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2021 退職者保障ガイド 1006 5kou...NNNNN NNNNNNNNNNN NNNNN NNNNNNN ～ 共済金額 ZZ9歳...
1
99 1234567 12345 12345678 ㆑ ⏍ ኯ 㑳 䜵䜨䜿䜨 䝃䝱䜪 䠅 䠅 䠅䠂 䠅䠇 䠃 䠊 䠅 䠆 1 ㏝⫃䛱ఔ䛊୯㏭ዉ⣑䜘ᕵ᭻ ᮶ா ༐⏛༇␊⏣䠈䟿䠊 1988 䜵䜨䜿䜨 䝃䝱䜪 165 20 3300 䠅䠅䠂䠂 59 䠅 1200 18 䠃 200 䜵䜨䜿䜨 䜼䝱䜪 21 4 1 23 3 31 䠃㻓00 ᮶ா ༐⏛༇␊⏣䠈䟿䕵 新火災共済 下記の金融機関以外の口座 から掛金を振替することは できません。 提携先 金融機関一覧 三菱UFJ銀行 みずほ銀行 三井住友銀行 りそな銀行 埼玉りそな銀行 関西みらい銀行 みなと銀行 三井住友信託銀行 三菱UFJ信託銀行 みずほ信託銀行 SMBC信託銀行 新生銀行 あおぞら銀行 シティバンク、エヌ・エイ（シティバンク銀行） ○地方銀行（全行） ○第二地銀協加盟行（全行） ○信用金庫（全金庫） ●銀行・信用金庫 ア 愛知県医療 愛知県警察 愛知県中央 愛知商銀 会津商工 青森県 あかぎ 秋田県 あすか 東 イ 石川県医師 石巻商工 糸魚川 茨城県 いわき オ 大分県 大阪協栄 大阪貯蓄 大阪府医師 大阪府警察 小田原第一 カ 香川県 鹿児島興業 金沢中央 キ 岐阜商工 君津 協栄 共立 近畿産業 ク 釧路 熊谷商工 熊本県 群馬県 ぐんまみらい ケ 警視庁職員 コ 興栄 江東 サ 西海みずき 埼玉 さくらの街 札幌中央 三條 シ 塩沢 滋賀県 滋賀県民 七島 島根益田 新栄 下記を除く、全信連、農協で お取扱い出来ます。 ●信用組合 （取扱可能組合・五十音別） ●農業協同組合 ス 宿毛商銀 セ 成協 青和 全東栄 仙北 ソ 相愛 相双五城 空知商工 タ 第一勧業 大同 大東京 淡陽 チ 銚子商工 ツ 都留 ト 東京厚生 東京消防 東浴 十勝 土佐 富山県 富山県医師 ナ 中ノ郷 名古屋青果物 那須 ニ 新潟県 新潟鉄道 新潟大栄 ノ のぞみ ハ 函館商工 ヒ 兵庫県 兵庫県医療 広島市 フ 福江 福岡県 古川 ホ 房総 北央 マ 巻 ミ 宮崎県南部 モ 真岡 ヤ 山形第一 山形中央 山口県 山梨県民 ヨ 横浜華銀 イ 岩手青果販売 茨城北酪 オ おかやま酪 カ 川上物産 シ 下伊那園芸 【りそな決済サービス株式会社】 2019 年 10 月１日現在 お申込後の予定 退職組合員になられた場合 退職時の手続等 １ 退職時に、 「退職組合員加入申込書 兼 脱退手続等申込書」 （様式204-1）の「1.申込事由」欄と「3.退職組合員加入承認申請」欄（P3参 照）に必要事項をご記入の上、都道府県警察等（厚生担当課）の警生協支部担当者に提出してください。 ２ 退職後の新火災共済の掛金は、口座振替となりますので、下記に従って必要な申込書を提出してください。 退職組合員の脱退 退職組合員制度 退職組合員制度は、平成18年7月1日に厚生労 働大臣の許可を得て創設されました。これにより、 警察職域を退職後も、次の条件の下に警生協の退 職組合員となり、引き続き新火災共済をご利用い ただけます。 退職組合員になるには、右記①～③の全ての条件 を満たしていることが必要です。 １ 出資金（１００円）をお預かりします。 退職組合員になるための出資金（100円）は、退職により現職組合員を脱退する時にお返しする出 資金の中からお預かりしますので、改めてお支払いただく必要はありません。 ２ 利用分量割戻金をお支払します。 毎年度の決算で、剰余金が生じた場合は、利用分量割戻金（配当金）をお支払します。 3 退職組合員預り金 出資金の残額、脱退者給付金及び利用分量割戻金については、 「退職組合員預り金」として警生協でお預 かりし、次回以降の新火災共済契約時の掛金の一部に充当します。この扱いによって、更新時の掛金負担が 少なくなります。なお、退職組合員預り金の中途引出しはできません。 退職組合員となられた後に新火災共済契約を全て解約すると、組合を脱退することになり、 再度契約す ることはできません。 なお、退職組合員を脱退するときには、出資金の100円と「退職組合員預り金」をお 返しします。 契約を継続 される方 新たに契約を 希望される方 退職される日までに 「新火災共済契約変更等申込書（預金口座振替依頼書）」 （様式Ａ０１－３）を提出し、口座登 録を行ってください。契約内容に変更がある場合は、 「新火災共済契約変更等申込書」 （様式Ａ０１－１）も提出し てください。 「新火災共済契約変更等申込書」 （様式Ａ０１－１）と 「新火災共済契約変更等申込書（預 金口座振替依頼書）」 （様式Ａ０１－３）を提出し、退職直後の6月３０日までに中途契約を 行ってください。契約物件の建物の構造が「鉄骨・耐火構造」の場合、別途「建物構造申 告書」 （様式A11）の提出が必要となります。警生協支部担当者に連絡してください。 組合員の 場合は 記入不要 延床面積の １ m 2 未満は 切り上げて 記入 契約されている 賃貸契約期間を 記入 １枚目 事務局用 2枚目（複写） 金融機関用 掛金振替口座の 金融機関届出印を 必ず押印して ください。 ① 警察職域に ２５年以上の期間勤務 していたこと。 ② 退職時において、警生協のいずれかの共済事業を継続して 5年以上利用 していること。 （ 警 生 協 年 金「ゆとり」は 共済事業に含まれません。） ③ 退職時に、退職組合員の加入申請を行う こと。 （退職後の加入申請はできません。） 「新火災共済契約変更等申込書（預金口座振替依頼書）」 （様式Ａ０１－３） 「新火災共済契約変更等申込書」 （様式Ａ０１－１） 印鑑相違に ご注意ください！ ● 引受通知書 ＊1 を発送 ● 口座振替事前 通知書 ＊2 を 発送 共済掛金の 口座 振替日です。 令和3年 ７月中旬 令和3年 ７月22日（木） ＊1「新火災共済引受通知書」 ＊2「新火災共済掛金 口座振替事前通知書」 郵 便 親展 お問合せ先 〒１０２－８６０７ 年 月 日 警察職員生活協同組合理事長 １ この通知書の契約内容を変更する場合は、所定の申込書（用 ２ この契約について、質権を設定し、又は抹消される場合は、 ２ 支払事由は裏面に記載しています。 となります。 １ 変更年月日がある契約については、変更年月日以降の効力 《お知らせ》 ３ この通知書は、大切に保管してください。 紙は支部にあります。）を支部経由で提出してください。 《お願い》 払 込 掛 金 返 戻 掛 金 年 月 日 変更日 契約日 年 月 日 年度 ～ 年 月 日 年 月 日 組合員番号 契約者氏名 支 部 承継者氏名 ②ここからハガして下さい。 東京都千代田区三番町６番８ 警察共済ビル 警察職員生活協同組合 契約内容の照会、契約変更等の手続は、各支部（本部の厚生担当課）へ （ ） 組合員が死亡されたとき （ ） 物件の所在地が変更になったとき （町名変更・地番変更を含む） N N NNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNN ＃０００００００ ZZ９９９９９９XX XX９９９９９９９ ＊ ＊ TEL XXXXXXXXXXXXXX NNN NNZ9 Z9 Z9 Z9 NNZ9 Z9 Z9 Z9 Z9 NN Z9 NN Z9 Z9 Z9 NN Z9 Z9 Z9 9999999 〒999－9999 NNNNNNNNN NNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNN ZZZ,ZZZ,ZZ9 ZZZ,ZZZ,ZZ9 XX－9999999 重要なお知らせです 必ずご本人様が内容をご確認ください。 共済契約年度 NN とおり承諾いたします。 本組合は、あなたの申し出により新火災共済契約の内容を下記の 動産移動 N N N N N N N 解約 承組加入 増額・減額 変 更 事 由 ２０：同一生計の２親等以内の親族 ２１：２親等以内の親族（２０を除く） り損害を受けたとき 用紙は支部にあります。 ０：本人 １：配偶者 契約期間 ZZZ,ZZ9円 新火災共済質権設定承認申請書又は新火災共済質権抹消承認 申請書にこの通知書を添付して支部経由で提出してください。 円 円 新火災共済引受通知書 承組訂正 承継届 変更 居住者、所有者、賃貸契約者続柄コード （ ） 告知事項（建物所有者、居住者、他の保険の契約の有 無）の変更があるとき 築、解体、譲渡するとき ※下記の場合は、必ず支部へ連絡してください。 家又は無人とするとき 通知や所定の手続を怠りますと、罹災した際に共済金を削 減する場合や支払ができなくなる場合、契約を解除する場合 があります。 （ ） 建物の用途変更（自宅を貸家や店舗にした場合等）、増 （ ） 転居による住所変更があったとき （ ） 今まで居住し契約していた建物を引き続き３０日以上空 （ ） 火災・落雷・風水害・雪害・地震・盗難等の事故によ 者が共済契約者と同一生計でなくなったとき 期間中に賃貸契約を解除するとき （ ） 借家人賠償責任特約が付帯されている借用戸室の居住 （ ） 借家人賠償責任特約が付帯されている借用戸室の賃貸 NNNNN 料金後納 その他のご相談は、下記の事務局本部へ 動 産 被共済者 A契約 借家賠 構造区分 （所有者） ㎡単価 建物築年 地震補償 賃貸契約者続柄 所有者続柄 他保険 世帯主年齢 賃貸契約者 万円 Z,ZZ9 万円 Z,ZZ9 万円 Z,ZZ9 NN Z9％ Z9 Z9 ㎡ ZZ9 年 ZZZ9 Z9 年 月 日 NNZ9 Z9 Z9 NNNNNN NNNNNNNNNNN NNNNNN NNNNNNN NNNNNN NNNNNNNNNNN NNNNNN NNNNNNN ～ 共済金額 ZZ9 Z9人 歳 万円 ZZ,ZZ9 居住者続柄 建 物 借用戸室の賃貸期間 0，1，20，21 再取得価額 ＊ 0，1，20 0，1，20 ZZZ9年 月 日 Z9 Z9 ZZZ9年 月 日 延床面積 物件所在地 質権設定 万円 （被共済者） NNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN 居住者数 共済掛金年額 円 ZZZ,ZZ9 変更年月日 建物 動産 万円 ZZ,ZZ9 動 産 被共済者 借家賠 構造区分 （所有者） ㎡単価 建物築年 地震補償 賃貸契約者続柄 所有者続柄 他保険 世帯主年齢 賃貸契約者 万円 Z,ZZ9 万円 Z,ZZ9 万円 Z,ZZ9 NN Z9％ Z9 Z9 ㎡ ZZ9 年 ZZZ9 Z9 年 月 日 NNZ9 Z9 Z9 NNNNNN NNNNNNNNNNN NNNNNN NNNNNNN NNNNNN NNNNNNNNNNN NNNNNN NNNNNNN ～ 共済金額 ZZ9 Z9人 歳 万円 ZZ,ZZ9 居住者続柄 建 物 借用戸室の賃貸期間 0，1，20，21 再取得価額 ＊ 0，1，20 0，1，20 ZZZ9年 月 日 Z9 Z9 ZZZ9年 月 日 延床面積 物件所在地 質権設定 万円 （被共済者） NNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN 居住者数 共済掛金年額 円 ZZZ,ZZ9 変更年月日 建物 動産 万円 ZZ,ZZ9 動 産 被共済者 借家賠 構造区分 （所有者） ㎡単価 建物築年 地震補償 賃貸契約者続柄 所有者続柄 他保険 世帯主年齢 賃貸契約者 万円 Z,ZZ9 万円 Z,ZZ9 万円 Z,ZZ9 NN Z9％ Z9 Z9 ㎡ ZZ9 年 ZZZ9 Z9 年 月 日 NNZ9 Z9 Z9 NNNNNN NNNNNNNNNNN NNNNNN NNNNNNN NNNNNN NNNNNNNNNNN NNNNNN NNNNNNN ～ 共済金額 ZZ9 Z9人 歳 万円 ZZ,ZZ9 居住者続柄 建 物 借用戸室の賃貸期間 0，1，20，21 再取得価額 ＊ 0，1，20 0，1，20 ZZZ9年 月 日 Z9 Z9 ZZZ9年 月 日 延床面積 物件所在地 質権設定 万円 （被共済者） NNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN 居住者数 共済掛金年額 円 ZZZ,ZZ9 変更年月日 建物 動産 万円 ZZ,ZZ9 B契約 C契約 ZZZ,ZZZ,ZZ9円 共済掛金累計額 共済掛金年額（Ａ～Ｃ契約合計・一括払） お問合せ先 契約内容の照会、契約変更等の手続は、各支部（本部の 厚生担当課）へ 共済事業部・相談窓口 警察職員生活協同組合 〒１０２－８６０７ 東京都千代田区三番町６番８ 警察共済ビル その他のご相談は、下記の相談窓口へ 郵 便 は が き 郵 便 親展 料金後納 －9999 N N NNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNN ９９９９９９９ ＃０００００００ ZZ９９９９９９XX XX ９９９９９９９ ＊ ＊ TEL XXXXXXXXXXXXXX 999 〒 重要なお知らせです 必ずご本人様が内容をご確認ください。 警察職員生活協同組合理事長 日 月 年 引落日の前日までに残高の確認をお願いします。 新火災共済掛金 口座振替事前通知書 年度新火災共済契約掛金を、下記口座から引落としますのでお知らせします。 ９ ZZ ， ZZZ ９ ZZ ， ZZZ ９ ZZ ， ZZZ 金融機関名 本・支店・出張所名 預貯金口座 口座名義人 円 円 円 年 月 日 Z９ Z９ Z９ NN NNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNN Z９ Z９ Z９ NN XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Z９ NN 引落預貯金口座 引 落 日 ※通帳記載は、RKSケイセイキョウ・リソナケッサイとなります。 (金融機関により、異なる表記もあります。） 預り金からの充当額（２） 掛 金 額（１） 口 座 引 落 額（１－２） １ 口座残高不足等により引落としができなかった場合は、 翌月以降に再度引落としを行います。 なお、９月引落日までに引落としが確認できなかった場合は、共済契約を解除することになり ます。この解除の効力は当該共済年度の初日（７月１日）から発生します。 ２ 預り金とは、利用分量割戻金（決算において剰余金が発生した際に、還元される配当金）をお預 かりしていたものです。預り金を掛金に充当しますので、その分、 口座引落額が少なくなります。 ３ 口座引落額が０円の方は、掛金の全額が預り金から充当でき ていますので口座からの引落としはありません。 契約者氏名 ●ゆうちょ銀行 ジャパンネット銀行 セブン銀行 楽天銀行 イオン銀行 住信SBIネット銀行 ソニー銀行 GMOあおぞらネット銀行 ●その他の銀行 99 1234567 警 生 太 郎 ケイセイ タロウ ３５ ８ １ ３ ３ ３０ ３ ３ ３０ 東京 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ 三番町 警 生 太 郎 ケイセイ タロウ 99 1234567 警 生 太 郎 ケイセイ タロウ 東京 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ 三番町 警 生 太 郎 ケイセイ タロウ 修正例 追加する契約は 空いている 区分欄に記入 実際に住まわれている 居住者数を記入 10万円未満は 切捨て 世帯主の年齢と 世帯の居住者数を ［動産標準評価表］ に当てはめ、下限額 から上限額の範囲で、 10万円単位で 設定してください。 組合員の 口座を記入 実際に住まわれている 居住者を選択 三番町 東京 不備がありますと手続が遅れる場合があります！ 修正例
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9 9 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8
1
1988 1 6 5 2 0 3 3 0 0
59 1200
18 200
21 4 1 23 3 31 00
新火災共済下記の金融機関以外の口座から掛金を振替することはできません。
提携先金融機関一覧
三菱UFJ銀行 みずほ銀行三井住友銀行 りそな銀行埼玉りそな銀行 関西みらい銀行みなと銀行 三井住友信託銀行 三菱UFJ信託銀行 みずほ信託銀行 SMBC信託銀行 新生銀行 あおぞら銀行 シティバンク、エヌ・エイ（シティバンク銀行）○地方銀行（全行）○第二地銀協加盟行（全行）○信用金庫（全金庫）
●銀行・信用金庫
ア 愛知県医療愛知県警察愛知県中央愛知商銀会津商工青森県あかぎ秋田県あすか
東イ 石川県医師石巻商工糸魚川茨城県いわき
オ 大分県 大阪協栄大阪貯蓄大阪府医師大阪府警察小田原第一
カ 香川県鹿児島興業金沢中央
キ 岐阜商工君津協栄共立近畿産業
ク 釧路熊谷商工熊本県群馬県ぐんまみらい
ケ 警視庁職員コ 興栄江東
サ 西海みずき埼玉さくらの街札幌中央三條
シ 塩沢滋賀県 滋賀県民七島島根益田新栄
下記を除く、全信連、農協でお取扱い出来ます。
●信用組合（取扱可能組合・五十音別）
●農業協同組合
ス 宿毛商銀セ 成協青和全東栄仙北
ソ 相愛相双五城空知商工
タ 第一勧業大同大東京淡陽
チ 銚子商工ツ 都留ト 東京厚生東京消防東浴十勝土佐富山県富山県医師
ナ 中ノ郷名古屋青果物那須
ニ 新潟県 新潟鉄道新潟大栄
ノ のぞみハ 函館商工ヒ 兵庫県兵庫県医療広島市
フ 福江福岡県古川
ホ 房総北央
マ 巻ミ 宮崎県南部モ 真岡ヤ 山形第一山形中央山口県山梨県民
ヨ 横浜華銀
イ 岩手青果販売茨城北酪
オ おかやま酪カ 川上物産シ 下伊那園芸
【りそな決済サービス株式会社】2019 年 10 月１日現在
お申込後の予定
退職組合員になられた場合
退職時の手続等１ 退職時に、「退職組合員加入申込書 兼 脱退手続等申込書」（様式204-1）の「1.申込事由」欄と「3.退職組合員加入承認申請」欄（P3参 照）に必要事項をご記入の上、都道府県警察等（厚生担当課）の警生協支部担当者に提出してください。２ 退職後の新火災共済の掛金は、口座振替となりますので、下記に従って必要な申込書を提出してください。
退職組合員の脱退
退職組合員制度退職組合員制度は、平成18年7月1日に厚生労働大臣の許可を得て創設されました。これにより、警察職域を退職後も、次の条件の下に警生協の退職組合員となり、引き続き新火災共済をご利用いただけます。退職組合員になるには、右記①～③の全ての条件を満たしていることが必要です。
１ 出資金（１００円）をお預かりします。退職組合員になるための出資金（100円）は、退職により現職組合員を脱退する時にお返しする出資金の中からお預かりしますので、改めてお支払いただく必要はありません。
２ 利用分量割戻金をお支払します。毎年度の決算で、剰余金が生じた場合は、利用分量割戻金（配当金）をお支払します。
3 退職組合員預り金出資金の残額、脱退者給付金及び利用分量割戻金については、「退職組合員預り金」として警生協でお預かりし、次回以降の新火災共済契約時の掛金の一部に充当します。この扱いによって、更新時の掛金負担が少なくなります。なお、退職組合員預り金の中途引出しはできません。
退職組合員となられた後に新火災共済契約を全て解約すると、組合を脱退することになり、再度契約することはできません。なお、退職組合員を脱退するときには、出資金の100円と「退職組合員預り金」をお返しします。
契約を継続される方
新たに契約を希望される方
退職される日までに「新火災共済契約変更等申込書（預金口座振替依頼書）」（様式Ａ０１－３）を提出し、口座登録を行ってください。契約内容に変更がある場合は、「新火災共済契約変更等申込書」（様式Ａ０１－１）も提出してください。
「新火災共済契約変更等申込書」（様式Ａ０１－１）と「新火災共済契約変更等申込書（預金口座振替依頼書）」（様式Ａ０１－３）を提出し、退職直後の6月３０日までに中途契約を行ってください。契約物件の建物の構造が「鉄骨・耐火構造」の場合、別途「建物構造申告書」（様式A11）の提出が必要となります。警生協支部担当者に連絡してください。
組合員の場合は記入不要
延床面積の
１m2未満は切り上げて記入
契約されている賃貸契約期間を記入
１枚目事務局用
2枚目（複写）金融機関用
掛金振替口座の金融機関届出印を必ず押印してください。
① 警察職域に２５年以上の期間勤務していたこと。 ② 退職時において、警生協のいずれかの共済事業を継続して 5年以上利用していること。（ 警生協年金「ゆとり」は 共済事業に含まれません。 ） ③ 退職時に、退職組合員の加入申請を行うこと。 （退職後の加入申請はできません。）
「新火災共済契約変更等申込書（預金口座振替依頼書）」（様式Ａ０１－３） 「新火災共済契約変更等申込書」（様式Ａ０１－１）
印鑑相違にご注意ください！
● 引受通知書＊1を発送
● 口座振替事前通知書＊2を発送
共済掛金の口座
振替日です。
令和3年７月中旬
令和3年７月22日（木）
＊1「新火災共済引受通知書」 ＊2「新火災共済掛金 口座振替事前通知書」
PmJn（yyyy．m
m．nn）
A１－
－ N（yyyy．m
m．dd）
BL４４００２
ＢＡ
郵 便
親展
お問合せ先
OPEN
〒１０２－８６０７ 年 月 日
警察職員生活協同組合理事長
１ この通知書の契約内容を変更する場合は、所定の申込書（用
２ この契約について、質権を設定し、又は抹消される場合は、
２ 支払事由は裏面に記載しています。 となります。 １ 変更年月日がある契約については、変更年月日以降の効力《お知らせ》
３ この通知書は、大切に保管してください。
紙は支部にあります。）を支部経由で提出してください。
《お願い》
払 込 掛 金返 戻 掛 金
年 月 日変更日
契約日 年 月 日
年度～ 年 月 日年 月 日
組合員番号契約者氏名支 部
承継者氏名
②ここからハガして下さい。
東京都千代田区三番町６番８ 警察共済ビル 警察職員生活協同組合
契約内容の照会、契約変更等の手続は、各支部（本部の厚生担当課）へ
（ ）１ 組合員が死亡されたとき （ ）２ 物件の所在地が変更になったとき（町名変更・地番変更を含む）
NN
N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N NN N N N N N N N N N N N N N N
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＃０００００００ZZ９９９９９９XX XX ９９９９９９９＊ ＊
TEL XXXXXXXXXXXXXX
N N NN N Z9 Z9 Z9
Z9N N Z9 Z9 Z9 Z9 Z9N N Z9
NN Z9 Z9 Z9
N N Z9 Z9 Z9
9999999
〒999－9999 N N NNNNNNN NNNNNNNNNNN
NNNN NNNNNNNNNNNNNNNN
ZZZ,ZZZ,ZZ9ZZZ,ZZZ,ZZ9
XX－9999999
重要なお知らせです必ずご本人様が内容をご確認ください。
共済契約年度 N N
とおり承諾いたします。 本組合は、あなたの申し出により新火災共済契約の内容を下記の
動産移動 NNNN
NNN
解約承組加入
増額・減額変 更 事 由
２０：同一生計の２親等以内の親族２１：２親等以内の親族（２０を除く）
り損害を受けたとき
用紙は支部にあります。
０：本人 １：配偶者
BL４４００２
契約期間
ZZZ,ZZ9円
新火災共済質権設定承認申請書又は新火災共済質権抹消承認申請書にこの通知書を添付して支部経由で提出してください。
円円
新火災共済引受通知書
承組訂正承継届変更
居住者、所有者、賃貸契約者続柄コード
（ ）３ 告知事項（建物所有者、居住者、他の保険の契約の有無）の変更があるとき
築、解体、譲渡するとき
※下記の場合は、必ず支部へ連絡してください。
家又は無人とするとき
通知や所定の手続を怠りますと、罹災した際に共済金を削 減する場合や支払ができなくなる場合、契約を解除する場合 があります。
警生協 BL４４００２ 退職新火災共済契約承諾書兼変更承諾書（様式３５５）（表）
様式３５５
（ ）６ 建物の用途変更（自宅を貸家や店舗にした場合等）、増
（ ）７ 転居による住所変更があったとき （ ）８ 今まで居住し契約していた建物を引き続き３０日以上空
（ ）９ 火災・落雷・風水害・雪害・地震・盗難等の事故によ
者が共済契約者と同一生計でなくなったとき
期間中に賃貸契約を解除するとき
（ ）４ 借家人賠償責任特約が付帯されている借用戸室の居住
（ ）５ 借家人賠償責任特約が付帯されている借用戸室の賃貸
NNNNN料金後納
その他のご相談は、下記の事務局本部へ
動 産
被共済者
A契約
借家賠
構造区分
（所有者）
㎡単価建物築年
地震補償
賃貸契約者続柄
所有者続柄
他保険
世帯主年齢
賃貸契約者
万円Z,ZZ9 万円Z,ZZ9 万円Z,ZZ9
NNZ9％
Z9 Z9
㎡ZZ9年ZZZ9
Z9
年 月 日N N Z9 Z9 Z9
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
～
共 済 金 額
ZZ9 Z9人歳万円ZZ,ZZ9
居住者続柄
建 物
借用戸室の賃貸期間
0，1，20，21再取得価額
＊
0，1，20
0，1，20ZZZ9年 月 日 Z9 Z9ZZZ9年 月 日
延床面積
物件所在地質権設定
万円
（被共済者）
NNNNN
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
居住者数
共済掛金年額 円ZZZ,ZZ9 変更年月日
建物動産 万円ZZ,ZZ9
動 産
被共済者
借家賠
構造区分
（所有者）
㎡単価建物築年
地震補償
賃貸契約者続柄
所有者続柄
他保険
世帯主年齢
賃貸契約者
万円Z,ZZ9 万円Z,ZZ9 万円Z,ZZ9
NNZ9％
Z9 Z9
㎡ZZ9年ZZZ9
Z9
年 月 日N N Z9 Z9 Z9
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
～
共 済 金 額
ZZ9 Z9人歳万円ZZ,ZZ9
居住者続柄
建 物
借用戸室の賃貸期間
0，1，20，21再取得価額
＊
0，1，20
0，1，20ZZZ9年 月 日 Z9 Z9ZZZ9年 月 日
延床面積
物件所在地質権設定
万円
（被共済者）
NNNNN
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
居住者数
共済掛金年額 円ZZZ,ZZ9 変更年月日
建物動産 万円ZZ,ZZ9
動 産
被共済者
借家賠
構造区分
（所有者）
㎡単価建物築年
地震補償
賃貸契約者続柄
所有者続柄
他保険
世帯主年齢
賃貸契約者
万円Z,ZZ9 万円Z,ZZ9 万円Z,ZZ9
NNZ9％
Z9 Z9
㎡ZZ9年ZZZ9
Z9
年 月 日N N Z9 Z9 Z9
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
～
共 済 金 額
ZZ9 Z9人歳万円ZZ,ZZ9
居住者続柄
建 物
借用戸室の賃貸期間
0，1，20，21再取得価額
＊
0，1，20
0，1，20ZZZ9年 月 日 Z9 Z9ZZZ9年 月 日
延床面積
物件所在地質権設定
万円
（被共済者）
NNNNN
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
居住者数
共済掛金年額 円ZZZ,ZZ9 変更年月日
建物動産 万円ZZ,ZZ9
B契約
C契約
ZZZ,ZZZ,ZZ9円共済掛金累計額
共済掛金年額（Ａ～Ｃ契約合計・一括払）
W
表W
修 正 日 付 第 二 校 正第 一 校 正オペレータ
WW
５０％
KCS３２５８４４０２０４２T
19.05.16
W
表W
修 正 日 付 第 二 校 正第 一 校 正オペレータ
WW
５０％
KCS３２５８４４０２０４２T
19.05.16
W
表W
修 正 日 付 第 二 校 正第 一 校 正オペレータ
WW
５０％
KCS３２５８４４０２０４２T
19.05.16
お問合せ先契約内容の照会、契約変更等の手続は、各支部（本部の厚生担当課）へ
共済事業部・相談窓口 警察職員生活協同組合
〒１０２－８６０７東京都千代田区三番町６番８ 警察共済ビル
その他のご相談は、下記の相談窓口へ
A１N（yyyy．m
m．dd）
－－
（yyyy．m
m．nn）
PmJn
CL１９００１
Ａ
OPEN
Ｂ
ここからハガしてください。水ぬれの際は、乾かしてからハガしてください。
郵 便 は が き
郵 便
親展
料金後納CL１９００１
様式３３３
－9999
NN
N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N NN N N N N N N N N N N N N N N
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９９９９９９９
＃０００００００ZZ９９９９９９XX XX ９９９９９９９＊＊
TEL XXXXXXXXXXXXXX
999〒
重要なお知らせです必ずご本人様が内容をご確認ください。
ホームページ：https：／／www．keiseikyo．or．jp
警生協のホームページも併せてご覧ください。
ください。ID・パスワードは警生協の担当にお問合わせ
NTTデータ CL１９００１ 新火災共済掛金口座振替事前通知書（様式３３３）
W W
WW
表
修 正 日 付 第 二 校 正第 一 校 正オペレータ
KCS３２５８４４００４２４ T
H30.04.02
W W
WW
表
修 正 日 付 第 二 校 正第 一 校 正オペレータ
KCS３２５８４４００４２４ T
H30.04.02
W W
WW
表
修 正 日 付 第 二 校 正第 一 校 正オペレータ
KCS３２５８４４００４２４ T
H30.04.02
警察職員生活協同組合理事長
日月年
引落日の前日までに残高の確認をお願いします。
新火災共済掛金 口座振替事前通知書 年度新火災共済契約掛金を、下記口座から引落としますのでお知らせします。
B１N（yyyy．m
m．dd）
－－
CL１９００１
９ZZ，ZZZ
９ZZ，ZZZ
９ZZ，ZZZ
金 融 機 関 名
本・支店・出張所名
預 貯 金 口 座
口 座 名 義 人
円
円
円
年 月 日
Z９ Z９ Z９N N
N N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N
N N
N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N
Z９ Z９ Z９N N
XXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Z９N N
引落預貯金口座
引 落 日
※通帳記載は、RKSケイセイキョウ・リソナケッサイとなります。 (金融機関により、異なる表記もあります。）
預り金からの充当額（２）
掛 金 額（１）
口 座 引 落 額（１－２）
１ 口座残高不足等により引落としができなかった場合は、 翌月以降に再度引落としを行います。なお、９月引落日までに引落としが確認できなかった場合は、共済契約を解除することになります。この解除の効力は当該共済年度の初日（７月１日）から発生します。２ 預り金とは、利用分量割戻金（決算において剰余金が発生した際に、還元される配当金）をお預かりしていたものです。預り金を掛金に充当しますので、その分、口座引落額が少なくなります。３ 口座引落額が０円の方は、掛金の全額が預り金から充当できていますので口座からの引落としはありません。
NTTデータ CL１９００１ 新火災共済掛金口座振替事前通知書（様式３３３）
契 約 者 氏 名
W W
修 正 日 付 第 二 校 正第 一 校 正オペレータ
WW
裏
３０％
データあ り
画 像
KCS３２５８４４００４２４ T
H30.05.15
W W
修 正 日 付 第 二 校 正第 一 校 正オペレータ
WW
裏
３０％
データあ り
画 像
KCS３２５８４４００４２４ T
H30.05.15
W W
修 正 日 付 第 二 校 正第 一 校 正オペレータ
WW
裏
３０％
データあ り
画 像
KCS３２５８４４００４２４ T
H30.05.15
●ゆうちょ銀行
ジャパンネット銀行 セブン銀行楽天銀行 イオン銀行住信SBIネット銀行 ソニー銀行GMOあおぞらネット銀行
●その他の銀行
9 9 1 2 3 4 5 6 7
警 生 太 郎ケイセイ タロウ
３５ ８ １
３ ３ ３０ ３ ３ ３０
東京
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７
三番町
警 生 太 郎ケイセイ タロウ
9 9 1 2 3 4 5 6 7
警 生 太 郎ケイセイ タロウ
東京
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７
三番町
警 生 太 郎ケイセイ タロウ
修正例
追加する契約は空いている区分欄に記入
実際に住まわれている居住者数を記入
10万円未満は切捨て
世帯主の年齢と世帯の居住者数を［動産標準評価表］に当てはめ、下限額から上限額の範囲で、10万円単位で設定してください。
組合員の口座を記入
実際に住まわれている居住者を選択
三番町東 京
不備がありますと手続が遅れる場合があります！
修正例
