"De centrale paradox van de

gezondheidszorg is dat deze goed

functioneert, maar toch nooit goed

genoeg."

Atul Gawande In: Beter, 2007

PRISMA-methode voor

het analyseren van

incidenten/ calamiteiten

Raju Peters

Huishartstocht Sevilla 2014

Standpunt beroepsgroep (LHV):

Elke voorziening huisartsenzorg

dient een intern kwaliteitssysteem

te hebben. Onderdeel daarvan is

het patiëntveiligheidssysteem.

LHV handreiking Patientveiligheid (2010):

10 risicogebieden

Begripsbepaling:

Incident: onbedoelde gebeurtenis die heeft geleid tot schade, of had

kunnen leiden tot schade, of nog zal leiden tot schade.

Bijna-incident: elke onbedoelde gebeurtenis met kans op letsel aan de

patiënt die werd opgemerkt en gecorrigeerd voordat deze de patiënt

kon bereiken.

Calamiteit: een incident met zeer ernstige gevolgen, gedefinieerd als

een niet- beoogde of onverwachte gebeurtenis in de

gezondheidszorg, die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die

tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft

geleid (Inspectie voor de Gezondheidszorg). De ernstige aard vraagt

om onmiddellijke melding bij de inspectie. Dit is een wettelijke

verplichting (Kwaliteitswet Zorginstellingen).

10 oorzakelijke factoren incidenten in de

huisartsenzorg (Jacobs 2007):1. Complexiteit van de casus

2. Gebrek aan continui ̈teit van zorg

3. Niet houden aan richtlijnen of best practice

4. Vermoeidheid

5. Kennistekort

6. Hoge werkbelasting

7. Ontoereikende informatie m.b.t. farmacologische eigenschappen van medicijnen

8. Bijwerkingen van medicijnen

9. Communicatie tussen personen

10.(Infra)structurele problemen

Veiligheidscultuur

Incidentmeld-/ analyse-systemen

VIM (Veilig Incidenten Melden – NHG)

SIRE (Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie)

DAM (Decentrale Analyse Methode)

PRISMA (Prevention and Recovery Information Systemfor

Monitoring and Analysis)

De PRISMA-methode voor de

gezondheidszorg (dr. T.W. van der Schaaf,

TU Eindhoven) :

De methode voorziet in een snelle manier om incidenten

te analyseren.

De methode gaat terug tot een aantal vaste

basisoorzaken. Alle basisoorzaken bij elkaar genomen

vormen een profiel dat gebruikt kan worden voor verdere

verbeteringen.

Door de classificatie zijn trends waarneembaar.

Door een vaste classificatie zijn trends te vergelijken.

De PRISMA methode bestaat uit 3

hoofdcomponenten:

Opstellen van een oorzakenboom van het incident

Classificeren van de basisoorzaken

Vertaling naar structurele maatregelen

Het topje van de ijsberg zijn de ernstige ongevallen

(calamiteiten), maar onder water liggen nog erg veel

kleinere incidenten die niet gemeld worden

Fouten kunnen leiden tot schade op het moment dat

de techniek, de organisatie of de mens (soms in

combinatie met elkaar) niet optimaal functioneren.

Selectie van casus obv risico-

inventarisatie matrix

Oorzakenboom PRISMA (1)

Oorzakenboom PRISMA (2)

Eindhoven Classificatie

Model:

Verbeteracties: