indicatiestelling/jurisprudentie

47zorg & financiering > 3-2005

Toepassing werkdocument kan uniformer

Het werkdocument geeft een redelijke en zorg-vuldige normering van het begrip gebruikelijkezorg. Indicatiestellers kennen het werkdocu-ment goed, maar het toepassen kan nog unifor-mer. Dit schrijft staatssecretaris Ross aan deTweede Kamer in reactie op het onderzoek vanhet CVZ. Ross draagt het Centrum Indicatie-stelling Zorg op om de kwaliteit en de unifor-miteit bij het toepassen van het werkdocumentgebruikelijke zorg te verbeteren.

Mantelzorgers betrekken in het indicatie-besluit

Met het werkdocument ‘Gebruikelijke zorg’ ishet voor cliënten en partners en kinderen vancliënten duidelijk wat de relatie is tussen deeigen verantwoordelijkheid en de AWBZ-zorg.Bovendien biedt het werkdocument ruimte aanindicatiestellers om af te wijken van de normen;bijvoorbeeld als een huisgenoot van een cliëntoverbelast dreigt te raken. Ross wenst meerduidelijkheid in het werkdocument over de

omstandigheden waarin indicatiestellers kun-nen afwijken van de normen. Ook wil Ross datmantelzorgers beter bij het indicatiebesluitbetrokken worden. Indicatiestellers kunnen danbij het vaststellen van de AWBZ-aanspraak mee-wegen welke ondersteuning nodig is voor demantelzorger van de cliënt.

’Kaalslag’

Volgens de belangenvereniging van mensen meteen persoonsgebonden budget Per Saldo vindteen regelrechte kaalslag plaats in de zorg.‘Kostenbeheersing lijkt belangrijker dan hetorganiseren van goede zorg voor mensen die datecht hard nodig hebben. Elke dag bellen onsmensen die voorheen wel zorg kregen en nu nietmeer of veel minder, terwijl hun situatie niet ver-anderd is. Niet alleen de huishoudelijke zorgneemt dramatisch af, ook de toekenning vanondersteunende begeleiding,’ aldus Per Saldo. Bronnen: brief van de Staatssecretaris van VWS aan deTweede Kamer, kenmerk DVVO-2563772a, 2 maart2005 en Per Saldo, 4 maart 2004<

Ziekenvervoer

Verzekeraar weigert de kosten van ziekenver-voer van eisers woonplaats naar een ziekenhuisin Rotterdam te vergoeden, daar geen sprake isvan een behandeling in het dichtstbijzijnde zie-kenhuis. Eiser meent dat de in de polis vermel-de beperking tot het dichtstbijzijnde ziekenhuisniet opgaat, waar het de persoon van de behan-delaar betreft.

Eiser verwijst hiervoor ook naar artikel 3.1 inza-ke de vrije artsenkeuze. Dit recht zou illusoirzijn indien men zich niet zou mogen wenden tot

een op grotere afstand gevestigde behandelaar.Voor zover het artikel over de vergoeding van dekosten ziekenvervoer onduidelijk zou zijn, dientde voor de verzekerde gunstige uitleg te prevale-ren.Verzekeraar stelt dat het betreffende artikel een-duidig is en dat alleen de kosten van het medischnoodzakelijke vervoer naar het dichtstbijzijndeziekenhuis voor vergoeding in aanmerkingkomen. Het recht van vrije artsenkeuze is hierbijniet in het geding. De kosten van de behandelin-gen zijn dan ook vergoed. Om te kunnen beoor-delen of het ziekenhuis, gelet op de aard van deingreep en de benodigde expertise, wellicht als

> jurisprudentie

311 uitspraken beroepscommissie wtz

ZenF-0305 cyaan.qxd 14-4-2005 11:08 Pagina 47

stelsel

48 3-2005 > zorg & financiering

het ‘dichtstbijzijnde’ zou kunnen worden aange-merkt, werd aan eiser een aanvraagformuliertoegezonden. Vervolgens is een formulier toege-zonden, teneinde de medisch adviseur in de gele-genheid te stellen de medische noodzaak van hetvervoer naar een verder gelegen ziekenhuis tekunnen beoordelen. Eiser heeft dit formulier nietteruggezonden. Eiser heeft verder geen informa-tie aangereikt, waaruit zou blijken dat de behan-deling alleen in het door hem bezochte zieken-huis kon plaatsvinden.De Beroepscommissie overweegt dat demedisch-specialistische behandelingen die eiserheeft ondergaan, hebben plaatsgevonden doorof vanwege een ziekenhuis en zullen als zodanigzijn gedeclareerd en vergoed, zodat over het aldan niet toepasselijk zijn van de eis van het‘dichtstbijzijnde’ ziekenhuis in dit geval geenonduidelijkheid bestaat. Het recht op vrije art-senkeuze staat los daarvan. De Beroepscommis-sie is van oordeel dat nu eiser zich niet gewendheeft tot het dichtstbijzijnde ziekenhuis, de con-sequentie daarvan is dat de gemaakte vervoers-kosten geheel voor zijn rekening blijven. Devordering wordt afgewezen.Bron: Beroepscommissie WTZ, 15 december 2004,nr. 0501

Acceptatie

Eiser heeft op 24 juli 2004 zijn wereldreisonderbroken en is teruggekeerd naar Neder-land. Hij was tijdens de reis tegen ziektekostenverzekerd met werelddekking. Eiser werd op10 augustus met spoed opgenomen in het zie-kenhuis. Eiser heeft zich vervolgens weer inNederland gevestigd en is op 25 augustus inge-schreven in de Gemeentelijke Basisadmini-stratie (GBA). Op 13 augustus heeft eiser bijverzekeraar een aanvraag voor een verzekeringper 9 augustus ingediend; verzekeraar heefthierop afwijzend beschikt.

Eiser beroept zich op artikel 1, eerste lid, aanhefen onder d van het Besluit categorieën van verze-

kerden WTZ 1998. Hij heeft Nederland metter-woon verlaten, zijn bezittingen bij vertrek ver-kocht en was onmiddellijk voorafgaand aan dekomst naar Nederland gedurende zes maandenonafgebroken verzekerd tegen ten minste dekosten van ziekenhuisverpleging. Het middel-punt van zijn bestaan in sociale, economischeen juridische zin had hij niet in Nederland.Verder stond in een folder van de verzekeraar,waar hij toen verzekerd was dat indien men ziekterug zou komen, men in aanmerking zoukomen voor de standaardpakketpolis, hetgeenook telefonisch werd bevestigd door verzeke-raar.Verzekeraar stelt onder verwijzing naar een briefvan de Suo, een circulaire van deze stichting eneen circulaire van de toenmalige Ziekenfonds-raad dat eiser het middelpunt van zijn bestaanniet in het buitenland heeft gehad, maar hierwoonachtig is gebleven. Eiser heeft niet kunnenaantonen, dat hij zich buiten Nederland heeftgevestigd. Hij voldoet niet aan het bepaalde inhet door hem aangehaalde artikel. Verzekeraaris niet verantwoordelijk voor de informatiever-strekking van andere verzekeraars. De betreffen-de verzekeraar heeft het risico voor zijn verze-kerden inmiddels onderkend en een productontwikkeld met de mogelijkheid van aansluiten-de verzekering in Nederland. Ten aanzien vanvermeende telefonische toezeggingen stelt ver-zekeraar dat eerst na ontvangst van een aan-vraagformulier en alle verdere relevante infor-matie een adequaat acceptatieonderzoek kanplaatsvinden.De Beroepscommissie overweegt dat een verze-keraar op grond van artikel 3, eerste lid van deWTZ 1998 verplicht is een standaardverzekeringaf te sluiten met personen die behoren tot cate-gorieën van personen aangewezen in het Besluitcategorieën van verzekerden WTZ 1998. Hiertoebehoren ook personen die voorafgaand aan hettijdstip waarop de verzekering moet ingaan, niette lande woonachtig zijn. De commissie consta-teert dat eiser zich liet uitschrijven uit de GBAen ook zijn huis en auto verkocht. Beschouwd

ZenF-0305 cyaan.qxd 14-4-2005 11:08 Pagina 48

jurisprudentie

49zorg & financiering > 3-2005

naar de sociale, juridische en economischeomstandigheden concludeert de commissie dateiser vanaf zijn vertrek naar China tot zijn terug-keer op 24 juli 2004 niet hier te lande woon-achtig is geweest in de zin van eerder genoemdbesluit. Voorafgaand aan de komst naar Neder-land was eiser gedurende een aaneengeslotenperiode van ten minste zes maanden verzekerdtegen ten minste de kosten van ziekenhuisver-pleging. Eiser heeft zich verder tijdig aange-meld. De vordering wordt toegewezen, waarbijals ingangsdatum van de verzekering 24 juli2004, de datum van terugkeer dient te wordenaangehouden.Bron: Beroepscommissie WTZ, 19 januari 2005,nr. 0502

Premie

Na het vervallen van het recht op studiefinan-ciering heeft verzekeraar met terugwerkendekracht tot 1 januari 2004 bij eiser de regulierepremie in rekening gebracht en het achterstal-lige bedrag bij eisers ouders geïncasseerd. Eiservordert dat verzekeraar afziet van het berekenenvan een aanvullende premie en stelt dat de brie-ven van verzekeraar kwijt zijn geraakt of aanzijn aandacht zijn ontsnapt. Eiser is afgestu-deerd maar zonder werk en dreigt nu in deschulden te komen.

Verzekeraar stelt dat na controle was geblekendat eiser niet langer Wsf 2000-gerechtigd was endaarmee ook niet langer rechthebbend op degereduceerde premie. Op zijn brieven heeft eiserniet gereageerd, waarna verzekeraar terugwer-kend de reguliere premie in rekening heeftgebracht. Verzekeraar meent zorgvuldig te heb-ben gehandeld door eiser tweemaal een aanbodte doen voor een goedkopere maatschappijpolis.Omdat eiser als uitzendkracht werkzaam was,heeft verzekeraar de met betrekking tot de tijd-vakken betaalde particuliere premie vergoed,waarmee grotendeels aan eisers bezwaren istegemoet gekomen.

De Beroepscommissie overweegt onder verwij-zing naar artikel 7 van de WTZ 1998 en deRegeling maximum premies dat het recht opgereduceerde premie vervalt bij beëindiging vande studiefinanciering. Bij continuering van deverzekering is de reguliere premie dan van toe-passing. Verzekeraar heeft eiser in 2004 twee-maal in de gelegenheid gesteld de verzekerings-overeenkomst met terugwerkende kracht tebeëindigen en hem een maatschappijpolis aan-geboden. Het komt voor het risico van eiser dathij geen kennis heeft genomen van de geldenderegeling, temeer daar verzekeraar hem hieropheeft gewezen. De vordering wordt afgewezen.Bron: Beroepscommissie WTZ, 19 januari 2005,nr. 0503

Farmaceutische zorg

Het verzoek om vergoeding van de kosten vande middelen Enada, Memo Carnitene, DHEA enColiacron werd door verzekeraar afgewezen.

Eiser wijst op een eerdere uitspraak van de com-missie, waaruit blijkt dat magistraal bereidemiddelen zonder meer voor vergoeding in aan-merking komen, hetgeen door verzekeraar ookwerd bevestigd. De eerste drie middelen vallenhieronder. DHEA is verder een rationeel middeldat uitsluitend verkrijgbaar is na tussenkomstdoor een arts. Coliacron is identiek aan Vaso-lastine dat wel door verzekeraar wordt vergoed.Verzekeraar stelt dat eiser verwijst naar de for-mulering van de eis in een eerdere uitspraak. Inde overwegingen van de Beroepscommissie is inalgemene zin vermeld dat voedingssupplemen-ten niet voor vergoeding in aanmerking komen.Eneda is een voedingssupplement; op basis vaninformatie van de afleverende apotheek heeftverzekeraar zijn aanvankelijke toezegging inge-trokken. Ook Memo Carnitene is een voedings-supplement, dat alleen bij een zeer zeldenvoorkomende enzymziekte wordt voorgeschre-ven. Het voedingssupplement DHEA wordtslechts vergoed op aanvraag van een internist-

ZenF-0305 cyaan.qxd 14-4-2005 11:08 Pagina 49

stelsel

50 3-2005 > zorg & financiering

endocrinoloog. Voedingssupplementen zijn nietopgenomen in het Geneesmiddelenvergoe-dingssysteem (GVS). Ongeregistreerde midde-len vallen onder de dekking, indien het gaat omdoor de apotheker, op recept, zelf bereide mid-delen die voldoen aan de eis van rationele farma-cotherapie. De in het geding zijnde middelenvoldoen daar niet aan, nu de werkzaamheid eneffectiviteit niet bij wetenschappelijk onderzoekzijn vastgesteld. Coliacron is niet opgenomen inhet GVS; Vasolastine valt buiten de dekking.De Beroepscommissie overweegt dat volgens dein artikel 2.1.5.1 genoemde vergoedingsregelingFarmaceutische Zorg magistraal bereide mid-delen onder de vergoeding kunnen vallen.Voedingssupplementen zoals Eneda zijn geengeneesmiddelen in de zin van de Wet op degeneesmiddelenvoorziening en vallen daaromniet onder de dekking van de verzekering.Verzekeraar heeft toegezegd de kosten vanMemo Carnitene te zullen vergoeden. Sindsdienzijn geen nieuwe feiten of omstandigheden naarvoren gekomen op basis waarvan deze toezeg-ging zou kunnen worden herroepen. Hetmagistraal bereide middel DHEA voldoet blij-kens informatie bij de indicatie tumoren nietaan de eis van rationele farmacotherapie, zoalsdeze wordt gesteld aan apotheekbereidingen.Coliacron valt niet onder de geregistreerde,onderling vervangbare geneesmiddelen, die zijnopgenomen in het GVS en die als zodanig voorvergoeding in aanmerking komen. De vordering inzake de kosten van het middelMemo Carnitene wordt toegewezen, het overiggevorderde wordt afgewezen.Bron: Beroepscommissie WTZ, 15 december 2004,nr. 0504

Geneesmiddel Plavix (tussenuitspraak)

Na een TIA (transient ischaemic attack) in 2001gebruikt eiseres op voorschrift van de behande-lend neuroloog het middel Plavix. Sinds sep-tember 2003 weigert verzekeraar de kostendaarvan te vergoeden.

Eiseres wijst erop dat de neuroloog het onver-antwoord acht de behandeling met Plavix te sta-ken. De combinatietherapie van Ascal en Plavixgeeft een duidelijk betere bescherming. Hetgebruik van het Persantin in combinatie metAscal leidde tot ernstige migraineaanvallen.Eiseres meent dat haar situatie vergelijkbaar ismet die van patiënten die Plavix voorgeschrevenkrijgen wegens overgevoeligheid of intolerantievoor acetylsalicylzuur en die daarom niet kun-nen worden behandeld met Ascal.Verzekeraar stelt dat op basis van de Regelingfarmaceutische zorg de kosten van Plavix uit-sluitend voor vergoeding in aanmerking komenindien de verzekerde niet kan worden behandeldmet acetylsalicylzuur. Volgens het Hof in DenHaag moet dit aldus worden uitgelegd dat ersprake moet zijn van een overgevoeligheid ofintolerantie voor acetylsalicylzuur. Hiervan is inhet geval van eiseres geen sprake.De Beroepscommissie overweegt dat Plavix isvermeld op bijlage 2 van de ministeriëleRegeling farmaceutische hulp 1996. Eiseres vol-doet niet aan de aldaar vermelde indicaties.Eiseres heeft gesteld, dat zij geen van de alterna-tieven voor Plavix verdraagt. Haar behandelendmedisch specialist heeft aangegeven dat het sta-ken van de therapie onverantwoord is. Onderdeze omstandigheden rijst de vraag of het toe-passen van de betreffende polisvoorwaardennaar maatstaven van redelijkheid en billijkheidals onaanvaardbaar in de zin van artikel 6:248tweede lid BW moet worden betiteld. Teneindezulks te kunnen beoordelen moet worden vast-gesteld of deze therapie bij de gegeven indicatiegebruikelijk is, in die zin dat deze voldoende isbeproefd en deugdelijk is bevonden, en of ervoor deze therapie een voor eiseres bruikbaaralternatief bestaat. Hiervoor zal de commissieadvies inwinnen bij een onafhankelijk medischdeskundige. De Beroepscommissie houdt iedereverdere beslissing aan.Bron: Beroepscommissie WTZ, 15 december 2004,nr. 0505

ZenF-0305 cyaan.qxd 14-4-2005 11:08 Pagina 50

jurisprudentie

51zorg & financiering > 3-2005

Buitenland

Eiseres heeft tijdens een verblijf in Spanjespoedeisende zorg ondergaan vanwege eenbloeding aan een oog. Slechts een deel van dehiermede gepaard gaande kosten werd doorhaar verzekeraar vergoed.

Verzekeraar stelt dat op grond van artikel 2.2.2.1van de standaardpakketpolis bij spoedeisendezorg in het buitenland recht bestaat op een ver-goeding van ten hoogste tweehonderd procentvan de kosten die, met toepassing van de verze-keringsvoorwaarden, zouden worden vergoedindien de behandeling in Nederland zou zijnondergaan. Bij toepassing van deze vergoe-dingsregeling blijft een deel van de kosten voorrekening van eiseres.De Beroepscommissie overweegt dat de in hetgeding zijnde tarieven in Spanje hoger zijn dande tarieven die oogartsen in Nederland in reke-ning mogen brengen. Het bestaande verschil intariefstructuur kan evenwel geen aanleiding vor-men tot een aanvullende vergoeding. Immers,juist om aan eventuele verschillen tegemoet tekomen, is voor spoedeisende medisch noodza-kelijke zorg in het buitenland een vergoedingtot ten hoogste tweehonderd procent van deNederlandse tarieven in de polis opgenomen.De vordering wordt afgewezen.Bron: Beroepscommissie WTZ, 15 december 2004,nr. 0506

Premietoeslag

De verzekering van eiser en zijn echtgenotewerd per 1 mei 2003 wegens wanbetaling beëin-digd. Van 20 mei 2003 tot 1 januari 2004 warenzij verzekerd bij verzekeraar, echter met een opgrond van artikel 7, tweede lid van de WTZ 1998berekende premietoeslag van honderd procent.Hoewel eiser en zijn echtgenote inmiddelselders zijn verzekerd, moeten zij de toeslag nogsteeds betalen.

Verzekeraar heeft na 27 betalingsherinneringende verzekering van eiser per 1 mei 2003 beëin-digd. Op 19 mei is de premieachterstand alsnogingelopen en is een aanvraag gedaan voor eenstandaardpakketpolis. Als ingangsdatum hier-van heeft verzekeraar 20 mei gehanteerd.Vanwege het op dat moment ontbreken van eendirect voorafgaand verzekeringsverleden moestde premietoeslag in rekening worden gebracht.De verzekering is na overleg met betrokkene op1 januari 2004 beëindigd.Ter zitting erkent verzekeraar dat niet overeen-komstig artikel 5.2 van de standaardpakketpolis2003 schorsing heeft plaatsgehad.De Beroepscommissie overweegt dat alvorens tebeoordelen of de premietoeslag terecht is bere-kend, bezien moet worden of de vorige verzeke-ring in overeenstemming met de polisvoorwaar-den is beëindigd. In artikel 7.2 is vermeld dat deverzekeraar niet het recht heeft de verzekering tebeëindigen, behoudens in geval van beëindigingna schorsing, als bedoeld in 5.2. In de procedureis niet gebleken dat verzekeraar in overeenstem-ming met artikel 5.2 heeft gehandeld; eiser isderhalve ten onrechte geroyeerd. Nu het roye-ment niet in stand kan blijven, dient verzekeraardie verzekering ongewijzigd en zonder premie-toeslag voort te zetten. De verzekering ingaande20 mei 2003 wordt geacht niet tot stand te zijngekomen. Verzekeraar moet de door eiser voordeze verzekering betaalde premie restitueren.Anderzijds moet eiser de premie voor de tenonrechte geroyeerde verzekering alsnog voldoen.De verzekering kan met ingang van 1 januari2004 worden beëindigd, de op eiser rustendepremiebetaling strekt zich tot die datum uit.Eventueel achterstallige premie mag verrekendworden met het te restitueren bedrag. Declaratiesvan ziektekosten die destijds wegens de bestaan-de premieachterstand niet zijn vergoed, dienenalsnog te worden betaald. Verzekeraar zal denieuwe verzekeraar inlichten, zodat de premie-toeslag vervalt. De vordering wordt toegewezen.Bron: Beroepscommissie WTZ, 15 december 2004,nr. 0507

ZenF-0305 cyaan.qxd 14-4-2005 11:08 Pagina 51

stelsel

52 3-2005 > zorg & financiering

Aanvullende premie

Na het vervallen van het recht op studiefinan-ciering heeft verzekeraar met terugwerkendekracht tot 1 januari 2003 bij eiseres de regulierepremie in rekening gebracht.

Eiseres vordert dat verzekeraar afziet van hetberekenen van aanvullende premie en stelt datzij enkele malen telefonisch overleg met verze-keraar heeft gevoerd, omdat zij nog niet wist watze zou gaan doen: een nieuwe studie of eenbaan. Daarmee heeft zij gevolg gegeven aan deoproep op het polisblad om bij beëindiging vanhet recht op studiefinanciering telefonisch con-tact op te nemen. Bij herhaling werd haar mede-gedeeld, dat zij voorlopig verzekerd kon blijvenin de bestaande verzekering totdat zij wist watzij zou gaan doen. Eiseres verricht uitzendwerken dreigt nu in de schulden te komen.Verzekeraar stelt dat eiseres aanspraak maakteop de gereduceerde premie zolang zij Wsf 2000-gerechtigd was. Met het vervallen van het rechtop studiefinanciering eindigde ook het recht opde lagere premie. Eiseres was met deze regelingbekend en had tijdig na ontvangst van de polis-bescheiden 2003 kunnen reclameren. Zij wisttoen dat het recht op studiefinanciering was ver-vallen. Verder staat in de algemene verzeke-ringsvoorwaarden vermeld dat verzekerde iedereverandering die van invloed is op de rechten enplichten uit hoofde van de verzekering schrifte-lijk moet meedelen aan verzekeraar binnen der-tig dagen na het tijdstip waarop de wijzigingzich heeft voorgedaan. Wat de telefonischegesprekken betreft, is niet meer na te gaan ofdeze hebben plaatsgehad.

De Beroepscommissie overweegt onder verwij-zing naar artikel 7 van de WTZ 1998 en deRegeling maximum premies dat het recht opgereduceerde premie vervalt bij beëindiging vande studiefinanciering. Bij continuering van deverzekering is de reguliere premie dan van toe-passing. In de polis is bepaald dat de verzekerdeverplicht is binnen een maand kennis te gevenvan alle gebeurtenissen die voor een juiste uit-voering van de verzekering van betekenis kun-nen zijn. Hiertoe behoort ook het eindigen vanhet recht op studiefinanciering. Eiseres stelt datzij verzekeraar telefonisch heeft ingelicht.Verzekeraar ontkent dit en beroept zich op dedoor hem gevoerde registratie van gesprekken.Verzekeraar vermeldt op het polisblad een tele-foonnummer met de oproep dat nummer te bel-len in geval van beëindiging van het recht opstudiefinanciering. Het bieden van deze moge-lijkheid impliceert een deugdelijke registratievan alle inkomende gesprekken en daarvan isniet gebleken. Van het gesprek op 22 juli 2003(over een reisverzekering) kan worden aangeno-men dat dit heeft plaatsgevonden. De commis-sie houdt het er voor dat er bij die gelegenheidtevens is gesproken over het niet langer Wsf2000-gerechtigd zijn van eiseres. Het lag vervol-gens op de weg van verzekeraar hier naar te han-delen. Dit leidt ertoe dat de vordering vaneiseres, voor zover het althans de periode na22 juli 2003 betreft, dient te worden toegewe-zen. Over het tijdvak van 1 januari tot en met22 juli 2003 is zij gehouden de hogere regulierepremie te voldoen. Met inachtneming hiervanwijst de Beroepscommissie de vordering toe. Bron: Beroepscommissie WTZ, 15 december 2004,nr. 0508<

ZenF-0305 cyaan.qxd 14-4-2005 11:08 Pagina 52