jurisprudentie

59zorg & financiering > 1-2007

kering daarom opvatten zoals hij het kennelijkook had opgevat, namelijk als een aanbod vooreen individuele verzekering, met een eigen risi-co van nul euro, en een maandpremie van

86,47 euro per persoon, exclusief de premievoor de aanvullende verzekering.Bron: RZA 2006, 163<

22 abdominoplastiek geen verstrekking zorgverzekering

De Stichting Klachten en Geschillen Zorgver-zekeringen (SKGZ) deed op 23 augustus 2006,onder nummer 2006.00465, uitspraak in eengeschil tussen een verzekerde en diens zorgver-zekeraar over de weigering een abdomino-plastiek toe te staan.

De SKGZ overwoog dat vanaf 1 januari 2001 deabdominoplastiek uit het verstrekkingenpakketvan de Ziekenfondswet was verwijderd. Daarbijwas ervoor gekozen geen overgangsregeling tetreffen. Vanaf 1 januari 2006 is de Zorgverzeke-

ringswet van kracht geworden, waarin opnieuween expliciete uitsluiting is opgenomen voorabdominoplastiek. SKGZ overwoog dat opgrond van de thans geldende wetgeving en opgrond van de ‘lijst van aanspraken’ van de doorverzoekster afgesloten zorgverzekering eenabdominoplastiek expliciet van vergoeding isuitgesloten. Hoezeer verzoekster baat zou heb-ben bij de onderhavige behandeling, de gevraag-de abdominoplastiek vormt geen verzekerdeprestatie in het kader van de zorgverzekering.Bron: RZA 2006, 164<

23 verpleegkundige handelingen bij beademing behoren tot zorguit tweede compartiment

Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) advi-seerde op 24 oktober 2006, onder nummerGS/26003646, in een geschil tussen een verze-kerde en het Centrum indicatiestelling zorg(CIZ) over de gestelde AWBZ-indicatie.

Verzekerde is een 13-jarig meisje met de ziektevan Pompe en dient chronisch te worden be-ademd. Het bezwaar was gericht tegen de ver-leende indicatie voor huishoudelijke verzorging(HV), persoonlijke verzorging (PV), verpleging(VP) en ondersteunende begeleiding (OB). HetCVZ was van oordeel dat gelet op de complexemedische problematiek van verzekerde, de indi-catiestelling niet op het juiste deskundigheids-niveau had plaatsgevonden, zodat de beslissing

niet zorgvuldig tot stand was gekomen. Tenaanzien van de gevraagde AWBZ-zorg ten be-hoeve van de begeleiding en verpleegkundigehulp bij beademing tijdens het vervoer van ver-zekerde van en naar school geldt dat de begelei-ding tot het domein van de gemeente behoort,die moet zorgdragen voor passend (kwalitatiefverantwoord) vervoer van en naar school van inde gemeente verblijvende kinderen. De noodza-kelijke verpleegkundige handelingen in verbandmet de beademing, zowel thuis als bij het ver-voer naar school, behoren tot de zorg die valtonder het tweede compartiment, zodat daarvoorgeen AWBZ-zorg kan worden geïndiceerd.Bron: RZA 2006, 189<

ZenF-0107 cyaan.qxd 10-1-2007 16:21 Pagina 59

stelsel

60 1-2007 > zorg & financiering

24 indicatie voor verblijf in verband met geboorte kind bij verstandelijk gehandicapte ouders

Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) advi-seerde op 24 oktober 2006, onder nummerGS/26087001, in een geschil tussen een verze-kerde en het Centrum indicatiestelling zorg(CIZ) over de gestelde AWBZ-indicatie.

Verzekerde is een 27-jarige man met een ver-standelijke handicap, voor wie een indicatie isaangevraagd voor ondersteunende begeleidingalgemeen, behandeling bij verblijf en verblijflangdurig in een beschermde woonomgeving.De aanvraag hield verband met het feit dat hij enzijn eveneens verstandelijk gehandicapte vrien-din een dochter hebben gekregen die zij geza-menlijk willen opvoeden en waarvoor structu-

reel ondersteuning noodzakelijk is. Uit het dos-sier bleek niet dat de aanvraag in het multidisci-plinair overleg was besproken of was beoordeelddoor de arts van het Centrum indicatiestellingzorg, zodat het onderzoek niet op het juiste des-kundigheidsniveau heeft plaatsgevonden. Om tekunnen toetsen aan het ‘afwegingskader zelf-standig wonen-verblijf’, dienden al de daarinopgenomen aspecten met betrekking tot hetfunctioneren van verzekerde duidelijk te zijn. Erdiende dan ook nader te worden onderzocht watde geobjectiveerde zorgbehoefte van verzekerdeis, teneinde te kunnen beoordelen of verzekerdegeïndiceerd moet worden voor verblijf.Bron: RZA 2006, 191<

25 persoonsgebonden budget voor nachtzorg

De Centrale Raad van Beroep deed op 13 sep-tember 2006, onder nummer 04/2667 AWBZ,uitspraak in een geschil tussen een verzekerdeen het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) overde gestelde indicatie voor thuiszorg.

De Raad overwoog dat een verzekerde wordtgeacht op intensieve thuiszorg te zijn aangewe-zen indien hij is geïndiceerd voor opneming ineen ziekenhuis of een verpleeginrichting en zulkeen opneming door intensieve thuiszorg wordtvoorkomen, uitgesteld of beëindigd. Het zorg-kantoor hanteerde het uitgangspunt dat, om in

aanmerking te kunnen komen voor een per-soonsgebonden budget voor intensieve thuis-zorg, sprake moet zijn van een terminalelevensfase. De Raad overwoog echter dat uit deregeling niet volgt dat aan die voorwaarde moetzijn voldaan, zodat het zorgkantoor, door dezeeis wel te stellen, een onjuiste maatstaf had aan-gelegd bij de beoordeling van het verzoek. Hetbesluit berustte derhalve op een ondeugdelijkemotivering en kwam voor vernietiging in aan-merking.Bron: RZA 2006, 193<

26 geen awbz-toelating voor audiologisch centrum met het oogop ondersteunende begeleiding

De Afdeling bestuursrechtspraak van de Raadvan State deed op 16 augustus 2006, ondernummer 200509854/1, uitspraak in een geschiltussen een audiologisch centrum en het Collegevoor zorgverzekeringen (CVZ) over de weige-

ring de instelling toe te laten tot de uitvoeringvan de AWBZ.

De Afdeling overwoog dat uit het Besluit zorg-aanspraken volgt dat slechts aanspraak bestaat

ZenF-0107 cyaan.qxd 10-1-2007 16:21 Pagina 60