20 Uitspraken Van De Geschillencommissie Zorgverzekeringen
2
stelsel 56 1-2007 > zorg & financiering Conclusie Wat opvalt is dat, hoewel het feitenrelaas in de recente uitspraak van het SG bijna identiek is aan het Berghuizer Papierfabriek-arrest, de uit- komst volledig anders is. Op basis van het Berghuizer Papierfabriek-arrest kan worden geoordeeld dat het handelen in strijd met de sta- tuten op zichzelf genomen al leidt tot aanspra- kelijkheid op grond van artikel 2:9 BW. Het handelen in strijd met de statuten wordt als zodanig ernstig verwijtbaar geacht. Het SG heeft echter geoordeeld dat hoewel sprake was van het handelen in strijd met de statuten, dit gezien de omstandigheden van het geval niet kon lei- den tot aansprakelijkheid. Had het SG de maat- staf van het Berghuizer Papierfabriek-arrest (str)eng toegepast, dan was de bestuurder op grond van artikel 2:9 BW aansprakelijk gehou- den. De les die uit de recente uitspraak van het SG getrokken kan worden, is tweeledig. Ten eerste dient een bestuurder te allen tijde op de hoogte te zijn van de inhoud van de statuten. Zo wordt voorkomen dat een bestuurder onbedoeld in strijd daarmee handelt. Blijkt echter toch dat een bestuurder in strijd met de statuten heeft gehan- deld, dan moet gekeken worden naar de om- standigheden van het geval. Er zijn namelijk omstandigheden (zie uitspraak SG) waaronder het handelen in strijd met de statuten niet als ernstig verwijtbaar beoordeeld kan worden. Het feitenrelaas kan de inkleuring van artikel 2:9 BW immers allesbeslissend beïnvloeden. Auteur: mr. K. van den Wijngaard, Van Benthem & Keulen, op www.recht.nl< 20 uitspraken van de geschillencommissie zorgverzekeringen Paramedische zorg, fysiotherapie Verzekerde verzoekt de commissie te bepalen dat verzekeraar de kosten van fysiotherapie moet vergoeden. Verzekerde heeft een zorgver- zekering, gebaseerd op de Zorgverzekerings- wet. Op 2 maart 2006 heeft verzekeraar een machtiging afgegeven voor veertien behande- lingen fysiotherapie, terwijl 52 behandelingen waren gevraagd. Een verzoek om het standpunt te heroverwegen bleef zonder resultaat. Des- gevraagd heeft het College voor zorgverzekerin- gen zijn visie op de kwestie gegeven. Verzekerde heeft al 28 jaar ieder jaar een machtiging gekregen voor 52 behandelingen. Door problemen met pezen en spieren is fysio- therapie noodzakelijk om mobiel te blijven. Verzekeraar stelt dat de publiekrechtelijke ziek- tekostenregeling per 31 december 2005 is geëin- digd. Een nieuwe machtiging moet thans wor- den beoordeeld aan de hand van de Zorgverze- keringswet. Artikel 22 van de polis vermeldt dat fysiotherapie vergoed wordt, als gebleken is van een van de chronische aandoeningen als ver- meld in Bijlage 1 van het Besluit Zorgverzeke- ring. Is daarvan sprake, dan komen de eerste negen behandelingen niet ten laste van de zorg- verzekering. De aandoening van verzekerde, arthrosis deformans, komt niet voor in genoem- de bijlage. Er is dan ook geen sprake van een chronische indicatie. De commissie acht zich bevoegd kennis te nemen van het geschil en daarover een bindend advies uit te brengen. De bevoegdheid van de commissie is beperkt tot de uitvoering van de tussen partijen gesloten zorgverzekering. De commissie oordeelt dat de zorgverzekering vol- doet aan de wettelijke eisen. De regeling van fysiotherapie staat vermeld in artikel 22 van de polis. Dit artikel bepaalt dat voor verzekerden van 18 jaar en ouder aanspraak bestaat op ver- goeding van de kosten van fysiotherapie ter behandeling van de in Bijlage 1 van het Besluit Zorgverzekering aangegeven aandoeningen, voor zover de daarbij aangegeven termijn niet is
Transcript of 20 Uitspraken Van De Geschillencommissie Zorgverzekeringen
stelsel
56 1-2007 > zorg & financiering
Conclusie
Wat opvalt is dat, hoewel het feitenrelaas in derecente uitspraak van het SG bijna identiek isaan het Berghuizer Papierfabriek-arrest, de uit-komst volledig anders is. Op basis van hetBerghuizer Papierfabriek-arrest kan wordengeoordeeld dat het handelen in strijd met de sta-tuten op zichzelf genomen al leidt tot aanspra-kelijkheid op grond van artikel 2:9 BW. Hethandelen in strijd met de statuten wordt alszodanig ernstig verwijtbaar geacht. Het SG heeftechter geoordeeld dat hoewel sprake was vanhet handelen in strijd met de statuten, dit geziende omstandigheden van het geval niet kon lei-den tot aansprakelijkheid. Had het SG de maat-staf van het Berghuizer Papierfabriek-arrest(str)eng toegepast, dan was de bestuurder op
grond van artikel 2:9 BW aansprakelijk gehou-den.De les die uit de recente uitspraak van het SGgetrokken kan worden, is tweeledig. Ten eerstedient een bestuurder te allen tijde op de hoogtete zijn van de inhoud van de statuten. Zo wordtvoorkomen dat een bestuurder onbedoeld instrijd daarmee handelt. Blijkt echter toch dat eenbestuurder in strijd met de statuten heeft gehan-deld, dan moet gekeken worden naar de om-standigheden van het geval. Er zijn namelijkomstandigheden (zie uitspraak SG) waaronderhet handelen in strijd met de statuten niet alsernstig verwijtbaar beoordeeld kan worden. Hetfeitenrelaas kan de inkleuring van artikel 2:9BW immers allesbeslissend beïnvloeden.Auteur: mr. K. van den Wijngaard, Van Benthem &Keulen, op www.recht.nl<
20 uitspraken van de geschillencommissie zorgverzekeringen
Paramedische zorg, fysiotherapie
Verzekerde verzoekt de commissie te bepalendat verzekeraar de kosten van fysiotherapiemoet vergoeden. Verzekerde heeft een zorgver-zekering, gebaseerd op de Zorgverzekerings-wet. Op 2 maart 2006 heeft verzekeraar eenmachtiging afgegeven voor veertien behande-lingen fysiotherapie, terwijl 52 behandelingenwaren gevraagd. Een verzoek om het standpuntte heroverwegen bleef zonder resultaat. Des-gevraagd heeft het College voor zorgverzekerin-gen zijn visie op de kwestie gegeven.
Verzekerde heeft al 28 jaar ieder jaar eenmachtiging gekregen voor 52 behandelingen.Door problemen met pezen en spieren is fysio-therapie noodzakelijk om mobiel te blijven.Verzekeraar stelt dat de publiekrechtelijke ziek-tekostenregeling per 31 december 2005 is geëin-digd. Een nieuwe machtiging moet thans wor-den beoordeeld aan de hand van de Zorgverze-keringswet. Artikel 22 van de polis vermeldt dat
fysiotherapie vergoed wordt, als gebleken is vaneen van de chronische aandoeningen als ver-meld in Bijlage 1 van het Besluit Zorgverzeke-ring. Is daarvan sprake, dan komen de eerstenegen behandelingen niet ten laste van de zorg-verzekering. De aandoening van verzekerde,arthrosis deformans, komt niet voor in genoem-de bijlage. Er is dan ook geen sprake van eenchronische indicatie.De commissie acht zich bevoegd kennis tenemen van het geschil en daarover een bindendadvies uit te brengen. De bevoegdheid van decommissie is beperkt tot de uitvoering van detussen partijen gesloten zorgverzekering. Decommissie oordeelt dat de zorgverzekering vol-doet aan de wettelijke eisen. De regeling vanfysiotherapie staat vermeld in artikel 22 van depolis. Dit artikel bepaalt dat voor verzekerdenvan 18 jaar en ouder aanspraak bestaat op ver-goeding van de kosten van fysiotherapie terbehandeling van de in Bijlage 1 van het BesluitZorgverzekering aangegeven aandoeningen,voor zover de daarbij aangegeven termijn niet is
ZenF-0107 cyaan.qxd 10-1-2007 16:21 Pagina 56
jurisprudentie
57zorg & financiering > 1-2007
overschreden. Deze zorg omvat niet de eerstenegen behandelingen. De commissie is van oor-deel dat artikel 22 strookt met de van toepassingzijnde regelgeving. De commissie stelt vast datverzekerde niet heeft aangetoond dat hij zondermeer recht heeft op vergoeding van de kostenvan fysiotherapie conform artikel 22. De aan-doening die verzekerde heeft, komt namelijkniet voor in genoemde bijlage. Dit laat onverletdat verzekerde zich ook heeft beroepen op zijnvoorgeschiedenis bij de rechtsvoorganger van deverzekeraar. De wetgever heeft geen overgangs-bepalingen opgesteld voor de overgang naar deZorgverzekeringswet. Alleen in uitzonderlijkesituaties mag men afwijken van de wettelijkebepalingen. Anders dan het CVZ oordeelt, kanvolgens de commissie in het onderhavige gevalgesproken worden van een dergelijke situatie.Verzekerde heeft gedurende 28 jaar een machti-ging voor fysiotherapie gekregen. De vergoe-ding is met ingang van 1 januari 2006 abruptgestaakt. Voorts heeft verzekeraar verzekerdevoor de inwerkingtreding van de Zorgverzeke-ringswet niet op de hoogte gebracht van de ge-volgen voor zijn specifieke situatie. Mede geletop de berichtgeving in het aanbod van verzeke-raar acht de commissie het in dit geval naarmaatstaven van redelijkheid en billijkheid on-aanvaardbaar, indien artikel 22 van de zorgver-zekering onverkort wordt toegepast. Bij wijzevan overgangsmaatregel dient verzekeraar ver-zekerde daarom eenmalig in aanmerking telaten komen voor 26 behandelingen fysiothera-pie ten laste van de basisverzekering. Het ver-zoek wordt gedeeltelijk toegewezen.Bron: Geschillencommissie Zorgverzekeringen, 27 september 2006, nummer ANO 06.26
Plastische chirurgie, borstcorrectie
Verzekerde verzoekt de commissie te bepalendat de zorgverzekeraar de kosten van een borst-correctie volledig moet vergoeden. Verzekerdeheeft een zorgverzekering, gebaseerd op deZorgverzekeringswet. Begin april 2006 heeft
verzekeraar bericht de onderhavige kosten niette zullen vergoeden. Een verzoek dit standpuntte heroverwegen, bleef vruchteloos. Het Collegevoor zorgverzekeringen heeft desgevraagd zijnvisie op de kwestie gegeven.
Verzekerde heeft een aangeboren mamma-asymmetrie met minimaal één cupmaat verschil,hetgeen door de behandelend specialist beves-tigd is. Er is daarom geen sprake van een puurcosmetische verbetering, maar van een serieuzeafwijking.Verzekeraar meent dat de polis geen ruimte laatvoor het vergoeden van de ingreep, nu het ope-ratief plaatsen van borstprothesen, behalve nastatus bij een gehele of gedeeltelijke borstampu-tatie, conform de wettelijke regeling expliciet isuitgesloten.De commissie acht zich bevoegd kennis tenemen van het geschil en daarover een bindendadvies uit te brengen. De bevoegdheid van decommissie is beperkt tot de uitvoering van detussen partijen gesloten zorgverzekering.De commissie oordeelt dat de natura zorgverze-kering voldoet aan de wettelijke eisen en dat dein de polis opgenomen indicaties en uitsluitin-gen stroken met de toepasselijke regelgeving.In artikel 2.1 van de Regeling zorgverzekeringwordt onder c de plaatsing van borstprothesenuitgesloten, tenzij sprake is van een gehele ofgedeeltelijke borstamputatie. Nu in de situatievan verzekerde niet is gebleken van een borst-amputatie, biedt de zorgverzekering geen dek-king voor de onderhavige ingreep. Het verzoekwordt afgewezen.Bron: Geschillencommissie Zorgverzekeringen, 10 oktober 2006, nummer ANO 06.27
Plastische chirurgie, buikwandcorrectie
Verzekerde verzoekt de commissie te bepalendat de zorgverzekeraar gehouden is de kostenvan een buikwandcorrectie in combinatie methet reven van de rectusspier te vergoeden.Verzekerde heeft een zorgverzekering, geba-
ZenF-0107 cyaan.qxd 10-1-2007 16:21 Pagina 57
