stelsel

26 3-2009 > zorg & financiering

geving voor grensoverschrijdende zorg kansenbiedt voor het nieuwe Nederlandse stelsel. DeEuropese richtlijn patiëntenrechten, die nogbehandeld wordt in de Europese Raad en hetEuroparlement, voorziet namelijk in het rechtop transparante keuze-informatie voor de con-sument en de plicht voor de zorg om verant-woording af te leggen. Verder bieden de Euro-pese regels de nationale overheden de mogelijk-heid om diensten van algemeen economischbelang te definiëren. Voor ondernemingen diedergelijke diensten leveren gelden uitzonderin-gen op bijvoorbeeld de staatsteun en mededin-

gingsregels. Tegelijkertijd kan bij het definiërenvan deze diensten bijvoorbeeld worden verze-kerd dat niet alleen de zorgverzekeraars eenzorgplicht hebben, maar ook de zorgaanbie-ders. En dat consumenten op hun beurt aan-spraken krijgen op zorgaanbieders – dus zorg-rechten. Een dergelijke stap heeft drie voorde-len, aldus Sauter: de positie van de consumentwordt versterkt, het publieke belang wordt hel-der gedefinieerd en de EU biedt mogelijkhedenvoor alternatieve financierings- en samenwer-kingsvormen binnen de richtlijnen.Bron: Universiteit van Tilburg, 6 februari 2009<

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) onder-zoekt de oprichting van een coöperatie waar-door zorgverzekeraar DSW mede-eigenaarwordt van het Vlietland Ziekenhuis. Ook deNederlandse Mededingingsautoriteit (NMa)onderzoekt de Vlietlandconstructie.

De NZa wil bezien of door de oprichting van decoöperatie ‘aanmerkelijke marktmacht’ ont-staat. Dat is het geval als één partij meer dan 55procent van de markt in handen krijgt. Dat hoeftnog geen probleem te zijn, zolang de dominantepartij geen misbruik maakt van zijn positie.

Dat zou het geval kunnen zijn als DSW hetSchiedamse ziekenhuis bevoordeelt in contract-afspraken door te hoge tarieven te betalen. Ditzou het klantbelang schaden, zo meldt denieuwsbrief Zorgvisie. Ook de kartelautoriteitonderzoekt of de coöperatie niet in strijd han-delt met de Mededingingswet door de concur-rentie in de regio te belemmeren. De NMa heeftnog geen fusieverzoek ontvangen; er is wel eenmeldingsplicht omdat partijen boven de omzet-drempel van 55 miljoen euro komen.Bron: AM Signalen, 16 januari 2009<

> uitvoering en toezicht

309 nza onderzoekt dsw-belang in ziekenhuis

De Stichting Klachten en Geschillen Zorgverze-keringen adviseerde op 16 september 2008,onder nummer 2007.02376, in een geschil tus-sen een verzekerde en diens zorgverzekeraarover de gevolgen van een gewijzigde ingangs-datum van de zorgverzekering.

Verzoekster had volgens zorgverzekeraar ver-zocht om een verschuiving van de ingangsda-tum van de door haar afgesloten zorgverzeke-ring van 1 januari 2006 naar 28 juni 2006. Dithad tot gevolg dat de door haar in de periodevan 1 januari tot 28 juni gemaakte zorgkosten,

> jurisprudentie

310 ingangsdatum zorgverzekering; terugvordering vergoedezorgkosten

ZenF-0309-cyaan.qxd 10-3-2009 13:22 Pagina 26

jurisprudentie

27zorg & financiering > 3-2009

welke al door de zorgverzekeraar waren ver-goed, werden teruggevorderd. Verzoekster ont-kende om een verschuiving van de ingangs-datum te hebben verzocht. De vraag was of, zoer verzocht was om een verschuiving van deingangsdatum, de zorgverzekeraar de tot hemverrichte verklaring hierover redelijkerwijsmocht opvatten zoals hij had gedaan en op basisdaarvan de ingangsdatum van de zorgverzeke-ring had mogen stellen op 28 juni 2006. De

commissie was van oordeel dat de zorgverzeke-raar dit zonder nader onderzoek, terwijl hembekend was dat verzoekster in die periode aan-zienlijke zorgkosten had gemaakt en een ver-schuiving van de ingangsdatum dus bijzondernadelige financiële gevolgen zou hebben, nietzo had mogen opvatten. De ingangsdatum vande zorgverzekering moest ongewijzigd op1 januari 2006 worden gesteld. Bron: RZA 2008, 116<

De Stichting Klachten en Geschillen Zorgverze-keringen adviseerde op 13 augustus 2008,onder nummer 2008.00083, in een geschil tus-sen een verzekerde en diens zorgverzekeraarover de kosten van een dotterbehandeling inJapan.

Of er sprake was van geneeskundige zorg alsbedoeld in de voorwaarden van de zorgverzeke-ring kon in dit geval onbeantwoord blijven. Methet vergoeden van de declaratie voor de behan-delingen in Japan tegen het in Nederland gel-dende tarief was de beoordeling van gebruike-lijkheid, de indicatie en de doelmatigheid(diagnosebehandelingcombinatie) niet meerrelevant. De vraag of de zorgverzekeraar dejuiste DBC-prestatiecodes met bijbehorendtarief had toegepast werd bevestigend beant-

woord. De DBC-tarieven zijn gekoppeld aan eenvolledige behandeling en worden geacht kosten-dekkend te zijn. Dat dit, omdat het gaat omgemiddelden, in individuele gevallen niet steedshet geval is, doet daar niet aan af. Feit is immersdat het tarief in de Nederlandse marktomstan-digheden normaliter toereikend is en dat dekosten voor de zorgverzekeraar bij behandelingin Nederland niet hoger zouden zijn geweestdan het toepasselijke tarief. Gezien het feit dater sprake was geweest van acute zorg en de doorde zorgverzekeraar verstrekte ‘letter of guaran-tee’ mocht verzekerde er redelijkerwijs op ver-trouwen dat die was bedoeld als een ‘geacht’ tezijn verkregen toestemming voor het inroepenvan niet-gecontracteerde zorg als bedoeld in deZorgverzekeringswet. Bron: RZA 2008, 117<

311 toezegging vergoeding kosten acute zorg in buitenland

De Stichting Klachten en Geschillen Zorg-verzekeringen adviseerde op 10 juni 2008,onder nummer 2007.02555, in een geschil tus-sen een verzekerde en de zorgverzekeraar overde kosten van zittend ziekenvervoer.

Verzekerde, woonachtig te Ede, vroeg zittendziekenvervoer aan voor een antroposofischebehandeling die uitsluitend in Bilthoven wordt

aangeboden. Indien de behandeling inBilthoven om wat voor reden dan ook nietmogelijk zou zijn, wilde verzekerde graag debehandeling in Amersfoort voortzetten. Dezorgverzekeraar wees de aanvraag af omdat ver-zekerde vanuit het oogpunt van doelmatigheidniet was aangewezen op zittend ziekenvervoer.Volgens de zorgverzekeraar was niet geblekenvan een objectieve reden waarom verzekerde

312 ondoelmatig zittend ziekenvervoer

ZenF-0309-cyaan.qxd 10-3-2009 13:22 Pagina 27