stelsel

52 9-2005 > zorg & financiering

toren de AWBZ voldoende en naar tevredenheidhebben uitgevoerd. Aan enkele concessiehou-ders doet het CTZ concrete aanbevelingen voorverbetering van de bedrijfsvoering. Bontje ver-wacht dat deze aanbevelingen zijn overgenomenen leiden tot een positief oordeel van het CTZover 2004. Daarnaast heeft het CTZ in een recentonderzoek geconcludeerd dat alle zorgkantorenhun zorginkoop goed op orde hebben en uitvoe-ren conform de afspraken die hierover zijn vast-gelegd in het convenant taken en beheerskosten2004 en 2005.Voor de uitvoering van de AWBZ in de komendedrie jaar wil ZN opnieuw nadere afsprakenmaken met de Staatssecretaris. Een nieuw af tesluiten convenant taken en beheerskosten zouonder andere afspraken moeten bevatten over deconsequenties van besluitvorming over de toe-komst van de AWBZ en de uitvoeringsstructuur.Om deze besluiten uit te kunnen voeren, zullenze tijdig – in 2006 – bekend moeten worden. Bijwijzigingen in de uitvoeringsstructuur zullennadere afspraken moeten worden gemaakt overde overdracht van werkzaamheden, de afbouwen/of ombouw van de huidige zorgkantoren eneventuele desinvesteringen die hiermee samen-hangen.

Verantwoording en rechtmatigheid

Verder wil ZN in overleg met de Staatssecretarisbekijken welke ontwikkelingen in de komendedrie jaar haalbaar zijn op het gebied van de ver-antwoording en de rechtmatigheid van de uitga-ven. De eisen die vanuit het toezicht wordengesteld, vereisen een verfijnd administratiefsysteem, ingericht op verantwoording op detail-niveau. De AWBZ-brede zorgregistratie is welis-waar geïmplementeerd bij de zorgkantoren,maar er is nog geen sprake van een breedgebruik bij zorgaanbieders. Daardoor ontbreektinformatie over feitelijk verleende zorg op cliën-tenniveau. Tot slot zijn nadere afspraken nodigover de taak die zorgkantoren hebben bij reali-satie van meer doelmatigheid in de AWBZ.Volgens Bontje is er een verschil in de opdrachtdie zorgkantoren hebben op het gebied van dezorginkoop en de afspraken die de Staatssecre-taris met de zorgaanbieders heeft gemaakt ineen apart convenant. De onduidelijkheid diehierover bestaat, moet worden weggenomen.Bron: ZN Journaal, 2005, nr. 35<

Adviesbureau Twynstra Gudde constateert datvolledige marktwerking in de zorg nog weleven op zich zal laten wachten. Op grond vanhun ervaringen en bevindingen komen advi-seurs van dit bureau tot deze vaststelling.

Voordat we kunnen profiteren van de marktwer-king in de zorg zullen we leergeld moeten gaanbetalen, verwachten Hein Abeln en Peter van derLugt, partners bij Twynstra Gudde. De hoogtevan die prijs zal afhangen van de voorbereidingen de leerruimte. En daar mankeert nog wel heteen en ander aan. Zoals het gebrek aan maat-schappelijke rust, aandacht en geduld voor die

oefeningen. Krijgt marktwerking zo wel eenserieuze kans?

Nieuwe spelregels

Verzekeraars, ziekenhuisdirecteuren, artsen,patiënten, allemaal hebben ze hun eigen fanta-sieën over de ruimte die straks gaat ontstaan omzelf meer beslissingen te kunnen nemen. Keuze-vrijheid, meer efficiency, meer innovatie: markt-werking lijkt de sleutel tot betere zorg. Markt-werking stimuleert de creativiteit en het onder-nemerschap. Marktwerking zorgt ervoor datpartijen die nu alleen nog maar mogen denken

1390 adviesbureau: leergeld nodig voor marktwerking in de zorg

ZenF0905-cyaan.qxd 9-12-2005 11:55 Pagina 52

algemeen

53zorg & financiering > 9-2005

in termen van budgetten en kosten, kunnengaan denken in investeringen en rendementen. Abeln: ‘Hier zijn gelukkig al enkele inspirerendevoorbeelden van te vinden. Bij een thuiszorg-organisatie werd zeven tot tien miljoen euro vrij-gespeeld om te investeren in webcams voor haarbejaarde klanten. Als die zich niet goed voelen,kunnen ze via de webcam contact zoeken met eenhulpverlener en overleggen over hun klachten.Het systeem is een succes, want de patiënten voe-len zich er veilig bij. Het zorgt bovendien vooreen enorme demping van de vraag naar de (dure)fysieke aanwezigheid van verzorgend personeel.’Marktwerking is een grote motor voor innovatieen lijkt dan ook veelbelovend. Maar om het spelvan de markt straks goed te kunnen spelen,moeten de spelers wel vertrouwd zijn met denieuwe spelregels en hun gedrag aanpassen. Zezullen die markt bovendien moeten kunnenoverzien om de juiste keuzes te kunnen maken.Of, met andere woorden, ze zullen op tijd overde juiste informatie moeten beschikken om nietde dupe te worden van marktwerking, stellen deadviseurs.

Aanbod en begrip

De sectoren die de zorg zijn voorgegaan latenzien dat dit niet eenvoudig is. De liberaliseringvan een relatief overzichtelijke markt als deenergiemarkt is inmiddels een feit, maar hebbende gebruikers daar nu echt het gevoel dat ze ‘incharge’ zijn? Velen voelen zich juist onveiligdoor het nieuwe grote aanbod, de verschillendeprijzen, het al dan niet milieuvriendelijke labelwaar verschillende aanbieders mee schermen.Ze vragen zich af of ze het wel begrijpen en goeddoen. Het zal hoe dan ook jaren kosten voordatconsumenten met enige regelmaat hun energie-leverancier kritisch tegen het licht houden omtot nieuwe keuzes te komen. Vaak wordt de liberalisering van de markt voortelecommunicatie als het voorbeeld voorgeslaagde marktwerking genoemd. Terecht, tal-loze snelle innovaties zijn ongetwijfeld het

gevolg van deze marktwerking en de prijzendalen gestaag. Maar komt dat door de keuzevrij-heid van de burger? Het is de door de overheidingestelde toezichthouder, de Opta, die demeeste voordelen voor de consument bevecht. Vergeleken met de zorg zijn de telecom- enenergiemarkt relatief eenvoudige markten metoverzichtelijke producten. Abeln en Van derLugt verwachten daarom dat het volwassen wor-den van de markt van onze gezondheidszorgzeker zo’n vijftien tot twintig jaar in beslag gaatnemen en die tijd heeft zo’n complex leerprocesook nodig. Gedurende die jaren zullen door eengebrek aan inzicht en overzicht van de verschil-lende spelers, de kosten van de zorg vooral stij-gen en zal zich ook ander marktfalen voordoen,zoals tekorten in aanbod en kwaliteitsproble-men. Wat de kosten betreft moeten we rekeninghouden met minstens twintig tot dertig procentextra stijgingen boven de autonome groei als jeinternationale studies moet geloven. Dat is eengevaar op zich, omdat de verwachtingen nu al zohooggespannen zijn. Van der Lugt: ‘Laten we eerlijk zijn: we wetennog nauwelijks waar we aan beginnen en welkekrachten er los worden gemaakt. En we zijn,helaas, ook niet bereid om voldoende en aan-dachtig te oefenen. Het is daardoor zelfs moge-lijk dat we zo schrikken van de nieuwe situatieen de snel oplopende kosten dat de politiekbesluit om een en ander op korte termijn terugte draaien. In 2007 zijn er alweer verkiezingen.’

Regulering en deregulering

Den Haag kiest er nu voor om heel voorzichtig,stap voor stap regels los te laten en de markt zijnwerk te laten doen. Zo wordt een poging gedaande spelers langzaam te laten wennen aan denieuwe mogelijkheden. Maar op die manier ont-staat voor de komende jaren een steeds ver-schuivende onoverzichtelijke hybride markt:overal is een stukje vrijgemaakt en een stuk noggereguleerd. Het is daarom beter om niet in alle sectoren een

ZenF0905-cyaan.qxd 9-12-2005 11:55 Pagina 53

stelsel

54 9-2005 > zorg & financiering

paar stapjes te zetten, maar juist een paar secto-ren snel en goed voorbereid naar een eindsitua-tie te laten groeien, vinden Abeln en Van derLugt. ‘Die kunnen dan tot inspirerend voorbeelddienen. De relatief op zichzelf staande kraam-zorg bijvoorbeeld. De inkoop hiervan door ver-zekeraars is vrijgegeven maar de maximumprijsniet. Ook is de organisatie van nieuwe toetredersnog niet vrij. Dat is verwarrend en jammer. Deeerste maatschappelijke reacties op de internet-veilingen van deze zorg zijn alweer negatief.’

Condities voor een goed spel

Om de markt straks goed te laten werken is hetvan belang dat de spelers het spel op een eerlijkemanier leren spelen en de uitwassen goed in degaten worden gehouden. Dat wordt de primaireverantwoordelijkheid van de nieuwe zorgauto-riteit. Dat vraagt veel van deze nieuwe organisa-tie zoals het (onder)scheiden van het ontwerpvoor marktwerking en het belangenspel, hetmaken van een effectieve combinatie van de fris-se blik van buiten met degelijke veldkennis, hetwaken voor abstractie, bestuurlijke flinkheid engehoopt gedrag en bovenal een goed samenspelmet een stevige Haagse regie. Abeln: ‘Artsen bijvoorbeeld werken sinds kortmet zogenoemde diagnosebehandelingcombi-naties (DBC’s). Op basis van die outputprijzenzijn eerlijker marktcondities te maken. Er zijn erechter inmiddels door henzelf zo’n dertigdui-zend op papier gezet. Internisten hebben bij-voorbeeld afgesproken dat ze zo’n vierhonderdDBC’s hebben. Steeds als een arts een patiëntheeft gezien moet deze een DBC-code intoetsen.Dat geeft veel administratieve belasting en eengroot risico op onjuiste coderingen. De klachtenvan henzelf zijn nu alweer groot. Dat hoort bij

leren, maar wordt helaas niet vaak zo geduid.’In de Verenigde Staten, waar de hele medischestand trouwens genoeg heeft aan zo’n driehon-derd DRG’s (diagnosis related groups), was duide-lijk geworden dat artsen de neiging hebben bijtwijfel de diagnose zwaarder te stellen. Om hetzekere voor het onzekere te nemen en zich in tedekken tegen eventuele claims in de toekomst. ‘Dergelijk gedrag kan worden voorkomen, doorhet systeem te vereenvoudigen en het werkenmet DBC’s te oefenen, door te anticiperen. Doorsimulaties te maken en professionals zo kenniste laten maken met de nieuwe spelregels. Zokunnen regelontwerpers en artsen samen vast-stellen dat ze een zwaardere diagnose niet stel-len omdat ze snel rijk willen worden maaromdat ze onzeker zijn. Vervolgens kunnen despelregels zo worden aangepast dat die onzeker-heid wordt gereduceerd en de arts straks, nietgehinderd door overmatige onzekerheden, dejuiste afweging kan maken.’

Het is van groot belang dat we goed geoefend engeïnformeerd deze nieuwe markt van vraag enaanbod gaan betreden. Het is hierbij essentieeldat de regels die gelden en de informatie diewordt uitgewisseld betrouwbaar zijn en dat spe-lers hun gedrag hebben kunnen oefenen zondermeteen op fouten te worden afgerekend. Aan deene kant moeten misstanden in kaart wordengebracht, aan de andere kant mag het gezag vanziekenhuizen en artsen niet wezenlijk wordenaangetast en moeten de maatschappelijke voor-waarden voor een langdurig leerproces zo sta-biel mogelijk blijven. Als dat laatste nietgebeurt, wordt de weg naar een hernieuwd ver-trouwen in ons zorgstelsel alleen maar langer,concluderen de twee adviseurs.Bron: Twijnstra Gudde<

ZenF0905-cyaan.qxd 9-12-2005 11:55 Pagina 54