17 Meer Fraudegevalleen In De Zorg Opgespoord
2
stelsel 50 1-2007 > zorg & financiering 16 geen bevoorschotting voor januari Huisartsen kunnen geen bevoorschotting aan- vragen naar aanleiding van de overeenkomst tussen de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en het ministerie van VWS om de declaraties van het inschrijftarief voor het eerste kwartaal van 2007 pas vanaf 1 februari in te dienen. Huisartsen kunnen wel het renteverlies verreke- nen dat daardoor in januari wordt geleden. Hoe dit precies zal gebeuren, is nog niet duidelijk. De LHV stelt dat huisartsen wellicht individuele afspraken kunnen maken met zorgverzekeraars, maar van een centrale overeenkomst is geen sprake. Volgens ZN is eventuele bevoorschotting niet aan de orde geweest tijdens het kwartaal- overleg. ‘VECOZO draait gewoon goed’, aldus een woordvoerder van ZN. ‘Voor de termijn van 1 februari is gekozen omdat verzekerden tot die datum een nieuwe polis kunnen afsluiten.’ De LHV had liever gezien dat huisartsen per 1 januari konden declareren, maar om te voor- komen dat het overstappen van verzekerden opnieuw tot administratieve chaos leidt, heeft de huisartsenvereniging na overleg met de LHV- achterban met het verzoek van ZN ingestemd. De LHV schrijft in een reactie op de afspraak dat het zorgverzekeraars de ruimte geeft om hun verzekerdenadministratie op orde te brengen en potentiële declaratiechaos te voorkomen. De LHV en ZN gaan ervan uit dat met deze afspra- ken huisartsen gevrijwaard zijn van alle declara- tieproblemen die samenhangen met de overstap van verzekerden in 2006 en/of 2007. De LHV stelt wel dat het de leden geen gebod op kan leggen, maar slechts een beroep doet. Wat er gebeurt met declaraties die in januari worden ingediend, is onduidelijk. ‘Daarover zijn geen afspraken gemaakt,’ aldus ZN, ‘maar we gaan er wel van uit dat huisartsen pas vanaf 1 februari declareren.’ Bron: MedNet Magazine, 2006, nr. 22< 17 meer fraudegevalleen in de zorg opgespoord In 2005 is het opgespoorde fraudebedrag in de zorg toegenomen met 94 procent naar 8,5 mil- joen euro. Dit blijkt uit de jaarlijkse inventarisa- tie van Zorgverzekeraars Nederland (ZN). ZN onderzoekt onder meer de mogelijkheden voor een gezamenlijk sanctiebeleid en voor een meldpunt voor zorgfraude. Het fraudebedrag van 8,5 miljoen euro heeft betrekking op 1086 geconstateerde fraude- gevallen. Dit is een stijging van 31 procent. Het gemiddeld bedrag per geconstateerde fraude bedroeg in 2005 7.867 euro (plus 48%). Inten- sieve samenwerking met Europese collega’s leert dat in Europa naar schatting tussen de der- tig en honderd miljard euro per jaar verloren gaat aan fraude en corruptie in de zorg. Bewust maken Fraude in de zorg is een structureel probleem. ZN doet daarom een beroep op verzekerden, de politiek en zorgaanbieders en om gezamenlijk verantwoordelijkheid te nemen. Bijvoorbeeld door verzekerden bewust te maken van het feit dat elke te veel gedeclareerde euro bijdraagt aan de prijs van de zorgverzekering. De politiek kan rekening houden met de fraudegevoeligheid van nieuwe declaratieregels en -systemen en meer informatie-uitwisseling toestaan. Zorgaanbieders kunnen individueel bijdragen door geen rekeningen in te dienen die onjuist zijn en door signalen van fraude te melden aan zorgverzekeraars. Fraude in de zorg komt zowel voor bij verzeker- den als bij zorgaanbieders. Voorbeelden zijn het
Transcript of 17 Meer Fraudegevalleen In De Zorg Opgespoord
stelsel
50 1-2007 > zorg & financiering
16 geen bevoorschotting voor januari
Huisartsen kunnen geen bevoorschotting aan-vragen naar aanleiding van de overeenkomsttussen de Landelijke Huisartsen Vereniging(LHV), Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en hetministerie van VWS om de declaraties van hetinschrijftarief voor het eerste kwartaal van 2007pas vanaf 1 februari in te dienen.
Huisartsen kunnen wel het renteverlies verreke-nen dat daardoor in januari wordt geleden. Hoedit precies zal gebeuren, is nog niet duidelijk.De LHV stelt dat huisartsen wellicht individueleafspraken kunnen maken met zorgverzekeraars,maar van een centrale overeenkomst is geensprake. Volgens ZN is eventuele bevoorschottingniet aan de orde geweest tijdens het kwartaal-overleg. ‘VECOZO draait gewoon goed’, alduseen woordvoerder van ZN. ‘Voor de termijn van1 februari is gekozen omdat verzekerden tot diedatum een nieuwe polis kunnen afsluiten.’De LHV had liever gezien dat huisartsen per
1 januari konden declareren, maar om te voor-komen dat het overstappen van verzekerdenopnieuw tot administratieve chaos leidt, heeft dehuisartsenvereniging na overleg met de LHV-achterban met het verzoek van ZN ingestemd.De LHV schrijft in een reactie op de afspraak dathet zorgverzekeraars de ruimte geeft om hunverzekerdenadministratie op orde te brengen enpotentiële declaratiechaos te voorkomen. DeLHV en ZN gaan ervan uit dat met deze afspra-ken huisartsen gevrijwaard zijn van alle declara-tieproblemen die samenhangen met de overstapvan verzekerden in 2006 en/of 2007.De LHV stelt wel dat het de leden geen gebod opkan leggen, maar slechts een beroep doet. Water gebeurt met declaraties die in januari wordeningediend, is onduidelijk. ‘Daarover zijn geenafspraken gemaakt,’ aldus ZN, ‘maar we gaan erwel van uit dat huisartsen pas vanaf 1 februarideclareren.’Bron: MedNet Magazine, 2006, nr. 22<
17 meer fraudegevalleen in de zorg opgespoord
In 2005 is het opgespoorde fraudebedrag in dezorg toegenomen met 94 procent naar 8,5 mil-joen euro. Dit blijkt uit de jaarlijkse inventarisa-tie van Zorgverzekeraars Nederland (ZN). ZNonderzoekt onder meer de mogelijkheden vooreen gezamenlijk sanctiebeleid en voor eenmeldpunt voor zorgfraude.
Het fraudebedrag van 8,5 miljoen euro heeftbetrekking op 1086 geconstateerde fraude-gevallen. Dit is een stijging van 31 procent. Hetgemiddeld bedrag per geconstateerde fraudebedroeg in 2005 7.867 euro (plus 48%). Inten-sieve samenwerking met Europese collega’sleert dat in Europa naar schatting tussen de der-tig en honderd miljard euro per jaar verlorengaat aan fraude en corruptie in de zorg.
Bewust maken
Fraude in de zorg is een structureel probleem.ZN doet daarom een beroep op verzekerden, depolitiek en zorgaanbieders en om gezamenlijkverantwoordelijkheid te nemen. Bijvoorbeelddoor verzekerden bewust te maken van het feitdat elke te veel gedeclareerde euro bijdraagt aande prijs van de zorgverzekering. De politiek kanrekening houden met de fraudegevoeligheid vannieuwe declaratieregels en -systemen en meerinformatie-uitwisseling toestaan.Zorgaanbieders kunnen individueel bijdragendoor geen rekeningen in te dienen die onjuistzijn en door signalen van fraude te melden aanzorgverzekeraars.Fraude in de zorg komt zowel voor bij verzeker-den als bij zorgaanbieders. Voorbeelden zijn het
ZenF-0107 cyaan.qxd 10-1-2007 16:21 Pagina 50
uitvoering en toezicht/jurisprudentie
51zorg & financiering > 1-2007
ophogen van de nota’s door cijfers toe te voe-gen, de datum van de nota te veranderen zodatverzekerde beter uitkomt met zijn eigen risico,andere behandelingen declareren dan die heb-
ben plaatsgevonden en geld van het persoons-gebonden budget in eigen zak steken.Bron: ZN Journaal, 2006, nr. 49<
> jurisprudentie
18 uitspraak college van beroep voor het bedrijfsleven over vergoeding kosten mrsa in de zaak valkenhof tegen nza
Op 21 november 2006 heeft het College vanberoep voor het Bedrijfsleven (CBB) een belang-rijke uitspraak gedaan die grote gevolgen voorde zorginstellingen kan hebben. De directe aan-leiding voor de uitspraak vormde de MRSA-besmetting die zich in 2003 heeft voorgedaan inverpleeghuis de Kempenhof, een van de vierinstellingen van de Stichting Valkenhof. HetCollege tarieven gezondheidszorg (CTG) be-sloot destijds (in 2004) dat de kosten van degrootschalige MRSA-besmetting in de Kempen-hof (uiteindelijk begroot op ruim ¤ 370.000)niet voor vergoeding in aanmerking kwamen.Die kosten moesten worden betaald uit het bud-get of de Reserve Aanvaardbare Kosten (RAK)aangezien de geldende beleidsregels geen ruim-te boden voor vergoeding van de meerkosten inverband met MRSA. Het CBB oordeelde echter anders.
Beleidsregels voorzagen niet in vergoedingkosten MRSA
In de uitspraak stelt het CBB vast dat de in 2003geldende beleidsregels van het toenmalige CTG(nu NZa) niet voorzagen in de mogelijkheid totvergoeding van door een MRSA-besmetting ver-oorzaakte kosten. Daarbij verwijst het CBB naareen uitspraak van de minister van VWS (uit2004) waarin hij aangaf dat zorgverzekeraarsgeen extra middelen voor ziekenhuizen terbeschikking kunnen stellen aangezien infectie-preventie, waaronder MRSA-beleid ‘in principeis verdisconteerd in de ziekenhuisbudgetten’.
De minister was niet van plan om de bekosti-ging van een MRSA-uitbraak in ziekenhuizen viaeen specifieke beleidsregel mogelijk te maken.De ziekenhuizen zouden volgens de minster zelfmoeten uitmaken hoe zij de financiële risico’svan een MRSA-uitbraak willen afdekken. Welerkende hij dat dit anders lag bij de verpleeghui-zen en zeker bij die verpleeghuizen die, zoals deStichting Valkenhof, te maken hebben gekregenmet een grootschalige besmetting met MRSA.
Beleidsregel MRSA voor verpleeghuizen
Het CTG stelde op 15 november 2004 debeleidsregel (II-719) voor de verpleeghuizenvast, die is op 1 januari 2005 in werking is getre-den. De minister verleende op 11 februari 2005zijn goedkeuring aan die beleidsregel waarvoorfinanciële dekking was gevonden in het beëindi-gen van de beleidsregel dure geneesmiddelen(bij verpleeghuizen).Volgens de NZa behoren de gevolgen van eenMRSA-uitbraak in principe tot het onderne-mingsrisico van de zorginstelling. Daarbij doethet er niet toe of sprake is van niet-voorzienbaregebeurtenissen of van een grootschalige uit-braak in een verpleeghuis. Dat er inmiddels voor2005 beleidsregels waren vastgesteld op grondwaarvan de financiële gevolgen van MRSA onderbepaalde voorwaarden wel konden worden ver-goed, bracht de NZa niet tot een ander oordeel.Aan een beleidsregel kan volgens de NZa geenterugwerkende kracht worden verleend.
ZenF-0107 cyaan.qxd 10-1-2007 16:21 Pagina 51
