stelsel

58 9-2005 > zorg & financiering

Zowel uit de voorbeeldmodelovereenkomst vanZN als uit de modelovereenkomsten van zorg-verzekeraars, die geen gebruik hebben gemaaktvan dit voorbeeld, blijkt dat zorgverzekeraarsveel moeite hebben met de beschrijving van deverzekerde prestaties. Daarnaast moeten zorg-verzekeraars onder grote tijdsdruk de model-overeenkomsten ontwikkelen. Het CTZ consta-teert dat ook dit de kwaliteit van de modelover-eenkomsten niet ten goede komt.

Wetgevingstraject

De ZVW, het BZv en ook de Regeling Zorgver-zekering zijn inmiddels vastgesteld. Het CTZheeft hierdoor zijn procedure voor de beoorde-ling van de modelovereenkomsten moeten wijzi-gen. Tot het moment van publicatie (1 septem-ber 2005) van deze Regeling, beoordeelt hetCTZ de modelovereenkomsten op de tot danbeschikbare wet- en regelgeving. Er wordt vol-staan met een brief waarin het CTZ aangeeft ofde aangeboden modelovereenkomst in overeen-stemming is met de beschikbare wet- en regel-geving. Nadat de Regeling Zorgverzekering isvastgesteld en de zorgverzekeraars hun regle-menten hebben opgesteld en ter beoordelingaan het CTZ hebben voorgelegd, volgt een defi-nitieve beoordeling en een beschikking in de zinvan de Algemene wet bestuursrecht.

Handhaving

Een verzekeraar die de zorgverzekeringsmarktbetreedt zonder melding te hebben gemaakt of

zijn modelovereenkomsten te hebben voorge-legd, kan een bestuurlijke boete van het CTZkrijgen. Bovendien ontvangt hij geen vereve-ningsbijdrage van het CVZ. Dit geldt ongeachtde vraag of een op grond van de betreffendemodelovereenkomst gesloten verzekering nuwel of geen zorgverzekering is. Door een lastonder dwangsom kan het CTZ ervoor zorgen datde melding alsnog wordt gedaan en de model-overeenkomsten alsnog worden voorgelegd enbeoordeeld. Een zorgverzekeraar is overigensniet verplicht het oordeel van het CTZ over demodelovereenkomst af te wachten. Hij kandirect na de melding en de overlegging van zijnmodelovereenkomsten de markt betreden. Alshet CTZ tot de conclusie komt dat een of meermodelovereenkomsten geen zorgverzekeringzijn, loopt de zorgverzekeraar een risico. Hijloopt het risico dat hij schadeplichtig wordt tenopzichte van de betreffende verzekerden en dathij voor de betreffende verzekeringen geen ver-eveningsbijdrage krijgt. Daarnaast kan het CTZeen aanwijzing of last onder dwangsom geven.

Meer informatie

Het toetsingskader en meer informatie over de(beoordeling van de) modelovereenkomsten iste vinden op de internetsite van het CTZ(www.ctz.nl). Ook heeft het CTZ een e-mail-adres (modelpolis@ctz.nl) opengesteld waarvragen gesteld kunnen worden over de (beoor-deling van de) modelovereenkomsten.Bron: CTZ<

De AWBZ-zorg is orde, concludeert het Collegetoezicht zorgverzekeringen (CTZ) op basis vanzijn onderzoek naar de inkoop van zorg doorzorgkantoren. Uitgangspunt van het onderzoekvormden de afspraken die vastgelegd zijn in het‘Convenant inzake taken en beheerskosten van

zorgkantoren’ over zaken die verband houdenmet toegankelijkheid, kwaliteit en doelmatigheid.

Het CTZ heeft in de periode december 2004-maart 2005 onderzoek gedaan naar de inkoopvan zorg door zorgkantoren. In de gemoderni-

1396 inkoop van awbz-zorg in orde

ZenF0905-cyaan.qxd 9-12-2005 11:55 Pagina 58

uitvoering en toezicht

59zorg & financiering > 9-2005

seerde AWBZ is als uitgangspunt genomen datzorgkantoren voldoende, vraaggerichte, kwalita-tief goede en doelmatige zorg inkopen. Over detaakuitvoering die hiermee samengaat zijnafspraken gemaakt tussen de Staat der Neder-landen, Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en hetCollege voor zorgverzekeringen (CVZ). Dezeafspraken zijn vastgelegd in het ‘Convenant inza-ke taken en beheerskosten van zorgkantoren’.Het CTZ heeft bij zijn onderzoek dit convenantals uitgangspunt genomen. Met behulp van ver-tegenwoordigers van zorgkantoren en het CVZzijn deze afspraken vertaald in een toetsbaarbeoordelingskader. Vervolgens hebben de onder-zoekers van het CTZ bij de zorgkantoren terplaatse beoordeeld in welke mate zorgkantoreninvulling geven aan de toetspunten. Tevens heefthet CTZ op basis van de productieafspraken dietussen zorgaanbieders en zorgkantoren wordengemaakt beoordeeld of zorg in 2005 doelmatigeris ingekocht dan in 2004 en zijn enkele zorgaan-bieders bevraagd naar hun ervaringen bij deinkoop van zorg door zorgkantoren.

Toegankelijkheid

Alvorens zorgkantoren daadwerkelijk productie-afspraken maken met zorgaanbieders, moetenzij eerst vaststellen welk type zorg in welkeomvang men wenst te contracteren. Menigzorgkantoor ondervindt nog problemen bij hetopstellen van een dergelijke prognose. Wel hou-den alle zorgkantoren rekening met de sprei-ding van de vraag en bijna alle zorgkantorenstimuleren diversiteit in het zorgaanbod doornieuwe zorgaanbieders te contracteren.De zorgtoewijzing is bij de meeste zorgkantorenop orde. Nadat de zorg is ingekocht, informeerthet merendeel van de zorgkantoren zijn cliëntenover het gecontracteerde zorgaanbod. Voor eengoede en snelle geleiding van cliënten door deketen stuurt men snel de indicatiebesluiten doornaar de zorgaanbieder en maakt de meerderheidvan de zorgkantoren afspraken met zorgaanbie-ders over de termijn waarbinnen de aanbieder

na ontvangst van het indicatiebesluit contactopneemt met de cliënt. Tevens maakt menafspraken met aanbieders over de wijze waaropacute zorg moet worden verleend en gere-gistreerd. Vervolgens kunnen de meeste zorg-kantoren met behulp van AWBZ-brede zorg-registratie (AZR) volgen of de afspraken die metzorgaanbieders gemaakt zijn, volstaan en datiedereen tijdig van zorg wordt voorzien.

Doelmatigheid

Het is de zorgkantoren gelukt om in korte tijdhun contracteerbeleid aan te passen aan deopgeheven contracteerplicht voor extramuralezorg. Zo hebben alle zorgkantoren in hetcontracteerbeleid vastgelegd op basis van welkecriteria een zorgaanbieder van extramurale zorgin aanmerking komt voor een overeenkomst. Tevens hebben alle zorgkantoren hun beleid opdiverse punten aangepast aan de invoering vaneen financiële contracteerruimte per zorgkan-toor, ook wel regiobudget genoemd. Bijna allezorgkantoren hebben met zorgaanbiedersafspraken gemaakt over de mogelijkheid tot her-schikken of men heeft een deel van de financiëlecontracteerruimte op 1 maart nog niet volledigbenut, maar gereserveerd voor knelpunten laterin het jaar. De meeste zorgkantoren bevoor-schotten extramurale zorgaanbieders niet maan-delijks op basis van facturen/gerealiseerdeproductie maar passen om de circa drie maan-den de bevoorschotting aan als de extramuraleproductie substantieel (buiten reële bandbreed-te) afwijkt van de afspraak.

De beleidswijzigingen hebben geleid tot eengroter kostenbewustzijn bij de zorgkantoren.De meeste hanteren een strategie om meer waarvoor ‘hun’ geld te krijgen. De zorgkantoren heb-ben in 2005 dan ook meer besparingen gereali-seerd door onder andere kortingen te bedingenop extramurale zorgproducten die behoren totde verpleging en verzorging. De beleidswijzigin-gen hebben ook negatieve effecten. Veel zorg-

ZenF0905-cyaan.qxd 9-12-2005 11:55 Pagina 59

stelsel

60 9-2005 > zorg & financiering

kantoren maken hun contracteerbeleid nietopenbaar, omdat naar hun mening het regio-budget de contractering van nieuwe aanbiedersniet toelaat. Tevens ervaren bovenregionalezorgaanbieders dat het zorgkantoor waarmee zijmoeten onderhandelen niet altijd geneigd is om‘zijn’ regiobudget in te zetten voor zorg die ineen andere zorgkantoorregio wordt geleverd.

Kwaliteit

De controle op de kwaliteit van zorg is bij menigzorgkantoor nog in ontwikkeling en loopt éénjaar achter op de afspraken die hierover in hetconvenant zijn gemaakt. Het feitelijk inzicht vanzorgkantoren in de tevredenheid van cliënten viacliëntenraden en cliënttevredenheidsonderzoe-ken is nog maar beperkt. Inmiddels hebben allezorgkantoren wel afspraken gemaakt met zorg-aanbieders over de gewenste kwaliteit van zorg-verlening en de controle hierop. Hierdoorhebben de zorgkantoren naar verwachting in2006 meer inzicht in de kwaliteit van de gebo-den zorg.

Conclusies

De zorgkantoren voeren de meeste taken zoalsdie over de inkoop van zorg beschreven staan inhet convenant goed uit. Er zijn dan ook maarkleine verschillen tussen de zorgkantoren in deuitvoering van het convenant. Voor zover er spra-ke is van een mindere uitvoering door meerderezorgkantoren dan is dat vooral op het punt vaninzicht in de tevredenheid van cliënten over degeboden zorg en de wijze waarop zorgkantorenzorgaanbieders bevoorschotten. Tot slot is er een

enkel zorgkantoor dat onvoldoende presteert opaspecten die verband houden met een doelmati-ge inkoop van zorg, omdat men geen afsprakenmaakt met aanbieders over de mogelijkheid totherschikking van het budget, een deel van hetregiobudget niet achterhoudt voor eventueleknelpunten later in het jaar of nauwelijks zorgcontracteert onder het maximumtarief.

Aanbevelingen

Naast zijn overwegend positief oordeel over deinkoop van zorg door zorgkantoren, heeft hetCTZ geconstateerd dat er enkele verbeteringennodig zijn.Het CTZ beveelt de convenantpartijen aan om nate gaan of het mogelijk is zorgkantoren eenpraktische leidraad te geven voor wachttijdnor-men die in de systemen die hen ondersteunenbij het bewaken van een tijdige zorgverleningkunnen worden ingevoerd.Voor een verbeterde taakuitvoering beveelt hetCTZ de zorgkantoren aan, voor zover nog nietgerealiseerd:– het contracteerbeleid, de selectiecriteria en de

overeenkomst op de website van het zorgkan-toor te plaatsen;

– tijdig met elkaar af te spreken hoeveel vanwelk type bovenregionale zorg men wil inko-pen en in het contracteerbeleid toe te lichtenop welke wijze, volgens welke procedure, menbovenregionale zorg inkoopt;

– maandelijks de betaalde voorschotten te ver-rekenen met de gefactureerde extramuraleproductie en het verschil te betalen of terug tevorderen.

Bron: CTZ<

ZenF0905-cyaan.qxd 9-12-2005 11:55 Pagina 60