juli 2016 Pagina 1

Moet wat kan? De medisch-technologische innovatie gaat razendsnel. Maar laat je er niet door verblin-den, waarschuwt hoogleraar Guido de Wert.

Schat aan informatieKansrijke samenwerkingEthische dilemma’s

Schouw: ‘Meer topklinisch onderzoek in Nederland’Er moet in Nederland veel meer geïnves-teerd worden in topklinisch onderzoek naar geneesmiddelen. Dat stelde Nefarma-directeur Gerard Schouw onlangs op het symposium ‘10 jaar stelselwijziging en innovatie in de Zorg’ van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving. “Investeren in topklinisch onderzoek is goed voor de BV Nederland, maar bovenal voor patiënten. Zij krijgen sneller toegang tot nieuwe geneesmiddelen. We moeten in de hele zorgketen samenwerken om dat op een efficiënte en kosteneffectieve manier voor elkaar te krijgen. Nefarma zet zich in om deze verbindingen te leggen met zorgpartners.”

Ook wees Schouw op het belang van regis-tries en slimmere diagnostiek, zodat we meer zicht krijgen op de werking en effecten van deze medicijnen voor de patiënt. Tijdens het symposium gingen sprekers in op medische ontwikkelingen en dilemma’s rond betaalbaarheid en toegankelijkheid. Edwin Ket, Director Market Access bij BMS, hield een pleidooi over de innovatieparadox. Er worden veel nieuwe geneesmiddelen ont-wikkeld waarvan het voor sommige patiënten van levensbelang is dat ze snel beschikbaar zijn. Door de hoeveelheid aan regels duurt dat nu echter soms jaren. “We kunnen deze processen stroomlijnen en innovatievriende- lijker maken.” |

UIT DE FEITENZA AL VAN HET FARMAHUIS

Grootse verwachtingen Dankzij big data kunnen we grote stappen zetten. En besparen op de zorgkosten.

ToekomstmuziekSamenwerking tussen onderzoekers, zieken-huizen en geneesmiddelenmakers helpt de medische wetenschap flink vooruit.

Hoop Jan Kramer (42) heeft ALS en strijdt zo hard hij kan voor een medicijn tegen deze slopende ziekte.

NIEUWS

Bezoek voor meer feiten en cijfers www.farmahuis.nl |

2016|#3

6|7 7

De onschatbare waarde van big data

4|5

Xander was bijna 3 jaar toen hij overleed aan neuroblastoom, een tumor van het zenuwstelsel. Dat is inmiddels twaalf jaar geleden en nog altijd is de levensverwachting voor patiëntjes met deze zeldzame vorm van kanker ronduit slecht: 20 tot 30 procent overleeft. Evelien Huising, Xanders moeder, is contactpersoon voor ouders bij Villa Joep, de stichting die jaarlijks meer dan een miljoen euro inzamelt voor onderzoek naar neuroblastoomkanker. Aanvankelijk werd het geld ge-stoken in meer fundamenteel onderzoek; in kennis vergaren en nieuwe wegen ontdekken. “Dáár lag immers onze hoop”, vertelt Evelien. Maar dankzij nieuwe technieken, waaronder het in kaart brengen van het DNA van tumoren en het analyseren van deze data, ligt de focus sinds enkele jaren op de zoektocht naar geneesmiddelen. “Onderzoekers snappen nu beter waar in het DNA de afwijkingen zitten waardoor deze kinderen ziek worden. We zijn er nog lang niet, maar big data, het voort-schrijdend inzicht op het gebied van genetisch-oncologisch onderzoek en de samenwerking tussen disciplines geven ons veel hoop. We gaan het fiksen. Daar geloof ik heilig in. Dat maakt me ontzettend blij, ook al komt dit voor mij en mijn gezin te laat.”Big data: grote hoeveelheden informatie die dankzij zorgvuldig verza-melen, analyseren en vergelijken van onschatbare waarde zijn, voor de individuele patiënt en voor de gezondheidszorg. ‘Als we alle medischeen geneesmiddelenkennis, de uitkomsten van tests en de profielen van proefpersonen naast elkaar leggen en uitpluizen, dan kan het niet anders dan dat we patronen ontdekken’, zegt Emile Voest, medisch directeur van het Antoni van Leeuwenhoek. De ontwikkelingen gaan razendsnel. Hoogleraar farmacogenetica Ron van Schaik spreekt van een veelbelovende trend, van onontgonnen terrein en ongekende mogelijk-heden. In dit laatste nummer van Nefarma& verkennen we dat terrein, de kansen en de dilemma’s.

2|3

Pagina 2 Jaargang 9, #3

Guido de Wert, hoogleraar biomedische ethiek (Universiteit Maastricht):

‘Ethische reflectie op nieuwe technologieën is doorgaand traject’Gezondheidszorg draait om mensen, maar in toenemende mate ook om techniek. De medisch-technologische innovatie gaat razendsnel. Van prenatale screening tot personalised medicines, genetica blijkt een sleutelfactor. Dat biedt kansen, maar stelt ons ook voor ethische dilemma’s. Moet alles wat kan? Nee, stelt Guido de Wert, hoogleraar biomedische ethiek aan de Universiteit Maastricht. ‘Technologische verblinding is een valkuil.’

INTERVIEW

Guido de Wert (1959) studeerde ethiek/theologie in Nijmegen. Sinds 1984 is hij betrokken bij het Health, Ethics and Society-instituut (HES) van de Universiteit Maastricht. Van 1987 tot 1989 was hij wetenschappelijk secretaris van de Nederlandse Gezondheidsraad en van 1994 tot 1999 lector gezondheidsethiek aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Daar promoveerde hij cum laude op zijn proefschrift ‘Met het oog op de toekomst. Voortplantingstechnologie, erfelijkheids- onderzoek en ethiek’. Sinds 2002 is De Wert hoogleraar biomedische ethiek aan de Faculteit der Geneeskunde van de Universiteit Maastricht. Hij treedt vaak op als adviseur over medisch-ethische onderwerpen en schuwt daarbij stevige uitspraken niet. Zo noemde hij de terug- kerende discussie over elke nieuwe voortplantingstechniek ooit ‘de rituele dans van het reageerbuisdebat’.

Wie is Guido de WertProfessioneel vragensteller

juli 2016 Pagina 3

Eigenlijk heeft Guido de Wert weinig tijd voor een interview, zijn agenda ligt behoorlijk over-hoop. Reden: het wetsvoorstel van minister Schippers om de embryowet zodanig aan te passen dat het mogelijk wordt om embryo’s te maken speciaal voor onderzoek, bijvoorbeeld naar nieuwe geneesmiddelen. Samen met collega-ethicus Wybo Dondorp buigt De Wert zich in Maastricht over de ethische implicaties van dergelijke kwesties. “We hebben momen- teel bijvoorbeeld te maken met een revolutie in screeningstechnologie. Het wordt steeds makkelijker en goedkoper om snel een rede-lijk compleet beeld te krijgen van iemands DNA-profiel, op basis waarvan je beter kunt voorspellen welke ziekten iemand zal krijgen of welke geneesmiddelen wel of niet zullen werken. Het is verleidelijk om te denken: als het technisch kan, moeten we het ook maar doen. Maar dat is een valkuil. We moeten oppassen voor technologische verblinding. Meer informatie is niet altijd een voordeel. Vaak gaat het om zeer complexe informatie met een onduidelijke betekenis en potentieel grote maatschappelijke gevolgen. Gedegen reflectie op de nieuwe technieken is dan ook van groot belang.”

Vragen en dilemma’s dienen zich vaak pas aan als de techniek er eenmaal is. Is een ethische discussie dan geen mosterd na de maaltijd? “Het heeft wel degelijk zin om die discussie te voeren. Natuurlijk, je kunt de normatieve aspecten van een techniek vooraf niet hele-

maal uittekenen achter je bureau. In de prak-tijk van onderzoek en patiëntenzorg duiken geregeld nieuwe vragen op. Daarom is een tweesporenbeleid nodig. Ik ben voorstander van anticiperende ethiek: kijkend naar trends in onderzoekslaboratoria en naar toekomst- scenario’s en vooruitlopend op de praktijk alvast nadenken over de ethische kanten van nieuwe ontwikkelingen. Daarnaast moeten we ook in de implementatiefase alert blijven op vragen die in de praktijk ontstaan. Je moet met twee voeten in de klei staan. Ethische reflectie is een doorgaand traject.”

Geeft u eens een voorbeeld van het gaandeweg opduiken van vragen.“Neem de discussie over pre-implantatie ge-netische diagnostiek (PGD) – embryoselectie in het kader van IVF – voor wensouders met een hoog risico op een kind met een ernstige

ziekte of handicap. Tot nu toe ging die dis-cussie vooral over de indicatiestelling: welke ziekten zijn ernstig genoeg om in aanmerking te komen voor PGD? Dat betreft de ‘voordeur’. Inmiddels stuiten we ook op vragen bij de ‘achterdeur’, bij de selectie van embryo’s voor plaatsing in de baarmoeder. Als de diagnos-tiek eenmaal gedaan is en er ligt een uitslag over het embryo, wie beslist dan of het wel of niet geplaatst mag worden? De regel is dat een aangedaan embryo niet in de baarmoeder geplaatst wordt. Maar wat nu als ouders daar toch heel bewust voor kiezen, bijvoorbeeld omdat er geen gezond embryo beschikbaar is en zij een tweede IVF/PGD-cyclus willen vermijden? Dat tilt de discussie op een ander niveau.”

Iets dergelijks geldt voor NIPT, een nieuwe prenatale test die is bedoeld om de foetus te screenen op de meest voorkomende chromo-soomafwijkingen, met name Downsyndroom. Met de opkomst van deze test kreeg de dis-cussie over prenatale screening een nieuwe wending. Waarom die focus op Down? Geef je daarmee geen negatief waardeoordeel af over deze mensen met een aandoening die niet behandelbaar is met medicijnen; alsof hun leven niet de moeite waard zou zijn? Ook de kwaliteit van de besluitvorming is een issue. Worden vrouwen met de dreigende routine-matigheid van deze screening niet onder druk gezet om mee te doen? Volgens de Gezond-heidsraad is dit geen steekhoudend argument tegen prenatale screening.

Wat vindt u van deze discussie?“Deze discussie maakt duidelijk dat we de doelstelling van prenatale screening moeten verhelderen. Het doel is niet het maximaal voorkomen van de geboorte van kinderen met Downsyndroom, maar het bevorderen van een weloverwogen keuze van de zwangere vrouw. Dat maakt nogal uit voor de ethische beoordeling. Bij het eerste gaat het om een eugenetische agenda: het verbeteren van de genetische samenstelling van een populatie en het top-down inzetten op het voorkomen van de geboorte van gehandicapte kinderen. Dat is niet wenselijk. Maar als het doel is: zwangeren helpen bij het maken van een keuze die bij hen past, is het een ander verhaal. Hoe dan ook, dergelijke kritiek is van belang voor het finetunen van de doelstelling en het optimaliseren van de uitvoering van screening.”

NIPT maakt ook de vraag actueel naar mogelijke verbreding van screening. Het is technisch mogelijk om het to-tale genoom van de foetus in kaart te brengen. “Dat is een heilloze weg. Het routinematig aanbieden van zo’n genoombrede prenatale screening, ook voor (risicofactoren voor) minder ernstige ziekten, is in mijn optiek disproportioneel en niet verantwoord. De ouders in spe worden geconfronteerd met een overload aan informatie waar ze niks mee kunnen, omdat die niet duidelijk maakt of hun kind ooit écht ziek wordt, wanneer dan en in welke mate. En of er dan met geneesmiddelen iets aan te doen is.” Dan is er nog het lastige punt van het recht van mensen om niet te weten wat hun boven het hoofd hangt. In de VS gaan stemmen op om mensen die in aanmerking komen voor (gericht) genetisch onderzoek naar een bepaalde ziekte meteen op vele tientallen andere genetische risico’s te screenen. Met andere woorden: op de kans dat ze ooit iets gaan krijgen én of dat dan behandelbaar is. Of een medicijn aanslaat hangt bijvoorbeeld af van je DNA-profiel.”

In Nederland mag het uitgebreid genetisch screenen van mensen niet zomaar. Is dat goed? “Dat moet vooral zo blijven. Brede genetische screening heeft verstrekkende gevolgen, dus daar moet je terughoudend in zijn. Het is van groot belang om kritisch te kijken naar het screeningpakket en bijvoorbeeld niet te screenen op minder ernstige aandoeningen of ziekten waarvoor nog geen preventieve maatregelen of medicijnen zijn of waarvoor nog geen behandeling is op het moment dat ze optreden. We moeten ook het recht op niet-weten respecteren en voorkomen dat we patiënten met een ongevraagd aanbod van een complexe testbatterij totaal in verwarring brengen.”

Kortom: goede zorg vraagt om ethi-sche reflectie en onderzoek en het is niet vanzelfsprekend om alles te doen wat mogelijk is? “Ik ben niet op voorhand tegen screening; daar liggen zeker kansen. Maar je moet altijd kritisch blijven kijken of de voordelen van innovatie wel echt opwegen tegen de nadelen. Daarbij moeten we ook alert zijn op commerciële belangen. Gezondheidszorg kan zich niet ontwikkelen zonder partners uit het bedrijfsleven, maar commerciële be-langen mogen nooit leiden tot een premature omhelzing van innovaties. Het behoort tot de taak van ethici om bij te dragen aan verant-woorde innovatie door steeds te vragen: wat levert het daadwerkelijk op voor de patiënt en hoe geven we vorm aan personalised medicines, ofwel: aan medicijnen op maat op een manier die optimaal recht doet aan respect voor de persoon van de patiënt?” |

Daniël de Boer Oprichter en CEO ProQR Therapeutics; heeft een zoon met taaislijm- ziekte

Veelbelovend

GASTCOLUMN

Het doel was heel duidelijk toen ik vier jaar geleden met ProQR begon. Patiënten met taaislijmziekte een goed medicijn bieden. We hadden helemaal niets: geen geld, geen labs en geen product. Toen we een-maal een veelbelovende RNA-technologie* hadden gevonden bij een universiteit in Boston en daarop een licentie hadden genomen, ging het hard. Nou ja, hard voor een biotech-bedrijf. Want de tijdslijnen in de ontwikkeling van een medicijn zijn niet de tijdslijnen die ik ken uit mijn vorige leven als IT-ondernemer.

Na een succesvolle beursgang in 2014 wordt ons medicijn tegen taaislijmziekte nu getest in de eerste klinische studies in patiënten. Er wordt tegenwoordig veel onderzoek gedaan naar medicijnen voor taaislijmziekte. Dat is fantastisch voor patiënten, want het vergroot hun kans op een effectief medicijn. Maar we zien ook hoeveel andere genetische ziektes die aandacht niet krijgen. We hebben daarom al snel na de oprichting ons doel verruimd naar het ontwikkelen van medicijnen tegen meer genetische ziekten op basis van onze RNA-technologieën. Ons tweede product tegen een genetische blindheid, Leber’s congenitale amaurosis, is ook hard onderweg naar het begin van de eerste klinische studies in patiënten. Daarnaast hebben we een flink aantal vroege programma’s voor andere aandoeningen waarvoor meestal nog geen enkel medi-cijn beschikbaar is. Ik ben ongeduldig van aard. Dat zet me aan tot actie. Ik voel iedere dag de druk van de patiënten die zitten te wachten op een effectieve behandeling. En daarin sta ik niet alleen. We hebben een ongelooflijk sterk en gedreven team waarmee we elke dag heel hard werken om een verschil te maken in het leven van patiënten.

* RNA zijn ‘macromoleculen’ waarin erfelijke eigen-

schappen zijn vastgelegd.

‘Veel andere genetische ziekten krijgen deze aandacht niet’

‘Altijd kritisch blijven kijken of de voordelen van innovatie opwegen tegen de nadelen.’

‘We moeten voorkomen dat we patiënten met een ongevraagd aanbod van complexe testen totaal in verwarring brengen’

Pagina 4 Jaargang 9, #3

Hoe data science de zorg verder brengt

Big data, big opportunity?We meten ontzettend veel. Niet in de laatste plaats in de gezondheidszorg. Maar wat doen we met al die data, bijvoorbeeld van genetisch materiaal of van de resultaten van klinische trials? Opslaan, delen, analyseren, vergelijken. En de waarde ervan verzilveren. Want het kan haast niet anders of ergens in die berg informatie ligt het ei van Columbus.

ACHTERGROND

Ergens op de Nijmeegse universiteitscampus, verscholen tussen de indrukwekkende hoog-bouw van de bètafaculteiten, staat een stand-beeld. Niet van de negende-eeuwse bisschop Radboud, naamgever van de universiteit of van een andere historische grootheid. Nee, het kunstwerk moet Marjolijn Kriek voorstel-len. Wie? Marjolein Kriek, de eerste vrouw ter wereld wiens gehele genoom in kaart is gebracht. Het standbeeld lijkt niet op de buitenkant van Kriek. Integendeel: het bestaat uit anderhalve meter papier, opgestapeld bovenop een sokkel. Zo ongeveer ziet het genoom van Kriek er uit als het in zijn geheel is uitgeprint, dubbelzijdig. Het gesequencede genoom is daarmee een prachtig voorbeeld van big data – grote hoeveelheden informatie. Die anderhalve meter papier is dus nog maar het genoom van één persoon. Het materiaal van honderden, duizenden mensen is inmid-dels opgeslagen op universiteiten, in zieken-huizen, bij geneesmiddelenontwikkelaars. Hoe we deze onvoorstelbare hoeveelheden informatie, die de komende decennia alleen nog maar groeien, moeten beheren, is een heel ander verhaal. Dit artikel gaat over de vraag wat deze big data ons kunnen brengen.

Genomen vergelijken“Sequencing van het menselijk genoom, oftewel het uitschrijven van de volledige ‘code’ met de specifieke volgorde van de vier letters (CAGT, red.) is een heel belangrijke ontwikkeling in het onderzoek naar genees-middelen en therapieën”, zegt Martina Cornel, hoogleraar Community Genetics & Public Health Genomics aan VUmc. “Wat we bijvoor-beeld doen, is het genoom van een ziek kind afzetten tegen of vergelijken met dat van de ouders. Dan kun je heel snel zien welke ken-merken wel bij het kind en niet bij de ouders aanwezig zijn. Dat kan weer wijzen op een afwijking in het genoom en dus op een risico om een bepaalde ziekte te krijgen.”

Ron van Schaik, hoogleraar farmacogenetica aan de Erasmus Universiteit in Rotterdam: “Big data zijn echt heel erg powerful. Een veelbelovende trend. Onontgonnen terrein. Met letterlijk ongekende mogelijkheden. Maar let op: de uitdaging is natuurlijk niet zozeer om de data te verzamelen, maar om de informatiestroom te kanaliseren, om er écht iets mee te doen wat nog niet gedaan is. Om de waarde van die data te verzilveren.”

Patronen ontdekkenVan Schaik is niet voor niets zo enthousiast. Juist ook op zijn vakgebied, de farmaco-genetica, zijn de komende jaren gigantische stappen te verwachten dankzij de analyse van big data. “Als we het genoom van mensen in kaart brengen – en dat kan tegenwoordig heel eenvoudig – en die informatie vervol-gens koppelen aan geneesmiddelengebruik, dan kan het niet anders dan dat we op een bepaald moment patronen gaan zien, verban-den die we nooit eerder ontdekt hebben. Met grote voordelen voor de individuele patiënt. Dan weten we bijvoorbeeld vooraf dat een bepaald medicijn bij iemand niet werkt. Dan schrijven we dat niet voor, wat een hoop

ellende scheelt met bijwerkingen. Of juist andersom: we zien dat een bepaald medicijn bij een bepaalde DNA-afwijking juist heel goed aanslaat. Hoe eerder zo iemand gehol-pen is, hoe beter.”Ook de gezondheidszorg op macroniveau staan grote voordelen te wachten. Als we weten welke genetische afwijkingen op celniveau leiden tot welke ziekten en tot welke bijwerkingen, en als we weten welk middel wel en niet werkt bij mensen met verschillende genetische varianten, dan kunnen we heel gericht voorschrijven. Doel-matig, in gezondheidseconomisch jargon. Zo becijferde adviesbureau McKinsey onlangs dat het volledig benutten van het big data- potentieel alleen al in de VS tot een jaarlijkse besparing in de gezondheidszorg van zo’n 100 miljard dollar zou kunnen leiden.

Patiënten selecterenIn januari 2015 sprak de vooraanstaande internist-oncoloog Jan Schellens, verbonden aan het Antoni van Leeuwenhoek, in Nefarma& over het verzilveren van big data. De ontwikkeling en opkomst van maat-werktherapie – personalised medicines –

‘ Big data zijn heel powerful; onont- gonnen terrein met ongekende mogelijkheden’

Als we het genoom van mensen in kaart brengen en die informatie koppelen aan medicijngebruik, dan kan het niet anders dan dat we patronen gaan ontdekken.

juli 2016 Pagina 5

MINISERIE

‘Onderzoek naar Downsyndroom is relevant voor iedereen’In 1990 werd Gert de Graaf (nu 52) voor het eerst vader. ‘Drie weken hadden we een baby zonder handicap. Toen bleek dat ze Downsyndroom had.’

“Downsyndroom? Mirte? Dat was moeilijk te geloven. Onmacht, verdriet, beschermings- drang, boosheid, het kwam allemaal voor-bij.” Goede informatie vinden bleek lastig. “Nederland liep achter, pedagogisch en medisch. Alleen bij de net opgerichte Stich-ting Downsyndroom vonden we adequate informatie. Om Mirte optimaal te kunnen ondersteunen, ging ik pedagogiek studeren. Daarna ben ik als wetenschappelijk mede-werker bij de stichting gaan werken.”

Kwaliteit van levenMensen met Downsyndroom hebben relatief vaak bijkomende medische aandoeningen, waaronder hart- en maag-darmafwijkingen, luchtweginfecties, gezichts- en gehoor- problemen en schildklierstoornissen. Veel is behandelbaar, maar structurele screening

op bijkomende problematiek is pas iets van na 1990. “Er is gelukkig veel verbeterd. Kinderen ondergaan sneller een hartoperatie, krijgen eerder buisjes in hun oren en een bifocale bril. Dat draagt enorm bij aan hun ontwikkeling en kwaliteit van leven.”

Niet in discussieIn 2005 overleed Gerts dochter aan long- embolie als gevolg van een trombose – het had ieder ander kunnen overkomen. In 2013 slaagden onderzoekers erin om in menselijke cellen het extra chromosoom dat Downsyn-droom veroorzaakt, uit te schakelen. Is het niet jammer dat zo’n ontwikkeling voor Mirte te laat komt? “Het is zinloos om met het leven

in discussie te gaan. Bovendien is het nog een hele stap van petrischaaltje naar men-selijk lichaam.” Op korte termijn verwacht Gert meer van onderzoek naar biomedische middelen om het immuunsysteem en cognitief vermogen van mensen met Downsyndroom te verbe-teren en hun kans op alzheimer te reduceren. “Waarom krijgt de een alzheimer en de ander niet? En waarom komen de meeste kankersoorten minder voor bij Down? Dat onderzoek is relevant voor álle mensen.”

www.downsyndroom.nl |

‘Nog een hele stap van petrischaaltje naar menselijk lichaam’

die hierdoor een boost krijgt, gaat de gezond-heidzorg ontzettend veel winst opleveren, verwacht hij. Marc Ditmarsch, medisch direc-teur van AstraZeneca Nederland, snapt waar Schellens op doelt. “Neem recentelijk in Nederland geregistreerde geneesmiddelen tegen respectievelijk eierstokkanker en longkanker. Via gekoppelde diagnostische testen worden patiënten geselecteerd die het meeste baat kunnen hebben van deze geneesmiddelen.”

Met het oog op de toekomst verzamelt Astra-Zeneca in relevante studies, na uitdrukkelijke goedkeuring van de patiënten, bloedmonsters voor het analyseren van het genoom en zogeheten bio-markers om meer inzicht in de onderliggende ziektebeelden en mogelijke therapeutische ‘targets’ te verkrijgen. “In 2015 hebben we vier overeenkomsten gesloten met verschillende partners wereldwijd. Gezamen-lijk willen we via de clustered regularly inter-

spaced short palindromic repeats (CRISPR) technology – een manier om het genoom te analyseren – nieuwe targets voor geneesmid-delenontwikkeling identificeren. En die targets vervolgens valideren in preklinische modellen die heel sterk lijken op de ziekte zoals die zich manifesteert in de mens.”

Schat Een andere grote winst van big data zit ‘m in het efficiënt gebruiken van historische datasets voor het optimaliseren van onder-zoeksopzetten, zegt Ditmarsch. “Op deze manier kunnen we heel gericht de juiste patiëntpopulatie selecteren voor de klinische studies. Dat is effectiever, levert vaak sneller resultaat op en daardoor ook kostenbesparin-gen. We hebben het hier dan vooral over de latere fases van het proces van geneesmidde-lenontwikkeling.”Juist ook in ons land kan winst geboekt worden met de analyse van big data, zegt Ditmarsch. “De infrastructuur van data- bestanden in de gezondheidszorg leent zich bij uitstek voor real world evidence studies. Deze studies registreren het gebruik, de veilig-heid en de effectiviteit van het geneesmiddel nadat het is toegelaten op de Nederlandse markt. Die data leveren een schat aan infor-matie op. Het is organisatorisch een uitdaging om die gegevens eenduidig te verzamelen, op uniforme wijze op te slaan en te delen, maar het is zeer zeker waardevol.”

Lees de volledige tekst van dit artikel op www.nefarma.nl |

Het genetisch materiaal van duizenden mensen herbergt een schat aan informatie.

Real life databank Nefarma pleit al enige tijd voor het opzetten van een databank voor real life data. Deze data worden verzameld om inzicht te krijgen in ziektebeelden, behandelingen, zorggebruik en kosten, het effect van geneesmiddelen-gebruik in de praktijk en de uitkomst van behandelingen bij verschillende groepen patiënten. Geneesmiddelenontwikkelaars kunnen met deze data vragen beantwoor-den van vergoedingsautoriteiten, zieken- huizen en richtlijncommissies over

behandelingen en de kosteneffectiviteit daarvan. Probleem is echter dat allerlei partijen met real life data werken, van ziekenhuizen tot de genoemde vergoedingsautoriteiten. Zij verzamelen deze gegevens ook, maar doen dat niet uniform, wat voor alle partijen onwense- lijk is. Het is belangrijk dat alle gegevens op dezelfde manier verzameld worden en zo ook makkelijk kunnen worden ontsloten. |

‘Met big data kunnen we de juiste patiënt- populatie selecteren voor klinische studies’

Pagina 6 Jaargang 9, #3

‘Ik wil heel graag dat mijn denk- en laborato-riumwerk bij de patiënt terechtkomt. Dat kan alleen maar via de geneesmiddelensector’, stelde Tom Würdinger (36) in juli 2015 in Nefarma&. De hoogleraar preklinische neuro-oncologie (VUmc), postdoc (Harvard University) én eigenaar van een bedrijfje in diagnostische tests van bloedplaatjes brak een lans voor meer en nauwere samen-werking tussen academisch onderzoek en geneesmiddelenontwikkelaars. ‘Geneesmid-delenfabrikanten hebben ons ook nodig, nu hun R&D-budgetten slinken’, vervolgde hij. ‘Wij kunnen en willen dat gat opvullen. Ze kloppen ook massaal aan bij mijn bedrijf omdat ze die bloedtest willen hebben. Die wisselwerking vind ik mooi. Ik wil pleiten voor een open kennisnetwerk.’Würdinger staat bepaald niet alleen in deze wens. Steeds vaker zoeken vertegenwoordi-gers van universitair medische centra en de geneesmiddelensector elkaar op. Voorbeel-den te over: het kersverse Prinses Máxima Centrum (PMC, zie kader) in Utrecht verbindt niet alleen de meest hoogwaardige kinder-oncologische kennis en zorg, maar reikt ook expliciet de hand naar geneesmiddelen-ontwikkelaars. Om samen te strijden tegen kinderkanker en de ongekende mogelijk-heden te benutten van DNA en big data. En tot het onlangs geformeerde dreamteam

van vijf vooraanstaande kankerspecialisten – onder wie toponderzoeker en Antoni van Leeuwenhoek-boegbeeld René Bernards en PMC-directeur Hans Clevers – zijn nu ook enkele fabrikanten toegetreden (zie kader). Positief gesteld is in al die gevallen sprake van symbiotische samenwerking; negatiever geformuleerd zijn beide partijen ‘tot elkaar veroordeeld’ nu de prijzige zoektocht naar innovatieve, hoogwaardige personalised medicines grootschalige vormen aanneemt. In elk geval blijft samenwerking de komende jaren een belangrijk thema in de medische en geneesmiddelensector.

Medicijnen vrijgevenEen van de meest recente en meest innova-tieve voorbeelden van de toenadering tussen beide vakgebieden is de overeenkomst die het Antoni van Leeuwenhoek (AVL) – samen met twaalf andere kankercentra verenigd in het Center for Personalised Cancer Treat-ment (CPCT) – met enkele internationale geneesmiddelenbedrijven sloot. Kern van deze deal: AstraZeneca, Roche, Amgen, Bayer en in principe Merck en BMS, geven innova-tieve kankermedicijnen vrij voor onderzoek bij patiënten met een ander type kanker dan waarvoor het middel is geregistreerd. In ruil daarvoor verschaffen de onderzoekers uitge-breide informatie over de manier waarop

patiënten op de middelen reageren. “Een prachtig initiatief, dat niet zonder slag of stoot tot stand is gekomen”, zegt Emile Voest, medisch directeur van het AVL. “We hebben twee jaar onderhandeld. En nog steeds zijn we er met een aantal andere bedrijven nog niet uitgekomen. Hoezeer ik deze samenwerking toejuich en waardeer dat de geneesmiddelen-sector deze kwestie probeert te regelen, soms vind ik het onbegrijpelijk dat dezelfde afspraken in de Verenigde Staten sneller en met aanzienlijk grotere budgetten zijn gemaakt. Doodzonde dat het hier soms nog moeizaam gaat. Dergelijke overeenkomsten vormen een belangrijke stap in de goede richting.”Als ziekenhuizen de nieuwste, relatief dure middelen op niet-geregistreerde, kleinere indicaties willen testen, moeten ze de medicij-nen veelal uit eigen zak betalen. Dat was en is vrijwel nooit haalbaar. Gebeurt het toch, dan worden de resultaten vaak niet goed bijgehouden. Het idee nu is dat de twaalf ziekenhuizen de middelen op kleine groepen patiënten gaan ‘uitproberen’. Omdat dit hoogstwaarschijnlijk nooit meer dan enkele tientallen mensen zijn, is het optuigen van een klinische fase 3-trial niet goed mogelijk (fase 3 onderzoekt de actieve stof bij grote aantallen patiënten en vergelijkt het effect met een bestaande behandeling of placebo,

red.). Voest: “De tijd van de grote fase 3- onderzoeken ligt achter ons. Bestaande medi- cijnen testen op groepen patiënten met een ziekte waarvoor de middelen niet geregis-treerd zijn of nieuwe medicijnen testen op kleine groepen patiënten, dát is de toekomst. Wanneer we vervolgens systematisch alle me-dische en geneesmiddelenkennis, en ook de uitkomsten van dit soort tests en de profielen van de proefpersonen verzamelen, naast el-kaar leggen, uitpluizen en analyseren, kan het niet anders dan dat we patronen ontdekken.”

Kennis openbaar makenDankzij die nieuwe aanpak ziet de patiënt zijn kansen aanzienlijk toenemen om te genezen van allerlei voorheen vrijwel zeker dodelijke

ACHTERGROND

Onderzoekers van het kersverse topinstituut voor kankeronderzoek (links: René Bernards van het AVL).

‘ In de prijzige zoektocht naar innovatieve medicijnen is samenwerking heel belangrijk’

Specialisten en fabrikanten weten elkaar steeds beter te vinden

‘Samenwerken brengt medische wetenschap een stuk verder’Honderden nieuwe kankergeneesmiddelen bestormen de markt. Prachtig, maar: wie betaalt? En: grootschalig fase 3-onder-zoek bij patiënten is nauwelijks mogelijk. De oplossing? Nóg nauwere samenwerking. Tussen arts-onderzoekers onderling, maar ook met de geneesmiddelensector. Medisch directeur Emile Voest (AVL): ‘Dit soort deals is echt de toekomst.’

juli 2016 Pagina 7

Emile Voest, medisch directeur AVL: ‘Bestaande medicijnen testen op patiënten met een ziekte waarvoor de middelen niet geregistreerd zijn, dát is de toekomst.’

ziekten, terwijl de zorg mogelijk profiteert van een stevige kostendaling. “Met name het voorkomen van overbehandeling is een groot winstpunt”, zegt Voest. “Voor de patiënt is overbehandeling naar omdat hij onnodig vervelende, soms dramatische behandelingen ondergaat – denk aan chemokuren die niet aanslaan bij een bepaald type afwijking. Voor de samenleving zijn overbehandelingen een probleem omdat ze bepaald niet gratis zijn.”

Voest is ook fervent voorstander van samen-werking tussen ziekenhuizen onderling. “Niet voor niets zijn er nu zo’n dertig ziekenhuizen aangesloten bij het CPCT. Net zoals dat geldt voor het Prinses Maxima Centrum op gebied van kinderkanker, geldt voor ons: het testen van dure geneesmiddelen op kleine groepen patiënten met kleine indicaties is voor een afzonderlijk ziekenhuis niet of nauwelijks op te brengen. Samen staan we een stuk sterker.” Voest maakt zich in dit verband ook sterk voor kennisdeling. “De uitkomsten van dit soort tests moeten we structureel open-baar maken, inzichtelijk voor iedere arts, wereldwijd. Ook dit concept, deze deal met de industrie, moeten we zo veel mogelijk verspreiden. Singapore en Canada hebben al interesse getoond. Als dit op meer plekken wordt toegepast, brengt dat de medische wetenschap een stap verder.” |

Het kersverse virtuele topinstituut voor kankeronderzoek moet resultaten uit huidig onderzoek nog sneller vertalen naar een betere diagnose en behandeling van mensen met kanker. Een belangrijke pijler is samenwerking met het bedrijfsleven om een brug te kunnen slaan tussen funda-menteel wetenschappelijke kennis en goedwerkende medicijnen en therapieën.Vijf toonaangevende kankeronderzoekers – René Bernards (NKI/AVL, Amsterdam), Anton Berns (NKI/AVL, Amsterdam), Hans Bos (UMC Utrecht), Hans Clevers (PMC, Utrecht) en Jan Hoeijmakers (Erasmus MC, Rotterdam) – werken momenteel aan

de wetenschappelijke strategie van het instituut. Een team van zogenoemde valo-risatie-experts speelt een cruciale rol. Deze in oncologie gespecialiseerde professio-nals kunnen de noodzakelijke verbinding leggen tussen onderzoekers, ondernemers, beleidsmakers en kapitaalverschaffers. Uiteindelijk moeten er over tien jaar zo’n duizend onderzoekers bij het topinstituut werken, verdeeld over meerdere locaties. Het instituut wordt ondersteund door de ministeries van Economische Zaken, Onderwijs, Cultuur en Wetenschap, Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de topsector Life Sciences & Health. |

KinderoncologieHet Prinses Máxima Centrum bundelt alle topkennis op het gebied van kinderkanker- zorg en -onderzoek. Als de nieuwbouw in Utrecht straks gereed is, moet er een na-tionaal kinderkankerziekenhuis staan met tachtig bedden en een toonaangevend internationaal kinderoncologie-research-centrum. Directeur Hans Clevers, kanker- onderzoeker en voormalig president van de Koninklijke Nederlandse Academie van Wetenschappen (KNAW), zette in januari in het Financieele Dagblad zijn visie op de samenwerking tussen zijn nieuwe zorg- en onderzoekcentrum en de geneesmidde-lensector nog eens uiteen. De explosieve groei van het aantal kankermedicijnen dat op het punt staat door te breken, gaat problemen opleveren, schetste hij. Geen enkele economie kan vijfhonderd van die dure middelen betalen. Nauwe samenwerking, tussen arts-onderzoekers, de overheid (toezichthouders, red.) én de geneesmiddelensector kan een oplossing bieden. “De maatschappelijke opbrengst van een goed werkende pil is immens”, aldus Clevers, die pleit voor andere ma-nieren van klinische tests, want dáár zitten de grote kosten. “Laat een middel sneller toe, maar blijf strak monitoren als het op de markt is.” Vreemd genoeg doen we dat laatste nog nauwelijks, zegt hij, terwijl zo’n aanpak de middelen goedkoper en sneller beschikbaar maakt. De geneesmiddelen- bedrijven kunnen meteen geld verdienen en patenten lopen langer door. |

Dreamteam toponderzoekers

‘ Voorkomen van overbehandeling is groot winstpunt’

MINISERIE

‘Medicijn tegen ALS komt er zeker!’Jan Kramer (42) kende de posters uit de bushokjes; portretten van overle-den ALS-patiënten die voorbijgangers aansporen hun strijd voort te zetten. Nu liggen zijn posters klaar.

Het begon met krachtverlies in zijn hand. Nu, twee jaar na de diagnose ALS, kan Jan Kramer – getrouwd, vader van twee kin-deren – zijn handen en armen nog amper bewegen. Maar tot de bank laat hij zich niet verbannen. “Ik heb het drukker dan ooit.”Na zijn diagnose belde Jan al snel met de

Stichting ALS. “Enkele goede gesprekken later werd ik aangespoord tot actie en voor ik het wist reed ik de Mont Ventoux op voor de Tour du ALS.” Jan nam ook contact op met biotechbedrijf Treeway, opgericht door twee ALS-patiënten. “Zij werken wereldwijd samen aan een me-dicijn en doen onderzoek naar de genetische oorzaak van ALS. Patiëntenparticipatie is daarin heel belangrijk. Mede daarom heb ik patiëntenvereniging ALS Patients Connected opgericht, samen met een gezonde partner, met het oog op de continuïteit.”

Daarnaast blogt Jan, spreekt hij op congres-sen en nam hij deel aan het RTL4-programma ‘Zolang ik leef’, over vijf mensen die onge-neeslijk ziek zijn. Hoe bekender ALS, hoe meer geld er ingezameld kan worden.

Medicijn op komst“ALS-patiënten financieren het onderzoek naar hun ziekte grotendeels zelf, via acties als de Tour du ALS, de Amsterdam CitySwim en de ice bucket challenge. Er zijn de laatste jaren miljoenen opgehaald, wat de ontwikkelingen flink heeft versneld. Er lopen nu verschillende

trials met medicijnen die ALS mogelijk kun-nen remmen en onderzoekers over de hele wereld werken steeds beter samen, onder meer aan DNA-onderzoek. Zo’n medicijn komt er, gegarandeerd.” Voor Jan zal dat te laat zijn – de gemiddelde levensverwachting na de diagnose is drie tot vijf jaar. “Het sterkt me dat ik met mijn inspanningen hopelijk veel nalaat.”

www.alsjan.nl www.alspatientsconnected.com |

Pagina 8 Jaargang 9, #3, juli 2016

GER ARD SCHOUW

MEER DAN 7.000 GENEESMIDDELEN IN ONTWIKKELING

Kanker

HIV/Aids

DiabetesPsychische

stoornissen

Cardiovasculaire aandoeningen

Infectieziekten

Immunologische aandoeningen

Neurologische aandoeningen

1.813 159 1.120 1.256 511 1.329475599

Bron: Health Advances analysis; Adis R&D Insight Database, maart 2015 (PhRMA)

Geneesmiddelenbedrijven hebben nu zo’n 7.000 nieuwe geneesmiddelen in de pijplijn zitten. Daarvan zijn er 2.000 bedoeld voor de behandeling van kanker. Hoewel niet al deze middelen de eindstreep zullen halen, kunnen er straks vele patiënten door genezen worden of een beter, langer leven leiden.

UITGELICHT

Bezoek voor meer feiten en cijfers www.farmahuis.nl

Directeur Nefarma

Gamechanger

Nefarma& is een uitgave van Nefarma, de branchevereniging van bedrijven die innovatieve geneesmiddelen ontwikkelen. Het blad verschijnt acht keer per jaar en is bestemd voor relaties van de sector.

Nefarma& ontvangen? Mail de makers: redactie@nefarma.nl

Redactie: Merit Boersma, Jolanda van den Braak, Suzanne Docter, Sander Peters en Petra PronkEindredactie: Jolanda van den BraakRedactiesecretariaat: Debby SlagtandFotografie: Bart VersteegVormgeving: Everybody can design, RotterdamDrukwerk: Koninklijke BDU

‘ Het juiste genees- middel op het juiste moment spaart veel overbodige behandelkosten uit’

Nefarma onderstreept belang van voorkomen tekorten Nefarma deelt het belang dat minister Schippers van Volksgezond hecht aan het voorkomen van geneesmiddelentekorten. In een brief aan de kamer schreef de minister onlangs dat partijen een geza-men-lijke verantwoordelijkheid hebben in het tegengaan van deze tekorten. Nefarma werkt er samen met andere zorg-partijen aan om mogelijke problemen te voorkomen.

Afgezet tegen de tienduizenden geneesmid-delen die jaarlijks worden verstrekt, komt het zelden voor dat een medicijn niet beschikbaar is. Maar het aantal tekorten lijkt de laatste jaren wel toe te nemen, wat voor patiënten erg vervelend is. De oorzaken van geneesmiddelentekorten zijn divers: van een grondstof die maar op één plek ter wereld wordt gemaakt tot incidenten in een fabriek. De productieprocessen van geneesmiddelen zijn ingewikkeld en tekorten zijn niet altijd te voorkomen; calamiteiten kunnen zich altijd voordoen. Het is echter belangrijk om de kans tot een minimum te beperken.De geneesmiddelenbedrijven werken met betrokken zorgpartijen aan maatregelen om tekorten te voorkomen. Daarnaast moeten die maatregelen ertoe leiden dat patiënten

sneller op de hoogte zijn van een dreigend tekort en eventuele alternatieven. Ook komt er in samenwerking met het College ter Beoor- deling van Geneesmiddelen (CBG) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) een centraal meldpunt voor alle tekorten, inclusief duidelijke routekaart waarin vastligt wie op welk moment de verantwoordelijkheid moet nemen om een dreigend tekort te melden.Verder is het belangrijk dat geneesmiddelen- fabrikanten het de autoriteiten liefst twee maanden van te voren melden als een handel in een bepaald geneesmiddel tijdelijk of blij-vend wordt stopgezet.Als patiënten tijdig van mogelijke problemen op de hoogte zijn, kunnen ze samen met hun behandelend arts rustig zoeken naar oplossin-gen, bijvoorbeeld in de vorm van een ander geneesmiddel met dezelfde werkzame stof.Mocht ondanks de genomen maatregelen toch een verwijtbaar tekort optreden, dan legt de minister een boete op. Deze boete bedroeg tot nog toe 45.000 euro en kan vanaf nu oplopen tot 150.000 euro en in de toekomst tot 820.000 euro – tot het niveau van de Warenwet. Nefarma begrijp dat de mi-nister met deze maatregel het belang van het oplossen van tekorten extra wil benadrukken, maar gaat ervan uit dat het nooit nodig zal zijn dat deze boetes opgelegd worden. |

OPINIE

OPINIE

Er zitten zo’n 7.000 nieuwe geneesmiddelen in de pijplijn, waarvan 2.000 voor uiteenlo-pende vormen van kanker. Dat biedt patiënten uitzicht op een langer leven of zelfs genezing. Het ontwikkelen van nieuwe geneesmiddelen kost veel tijd en geld. Met name wanneer innovatieve geneesmiddelen zich richten op kleine patiëntgroepen, hangt daar vaak een hoog prijskaartje aan. Daarom wordt, ook door de geneesmiddelensector zelf, gekeken naar alternatieve modellen. Er bestaat geen one size fits all-oplossing. We moeten toe naar maatwerk om innovatieve geneesmiddelen beschikbaar te houden. Zo is er het ‘publieke model’, waarbij publiek geld beschikbaar komt voor ontwikkeling van nieuwe medicijnen, het ‘patiëntmodel’, dat kijkt naar mogelijkheden om patiënten sneller toegang te geven tot medicijnen en het ‘paraplumodel’, dat uitgaat van een vaste

vergoeding voor geneesmiddelenbedrijven of patiëntgroepen, waarbij zo veel mogelijk patiënten gebruik kunnen maken van nieuwe geneesmiddelen. Alle modellen kennen voor- en nadelen. We hebben nog weinig ervaring met de ontwikke-ling van geneesmiddelen binnen een andere context dan het huidige model. Ook binnen dit model is het mogelijk om aanpassingen te doen. Bijvoorbeeld door ontschotting in de zorg en intensivering van de publiek-private samenwerking. Daarnaast is het belangrijk om ontwikkelingen in andere landen te volgen en daarvan te leren. Tot slot is het goed om rond bepaalde aandoeningen het beste van de verschillende modellen samen te brengen en daarmee de toegankelijkheid en betaal-baarheid van nieuwe geneesmiddelen voor huidige en toekomstige patiënten zeker te stellen. |

• Meer samenwerking, meer maatwerk en transparantie• Kijken naar alternatieve prijsmodellen• Beste van verschillende modellen samenbrengen

Toegankelijkheid vraagt om maatwerk en samenwerking

Meer samenwerking, meer maatwerk en meer transparantie: de belangrijkste pijlers van een duurzaam model voor het ontwikkelen van betere en betaalbare geneesmiddelen.

• Maatregelen om tekorten te voorkomen• Patiënten tijdig informeren• Centraal meldpunt voor alle tekorten

Arts John Snow was de eerste big data- verzamelaar. In 1854 bracht hij honderden choleraslachtoffers in kaart. Hij ontdekte dat ze dichtbij een waterpomp woonden en wist de epidemie te beëindigen. Voor het ontdekken van verbanden is het verzamelen, clusteren en analyseren van patiëntengegevens steeds belangrijker. Effectieve medicijnen tegen ziekten als alzheimer laten nog op zich wachten. Maar dankzij big data neemt de voorspelbaarheid daarvan wel toe. Evenals de kennis over het nut om mensen preventief medicijnen voor te schrijven. Big data-voorspellers weten beter bij wie nieuwe medicijnen aanslaan. Door patiënten het juiste geneesmiddel op het juiste moment te geven kunnen we op veel overbodige behandelkosten besparen. Bovendien levert effectieve zorg geld op omdat patiënten sneller weer kunnen werken. Het gebruik van big data veroor-zaakt een gamechange, zeker nu het aantal

ouderen en chronisch zieken én de kosten voor gezondheidszorg stijgen. De analyse van big data staat binnen de zorg nog in de kinderschoenen. Data worden volop verzameld, maar door verschillende partijen en op verschillende manieren; informatie is niet eenduidig. Ook zijn datasets onvoldoende gekoppeld en slecht toegankelijk. Daarnaast bestaat bezorgdheid over privacy. Moet een arts die via dataonderzoek ontdekt dat een patiënt en zijn familie risico lopen op darmkanker dit vertellen? Wie krijgt toegang tot deze data? De verzekeraar? Kan een werkgever personeel ontslaan wanneer uit data- analyses een chronische ziekte blijkt? Wat ontbreekt is een centrale regisseur en een duidelijke routekaart richting een nationale databank met alle real life data: data over patiënten uit de dagelijkse prak-tijk. Natuurlijk maken ook geneesmiddelen deel uit van dit medische datahuis. Hopelijk is dit het speerpunt voor de nieuwe minis-ter van Volksgezondheid! |