153133-LMTA-sc 21-06-2006 10:15 Pagina 1 MICROLABBLAD · 2020. 5. 17. · 153133-LMTA-sc 20-06-2006...
Transcript of 153133-LMTA-sc 21-06-2006 10:15 Pagina 1 MICROLABBLAD · 2020. 5. 17. · 153133-LMTA-sc 20-06-2006...
MICROLLAABBBLADi n f o r m a t i e b u l l e t i n v a n h e t l a b o r a t o r i u m m i c r o b i o l o g i e t w e n t e a c h t e r h o e k
Zesde jaargang • Nummer 2 • Juni 2006
Deze keer is het MicroLabBlad voornamelijk gevuld met artikelen over onder-zoek. Marije Telgenkamp, tijdens het onderzoek co-assistent bij kindergeneeskundeMST, heeft een onderzoek gedaan naar de verspreiding van rota- en adenovirusop de kinderafdeling en neonatologie van het MST en het SKB te Winterswijk.Dit in het kader van protocolontwikkeling ter voorkoming van overdracht van virussen.Lian Clemens, ziekenhuishygieniste i.o., heeft zich in het kader van haar opleiding gebogen over de vraag hoe het nu eigenlijk zit met die community-associated MRSA. Een aantal van onze medewerkers heeft posters gepresenteerd in binnen- en buitenland. Met gepaste trots hebben wij deze posters in deze editie opge-nomen. Ze zijn overigens ook op onze website geplaatst: www.labmicta.nl. Teysir Halaby heeft het initiatief genomen om een serie artikelen te gaan schrij-ven over infecties tijdens de zwangerschap. In deze uitgave deel 1: Varicellazoster virus-infectie tijdens de zwangerschap. Vanaf deze uitgave is er een nieuwe rubriek in het MicroLabBlad opgenomen: Farmacotherapie. De hierinopgenomen artikelen gaan over gentamicine en over de combinatie amoxicilli-ne en een carbapenem. Als afsluiter een blik in de nabije toekomst: de aanloopnaar het elektronisch aanvraagformulier.
inhoudsopgave
Nosocomiale rota- en/of adenovirus gastro-enteritis; een retrospectieve studie over vijf jaar in twee ziekenhuizen 228Community-associated MRSA 231Posters
- Laboratory diagnosis of Giardia lamblia using microscopy,striptest, ELISA and real-time PCR 236
- Rapid drug sensitivity testing of M. tuberculosis based onculture on a novel, porous ceramic support 237
- Laboratory diagnosis of Cryptosporidium using microscopy,striptest, ELISA and real-time PCR 238
Varicella Zoster Virus-infectie tijdens de zwangerschap (deel 1) 239Farmacotherapie
- Gentamycine 242- Amoxicilline-imipenem combinatie 244
Barcode op materiaalcontainers 246
colofon
MicroLabBlad is een uitgave van: Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek, Burgemeester Edo Bergsmalaan 1,7512 AD Enschede, Telefoon: (053) 8526300, Telefax: (053) 8526301, E-mail: [email protected], Website: www.labmicta.nl
Redactie: S.D. Meijer, E. RoelofsenOpeningstijden: ma. t/m vr. 08:00 - 17:00 uur, za. en zo. 10:00 - 11:00 uur
153133-LMTA-sc 21-06-2006 10:15 Pagina 1
222288
Het aantal gastro-enteritiden dat veroorzaakt wordt door het rotavirus ligt hoger dan het aantal dat
veroorzaakt wordt door het adenovirus. Echter, in verhouding wordt adenovirus gastro-enteritis vaker
opgelopen in het ziekenhuis. Daarentegen worden ziekenhuisinfecties met het adenovirus weer vaker
veroorzaakt door een bron die niet te herleiden is tot een patiënt van dezelfde afdeling.
Het is een retrospectieve studie die een overzicht geeft van het vóórkomen van ziekenhuisinfecties met
het rota- of adenovirus.
Het rota- en adenovirus zijn beide zeer besmettelijke virussen die gastro-enteritis kunnen
veroorzaken. Het rotavirus is verantwoordelijk voor 56% en het adenovirus voor 15% van alle
virale gastro-enteritiden.
De besmettingsroute voor het rotavirus is met name oraal-fecaal. Echter, de piekincidentie tijdens
de koelere maanden in gematigde klimaten en de bijna universele infectie pleiten tevens voor
aerogene verspreiding (zie figuur 1). Er is slechts een gering verband tussen de incidentie van
rotavirus gastro-enteritis en lage sociaal-economische klasse of hygiëne. Dit heeft als oorzaak
dat het rotavirus-partikel zeer robuust is, het in hoge concentratie in de ontlasting uitgescheiden
wordt en er slechts een geringe hoeveelheid virusdeeltjes nodig is om voor besmetting te zorgen.
Ook komt het asymptomatisch uitscheiden van het virus in de ontlasting regelmatig voor.
Het viruspartikel kan worden geïnactiveerd door relatief hoge concentraties alcohol (>40%), chloor
(>20.000 ppm) of jodium (>10.000 ppm). De incubatietijd van het rotavirus is ongeveer 48 uur.
De adenovirussen die gastro-enteritis veroorzaken, verspreiden zich ook via de oraal-fecale route
en laten geen seizoensgebonden pieken zien (zie figuur 2.). Het virus kan weken overleven op
velerlei oppervlakten. Voor inactivatie van het virus is minimaal 60% ethanol nodig. Viruspartikels
worden nog weken na besmetting uitgescheiden in de feces. De incubatietijd van het adenovirus
is gemiddeld 10 dagen met een spreiding van 2-15 dagen.
Vanwege het grote besmettingsrisico van deze beide virussen groeide de belangstelling voor de
vraag in hoeverre er sprake was van overdracht binnen het ziekenhuis leidend tot nosocomiale
infecties.
In Nederland is een dergelijk onderzoek nog niet uitgevoerd. Wel beschreven Widdowson et al.
een ziekenhuisuitbraak van neonatale diarree veroorzaakt door het P[6]G9 groep-A rotavirus.
Het ging om een uitbraak in een Nederlands ziekenhuis die 5 maanden duurde en waardoor 52
patiënten besmet raakten met rotavirus gastro-enteritis. Adenovirus wordt met betrekking tot
nosocomiale gastro-enteritis niet beschreven in de literatuur.
Methodiek
Over een periode van 5 jaar (1999 t/m 2003) werden alle rota-en adenovirus latex-agglutinatie-
testen van de kinderafdeling van het Streekziekenhuis Koningin Beatrix (SKB) in Winterswijk
NOSOCOMIALE ROTA- EN/OF ADENOVIRUS GASTRO-ENTERITIS ; EEN RETROSPECTIEVE STUDIE OVER VI JF JAARIN TWEE ZIEKENHUIZENMA R I J E TE L G E N K A M P, R I A HO E N T J E N, EL S VL U T T E R S , R I E N K BA A R S M A E N EV E L I N E RO E L O F S E N
153133-LMTA-sc 20-06-2006 11:56 Pagina 228
MICROLLAABBBLAD222299
en de kinderafdeling en de afdeling neonatologie van het Medisch Spectrum Twente (MST) in
Enschede geanalyseerd.
Wanneer het monster < 2 dagen na opname was binnengekomen, werd aangenomen dat de infec-
tie buiten het ziekenhuis was opgelopen. Bij een positieve rotavirus agglutinatietest > 5 dagen
(incubatietijd ~48 uur, plus extra marge) na opname wordt de infectie gezien als in het ziekenhuis
opgelopen. Van positieve testen tussen de 2 en 5 dagen na opname werd de status opgezocht en
de reden van opname bekeken. Bij een positieve adenovirus agglutinatietest gold een ander
afkappunt. Bij een positief monster > 15 dagen (incubatietijd ~10 dagen, plus extra marge) na
opname wordt de infectie gezien als in het ziekenhuis opgelopen. Kwam het monster 2-15 dagen
na opname binnen, dan werd ook hier de status opgezocht en de reden van opname bekeken.
Om onderscheid te maken tussen een ziekenhuisinfectie opgelopen door een andere geïnfecteer-
de patiënt (al dan niet via personeel), of door bezoek, werd gekeken of er in de dagen vóór
besmetting ook een patiënt op de afdeling aanwezig was met een rota- of adenovirus gastro-
enteritis. Voor het rotavirus werd de grens op 6 dagen gesteld en voor het adenovirus op 10
dagen. Buiten deze grenzen werd er van uitgegaan dat de infectie opgelopen was via een
besmettingsbron van buiten het ziekenhuis.
Resultaten
Van de 943 rotavirus aanvragen voor latex-agglutinatietest waren er 250 positief voor rotavirus
(26,5%). Van deze 250 waren 38 ontstaan in het ziekenhuis (15,2%). Volgens onze definities waren
er 31 (81,6%) van de 38 nosocomiale infecties omdat een indexpatiënt op de afdeling werd gevon-
den. Er werden 955 adenovirus latex-agglutinatietest aangevraagd waarvan er 60 (6%) positief
waren. 16 van de 60 waren in het ziekenhuis ontstaan (26,5%). Van deze 16 waren er 6 (vermoe-
delijk) afkomstig van een indexpatiënt. Op de afdeling neonatologie van het MST werden geen
rota- of adenovirus infecties gedetecteerd.
MST MST SKB SKB
rotavirus adenovirus rotavirus adenovirus
Aantal aanvragen 688 698 255 257
(100%) (100%) (100%) (100%)
Positieve uitslagen 170 49 80 11
(24,7%) (26,5%) (12,5%) (27,3%)
Aantal ziekenhuisinfecties 28 13 10 3
(16,5%) (46,2%) (12,5%) (27,3%)
Aantal nosocomiale infecties 23 6 9 0
(82,1%) (46,2%) (90%) (0%)
Tabel 1. Overzicht van het totaal aantal latex-agglutinatie testuitslagen voor het rota- en adenovirus van
de kinderafdelingen in het Medisch Spectrum Twente te Enschede en het Koningin Beatrix ziekenhuis te
Winterswijk gemeten over 5 jaar (1999-2003).
153133-LMTA-sc 20-06-2006 11:56 Pagina 229
223300
Discussie en conclusie
Dit is het eerste verslag in Nederland over de epidemiologie van nosocomiale infecties veroor-
zaakt door rota- of adenovirus. Het rotavirus wordt in Enschede in 16,5% van de gevallen en in
Winterswijk in 12,5% van de gevallen opgelopen in het ziekenhuis. Bij 82,1% (Enschede) en 90%
(Winterswijk) van deze ziekenhuisinfecties is de besmettingsbron waarschijnlijk een patiënt van
dezelfde afdeling. Het adenovirus wordt in Enschede in 26,5% en in Winterswijk in 27,3% van de
gevallen opgelopen in het ziekenhuis. Bij 46,2% (Enschede) en 0% (Winterswijk) van deze
ziekenhuisinfecties is de besmettingsbron waarschijnlijk een patiënt van dezelfde afdeling.
Op de afdeling neonatologie in Enschede zijn in deze periode geen gastro-enteritiden met het
rota- of adenovirus voorgekomen.
Het aantal gastro-enteritiden dat veroorzaakt wordt door het rotavirus ligt hoger dan het aantal
dat veroorzaakt wordt door het adenovirus. Echter, in verhouding wordt adenovirus gastro-
enteritis vaker opgelopen in het ziekenhuis. Daarentegen worden ziekenhuisinfecties met het
adenovirus weer vaker veroorzaakt door een bron die niet te herleiden is tot een patiënt van
dezelfde afdeling.
Wanneer de besmettingsbron bij ziekenhuisinfecties niet een patiënt is van dezelfde afdeling,
zijn deze waarschijnlijk opgelopen via bezoek of personeel die al dan niet het virus (a)symptoma-
tisch hebben uitgescheiden in de ontlasting. Ook kan de besmettingsbron een patiënt van dezelf-
de afdeling zijn die na de diarree-episode nog langere tijd viruspartikels heeft uitgescheiden
(langer dan de bovengenoemde grens van 6 of 10 dagen dagen), terwijl hij/zij nog wel opgeno-
men was. Tevens is het ook onder de opgenomen patiënten mogelijk dat zij een andere opname-
indicatie hadden, maar wel asymptomatisch rota- of adenovirus hebben uitgescheiden.
Concluderend kan gezegd worden dat deze retrospectieve studie een overzicht geeft van het
vóórkomen van ziekenhuisinfecties met het rota- of adenovirus. Het is een uitgangspunt waarmee
vergelijkingen kunnen worden gemaakt. Ook kan het fungeren als grondslag voor uitgebreider
onderzoek naar ziekenhuisinfecties met het rota- en of adenovirus.
Figuur 1. Epidemiologische curve rotavirus. MST-Kinderafdeling: 1999-2003
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
jan feb mrt apr mei jun jul aug sep okt nov dec
aan
tal p
os P
tn 1999
2000
2001
2002
2003
153133-LMTA-sc 20-06-2006 11:56 Pagina 230
MICROLLAABBBLAD223311
Figuur 2. Epidemiologische curve adenovirus. MST-Kinderafdeling: 1999-2003
Wereldwijd is de Staphylococcus aureus (S. aureus) de meest frequente oorzaak van veel, vaak ernstige,
infecties waaronder wondinfecties, luchtweginfecties en hartinfecties. In de regel zijn deze infecties goed
te behandelen met simpele en goedkope antibiotica. De laatste jaren wordt er echter wereldwijd een
explosieve toename gezien van S. aureus-infecties met zeer resistente vormen. Hoewel gedacht wordt
dat het MRSA-probleem uitsluitend een ziekenhuisprobleem is, zien we de laatste jaren een toename
van de zogenaamde “Community-Associated MRSA”(CA-MRSA). Dat wil zeggen MRSA-besmetting
bij patiënten die nog nooit in een ziekenhuis opgenomen zijn geweest. De herkomst van de stam kan
niet met zekerheid vastgesteld worden. Het MRSA-dragerschap kan in het ziekenhuis opgelopen zijn
(HA-MRSA) en pas in de thuissituatie (CA-MRSA) tot symptomen leiden en andersom.
INHOUDELIJKE ORIENTATIE
MRSA-problematiek
Staphylococcus aureus is een bacterie die men frequent vindt op huid- en slijmvliezen, zoals
perineum of neus. De meeste staphylococcen zijn commensalen die weinig klinische problemen
veroorzaken. Staphylococcus aureus is daarentegen één van de voornaamste pathogenen, verant-
woordelijk voor het grootste deel van de infecties van ziekenhuispatiënten.1 Naar schatting één
derde van alle mensen draagt deze Gram-positieve bacterie, die ernstige long-, bloed- of wondin-
fecties kan veroorzaken bij personen met gecompromitteerde huid of immuunfunctie, met zich
mee. In Nederlandse ziekenhuizen worden deze doorgaans behandeld met methicilline of gelijk-
soortige ß-lactam antibiotica. In ons land is minder dan 1% van de stammen ongevoelig voor de
meeste gangbare antibiotica, maar in buitenlandse ziekenhuizen nemen methicilline-resistente
S. aureus (MRSA) reeds meer dan 30% van alle S. aureus-infecties voor hun rekening.15 Net als
MSSA (Methicilline Susceptible Staphylococcus Aureus) kan de MRSA aangetroffen worden op
huid- en slijmvliezen en is gemakkelijk overdraagbaar. De meeste MRSA-stammen vertonen
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
jan feb mrt apr mei jun jul aug sep okt nov dec
1999
2000
2001
2002
2003
COMMUNITY-ASSOCIATED MRSALI A N CL E M E N S
153133-LMTA-sc 20-06-2006 11:56 Pagina 231
223322
multiresistentie en in de nabije toekomst zijn infecties die nauwelijks reageren op de beschikbare
therapieën niet ondenkbaar. In ziekenhuizen kan de bacterie zich snel verspreiden onder de
patiënten. Factoren als verlaagde afweer, chirurgische wonden en lijnen, katheters enz. zorgen
ervoor dat er infecties van allerlei aard bij patiënten ontstaan. Mogelijke predisponerende factoren
voor het oplopen van een infectie met deze “health care-aquired” MRSA (HA-MRSA) omvatten
recente ziekenhuisopname, lang verblijf in een zorginstelling, invasieve of chirurgische ingrepen,
intraveneus druggebruik, diabetes mellitus en langdurig gebruik van antibiotica. In de afgelopen
jaren komen er steeds meer aanwijzingen dat MRSA ook voor uitbraken in de open populatie,
dus buiten het ziekenhuis, kan zorgen.3 Zulke uitbraken zijn in meerdere landen gerapporteerd.2,4,5
CA-MRSA
Definitie
CA-MRSA is de afkorting voor Community Associated Staphylococcus aureus. Andere benamingen
voor CA-MRSA zijn Community Aquired Staphylococcus aureus of Community Onset Methicilline
Resistente Staphylococcus aureus (CO-MRSA).
Verschillende definities voor CA-MRSA zijn in gebruik.
Epidemiologische definities zijn meestal tijdsgebaseerd, het moment van vaststellen van infectie
of kolonisatie in relatie tot het moment van opname in het ziekenhuis. Dat wil zeggen MRSA-
isolaten worden geclassificeerd als “community-associated” als ze worden gekweekt buiten het
ziekenhuis of binnen de eerste 48 tot 72 uur van ziekenhuisopname.4
Omdat kolonisatie met MRSA maanden tot jaren kan duren en meestal asymptomatisch is7,
kunnen klinische infecties zijn ontstaan in een andere omgeving dan die waarin het micro-
organisme oorspronkelijk verkregen is. Het gebruik van tijdsgebaseerde definities voor CA-MRSA
kan mogelijk resulteren in een overschatting van de werkelijke prevalentie. In een recente meta-
analyse waarbij deze definitie gehanteerd werd, bleek tenminste één ziekenhuis-gerelateerde
risicofactor voor het verkrijgen van CA-MRSA aanwezig te zijn bij 85% van patiënten met een
CA-MRSA-infectie in het ziekenhuis en bij 47,5% van gezonde individuen in de open bevolking
die gekoloniseerd waren met CA-MRSA.4
Dit suggereert dat tenminste een gedeelte van de isolaten ziekenhuis-gerelateerd was en dat het
gebruik van tijdsgebaseerde definities mogelijk resulteert in een overschatting van de werkelijke
prevalentie van CA-MRSA. Sommige auteurs hebben MRSA-infecties daarom alleen als “commu-
nity-acquired” geclassificeerd bij afwezigheid van ziekenhuis-gerelateerde risicofactoren voor het
verkrijgen van MRSA, zoals recente ziekenhuisopname of operatie, dialyse en de aanwezigheid
van een drain of katheter op het moment van kweekafname.9, 10, 11, 17, 31
Buiten het ziekenhuis echter, kunnen dergelijke ziekenhuis-gerelateerde factoren ook gepaard gaan
met een verhoogd infectierisico. Dit leidt dan weer tot een onderschatting van de werkelijke preva-
lentie. Concluderend kan worden gesteld dat de tijdsgebaseerde definitie - met of zonder rekening
te houden voor ziekenhuis-gerelateerde risicofactoren voor MRSA- onvoldoende onderscheid
maakt tussen CA-MRSA of HA-MRSA (hospital-acquired MRSA).
153133-LMTA-sc 20-06-2006 11:56 Pagina 232
Resistentiemechanisme
Methicilline-resistentie wordt veroorzaakt door een aangepast Penicilline Binding Protein, PBP2a,
dat wordt gecodeerd door het mecA gen en vertoont een lage affiniteit voor de familie van ß-lac-
tam antibiotica. Hierdoor is de bacterie in staat de peptydoglycanen in de celwand intact te
houden ondanks de aanwezigheid van deze antibiotica. Het mecA gen maakt deel uit van een gro-
tere DNA-regio van de bacterie, genaamd Staphylococcal Chromosome Cassette mec (SCCmec),
dat allerhande combinaties van insertiesequenties, transposons en plasmides heeft opgenomen.
Door herhaalde overdracht van SCCmec zijn mogelijk talrijke MRSA-klonen gevormd.29
Op dit moment zijn minstens vijf SCCmec types geïdentificeerd die onderling verschillen in groot-
te en genetische samenstelling. Opvallend is dat in CA-MRSA-stammen overwegend SCCmec
type IV (of V) aanwezig is. SCCmec type I,II en III komen vaak voor in HA-MRSA.6, 24, 25, 28
SCCmec typen IV en V zijn relatief klein waardoor de mobiliteit in vergelijking tot de andere typen
mogelijk groot is. Horizontale verspreiding naar andere Staphylococcus-stammen zou daardoor
wellicht gemakkelijker kunnen verlopen. Type SCCmec IV draagt enkel het mecA gen wat resulteert
in resistentie voor ß-lactam antibiotica. SCCmec type I, II en III daarentegen bezitten meerdere
resistentiegenen. Dit verklaart het feit dat CA-MRSA gevoelig is voor non-ß-lactam antibiotica en
HA-MRSA-stammen in de meeste gevallen niet.
Epidemiologie
MRSA is een wereldwijd probleem, hoewel de prevalentie sterk varieert tussen de landen en
regio’s. In Zuid-Amerika, Japan, de VS en Zuid-Europa is de prevalentie van MRSA hoog.13
In Amerikaanse ziekenhuizen is momenteel 40-60% van alle Staphylococcus aureus-isolaten al
methicilline-resistent. In Nederland ligt de prevalentie nog ongeveer op 1%.14, 15
De epidemiologie van MRSA lijkt te veranderen. MRSA-infecties beperken zich niet tot de zieken-
huisomgeving maar worden steeds vaker beschreven bij gezonde individuen buiten het ziekenhuis
zonder bekende risicofactoren voor het verkrijgen van een MRSA.2, 3, 4, 5
Eén van de eerste best gedocumenteerde uitbraken van CA-MRSA wordt beschreven in Australië.
CA-MRSA-infecties kwamen significant vaker voor bij aboriginals dan bij de niet-inheemse bevol-
king. Daarbij is ook een sterke associatie gevonden met huid- en weke deleninfectie bij de
CA-MRSA-stam.30
Clusters en uitbraken van CA-MRSA-infecties zijn vaker beschreven in min of meer “gesloten”
populaties, zoals inheemse populaties, gevangenen, homoseksuele mannen, kinderen op kinder-
dagverblijven, militairen en sporters.16, 17, 18, 19, 20, 34
Echter, CA-MRSA is ook in ziekenhuizen aangetroffen, waarbij in sommige ziekenhuizen zelfs een
verdringing van de klassieke HA-MRSA-stam heeft plaatsgevonden.8 Omdat er vele verschillende
definities voor CA-MRSA gehanteerd worden in de verschillende gepubliceerde onderzoeken
variëren de prevalentiecijfers nogal. Daarbij komt nog het gegeven dat onderzoeken in verschillen-
de populaties worden uitgevoerd. In de meeste gevallen betreft het een retrospectief onderzoek
in bestaande ziekenhuispopulaties. Hierbij bestaat de kans op een overschatting van de werkelijke
prevalentie van CA-MRSA.5, 8 Opvallend is dat er weinig onderzoek gedaan is in de gezonde popu-
latie buiten het ziekenhuis.
MICROLLAABBBLAD223333
153133-LMTA-sc 20-06-2006 11:56 Pagina 233
223344
Over risicofactoren voor het verkrijgen van een CA-MRSA is weinig bekend. Gegeven is wel dat
patiënten met een CA-MRSA-infectie gemiddeld jonger zijn dan patiënten met een HA-MRSA-
infectie. Dit kan mogelijk verklaard worden uit het feit dat in de meeste retrospectieve studies
waarin een ziekenhuispopulatie gebruikt wordt er sprake kan zijn van selectiebias. De ziekenhuis-
populatie bestaat vaak uit een groep van oudere individuen. Bovendien is het antibioticagebruik in
deze populatie vaak hoger.21, 22, 23
Klinisch beeld
Staphylococcus aureus is verantwoordelijk voor een groot scala van infecties.
Verschillen worden aangetroffen in de soorten infecties. HA-MRSA komt voor bij urineweginfec-
ties, luchtweginfecties, sepsis en hartinfectie. CA-MRSA echter bij huid- en weke deleninfecties
zoals abcessen, folliculitis, cellulitis en impetigo. Deze komen vaker voor bij jonge gezonde indivi-
duen en zijn meestal mild in verloop. Uitzonderingen van een ernstig verloop zijn echter ook
beschreven in de vorm van een necrotiserende pneumonie bij jonge gezonde individuen.26, 35
Het cytotoxine PVL (Panton Valentin Leucocidin) speelt waarschijnlijk een belangrijke rol in de
pathogenese van infecties, veroorzaakt door CA-MRSA. PVL wordt gecodeerd door LukS- LucF-
genen en wordt frequent aangetoond bij CA-MRSA. Het exotoxine beschadigt, al dan niet in
samenwerking met andere toxinen, het membraan van de cel en veroorzaakt schade aan erythro-
cyten en leucocyten. Verschillende onderzoeken hebben laten zien dat PVL-genen vaak voorkomen
bij CA-MRSA-stammen van verschillende genetische achtergrond, terwijl deze genen zelden
worden aangetroffen bij HA-MRSA-stammen.11, 12
Bedreiging
CA-MRSA heeft de potentie om op termijn endemisch voor te komen in de open bevolking.3
Sommige auteurs hebben voorspeld dat MRSA de meest prevalente Staphylococcus aureus wordt
in de nabije toekomst waarbij een vergelijking is te maken met het verschijnsel penicillineresisten-
tie in Staphylococcus aureus in de jaren 1950-1960.
Tabel 1 penicillineresistentie, overgenomen uit Saldago4 en Chambers3
153133-LMTA-sc 20-06-2006 11:56 Pagina 234
MICROLLAABBBLAD223355
Verspreiding van de penicillineresistente Staphylococcus aureus vanuit de ziekenhuisomgeving
naar de open bevolking heeft destijds plaatsgevonden op het moment dat de prevalentie van
penicillineresistentie bij S. aureus-isolaten in het ziekenhuis de 50% naderde. Echter er komen
steeds meer aanwijzingen dat MRSA-stammen die ontstaan zijn in de open bevolking zich hebben
verspreid binnen de ziekenhuisomgeving.5, 8 Er is dus een onafhankelijkheid van het reservoir
dat in ziekenhuizen aanwezig is. Aanwezigheid van een MRSA-reservoir in de open bevolking is
van grote invloed op de controle van MRSA in de ziekenhuisomgeving.27
Samenvattend
Uit literatuuronderzoek naar kenmerken van de CA-MRSA en de HA-MRSA kan de volgende tabel
worden samengesteld:
Tabel 2 CA-MRSA versus HA-MRSA
CA-MRSA HA-MRSA
Resistentie ß-lactam en erythromycine Multiresistent
SCCmec SCCmec type IV (V) SCCmec type I, II en III
Infecties Huid- en weke delen Multiple lokalisaties
Leeftijd
Risicofactoren
Vaak bij kinderen/jong
volwassenen
Niet leeftijdgebonden
Vergelijkbaar met MSSA Ziekenhuisopname (al dan
niet in buitenland) langdurig
antibioticagebruik, onderlig-
gend lijden, verstoorde
afweer, lijnen, katheters enz.
Verdubbelingtijd Gemiddelde verdubbelingtijd:
28 min.
Gemiddelde verdubbelingtijd:
40 min.
Virulentiefactoren PVL Zelden PVL
153133-LMTA-sc 20-06-2006 11:56 Pagina 235
223366
Laboratory diagnosis of Giardia lamblia using
microscopy, striptest, ELISA and real-time PCR
Marloes Brinkman, Debby Vastert-Koop, Hans Wilke, Bert Mulder
Introduction Materials and methods Conclusion
Purpose of the study
Giardia lamblia is the most
frequently diagnosed
pathogenic intestinal parasite
in the Netherlands. The clinical
condition varies from
asymptomatic carriage to
severe diarrhea and
malabsorption.
Acute giardiasis develops after
an incubation period up to 14
days (average 7 days) and
usually lasts 1 to 3
weeks. Symptoms include
diarrhea, abdominal pain,
bloating, nausea, and vomiting.
In chronic giardiasis the
symptoms are recurrent and
malabsorption and debilitation
may occur.
��������������������������� ���
���������������������������
� ���������� � �� ���µ��
A B
Microscopy with Triple Feces
Test is a very specific method
for the laboratory detection of
Giardia lamblia in feces with
good sensitivity.
Both ELISA tests also have
good sensitivity and can be
used as alternatives for
microscopy.
Giardia-strip can not be used as
an alternative, because of its
very low sensitivity.
Real-time PCR is a very
sensitive and specific method
for the detection of Giardia lamblia.
Real-time PCR will only be used
for routine diagnosis when
multiplexed with the detection
of other common fecal
pathogens.
We compared four different
methods for the detection of
Giardia lamblia in feces in both
acute and chronic diarrhea..
Microscopic examination was
carried out on stained samples
collected with Triple Feces Test
(TFT).
ELISA (Novitec and Novatec
Giardia lamblia ELISA), Giardia-
strip (Coris Bioconcept), and
real-time PCR (according to Verweij J. et al. 2004 Journal ofClinical Microbiology 42, 1220-1223) for the detection of
Giardia lamblia were performed
on the fresh stool samples.
We included 515 fecal samples
in the study. Of these, 154
watery specimens from acute
diarrhea were sent for
bacteriological examination and
361 triple feces test (TFT)-
samples were sent for
parasitological examination.
Using real-time PCR as
reference method the following
results were obtained (table):
Results
97971001009999100100Specificity Specificity %%
55515167677171Sensitivity Sensitivity %%
StriptestStriptestELISA ELISA NovatecNovatecELISA ELISA NovitecNovitecMicroscopyMicroscopy
Laboratory of Medical Microbiology and Public Health Enschede - [email protected]
153133-LMTA-sc 20-06-2006 11:56 Pagina 236
MICROLLAABBBLAD223377
Ra
pid
dru
g s
en
sit
ivit
y t
es
tin
g o
f M
. tub
ercu
losi
sb
as
ed
on
cu
ltu
re
on
a n
ov
el,
po
rou
s c
era
mic
su
pp
ort
.C
olin
Ingh
am, A
mal
Ben
Aya
d, R
enat
eH
umm
elin
kan
d B
ert M
ulde
r
Reg
iona
lPub
lic H
ealth
Labo
rato
ry, E
nsch
ede,
The
Net
herla
nds
Th
e g
row
th o
f M
. tu
berc
ulos
is i
sra
te-l
imit
ing
in
ma
ny
dia
gn
os
tic
p
roc
ed
ure
s
inc
lud
ing
d
rug
s
en
sit
ivit
y
tes
tin
g
(DS
T).
A
tte
mp
ts
to
sp
ee
d
up
D
ST
fo
r th
is
org
an
ism
h
ave
in
clu
de
d
the
d
ete
cti
on
o
f m
icro
bia
l
me
tab
oli
sm
(e
.g.
Ba
cT
-Ale
rt b
ott
les
co
nta
inin
g d
rug
s)
an
d th
e o
pti
ca
l im
ag
ing
o
f m
icro
co
lon
ies
. C
urr
en
tly,
the
re i
s n
o m
ole
cu
lar
me
tho
d f
or
de
term
inin
g t
he
fu
ll
dru
g
res
ista
nc
e
pa
tte
rn
req
uir
ed
to
g
uid
e
eff
ec
tiv
e
tre
atm
en
t re
gim
es
. A
dd
itio
na
lly,
ph
en
oty
pic
co
nfi
rma
tio
n i
s g
en
era
lly re
qu
ire
d fo
r m
ole
cu
lar
DS
T
of
TB
.
Pu
rpo
se
of
the
stu
dy
Ma
teri
als
an
d m
eth
od
sIn
tro
du
cti
on
Re
su
lts
: G
row
th
Co
nc
lus
ion
Th
e o
bje
cti
ve
o
f th
is w
ork
wa
s to
a
ss
es
s a
hig
hly
p
oro
us
c
era
mic
(A
no
po
re)
as
a
cu
ltu
re s
up
po
rt t
o f
ac
ilit
ate
fa
st
DS
T f
or
TB
.
Th
is
is
a
no
ve
l m
eth
od
olo
gy,
on
e
tha
t
ex
plo
its
th
e p
oro
sit
y a
nd
im
ag
ing
pro
pe
rtie
s
of
An
op
ore
(Fig
. 1
) to
d
ete
ct
mic
roc
olo
ny
gro
wth
ea
rly.
Fig
1: (
A)
Sca
nnin
g E
M p
ictu
re o
f Ano
pore
show
ing
exce
ptio
nal
pore
den
sity
(>
40%
by
volu
me)
. The
por
es a
re a
roun
d 0.
2 µM
di
amet
er, s
o tr
ap m
icro
rgan
ism
son
the
sur
face
. The
flat
ness
an
d lo
w b
ackg
roun
d flu
ores
cenc
e of
Ano
pore
faci
litat
es in
situ
im
agin
g. A
nopo
reis
an
alum
iniu
mox
ide,
an
iner
t and
hig
hly
resi
stan
t mat
eria
l. (B
)T
ypic
al m
icro
colo
nyof
M. t
uber
culo
sis
473
afte
r cu
lture
for
3 da
ys o
n A
nopo
rean
d im
agin
g by
flu
ores
cenc
e m
icro
scop
y. (
C)
Sca
nnin
g E
M o
f 6 d
ay c
olon
y (D
)
Det
ail o
f C.
Ste
rile
An
op
ore
str
ips
we
re p
lac
ed
up
on
Mid
dle
bro
ok
7H
10
a
ga
r p
late
s
(wit
h
an
d
wit
ho
ut
an
tib
ioti
cs
a
t
sta
nd
ard
c
on
ce
ntr
ati
on
s)
an
d
ino
cu
late
d
wit
h
M.
tube
rcul
osis
s
tra
in
47
3
(RIF
S,
INH
R)
fro
m
a
bro
th
cu
ltu
re.
Th
e p
late
s w
ere
in
cu
ba
ted
in
a C
O2
inc
ub
ato
r
at
37
° °°°C.
Sa
mp
les
we
re t
he
n k
ille
d b
y h
ea
t tr
ea
tme
nt
of
the
An
op
ore
. T
his
wa
s f
oll
ow
ed
by t
he
tra
ns
fer
of
the
An
op
ore
to a
mic
ros
co
pe
sli
de
co
vere
d w
ith
a f
ilm
of
so
lid
ifie
d a
ga
ros
ec
on
tain
ing
20
µM
Syto
16
dye
fo
r 6
0
min
o
r lo
ng
er
to s
tain
. S
tain
ing
o
f c
ell
s o
n th
e c
hip
su
rfa
ce
w
as
th
ere
fore
a
cc
om
pli
sh
ed
w
ith
m
inim
al
dis
rup
tio
n o
f th
e
mic
roc
olo
nie
s.
Mic
roc
olo
nie
sw
ere
ima
ge
d d
ire
ctl
y o
n A
no
po
reu
sin
g a
n O
lym
pu
s B
X4
1
ep
iflu
ore
sc
en
ce
mic
ros
co
pe
e
qu
ipp
ed
w
ith
F
luo
rota
r
len
se
s.
Ima
ge
c
ap
ture
u
se
d
an
8
-bit
K
ap
pa
C
CD
ca
me
ra.
BM
P
file
s
of
ima
ge
s
we
re
an
aly
se
d
us
ing
Ima
ge
Js
oft
wa
re.
Sta
tis
tic
al
an
aly
sis
u
se
d
on
e-w
ay
AN
OV
A w
ith
a T
uk
ey
Po
st
Ho
c t
es
t o
r S
tud
en
t's
T-t
es
t
wit
h a
min
imu
m o
f 80 m
icro
co
lon
ies
per
co
nd
itio
n.
Myc
ob
ac
teri
a(M
. tu
berc
ulos
is,
M.
chel
onae
an
dM
. bo
vis)
co
uld
b
e e
ffe
cti
ve
ly c
ult
ure
d
on
A
no
po
res
trip
s.
Vis
ible
c
olo
nie
s
on
An
op
ore
form
ed
in
a s
imil
ar
tim
e t
o g
row
th
dir
ec
tly o
n t
he
co
mp
ara
ble
ag
ar.
By c
om
pa
rin
g t
he
mic
roc
olo
ny
are
as
of
the
ino
cu
lum
an
d
the
c
ult
ure
d
po
pu
lati
on
,
sig
nif
ica
nt
gro
wth
c
ou
ld
ge
ne
rall
y
be
de
tec
ted
in
a
fe
w d
ays
(P
< 0
.01
T
-te
st
for
str
ain
47
3 c
om
pa
rin
g 0
wit
h 3
da
ys
).
Re
su
lts
: D
ST
Th
e m
inim
al
len
gth
of
tim
e t
ha
t D
ST
pro
file
co
uld
be
pe
rfo
rme
d i
n
wa
s 3
da
ys
fo
r th
is r
ela
tive
ly r
ap
idly
gro
win
g s
tra
in (
Fig
. 2
). C
ult
ure
on
RIF
fo
r 3
da
ys
re
su
lte
d m
icro
co
lon
ies
wit
h a
me
an
are
a s
ma
lle
r
tha
n
cu
ltu
re
wit
ho
ut
dru
gs
(P<
0
.01,
Tu
ke
yH
SD
).
INH
c
ult
ure
d
mic
roc
olo
nie
sd
id n
ot
ha
ve
a s
ign
ific
an
tly d
iffe
ren
t m
ea
n f
rom
th
e 3
-
da
y,
no
dru
g,
co
ntr
ol
(P>
0.0
5).
Th
ere
fore
th
e R
IF s
en
sit
ivit
y a
nd
IN
H
res
ista
nc
e p
rofi
le,
de
term
ine
d b
y c
on
ve
nti
on
al
cu
ltu
re i
n 2
-3 w
ee
ks
,
wa
s c
on
firm
ed
by t
his
me
tho
d.
Fig
2:
The
siz
e di
strib
utio
n of
m
icro
colo
nies
of
M
. tu
berc
ulos
is s
train
473
du
ring
a D
ST
as
say
on
Ano
pore
in
four
di
ffere
nt
popu
latio
ns.
BLU
E =
Inoc
ulum
BLA
CK
= 3
day
s R
IFH
AT
CH
ED
= 3
day
s IN
HW
HIT
E =
3 d
ays
no d
rugs
Th
is w
ork
su
gg
ests
th
at
this
no
vel
An
op
ore
meth
od
fo
r
the cu
ltu
re an
d D
ST
o
f M
. tu
berc
ulos
isis
p
rom
isin
g.
Th
e m
eth
od
is p
reli
min
ary
an
d n
eed
s t
o b
e t
este
d w
ith
a
larg
e n
um
ber
of
slo
w g
row
ing
str
ain
s o
f T
B,
bu
t D
ST
wit
hin
a w
eek s
eem
s t
o b
e a
n a
ch
ieva
ble
go
al.
Than
ks to
Pam
Gen
eIn
tern
atio
nal B
.V. f
or
supp
lyin
g A
nopo
rean
d K
arel
Nol
sen
for
advi
ce o
n sa
fety
and
exp
erim
enta
l des
ign
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
30.0
0.5
1
2
4
8
16
32
6412
825
651
210
2420
4840
96
Mic
roco
lon
y A
rea
(µm
2)
Percentage10
µm
10 µ
m
A
B
C
D
153133-LMTA-sc 20-06-2006 11:56 Pagina 237
223388
La
bo
rato
ryd
iag
no
sis
o
f C
ryp
tos
po
rid
ium
u
sin
g m
icro
sc
op
y,
str
ipte
st,
EL
ISA
an
d r
eal-
tim
e P
CR
Deb
by V
aste
rt-K
oop,
Mar
loes
Brin
kman
, Han
s W
ilke,
Ber
t Mul
der
R
egio
nalP
ublic
Hea
lth L
abor
ator
y, E
nsch
ede,
The
Net
herla
nds
Mic
rosc
op
ic
de
tec
tio
n
is
a
wid
ely
u
se
d,
ve
ry
sp
ec
ific
bu
t le
ss
se
nsit
ive m
eth
od
fo
r th
e l
ab
ora
tory
dia
gn
os
is o
f C
ryp
tos
po
rid
ium
in
fe
ces
. B
oth
EL
ISA
an
d
Cry
pto
-str
ip
ha
ve
g
oo
d
se
ns
itiv
ity
an
d
sp
ec
ific
ity.
Th
e
Cry
pto
-str
ip
ca
n
ea
sil
y
be
in
tro
du
ce
d
for
dia
gn
os
tic
sc
ree
nin
g p
urp
os
es
.
Re
al-
tim
e
PC
R
is
a
very
s
en
sit
ive
a
nd
s
pe
cif
ic
me
tho
d f
or
the
de
tec
tio
n o
f C
ryp
tos
po
rid
ium
.
Wa
tery
s
too
ls s
en
t fo
r b
ac
teri
olo
gic
al
ex
am
ina
tio
n
were
fo
un
d
to
be
p
os
itiv
e
for
Cry
pto
sp
ori
diu
m
wh
ich
wo
uld
oth
erw
ise
hav
e b
ee
n m
iss
ed
.
Infe
cti
on
wit
hC
ryp
tos
po
rid
ium
re
su
lts
in a
wid
e
ran
ge
o
f m
an
ife
sti
on
s,
fro
ma
sym
pto
ma
tic
infe
cti
on
sto
se
ve
re,
life
-th
rea
ten
ing
illn
es
s.
Th
e
av
era
ge
in
cu
ba
tio
n
peri
od
is
7d
ays
. P
ati
en
ts
mo
stl
y p
res
en
t w
ith
wa
tery
dia
rrh
ea
, w
hic
h c
an
be
ac
co
mp
an
ied
by
de
hyd
rati
on
, w
eig
ht
los
s,
fev
er
an
d/o
r v
om
itin
g.
In
imm
un
oc
om
pe
ten
t
pe
rso
ns
, s
ym
pto
ms
are
us
ua
lly
sh
ort
liv
ed
(1 t
o
2 w
eek
s).
In
im
mu
no
co
mp
rom
ise
dp
ati
en
tsth
e
infe
cti
on
is m
ore
se
rio
us
; it
ca
nb
ec
om
ec
hro
nic
an
d i
s s
om
eti
me
sfa
tal.
Pu
rpo
se
of
the
stu
dy
Ma
teri
als
an
dm
eth
od
sIn
tro
du
cti
on
Re
su
lts
Co
nc
lus
ion
Cry
pto
sp
ori
du
m
rem
ain
s
un
de
rdia
gn
os
ed
in
cu
rre
nt
rou
tin
e
lab
ora
tory
pro
ce
du
res
. W
e
co
mp
are
d f
ou
r d
iffe
ren
t m
eth
od
s f
or
the
de
tec
tio
n
of
Cry
pto
sp
ori
diu
min
fe
ce
s,
in
bo
th
ac
ute
a
nd
ch
ron
ic d
iarr
hea
.
1)
Mic
ros
co
py b
yA
ura
min
s
tain
ing
[A]
co
nfi
rme
d
by
Kin
yo
un
sta
inin
g[B
]
2)
Cry
pto
-str
ip (
Co
ris
Bio
co
nc
ep
t) [
C]:
We
in
clu
de
d5
15
fec
al
sa
mp
les
in
th
e s
tud
y.
O
f
the
se
, 1
54
w
ate
rys
pe
cim
en
s fr
om
ac
ute
d
iarr
hea
were
se
nt
for
ba
cte
rio
log
ica
le
xa
min
ati
on
an
d 3
61
trip
lefe
ce
s
tes
t (T
FT
)-s
am
ple
sw
ere
se
nt
for
pa
ras
ito
log
ica
le
xa
min
ati
on
. T
he
la
tte
rs
am
ple
s
rep
res
en
ted
a m
ore
ch
ron
icfo
rmo
f d
iarr
he
a.
99
98
10
0S
pe
cif
icit
y %
71
78
37
Se
ns
itiv
ity %
EL
ISA
Str
ip-t
es
tM
icro
sc
op
y
Dilu
tio
n/E
xtr
acti
on
bu
ffe
r
Sa
mp
le
Dilu
tio
nT
est
Po
sit
ive
N
eg
ati
ve
Co
ntr
ol
lin
e
Te
st
lin
e
Resu
lts
10 –
15 m
inu
tes
Us
ing
re
al-
tim
e P
CR
as
are
fere
nc
e m
eth
od
,
se
ns
itiv
ity a
nd
sp
ec
ific
ity r
es
ult
s w
ere
ob
tain
ed
(ta
ble
).
Re
ma
rka
bly
, th
em
ajo
rity
of
the
po
sit
ive
w
ate
ry
sa
mp
les
were
n
ot
se
nt
for
pa
ras
ito
log
ica
l
ex
am
ina
tio
n b
ut
on
ly f
or
ba
cte
ria
lc
ult
ure
.
Fu
rth
erm
ore
, th
em
ajo
rity
of
the
po
sit
ive
Cry
pto
sp
ori
diu
ms
am
ple
sw
ere
no
t fo
un
din
wa
tery
sto
ols
, a
sd
esc
rib
ed
in th
elite
ratu
re,
bu
t ra
the
rin
mu
sh
y s
too
ls(5
7%
).
AB
3)
EL
ISA
(N
ov
ite
c C
ryp
tos
po
rid
ium
EL
ISA
).
4)
Re
al-
tim
e P
CR
(ref
eren
ceV
erw
eijJ
. e.a
200
4Jo
urna
lofC
linic
al M
icro
biol
ogy
p. 1
220-
1223
).C
153133-LMTA-sc 20-06-2006 11:56 Pagina 238
MICROLLAABBBLAD223399
Waterpokken tijdens de zwangerschap kan voor zowel de moeder als het (ongeboren) kind ernstige
gevolgen hebben. Longontsteking bij de moeder is de meest voorkomende complicatie en de mortaliteit
is hoger vergeleken met niet-zwangeren. Doordat waterpokken gepaard gaat met viraemie (aanwezig-
heid van het virus in de bloedbaan) is transplacentaire overdracht naar de vrucht mogelijk. Indien dit
gebeurt, kan dit leiden tot Congenitaal Varicella Syndroom (CVS), intra-uteriene vruchtdood (IUD) of
zoster na de geboorte. Bij (het vermoeden van) een contact met een persoon met waterpokken is het
van groot belang om te weten of de zwangere zelf tegen besmetting is beschermd; hiervan is het verdere
beleid afhankelijk.
Inleiding
Varicella zoster virus (VZV) behoort tot de familie van de herpesvirussen. Andere virussen die tot
deze familie behoren zijn o.a. Herpes simplex virus (HSV), bekend van de koortslip, en Epstein-
Barr virus, bekend van de ziekte van Pfeiffer. VZV is de verwekker van twee ziektebeelden namelijk
waterpokken (varicella) en gordelroos (herpes zoster). Waterpokken wordt gezien bij individuen,
in de meeste gevallen kinderen, die een VZV-infectie nog niet eerder hebben doorgemaakt.
In werelddelen met een gematigd klimaat (o.a. West-Europa) heeft >95% van de 12-jarigen de
ziekte doorgemaakt. In de (sub)tropen daarentegen is het percentage <50%. Voor Nederland blijkt
93% van de 5-jarigen en bijna 100% van de volwassenen de ziekte te hebben gehad. Men loopt
geen waterpokken meer op, als de ziekte eenmaal is doorgemaakt. De besmettelijkheid is hoog en
besmetting vindt plaats via de respiratoire route. Er wordt van een reële blootstelling gesproken
indien1 a) het contact met een waterpokkenpatiënt in hetzelfde huishouden (gezin) heeft plaats-
gevonden, b) gezichtscontact (<2 meter) is geweest met een waterpokkenpatiënt gedurende > 5
minuten, of c) men in dezelfde ruimte is geweest met een waterpokkenpatiënt gedurende > 1 uur.
Besmetting kan ook ontstaan via (slijmvlies)contact met blaasjesinhoud (van zowel een waterpok-
kenpatiënt als van een patiënt met gordelroos). De incubatietijd (tijd tussen blootstelling en ver-
schijning van de blaasjes) is tussen 10 en 21 dagen. Het virus vermenigvuldigt zich eerst in de
keel en later in andere organen zoals de lever, waarna hij de huid via de bloedbaan bereikt.
De besmettelijkheid begint ongeveer 2 dagen vóór verschijning van de blaasjes tot volledige
korstvorming; de korsten zelf zijn niet meer besmettelijk. In de meeste gevallen gaat de ziekte
vanzelf over. In enkele gevallen kan waterpokken worden gecompliceerd met bacteriële ontsteking
van de huidlesies, longontsteking of ontsteking in het centrale zenuwstelsel.
Kenmerkend voor VZV (maar ook voor andere virussen zoals HSV) is dat na infectie het virus niet
uit het lichaam verdwijnt. Via de zenuwtakken die overal in de huid aanwezig zijn, kruipt het virus
richting de wortels (de zogenaamde non-neuronale cellen van de sensibele ganglia) van deze tak-
ken, alwaar hij zich sluimerend nestelt. Van daaruit kan het virus worden geactiveerd en migreert
VARICELLA ZOSTER VIRUS- INFECTIE TI JDENS DE ZWANGERSCHAPDEEL 1 VAN EEN REEKS OVER INFECTIES TI JDENS DE ZWANGERSCHAPTE Y S I R HA L A B Y
1 Arbitrair, volgens de American Association of Pediatrics
153133-LMTA-sc 21-06-2006 10:15 Pagina 239
224400
het terug langs dezelfde weg richting de huid. Dit uit zich als een dermatomale, eenzijdige huidaf-
wijking (gordelroos) binnen dat gebied van het lichaam dat door die specifieke zenuwtak wordt
geïnnerveerd. Gordelroos is dus geen besmettelijke ziekte die men van anderen verwerft maar een
reactivatie van het virus ”van binnenuit”. Gordelroos komt meestal voor op latere leeftijd, soms
ook bij kinderen die waterpokken in hun eerste levensjaar hebben doorgemaakt.
VZV-infectie tijdens de zwangerschap
Voorkomen
Indien een zwangere vrouw in aanraking denkt te zijn gekomen met een individu met waterpokken
is de eerste vraag of zijzelf waterpokken op kinderleeftijd heeft doorgemaakt. Bij een positieve
anamnese blijkt bijna 100% van de Nederlandse vrouwen immuun te zijn. Ook van degenen die
een negatieve of dubieuze anamnese hebben, blijkt 65-90% immuun te zijn. In West-Europa komt
waterpokken in 1 per 2000 á 1 per 3000 zwangerschappen voor. Voor vrouwen uit de (sub)tropen
gelden deze percentages uiteraard niet. Van de vrouwen met maternale varicella vóór de 13e zwan-
gerschapsweek is er een kleine kans op het ontstaan van congenitaal varicella syndroom (CVS),
zie later. De grootste kans (2%) op CVS bestaat wanneer de maternale waterpokken tussen de 13e
en de 20e zwangerschapsweek optreedt. CVS geassocieerd met maternale varicella na de 20e
zwangerschapsweek is niet beschreven. Naast CVS kan maternale varicella in alle zwangerschaps-
stadia leiden tot intra-uteriene vruchtdood (IUD) of gordelroos na de geboorte.
Gevolgen
Waterpokken tijdens de zwangerschap kan voor zowel de moeder als het (ongeboren) kind ernsti-
ge gevolgen hebben. Longontsteking bij de moeder is de meest voorkomende complicatie en de
mortaliteit is hoger vergeleken met niet-zwangeren.
Doordat waterpokken gepaard gaat met viraemie (aanwezigheid van het virus in de bloedbaan) is
transplacentaire overdracht naar de vrucht mogelijk (N.B.: gordelroos wordt niet geassocieerd met
verhoogde kans op foetotoxiciteit). Indien dit gebeurt kan dit leiden tot CVS (zie tabel 1), IUD of
zoster na de geboorte. Van die kinderen die met CVS worden geboren, overlijdt ongeveer een
kwart binnen enkele maanden na de geboorte.
aandoening %
Huidlesies 92
Oogafwijkingen 69
Neurologische schade 52
Onder-ontwikkelde ledematen 40
Psychomotore retardatie 16
Defecten in andere organen 16
Tabel 1: Varicella in ZS, gevolgen voor de foetus in utero
153133-LMTA-sc 20-06-2006 11:56 Pagina 240
MICROLLAABBBLAD224411
Indien de moeder ziekteverschijnselen van waterpokken vertoont 5 dagen vóór tot 2 dagen na de
bevalling bestaat er een kans op een neonatale infectie bij de foetus/pasgeborene. Dit kan zich
uiten als ernstige pneumonie, hersen(vlies)ontsteking, darmontsteking of leverontsteking.
Beleid 2
Bij een mogelijk contact met een individu met waterpokken dient de zwangere gevraagd te worden
of zijzelf waterpokken reeds heeft doorgemaakt (of ooit is gevaccineerd). Indien deze vraag met ja
wordt beantwoord, hoeft er verder geen actie ondernomen te worden, aangezien in dit geval
beschermende antistoffen aanwezig zijn. Indien de zwangere geen waterpokken heeft doorge-
maakt (m.n. vrouwen afkomstig uit de subtropen!) dient contact met de dienstdoende art-microbi-
oloog opgenomen te worden om zo spoedig mogelijk (binnen dezelfde dag) de serostatus van de
zwangere te bepalen. Indien positief voor anti-VZV IgG antistoffen, is er geen verdere actie nodig.
Indien de serologie negatief blijkt te zijn, wordt m.n. bij een maternale infectie die vóór de 20e
zwangerschapsweek is opgetreden, direct contact opgenomen met de behandelend arts/verlos-
kundige over het verdere beleid:
1. Het risico-contact heeft < 96 uur geleden plaatsgevonden: Varicella zoster immunoglobulinen
(VZIG) moeten aan de zwangere worden toegediend binnen die termijn van 96 uur, ook indien
de serologische uitslag niet binnen genoemde termijn bekend zal zijn. VZIG voorkomt de
maternale waterpokken niet maar de infectie zou daardoor, ook voor de moeder, minder
ernstig verlopen.
2. Na de partus dient de pasgeborene te worden geïmmuniseerd, ook wanneer de zwangere
VZIG heeft gehad.
3. Indien het risico-contact heeft plaatsgevonden langer dan 96 uur geleden, of waterpokken
reeds is geconstateerd, is het toedienen van VZIG niet meer zinvol.
Indien waterpokken reeds is geconstateerd moet de zwangere door de gynaecoloog verder,
tot aan de partus, worden begeleid.
2 CBO-Richtlijn Varicella
153133-LMTA-sc 20-06-2006 11:56 Pagina 241
224422
Wanneer geef je nu gentamicine?
Gentamicine behoort tot de aminoglycosiden. Deze worden bijna uitsluitend in ziekenhuizen
gebruikt. Zij hebben een uitgesproken bactericide werking door het vermogen de bacteriewand te
passeren en het mRNA zodanig te beïnvloeden, dat de polypeptidenketens uit verkeerde aminozu-
ren worden opgebouwd.
Het werkingsspectrum van de aminoglycosiden is breed, met als voornaamste hiaat de anaërobe
bacteriën. Gentamicine en tobramycine lijken qua antimicrobieel spectrum veel op elkaar.
Pseudomonas is wat minder gevoelig voor gentamicine dan voor tobramycine. Combinatie met
penicillinen wordt vaak toegepast met het oog op synergie (met name bij streptokokken en ente-
rokokken) en spectrumverbreding. Ook combinaties met cefalosporinen kunnen om deze reden
gebruikt worden.
Farmacokinetiek/Farmacodynamiek
Aminoglycosiden worden in het algemeen parenteraal toegediend, aangezien de resorptie na orale
toediening minimaal is. Neomycine en ook tobramycine, worden oraal – juist vanwege de geringe
resorptie – bij (selectieve) decontaminatie van de darmen toegepast. Alle verbindingen hebben
een sterk overeenkomend farmacokinetisch gedrag: metabolisme vindt niet of nauwelijks plaats,
eliminatie geschiedt uitsluitend door renale filtratie. Vanwege de geringe therapeutische breedte
moet de dosering zorgvuldig op geleide van lichaamsgewicht en nierfunctie plaatsvinden.
Als gentamicine langer dan drie dagen gegeven wordt, dan dient dit te geschieden op geleide
van bloedspiegelbepalingen.
Indicaties
Aminoglycosiden dienen voornamelijk te worden toegepast bij bijvoorbeeld ernstige infecties
met Gram-negatieve staven of stafylokokken en bij het instellen van een 'blinde' behandeling
van ernstige bacteriële infecties (in combinatie met een ander antibioticum) afhankelijk van de
vermoedelijke aard van de infectie. Of het aminoglycoside éénmalig wordt toegediend of ook na
bekend worden van de verwekker moet worden gecontinueerd, beoordeelt men van geval tot
geval, waarbij men indien mogelijk het aminoglycoside staakt of vervangt door een minder toxi-
sche therapie. Dit is in de overgrote meerderheid van de gevallen mogelijk.
In de intraveneuze combinatie met amoxicilline-clavulaanzuur kan gentamicine, zolang de kweek
nog niet bekend is, empirisch worden gegeven aan patiënten die met sepsis worden opgenomen.
Het wordt ook gebruikt bij de endocarditistherapie. Tobramycine verneveloplossing wordt toege-
past bij CF als suppressieve antimicrobiële onderhoudsbehandeling van chronische longinfectie
met Pseudomonas aeruginosa. Daarnaast worden aminoglycosiden in hoge dosis (genta kralen)
lokaal toegepast bij de implantatie van gewrichtsprotheses.
FARMACOTHERAPIEGENTAMICINE
153133-LMTA-sc 20-06-2006 11:57 Pagina 242
MICROLLAABBBLAD224433
Bijwerkingen
Gentamicine heeft een karakteristiek toxiciteitsspectrum. Stapeling vindt plaats in de perilymfe en
endolymfe van het gehoor- en evenwichtsorgaan en in het nierparenchym. Dit komt tot uitdruk-
king in een specifieke werking op het gehoor- en evenwichtsorgaan en de nieren.
De ototoxiciteit is het gevolg van de gevoeligheid van de zintuigcellen van het gehoor- en even-
wichtsorgaan voor aminoglycosiden. De kans op irreversibele beschadiging van deze zintuigcellen
is afhankelijk van de soort aminoglycoside die wordt gebruikt, van de concentratie in de binnen-
oorvloeistoffen en van de expositieduur. De penetratie in binnenoorvloeistof (en ook in de nier) is
niet zozeer afhankelijk van de piekhoogte van de plasmaspiegel maar meer van de duur van bloot-
stelling. In verband hiermee dient te worden gestreefd naar minder deeldoses per dag, dit wil
zeggen bij voorkeur eenmaal per dag. Onderzoek heeft aangetoond dat men de gehele dagdosis,
voor de meeste indicaties, ook in één gift per dag kan geven (uitgezonderd bij cystische fibrose
en neutropenie); de toxiciteit is dan minder bij gelijke effectiviteit.
Overdosering, relatieve overdosering (bij nierinsufficiëntie), dehydratie, langdurig gebruik, reeds
bestaande otologische stoornissen (ten gevolge van ontsteking of medicamenteus of traumatisch
door lawaai) bevorderen de ototoxiciteit. Ototoxiciteit bij nierinsufficiëntie kan geruime tijd na
stoppen van de therapie nog optreden.
De nefrotoxiciteit is het gevolg van de binding van aminoglycosiden aan het nierparenchym.
Door beschadiging van de tubuli worden specifieke eiwitten, nl. ?2-microglobulinen, uitgescheiden.
Nefrotoxiciteit verraadt zich o.a. in een stijging van het ureum- en creatininegehalte in het bloed,
die meestal pas ongeveer vijf dagen na starten van de therapie optreedt. Een gevaar, verbonden
aan de toepassing van de meeste aminoglycosiden, is dat men in een vicieuze cirkel geraakt: door
nefrotoxiciteit vermindert de functie, waardoor risico ontstaat van cumulatie met als gevolg nog
minder functie en een allengs toenemende kans op ototoxiciteit. Dit gevaar geldt vooral bij oudere
patiënten bij wie de nierfunctie geen reserve meer heeft. Bij toediening van aminoglycosiden een-
maal per dag blijkt er minder kans te zijn op optreden van nefrotoxiciteit bij gelijkblijvende effecti-
viteit in vergelijking met toediening in meerdere doses per dag.
Het grootste gevaar van de aminoglycosiden is, dat zij worden misbruikt en verkeerd gedoseerd.
Hierdoor is er niet alleen grote kans op het optreden van toxiciteit, maar ook op het ontwikkelen
van resistentie bij micro-organismen, die ook met andere middelen niet (meer) kunnen worden
bestreden. Daarom moet voortgezet gebruik van deze middelen geschieden in overleg met de
arts-microbioloog met in achtneming kweekresultaat en antibiogram, onder controle van de nier-
functie en bloedspiegel. Deze middelen bij voorkeur eenmaal per dag in de kliniek gebruiken.
Het gebruik bij nierinsufficiëntie dient in het algemeen te worden afgeraden omdat door stijging
van de halfwaardetijd de toxiciteit stijgt. Wat de keuze van het preparaat betreft kan men stellen
dat in het algemeen de voorkeur uitgaat naar gentamicine. Tobramycine kan bij resistentie voor
gentamicine worden gebruikt in geval van Pseudomonas-infecties.
153133-LMTA-sc 20-06-2006 11:57 Pagina 243
224444
Eenmaal daags doseren
In de registratieteksten van de aminoglycosiden wordt een doseringsfrequentie van 2 tot 3 maal
per dag geadviseerd op grond van de relatief korte halfwaardetijd. Vanwege het concentratie-
afhankelijk dodend effect en het post-antibiotisch effect blijkt de werkzaamheid ook voldoende bij
toediening van een eenmaal daagse dosering. In onderzoek bij volwassenen is gevonden dat bij
doseringsschema’s met eenmaal daagse hoge parenterale doses minder nefrotoxiciteit optreedt,
de effectiviteit ten minste even groot is en het risico op falen van de therapie kleiner is dan bij
meer doses per dag.
Aanbevelingen
1. De intraveneuze combinatie met amoxicilline-clavulaanzuur en gentamicine geldt nog steeds
als de empirische therapie van keuze bij patiënten met sepsis.
2. Aminoglycosiden eenmaal daags toedienen.
3. Aminoglycosiden niet langer dan 3 dagen geven. Voor gebruik langer dan 3 dagen, bij voor-
beeld bij endocarditis, dient altijd overleg met de arts-microbioloog plaats te vinden.
4. Voor spiegelbepaling dient overleg met de apotheker plaats te vinden.
Literatuur: Farmacotherapeutisch Kompas, CVZ; pag 713-714 2006.
FARMACOTHERAPIE AMOXICILLINE- IMIPENEM COMBINATIETE Y S I R HA L A B Y
Het is opgevallen dat indien imipenem is geïndiceerd bij een patiënt er altijd amoxicilline aan wordt
toegevoegd. Waarom is dat en is de combinatie nodig?
De achterliggende gedachte voor de combinatie is dat imipenem geen dekking voor enterokokken
zou geven en daarom wordt amoxicilline toegevoegd. Maar is dit zo?
Om een antwoord te geven moeten we eigenlijk eerst 2 andere vragen stellen:
a. Zijn enterokokken (on)gevoelig voor imipenem?
b. Moeten we enterokokken altijd antibiotisch (blind) dekken?
a. Amoxicilline-gevoelige enterokokken zijn vaak imipenem gevoelig (MIC90:1-3 μg/mL). In tegen-
stelling tot amoxicilline die bactericide werking heeft, werkt imipenem echter bacteriostatisch op
gevoelige stammen. Net als voor amoxicilline, is combinatie van imipenem met aminoglycosiden
synergistisch. Intrinsiek-ongevoelige enterokokken voor penicillinen (via de productie van penicil-
lin-binding-protein 5) zijn resistent voor zowel amoxicilline als voor imipenem. Een klein deel van
de enterokokken kan penicilline-resistentie ontwikkelen (via de protectie van beta-lactamase).
Deze stammen zijn ongevoelig voor amoxicilline maar gevoelig voor imipenem.
153133-LMTA-sc 20-06-2006 11:57 Pagina 244
MICROLLAABBBLAD224455
b. Op basis van een aantal studies over antibiotische therapie bij intra-abdominale infecties heeft
de `infectious disease society of America (IDSA)` in zijn richtlijn geconcludeerd dat (citaat):
”none of these trials demonstrated an advantage to treating enterococcal infections. Routine
coverage against Enterococcus is, therefore, not necessary for patients with community-acquired
intra-abdomnal infections.”1 (einde citaat). Ook andere studies, die niet door de IDSA-richtlijn
zijn geciteerd, over ernstige intra-abdominale infecties zoals acute (necrotiserende) pancreatitis,
is amoxicilline niet toegevoegd aan een carbapenem2,3,4.
Conclusie
Empirische therapie bestaande uit de combinatie van amoxicilline en imipenem, met als doel
spectrumverbreding voor enterokokken dekking, is niet wetenschappelijk te onderbouwen en moet
worden afgeraden.
Aanbeveling
• Imipenem dient als empirische therapie niet te worden gegeven. Indien er een indicatie is voor
een bredere empirische dekking dan de standaard combinatie bestaande uit amoxicilline-clavul-
aanzuur plus gentamicine, kan men als alternatief piperacillin-tazobactam (Tazocin®) geven.
• Indien imipenem is geïndiceerd, géén amoxicilline eraan toevoegen.
• Wanneer (het vermoeden bestaat dat) enterokokken een significante klinische rol spelen, b.v. bij
endocarditis, dient i.o.m. de arts-microbioloog het antibiotisch beleid te worden afgesproken.
1 IDSA guidelines. Guidelines for the selection of anti-infective agents for complicated intra-abdominal
infections. Clin infect Dis 2003;37:997
2 Pederzoli et al. a randomised multicenter clinical trial of antibiotic prophylaxis of septic complications
in acute necrotizing pancreatitis with imipenem. Surg Gynecol Onstet 1993;176:480
3 Ho et al. The role of antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis. Arch Surg 1997;132:487
4 Powell et al. Antibiotic prophylaxis in the initial management of severe acute pancreatitis.
Review. Br J Surg 1998;85:582
153133-LMTA-sc 20-06-2006 11:57 Pagina 245
Het in te vullen aanvraagformulier zal gaan plaatsmaken voor een elektronisch formulier (e-form).
Zoals u inmiddels gemerkt zult hebben, staat er een barcode op een aantal materiaalcontainers.
Op deze manier wil het Laboratorium Microbiologie elke container uniek maken.
Het is de bedoeling dat in de nabije toekomst deze barcode gekoppeld gaat worden aan de aan-
vraag en de patiëntgegevens.
Het in te vullen aanvraagformulier, zoals u dat tot nu toe gewend bent, zal gaan plaatsmaken voor
een elektronisch formulier (e-form).
U vult alle gegevens elektronisch in, zoals naam patiënt, inzender, klinische gegevens en de
aanvraag. De unieke barcode op de container is gekoppeld aan de ingevulde gegevens.
Zo zijn deze gegevens al bekend bij het Laboratorium Microbiologie als het materiaal bij ons
binnen komt.
Dit bevordert de verwerking en het onderzoek van het materiaal en dus kunnen we op deze
manier een betere service verlenen en de kwaliteit van het onderzoek verhogen.
Bovendien zal de kans op overname van fouten en mogelijke verwisselingen drastisch worden
teruggebracht.
Omdat de barcode voor ons erg belangrijk wordt, is het niet de bedoeling over de barcode een
etiket te plakken of te schrijven!
BARCODE OP MATERIAALCONTAINERSER I C VA N GE M E R T
153133-LMTA-sc 20-06-2006 11:57 Pagina 246