Het piercen van het lichaam met naalden, ringen of an-dere voorwerpen is een eeuwenoud gebruik. Naar schat-ting is de eerste lichaamspiercing zo’n 5000 jaar terug ge-daan als onderdeel van de Hindoestaanse religie. Ookzeelieden droegen al eeuwen geleden gouden oorbellen,waarmee de kosten van de begrafenis konden wordenbetaald indien zij verdronken en aanspoelden. Vandaagde dag is piercen populair geworden, met name onderadolescenten. Lippen, wenkbrauwen, oren, neuzen, te-pels, navels en ook geslachtsdelen worden gepiercet,maar de oorlel is de meest voorkomende plek van pier-cen en is altijd een symbool van weelde geweest.

Behalve de oorlel worden in toenemende mate de bo-venpool en de tragus van de oorschelp gepiercet. Hierbijwordt een sieraad of ringetje, veelal meerdere, geplaatstin het kraakbeen van het bovenste deel van de helix ofde tragus (figuur 1). Dit is niet zonder risico en veelvul-dig doen zich hierbij complicaties voor. Deze kunnenworden ingedeeld in infectieuze en niet-infectieuze.Infectie is de meest voorkomende complicatie.1-4 Uit on-derzoek in Engeland en Wales blijkt een verdubbelingvan de incidentie van auriculaire perichondritis tussen1990 en 1998.5 Lokale infecties worden met name ver-oorzaakt door Staphylococcus aureus of Pseudomonasaeruginosa en kunnen leiden tot sepsis. Ook is besmet-ting met Hepatitis-B-virus beschreven; deze wordt ver-oorzaakt door het niet adequaat desinfecteren van te ge-bruiken materialen. Minder frequent zijn infecties dieveroorzaakt worden door Mycobacterium tuberculosis.Niet-infectieuze complicaties zijn keloïdvorming op deplaats van de huidperforatie, cystenvorming, metaalal-lergische dermatitis, scheurtrauma’s, pseudo-lymfoom enlymfadenopathie en ook reuscelreacties zijn beschreven.

Het plaatsen van een piercing gebeurt met een schiet-pistool, een steriele naald of een ander scherp voorwerp.Dit wordt meestal gedaan door niet-medici bij juweliersof in tatoeageshops. De klanten en de inbrengers heb-ben vaak geen weet van de complicaties die kunnenoptreden. De techniek van het piercen lijkt invloed tehebben op de incidentie van complicaties. Zo leidt hetschietpistool tot meer complicaties dan steriele naalden,die worden gebruikt door professionele piercers.6

ziektegeschiedenissenPatiënt A, een 21-jarige man, werd opgenomen met een rood,gezwollen en zeer pijnlijk rechter oor. Een maand daarvóór

was de tragus van zijn rechter oor gepiercet. Aanvankelijk wasde tragus dikker geworden en was er pus uitgekomen. Na tweeweken waren de klachten niet verbeterd. De huisarts had hemmupirocinezalf voorgeschreven. Nog een week later was pa-tiënt verwezen naar de afdeling Spoedeisende Hulp van hetUniversitair Medisch Centrum Utrecht wegens toenemendeklachten. De piercing was verwijderd en de zwelling was ge-incideerd, gedraineerd en een wondkweek was afgenomen.Patiënt ging naar huis met het advies de wond 2 keer per dagte spoelen. Echter, al snel waren de tragus en de concha van hetoor weer dik en pijnlijk geworden. Hij was tenslotte verwezennaar de afdeling Plastische Chirurgie.

Bij onderzoek was er een rood, gezwollen, warm en zeerpijnlijk rechter oor met fluctuaties bij de tragus en de concha(figuur 2a). Lymfeklieren in het hoofd-halsgebied waren nietpalpabel. Verder werden bij lichamelijk onderzoek geen bij-zonderheden gevonden. Bij opname was de temperatuur 36,8°Coraal, gemeten bij gebruik van antipyretische zelfmedicatie. Uitde eerder gemaakte wondweek werd P. aeruginosa gekweekt.Er werd ten onrechte gestart met amoxicilline-clavulaanzuur1000 mg-200 mg 3 dd intraveneus, waardoor een inadequatetherapie voor een P. aeruginosa-infectie ingesteld werd. Dewond werd bedekt met vochtige gaasjes met azijnzuur 1%.

Wegens het uitblijven van verbetering en persisterende pus-vloed werd de wond nogmaals gekweekt en werd besloten teexploreren. Bij exploratie bleek het kraakbeen van de tragusen de concha van het oor bijna geheel necrotisch. Het kraak-been van de antihelix was nog vitaal. De aanwezige puspocketswerden ontlast en het necrotische kraakbeen werd verwijderd.De wond werd opengelaten voor verdere drainage. Na de ope-ratie kreeg de patiënt koorts. De antibiotische therapie werd inoverleg met de arts-microbioloog veranderd op geleide van hetgevoeligheidsspectrum. Er werd gestart met piperacilline 4 g3 dd en tobramycine 150 mg 2 dd, beide intraveneus. Hieropdaalde de temperatuur en kwam het oor snel tot rust. Zes dagenna de operatie werd patiënt ontslagen. Hij kreeg ciprofloxaci-netabletten voorgeschreven 750 mg 2 dd gedurende 2 weken.

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 3 juli;148(27) 1351

Casuïstische mededelingen

3 patiënten met complicaties als gevolg van piercing van het oorkraakbeen

k.janssen en m.kon

Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Plastische, Recon-structieve en Handchirurgie, Heidelberglaan 100, 3584 CX Utrecht.Mw.K.Janssen, assistent-geneeskundige (thans: Jeroen Bosch Zieken-huis, afd. Plastische Chirurgie, ’s-Hertogenbosch); hr.prof.dr.M.Kon,plastisch chirurg.Correspondentieadres: hr.prof.dr.M.Kon.

samenvattingBij 3 patiënten, een 21-jarige man en een 16- en een 18-jarigevrouw, was na piercing door oorkraakbeen infectie ontstaan.Na behandeling resteerde een misvorming, waarvoor een re-constructie werd verricht met een bevredigend resultaat. Hetrisico op infectie is na piercing door het avasculaire kraakbeenvan de helix en de tragus van de oorschelp hoger dan na pier-cing door niet-kraakbenig weefsel als de oorlel. (Peri)chondri-tis leidt tot necrose van het kraakbeen en vervolgens tot mis-vorming. Het is belangrijk om de vroege tekenen van peri-chondritis, lokale warmte, erytheem en pijn te herkennen voor-dat zwelling optreedt. De behandeling moet gericht zijn op era-dicatie van Pseudomonas aeruginosa en Staphylococcus aureus.Chirurgische interventie is noodzakelijk bij de eerste ver-schijnselen van een abces. In een later stadium kan recon-structie van een ontstane misvorming worden overwogen.

De wondgenezing verliep voorspoedig. Bij controle op depolikliniek ruim een maand later had het oor een rustig aspect.De opening van de uitwendige gehoorgang was enigszins ver-nauwd als gevolg van fibrosering (zie figuur 2b). Reconstructiehiervan werd in een later stadium uitgevoerd.

Bij patiënt B, een 18-jarige vrouw, werd een misvorming vande bovenpool van de oorschelp gevonden (figuur 3a). Na deperchondrale piercing van het oor was een infectie ontstaan.

Deze werd behandeld met incisie, drainage en antibiotischetherapie. Bij onderzoek was er een onderbroken helixcontourin de bovenpool van de oorschelp. Reconstructie werd verrichtmet behulp van een conchakraakbeentransplantaat uit hetzelf-de oor, met een goed resultaat (zie figuur 3b).

Patiënt C, een 16-jarige vrouw, was in eerste instantie door eenalgemeen chirurg behandeld in verband met een infectie van deoorschelp na piercen door het kraakbeen. Wij zagen haar op depolikliniek Plastische Chirurgie vanwege een ernstige vervor-ming van de uitwendige oorschelp (figuur 4a). In 2 tempi werdhet oor van patiënte gereconstrueerd. In het eerste tempo werdmet behulp van ribkraakbeen een nieuw kraakbeenframevervaardigd (zie figuur 4b) en onder de verlittekende huid ge-plaatst. Een halfjaar later werd tijdens de tweede operatie hetoor losgemaakt van het hoofd en met gebruikmaking van retro-auriculaire huidtransposities en een huidtransplantaat vanvolledige dikte uit de lies, een bevredigend resultaat verkregen(zie figuur 4c).

beschouwingSymptomen en behandeling. Micro-organismen kunneneen infectie veroorzaken door het piercen met een ver-keerde techniek, het gebruik van onsteriele materialenof een onjuiste nazorg van de wond. P. aeruginosa en S.aureus worden het frequentst gekweekt.7 8 Beide komenals huidcommensaal bij gezonde individuen in de li-chaamsplooien voor. P. aeruginosa komt ook voor invochtige gebieden, zoals zwembaden, douchekoppen enstilstaand water. P. aeruginosa is de meest voorkomen-de verwekker van (peri)chondritis na brandwonden vanhet oor, chronische otitis media, chronische otitis exter-na en het zwemmersoor (acute diffuse otitis externa).9

Een piercing van de oorlel geeft in de regel weinigproblemen. De oorlel bestaat uit cutis en subcutis en is

1352 Ned Tijdschr Geneeskd 2004 3 juli;148(27)

figuur 1. Anatomie van de oorschelp.

crura antihelicis

helix

scapha

fossa triangularis

antihelix

concha auriculae

antitragus

lobulusauriculae

tuberculum auriculae

cymba conchalis

crus helicis

incisura anteriorauriculae

cavitas conchalis

tragus

incisura intertragica

figuur 2. (a) Infectie na een piercing door het kraakbeen van de tragus: zwelling en roodheid ter plaatse van de concha en detragus; (b) restmisvorming in de vorm van een geringe vernauwing van de meatus externus.

a b

rijkelijk doorbloed; een mogelijke ontsteking kan doorhet lichaam snel worden opgeruimd. De bovenpool vanhet oor en de tragus zijn minder goed gevasculariseerd.Onder de huid bevinden zich hier perichondrium enkraakbeen. Het avasculaire kraakbeen wordt gevoeddoor diffusie vanuit capillairen in het perichondrium enis gevoeliger voor infectie. Het standaard-oorpiercing-pistool is bedoeld voor het schieten van een gaatje in delobulus van het oor. Als het wordt gebruikt voor debovenpool wordt er een enorme kracht overgebracht ophet perichondrium en het auriculaire kraakbeen. Het

perichondrium laat hierbij los van het gefragmenteerdekraakbeen. De kleine kraakbeendeeltjes worden daarnaniet of nauwelijks meer gevasculariseerd. Micro-orga-nismen kunnen via de insteekopening van beide kantende wond binnendringen en het kraakbeen infecteren.Ten gevolge van de infectie kan een subperichondraleabcedering ontstaan, waardoor de vascularisatie van hetkraakbeen door de druktoename nog ernstiger wordtbemoeilijkt. Indien de diffusie wordt verstoord en dus devoeding van het kraakbeen in het geding komt, treedtnecrose op en kunnen structurele misvormingen ont-

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 3 juli;148(27) 1353

figuur 3. (a) Beperkte deformatie van de oorschelp met onderbreking van de helixrand, na infectie volgend op piercing; (b) meteen transplantaat van conchakraakbeen is de contour hersteld.

a b

figuur 4. (a) Ernstige deformatie van de linker oorschelp met verlittekende huid, na infectie volgend op piercing; (b)een frame van ribkraakbeen waarbij de diverse delen met staaldraad zijn gefixeerd, voor een reconstructie van de oorschelp;(c) situatie na reconstructie.

a b c

staan. Typische misvormingen na piercingchondritismanifesteren zich als een collaps van de craniale randvan de helix, het scafale kraakbeen en de aangrenzendeantihelix. De huidenvelop is meestal behouden, maarkan zijn verlittekend door het infectieproces en doordrainage-incisies.

Het is belangrijk om de vroege verschijnselen van pe-richondritis te onderkennen: lokale warmte, erytheem,zwelling, pijn en koorts. Hoe sneller een adequate anti-biotische behandeling wordt ingesteld, des te kleiner isde kans op kraakbeennecrose en de daarbijhorende con-tourmisvormingen van de oorschelp. In de vroege fasevan de infectie moet de antibiotische therapie gerichtzijn op eradicatie van zowel P. aeruginosa als S. aureus.Er zou een combinatietherapie gegeven moeten worden.Een fluorochinolon zoals ciprofloxacine is meestal heteerstekeuzeantibioticum voor een infectie met P. aeru-ginosa. Het heeft een goede antipseudomonale activiteit,maar een geringe werking tegen stafylokokken. Voorde behandeling van S. aureus zou flucloxacilline toe-gevoegd moeten worden. Beide antibiotica penetrerengoed in het kraakbeen.4 Indien de kweekuitslag bekendis, dient het antibioticabeleid aangepast te worden. Bijde patiënt moet regelmatig het effect van de ingesteldebehandeling worden gecontroleerd. Als de medicatieniet aanslaat, dienen patiënten te worden verwezen naarhet ziekenhuis voor intraveneuze antibiotische behan-deling en chirurgische interventie.2 Het abces dient teworden gedraineerd en het necrotische kraakbeen teworden verwijderd. Na succesvolle antibiotische behan-deling en eventuele drainage moet het oor volledig totrust zijn gekomen alvorens een reconstructie kan wor-den overwogen.

Reconstructie. Afhankelijk van de mate van beschadi-ging van de bovenpool van de oorschelp wordt gekozenvoor reconstructie van het kraakbeenframe met concha-of ribkraakbeen. Indien alleen een deel van de helix enscapha zijn verdwenen, verdient conchakraakbeen devoorkeur (zie figuur 3). Bij reconstructies van een gro-ter deel van de oorschelp wordt de voorkeur gegevenaan ribkraakbeen (zie figuur 4).

De huid van de voorzijde van de oorschelp is vaakdoor de infectie en de drainage-incisies verlittekend. Ditkan een minder fraaie vorm van de oorschelp tot gevolghebben, omdat de stugge, verlittekende huid de contou-ren van het nieuwe kraakbeenframe minder goed volgt.In bepaalde gevallen zal deze huid niet kunnen wordengebruikt en moet als alternatief de oppervlakkige M.-temporalisfascie met daaroverheen een huidtransplan-taat worden gekozen. Soms kan gebruik worden ge-maakt van weefselexpansie.

In de meeste gevallen zijn 2 operaties nodig. Tijdensde eerste ingreep wordt de vorm van de oorschelp her-steld, maar staat deze nog plat tegen het hoofd. Circa 6maanden later wordt de oorschelp gemobiliseerd en ineen stand gezet die overeenkomt met de niet-aangedanezijde. Indien gebruik wordt gemaakt van het stevige rib-kraakbeen, is de nieuwe oorschelp minder flexibel daneen normaal oor en moeten patiënten bedacht zijn opdrukplekjes, bijvoorbeeld door het dragen van een helm.

conclusieEen piercing door het kraakbeen van de bovenpool ofde tragus van de oorschelp is sterk af te raden vanwegehet grote risico op infecties en eventuele restmisvormin-gen. De kans op infectie is mede afhankelijk van de wij-ze waarop het oor gepiercet wordt en de mate van steri-liteit. Bij de eerste tekenen van infectie is het belangrijkde verwekker te vinden via kweek en deze adequaat an-tibiotisch te behandelen om abcedering en necrose vanhet kraakbeen te voorkomen. Voor de huisarts of depoortarts is het van belang de perichondritis vroeg teherkennen, op de juiste wijze te behandelen en zo nodigdoor te verwijzen.

Mw.dr.N.H.M.Renders, arts-microbioloog in het Jeroen BoschZiekenhuis te ’s-Hertogenbosch, gaf waardevolle adviezenover antibioticabeleid bij een eerdere versie van dit artikel.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geengemeld.

abstractThree patients with complications following piercing of theauricular cartilage. – In three patients, a 21-year-old man andfemales aged 16 and 18 years, piercing through the auricularcartilage was followed by an infection. Treatment left behind aresidual deformity, for which a reconstruction was carried outwith a satisfactory result. The risk of infection following pierc-ing through the avascular cartilage of the helix and tragus ofthe pinna is greater than following piercing of non-cartilagi-nous tissue such as the ear lobe. (Peri)chondritis leads tochondral necrosis and subsequent deformities. It is importantto recognise the early features of perichondritis, which includelocal heat, erythema and pain, before swelling appears.Treatment should focus on eradicating Pseudomonas aeru-ginosa and Staphylococcus aureus. Surgical intervention is re-quired at the earliest sign of an abscess. Reconstruction for apost-piercing deformity can be considered at a later stage.

literatuur1 Turkeltaub SH, Habal MB. Acute pseudomonas chondritis as a

sequel to ear piercing. Ann Plast Surg 1990;24:279-82.2 Mann RJ, Peachey RD. Sarcoidal tissue reaction – another compli-

cation of ear piercing. Clin Exp Dermatol 1983;8:199-200.3 Cicchetti S, Skillman J, Gault DT. Piercing the upper ear: a simple

infection, a difficult reconstruction. Br J Plast Surg 2002;55:194-7.4 Iida N, Hosaka Y, Ogawa T. Correction of auricular deformity caused

by high ear-piercing. Ann Plast Surg 2003;50:82-4.5 Hanif J, Frosh A, Marnane C, Ghufoor K, Rivron R, Sandhu G.

‘High’ ear piercing and the rising incidence of perichondritis of thepinna. BMJ 2001;322:906-7.

6 Folz BJ, Lippert BM, Kuelkens C, Werner JA. Hazards of piercingand facial body art: a report of three patients and literature review.Ann Plast Surg 2000;45:374-81.

7 Tweeten SS, Rickman LS. Infectious complications of body piercing.Clin Infect Dis 1998;26:735-40.

8 Staley R, Fitzgibbon JJ, Anderson C. Auricular infections caused byhigh ear piercing in adolescents. Pediatrics 1997;99:610-1.

9 Gilligan PH. Pseudomonas and burkholderia. In: Murray PR, BaronEJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of clini-cal microbiology. 6th ed. Washington, DC: ASM Press; 1995. p. 509-17.

Aanvaard op 13 februari 2004

1354 Ned Tijdschr Geneeskd 2004 3 juli;148(27)