution de la température

• Abaissement du seuil de thermogenèse

• Abaissement des mouvements volontaires

• Milieu environnant

• Solutés hypothermes

• Au réveil: – Récupération de la thermogenèse = frissons

Hypothermie et frissons

• Conséquences de l ’hypothermie– Métaboliques:

– Modification affinité O2 (déplacement vers la gauche de la courbe de Barcrofft)

– � MAC AAH

– Curarisation résiduelle

– Frissons: � MVO2

– Complications cardiaques

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Hypothermie et frissons

• Correction de l ’hypothermie• IMPERATIVE (Décret de 1994)

• Réchauffement

• Poursuite de la sédation

• O2 systématique

• Traitement des frissons • Péthidine DOLOSAL ®

Nausées et vomissements post-opératoires

• Epidémiologie– Très fréquents: 10 % des patients

– Source d ’inconfort

– Compromission du résultat chirurgical

– 1èrecause d ’hospitalisation non prévue en ambulatoire

NVPO

• Facteurs de risque:• Sexe féminin

• Anxiété

• ATCD de mal des transports

• Absence de tabagisme

• Chirurgie gynécologique

• Chirurgie ophtalmologique (strabisme)

• Gastroparésie diabétique

• N2O

NVPO

• Prévention• AG Intraveineuse au propofol

• Pas de N2O, pas d ’halogénés

• Traitement• Dropéridol Droleptan ®

• Sétrons: Ondansétron Zophren ®

• Propofol IV (20 mg)

Dysfonction vésicale

• Rétention aiguë d’urine– Sous diagnostiquée

– 3 % des patients requièrent une intervention thérapeutique

– Problème en ambulatoire

– Risques de séquelles:– Distension vésicale

– Puis atonie et lésion sphinctérienne

– Puis résidu post-mictionnel

Dysfonction vésicale

• Facteurs de risques:• Age

• Sexe masculin

• ATCD urologiques

• Chirurgie urologique, rectale

• Rachianesthésie

• Morphine intrathécale

• Traitement:• Sondage vésical

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Traçabilité de l’anesthésie et du réveil

Traçabilité du réveil

• L ’anesthésie et la surveillance en SSPI:• Tracées dans le dossier d ’anesthésie

• Utile au suivi du patient, pour les transmissions

• Signature du médecin à la sortie

– Obligation légale

– Dossier d’anesthésie et de surveillance: • font partie intégrante du dossier du patient qui peut

en demander une copie

Traçabilité du réveil

• Démarche qualité: – recueil des évènements, incidents, accidents

• Utile pour l ’institution, et les équipes soignantes

• Fait partie de l ’évaluation des pratiques professionnelles (EPP)

• Enquêtes de morbi-mortalité (modification des pratiques)

Quelques réflexions sur la SSPI

• Limites des scores de sortie

• Tous les patients doivent-ils y passer ?

• Durée minimale de séjour en SSPI?

• Economie de la SSPI

• Optimisation de la SSPI

Conclusion

• Réveil: phase à risque– Survenue de la moitié des accidents imputables à

l ’anesthésie

• SSPI: facteur de sécurité, de confort et de qualité– Diminution de la mortalité par 10 suite à l ’instauration

de ces pratiques

• Meilleure évaluation neuropsychique(ambulatoire)

• Diminution des coûts de fonctionnement: oui, mais maintien de la qualité

Bibliographie

• Société Française d ’Anesthésie et de Réanimation, Recommandations concernant la surveillance et les soins post-anesthésiques, 2ème Edition, Paris, SFAR, 1994

• Salle de Surveillance post-interventionnelle, P-J ZETLAOUI in Anesthésie Ranimation Chirurgicale, Kamran Samii, 3ème édition Médecine Sciences Flammarion (chap. 24)

• Réveil postopératoire, A-M Cros, F Semjen, F Sztark, in Traité d ’Anesthésie générale, Bernard Dalens, Arnette (chap.15)

• Critères de sortie de la salle de surveillance post-interventionnelle, Niquille, Weber, Clergue, Conférences d ’Actualisation 1999, p 353-364, Elsevier, SFAR

• L ’extubation, A M Cros, Conférences d ’Actualisation 1996, p 119-130, Elsevier, SFAR

• Méthodes d ’évaluation et scores des différents stades de réveil, M Beaussier, Encycl. Med-Chir, Editions scientifiques Elsevier SAS, Paris, Anesthésie-Réanimation, 36-395-A-10,2001, 13 p