stelsel

32 10-2006 > zorg & financiering

Verzekerde is na een maagverkleiningsoperatieveel afgevallen. Het ontstane huidoverschot wilzij laten corrigeren. De plastisch chirurg acht debuikwandcorrectie noodzakelijk; het betreftgeen schoonheidsbehandeling.Verzekeraar heeft afwijzend op de aanvraagbeslist, omdat een abdominoplastiek niet alsverstrekking is opgenomen in de wet, doch doorde wetgever expliciet is uitgesloten van vergoe-ding. Tot 2005 was de ingreep, mits geïndi-ceerd, een ziekenfondsverstrekking.De commissie oordeelt dat de zorgverzekeringvoldoet aan de wettelijke eisen. In artikel 9 vande polis is de vergoeding van behandeling vanplastisch-chirurgische aard vermeld. In hettweede lid onder sub d is bepaald welke behan-delingen van plastisch-chirurgische aard zijnuitgesloten van vergoeding. Buikwandcorrectiewordt expliciet genoemd als uitgesloten behan-deling. De verzekering is gebaseerd op de wet-en regelgeving. In artikel 2.1 van de Regeling

zorgverzekering is bepaald dat de verzekerdegeneeskundige zorg niet omvat een abdomino-plastiek en liposuctie van de buik. De commissieis van oordeel dat artikel 9 van de polis strooktmet de van toepassing zijnde wet- en regel-geving.De commissie overweegt dat bij verzekerdesprake is van een abdominoplastiek voorafge-gaan door een maagverkleining en dat verzeker-de last heeft van een groot huidoverschot.De behandeling is per 1 januari 2005 uit het ver-strekkingenpakket van de toenmalige zieken-fondsverzekering verwijderd. Daarbij is ervoorgekozen om geen overgangsregeling te treffen.In de Zorgverzekeringswet, die op 1 januari 2006van kracht werd, is opnieuw een expliciete uit-sluiting van de abdominoplastiek opgenomen.Het verzoek wordt afgewezen.Bron: Geschillencommissie Zorgverzekeringen, 20 sep-tember 2006, nummer ANO06.25<

1328 uitspraken beroepscommissie wtz

Buitenland

Eiser heeft in verband met prostaatkanker eenbehandeling met hyperthermie en dendritischecellentherapie ondergaan in Keulen.Verzekeraar heeft afwijzend beschikt op het ver-zoek van eiser de kosten te vergoeden. DeBeroepscommissie heeft op 19 april 2006 in eentussenuitspraak aan een onafhankelijk medischdeskundige de vraag voorgelegd of deze behan-delingen in de situatie van eiser en gegeven deindicatie als gebruikelijk in de zin van artikel2.1 van de standaardpakketpolis kunnen wor-den beschouwd.

De deskundige heeft middels intercollegiaaloverleg en het raadplegen van de internationaalbeschikbare medische gegevens onderzoekgedaan naar het ‘in de internationale weten-schap voldoende beproefd en deugdelijk zijn

bevonden’ van de onderhavige behandelingen.Daaruit is gebleken dat voor deze behandelin-gen geen fase-III-studieresultaten beschikbaarzijn. Zijn conclusie is dan ook dat de behande-lingen niet gebruikelijk zijn in de kring derberoepsgenoten.De Beroepscommissie neemt de bevindingenvan de deskundige over. Daar niet gesprokenkan worden van een gebruikelijke behandeling,ontbreekt een medische noodzaak in de zin vande polis. De vordering wordt afgewezen.Bron: Beroepscommissie WTZ, 20 september 2006,nummer 0646

Beëindiging

Eiseres vordert beëindiging van de ziekte-kostenverzekering met terugwerkende krachttot 4 mei 2004. Op deze datum werd zij zieken-fondsverzekerd. Zij heeft verzekeraar hierover

ZenF-1006 cyaan.qxd 13-12-2006 11:33 Pagina 32

jurisprudentie

33zorg & financiering > 10-2006

bij herhaling ingelicht; deze weigert echter haarverzoek in te willigen.

Verzekeraar stelt dat er bij hem geen telefoni-sche contacten met eiseres rond 4 mei 2004bekend zijn. Overigens kunnen volgens hemgeen rechten worden ontleend aan telefonischeinformatie.Verzekeraar heeft eiseres op 30 september 2004ingelicht over het feit dat de verzekering wegenspremieachterstand zou worden geroyeerd.Uiteindelijk is met inachtneming van de polis-voorwaarden de verzekering per 1 novemberbeëindigd. In oktober heeft eiseres telefonischmedegedeeld dat zij elders was verzekerd. Haarwerd toen geadviseerd een opzeggingsbrief tezenden. Verzekeraar stelt dat er na 4 mei 2004door eiseres kosten zijn gedeclareerd. De Beroepscommissie overweegt dat op grondvan artikel 7.5 van de polis de verzekering ein-digt, indien de verzekerde tot de ziekenfonds-verzekering is toegelaten en wel op de datumwaarop de verzekeraar het bewijs van inschrij-ving ontvangt. Deze regeling strookt met artikel7 van de Ziekenfondswet. Het bewijs van in-schrijving is op 31 augustus 2004 afgegeven. Ingeval van tijdige aanmelding, derhalve binnenzestig dagen na het ontstaan van het recht opverzekering, vergoedt het ziekenfonds de betaal-de particuliere premie over de periode tussen dedatum waarop het recht is ontstaan en de datumvan afgifte van het inschrijvingsbewijs. Vermoe-delijk is in dat kader door het ziekenfonds ver-goeding verleend over de periode 4 mei tot enmet 31 augustus 2004, waarbij de nominale pre-mie is verrekend. Het lag op de weg van eiseresom na afgifte van het inschrijvingsbewijs verze-keraar ten spoedigste daarover te informeren,opdat de verzekering zou worden beëindigd. Inde procedure heeft eiseres aangetoond, nochaannemelijk gemaakt dat een tijdige melding bijverzekeraar heeft plaatsgehad. De verzekering istot 1 november in stand gebleven; eiseres isgehouden op grond van het voorgaande de over-

eengekomen premie te voldoen. De vorderingwordt afgewezen. Bron: Beroepscommissie WTZ, 20 september 2006,nummer 0647

Eigen risico

Tot haar overlijden op 12 mei 2004 was eisersamen met zijn echtgenote verzekerd bij verze-keraar. Op zijn verzoek het eigen risico naarrato te verminderen, is door verzekeraar afwij-zend beschikt. Uit artikel 5.3.1 van de polisvolgt volgens eiser dat de verzekering metingang van 1 juni 2004 is geëindigd en dat heteigen risico moet worden bepaald naar rato vanhet aantal maanden waarin de verzekering vankracht is geweest.

Verzekeraar stelt dat eiser en zijn echtgenote in2004 verzekerd waren op één gezinspolis meteen eigen risico van 106 euro per gezin. Opgrond van artikel 5.3.1 is de gezinssituatie per1 januari van enig jaar bepalend. Slechts in gevalvan tussentijdse beëindiging van de verzekeringis een pro-ratoberekening aan de orde. Hiervanis geen sprake nu de verzekering is voortgezet.Er is alleen een gezinslid uitgeschreven. Metingang van 1 januari 2005 is eiser als alleen-staande aangemerkt.De Beroepscommissie overweegt dat op grondvan de polisvoorwaarden voor de vaststellingvan het eigen risico de gezinssituatie per 1 janu-ari van enig jaar bepalend is. Op 1 januari 2004waren eiser en wijlen zijn echtgenote op éénpolis bij verzekeraar verzekerd, onder één polis-nummer. Wordt de verzekering tussentijds aan-gegaan of beëindigd, dan vindt een pro-ratobe-rekening van het eigen risico plaats. In hetonderhavige geval is de verzekering voortgezet,zij het met één verzekerde. Uit- en bijschrijvenvan verzekerden op een gezinspolis heeft geengevolgen voor de hoogte van het eigen risico indat jaar. De vordering wordt afgewezen. Bron: Beroepscommissie WTZ, 20 september 2006,nummer 0648

ZenF-1006 cyaan.qxd 13-12-2006 11:33 Pagina 33

stelsel

34 10-2006 > zorg & financiering

Oefentherapie

Op het verzoek van eiseres de kosten van oefen-therapie in verband met coxartrose te vergoedenis door verzekeraar afwijzend beschikt. Eisereswijst erop dat er sprake is van een chronischeaandoening. Zij meent dat de kosten onder denoemer artritiden moeten worden vergoed.

Coxartrose omvat zowel een slijtage- als eenontstekingscomponent. Onder verwijzing naar artikel 2.1.7.2 van depolis en de Regeling fysiotherapie stelt verzeke-raar dat noch artrose noch coxartrose wordtgenoemd in de opsomming van aandoeningenen dat daarom geen vergoeding ten laste van depolis kan plaatsvinden. Indien artrose onder deartritiden zou moeten worden geschaard, hadhet op de weg van de wetgever gelegen om deaandoening expliciet te benoemen. Verzekeraarerkent het chronische karakter van artrose, dochbestrijdt dat artrose tot de chronische artritidenbehoort.De Beroepscommissie overweegt dat in dit gevalde indicatie coxartrose niet ter discussie staat.Deze indicatie komt niet voor in de Regelingfysiotherapie en oefentherapie Mensendieck/Cesar. Door eiseres is betoogd dat artrose dientte worden geschaard onder de chronische artri-tiden. Het begrip artritiden ziet op verschijnse-len die zich op meerdere plaatsen in het lichaamkunnen voordoen. Van artritis of gewrichtsont-steking moeten worden onderscheiden anderegewrichtsaandoeningen zoals artrose. Gaatartrose niet gepaard met artritis, dan is er veelalsprake van een kortdurende startstijfheid.Coxartrose is een vorm van artrose waarbij hetheupgewricht is aangedaan. De commissie con-cludeert dat coxartrose niet tot de chronischeartritiden kan worden gerekend. De vorderingwordt afgewezen.Bron: Beroepscommissie WTZ, 20 september, nummer0649

Premietoeslag (tussenuitspraak)

Aangezien eiseres tussen 1 en 17 juni 2005 niettegen ziektekosten was verzekerd, heeft verze-keraar haar vanaf 1 september 2005 een premie-toeslag van honderd procent ex artikel 7, twee-de lid van de WTZ 1998 in rekening gebracht.Eiseres meent dat het onverzekerde tijdvak tekort is geweest voor de toepassing van de toe-slag. Verzekeraar stelt dat hij gehouden is de bepalin-gen van de wet ter zake van de toepassing vande premietoeslag uit te voeren. De wet kentgeen uitzonderingsbepalingen.

De Beroepscommissie overweegt dat na debeëindiging van de medeverzekering bij haarouders voor eiseres aanvankelijk is gekozen vooreen maatschappijpolis, ingaande 17 juni 2005.Met ingang van 1 september 2005 is deze gewij-zigd in een standaardpakketpolis. Omdat eise-res in de zes maanden voorafgaande aan deingangsdatum van deze verzekering niet doorlo-pend was verzekerd, is door verzekeraar de pre-mietoeslag berekend. Al het voorgaande over-wegende acht de Beroepscommissie het redelijkdat verzekeraar eiseres in de gelegenheid steltalsnog te kiezen voor een standaardpakketpolismet als ingangsdatum 1 juni 2005, zodat de pre-mietoeslag kan vervallen. Over de periode 1 junitot 1 september is eiseres dan wel premie ver-schuldigd. Kiest eiseres voor handhaving van dehuidige ingangsdatum, dan dient haar vorde-ring te worden afgewezen. De commissie steltpartijen in de gelegenheid zich binnen veertiendagen na de datum van verzending van de uit-spraak uit te spreken over de ingangsdatum vande verzekering en houdt verder de uitspraak aan.Bron: Beroepscommissie WTZ, 20 september 2006,nummer 0650

ZenF-1006 cyaan.qxd 13-12-2006 11:33 Pagina 34

jurisprudentie

35zorg & financiering > 10-2006

Plastische chirurgie, correctie boven-oogleden (2)

Eiser vordert vergoeding van de kosten van eenooglidcorrectie. De ingreep was gezien deklachten noodzakelijk. Het cosmetische aspectspeelde bij hem geen rol.

De Beroepscommissie heeft op 22 maart 2006 ineen tussenuitspraak enige vragen voorgelegdaan een onafhankelijk medisch deskundige. Dedeskundige beantwoordt de vraag of sprake wasvan medisch noodzakelijk zorg in de zin vanartikel 2.1.2 positief. De indicatie dermatochala-sis, die de klachten veroorzaakt, geeft niet zel-den aanleiding tot complicaties. Verder stelt dedeskundige dat er geen relatie bestaat met arti-kel 2.3.7 (uitsluiting plastisch-chirurgischehulp, tenzij het een uitzondering betreft). Vaneen in cosmetische zin gewenst medisch hande-len kan niet worden gesproken.Verzekeraar heeft op de rapportage van de des-kundige gereageerd. Zijn medisch adviseur heefteiser onderzocht en geen gezichtsbeperkingkunnen vaststellen. Verder moet men bij debeoordeling of er sprake is van aantoonbarelichamelijke functiestoornissen uitgaan van deactuele situatie. De mogelijkheid van een toe-komstige ontsteking dient buiten beschouwingte blijven. Verzekeraar verwerpt de conclusiesvan de deskundige en handhaaft zijn standpunt.Eiser stelt dat de klachten zijn toegenomen.De Beroepscommissie neemt de bevindingenvan de deskundige over en concludeert dat in desituatie van eiser sprake is van medisch noodza-kelijke zorg in de zin van artikel 2.1.2, die alszodanig voor vergoeding in aanmerking komt.Gelet op de aanvullende verklaring van de oog-arts kan het standpunt van verzekeraar niet over-tuigen. De vordering wordt toegewezen.Bron: Beroepscommissie WTZ, 20 september 2006,nummer 0651

Plavix

Op 15 februari 2006 heeft de Beroepscommissiein een tussenuitspraak twee vragen voorgelegdaan een onafhankelijk deskundige. De deskun-dige heeft gerapporteerd dat acenocoumarolnoch in het algemeen, noch in de specifiekesituatie van verzekerde, een contra-indicatievormt voor het tevens gebruiken van acetylsali-cylzuur. Verder stelt de deskundige dat uit geenvan de verklaringen van de behandelend cardio-logen blijkt dat sprake is geweest van een acuutcoronair syndroom zonder ST-segmentstijging. Verzekeraar stelt naar aanleiding van de rappor-tage dat het beleid ten aanzien van Plavix inmid-dels met terugwerkende kracht is gewijzigd,waardoor eiseres met betrekking tot de kostenin de periode 15 maart tot en met 16 april 2005alsnog aanspraak kan maken op vergoedingervan.

De Beroepscommissie heeft kennis genomenvan de rapportage van de deskundige, waarin hijonder andere concludeert dat het gebruik vanhet middel acenocoumarol geen contra-indica-tie vormt voor acetylsalicylzuur. Volgens de bij-sluiter van de fabrikant wordt gelijktijdig ge-bruik van beide middelen echter ten zeersteafgeraden. De commissie ziet daarin aanleidingvan het advies van de deskundige af te wijken.Het voorgaande leidt ertoe dat de vorderingwordt toegewezen, althans voor zover de kostenvan Plavix zijn gemaakt voor 1 januari 2006 en erin de betrokken periode sprake is geweest vangelijktijdig gebruik van acenocoumarol. Bron: Beroepscommissie WTZ, 20 september 2006,nummer 0652<

ZenF-1006 cyaan.qxd 13-12-2006 11:33 Pagina 35