stelsel

38 10-2006 > zorg & financiering

Het CBB was van oordeel dat niet kon wordengeconcludeerd dat de aan de circulaire van18 oktober 2000 en aan de beleidsregel tengrondslag liggende (veronder)stelling dat er bijde budgetbepaling van ziekenhuizen op basisvan historische kostengegevens rekening isgehouden met de kosten ea&h van daaraan ver-bonden medisch specialisten, zonder meer juistis. CTG/ZAio had zich voorafgaand aan de vast-stelling van zijn nieuwe beleid(slijn) ervan moe-ten vergewissen of in het algemeen daadwerke-

lijk sprake was van dubbele vergoeding voor dekosten van ea&h van medisch specialisten enhad in ieder geval ten aanzien van het zieken-huis de zorgplicht te onderzoeken of zulks ookgold in het onderhavige geval. AangezienCTG/ZAio een en ander niet aantoonbaar hadgedaan, kon de verwijzing naar de (aan de)beleidsregel (ten grondslagliggende veronder-stelling) in het bestreden besluit niet wordenaangemerkt als een deugdelijke motivering.Bron: RZA 2006, 159<

1333 toestemming voor behandeling in buitenland op grond vaneg-verordening 1408/71

Het Hof van Justitie van de Europese Gemeen-schappen deed op 16 mei 2006, onder nummerC-372/04, uitspraak op een door de Court ofAppeal van England & Wales gedaan verzoekom een prejudiciële beslissing in een geschiltussen een verzekerde en een orgaan van deNational Health, over de weigering vergoedingte verlenen voor een in Frankrijk ondergane zie-kenhuisbehandeling. De prejudiciële vraagbetrof de uitleg van de artikelen 48 EG tot enmet 50 EG, en 152, lid 5 EG, alsmede van artikel22 van verordening (EEG) nr. 1408/71.

De Raad overwoog dat artikel 22, lid 2, tweedealinea, van EG-verordening 1408/71 aldus moetworden uitgelegd dat het bevoegde orgaan de inartikel 22, lid 1, sub c-i, bedoelde toestemmingalleen dan kan weigeren op grond dat er vooreen ziekenhuisbehandeling een wachttijd is,wanneer het aantoont dat deze termijn niet lan-ger is dan de termijn die aanvaardbaar is opgrond van een objectieve medische beoordelingvan de klinische behoefte van de patiënt, reke-ning houdend met alle kenmerken van zijngezondheidstoestand op het tijdstip waarop hetverzoek om toestemming wordt ingediend of invoorkomend geval, opnieuw ingediend.Artikel 49 EG dient volgens het hof aldus te worden uitgelegd dat het er niet aan in de weg

staat dat voor de vergoeding van een ziekenhuis-behandeling in een andere lidstaat, als voor-waarde wordt gesteld dat het bevoegde orgaandaaraan vooraf toestemming verleent. Vooraf-gaande toestemming kan niet worden gewei-gerd alleen op grond dat er wachtlijsten zijn diezijn bedoeld voor planning en beheer van hetaanbod van ziekenhuisbehandelingen op basisvan vooraf in algemene termen vastgestelde kli-nische prioriteiten, zonder dat een objectiefmedisch oordeel is gevormd over de gezond-heidstoestand van de patiënt, zijn voorgeschie-denis, het te verwachten verloop van zijn ziekte,de mate van pijn en/of de aard van zijn handicapop het tijdstip waarop het verzoek om toestem-ming is ingediend of opnieuw ingediend. Wan-neer de uit deze wachtlijsten voortvloeiendewachttermijn langer is dan de tijd die aanvaard-baar is volgens een objectieve medische beoor-deling van voornoemde factoren, kan het be-voegde orgaan de gevraagde toestemming nietweigeren op grond dat er een wachtlijst is, datde normale prioriteit in verband met de urgentievan de te behandelen gevallen wordt verstoord,dat ziekenhuisbehandelingen in het nationalestelsel kosteloos zijn, dat speciaal financiëlemiddelen moeten worden uitgetrokken voor devergoeding van de behandeling in een anderelidstaat, en/of dat de kosten van deze behande-

ZenF-1006 cyaan.qxd 13-12-2006 11:33 Pagina 38

jurisprudentie

39zorg & financiering > 10-2006

ling in een andere lidstaat, en/of dat de kostenvan deze behandeling verschillen van die vaneen vergelijkbare behandeling in de bevoegdelidstaat.Artikel 49 EG moet aldus worden uitgelegd dat,indien volgens de wettelijke regeling van debevoegde lidstaat ziekenhuisbehandelingen inhet kader van een nationaal gezondheidsstelselgratis zijn, terwijl volgens de wettelijke regelingvan de lidstaat waar een onder dat stelsel vallen-de patiënt toestemming heeft gekregen of hadmoeten krijgen om op de kosten van dat stelseleen ziekenhuisbehandeling te ondergaan, dekosten van deze behandeling niet volledig wor-den vergoed, deze patiënt recht heeft op terug-betaling door het bevoegde orgaan van het even-tuele verschil tussen de objectief berekendekosten van een vergelijkbare behandeling in eenziekenhuis dat onder het betrokken stelsel valt,zo nodig gemaximeerd tot het voor de behande-ling in de verblijfstaat in rekening gebrachtetotaalbedrag, en de bijdrage die het orgaan vanlaatstgenoemde staat krachtens artikel 22, lid 1,sub c-i, van verordening 1408/71, voor rekeningvan het bevoegde orgaan moet vergoeden over-eenkomstig de wettelijke regeling van deze lid-staat.Artikel 22, lid 1, sub c-i, van verordening1408/71, moet aldus worden uitgelegd dat het bijdeze bepaling aan de betrokken patiënt verleen-de recht uitsluitend ziet op de kosten van de ver-

zorging die deze patiënt in de verblijfstaat krijgt,te weten, in het geval van een ziekenhuisbehan-deling, de kosten van de medische verstrekkin-gen in eigenlijke zin en de daarmee onlosmake-lijk verbonden kosten van verblijf van de patiëntin het ziekenhuis.Artikel 49 EG moet aldus worden uitgelegd dateen patiënt aan wie toestemming is verleend of –naar later blijkt – ten onrechte is geweigerd omin een andere lidstaat een ziekenhuisbehande-ling te ondergaan, slechts het recht heeft om vanhet bevoegde orgaan vergoeding te vragen vande bijkomende kosten van deze buitenlandsereis voor medische doeleinden, indien er vol-gens de wettelijke regeling van de bevoegde lid-staat in het nationale stelsel een overeenkomsti-ge verplichting bestaat voor een behandeling ineen plaatselijk ziekenhuis dat onder dat stelselvalt.De zowel krachtens artikel 22 van verordening1408/71 als artikel 49 EG op het bevoegde or-gaan rustende verplichting om aan een patiëntdie onder een nationaal gezondheidsstelsel valt,toestemming te verlenen om op kosten van datorgaan een ziekenhuisbehandeling te onder-gaan, wanneer de wachttijd langer is dan aan-vaardbaar is volgens een objectieve medischebeoordeling van de toestand en de klinischebehoefte van de betrokken patiënt, is niet instrijd met artikel 152, lid 5, EG.Bron: RZA 2006, 161<

1334 tegemoetkoming uit coulance geen grond voor afwijzing verzoek om proceskostenveroordeling

De Centrale Raad van Beroep deed op 16 mei2006, onder nummer 04/3543 ZFW, uitspraak ineen geschil tussen een verzekerde en diens zie-kenfonds over de vergoeding van de proces-kosten nadat het ziekenfonds uit coulance ver-goeding had verleend voor geneeskundige zorgen verzekerde zijn beroep tegen de weigeringdie zorg te vergoeden had ingetrokken.

De Raad overwoog dat vaststond dat het zieken-fonds door de uit coulance met verzekerde over-eengekomen regeling, geheel dan wel gedeelte-lijk aan de indiener van het beroepschrift tege-moet was gekomen. Derhalve was voldaan aande voorwaarden voor toepassing van artikel8:75a Awb. Dat het ziekenfonds de overeenge-komen regeling niet had voorgesteld om redendat het erkende dat zijn besluit onrechtmatig

ZenF-1006 cyaan.qxd 13-12-2006 11:33 Pagina 39