DOOR MERG EN BEENallogene stamceltransplantatie;

een inleiding

Theo Nering Bögel,

verpleegkundig specialist

afdeling Hematologie

inhoud

• Wat is een hematopoietische

stamceltransplantatie

• Prognose en complicaties

• Allo SCT patiënt op de IC,

Graft versus host ziekte,

casus

• Samenvatting vragen

12-04-232Rotterdam Schakels in de zorg

Hematopoietische stamcel

12-04-23Rotterdam Schakels in de zorg 3

Hematopoietische stamcel

12-04-23Rotterdam Schakels in de zorg 4

Wat is een hematopoietische stamceltransplantatie

• Autologe stamceltransplantatie (=reïnfusie eigen stamcellen)

• Allogene stamceltransplantatie (allo SCT)

= transplantatie bloedvormend en immunologisch orgaan

1e verwante donor broer/zus (sibling)

2e onverwante donor ( Europdonor)

3e cord blood (dubbel cord blood)

12-04-23Rotterdam Schakels in de zorg 5

Wat is een hematopoietische stamceltransplantatie

• Autologe stamceltransplantatie (=reïnfusie eigen stamcellen)

• Allogene stamceltransplantatie (allo SCT)

= transplantatie bloedvormend en immunologisch orgaan

1e verwante donor broer/zus (sibling)

2e onverwante donor ( Europdonor)

3e cord blood (dubbel cord blood)

12-04-23Rotterdam Schakels in de zorg 6

conditionering

= bestaande beenmerg patiënt verwijderen

• myeloablatief (MA) leeftijd patiënt tot 50 jaar

totale lichaamsbestraling en HD chemotherapie

• non myeloablatief (NMA, RIST) leeftijd patiënt tot 75 jaar• Chemotherapie,lage dosis totale lichaamsbestraling en

immuunsupressie

• poliklinisch

12-04-23Rotterdam Schakels in de zorg 7

T-lymfocyt/ T-cel

transplanteren met T-cellen

of

T-cel depletie transplantaat (in LUMC, Radboud MC)

post allo SCT toepassen van

Donor lymfocyten infusie,

Virus specifieke T cellen

T-cel respons;

Graft versus Tumor <<< >>>Graft versus Host Disease

12-04-23Rotterdam Schakels in de zorg 8

Historie en cijfers allo SCT

1965. 1e allo SCT ter wereld in Leiden kind met scid

1984. 1e onverwante allo SCT in Daniel den Hoed

Internationaal (Bron EBMT)

31.322 HSCTs in 536 transplantatiecentra / 57 landen ( 2010)

regio Rotterdam (Bron M.Groenendijk, Senior Trialmanager & Central Datamanager Erasmus

MC- Daniel den Hoed)

in Erasmus MC 74 allo SCT in 2011

LUMC 72 allo SCT in 2011

andere centra

VUMC, AMC, Radboud MC, UMC Utrecht, UMC Groningen, UMC Maastricht.

12-04-23Rotterdam Schakels in de zorg 9

Indicaties allo SCT

maligne ziekten

• acute myeloide leukemie (AML)

• acute lymfatische leukemie (ALL) (=T-cel, B-cel maligniteit)

• chronische Myeloide leukemie (CML)

• chronische Lymfatische leukemie (CLL)

• relapse non hodgin lymfoom (NHL)

• refractaire morbus Hodgkin

• maligne lymfoom (MM = ziekte van Kahler)

niet maligne ziekten

• aplastische anaemie (SAA)

• thalassaemie ( aangeboren ziekte erytropoiese)

• Sclerodermie

12-04-23Rotterdam Schakels in de zorg 10

Procedure allo SCT

• complete remissie bereiken

• donor search en selectie

• conditionering

• toedienen transplantaat

• repopulatie (14-20 dagen)

• hoog infectie risico, hemorragische

diathese

• infectiepreventie SDD/beschermde

isolatie, leefregels

• Slijmvliesschade tgv cytostatica,

voedingssituatie

• psycho sociale begeleiding

12-04-23Rotterdam Schakels in de zorg 11

prognose

12-04-23Rotterdam Schakels in de zorg 12

Prognose

(nb meeste gegevens bekend na myeloablatieve allo SCT)

• Patienten 2 jaar die na allo SCT ziektevrij zijn;

90% kans om 5 jaar later in leven te zijn

Uiteindelijke levensverwachting is 25% lager

In 3 jaar langzame toename kwaliteit van leven

ouderen fysieke beperkingen, jongeren psycho sociaal

(Huisman C ea, 2010)

• Overall prognose

5 jaars overleving 50%

12-04-23Rotterdam Schakels in de zorg 13

Complicaties binnen 2 jaar

• Transplantatie gerelateerde mortaliteit TRM (> 10-20%)

Infecties

Graft versus host disease (GvHD, acuut, chronisch)

Auto-immuun fenomenen ( trombocyten >ITP, erytrocyten>

hemolyse

• Langdurige herstelfase

Vermoeidheid, bedreigde/slechte voedingstoestand

Kwaliteit van leven mentaal en fysiek

• Langdurige follow up -oa beenmergpuncties-

doel; vroeg herkennen recidief ziekte

12-04-23Rotterdam Schakels in de zorg 14

Late termijn effecten ( tot >10 jaar)Met name na myeloablatieve allo SCT (Huisman C ea, 2010)

• Chronische GVHD en immuundisfunctie

• Endocrien ( infertiliteit, hypothyreoidie 30%)

• Cardiaal; Cardiomyopathie (antracyclines en mediastinale

radiotherapie), coronairlijden/perifeer arterielijden (endotheel

schade door T cel) pericardeffusie

• Pulmonaal infecties , niet infectieus BO, BOOP,

• Renaal ( chronische nierinsufficientie)

• Neurologisch ( CVA, neuropathie, meningo encephalitiden)

• Secundaire maligniteiten

12-04-23Rotterdam Schakels in de zorg 15

Literatuur post allo SCT patiënt op IC (up to date;Freedman ea 2012)

• Indicaties opname IC post allo SCT

Respiratoire insufficientie (oa opportunistische infecties,

pneumocyste, aspergillus, CMV)

sepsis, intracraniele bloeding, GVHD, cardiaal, veno-occlusive

disease , ernstige medicijn reacties

• Hoge mortaliteit

geen beademing 20%

wel beademing 94%

• Multi orgaanfalen

• Prognostische risico factoren ao GVHD, nier- en

leverfunctiestoornissen

12-04-23Rotterdam Schakels in de zorg 16

Kenmerken allo SCT patiënt op de IC

• jonge leeftijd, steeds meer ouderen

• status na langdurige behandeling maligne ziekte

• relatief zeldzame onderliggende maligne ziekte /

experimentele behandelingen.

• immuungecompromitteerd, vooral gestoorde T-celfunctie

opportunistische infecties ( aspergillus) ,

• virale infecties CMV, EBV cave post transplantation

lymfoma disease (PTLD)

• behandelingen toxisch , immuunsupressief (prednison),

slijmvliesschade

12-04-2317Rotterdam Schakels in de zorg

Kenmerken allo SCT patient op de IC

Maar ook;

kritische patiënt /familie tav uitvoering hygiène

en bij IC verpleegkundige beleving slecht imago

hematologische patiënt door hoge mortaliteit

Immuungecompromitteerd:

Infectiepreventie ziekenhuisrichtlijn

Beschermde isolatie, SDD

endogene micro organismen

profylaxe PCP, HSV, VZV

12-04-23Rotterdam Schakels in de zorg 18

Graft versus host ziekte

• Huid/mond exantheem

• Darm diarree

• Lever cholestase

Antigeen presenterende cellen >>>T-cel respons

Graft versus Host = Graft versus Tumor

Diagnose klinisch beeld, PA huid-, lever-,darmbiopt

Behandeling met prednison, ciclosporine, MMF (Cellcept)

Prednison = vermindering Graft versus Tumor

12-04-23Rotterdam Schakels in de zorg 19

Graft versus host ziekte huid oraal

12-04-23Rotterdam Schakels in de zorg 20

GVHD

Huid

corticosteroide creme icm een vette creme

Mond/lippen beeld lychen planus; spoelen met prednison

Ogen, methyl-cellulose

Darm; Lever;

ernstige diarree, icterus

vocht- en elektrolyten huishouding,

ondervoeding,

dd infecties CMV

12-04-23Rotterdam Schakels in de zorg 21

Clinical classification of acute GvHD (Glucksberg)

Skin Liver Gastrointestinal

0 No rash Bilirubin< 34 µmol/l

Diarrhea< 500 ml/day

1 Maculopapular rash on < 25% of body surface

Bilirubin34 - 50 µmol/l

Diarrhea500 - 1000 ml/day

2 Maculopapular rash on 25-50% of body surface

Bilirubin51 - 102 µmol/l

Diarrhea1000 - 1500 ml/day

3 Generalized erythroderma Bilirubin103 - 225 µmol/l

Diarrhea> 1500 ml/day

4 Generalized erythroderma with formation of bullea and desquamation

Bilirubin> 225 µmol/l

Severe abdominal pain with or without ileus

Casuïstiek vrouw 54 jaar, diagnose Acute myeloide leukemie

Voorgeschiedenis:

2011-3: Acute myeloide leukemia waarvoor 1e inductie chemotherapie met Idarubine en Cytarabine (HOVON 102 studie)

Complicatiesenterocolitis met sepsis bij diepe neutropenie1e opname IC ivm sepsis

2011-5: Complete remissie2011-5: Pulmonaire aspergillus infectie met hemoptoë

voriconazol.2011-6: Inductie II chemotherapie. Complicatiesmilde enterocolitis, exantheem ws bij vancomycine 2011-6: Complete remissie.

12-04-2323Rotterdam Schakels in de zorg

Casuïstiek vrouw 54 jaar, diagnose Acute myeloide leukemie

2011-9: allogene stamceltransplantatie myeoablatief onverwante donor

Complicaties;respiratoire insufficientie: aspiratie pneumonie waarvoor

2e IC opname / beademing 7 dagen

persisterende mucositis, HSV1 + Valaciclovir. insuline afhankelijke diabetes de novo, bij ciclosporine.

Ontslag naar huis

12-04-23Rotterdam Schakels in de zorg 24

Casuïstiek vrouw 54 jaar, diagnose Acute myeloide leukemie

2011-11: opname bij persisterende ernstige HSV stomatitis Foscarnet.

2012-1: 3e IC opname ivm hypernatremia (Na 174) ontslag IC na 3 dagen

Ontslag naar huis

2012-3: progressieve respiratoire insufficientie waarvoor 4e IC opname met beademing.- IV immunoglobuline 4/3.- BAL 6/3: pos aspergillus ag, pos HSV1 Voriconazol.- BAL 21/3: neg aspergillus ag, pos HSV1.- 22/3 Donor lymfocyten infusie (T cel)

2012- 25/3 iom familie abstinerend beleid waarna overlijden zelfde dag

Doodsoorzaak; Refractaire pneumonie, mogelijk bijdrage aspergillus, HSV in longGeen aanwijzingen recidief leukemie. Laatste beenmerg 2011-2 : geen leukemie, 100% donor chimerisme

12-04-23Rotterdam Schakels in de zorg 25

samenvatting

• Allo SCT biedt reeële kans overleven dodelijke maligne

ziekte echter ook veel co-morbiditeit en hoge mortaliteit

• jonge patiënten, toename oudere patiënt

• concentratie in academische ziekenhuizen

• mechanische ventilatie: zeer hoge mortaliteit

rol prognostische factoren

12-04-2326Rotterdam Schakels in de zorg

bronvermelding

Late complicaties na allogene stamceltransplantatie bij volwassenen, Huisman C,

Visser O,Verdonck L.F, nederlands tijdschrift voor hematologie, vol 7, nr 5, 2010

Annual Report 2010, European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT)

M. Groenendijk, Senior Trialmanager & Central Datamanager (EBMT), Erasmus MC-

Daniel den Hoed

Up to date ; intensive care for oncology patients; short therm prognosis Freedman N.

ea 2012

12-04-2327Rotterdam Schakels in de zorg

• Vragen?

Informatie SIG Hematologie V en VN

T.L.Nering_Bogel@LUMC.NL

www.LUMC.nl

12-04-2328Rotterdam Schakels in de zorg

12-04-23Rotterdam Schakels in de zorg 29