Blok 2.2 Bemerken en verwerken

Leerboek KNOHst. 7 Anatomie, fysiologie en onderzoek van het vestibulaire systeemOnderdeel van het vliezige labyrint vormen de statolietorganen, de utriculus en sacculus. Beide structuren zijn deels bekleed met zintuigepitheel, de maculae. In de maculae zijn de haarcellen m in of meer in een plat vlak gerangschikt. In de utriculus ligt de macula vlak op de bodem. De macula sacculi ligt parallel aan het sagittale vlak. De stereocilia en kinocilia van de haarcellen steken in een gelatineuze, vervormbare, elastische massa. Aan de bovenzijde van deze gelatineuze massa ligt de statoconiamembraan, relatief zware calciumcarbonaatkristallen (statoconia) die met bindweefselstrengetjes verbonden zijn met de gelatineuze laag.Bij een lineaire versnelling volgt de maculae de beweging onmiddellijk, maar de statoconia blijven door de massatraagheid achter. Deze relatieve verschuiving resulteert in een afbuiging van de stereocilia. Hierdoor verandert de vuurfrequntie naar de primaire afferenten. Het statolietsysteem detecteert ook de stand van ons hoofd ten opzichte van de zwaartekracht.In beide labyrinten liggen 3 onderling vrijwel loodrecht op elkaar staande (horizontaal en anterieur en posterieur verticaal), halfcirkelvormige kanalen. In alle halfcirkelvormige kanalen treffen we bij de overgang naar de utriculus de ampulla aan, een verwijding waarin zich een richel, de crista bevindt. Op de crista bevinden zich de haarcellen die met hun trilharen in een gelatineuze massa steken en daarmee samen een elastische structuur, de cupula, vormen. De cupula sluit de verbinding van de kanalen naar de utriculus aan één zijde af en is naar men veronderstelt rondom losjes aan de kanaalwand gehecht.Als het hoofd een hoekversnelling ondergaat blijft de endolymfe in de halfcirkelvormige kanalen door de massastraagheid achter bij de rotatie van het hoofd. De endolymfe oefent daarbij een kracht uit op de cupula waardoor de cupula doorbuigt. Hierdoor ontstaat er een verandering van de vuurfrequentie in de n. vestibularis.

Hst. 9 Aandoeningen van de nervus facialisKlinisch onderzoek:

In rust:- Acuut: voorhoofd verstreken, wenkbrauwlager, lidspleet wijder, nasolabiale plooi verstreken

en midden van de mond naar de tegenovergestelde zijde getrokken.- Chronisch (na degeneratie en regeneratie): nauwere lidspleet, diepere nasolabiale plooi,

contractuur Bij aanspannen van de verschillende spiergroepen:

- Optrekken van de wenkbrauwen en fronsen- Sluiten van de oogleden- Optrekken van de neusvleugels- Tuiten van de lippen- De tanden laten zien- Glimlachen

Andere verschijnselen: tranenvloed, eten, drinken en spreken gaat lastig en speekselvloed via afhangende mondhoek.

Elektrisch onderzoek: Zenuwprikkelbaarheid: de laagste stroomintensiteit die nodig is om eenmaal per seconde net zichtbare

contracties op te wekken wordt beschouwd als de prikkelbaarheidsdrempel. Elektromyografie: naaldelektroden Neuromyografie

Topodiagnostische onderzoek: Traansecretieonderzoek Stapediusreflexmeting: normaal treedt bij geluidsstimuli van meer dan 85 dB een contractie van de m.

stapedius op, die tot een kortdurende impedantieverhoging leidt. Smaakonderzoek

Onder de verlamming van Bell verstaat men een eenzijdige acuut optredende perifere uitval of parese van de n. facialis. De verlamming wordt mogelijk veroorzaakt door een reactivatie van een latent aanwezig herpes-simplex virus type I of het varicella-zostervirus. De diagnose mag pas gesteld worden nadat andere oorzaken van aangezichtsverlamming (infectie, trauma, tumor e.a.) werden uitgesloten.Bij een schedeltrauma kan een facialisparalyse ontstaan. Soms wordt deze veroorzaakt door een laesie van de hersenstam maar meestal is de verlamming het gevolg van een fractuur van het os temporale. Bij longitudinale fracturen (ca. 85%) is de oorzaak zijdelings schedelgeweld. Symptomen zijn bloed en liquor uit het oor, gehoorgangslaesie (‘trapje’), trommelvlieslaesie (soms), geleidingsslechthorendheid door hematotympanum en ketenluxatie en facialisparalyse.

1

Bij dwarse fracturen (ca. 15%) loopt de fractuur dwars op de lengteas van het os petrosum. De oorzaak is van voren of van achteren inwerkend schedelgeweld. Symptomen zijn totale doofheid, uitval van het evenwicht (duizeligheid, nystagmus) en facialisparese. Bij een lateraal fractuur is er ook sprake van een hematotympanum en liquorroe via tuba.Facialisverlamming komt voor als onderdeel van een congenitaal syndroom, door intra-uteriene druk op de n. facialis of een trauma bij de geboorte. De verlammingen zijn in de regel partieel en voorzorgsmaatregelen voor de cornea zijn meestal niet nodig.

Hst. 10 Anatomie en fysiologie van de neus en de neusbijholtenOp de laterale neuswand bevinden zich 3 neusschelpen: de concha superior, de concha media en de concha inferior. Van deze is de concha superior een min of meer rudimentair orgaan. De concha media is een voortzetting van het etmoïdsysteem. De concha inferior is een onderdeel van de maxilla. Deze heeft aan de voorzijde een groot zwellichaam dat de luchtstroom door de neus reguleert. Een vergelijkbaar zwellichaam wordt op het neusseptum aangetroffen.De neus vervult een aantal belangrijke functies bij de:

Ademhaling: filtreren van de ademlucht, verwarming, bevochtiging en luchtstromingen door de neus. Reuk: belangrijk bij sociale contacten, invloed op stemmingen en geuren kunnen sterk geassocieerd zijn

met gebeurtenissen in het verleden en daardoor herinneringen opwekken. Daarnaast komt een belangrijk deel van de sensatie die wij als smaak omschrijven via het reukorgaan tot stand.

Articulatie: resonator die door het palatum molle kan worden afgesloten en geopend. Rondom de neus en in nauwe relatie met de orbita en de voorste schedelgroeve bevindt zich een aantal luchthoudende ruimten, de neusbijholten. Het zijn benige structuren, bekleed met trilhaarepitheel.

Sinus maxillaris (kaakholte): het dak wordt gevormd door de orbitabodem, demediale wand wordt gevormd door de laterale wand van de neus, de bodem door de processus palatinus en de processus alveolaris maxilla.

Sinus frontalis (voorhoofdsholte): de afmetingen van deze holte variëren sterk. De achterwand en bodem zijn zeer dun en breken snel, waardor ziekteprocessen zich kunnen uitbreiden naar de voorste schedelgroeve en de orbita.

Sinus ethmoidalis (zeefbeenholte): bestaat uit een groot aantal luchthoudende cellen. Het dak wordt gevormd door de voorste schedelgroeve en de laterale wand door de orbita. Mediaal ligt de neusholte en caudaal de sinus maxillaris.

Sinus sphenoidalis: de voorzijde en een deel van de bodem grenzen aan de neusholte. Het overige deel van de bodem vormt het dak van de nasofarynx.

Functies van de neusbijholten: Bouwdelen van de schedel Enigszins beschermen van de hersenen tegen geweld van buitenaf op het hoofd

Hst. 11 Onderzoek van de neus en de neusbijholtenRhinoscopia anterior gebeurt m.b.v. een voorhoofdlamp en een neusspeculum. Het biedt echter enkel zicht op het voorste gedeelte van deneusholten. De anatomisch nauwe en klinisch belangrijke regio van de middelste meatus, alsook de nasofarynx zijn hiermee niet te beoordelen. Rhinoscopia posterior gebeurt m.b.v. een voorhoofdlamp, tongpatel en een klein gebogen spiegeltje.Nasale endoscopie gebeurt met een flexibele of starre optiek die via een galsvezelkabel is verbonden meteen sterke halogeen lichtbron. Er bestaan starre endoscopen met een rechtuitoptiek (0° kijkrichting) en met kijkhoeken van 30°, 70°, 90° of 120°. Vergeleken met de bovenbeschreven klassieke methoden biedt de endoscoop het voordeel dat tegelijkertijd zowel de anterieur als de meer posterieur gelegen structuren geïnspecteerd kunnen worden. Bij aanvullend onderzoek bij een sinusitis maxillaris acuta kun je een CT-scan (benige structuren beter in beeld) of een MRI (weke delen van de paranasale sinussen beter in beeld) maken.

Hst. 13 Aandoeningen van de neusbijholtenDe belangrijkste klachten bij een acute sinusitis zijn purulente neussecretie, neusverstopping, hoofd- en aangezichtspijn. Soms kan de hoofdpijn wijzen in de richting van de aangedane sinus. Hoofdpijn tussen de ogen in typisch voor de etmoïden, onder de ogen voor een sinusitis maxillaris, ter hoogte van het voorhoofd voor een sinusitis frontalis en ter hoogte van het achterhoofd en de kruin voor een sinusitis sphenoidalis. Bij een chronische sinusitis zijn de symptomen dezelfde als bij de niet-ernstige acute sinusitis. De pijn is echter meestal atypisch en vaag.Beter dan rhinoscopia anterior is natuurlijk inspectie met een starre endoscoop na decongestie en lokale anesthesie, maar dit behoort tot het terrein van de KNO-specialist. Deze zal ook kijken naar de toestand van de mucosa (al dan niet reversibel na decongestie), de aanwezigheid van poliepen en andere afwijkingen.

2

Bij palpatie en percussie is vooral bij een acute sinusitis de aangedane sinus drukpijnlijk. Bij diafanoscopie wordt de doorlichting van de kaak- en voorhoofdsholte bekeken.Indicaties voor een CT-onderzoek zijn een ernstig ziekte patiënt, optreden van complicaties naar de orbita of hersenen, patiënten met verminderde afweer, patiënten die niet binnen 3 dagen op adequate antibiotische therapie reageren, chronische sinusitis bij volwassen en het overwegen van een chirurgische ingreep.Indicaties voor de toediening van antibiotica:

1. Sinusitis bij een ernstig zieke patiënt, een kind met tekenen van toxicose, en elke patiënt met een etterige complicatie of het vermoeden van het bestaan daarvan.

2. Een ernstige vorm van acute rhinosinusitis3. Een niet-ernstige acute rhinosinusitis bij volwassenen als er na 2 weken symptomen blijven bestaan en

bij kinderen wanneer begeleidende aandoeningen aanwezig zijn; in andere gevallen zal men geen antibiotica voorschrijven, ook al zijn de secreties etterig.

4. Elke chronisch etterige sinusitis bij volwassen en bij kinderen als deze gepaard gaat met frequente opflakkeringen.

Orbitale complicaties treden vooral op bij kinderen en worden vooral veroorzaakt door een doorbraak van een ethmoïditis. Omdat het bot tussen het etmoïd en de orbita papierdun is, en daarin frequent dehiscenties aanwezig zijn te hoorgt van het os lacrimale. De stadia:

1. Preseptale cellulitis: diffuse infectie van de weke delen anterieur van het septum orbitale. Er bestaat een zwelling van de oogleden alsook oedeem van de conjunctivae (chemosis), maar er is geen uitgesproken pijn noch exoftalmus (protosis) of bewegingsbeperking van de oogbol.

2. Orbitale cellulitis: er is nog geen abcesvorming, maar wel diffuus oedeem van het vetweefsel rond de oogbol.

3. Orbitale cellulitis met subperiostaal abces: er bestaat een verplaatsing van de oogbol. Als de proptosis belangrijk wordt, ontstaat er ook een beperking van de oogbeweeglijkheid en blindheid.

4. Orbitale cellulitis met retrobulbiar abces: uitgesproken proptosis, zeer gelimiteerde oogbeweeglijkheid en blindheid in meer dan 10% van de gevallen. Er ontwikkelt zich een ‘orbital apex’-syndroom (oftalmoplegie, blindheid en cornea-analgesie).

5. Trombose van de sinus cavernosus: na een aanvankelijke eenzidige orbitale cellulitis ontwikkelt zich een orbitale cellulitis aan beide ogen. De mortaliteit van een trombose van de sinus cavernosus is ondanks antibiotica nog steeds hoog (10-27%).

Hst. 15 SpeekselklierenEr zijn 3 grote, paarsgewijs aangelegde speekselklieren:

Glandula parotidea: direct vóór en onder het oor gelegen aan de zijkant van het gelaat. Het laterale oppervlak van de klier ligt direct onder de huid en wordt duidelijk zichtbaar wanneer de klier gezwollen is. De klier breidt zich tussen de mandibula (voor) en het rotsbeen (achter) naar mediaal uit. De n. facialis loopt door de glandula parotidea heen en vertakt zich hierbinnen. Tumoren die diep van de n. facilialis zijn gelegen, zullen in het algemeen de zenuw en/of haar vertakking naar lateraal verdringen.

Glandula submandibularis: neemt het grootste gedeelte van de submandibulaire halsdriehoek in, die wordt begrensd door de ramus horizontalis mandibulae en de voorste en achterste buiken van de m. digastrictus en naar mediaal-craniaal door de m.mylohyoideus.

Glandula sublingualis: ligt onder de tong.Bovendien zijn er vele honderden kleine speekselklieren, die voornamelijk in het slijmvlies van de mond en de farynx, maar ook in dat van de neus en neusbijholten en de larynx voorkomen.Speekselsteenvorming, sialolithiasis, kan voorkomen in de uitvoergang of in de speekselklier zelf, in solitaire vorm of als multipele partikels. De steen ontstaat door afzetting van kalkzouten rond een centrale kern. De typische symptomatologie is gekenmerkt door aanvallen van pijn en zwelling in het submandibulaire gebied, vlak voor en tijdens de maaltijden. Vaak ondervindt de patiënt echter weinig klachten van de steen. De meeste stenen kunnen bimanueel goed worden gepalpeerd. Hierbij dient voorzichtig van dorsaal naar ventraal te worden bewogen om te voorkomen dat de steen in de verkeerde richting wordt verplaatst. Een steen in meestal pijnlijk bij palpatie. Ter bevestiging van de diagnose en ter controle of er meer steentjes zijn wordt röntgenologisch onderzoek verricht. Een steen in de afvoergang van de glandula submandibularis kan meestal onder plaatselijke verdoving transoraal worden verwijderd. Is de steen in of bij de hilus van de klier gelegen, dan heeft een externe benadering de voorkeur, waarbij de steen samen met de klier wordt verwijderd.Bij de bof (parotitis epidemica) zijn meestal beide glandulae parotideae betrokken, ook de glandulae submandibulares kunnen meedoen.

Hst. 17 Larynx: anatomie, fysiologie en onderzoeksmethodenDe larynx neemt in de hals een centrale positie in. Ter weerszijden van de larynx bevindt zich de vaat-zenuwstreng met de a. carotis, n.vagus en de v.jugulair interna.

3

Het larynxskelet bestaat uit een vijftal kraakbenige elementen die worden bijeengehouden door ligamenten. Het thyroïdkraakbeen (cartilago thyroidea, schildkraakbeen) is samengesteld uit 2 laminae die ventraal en mediaal vergroeid zijn en een hoek maken. Het cricoïd (cartilago cricoidea, zegelringkraakbeen) heeft de vorm van een zegelring en is verbonden met het thyroïdkraakbeen en de trachea. De gepaarde arytenoïden (cartilagines arytenoideae) zijn boven op het dorsocraniale deel van het cricoïd gelokaliseerd. Aan de voorste uitloper hechten het lig.vocale en de m.vocalis. Het tongbeen (os hyoideum), hoewel in strikte zin geen deel uitmakend van de larynx, heeft daartoe wel een innige relatie door zijn aanhechting met thyrohyoïdale membraan en ligament, en met de extrinsieke larynxmusculatuur.De intrinsieke larynxspieren hebben al hun aanhechtingspunten binnen de larynx. Op één spier na (de m. cricoarytenoideus posterior, geïnnerveerd door n. laryngeus superior) zijn alle intrinsieke larynxspieren adductoren: zij maken dat de stemplooien naar de middellijn bewegen. Al deze spieren worden geïnnerveerd door de n. recurrens. De belangrijkste spieren bij het verhogen van de toonhoogte zijn de m.cricoarytenoideus laterallis en de mm.arytenoidei transversus et obliquus.De linker n.recurrens verloopt rond de aortaboog (loopt stijler en is langer) en de rechter n.recurrens rond de a.subclavia.De larynx kan in ruime mate naar craniaal en naar caudaal worden bewogen, doordat de cartilago thyroidea en het os hyoideum zijn opgehangen in een systeem van lange spieren, die fungeren als levatoren en depressoren. Deze spieren vormen de extrinsieke larynxmusculatuur. De onderste tongbeenspieren worden geïnnerveerd dor de ansa cervicalis (plexus cervicalis) en de bovenste tongbeenspieren door de n.madibularis (V/3), n.facialis (VII) en de n.hypoglossus (XII).De larynx, en met name de stemplooien, zogen voor de productie van het basisstemgeluid. Het volume hangt vooral af van de hoogte van de subglottische druk, en de toonhoogte van het spanningsniveau van de stemplooien. Bij stroboscopie worden de stemplooien zo belicht dat het lijkt alsof de stemplooien één of twee trillingen per seconden uitvoeren. De mucosale trillingspatronen van de stemplooi kunnen nauwkeurig worden bestudeerd. In een niet-normale stem kan men de componenten heesheid en schorheid onderscheiden. Een hese stem vindt zijn oorzaak in een onvolledige stemspleetsluiting en wordt herkend door hoorbare bijmenging van wilde lucht in het stemgeluid. Schorheid wordt veroorzaakt door onregelmatigheden in de stemplooitrillingen: de stem wordt krakend en korrelig. Naast de beoordeling van de stem bij stemgeving en spontange spraak kan men onderzoek doen naar de dynamische stemmogelijkheden. Door vast te stellen wat het luidheidsbereik is bij verschillende frequenties, de laagst en hoogst haalbare toonhoogte te bepalen en deze vast te leggen in een fonetogram, krijgt men een goede indruk over de stemmogelijkheden.

Hst. 18 Aandoeningen van de larynxLaryngitis subglottica (pseudokroep) wordt veroorzaakt door een peracuut optredende zwelling van het subglottische slijmvlies. Meestal betreft het jonge kinderen die al enkele dagen verkouden zijn. De verwekkers zijn verschillende virussen. Kinderen worden veelal ’s avonds wakker met inspiratoire stridor, blafhoest en een schorre stem. Het kind geruststellen en bevochtigde lucht aanblazen is meestal afdoende om medische interventie te voorkomen. Eventueel kan men bij ernstiger dyspnoe overwegen corticosteroïden of vernevelde adrenaline toe te dienen.Bij laryngotracheobronchitis is veelal sprake van een bacteriële superinfectie bovenop een uitgebreidere virale luchtweginfectie. Hierbij is naast de larynx ook het slijmvlies van de trachea en bronchiën aangedaan, waardoor dit opzwelt en taai secreet gaat vormen dat, wanneer het indikt, de luchtweg kan obstrueren. De initiële verschijnselen zijn vergelijkbaar met die van pseudokroep, maar de stridor is vaak bifasisch en de kinderen zijn zieker en meer dyspnoïsch. Ook de temperatuur loopt hoger op. Ziekenhuisopname is meestal geïndiceerd, waarbij soms intubatie moet plaatsvinden. De behandeling bestaat verder in toediening van antibiotica en corticosteroïden.Epiglottis is een bacteriële infectie veroorzaakt door H.influenzae, die sinds de invoering van Hib-vaccinaties steeds minder wordt gezien. Het kan fataal verlopen door plotselinge ademwegobstructie. Het wordt gekenmerkt door hoge koorts, niet meer willen of kunnen slikken en daardoor kwijlen. Alleen al een verdenking op epiglottis rechtvaardigt een spoedtransport naar een ziekenhuis. Bij epiglottis op kinderleeftijd moet altijd tot intubatie worden overgegaan om de ademweg veilig te stellen, en bij volwassenen bij de geringste twijfel eveneens. Na instellen van adequate antibiotische behandeling kan meestal binnen 2 dagen verantwoorde detubatie plaatsvinden.Bij benigne epitheliale stemplooizwellingen wordt op basis van het laryngoscopische beeld onderscheid gemaakt in verschillende aandoeningen, maar ze blijken histologisch moeilijk te differentiëren. In alle gevallen staan klachten van hese of schorre stemgeving op de voorgrond, maar de therapie verschilt afhankelijk van de onderliggende oorzaak (lokale reactie of irritatie) van de slijmvliesreactie.

Stemplooipoliep: vaker bij mannen en enkelzijdig. Het betreft een gladde, bolvormige, meestal rode zwelling uitgaande van de vrije rand van de stemplooi, die tijdens fonatie vrij mobiel is ten opzichte van

4

de stemplooi. Ze zijn het gevolg van incidentele stemtraumata of van onderliggende in de stemplooi gelokaliseerde afwijkingen. De therapie bestaat uit microlaryngoscopische verwijdering. Normalisering van de stemgeving wordt verwacht.

Reinke-oedeem: het bestaat voornamelijk uit oedeem in de oppervlakkige lagen van de lamina propria van de stemplooi en komt voor bij rokende vrouwen van middelbare en oudere leeftijd. Ook hyperfunctioneel stemgebruik en wellicht gastrofaryngeale reflux spelen een rol in het ontstaan. Het laryngoscopische beeld laat diffuse zwellingen, meestal dubbelzijdig, over een breed traject van de vrije rand van de stemplooien zien. De stem is laag en schor en bij inspiratie kan stridor ontstaan. In vroege stadia is het oedeem soepel en reversibel wanneer gestopt wordt met roken en eventuele andere oorzakelijke factoren. In latere staida treedt organisatie op en kan microlaryngoscopische correctie nodig zijn. Het zal niet altijd in normale stemgeving resulteren. Bij aanhoudende prikkels is er grote kans op recidief.

Stemplooi- of zangersknobbeltjes: op volwassen leeftijd vrijwel uitsluitend bij jonge vrouwen. Er zijn dubbelzijdige symmetrische kleine zwellingen en er is een dorsale onvolledige sluiting tijdens fonatie. Het zijn secundaire organische afwijkingen waaraan een constitutioneel zwakke larynx met compensatoire hyperfunctionele stemgeving ten grondslag ligt. Logopedische stemtraining dient derhalve de basis van de behandeling te vormen.

Bij een sulcus glottidis, subepitheliale inclusiecyste en een epitheliale brug is de stem ernstig hees, instabiel en weinig belastbaar. Bij benigne, premaligne en maligne tumoren van de larynx ontstaat er heesheid als het op glottisch niveau ontstaan of doorgroei tot op glottisch niveau.Een stilstaande larynxhelft is een symptoom waarvan de oorzaak ofwel een neurogene (uitval van de n.vagus of n.recurrens) ofwel van artrogene origini (fixatie cricoarytenoïdgewricht). De klachten bij:

Dubbelzijdige stilstand van de stemplooien in mediane (geadduceerde) positie: stridor en dyspnoe, maar met acceptabele stem.

Dubbelzijdige stilstand van de stemplooien in laterale (geabduceerde) positie: ademweg is vrij, de stem is zeer hees of afoon en er bestaat een grote kans op verslikken.

Eenzijdige stilstand in mediane positie en goede compensatie door de nietaangedane larynxhelft: vrijwel symptoomloos.

Enkelzijdige stilstand in laterale positie en/of onvoldoende compensatie door de niet aangedane larynxhelft: hese stemgeving staat op de voorgrond

Enkelzijdige neurogene larynxhelftstilstand op basis van hersenstam- of hoog n.vagusletsel: naast stemklachte meestal ook slik- en verslikklachten.

Er bestaan individuele verschillen in de belastbaarheid van stemplooien, een begrip dat samenhangt met de stemmogelijkheden, zoals die in kaart gebracht kunnen worden met een fonetogram. Stemmogelijkheden, in zowel toonhoogte als te produceren geluidssterkten, hangen nauw samen met de dynamische glottissluiting tijdens fonatie. Daarom is dynamische glottissluiting, zoals bepaald m.b.v. laryngostroboscopisch onderzoek, zo’n belangrijk gegeven voor stemevaluatie en evaluatie van de stemmogelijkheden.

Hst. 20 Trachea, bronchiën en slokdarmAspiratie van een corpus alienum blijft vooral op jonge kinderleeftijd een belangrijke doodsoorzaak door acute luchtwegobstructieOesofagoscopie is de beste methode om in het oesofaguslumen gelegen afwijkingen te onderzoeken. Starre endoscopie wordt verricht met een, via de mond, ingebrachte, metalen buis en vindt meestal plaats onder algehele anesthesie, waarbij door insufflatie van lucht de slokdarm zicht ontplooit zodat goed overzicht verkregen kan worden. Via de buis kunnen, met behoud van goed overzicht, verschillende instrumenten worden ingevoerd. Oesofagoscopie bij verdenking op een vastzittend corpus alienum dient altijd met een starre scoop te geschieden. Ook flexibele endoscopie wordt via de mond verricht. Dit onderzoek heeft als voordelen dat het niet onder narcose behoeft plaats te vinden, gemakkelijker het distale deel van de oesofagus in beeld brengt en direct ook inspectie van de maag mogelijk maakt. Het grootste nadeel is dat het gebied van de bovenste slokdarmsfincter hiermee niet te inspecteren valt.Inslikken van een corpus alienum treedt vooral op bij kinderen en voorts bij volwassenen met een gebitsprothese, waardoor de sensibiliteit van het palatum is verminderd. De voorkeurslokalisaties voor het blijven steken van een corpus alienum of een voedselbrok zijn de oesofagusingang, juist boven de onderste slokdarmsfincter of boven een eventuele intraoesofageale stenose of tumor. Het belangrijkste risico van een ingeslikt corpus alienum is perforatie.De klinische representatie wisselt van geheel symptoomloos tot benauwdheid, wurgreflex en hoesten. Ook kan pijn laag in de keel of retrosternaal optreden. Verder kunnen regurgitatie en voedselpassagestoonris wijzen op een vastzittend corpus alienum, en subcutaan of mediastinaal emfyseem op een perforatie. Koorts en pijn tussen de schouderbladen kunnen wijzen op een zich ontwikkelende mediastinitis.

5

Hst. 21 Spraak- en taalontwikkelingsstoornissen1 jaar veel en gevarieerd brabbelen. Variaties in klankpatroon als melodie. Orale en nasale klanken.1,5 jaar ten minste 5 woordjes, woordopbouw nog onvolledig, orale en nasale klanken2 jaar zinnen met 2 woorden, woordopbouw nog onvolledig, 50% door anderen verstaan.3 jaar 3- tot 5-woorduittingen, weinig grammaticale structuur, geen opvallende nasaliteit meer, 50-75% verstaanbaar4 jaar eenvoudige, enkelvoudige zinnen, problemen met meervoudsvormen en vervoegingen, 75-90% verstaanbaar5 jaar goed gevormde, ook samengestelde zinnen, concreet taalgebruik, goed verstaanbaarFactoren van invloed op de spraak- en taalontwikkeling:

Horen: een goed gehoor is van belang voor het ontwikkelen van het luisteren Bewegen: een goede klankproductie is ook afhankelijk van de bewegingsmogelijkheden van de

spraakorganen en het stemgevend apparaat Leren: het leervermogen wat een kind heet meegekregen ligt aan de basis van het onthouden van wat er

in de omgeving wordt gesproken Taalinput: aard van het taalgebruik in het gezin en hoe de ouders hun taalgebruik aanpassen aan het

taalontwikkelingsniveau van hun kind Gezondheid: kinderen die vroeg in hun leven veel ziek zijn, ontwikkelen zich vaak niet in de periode

dat ze erg ziek zijn.Indeling van spraak- en taalstoornissen:

Articulatiestoornissen: het niet of verkeerd uitspreken van een bepaalde klank of klanken- Ontwikkelingsstoornissen (dyslalieën): het na 5,5 tot 6 jaar nog niet goed inpassen van een

bepaalde klank of klanken- Afwijkingen aan de spraakorganen (dysglossieën): bijv. kinderen met een

cheilognathopalatoschisis hebben vaak moeite om bepaalde klanken goed uit te spreken- Beperkingen in de motorische beweging (dysartrie): zijn meestal terug te voeren op

neuromusculaire aandoneingen bij beschadiging van het centrale of perifere zenuwstelsel Specifieke taalstoornissen: niet te verklaren vanuit sensorische, cognitieve, neurologische of

emotionele problemen. En ook geen tekortschietend taalaanbod. Niet-specifieke taalstoornissen: stoornissen in de spraak- en taalproductie, vaak ook van het

taalbegrip, die voor een groot gedeelte te verklaren zijn vanuit een duidelijk aanwezige andere stoornis, zoals verminderde gehoorscherpte, mentale retardatie, emotionele ontwikkelingsstoornissen, afwijkingen aan de spraakorganen of spraakmotoriek of combinaties van dergelijke factoren.

Hst. 21 Spraak- en taalontwikkelingsstoornissenDe periode van nul tot zeven jaar moet worden gezien als de leerperiode voor taal, waarbij het taalverwervingsproces ook een neuroanatomisch en neurofysiologisch substraat krijgt. 1 jaar: veel en gevarieerd brabbelen, orale en nasale klanken1 ½ jaar: ten minste 5 woordjes, woordopbouw nog onvolledig, orale en nasale klanken2 jaar: zinnen van 2 woorden, woordopbouw nog onvolledig3 jaar: drie- tot 5-woorduitingen, weinig grammaticale structuur, geen opvallende nasaliteit meer, 50-70% van wat het kind zegt is verstaanbaar door anderen.4 jaar: eenvoudige, enkelvoudige zinnen, problemen met meervoudsvormen en vervoegingen, 75-90% verstaanbaar5 jaar: goed gevormde, ook samengestelde zinnen, concreet taalgebruik, goed verstaanbaar.Beïnvloedende factoren van het spraak- en taalsysteem:

Horen: een niet goed verlopende luisterontwikkeling kan leiden tot verschillende basisproblemen in de auditieve waarneming die een negatief gevolg hebben voor het hele verloop van de taalontwikkeling.

Bewegen: een goede klankproductie is afhankelijk van auditieve feedback en van de bewegingsmogelijkheden van de spraakorganen en het stemgevend apparaat.

Leren: taal wordt door kinderen geleerd door te luisteren naar wat in de omgeving wordt gesproken, maar vooral ook doordat dit onthouden kan worden op basis van een leervermogen dat het kind heeft meegekregen.

6

Taalinput: wanneer het taalaanbod van de ouders onvoldoende is, kunnen kinderen een taalstoornis ontwikkelen die zich meestal op alle niveaus van de taal manifesteert.

Gezondheid: kinderen ontwikkelen zich vaak niet in een periode dat ze erg ziek zijn. Wanneer, na genezing, de ontwikkeling weer op gang komt, kan het zijn dat de ontwikkelingsvertraging snel wordt ingehaald.

7