Welkom

Marike Spanjaard

1

Zorg in het buitenland

DevergoedingvanzorgbinnendeEU/EERenZwitserland

2

3

Aantallen zaken

2015 2016

Ombudsman 263 (10%) 265 (9%)Zorgverzekeringen

Geschillencommissie 65 (13%) 90 (14%)Zorgverzekeringen

4

Aanleiding

Vragen van ziektekostenverzekeraars over:

§ De te volgen procedure bij

- zorg tijdens verblijf in een andere EU/EER-lidstaat

of Zwitserland en

- geplande zorg in een andere EU/EER-lidstaat.

5

Aanleiding Vragen van ziektekostenverzekeraars over:

§ De Patiëntenrichtlijn (Richtlijn 2011/24/EU van het

Europees Parlement en de Raad).

§ Het eventuele toestemmingsvereiste in de polis.§ Wanneer tariferen? - EHIC niet is getoond of niet is geaccepteerd dan wel - toestemming voor geplande zorg achteraf ten

onrechte is geweigerd.

6

Het kader

§ Het VWEU, met name de artikelen over vrij verkeer

§ Vo.nr. 883/2004.

§ De bijbehorende toepassingsverordening Vo.nr. 987/2009

§ De Patiëntenrichtlijn

§ Het verdrag tussen de EU en de Zwitserse Bondsstaat.

§ De polisvoorwaarden van de zorgverzekering en de

onderliggende regelgeving.

7

Vo.nr. 883/2004

§ Uitgangspunt: Wie onder deze verordening valt is slechts

aan de wetgeving van één lidstaat onderworpen (art. 11).

§ Voor degenen die werkzaamheden al dan niet in

loondienst verrichten is dit de wetgeving van het

werkland.

§ Bijzondere regels voor gedetacheerden

8

Vo.nr. 883/2004

§ Regels voor verzekerden en hun gezinsleden en voor

gepensioneerden en hun gezinsleden

§ Regels voor grensarbeiders en hun gezinsleden (art. 18).

§ Regels voor zorg tijdens verblijf buiten de bevoegde staat

(art. 19).

§ Regels voor geplande zorg (art. 20).

9

Vo. nr. 987/2009

§ Zorg tijdens verblijf buiten de bevoegde staat (art. 25)

§ Geplande zorg (art. 26)

10

11

De te volgen procedureZorg tijdens verblijf buiten de bevoegde staat (art. 19 Vo.nr. 883/2004)

§ Zorgverzekeraar geeft vooraf EHIC af. Aanspraak op zorg

volgens de wetgeving van de lidstaat van verblijf. (art. 25,

eerste lid Vo.nr. 987/2009).

12

De te volgen procedure

§ Alternatief: tariferen door de zorgverzekeraar (art. 25, vijfde lid, Vo.nr. 987/2009).

§ Ander alternatief: vergoeding door de zorgverzekeraar volgens de wetgeving van die lidstaat (mits betrokkene hiermee akkoord gaat!)(art. 25, zesde lid, Vo.nr. 987/2009).

§ Vergoeding bedraagt nooit meer dan werkelijke kosten.§ Bij aanzienlijke uitgaven kan de zorgverzekeraar op

aanvraag een voorschot verlenen (art. 25, negende lid, Vo.nr. 987/2009).

13

De te volgen procedure

Geplande zorg (art. 20 Vo.nr. 883/2004)

§ Toestemming vereist (eerste lid). Geen aanvraag, dan blijft verordening buiten beschouwing.

§ Verstrekking in natura volgens wettelijke regeling van de lidstaat waar de verstrekking wordt verleend indien o.a.

- de benodigde zorg niet of niet tijdig in Nederland kans worden verkregen

- De zorg onder de dekking van de zorgverzekering valt

14

De te volgen procedure

Geplande zorg (polis/VWEU/Patiëntenrichtlijn)

§ De Patiëntenrichtlijn vormt de codificatie van jurisprudentie van het Europese Hof over het vrije verkeer (VWEU). Uitgangspunt VWEU is het vrije verkeer, tenzij……….(wettelijke excepties en ‘rule of reason’)

§ De Patiëntenrichtlijn staat de lidstaten toe in hun nationale wetgeving een toestemmingsvereiste op te nemen (onder voorwaarden), en kent andere weigeringsgronden dan Vo.nr. 883/2004 (art. 8, vijfde en zesde lid van de richtlijn).

15

De te volgen procedure

§ De richtlijn is niet rechtstreeks werkend en moet daarom zijn geïmplementeerd in de nationale wetgeving.

§ In Nederland zijn de aanspraken vastgelegd in een private overeenkomst, via de werelddekking van de zorgverzekering.

§ Uitgangspunt van de richtlijn is dat betrokkene soms de keuze heeft (tussen verordening en het nationale recht), dat dan de verordening voorgaat tenzij betrokkene het nadrukkelijk anders wil, en dat de zorgverzekeraar hem bij zijn keuze moet adviseren.

16

De te volgen procedure

Geplande zorg (art. 20 Vo.nr. 883/2004/polis/VWEU/Patiëntenrichtlijn)

§ Bij een voorafgaand verzoek om toestemming voor zorg in een andere EU/EER-lidstaat altijd eerst toetsen aan Vo.nr. 883/2004. De verordening is immers rechtstreeks werkend.

§ Bij afwijzing de juiste weigeringsgrond volgens de verordening vermelden (b.v. zorg is tijdig in Nederland beschikbaar of bij een door de zorgverzekeraar gecontracteerde buitenlandse zorgaanbieder).

17

De te volgen procedure

§ Vervolgens toetsen aan de polis. Dit impliceert tevens toetsing aan het VWEU/de Patiëntenrichtlijn.

§ Kent de polis een toestemmingsvereiste voor geplande zorg in het buitenland, dan de bijbehorende weigeringsgrond vermelden. (Denk aan het door het VWEU gegarandeerde vrije verkeer, alleen wettelijke excepties en ‘rule of reason’ vormen uitzondering hierop)

18

De te volgen procedure

§ Bij verlenen van toestemming op grond van Vo.nr. 883/2004 én aanspraak op toestemming volgens de polis, betrokkene informeren over de keuzemogelijkheid, rekening houdend met b.v. het verschuldigde eigen risico.

19

Reikwijdte van de toestemming op grond van art. 20 Vo.nr. 883/2004§ Het bevoegde orgaan is gebonden aan de bevindingen en

behandelingskeuzen van de zorgaanbieder in de lidstaat van verblijf. Dit betekent onder andere dat bij verplaatsing van betrokkene naar een ander land, er niet opnieuw toestemming mag worden gevraagd.

§ Vergoeding vindt plaats volgens de wetgeving van de lidstaat van verblijf.

20

Reikwijdte van de toestemming op grond van art. 20 Vo.nr. 883/2004

§ Eventueel aanvulling op grond van de polis (Jurisprudentie Geschillencommissie, zie ook art. 26, zevende lid, Vo.nr. 987/2009).

§ Vergoeding van reis- en verblijfkosten, voor zover de nationale wetgeving van het bevoegde orgaan hierin voorziet (art. 26, achtste lid, Vo.nr. 987/2009).

21

En wat als toestemming op grond van de verordening achteraf ten onrechte blijkt te zijn geweigerd?

§ Vergoeding conform art. 25, vierde en vijfde lid, dat wil zeggen:

- Betrokkene kan zelf verzoek tot vergoeding aan orgaan van de verblijfplaats richten

- Alternatief: tariferen door de zorgverzekeraar

22

Dank voor uw aandacht!

23