22 mei 2007 Jaarbeurs Utrecht

State of the art: hemato-oncologie en stamceltransplantatie

Janine Glazemaker MANPNurse Practitioner

Afdeling oncologie/hematologieAlysis Zorggroep Ziekenhuis Rijnstate

Relevante sessies ONS

• Current issues in blood and marrow

stem cell transplantation

• Current trends in neutropenic

fevers and sepsis

• Care of the immunocompromised

patient with hematologic disorders

Opzet

• ‘State of the art’ in 30 min?• In vogelvlucht • Basaal en advanced• Nadruk op stamceltransplantaties • Neutropenie en infecties• ‘News flash’

Hematopoëse

Stamceltransplantatie (SCT)

• SCT: geven van hoge dosis chemotherapie en veelal radiotherapie om maligne cellen te vernietigen, gevolgd door een stamcel reïnfusie om de beenmergfunctie te herstellen

• Bron stamcellen: – beenmerg– perifere bloed– navelstreng

Autoloog - Allogeen

• Autoloog: stamcellen van patiënt zelf. – geen behandeling op zich, maar middel om hoge

dosis chemo/RT te kunnen geven (‘rescue’)

• Allogeen: stamcellen van donor– verwante donor– onverwante donor (VUD: volunteer unrelated

donor)– graft versus tumor en graft versus host

Verschillen autoloog - allogeen

autoloog allogeen

complicaties relapse graft versus host

beperkingen contaminatie maligne cellen

beschikbaarheid donor

leeftijdsgrens 70 50 - 60

graft versus ‘tumor’

Non myeloablatieve SCT

• Reduced intensity SCT (RIST) of ‘mini transplantatie’• Minder zware voorbehandeling (conditionering)• Minder toxiciteit van myelosupressie• Sneller hematologisch herstel• Minder mortaliteit dan allogene SCT →

optie voor oudere patiënt • GVT → Donor Lymfocyten Infusie (DLI) • Nadeel grote kans GVHD• Donor ‘levenslang’1)

1) De Vries, Oncologica nr 2; 2007

Stamcellen uit perifere bloed

Voordelen:• Makkelijk te verkrijgen, poliklinisch, geen anesthesie • Sneller hematologisch herstel:

– kortere opnameduur – verminderd aantal infecties– minder bloed en trombocyten transfusies

• Ook mogelijk na bestraling bekken• Verminderd risico contaminatie maligne cellen

– onderzoek cellen uit laten groeien lab: stamcellen uit beenmerg vaker vals negatief dan perifere stamcellen

Mobilisatie stamcellen

• Mobilisatie: stimuleren van stamcellen in het beenmerg om zich te vermeerderen en te verplaatsen naar perifere bloed

• Middels: chemo en/of groeifactoren• Huidig beleid aantal dagen filgrastim (Neupogen®)• Onderzoek naar eenmalige dosis PEG filgrastim

(Neulasta®) voor mobilisatie1) – 1 injectie → patiënt vriendelijk – timing lastiger– deze indicatie niet geregistreerd– mobiliseren beide dezelfde cellen? (ASH 2006)

1) Hosing et al. BJH 2006

Aferese: het afnemen van stamcellen

Mobiliseren met AMD3100

• Antagonist van chemokine receptor CXCR4• Snelle mobilisatie van CD34+ cellen, piek na 6-9 uur• Mogelijk snellere ‘homing’ • Trial: GCSF + AMD3100 beter dan een van beide1) • GCSF ‘increase ‘ → stijging/toename stamcellen• AMD3100 ‘release’ → loslaten uit beenmerg • Compassionate use protocol poor mobilizers:

– patiënten met NHL, MM, HD eerdere mobilisatie gefaald

– 2/3 van deze patiënten wel succesvolle mobilisatie met GCSF en AMD3100

1) Flomenberg et al. Blood 2005

AMD3100

• In trials veelal 4-5 dagen GCSF + op dag 5 eenmalige subcutane injectie AMD3100

• Bijwerkingen mild en na een dag meestal verdwenen:– buikpijn, misselijk– hoofdpijn– paraesthesiën – ertyheem injectieplaats

Trends SCT

• Zoeken naar balans GVT en GVHD• Leeftijdsgrens omhoog• Verfijning HLA-typering → meer kans

vinden passende donor • Monoklonale antilichamen• ALL; ‘kinderschema’• AML: vooruitgang bij behandeling jonge patiënt,

weinig verbetering behandeling oudere patiënt

Trends SCT

• Veranderende indicaties SCT – Prognose en behandelopties steeds meer

individueel bepaald a.d.h.v. risicofactoren o.a. leeftijd, immunofenotypering en vooral cytogenetica

– Cytogenetica; veel afwijkingen nog onbekend– SCT niet altijd beter– Voorbeelden

Patiënten educatie SCT

• Belangrijke taak verpleegkundige • Patiënten ‘shoppen’ meer• Grote rol voor mantelzorger• Voorafgaand aan opname

– ‘basic care class’– ‘transplant class’– ‘catheter class’

Nurse Navigator

• Nieuwe verpleegkundige rol• Lang en onzeker traject ‘achtbaan’• Navigeert patiënten door proces van

diagnose, behandeling en follow-up. • Voorbereiden op behandeling middels

educatie en psychosociale support • Voorkomt hiaten • Interactie met andere professionals • Financiële en verzekeringskwesties • EBP; verbeteren zorgproces

Financiën

• SCT: wachten op groen licht van de verzekering• Dollars: (niet goed te vergelijken EU/NL)

– autoloog 100.000– allogeen 200.000– donor search: 10.000-25.000

• Multidisciplinair: financial counselor• Niet vergoed:

– verblijf (grote afstanden)– transport – recepten post transplantatie

Cooperative care unit

• Eerder klinisch → poliklinisch. • Gulden middenweg; cooperative care unit • Mantelzorger essentieel• Aparte verdieping in ziekenhuis met hotel faciliteiten • ‘Inpatient’; arts, vpk en apparatuur beschikbaar• Samenwerking patiënt, partner en professionals • Verpleegkundige dagelijks ‘assessment’ en educatie • Voordelen:

– goedkoper dan ‘outpatient care’– grote patiënten tevredenheid– participatie geeft betere resultaten

Voorbeeld cooperative care unit

• The Lied Transplant Center – patient en family suits• Faciliteiten :

– internet, fax, games etc. – education area– exercise room – laundry facilities– the healing gardens

Verantwoordelijkheid ‘caregiver’

• ADL, medicatie• deelname educatie• gegevens verzamelen• verzorgen CVL • houden aan behandelplan• mondverzorging• transport • observeren en melden

bijwerkingen• contact opnemen met

‘transplant team’ bij nieuwe symptomen of ‘emergencies’

• optioneel:– toedienen iv medicatie– bloedafname CVL

Febriele neutropenierisico factoren

Patiënt• leeftijd • vrouwelijk geslacht• performance status• voedingstoestand • immuungecompromitteerd;

bv prednison, ATG, cyclosporine, ziekte zelf

• weefselbeschadiging • co-morbiditeit

Ziekte gerelateerd:• gevorderde ziekte• verhoogd LD bij

presentatie

Febriele neutropenierisico factoren

Behandeling:• soort chemo• dosis intensiteit • bestaande neutropenie• uitgebreid voorbehandeld

chemo• eerdere ernstige neutropenie • RT beenmerg

Algemeen:

• behandeling agressiever, dose dense, meer mucositis

• aantal biologicals ook

myelosupressie!

Infectie preventie

• Handhygiëne!!!• USA: posters hal ziekenhuis

met verzoek aan naasten en

professionals goede handhygiëne• Intensief monitoren • Verzorging CVL• Leefregels patiënt; trend minder streng • Groeifactoren

– let op soms ook voor mobilisatie of ‘priming’

Antibiotica

• Voor AB tijdperk 75% van de chemo gerelateerde mortaliteit door infecties

• AB beleid USA minder agressief dan ik vermoedde• discussie over AB profylaxe; verschilt per ziekenhuis

en dokter• MRSA zien zij veel, is probleem

– NL genoemd ‘worlds best practice’• Laatste jaren weinig nieuwe AB; meer onderzoek

naar virulentie van bacteriën• Richtlijnen www.idsociety.org en www.NCCN.org

Voorbeeld richtlijn

Infectious Diseases Society of America IDSA: www.idsociety.org

Schimmels……

• Met name bij langdurige neutropenie • Toename schimmels en resistentie tegen ‘azoles’• Neutropene patiënt x-thorax 50% vals negatief → CT• posaconazole profylaxe

– trial chemo AML/MDS1): posaconazole significant minder schimmelinfecties in vergelijking met fluconazole en itraconazole

– alleen per os (drankje) ‘taste terrible’, duur– nog niet in huidige richtlijnen,

is wel de verwachting

1) Cornely et al. NEJM 2007

‘News Flash’

deferasirox (Exjade®) nieuwe orale ijzerchelator1)

– deferoxamine (desferal®); subcutaan pompje therapie ontrouw

– deferipron (Ferriprox®) tablet; beperkte indicatie, bijwerking agranulocytose

– deferasirox (Exjade®) 1 dd, oplossen in water of sap, 30 minuten voor de maaltijd.

Bijwerkingen: • stijging serumcreatinine → monitoren!

• gastrointestinaal, huiduitslag, hoofdpijn

• verminderd gehoor, lenstroebeling → controle KNO- en oogarts

1) CFH rapport 2006 www.cvz.nl

‘News Flash’

• versneld toedienen Rituximab (MabThera®)• palifermin (Kepivance®) preventie orale mucositis• zoledronine zuur (Zometa®) bisfosfonaat

– cave osteonecrose van de kaak: vermijd tandheelkundige ingrepen, anders tijdig stoppen

• infliximab (Remicade®) voor chronische GVHD• dasatinib (Sprycel®)) tweede lijn na imatinib

(Glivec®) bij CML• lenalidomide (Revlimid®) bij MDS (5q-) en MM• pijplijn: neralabine (Atriance®) bij refractaire T-ALL

Bedankt voor uw aandacht!

Celine dion