168.001 a 169.000 CLASSIC PF SEM OBSTETRICIA OK

1

CONTRATO CLASSIC PESSOA FÍSICASEM OBSTETRÍCIA

ÍNDICEDa Qualificacão das Partes e Dados do Produto ... 03

Qualificação da Operadora ...................................... 03

Qualificação do Contratante ..................................... 03

Descrição do Produto ............................................. 04

Atributos do Contrato ............................................... 04

Tipos de Contratação e Condições de Admissão .. 05

Coberturas e Procedimentos Garantidos ................ 06

Exclusões de Cobertura .......................................... 13

Duração do Contrato ................................................ 16

Períodos de Carência ............................................. 17

Doenças e Lesões Preexistentes ........................... 18

Atendimentos de Urgência e Emergência .............. 21

Da Remoção ............................................................ 22

Do Reembolso ........................................................ 23

Cartão de Identificação do Beneficiário .................. 26

Autorizações Prévias .............................................. 26

Da Junta Médica ...................................................... 28

Serviços Próprios e Rede Credenciada ................ 28

Formação de Preços e Mensalidade ..................... 29

Reajuste ................................................................... 30

Condições da Perda da Qualidade de Beneficiário ... 32

Rescisão/Suspensão do Contrato .......................... 32

Disposições Gerais ................................................. 33

Das Consultas Médicas ........................................... 35

Dos Exames de Apoio Diagnótico e Tratamento

Ambulatorial ............................................................. 35

Das Internações Hospitalares .................................. 39

Definições ................................................................ 40

Eleição do Foro ....................................................... 43

2

CONTRATO CLASSIC PESSOA FÍSICA SEM OBSTETRÍCIA

3


DA QUALIFICAÇÃO DAS PARTES E DADOS DO

PRODUTO:

Contrato de prestação de serviços de cobertura de custos

de assistência médica hospitalar, em regime de

contratação individual, estabelecido entre as partes

abaixo:

QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA

Nome da Operadora:

MEDPLAN ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

CNPJ: 01.892.976/0001-89

Endereço: RUA COELHO RODRIGUES, 1921

Bairro: CENTRO

Cidade: TERESINA U.F.: PI

CEP.: 64.000-080

Telefone: (86)3131-8888 Fax: (86)3131-8888

Registro na ANS: 33751-0

Classificação da operadora: MEDICINA DE GRUPO

QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE

Nome :__________________________________________

Filiação:________________________________________

CPF:____________________________________________

RG:_________________________Órgão Exp.:__________

Data nasc.:_______/________/_________

End.:____________________________________________

________________________________________________

Bairro:__________________________________________

Cidade:_____________________________UF.:_________

CEP.:__________________Telefone:_________________

4


DESCRIÇÃO DO PRODUTO

Nome Comercial: CLASSIC PESSOA FÍSICA SEMOBSTETRÍCIANº de Registro na ANS: 477.995/17-9Tipo de Contratação: INDIVIDUAL OU FAMILIARPadrão de acomodação em internação: APARTAMENTOSeguimentação Assistencial: AMBULATORIAL +HOSPITALAR SEM OBSTETRÍCIAÁrea geográfica de abrangência: Grupo de Municípios(Teresina-PI, Parnaíba-PI, Picos-PI e Floriano-PI)Área de atuação: Teresina-PIServiços e coberturas adicionais: Coberturas restritasao Rol de procedimentos editado pela ANS parasegmentação ambulatorial + hospitalar sem obstetrícia.

Cláusula 1ª - ATRIBUTOS DO CONTRATO

1.1. O presente contrato tem por objetivo a prestaçãocontinuada de serviços na forma de Plano Privado deAssistência à Saúde médico-hospitalar sem obstetrícia,conforme previsto no inciso I, art. 1º da Lei 9.656/98,abrangendo a cobertura descrita na ClassificaçãoEstatística Internacional de Doenças e Problemas com aSaúde, da Organização Mundial de Saúde, CID 10, asespecialidades definidas pelo Conselho Federal deMedicina, bem como no Rol de Procedimentos Médicoseditados pela ANS, vigente à época do evento, prestadosnos consultórios, hospitais e ambulatórios, dentro da redeprópria ou credenciada pelo MEDPLAN ASSISTÊNCIAMÉDICA LTDA, aos Beneficiários regularmente inscritos,na forma e condições deste instrumento.1.2.O presente contrato é de adesão, bilateral, gerandodireitos e obrigações para as partes, conforme dispõe oCódigo Civil Brasileiro, estando também sujeito às

5


disposições do Código de Defesa do Consumidor.Cláusula 2º - TIPOS DE CONTRATAÇÃO E CONDIÇÕESDE ADMISSÃO

O presente contrato destina-se à contratação do tipoindividual ou familiar, na modalidade de pré-pagamento,oferecidos para a livre adesão de consumidores, pessoasfísicas, com ou sem seu grupo familiar;

2.1 - Contrato Individual: é aquele que tem comobeneficiários pelo menos um titular nomeado peloCONTRATANTE e dependentes indicados, sem aobrigatoriedade do caráter familiar;

2.2 - Contrato Familiar: caracteriza-se o plano como familiarquando facultada ao CONTRATANTE, pessoa física, ainclusão de seus dependentes legais ou grupo familiar;

2.3. São beneficiários deste contrato o Contratante,considerado Beneficiário Titular, e as pessoas por eleindicadas seja na Proposta de Adesão ou posteriormenteà celebração do contrato, denominadas BeneficiáriosDependentes.2.4. Podem ser inscritos no plano como BeneficiáriosDependentes, mediante a comprovação das qualidadesabaixo indicadas e da dependência econômica emrelação ao Titular:a) O cônjuge;b) O companheiro, havendo união estável na forma dalei, sem eventual concorrência com o cônjuge salvo pordecisão judicial.c) Os filhos e enteados, ambos com até 18 anosincompletos ou, se estudantes universitários, até 24 anosincompletos;d) Os tutelados e os menores sob guarda;2.5. O recém-nascido, filho natural ou adotivo debeneficiário, terá assegurada inscrição como Dependente,desde que inscrito no prazo máximo de trinta dias donascimento ou da adoção.

6


Cláusula 3ª - COBERTURAS E PROCEDIMENTOSGARANTIDOS

Respeitados os prazos de carência, as exclusões e ascoberturas estabelecidas nas cláusulas deste contrato,o BENEFICIÁRIO terá cobertura para as despesasambulatoriais, hospitalares, exames complementares eserviços auxiliares listados pela Agência Nacional deSaúde Suplementar - ANS, através do Rol deProcedimentos e Eventos em Saúde vigente à épocado evento, relacionados às doenças listadas naClassificação Estatística Internacional de Doenças eProblemas Relacionados com a Saúde, da OrganizaçãoMundial de Saúde (CID 10);1º O Atendimento deve ser assegurado independentedas circunstâncias e do local de ocorrência do evento,respeitadas a segmentação, a área de atuação eabrangência, a rede de prestadores contratada,credenciada ou referenciada da operadora do plano deassistência à saúde e os prazos de carênciaestabelecidos neste contrato;3.1 - Cobertura de consultas médicas em númeroilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusiveobstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo ConselhoFederal de Medicina-CFM;3.2 - Cobertura de profissional médico anestesiologistanos procedimentos listados no Rol de Procedimentos eEventos em Saúde vigente, caso haja indicação clínica;3.3 - Cobertura de serviços de apoio diagnóstico,tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais,incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriaissolicitados pelo médico ou cirurgião dentista assistentedevidamente habilitado, mesmo quando realizado emambiente hospitalar;

7


3.4 - Cobertura de consultas e sessões com nutricionista,fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo, deacordo com o número de sessões estabelecido no Rolde Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigenteà época do evento, conforme indicação do médicoassistente;3.5 - Cobertura de Psicoterapia de acordo com o númerode sessões estabelecido no Rol de Procedimentos eEventos em Saúde da ANS vigente à época do evento,conforme Diretrizes de Utilização, que poderá serrealizada tanto por psicólogo como por médicodevidamente habilitados;3.6 - Cobertura dos procedimentos de reeducação ereabilitação física listados no Rol de Procedimentos eEventos em Saúde vigente à época do evento, emnúmero ilimitado de sessões por ano, que poderão serrealizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta,conforme indicação do médico assistente;3.7 - Cobertura das ações de planejamento familiar:a) Atividades educacionais;b) Consultas de aconselhamento para planejamentofamiliar;c) Atendimento clínico;d) Sulfato de DEMIDROEPIANDROSTERONA-(SDHEA);e) Implante de dispositivo intra-uterino (díu) hormonalincluindo o dispositivo.3.8 - Cobertura dos atendimentos às EmergênciasPsiquiátricas, assim consideradas as situações queimpliquem em risco de vida ou de danos físicos para sipróprio ou para terceiros (incluídas as ameaças etentativas de suicídio e auto-agressão) e/ou em risco dedanos morais e patrimoniais importantes;3.9 - Cobertura de internações hospitalares, vedada alimitação de prazo, valor máximo e quantidade, emclínicas básicas e especializadas reconhecidas pelo

8


Conselho Federal de Medicina e em Centro de TerapiaIntensiva ou similar, a critério do médico assistente;3.10 - Cobertura de despesas referentes a HonoráriosMédicos, serviços gerais de enfermagem e alimentaçãodo paciente, durante o período de internação hospitalar;3.11 - Cobertura de remoção do paciente,comprovadamente necessária, para outroestabelecimento hospitalar, dentro dos limitesobservados de abrangência geográfica da sua rede deatendimento, quando caracterizada pelo médicoassistente a falta de recursos oferecidos pela unidadepara a continuidade da atenção ao paciente ou pelanecessidade de internação;3.12 - Cobertura de exames complementaresindispensáveis ao controle e evolução da doença eelucidação diagnóstica; fornecimento de medicamentos,anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessõesde quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição domédico assistente, realizados ou ministrados durante operíodo de internação hospitalar; cobertura de taxas emateriais utilizados durante o período de internaçãohospitalar;3.13 - Cobertura de um acompanhante para crianças eadolescentes menores de 18 (dezoito) anos;3.14 - Cobertura de um acompanhante no caso depacientes a partir dos 60 (sessenta) anos de idade, bemcomo para aqueles portadores de necessidadesespeciais, conforme indicação do médico assistente;3.15 - Cobertura para os seguintes procedimentosconsiderados especiais:a) hemodiálise e diálise peritonial (CAPD);b) quimioterapia oncológica ambulatorial: aquela baseadana administração de medicamentos para tratamento docâncer, incluindo medicamentos para o controle deefeitos adversos relacionados ao tratamento eadjuvantes, conforme prescrição do médico assistente,que, independentemente da via de administração e da

9


classe terapêutica, necessitem ser administrados sobintervenção ou supervisão direta de profissionais desaúde dentro do estabelecimento de Unidades de Saúde,tais como, hospitais, clínicas, ambulatórios e urgência eemergência;c) radioterapia, incluindo megavoltagem, cobaltoterapia,cesioterapia, eletroterapia, radiomoldagem,radioimplantes e braquiterapias, e todos osprocedimentos listados no Rol de Procedimentos eEventos em Saúde vigente;d) procedimentos diagnósticos e terapêuticos emhemodinâmica, descritos no Rol de Procedimentos eEventos em Saúde vigente;e) hemoterapia ambulatorial e durante o período deinternação hospitalar;f) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais;g) quimioterapia oncológica intra-tecal ou que demandeinternação;h) embolizações, aquelas listadas no Rol deProcedimentos e Eventos em Saúde vigente;i) radiologia intervencionista;j) nutrição parenteral ou enteral durante o período deinternação hospitalar;k) exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;l) procedimentos de reeducação e reabilitação físicalistados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúdevigente;m) acompanhamento clínico no pós-operatório imediatoe tardio dos pacientes submetidos aos transplanteslistados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúdevigente, exceto fornecimento de medicação demanutenção;3.16 – Cobertura de cirurgias odontológicas bucomaxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar, realizadaspor profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe,incluindo a cobertura de exames complementaressolicitados pelo cirurgião-dentista assistente e o

10


fornecimento de medicamentos, anestésicos, gasesmedicinais, transfusões, assistência de enfermagem,alimentação, órteses, próteses e demais materiaisligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período deinternação hospitalar;3.17 - Cobertura da estrutura hospitalar necessária àrealização dos procedimentos odontológicos passíveisde realização ambulatorial, mas que por imperativo clíniconecessitem de internação hospitalar§ 1º O imperativo clínico caracteriza-se pelos atos quese impõem em função das necessidades do doente;§ 2º Em se tratando de atendimento odontológico, ocirurgião-dentista irá avaliar e justificar a necessidade dosuporte hospitalar para a realização do procedimentoodontológico, com o objetivo de garantir maior segurançaao doente, assegurando as condições adequadas paraa execução dos procedimentos, assumindo asresponsabilidades técnicas e legais pelos atospraticados;§ 3º Os honorários e materiais odontológicos utilizadospelo cirurgião-dentista não estão incluídos na coberturada segmentação hospitalar, à exceção dosprocedimentos listados no Rol de Procedimentos eEventos em Saúde vigente;3.18 - Cobertura de transplantes de rim, córnea,transplante autólogo de medula óssea (conforme diretrizde utilização) e transplante alogênico de medula óssea(conforme diretriz de utilização) listados no Rol deProcedimentos da ANS vigente à época do evento, bemcomo as despesas com os procedimentos a elesvinculados, sem prejuízo da legislação específica quenormatiza estes procedimentos; § 1º - Entende-se como despesas com procedimentosvinculados, todas aquelas necessárias à realização dotransplante, incluindo:1. As despesas assistenciais com doadores vivos;2. Os medicamentos utilizados durante a internação;

11


3. O acompanhamento clínico no pós-operatório imediatoe tardio, excluídos os medicamentos de manutenção;4. As despesas com captação, transporte e preservaçãodos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS;§ 2º Os BENEFICIÁRIOS deste plano candidatos atransplantes, deverão estar obrigatoriamente inscritos naCNCDO (Central Nacional de Captação e Doação deÓrgãos) e sujeitarem-se aos critérios da fila de espera ede seleção para recepção de órgão(s) das mesmas;3.19 - Cobertura de cirurgia plástica reconstrutiva de mama(prevista na Lei 10.223/2001), utilizando se de todos osmeios e técnicas necessárias para o tratamento demutilação decorrente de utilização de técnica detratamento de câncer;3.20 - Cobertura de cirurgia plástica reparadora de órgãose funções conforme listados no Rol de Procedimentos eEventos em Saúde vigente;3.21 - Coberturas para o tratamento das lesõesrelacionadas a acidentes de trabalho e doençasprofissionais como lesões por esforços repetitivos (LER)e distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho(DORT);3.22 - Coberturas de internações hospitalares em centrosde terapia intensiva, ou similar, sendo vedada a limitaçãode prazo, valor máximo e quantidade, a critério domédico assistente;3.23 - Toda e qualquer taxas, incluindo materiais utilizados,assim como a remoção do paciente, quandocomprovadamente necessária, para outroestabelecimento hospitalar, em território brasileiro, dentrodos limites da abrangência geográfica prevista nocontrato;3.24 - Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nosestabelecimentos próprios ou credenciados pelo plano,é garantido ao consumidor o acesso a acomodação, emnível superior, sem ônus adicional.3.25 - A cobertura de custos relativos à saúde mentalcorresponde ao estabelecido como obrigatório pelo Rol

12


de Procedimentos editado pela ANS, vigente à épocado evento (disponível nas agências da CONTRATADA eno site da ANS, www.ans.gov.br). São as seguintes ashipóteses de cobertura na saúde mental:a) Atendimento às emergências – assim consideradasas situações em que impliquem risco de vida ou de danosfísicos para o próprio ou para terceiros, incluídas asameaças e tentativas de suicídio e autoagressão e/ouem risco de danos morais e patrimoniais importantes;b) Psicoterapia de crise – entendida como o atendimentointensivo prestado por um ou mais profissionais da áreade saúde mental, com cobertura de até 12 sessões porano de contrato, quando preenchido pelo menos um doscritérios estabelecidos no Rol de Procedimentos editadopela ANS, vigente à época do evento;c) Tratamento básico com consultas médicaspsiquiátricas para todos os transtornos psiquiátricosincluídos no CID – Código Internacional de Doenças/Capítulo V;d) Internação hospitalar psiquiátrica em hospitalespecializado ou unidade psiquiátrica em hospital geral,para todos os transtornos psiquiátricos incluídos no CID– Código Internacional de Doenças/ Capítulo V, emsituação de crise, com a exceção dos quadros dedependência química, incluindo o alcoolismo. Haverácobertura integral por 30 (trinta) dias de internação porano de contrato;e) Internação hospitalar em unidade clínica para osquadros de intoxicação ou abstinência provocados poralcoolismo ou outra forma de dependência química quenecessite de hospitalização, com custeio integral de, pelomenos, 30 (trinta) dias de internação por ano de contrato;§ 1º Nos casos em que o beneficiário necessitepermanecer internado, haverá co-participação dobeneficiário no custeio dos dias que excederem osprazos acima, no montante de 30%, conforme definidopela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS;

13


§ 2º Considera-se que uma pessoa está em crise sempreque estiver em situação de dano pessoal imediatoprovocado por transtorno mental concomitante;§ 3º Nas situações de transtorno psiquiátrico quando emcrise, a cobertura do tratamento em regime de hospital-dia deverá ocorrer de acordo com as diretrizesestabelecidas nos normativos vigentes, a critério domédico assistente.

Cláusula 4ª - EXCLUSÕES DE COBERTURA

4.1 - Este contrato não prevê cobertura de custos ouressarcimento para os eventos que seguem:

I. Abortamentos, exceto os espontâneos ou nas hipótesesprevistas no Art. 128 do Código Penal, devidamentejustificados pelo médico assistente;

II. Aluguel de equipamentos e aparelhos, a não ser aquelesque sejam necessários durante a internação hospitalar;

III. Assistência médica domiciliar ou remoção domiciliar;

IV. Cirurgia de refração com grau bilateral inferior ao definidopelo Rol de Procedimentos editado pela ANS, vigente àépoca do evento;

V. Cirurgia para mudança de sexo;

VI. Cirurgia plástica, além de tratamento clínico ou cirúrgicocom finalidade estética ou social;

VII. Consultas, atendimentos domiciliares e enfermagemem caráter particular, seja em domicílio ou em hospital;

VIII. Despesas médicas e hospitalares efetuadas antesdo cumprimento das carências previstas neste contrato;

IX. Eventos médicos decorrentes de cataclismos, dentreestes, acidentes com gases e produtos radioativos eionizantes, guerras e comoções internas, quando declaradospela autoridade competente;

X. Exames admissionais, periódicos, de retorno ao trabalho,de mudança de função e demissionais, que são deresponsabilidade do empregador e devem ser

14


estabelecidos de maneira independente dos planos desaúde, conforme NR nº 7, do Ministério do Trabalho;

XI. Ficam excluídos de cobertura pelo prazo de 24 (vintee quatro) meses, os eventos cirúrgicos, leitos de altatecnologia e procedimentos de alta complexidade,relacionados às doenças e lesões preexistentes;

XII. Fornecimento de materiais e medicamentosanestésicos (importados ou não) e gases medicinais(importadas ou não) que não tenham autorização para suacomercialização pelos órgãos governamentais competentes;

XIII. Fornecimento de medicamentos e produtos para asaúde importados não nacionalizados;

XIV. Fornecimento de medicamentos para o tratamentodomiciliar;

XV. Fornecimento de medicamentos prescritos durante ainternação hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade tenhamsido reprovadas pela Comissão de Incorporação deTecnologias do Ministério da Saúde - CITEC;

XVI. Fornecimento de óculos, lentes oculares e aparelhosortopédicos;

XVII. Fornecimento de próteses, órteses e seusacessórios não ligados ao ato cirúrgico, bem como comfinalidade exclusivamente estética;

XVIII. Fornecimento de medicamentos, vacinas (excetopara dessensibilização), e material de curativo, em regimeambulatorial;

XIX. Internação de caráter social, ou seja, aquela solicitada,ainda que por médico credenciado, para complementaçãodo tratamento em razão de carências de apoio social,econômico ou familiar (entre outros exemplos, internaçãode paciente – idoso ou não – em razão de os filhos nãodesejarem cuidar do beneficiário em casa; internação emrazão da falta de condições na residência do beneficiário);

XX. Internação com finalidade diagnóstica, cujo quadroclínico não a justifique e cujos testes e exames possam ser

15


realizados em caráter ambulatorial, sem prejuízo para ocontratante;

XXI. Inseminação artificial, entendida como técnica dereprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos eesperma para alcançar a fertilização, por meio de injeçõesde esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopianade gameta, doação de oócitos, indução da ovulação,concepção póstuma, recuperação espermática outransferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas;

XXII. Medicamentos de manutenção no pós-operatório dostransplantes;

XXIII. Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para finsestéticos, bem como órteses e próteses para o mesmofim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial outotal da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada,seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita;

XXIV. Procedimentos não relacionados no Rol deProcedimentos elaborado pela Agência Nacional de SaúdeSuplementar (ANS) e suas atualizações;

XXV. Procedimentos odontológicos, exceto osprocedimentos de cirurgia buco-maxilo-facial;

XXVI. Procedimentos ou exames realizados no exterior,ainda que a coleta do material seja feita no Brasil;

XXVII. Procedimentos, exames ou tratamentos realizadosfora da área de abrangência prevista neste contrato;

XXVIII. Quaisquer procedimentos referentes a tratamentode rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidadeestética;

XXIX. Qualquer outro tipo de transplante, que não o de rim,córnea, transplantes autólogos e alogênicos de medulaóssea (conforme Diretrizes de Utilização elaboradas pelaAgência Nacional de Saúde Suplementar);

XXX. Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é,aquele que:

16


a) emprega medicamentos produtos para a saúde outécnicas não registrados/não regularizados no país;b) é considerado experimental pelo CFM ou CFO;c) não possui as indicações descritas na bula/manualregistrada na ANVISA (uso off-label);

XXXI. Tratamento em clínicas de emagrecimento, clínicasde repouso, estâncias hidrominerais e climáticas, SPA;

XXXII. Tratamento em clínicas para acolhimento de idosose internações que não necessitem de cuidados médicosem ambiente hospitalar;

XXXIII. Tratamentos ilícitos ou antiéticos (assim definidossob o aspecto médico), ou não reconhecidos pelasautoridades competentes.

XXXIV. Despesas com hospitais, médicos e entidades nãocredenciada e não relacionadas no Manual de Orientaçãooferecido pela OPERADORA;

XXXV. Partos e procedimentos necessários ao tratamentodas complicações clinicas e cirúrgicas decorrentes de parto;

XXXVI. Cobertura assistencial ao recém – nascido, filhonatural ou adotivo do consumidor, ou seu dependente,durante os 30 dias após o parto;

XXXVII. Tratando-se de plano sem cobertura paraobstetrícia, não haverá opção de inscrição asseguradaao recém nascido, filho natural ou adotivo do consumidorcomo dependente, isento do cumprimento de carência;

XXXVIII. Procedimentos relativos ao pré-natal, daassistência ao parto e puerpério.

Cláusula 5ª - DURAÇÃO DO CONTRATO

5. 1. Este contrato terá vigência inicial de 1 (um) ano,sendo seu início a partir da assinatura do contrato ou daassinatura da proposta de adesão ou do pagamento daprimeira mensalidade, o que ocorrer primeiro.

17


5.1.1. Após esse prazo, a renovação do contrato serápor prazo indeterminado. Não haverá cobrança dequalquer taxa no ato da renovação.

Cláusula 6ª - PERÍODOS DE CARÊNCIA

Carência: É o período de tempo, contado a partir dadata de vigência do presente contrato, durante o qual obeneficiário deverá permanecer ininterruptamente noplano, sem direito à(s) garantia(s) coberta(s) por este. Acarência poderá ser total, parcial ou nula, abrangendotodas as garantias ou parte delas, respeitando o(s)limite(s) estabelecido(s). Os prazos de carência definidospara os benefícios no plano contratado são os seguintes:6.1 - 24 (vinte e quatro) horas: Atendimento de urgência/emergência em prontos-socorros, incluindo osdecorrentes de acidentes pessoais;§ 1º Remoção para uma unidade do SUS, após osatendimentos de urgência e emergência ocorridosdurante o período de carência para internação hospitalarou ocorridos durante o prazo de Cobertura ParcialTemporária para as Doenças e Lesões Preexistentes;6.2 - 30 (trinta) dias: Consulta médica eletiva emconsultório, clínica ou centro médico;6.3 - 30 (trinta) dias: Exame ou procedimento terapêuticoambulatorial básico, definidos na cláusula de Examesde Apoio Diagnóstico e Tratamento Ambulatorial;6.4 - 180 (cento e oitenta) dias: Exame ou procedimentoterapêutico ambulatorial especial, definidos na cláusulade Exames de Apoio Diagnóstico e TratamentoAmbulatorial;6.5 - 180 (cento e oitenta) dias: Internações em geral -Honorários médicos e custos hospitalares nãorelacionados a doenças e lesões preexistentes;

18


Cláusula 7ª - DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES

O beneficiário deverá informar à CONTRATADA, quandoexpressamente solicitado na documentação contratual pormeio da Declaração de Saúde, o conhecimento dedoenças ou lesões preexistentes à época da adesãoao presente contrato, sob pena de caracterização defraude, ficando sujeito à suspensão ou rescisão unilateraldo contrato, conforme o disposto no inciso II do parágrafoúnico do art. 13 da Lei nº 9.656/1998.Doenças ou Lesões Preexistentes são aquelas que obeneficiário ou seu representante legal saiba ser portadorou sofredor, no momento da contratação ou adesão aoplano privado de assistência à saúde, de acordo com oart. 11 da Lei nº 9656/1998, o inciso IX do art 4º da Lei nº9961/2000 e as diretrizes estabelecidas na ResoluçãoNormativa nº 162/2007.Para informar a existência de doenças e lesõespreexistentes, o Beneficiário Titular preencherá oFormulário de Declaração de Saúde acompanhado daCarta de Orientação ao Beneficiário e poderá solicitarum médico para orientá-lo.

O beneficiário tem o direito de preencher a Declaraçãode Saúde mediante entrevista qualificada orientada porum médico pertencente à lista de profissionais da redede prestadores credenciados ou referenciados pelaCONTRATADA, sem qualquer ônus para o beneficiário.

Caso o beneficiário opte por ser orientado por médiconão pertencente à lista de profissionais da redeassistencial da CONTRATADA, poderá fazê-lo, desde queassuma o ônus financeiro dessa entrevista.

O objetivo da entrevista qualificada é orientar o beneficiáriopara o correto preenchimento da Declaração de Saúde,onde são declaradas as doenças ou lesões que obeneficiário saiba ser portador ou sofredor, no momento

19


da contratação ou adesão ao plano privado deassistência à saúde, além de esclarecer questõesrelativas aos direitos de cobertura e conseqüências daomissão de informações.

É vedada a alegação de omissão de informação dedoença ou lesão preexistente quando for realizadoqualquer tipo de exame ou perícia no beneficiário pelaCONTRATADA, com vistas à sua admissão no planoprivado de assistência à saúde.

Sendo constatada por perícia ou na entrevista qualificadaou através de declaração expressa do beneficiário, aexistência de doença ou lesão que possa gerarnecessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos dealta tecnologia e de procedimentos de altacomplexidade, a CONTRATADA oferecerá a coberturaparcial temporária, e, dependendo do caso, ser-lhe-áfacultada a oferta do agravo. Caso a CONTRATADA nãoofereça Cobertura Parcial Temporária no momento daadesão contratual, não caberá alegação de omissão deinformação na Declaração de Saúde ou aplicaçãoposterior de Cobertura Parcial Temporária ou Agravo.

Cobertura Parcial Temporária - CPT é aquela que admite,por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir dadata da contratação ou adesão ao plano privado deassistência à saúde, a suspensão da cobertura deProcedimentos de Alta Complexidade, leitos de altatecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde querelacionados exclusivamente às doenças ou lesõespreexistentes declaradas pelo beneficiário ou seurepresentante legal.

Agravo é qualquer acréscimo no valor da contraprestaçãopaga ao plano privado de assistência à saúde, para queo beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada,para a doença ou lesão preexistente declarada, após osprazos de carências contratuais, de acordo com ascondições negociadas entre a operadora e o beneficiário.

20


Na hipótese de Cobertura Parcial Temporária, aCONTRATADA somente poderá suspender a coberturade procedimentos cirúrgicos, o uso de leito de altatecnologia e os procedimentos de alta complexidade,quando relacionados exclusivamente à Doença ou LesãoPreexistente.

Os procedimentos de alta complexidade encontram-seespecificados no Rol de Procedimentos e Eventos emSaúde da ANS, disponível no site www.ans.gov.br

É vedada à CONTRATADA a alegação de Doença ouLesão Preexistente decorridos 24 meses da data dacelebração do contrato ou da adesão ao plano privadode assistência à saúde.

Nos casos de Cobertura Parcial Temporária, findo o prazode até 24 (vinte e quatro) meses da contratação ouadesão ao plano privado de assistência à saúde, acobertura assistencial passará a ser integral, conforme asegmentação contratada e prevista na Lei n° 9.656/1998.

O Agravo será regido por Aditivo Contratual específico,cujas condições serão estabelecidas entre as partes,devendo constar menção expressa o percentual ou valordo Agravo e período de vigência do Agravo.

Identificado indício de fraude por parte do beneficiário,referente à omissão de conhecimento de doença ou lesãopreexistente por ocasião da adesão ao plano privadode assistência à saúde, a CONTRATADA deverácomunicar imediatamente a alegação de omissão deinformação ao beneficiário através de Termo deComunicação ao Beneficiário e poderá solicitar aberturade processo administrativo junto a ANS, quando daidentificação do indício de fraude, ou após recusa dobeneficiário à Cobertura Parcial Temporária.

Instaurado o processo administrativo na ANS, àCONTRATADA caberá o ônus da prova.

21


A CONTRATADA poderá utilizar-se de qualquerdocumento legal para fins de comprovação doconhecimento prévio do Beneficiário sobre sua condiçãoquanto à existência de doença e lesão preexistente.

A ANS efetuará o julgamento administrativo daprocedência da alegação, após entrega efetiva de todaa documentação.

Se solicitado pela ANS, o Beneficiário deverá remeterdocumentação necessária para instrução do processo.

Após julgamento, e acolhida à alegação daCONTRATADA, pela ANS, o Beneficiário passa a serresponsável pelo pagamento das despesas efetuadascom a assistência médico-hospitalar prestada e que tenharelação com a doença ou lesão preexistente, desde adata da efetiva comunicação da constatação da doençae lesão preexistente, pela CONTRATADA, bem comoserá excluído do contrato.

Não haverá a negativa de cobertura sob a alegação dedoença ou lesão preexistente, bem como a suspensãoou rescisão unilateral do contrato até a publicação, pelaANS, do encerramento do processo administrativo.

Cláusula 8ª - ATENDIMENTO DE URGÊNCIA EEMERGÊNCIA

8.1.É obrigatória por parte da CONTRATADA a coberturado atendimento nos casos de:I - urgência, assim entendidos os resultantes de acidentespessoais;II - emergência, como tal definidos os que implicaremrisco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para opaciente, caracterizado em declaração do médicoassistente.8.2. A CONTRATADA garantirá os atendimentosdecorrentes de acidentes pessoais em caráter integral,

22


incluindo internações sem restrições, depois dedecorridas 24 horas de vigência do contrato.8.3. Estão incluídos nos atendimentos de urgência/emergência em prontos-socorros a consulta os examesde apoio diagnóstico, os procedimentos e os recursosterapêuticos realizados ou utilizados somente duranteesse atendimento; caso se torne necessária à internaçãohospitalar, a sua cobertura obedecerá aos limites enormas estabelecidos nas Cláusulas que tratam dascarências para internações e para cobertura das doençase lesões preexistentes;a) Fica assegurada a cobertura para os atendimentosde urgências decorrentes de acidente pessoal, emcaráter integral, incluindo internações, após decorridas24 (vinte e quatro) horas de vigência do contrato;8.4. A cobertura será prestada por 12 (doze) horas ou,caso surja a necessidade de internação, por períodoinferior, para:I - os atendimentos de urgência e emergência, quandoefetuados no decorrer dos períodos de carência parainternação; eII - os casos em que houver acordo de Cobertura ParcialTemporária e que resultem na necessidade de eventoscirúrgicos, leitos de alta tecnologia ou procedimentosde alta complexidade relacionados às doenças oulesões preexistentes.8.5. Após cumpridas as carências, haverá cobertura dosatendimentos de urgência e emergência desde aadmissão até a alta, ou que sejam necessários para apreservação da vida, órgãos e funções.

Cláusula 9ª - DA REMOÇÃO

9.1. A remoção do paciente será garantida pelaOPERADORA nas seguintes hipóteses:I - para outra unidade de atendimento da rede do plano,depois de realizados os atendimentos classificados comourgência e emergência, quando caracterizada, pelo

23


médico assistente, a falta de recursos oferecidos pelaunidade para continuidade da atenção ao paciente; eII - para uma unidade do SUS, depois de realizados osprocedimentos caracterizados como urgência eemergência, quando houver o limite de 12 (doze) horasde atendimento, nas hipoteses citadas acima, e este foratingido ou surgir a necessidade de internação.9.2. Da Remoção para o SUS:À CONTRATADA caberá o ônus e a responsabilidade daremoção do paciente para uma unidade do SUS quedisponha dos recursos necessários a garantir acontinuidade do atendimento.

Quando não puder haver remoção por risco de vida, oCONTRATANTE e o prestador do atendimento deverãonegociar entre si a responsabilidade financeira dacontinuidade da assistência, desobrigando-se, assim, aCONTRATADA desse ônus.

A CONTRATADA deverá disponibilizar ambulância comos recursos necessários a garantir a manutenção da vida,só cessando sua responsabilidade sobre o pacientequando efetuado o registro na unidade SUS.

Se o paciente ou seus responsáveis optarem, medianteassinatura de termo de responsabilidade, pelacontinuidade do atendimento em unidade que, ainda quepertencente ao SUS, não disponha dos recursosnecessários a garantir a continuidade do atendimento,ficará a CONTRATADA desobrigada da responsabilidademédica e do ônus financeiro da remoção.

Cláusula 10ª - DO REEMBOLSO

10.1 Será garantido ao Beneficiário o reembolso dasdespesas decorrentes dos atendimentos de urgência eemergência ocorridos na área de abrangência geográficada cobertura contratual sempre que não for possível autilização dos serviços de prestadores da redeassistencial deste plano.

24


10.1.1 Na hipótese acima mencionada, o valor doreembolso corresponderá, no máximo ao valorequivalente ao que a CONTRATADA custearia caso oatendimento fosse realizado na rede credenciada doplano contratado.10.2 O beneficiário deverá apresentar os seguintesdocumentos para solicitar o reembolso, à CONTRATADA:a) - Consulta: recibos ou nota fiscal válida como recibo(quitação da nota fiscal), com a especificaçãode consulta, nome do paciente, valor cobrado, valor dedesconto, quando houver, assinatura e carimbo domédico, CPF e/ou CNPJ, CRM, endereço legível domédico assistente e data da realização do evento. Nãoserá aceito o desmembramento de recibos para ummesmo evento;b) - Atendimento de pronto-socorro hospitalar: notafiscal válida como recibo (quitação da nota fiscal), coma especificação e discriminação do atendimentorealizado, nome do paciente, valor cobrado, valor dedesconto, quando houver, assinatura do responsávelpelo serviço, CPF e/ ou CNPJ, CRM, ISS, endereçolegível e data da realização do evento;c) - Exames complementares e serviços de diagnósticoe tratamento: recibos ou nota fiscal válida como recibo(quitação da nota fiscal), com a especificação ediscriminação de cada exame realizado, nome dopaciente, valor cobrado, valor de desconto, quandohouver, assinatura do responsável pelo serviço, CPF e/ou CNPJ, CRM, ISS, endereço legível e data darealização do evento;d) - Honorários médicos durante a internação: recibosou nota fiscal válida como recibo (quitação da notafiscal), contendo todos os dados do médico assistentee de cada um dos componentes de sua equipe,separadamente, declarando o tipo de atendimentoprestado, vinculados ao laudo médico, nome dopaciente, valores cobrados, valor de desconto, quando

25


houver, assinatura, CPF e/ou CNPJ, CRM e endereçolegível e data da realização do evento;e) - Internação: nota fiscal quitada e seu comprovantede pagamento da conta hospitalar discriminada, inclusiverelação de material e medicamentos consumidos,exames e taxas, nome do paciente, data de início doevento, data da alta hospitalar e relatório médico dainternação;f) - O reembolso para os custos hospitalares de internaçãoobservará a adequada justificativa médica no que dizrespeito à permanência hospitalar e aos recursosterapêuticos utilizados;10.3 - A CONTRATADA se reserva o direito de analisartodo e qualquer valor apresentado para fins dereembolso, comparando-os com os valores levantadospara práticas idênticas ou similares;10.4 - Se a documentação não contiver todos os dadoscomprobatórios que permitam o cálculo correto doreembolso, a CONTRATADA poderá solicitar dobeneficiário essa documentação ou informaçõescomplementares sobre o procedimento a ser ressarcido,passando a serem contados novos prazos parapagamentos a partir da data de entrega oucomplementação de documentos;10.5 – Após a entrega de toda a documentação, os valoresaprovados para reembolso serão pagos aoCONTRATANTE no prazo máximo de 30 (trinta) dias,sendo indispensável a apresentação de identidade e CPFe a obediência às normas estabelecidas pela Secretariada Receita Federal, do Ministério da Fazenda;10.6 – O direito ao reembolso fica vinculado ao prazo de01(um) ano contado da data do atendimento;§ 1º O beneficiário que não exercer esse direito no prazoestipulado não poderá mais fazê-lo.

26


Cláusula 11ª - CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO DOBENEFICIÁRIO

Nenhum atendimento ao serviço previsto neste contratoserá realizado sem a apresentação do Cartão deIdentificação do beneficiário fornecida e expedida pelaCONTRATADA para os beneficiários cadastrados noPlano, acompanhada de cédula de identidade dosmesmos ou, inexistindo tal documento, outro que surtaefeitos similares, exceto nos casos de urgência eemergência.O beneficiário, no extravio do Cartão, para obter uma 2ª(segunda) via, comunicará o fato imediatamente àCONTRATADA, arcando com as despesas da confecçãode outra via.Cessa a responsabilidade do beneficiário a partir dacomunicação do extravio do cartão de identificação.

Cláusula 12ª - AUTORIZAÇÕES PRÉVIAS

12.1 - Para a realização dos procedimentos contratadosserá necessária a obtenção de AUTORIZAÇÃO PRÉVIAatravés de GUIA, exceto os casos caracterizados comourgência e emergência.

12.1.1 - O pedido médico deverá ser apresentado aoSetor de Encaminhamento do MEDPLAN, localizado naRua Coelho Rodrigues, 1921, Centro, Teresina-PI, fone:3131-8888, que emitirá resposta pelo profissionalavaliador nos seguintes prazos:

1 - Consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgiageral, ginecologia e obstetrícia - prazo máximo deatendimento 07(sete) dias úteis.2 - Consulta nas demais especialidades- prazo máximode atendimento de 14(quatorze) dias úteis.3 - Consulta / sessão com fonoaudiólogo- prazo máximode atendimento de 10(dez) dias úteis.4 - Consulta / sessão com nutricionista - prazo máximode atendimento de 10(dez) dias úteis.

27


5 - Consulta / sessão com psicólogo - prazo máximo deatendimento de 10(dez) dias úteis.6 - Consulta / sessão com terapeuta ocupacional - prazomáximo de atendimento de 10(dez) dias úteis.7 - Consulta / sessão com fisioterapeuta - prazo máximode atendimento de 10(dez) dias úteis.8 - Consulta e procedimentos realizados em consultório/clinica com cirurgião-dentista - prazo máximo deatendimento de 07(sete) dias úteis.9 - Serviços de diagnóstico por laboratório de análisesclínicas em regime ambulatorial - prazo máximo deatendimento de 03(três) dias úteis.10 - Demais serviços de diagnóstico e terapia em regimeambulatorial - prazo máximo de atendimento de 10(dez)dias úteis.11 - Procedimentos de alta complexidade (PAC) - prazomáximo de atendimento de 21(vinte e um) dias úteis.12 - Atendimento em regimento hospital-dia - prazomáximo de atendimento de 10(dez) dias úteis.13 - Atendimento em regime de internação eletiva - prazomáximo de atendimento de 21(vinte e um) dias úteis.14 - Urgência e emergência - prazo máximo deatendimento imediato.15 - Consulta de retorno - prazo máximo de atendimentoa critério do profissional responsável pelo atendimento.

§ 1º Para fins de cumprimento dos prazos estabelecidos,será considerado o acesso a qualquer prestador da redeassistencial, habilitado para o atendimento no municípioonde o beneficiário o demandar e, não necessariamente,a um prestador específico escolhido pelo beneficiário;12.1.2 - Os procedimentos deverão ser solicitados pelomédico-assistente ou cirurgião-dentista em formulárioespecífico e disponibilizado pela CONTRATADA, ouquando não credenciado, em Receituário, contendodados do BENEFICIÁRIO, descrição dos exames eespecificação de acordo com CID.

28


Cláusula 13ª - DA JUNTA MÉDICA

A CONTRATADA garante, no caso de situações dedivergência médica, a definição do impasse através dejunta constituída pelo profissional solicitante ou nomeadopelo beneficiário, por médico da operadora e por umterceiro, escolhido de comum acordo pelos doisprofissionais nomeados.

Se não houver acordo quanto à escolha do médicodesempatador, a sua designação será solicitada aopresidente de uma das Sociedades Médicas sediadasna localidade do escritório da CONTRATADA.

Cada uma das partes pagará os honorários do profissionalque nomear, exceto se o médico-assistente escolhidopelo beneficiário pertencer à rede credenciada ou própriada CONTRATADA, que nesse caso, arcará com oshonorários de ambos os nomeados. A remuneração doterceiro desempatador deverá ser paga pelaCONTRATADA.

Cláusula 14ª - SERVIÇOS PRÓPRIOS E REDECREDENCIADA

Será fornecida ao beneficiário uma relação contendo osdados dos prestadores de serviços próprios ecredenciados pela CONTRATADA, obedecidas as regrasque disciplinam o atendimento dos mesmos, sendo queos beneficiários com mais de 60 (sessenta anos), asgestantes, lactantes, lactentes e crianças até 05 (cinco)anos possuem privilégios na marcação de consultas,exames e qualquer outros procedimentos em relaçãoaos demais beneficiários.

A relação contendo os dados dos prestadores deserviços próprios e credenciados da CONTRATADA terásuas atualizações disponíveis na sede da Contratada,através do serviço de tele-atendimento ou por meio dainternet, no endereço www.medplan.com.br.

29


A inclusão como contratado, referenciado oucredenciado, de qualquer entidade hospitalar, implicacompromisso para com os consumidores quando a suamanutenção ao longo da vigência do contrato, conformeregras abaixo:- A substituição da entidade hospitalar seja por outraequivalente e mediante comunicação aos consumidorese a ANS com trinta dias de antecedência, ressalvadosdesse prazo mínimo, os casos decorrentes de rescisãopor fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais emvigor;- Nos casos de substituição do estabelecimentohospitalar por infração às normas sanitárias em vigor,durante período de internação, a CONTRATADA arcarácom a transferência do beneficiário para outroestabelecimento equivalente, sem ônus adicional,garantindo-lhe a continuação da assistência;- Na hipótese da substituição do estabelecimentohospitalar ocorrer por vontade da CONTRATADA duranteperíodo de internação do beneficiário, o hospital estaráobrigado a manter a internação e a CONTRATADA a pagaras despesas até a alta hospitalar, a critério do médicoassistente, na forma do contrato;- Em caso de redimensionamento da rede hospitalar porredução, a operadora deverá solicitar à ANS autorizaçãoexpressa.

Cláusula 15ª: FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE

O valor a ser pago pela cobertura assistencial contratadaé pré - estabelecido.A mensalidade que o BENEFICIÁRIO titular pagará àCONTRATADA será devida por si e pelos demaisBENEFICIÁRIOS dependentes na importância definida naProposta de Adesão.Caso o BENEFICIÁRIO não receba instrumento decobrança até 5 (cinco) dias úteis antes do vencimento,deverá comunicar à CONTRATADA.

30


O não recebimento do instrumento de cobrança nãodesobriga o BENEFICIÁRIO de efetuar o seu pagamentono prazo de vencimento mensal.Os pagamentos deverão ser feitos, mensalmente, até adata do vencimento da contraprestação pecuniária, deacordo com a data da assinatura da Proposta de Adesão,ou no primeiro dia útil subseqüente quando o vencimentoocorrer em feriado ou dia em que não haja expedientebancário.O recebimento pela CONTRATADA de parcelas em atrasoconstituirá mera tolerância, não implicando em novaçãocontratual ou transação.Em casos de atraso no pagamento das contraprestaçõespecuniárias, a regularização se fará por meio de cobrançade multa de 2% (dois por cento), e juros de 1% (um) porcento ao mês, calculados proporcionalmente ao tempode atraso.O pagamento da contraprestação pecuniária referente aum determinado mês não implica na quitação de débitosanteriores.

Cláusula 16ª - REAJUSTE

16.1.Nos termos da legislação vigente, o reajustefinanceiro a incidir sobre o valor das mensalidades seráanual, e terá como data-base de aniversário o mês deassinatura do Contrato, observado o limite máximoautorizado pela ANS.16.1.1.Caso deixe de ser obrigatória a autorização daANS para a aplicação do reajuste e, cumulativamente,não se estabeleça um percentual como limite máximo, oreajuste dar-se-á conforme regras vigentes a época.16.1.2.Caso a nova legislação venha a estabelecer umperíodo inferior a doze meses para o reajustamento, esteserá aplicado ao presente contrato. 16.1.3.Caso nova legislação venha a admitir o reequilíbrioeconômico-atuarial do contrato, este será reavaliado,

31


quando o nível de sinistralidade da carteira ultrapassar oíndice de 70% (Sm), cuja base é a proporção entre asdespesas assistenciais e as receitas diretas do plano,apuradas no período de 12 meses consecutivos,anteriores à data base de aniversário considerado comodata-base de aniversário o mês de assinatura do Contrato.&1º - Neste caso, para o cálculo do percentual de reajusteserá aplicada a seguinte fórmula:

R = (S/Sm) - 1

Onde: S = Sinistralidade apurada no período (Mínimo de12 meses)

Sm = Meta de Sinistralidade expressa em contrato

16.2. Ocorrendo alterações na idade de qualquer dosbeneficiários que importe deslocamento para outra faixaetária, o valor da mensalidade será reajustado para ovalor da nova faixa, no mês subseqüente ao daocorrência, observando as seguintes condições,conforme art. 3º, incisos I e II da RN 63/03:I. O valor fixado para a última faixa etária não poderá sersuperior a seis vezes o valor da primeira faixa etária;II. A variação acumulada entre a sétima e a décima faixanão poderá ser superior à variação acumulada entre aprimeira e a sétima faixas.a) Ao completar 19 anos, acréscimo de 10% (dez porcento);b) Ao completar 24 anos, acréscimo de 12,06% (doze ezero seis décimos por cento);c) Ao completar 29 anos, acréscimo de 14,01% (quatorzee zero um décimo por cento);d) Ao completar 34 anos, acréscimo de 20,40% (vinte equarenta décimos por cento);e) Ao completar 39 anos, acréscimo de 21,90% (vinte eum e noventa décimos por cento);

32


f) Ao completar 44 anos, acréscimo de 24,80% (vintequatro e oitenta décimos por cento);g) Ao completar 49 anos, acréscimo de 29,60 (vinte enove e sessenta décimos por cento);h) Ao completar 54 anos, acréscimo de 32,50% (trinta edois e ciquenta décimos por cento);i) Ao completar 59 anos, acréscimo de 34,10% (trinta equatro e dez décimos por cento);

Cláusula 17ª- CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADEDE BENEFICIÁRIO

17.1. O beneficiário dependente será excluído do planode assistência à saúde nos casos de:a) perda da condição de dependência definida nascondições gerais deste contrato;b) infrações ou fraudes com o objetivo de obtervantagens ilícitas;c) a pedido do beneficiário titular.17.2. A extinção do vínculo do titular não extingue ocontrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritoso direito à manutenção das mesmas condiçõescontratuais, com a assunção das obrigações decorrentes.17.2.1. O disposto no item anterior não se aplica àshipóteses de rescisão unilateral do contrato por fraudeou não-pagamento da mensalidade.

Cláusula 18ª - RESCISÃO/SUSPENSÃO DO CONTRATO

18.1. A operadora terá o direito de suspender ou rescindir,unilateralmente, o presente contrato, caso ocorra atrasono pagamento das contraprestações pecuniárias porperíodo superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ounão, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do mesmo.18.1.1. O exercício do direito da rescisão e/ou dasuspensão previsto no caput se encontra condicionadoà inequívoca notificação do devedor até o qüinquagésimodia de inadimplência.

33


18.2. Independentemente das conseqüências eresponsabilidades legais, este contrato será canceladonos casos comprovados de fraude, perdendo oBENEFICIÁRIO e seus dependentes, quaisquer direitosdos benefícios previstos neste Contrato, assim como dadevolução de qualquer quantia paga.

Cláusula 19ª - DISPOSIÇÕES GERAIS

19.1. Integram este contrato, para todos os fins de direito,a Proposta de Adesão assinada pelo (a) Contratante, oManual da Rede Credenciada, o Cartão Individual deIdentificação, Entrevista Qualificada, Exame Médico,quando for o caso, a Declaração de Saúde do titular edependentes e a Carta de Orientação ao Beneficiário, oManual de Orientação para Contratação de Planos deSaúde (MPS) e o Guia de Leitura Contratual (GLC).19.2. O (A) CONTRATANTE reconhece expressamenteque seu vínculo contratual é apenas com a CONTRATADA.19.3. O (A) CONTRATANTE, por si e por seus beneficiáriosdependentes, autoriza a CONTRATADA a prestar todasas informações cadastrais solicitadas pelos órgãos defiscalização da assistência à saúde, respeitados osnormativos referentes ao sigilo médico.19.4. Qualquer tolerância por parte da CONTRATADA nãoimplica perdão, novação, renúncia ou alteração dopactuado.19.5. A CONTRATADA não se responsabilizará porqualquer acordo ajustado particularmente pelosbeneficiários com médicos, hospitais ou entidadescontratadas ou não. Estas despesas correrão por contaexclusiva do beneficiário.19.6. A CONTRATADA fornecerá aos beneficiários oCARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO, cujaapresentação deverá estar acompanhada de documentode identidade legalmente reconhecido, que assegura afruição dos direitos e vantagens deste contrato.19.7. Ocorrendo a perda ou extravio do CARTÃOINDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO, o(a) CONTRATANTE

34


deverá participar, por escrito, o fato à CONTRATADA, parao cancelamento ou, quando for o caso, a emissão desegunda via mediante pagamento do custo de novacarteira de identificação no valor de R$ 5,00(cinco reais),sendo que o cancelamento só terá validade quandoreconhecido por escrito, pela CONTRATADA.19.8. É obrigação do (a) CONTRATANTE, na hipótese derescisão, resolução ou resilição deste contrato, ou ainda,da exclusão de algum beneficiário, devolver osrespectivos cartões de identificação, caso contráriopoderá responder pelos prejuízos resultantes do usoindevido desses documentos.19.9. Considera-se uso indevido a utilização dessesdocumentos para obter atendimento, mesmo que naforma contratada, pelos beneficiários que sabiam daperda desta condição por exclusão ou término docontrato, ou, por terceiros, que não sejam beneficiários,se comprovada a má-fé do beneficiário que emprestouseu cartão a outrem.19.9.1 - Nestas condições, o uso indevido do cartão deidentificação de qualquer beneficiário, ensejará pedidode indenização por perdas e danos, bem como aexclusão do beneficiário do plano.19.10 - As reclamações ou sugestões sobre qualquerum dos serviços prestados devem ser encaminhadaspor escrito à CONTRATADA.19.11 - CONTRATANTE poderá solicitar a mudança deplano na data de aniversário do contrato. A mudançadependerá da assinatura de novo contrato;19.11.1 - Quando o beneficiário não tiver direito à aplicaçãodas regras de portabilidade e optar pela transferênciade plano para um plano de segmentação superior, serácontabilizado para fins de carência o tempo de vigênciado contrato anterior; porém, quando, no novo plano, forgarantido o acesso a profissionais, entidades ou serviçosde assistência à saúde não constantes do plano anterior,incluindo se melhor padrão de acomodação em

35


internações, haverá a necessidade de cumprimento denovo prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias;

Cláusula 20ª – DAS CONSULTAS MÉDICAS

20.1 - A cobertura de custeio das consultas será realizadanas especialidades reconhecidas pelo Conselho Federalde Medicina, em número ilimitado, nas condiçõesestabelecidas nas cláusulas deste contrato, no que dizrespeito às coberturas, exclusões, carências edirecionamento;20.2 - A data e a hora da consulta serão determinadaspor iniciativa do beneficiário e de acordo com o médico;20.2.1 - As conseqüências do não comparecimento àconsulta marcada são de inteira responsabilidade dobeneficiário;20.3 - Para aplicação deste contrato as consultas sãoclassificadas nos seguintes tipos:a) Consultas em consultório médico;b) Consultas em centro médico ou clínica.

Cláusula 21ª – DOS EXAMES DE APOIO DIAGNÓSTICOE TRATAMENTO AMBULATORIAL

21.1 - A cobertura de custeio de serviços de apoiodiagnóstico, e de procedimentos terapêuticosambulatoriais será realizada nas especialidadesreconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, noslimites e condições estabelecidas nas cláusulas destecontrato, no que diz respeito a coberturas, exclusões,carências e direcionamento;

21.2 – A solicitação de exames ou procedimentos para oplano de rede credenciada deverá ser emitida pelomédico responsável pelo atendimento ao beneficiário edeverão ser submetidas à análise da CONTRATADA. Aguia de autorização será emitida dentro dos prazosdispostos na RN nº 259/11;

21.3 - Para fins deste contrato, são considerados examesbásicos de apoio diagnóstico:

36


1. Exames Básicos de Análises Clínicas: Ácido Úrico,Antibiograma, Bacterioscopia, Beta-HCG, Cálcio, CitologiaCérvico-Vaginal, Clearance de Creatinina, Colesterol,Creatinina, Culturas em Geral, Estradiol, Fator RH,Fosfatase Alcalina, Glicose, Grupo Sangíneo ABO e RH,Hemoglobina Glicolisada, Hemograma, Lipidograma,Mantoux, Parasitológico, Potássio, PPD, Rotina de Urina,Sódio, T4 Tiroxina, Tempo de Coagulação, Tempo deProtrombina, Tempo de Sangramento, TGO, TGP, TSH,Triglicerídios, VDRL - Sífilis, VHS;2. Exames de Citopatologia e Anátomo-Patologia,excetuando-se os de imuno-histoquímica3. Eletrocardiograma;4. Exames Radiológicos simples;5. Colposcopia e Colpocitologia;6. Exames de Otorrinolaringologia e Oftalmologia, excetoos referidos na Cláusula 21.4, itens 12 e 13;

21.4 - Para fins deste contrato, são considerados examesespeciais de apoio diagnóstico:1. Exames Laboratoriais de Radioimunoensaio, ExamesLaboratoriais de Dosagens Hormonais, ExamesLaboratoriais de Imunologia, Exames Laboratoriais dePCR, Exames Laboratoriais de Genética Clínica;2. Ergometria, MAPA, Holter e Ecocardiograma;3. Exames de diagnóstico em Medicina Nuclear;4. Exames de Endoscopia Digestiva, Respiratória eUrológica realizados em regime ambulatorial;5. Exames de Neurofisiologia, Urodinâmica eEletroencefalograma;6. Exames de Ultrassonografia e Exames Radiológicoscontrastados do aparelho digestivo e urinários;7. Exames Radiológicos de TomografiaComputadorizada, de Neurorradiologia, Angiografias,Coronariografias, Mielografias, Radiologia Intervencionistae Exames de Ressonância Magnética;8. Exames de Hemodinâmica, e ExamesCardiovasculares em Medicina Nuclear Diagnóstica eImunocintilografia;

37


9. Exames Angiológicos de Doppler, Fluxometria eInvestigação Vascular Ultrassônica;10. Exames de Densitometria Óssea e Histeroscopiadiagnóstica;11. Testes alérgicos e Provas Imuno-alérgicas;12. Exames especiais em oftalmologia: retinografiafluorescente, biometria e paquimetria ultrassônica,microscopia especular de córnea e campimetriacomputadorizada;13. Exames especiais em otorrinolaringologia:audiometria cortical, eletrococleografia,electroneurografia, pesquisa de potenciais auditivos detronco cerebral (Bera), testes vestibulares, registro denistagmo, teste de glicerol e exames endoscópicos;

21.5 - Para fins deste contrato, são consideradosprocedimentos de alta complexidade, todos aquelesdefinidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúdeda ANS;

21.6 - Para fins deste contrato, são consideradosprocedimentos terapêuticos básicos, desde querealizados em regime ambulatorial, os seguintesprocedimentos:1. Procedimentos Ambulatoriais não Cirúrgicos emOftalmologia;2. Procedimentos Ambulatoriais não Cirúrgicos emOtorrinolaringologia;3. Procedimentos Ambulatoriais não Cirúrgicos emOrtopedia e Traumatologia;4. Procedimentos Ambulatoriais não Cirúrgicos emUrologia;5. Inaloterapia;

21.7 - Para fins deste contrato, são consideradosprocedimentos terapêuticos especiais, desde querealizados em regime ambulatorial, os seguintesprocedimentos:

38


1. Cirurgias de porte zero nas especialidades deDermatologia e Cirurgia Plástica;2. Cirurgias em regime de Day-Hospital;3. Dessensibilização;4. Diálise ou hemodiálise;5. Fisioterapia;6. Hemodinâmica terapêutica e angioplastias;7. Hemoterapia;8. Procedimentos Cirúrgicos Ambulatoriais em CirurgiaPlástica;9. Procedimentos Cirúrgicos Ambulatoriais emOftalmologia;10. Procedimentos Cirúrgicos Ambulatoriais emOtorrinolaringologia;11. Procedimentos Cirúrgicos Ambulatoriais em Urologia;12. Procedimentos para Litotripsias extra-corpóreas;13. Procedimentos terapêuticos endoscópicosdigestivos, respiratórios e urológicos;14. Quimioterapia ambulatorial;15. Quimioterapia intra-tecal ou com medicina nuclear;16. Radioterapia do tipo megavoltagem, cobaltoterapia,cesioterapia, eletroterapia;17. Radioterapia do tipo radiomoldagem, radioimplantee braquiterapia;18. Tratamento de doenças psiquiátricas em regimeambulatorial;19. Tratamento hiperbárico;20. Vídeolaparoscopia e procedimentos vídeoassistidoscom finalidade terapêutico/diagnóstica ambulatorial;21. Consulta / sessão com fonoaudiólogo;22. Consulta / sessão com nutricionista;23. Consulta / sessão com psicólogo;24. Consulta / sessão com terapeuta ocupacional;25. Consulta / sessão com fisioterapeuta;21.8 – Os exames e procedimentos terapêuticosespeciais necessitarão sempre da autorização préviada CONTRATADA para sua cobertura;

39


21.9 - Somente haverá cobertura dos custos referentes àremoção do paciente de hospital para hospital, e desdeque comprovadamente necessária, quando observadosos seguintes limites e condições:a) Prévia autorização da CONTRATADA;b) Impossibilidade de locomoção do beneficiário;c) Remoção realizada por serviços credenciados eatravés de ambulância terrestre;Assim, por exemplo, não haverá cobertura pelaCONTRATADA para remoção de paciente de suaresidência ou trabalho para um hospital.

Cláusula 22ª – DAS INTERNAÇÕES HOSPITALARES

A cobertura de custeio de internações para o tratamentodas doenças relacionadas na Classificação EstatísticaInternacional de Doenças (CID) e ProblemasRelacionados com a Saúde, rege-se de acordo com asnormas estabelecidas pelo CONSU - Conselho Nacionalde Saúde Suplementar, com acomodação emapartamento, nos limites e condições das cláusulasdeste contrato, no que diz respeito a coberturas,exclusões, carências e direcionamento, e no que segue:22.1 - Nas internações de caráter de urgência ouemergência, o beneficiário ou seu responsável farácomunicar à CONTRATADA, no prazo máximo de 2 (dois)dias úteis, as razões da internação, encaminhandotambém a declaração do médico assistente paraapreciação, de acordo com o que estabelece o presentecontrato;22.2 - As internações eletivas ou programadas somenteterão cobertura quando autorizadas previamente pelaCONTRATADA, devendo o beneficiário solicitarautorização nas agências da CONTRATADA. A guia deautorização para internação será fornecida pelaCONTRATADA no prazo máximo de 21 (vinte e um) diasúteis a partir do momento da solicitação ou de prazoinferior em caso de urgência;

40


22.3 - A exigência da declaração do médico assistentevisa deixar claro para a CONTRATADA e oCONTRATANTE a existência da cobertura prevista nestecontrato, devendo especificar o diagnóstico, o tempode evolução da doença, e o tratamento proposto;22.4 - Em todos os casos que envolvam hemoterapiadeverão ser observadas as normas estabelecidas parareposição de sangue pelas autoridades públicas;22.5 - As despesas extraordinárias (aquelas não previstasno contrato ou não sujeitas à cobertura, como refeiçõespara acompanhantes não obrigatórios, telefonemas eoutras definidas pelo estabelecimento hospitalar) deverãoser pagas diretamente ao hospital pelo beneficiário,sem direito a reembolso pela CONTRATADA;22.6 - Nas situações previstas na Cláusula que trata doPrograma Especial de Atendimento, nos casos deurgência e/ou emergência em que ocorra internação emoutro hospital que não faça parte do Programa deAtendimento Especial, a CONTRATADA deverá sercomunicada imediatamente e, após autorização por partedo beneficiário, do seu responsável ou do seu médico,será providenciada a remoção (transferência) do pacientepara um dos hospitais de direcionamento, sendo o custoda remoção coberto pela CONTRATADA.

Cláusula 23ª - DEFINIÇÕES

ACIDENTE PESSOAL: é o evento com datacaracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito,involuntário e violento, causador de lesão física que, porsi só, e independentemente de toda e qualquer outracausa, torne necessário o tratamento médico.AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE/ANS: autarquia sobregime especial vinculada ao Ministério da Saúde, comatuação em todo o território nacional, como órgão deregulação, normatização, controle e fiscalização dasatividades que garantem a saúde suplementar.

41


AGRAVO DA CONTRAPRESTAÇÃO: qualquer acréscimono valor da contraprestação paga ao plano privado deassistência à saúde, para que o beneficiário tenha direitointegral à cobertura contratada, para a doença ou lesãopreexistente declarada, após os prazos de carênciacontratuais, de acordo com as condições negociadasentre a operadora e o beneficiário.ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA: área em quea operadora se compromete a garantir todas ascoberturas de assistência à saúde contratadas pelobeneficiário.ATENDIMENTO ELETIVO: termo usado para designaros atendimentos médicos que podem ser programados,ou seja, que não são considerados de urgência eemergência.ATENDIMENTO OBSTÉTRICO: todo atendimentoprestado à gestante, em decorrência da gravidez, parto,aborto e suas conseqüências.BENEFICIÁRIO: pessoa física, titular ou dependente, quepossui direitos e deveres definidos em contrato assinadocom a operadora de plano privado de saúde, paragarantia da assistência médico-hospitalar e/ouodontológica.CÁLCULO ATUARIAL: é o cálculo com base estatísticaproveniente da análise de informações sobre a freqüênciade utilização, perfil do associado, tipo de procedimento,efetuado com vistas a manutenção do equilíbrio técnico-financeiro do plano e definição de mensalidades a seremcobradas dos beneficiários pela contraprestação.CARÊNCIA: período corrido e ininterrupto, contado a partirda data de início da vigência do contrato, durante o qualo contratante paga as contraprestações pecuniárias, masainda não tem acesso a determinadas coberturasprevistas no contrato.CID-10: é a Classificação Estatística Internacional deDoenças e Problemas Relacionados com a Saúde, daOrganização Mundial de Saúde, 10ª revisão.

42


COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT): aquela queadmite, por um período ininterrupto de até 24 meses, asuspensão da cobertura de Procedimentos de AltaComplexidade (PAC), leitos de alta tecnologia eprocedimentos cirúrgicos, relacionados exclusivamenteàs doenças ou lesões preexistentes - DLP declaradaspelo beneficiário ou seu representante legal por ocasiãoda contratação ou adesão ao plano privado deassistência à saúde.CO-PARTICIPAÇÃO: é a participação na despesaassistencial a ser paga pelo beneficiário diretamente àoperadora, após a realização de procedimento.CONSULTA: é o ato realizado pelo médico que avalia ascondições clínicas do beneficiário.DEPENDENTE: Beneficiário de plano privado deassistência à saúde cujo vínculo com a operadoradepende da existência do vínculo de um beneficiáriotitular. Pessoa física com vínculo familiar com obeneficiário titular do plano de saúde, de acordo com ascondições de elegibilidade estabelecidas no contrato.No plano individual, titular e dependentes devem estarno mesmo plano. Nos planos coletivos, titulares edependentes podem estar no mesmo plano ou emplanos diferentes de acordo com o estabelecido pelapessoa jurídica contratante.DOENÇA: é o processo mórbido definido, tendo umconjunto característico de sintomas e sinais, que leva oindivíduo a tratamento médico.DOENÇA AGUDA: falta ou perturbação da saúde, decaracterística grave e de curta duração, sendo reversívelcom o tratamento.DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE: aquela que obeneficiário ou seu representante legal saiba ser portadorou sofredor, no momento da contratação ou adesão aoplano privado de assistência à saúde.DOENÇA PROFISSIONAL: é aquela adquirida emconseqüência do trabalho.

43


EMERGÊNCIA: é a situação que implica risco imediatode vida ou de lesões irreparáveis para o paciente,caracterizada em declaração do médico assistente.EXAME: é o procedimento complementar solicitado pelomédico, que possibilita uma investigação diagnóstica,para melhor avaliar as condições clínicas do beneficiário.FRANQUIA: é o valor financeiro a ser pago pelobeneficiário diretamente ao prestador da redecredenciada ou referenciada no ato da utilização doserviço, por não ser responsabilidade contratual daoperadora.MÉDICO ASSISTENTE: é o profissional responsável pelaindicação da conduta médica a ser aplicada aobeneficiário.MENSALIDADE: contraprestação pecuniária paga pelocontratante à operadora.ÓRTESE: acessório usado em atos cirúrgicos e que nãosubstitui parcial ou totalmente nenhum órgão ou membro,podendo, ou não, ser retirado posteriormente.PRÓTESE: peça artificial empregada em atos cirúrgicos,em substituição parcial ou total de um órgão ou membro,reproduzindo sua forma e/ou sua função.PRIMEIROS SOCORROS: é o primeiro atendimentorealizado nos casos de urgência ou emergência.PROCEDIMENTO ELETIVO: é o termo usado paradesignar procedimentos médicos não considerados deurgência ou emergência e que podem ser programados.TITULAR: é o beneficiário de plano privado de assistênciaà saúde cujo contrato o caracteriza como detentorprincipal do vínculo com uma operadora.URGÊNCIA: é o evento resultante de acidente pessoalou de complicação no processo gestacional.

Cláusula 24ª - ELEIÇÃO DE FORO

As partes elegem o foro do domicílio do CONTRATANTEpara os casos de litígios ou pendências judiciais,renunciando a qualquer outro por mais privilegiado queseja.

44


168.001 a 169.000 CLASSIC PF SEM OBSTETRICIA OK

Documents

Transcript of 168.001 a 169.000 CLASSIC PF SEM OBSTETRICIA OK