stelsel

68 2-2007 > zorg & financiering

worden vergoed. Verzekeraar heeft gewezen opgoedkopere alternatieven, maar daar zijnbezwaren aan verbonden (het opofferen vangezond tandweefsel). Indien verzekeraar hetimplantaat niet wil vergoeden, is hij op zijnminst gehouden de kosten van het alternatief tevergoeden.

Verzekeraar betreurt de gang van zaken rond delate beslissing, die te wijten is aan de invoeringvan het nieuwe zorgstelsel. Hij verklaart dat dekosten van een implantaat worden vergoedindien sprake is van een medische noodzaak.Dit is het geval bij een ernstige tandheelkundigehandicap. Aan deze voorwaarde is voldaan alssprake is van een ernstig geslonken kaak, waar-bij de verstrekking dient ter bevestiging van eenuitneembare prothese. Bij verzekerde is dit niethet geval. Verzekeraar wijst op goedkopere alter-natieven, zoals een brug of een partiële prothesewaarvan de kosten conform de voorwaarden ver-goed worden.De commissie constateert dat de vergoedingvoor tandheelkundige zorg is geregeld in artikel8.7 van de polis. In artikel 2.7 van het Besluitzorgverzekering regelt lid 1 onder a dat aan-spraak bestaat op zorg die noodzakelijk isindien de verzekerde een zodanige ernstige ont-wikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven

afwijking van het tand-kaak-mondstelsel heeft,dat hij zonder die zorg geen tandheelkundigefunctie kan behouden of verwerven, gelijk-waardig aan die welke hij zou hebben gehad alsde aandoening zich niet zou hebben voorge-daan. Onder de zorg wordt tevens begrepen hetaanbrengen van een tandheelkundig implantaaten het aanbrengen van het vaste gedeelte van desuprastructuur, indien sprake is van een ernstiggeslonken tandeloze kaak en deze dienen terbevestiging van een uitneembare prothese. Hetimplantaat is bij verzekerde aangebracht voor-dat verzekeraar had aangegeven of de kostendaarvan vergoed zouden worden. De tandartsheeft verklaard dat de door het verloren gaanvan element 36 ontstane ruimte opgevuld kanworden met een brug of een implantaat. Decommissie meent dat de implantaatbehandelingalleen aan de orde is, indien niet kan wordenvolstaan met een normale prothetische voorzie-ning. Dit zal zich voordoen bij een ernstiggeslonken tandeloze kaak. Bij verzekerde kanmet een brug worden volstaan. Dat verzekeraarverder toezeggingen heeft gedaan, is tijdens deprocedure aangetoond noch aannemelijkgemaakt. Het verzoek wordt afgewezen.Bron: Geschillencommissie Zorgverzekeringen, 8 november 2006, nummer ANO 06.49<

197 uitspraken beroepscommissie wtz

Beëindiging

Verzekeraar heeft geweigerd de verzekering vaneiseres per 1 mei 2004 te beëindigen. Op dezedatum bestond recht op ziekenfondsverzeke-ring; eiseres heeft zich toen aangemeld bij eenziekenfonds. Zij heeft de verzekering met eenniet-aangetekende brief opgezegd. Haar tussen-persoon was daarvan op de hoogte.

Onder verwijzing naar artikel 7.6 van de polisstelt verzekeraar dat de verzekering wordt beëin-

digd na ontvangst van een kopie van het in-schrijvingsbewijs van het ziekenfonds. De assu-rantietussenpersoon van eiseres heeft in maart2004 gemeld dat men bezig was met de inschrij-ving als ziekenfondsverzekerde. Daarna heeftverzekeraar enkele keren gevraagd om een kopievan het inschrijvingsbewijs. Pas op 1 april 2005werd dit stuk ontvangen.De Beroepscommissie overweegt dat volgens depolisvoorwaarden en conform de ziekenfonds-verzekering de verzekering eindigt indien verze-kerde tot de ziekenfondsverzekering is toege-

jurisprudentie

69zorg & financiering > 2-2007

laten en wel op de datum van ontvangst doorverzekeraar van een kopie van het inschrijvings-bewijs. Ondanks herhaalde oproepen van derechtsvoorganger van verzekeraar om toezen-ding van een kopie van het inschrijvingsbewijsheeft de assurantietussenpersoon dit niet ge-daan. Op een aan eiseres zelf gerichte brief isdoor haar niet gereageerd. Pas op 1 april 2005 isalsnog het bewijsstuk overlegd en is de verzeke-ring beëindigd. De vordering wordt afgewezen.Bron: Beroepscommissie WTZ, 15 november 2006,nummer 0653

Hulpmiddelen (1)

Eiseres vordert vergoeding van de kosten vaneen Ness Handmaster. In 2001 is een aanvraaggedaan en wellicht bestond toen al een indicatievolgens het toen geldende Roessingh-protocol.Dit is echter niet volledig gedocumenteerd.Eiseres meent dat verzekeraar niet kan verlan-gen dat zij na al die jaren stopt met de NessHandmaster om alsnog een proefperiode tedoorlopen. Deze proefperiode maakt deel uitvan het thans vigerende WCN-protocol (Werk-groep Cardiologische Centra Nederland).

Verzekeraar heeft indertijd de aanvraag afgewe-zen, omdat sprake was van een spierstimulator,die niet onder de dekking van de polis valt. Ver-volgens is in april 2004 een aanvraag gedaanvoor het onderhavige hulpmiddel. Aan de leve-rancier is daarop kenbaar gemaakt dat dit hulp-middel, indien dit beschouwd wordt als orthese,onnodig kostbaar is en bovendien niet doelma-tig, aangezien eiseres al over een orthese be-schikt en deze nog steeds gebruikt. Vergoedingvan het hulpmiddel kan in uitzonderingsgeval-len aan de orde zijn en dan alleen als het Roes-singh/WCN-protocol is gevolgd. Dit is in desituatie van eiseres niet gebleken.De commissie overweegt dat ingevolge artikel 2van de Regeling hulpmiddelen 1996 aanspraakbestaat op verstevigde spalk-, redressie- of cor-rectieapparatuur voor langdurig gebruik. De

Handmaster kan als zodanig worden be-schouwd. Voorts staat vast dat eiseres een CVA(cerebrovasculair accident) heeft gehad en aldusvoldoet aan de voorwaarden voor toepassing vanhet WCN-protocol, waarmee wordt bepaald ofvergoeding van het hulpmiddel is aangewezen.Het hulpmiddel moet dan noodzakelijk, doel-matig, niet onnodig kostbaar en niet onnodiggecompliceerd zijn. Hiertoe is vereist dat de the-rapeutische meerwaarde wordt vastgesteld aande hand van het protocol. Bij eiseres is dit proto-col niet gevolgd. De verklaringen van de ergo-therapeut uit 2001 en die van de revalidatieartsvan oktober 2004 kunnen in dit verband nietovertuigen. Objectiveerbare informatie over debeginsituatie en over de gestelde verbeteringontbreekt. Gelet op de hoge kosten is het hulp-middel eerst aangewezen, indien conservatievebehandeling onvoldoende effect heeft. Zulks isniet gebleken. Eiseres maakt nog steeds gebruikvan de orthese, waarvan de kosten werden ver-goed. Verstrekking van de Ness Handmaster isonder deze omstandigheden niet doelmatig. Devordering wordt afgewezen.Bron: Beroepscommissie WTZ, 15 november 2006,nummer 0654

TACE-behandeling (tussenuitspraak)

Eiser kampt met levertumoren. Op zijn verzoekde kosten van een TACE-behandeling (transar-teriële chemo-embolisatie) gevolgd door eenLITT-behandeling (laser-induced interstitialthermotherapy) te vergoeden, is door de rechts-voorganger van verzekeraar afwijzend beslist.Volgens eiser zijn beide behandelingen gebrui-kelijk, de combinatie ervan is dit niet. In ditgeval is overigens sprake van op elkaar volgen-de behandelingen.

Verzekeraar stelt dat alleen gebruikelijke behan-delingen onder de polisdekking vallen. Om alsgebruikelijk te kunnen worden aangemerkt,moet een behandeling door de internationalewetenschap voldoende beproefd en deugdelijk

stelsel

70 2-2007 > zorg & financiering

zijn bevonden. Verzekeraar heeft geconcludeerddat een LITT-behandeling, volgend op eenTACE-behandeling voor de behandeling vanlevertumoren niet als gebruikelijke zorg is tebeschouwen. De combinatietherapie is een opzichzelf staande behandeling en deze is door hetCollege voor zorgverzekeringen (CVZ) daaromook als zodanig beoordeeld.De commissie overweegt dat artikel 1.27 van depolis het begrip medische noodzaak omschrijftals onderzoek, verpleging of behandeling, alsgebruikelijk, noodzakelijk en doelmatig aan temerken. In het kader van de gebruikelijkheidvan een behandeling geldt dat deze door de in-ternationale wetenschap voldoende is beproefden deugdelijk is bevonden. Uit adviezen van hetCVZ in het kader van de ziekenfondsverzekeringkan worden afgeleid, dat de TACE-behandelingbij geïsoleerde levermetastasen van bepaaldecarcinomen voldoet aan de eis van gebruikelijk-heid. Hetzelfde geldt voor de LITT-behandeling.De combinatie kan niet als gebruikelijk wordenbeschouwd, omdat synergisme onvoldoende isaangetoond. Eiser stelt dat sprake is van volgtij-delijk toegepaste behandelingen, die onder dedekking vallen. Verzekeraar meent dat sprake isvan een combinatietherapie, die niet als gebrui-kelijke behandeling moet worden beschouwd.De Beroepscommissie besluit hierover het oor-deel van een onafhankelijk medisch deskundigete vragen en houdt iedere verder beslissing aan.Bron: Beroepscommissie WTZ, 15 november 2006,nummer 0655

Tandheelkundig implantaat

In overleg met de tandarts heeft een implanto-loog bij eiseres vier implantaten aangebracht endaarop vier kronen geplaatst. Verzekeraar wei-gert de kosten daarvan te vergoeden. Een mede-werker van verzekeraar heeft voordat de behan-deling plaatsvond telefonisch medegedeeld datóf het honorarium van de implantoloog of chi-rurg wordt vergoed óf de gehele behandeling.

Verzekeraar stelt, dat niet is voldaan aan de in depolis vermelde voorwaarden, zo is er geen spra-ke van een ernstig geslonken, tandeloze kaak enis niet vooraf toestemming verleend voor debehandeling. Wat het telefonisch contact meteen medewerker betreft, kan verzekeraar deinhoud ervan niet achterhalen. Het is bekend dater risico’s schuilen in het afgaan op telefonischingewonnen informatie. Het is daarom aan teraden terstond een schriftelijke bevestiging tevragen. Het risico van het nalaten daarvan ligtbij degene, die zich op de telefonisch verstrekteinformatie beroept. Gelet op de kort na het tele-foongesprek ontvangen machtigingsaanvraagvan de tandarts is het aannemelijk dat tijdenshet gesprek correcte informatie is verstrekt.De commissie overweegt dat op grond van arti-kel 2.1.12.6 van de polis de kosten van tandheel-kundige implantaten worden vergoed, alsmedede kosten van het inbrengen daarvan in de kaak,doch uitsluitend indien de implantaten wordeningebracht in een ernstig geslonken, tandelozekaak, de implantaten dienen als steun voor een(overkappings)prothese en de verzekeraar tevo-ren toestemming heeft gegeven. Bij eiseres isgeen sprake van een ernstig geslonken, tandelo-ze onderkaak. Voorts dienen de implantaten nietals steun voor een prothese, maar zijn daaropvier kronen geplaatst. Ook is niet voldaan aan devoorwaarden van voorafgaande toestemming.Wat de telefonische toezegging betreft, merkt decommissie op dat de tandarts na het gesprekeen aanvraag heeft gedaan. Wat de inhoud vanhet gesprek ook is geweest, zowel bij eiseres enals bij de tandarts was bekend dat op de inge-diende aanvraag nog een beslissing zou moetenvolgen. Door deze niet af te wachten heeft eise-res het risico op zich genomen dat de kostenvoor haar rekening zouden blijven. De vorderingwordt afgewezen.Bron: Beroepscommissie WTZ, 15 november 2006,nummer 0656

jurisprudentie

71zorg & financiering > 2-2007

Plastische chirurgie (tussenuitspraak)

Eiseres heeft in 2005 een endoscopische voor-hoofdslift ondergaan. Deze heeft niet hetgewenste resultaat opgeleverd. Op haar aan-vraag voor een tweede voorhoofdslift is doorverzekeraar afwijzend beslist, ofschoon er spra-ke is van ernstige functiestoornissen. Eisereskampt met ernstige hoofdpijnen. Zij meldt datde brow ptosis gerecidiveerd is, waardoor eentweede operatie noodzakelijk is.

Verzekeraar stelt dat bij eiseres geen van de inartikel 2.3.7 van de polis vermelde uitzonderin-gen aan de orde is. Er is geen sprake van een bijde geboorte aanwezige, ernstige afwijking ofvan een verminking ten gevolge van een ongevalof ziekte. Volgens verzekeraar blijkt uit de medi-sche informatie dat de wenkbrauwen een nor-male positie hebben. Verder heeft de oogartsvermeld dat het onzeker is dat de hoofdpijn-klachten worden veroorzaakt door een bilateralebrow ptosis. Nu de behandeling is uitgevoerd, ishet gestelde causale verband niet duidelijk.Indien de behandelend arts meent dat met deeerste operatie geen aanvaardbaar resultaat isbereikt, is het aan hem een vervolgoperatie uit tevoeren, waarvan de kosten vallen binnen de al inrekening gebrachte diagnosebehandelingcom-binaties (DBC).De commissie vraagt zich af of het hier medischnoodzakelijke zorg betreft in de zin van artikel2.1, dan wel zorg als bedoeld in artikel 2.3.7,waarvoor dan moet worden nagegaan of bij eise-res sprake is van een verminking ten gevolge vaneen ongeval of ziekte, dan wel een bij de geboor-te aanwezige en geconstateerde ernstige afwij-king. De commissie besluit hierover advies in tewinnen bij een onafhankelijke medisch deskun-dige. De commissie houdt iedere verder beslis-sing aan.Bron: Beroepscommissie WTZ, 15 november 2006,nummer 0657

Hulpmiddelen (2)

Verzekeraar heeft vergoeding afgewezen van dekosten van een Ness Handmaster. Eiseres vol-doet aan de toepasselijke indicatie-eis. Uit eenverklaring van de huisarts blijkt dat zij CVA-patiënte is of, indien daarvan geen sprake zouzijn, is haar positie vergelijkbaar met die vaniemand die door een CVA is getroffen. Volgenseiseres is voldaan aan de eisen, die gesteld wor-den in het WCN-protocol.

Verzekeraar stelt dat de Ness Handmaster tebeschouwen is als een verstevigde orthese. Erbestaat alleen aanspraak in geval van een posi-tieve beoordeling op basis van het WCN-proto-col. Dit protocol geldt alleen voor CVA-patiën-ten. Eiseres behoort daar niet toe; zij kampt metde gevolgen van een auto-ongeluk. Verder is tij-dens de oefenperiode slechts een minimale ver-betering opgetreden, terwijl na deze periodegeen bijzondere terugval kon worden vastge-steld. Bij de polsflexie en extensie viel in hetgeheel geen verbetering te constateren. Op basishiervan en de twijfel over de doelmatigheid vanhet hulpmiddel concludeert verzekeraar dat hethulpmiddel onnodig kostbaar is.De commissie overweegt dat ingevolge deministeriële Regeling hulpmiddelen aanspraakbestaat op verstevigde spalk-, redressie- of cor-rectieapparatuur voor langdurig gebruik. DeNess Handmaster kan als zodanig worden be-schouwd. De vraag is of eiseres beschikt over devereiste indicatie voor toepassing van het WCN-protocol. De commissie stelt vast dat de restver-schijnselen van het auto-ongeluk in 1974 waareiseres mee kampt, gelijk zijn aan die na eenCVA. De commissie meent dat tegen deze ach-tergrond niet met recht kan worden gesteld datde vereiste indicatie voor toepassing van hetprotocol ontbreekt. Vraag is dan of er een thera-peutische meerwaarde valt te constateren op ba-sis van het protocol dat door eiseres is gevolgd.Het blijkt dat de doelstelling, tonusverbeteringen functieverbetering, in de oefenperiode werd

stelsel

72 2-2007 > zorg & financiering

bereikt. De daaropvolgende terugval bleef be-perkt, omdat eiseres er alles aan gedaan heeftom de verbetering in stand te houden. De revali-datiearts heeft geoordeeld dat er een langdurigeindicatie bestaat. De vordering wordt toegewe-zen.Bron: Beroepscommissie WTZ, 15 november 2006,nummer 0658

Buitenland

Op 20 juli 2005 heeft de Beroepscommissie ineen tussenuitspraak enkele vragen aan eenonafhankelijk deskundige voorgelegd over hetgebruikelijk zijn van een in Gent toegepasteheupoperatie volgens de Birmingham HipResurfacing-methode. Medio september 2005heeft de deskundige gerapporteerd dat volgenspublicaties van onderzoeken in de internationa-le wetenschap de ingreep in januari 2005 nietals gebruikelijk in de zin van artikel 1.27 van depolis kan worden beschouwd. Verder vormen deresultaten van een NICE-studie uit oktober 2003geen aanleiding om de methode als gebruikelijkaan te merken. Ook zijn er geen andere onder-zoeken nadien geweest, die aangeven dat debehandeling als gebruikelijk is aan te merken.

Eiser stelde in reactie hierop dat het standpuntvan de deskundige niet was onderbouwd. Verze-keraar stelde dat de beoordeling van de gebrui-kelijkheid intussen is aangepast, maar dat ditvoor de onderhavige casus geen gevolgen heeft.Nadat de deskundige toegelicht had, dat hij decasus in diverse gremia heeft besproken, is nog-maals zijn aandacht voor de kwestie gevraagd,hetgeen resulteerde in een nadere rapportage inmei 2006. Het standpunt van de deskundigebleek niet veranderd. Op verzoek van de com-missie heeft de deskundige op 9 oktober 2006toegelicht dat hij de casus geanonimiseerd heeftbesproken in diverse referentiegezelschappen,commissies en intercollegiale toetsingsgroepen,alsmede in zijn beroepsvereniging GAV (Neder-landse Vereniging van Geneeskundig Adviseursbij Verzekeringsmaatschappijen). Tevens is doorhem een literatuurlijst overgelegd. De commis-sie neemt de bevindingen van de deskundigeover en concludeert dat de behandeling niet alsgebruikelijk in de zin van artikel 1.27 van destandaardpakketpolis 2005 kan wordenbeschouwd. De vordering wordt afgewezen.Bron: Beroepscommissie WTZ, 15 november 2006,nummer 0659<

198 tepelreconstructie geen vervolgoperatie

Het College voor zorgverzekeringen adviseerdeop 1 mei 2006, onder nummer GS/26045677, ineen geschil tussen een verzekerde en dienszorgverzekeraar over de weigering de kostenvan een tepelreconstructie te vergoeden.

De vraag of een tepelreconstructie, die is aange-vraagd 23 jaar na een operatie waarbij bij verze-kerde (transseksueel) de borsten en ook detepels zijn verwijderd, beschouwd moet wordenals een voortgezette operatieve behandeling dieals een verzekerde prestatie geldt, werd door het

college ontkennend beantwoord. Immers, degevraagde nadere correctie strekt er niet toe omeen met de operatie weliswaar beoogd maar nietgehaald resultaat alsnog te bereiken. Het beoog-de resultaat was reeds door de operatie bereikt,getuige het feit dat er na de operatie geen tepel-reconstructie heeft plaatsgevonden en daaruitmoet worden afgeleid dat arts en patiënt het be-oogde resultaat als bereikt hebben beschouwd.De aanvraag moest dus als een op zichzelfstaande nieuwe aanvraag worden beoordeeld.Bron: RZA 2006, 171<