1160 Uitspraken Van De Geschillencommissie Zorgverzekeringen Premie

stelsel

60 9-2006 > zorg & financiering

Definitie spoed

Intern heeft het CIZ de regeling al verspreid enin den lande kan zij al worden toegepast.Hoewel de regeling een goede oplossing biedtvoor de ‘dagelijkse’ knelpunten, zijn er nu alhiaten in geconstateerd. De grootste zorg vanhet CIZ is dat er geen landelijk uniforme defini-tie is van wat spoedzorg is. Het CIZ mag in zijnprocedures nergens het etiket ‘spoed’ gebrui-ken. Dat is voorbehouden aan de zorgaanbie-ders en zorgkantoren.Zonder een uniforme definitie kan het CIZ dusgeconfronteerd worden met allerhande aanvra-gen onder de noemer ‘spoed’ waarbij het CIZzelf vraagtekens zet maar waarbij het niet in depositie is iets te ondernemen. Een voorbeeldhiervan is al opgetreden. Voor de CIZ-kantorenbetekent dit een extra inspanning: spoed gaatnamelijk voor, waardoor andere aanvragen blij-ven liggen.

Een uniforme definitie van het begrip ‘spoed-zorg’ zal onduidelijkheid wegnemen en daar-mee veel extra – wellicht overbodig – werk voorhet CIZ voorkomen.

AZR

Het CIZ is er trots op een bijdrage te leveren aanhet inpassen van de regeling voor spoedzorg inde bestaande procedures, waar de AWBZ-bredezorgregistratie (AZR) een belangrijke rol inspeelt. Daarmee is aansluiting bij bestaandeadministratieve procedures gewaarborgd en isvoorkomen dat een nieuwe procedure enkel enalleen voor spoedzorg moest worden opgetuigd.Een aantal CIZ-regio’s werkt al volgens de nieu-we procedure. Vanaf 1 oktober zal die landelijkworden gehanteerd.Bron: bericht CIZ-nieuws, 21 september 2006<

> jurisprudentie

1160 uitspraken van de geschillencommissie zorgverzekeringen

Premie

Verzekerde verzoekt de commissie te bepalendat verzekeraar de aangeboden collectiviteits-korting toepast en de te veel betaalde premierestitueert. Verzekerde heeft een zorgverzeke-ring, gebaseerd op de Zorgverzekeringswet.Begin januari 2006 heeft verzekeraar bericht datde collectiviteitskorting niet van toepassing zouzijn. Ook een herhaald verzoek om de kortingwerd afgewezen.

Verzekerde stelt dat verzekeraar hem begindecember 2005 een aanbod voor een zorgverze-kering heeft gedaan. Verzekerde hoefde, als hijdit aanbod accepteerde, geen verdere actie teondernemen. Van enig voorbehoud van de kantvan verzekeraar was geen sprake.

Verzekeraar stelt dat het aanbod is gedaan ondervoorbehoud van een formeel akkoord. Daarnaheeft de voormalige werkgever van verzekerdebesloten de collectiviteit niet bij verzekeraaronder te brengen. In verband hiermede is de col-lectiviteitskorting vervallen. Verzekerde is daar-over op 11 januari 2006 ingelicht. Het premie-verschil is veroorzaakt door het niet bereikenvan overeenstemming tussen partijen.De commissie acht zich bevoegd kennis tenemen van het geschil en daarover een bindendadvies uit te brengen. Op grond van artikel 2.5.1,tweede lid van de Invoerings- en aanpassingswetZorgverzekeringswet is een verzekeringsplichti-ge, die voor 16 december 2005 van zijn verzeke-raar een aanbod heeft ontvangen, voor eenzorgverzekering per 1 januari 2006 volgens de indat aanbod aangeduide variant van de zorgver-

ZenF-0906-cyaan.qxd 17-11-06 10:55 Pagina 60

jurisprudentie

61zorg & financiering > 9-2006

zekering bij die verzekeraar verzekerd, tenzij hijtijdig heeft laten weten van het aanbod geengebruik te willen maken. In overeenstemminghiermee heeft verzekeraar het aanbod gedaan.Het aanbod vermeldt dat men gebruik kanmaken van de afspraak voor oud-werknemersonder voorbehoud van een formeel akkoord.Artikel 18 van de Zvw regelt de mogelijkheid vaneen collectiviteitskorting. Het eerste lid bepaaltdat de verzekeraar met een werkgever kan over-eenkomen dat hij een geldelijk voordeel ver-strekt indien diens werknemers verzekerdworden op basis van een in die overeenkomstaan te wijzen modelovereenkomst. Indien hetvoordeel of een deel daarvan aan de verzeke-ringsnemer wordt verstrekt, wordt een kortingop de grondslag van de premie verleend. Decommissie constateert dat in het aanbod geenmededeling gedaan over de grondslag van depremie of de collectiviteitskorting, hoewel dewet dit vereist. Verder stelt de commissie vastdat onduidelijk is wat onder ‘een formeelakkoord’ dient te worden verstaan en wat degevolgen zijn voor de grondslag van de premieof de verschuldigde premie. Er wordt geen ver-band gelegd naar een korting, evenmin wordtvermeld wiens instemming waarvoor nog wordtverlangd. Onder deze omstandigheden mochtverzekerde het aanbod opvatten als een aanbodvoor een individuele zorgverzekering. Het ver-zoek wordt toegewezen.Bron: Geschillencommissie Zorgverzekeringen,23 augustus 2006, nr. ANO 06.06

Ziekenvervoer, fysiotherapie en hulpmiddelen

Verzekerde verzoekt de commissie te bepalendat de zorgverzekeraar de kosten van taxiver-voer, fysiotherapie en een GenuTrain, een hulp-middel, vergoedt. Zij heeft ernstige artrose aaneen knie, waardoor zij met een GenuTrain moetlopen en twee keer per week fysiotherapiebehoeft. Verder is zij slechtziend. Verzekerdeheeft een zorgverzekering, gebaseerd op deZorgverzekeringswet. Op 23 december 2005

heeft verzekeraar bericht de kosten van zittendziekenvervoer na 1 januari 2006 niet meer tezullen vergoeden, omdat verzekerde niet vol-doet aan de gestelde eisen. Op verzoek van deGeschillencommissie heeft een medisch des-kundige bezien of verzekerde aanspraak heeftop vergoeding van deze kosten gezien haar ern-stig beperkt gezichtsvermogen. Deze deskundi-ge oordeelt dat verzekerde niet zonder bege-leiding kan reizen.

Verzekeraar stelt dat artikel 34 van de Basisver-zekering de vergoeding van de kosten van zit-tend ziekenvervoer regelt. Vergoeding is moge-lijk indien verzekerde voldoet aan een van deopgesomde vereisten. Hierbij is onder meer deeis vermeld dat het gezichtsvermogen van verze-kerde zodanig beperkt is, dat verplaatsing alleenonder begeleiding kan geschieden. Uit de gege-vens van de oogarts blijkt dat de beperking vanhet gezichtsveld psychogeen en beperkt is.Verder is een hardheidsclausule opgenomenwaarvoor Zorgverzekeraars Nederland een pro-tocol heeft opgesteld. Gelet op het geringe aan-tal reizen per jaar bestaat op basis van dehardheidsclausule geen aanspraak op vergoe-ding van de kosten. Ook na de rapportage van dedeskundige blijft verzekeraar bij dit standpunt.Wat betreft de vergoeding van de kosten vanparamedische zorg merkt verzekeraar op datdeze is vermeld in artikel 22 van de Basis-verzekering. Op grond van de regeling bestaatgeen aanspraak op vergoeding, aangezien deindicatie artrose aan de knie niet voorkomt opbijlage 1 van het Besluit zorgverzekering.Op grond van artikel 30 van de Basisverzekeringbestaat geen aanspraak op vergoeding van dekosten van de GenuTrain, omdat deze niet vol-doet aan de vereisten omtrent versteviging.De commissie acht zich bevoegd kennis tenemen van het geschil en daarover een bindendadvies uit te brengen. De bevoegdheid van decommissie is beperkt tot de uitvoering van dezorgverzekering. De commissie oordeelt dat dezorgverzekering voldoet aan de wettelijke eisen


stelsel


en dat de in het geding zijnde polisartikelenstroken met de toepasselijke regelgeving.De vergoeding van de kosten van zittend zieken-vervoer is vermeld in artikel 34 van de polis. Deaanspraak bestaat in een vijftal specifieke situa-ties en indien de verzekerde in verband met debehandeling van een langdurige ziekte of aan-doening langdurig is aangewezen op vervoer enhet niet verstrekken of vergoeden van dat ver-voer voor de verzekerde zal leiden tot een onbil-lijkheid van overwegende aard. De commissieoordeelt dat verzekerde gezien het standpuntvan de deskundige recht heeft op vergoedingvan de kosten van ziekenvervoer, voor zover ver-band houdend met zorg en overige diensten dievallen onder de dekking van de zorgverzekering.Artikel 22 van de polis regelt de aanspraak opvergoeding van de kosten van fysiotherapie,waarbij wordt verwezen naar de in bijlage 1 vanhet Besluit zorgverzekering aangegeven aandoe-ningen. De commissie stelt vast dat verzekerdeniet aannemelijk heeft gemaakt, dat zij rechtheeft op vergoeding van de kosten voor oefen-therapie. De aandoening van verzekerde, teweten artrose in de rechterknie, komt namelijkniet voor in de eerdergenoemde bijlage.Artikel 30 van de polis regelt de aanspraken opvergoeding van de kosten van hulpmiddelen.Voor de orthesen is bepaald dat aanspraak be-staat op verstevigde spalk-, redressie- of correc-tieapparatuur voor langdurig gebruik, waarbij deversteviging een functioneel onderdeel vormtvan de orthese en een therapeutische meerwaar-de heeft ten opzichte van een niet-verstevigdeorthese. De commissie stelt vast dat verzekerdegeen aanspraak heeft op vergoeding van de kos-ten van een GenuTrain, aangezien dit hulpmid-del niet voldoet aan de eisen inzake versteviging.Het betreft hier een bandage, waarbij de verstevi-ging buigzaam is en vervormt bij normaalgebruik. Het verzoek betreffende de vergoedingvan de kosten van ziekenvervoer wordt toegewe-zen, het overige verzoek wordt afgewezen.Bron: Geschillencommissie Zorgverzekeringen,23 augustus 2006, nr. ANO 06.07

Geneesmiddelen

Verzekerde verzoekt de commissie de vraag tebeantwoorden of verzekeraar de kosten vanViagra dient te vergoeden, in ieder geval tot1 september 2006. Verzekerde heeft een zorg-verzekering, gebaseerd op de Zorgverzeke-ringswet. Op 30 januari 2006 heeft verzekeraarbericht dat verzekerde na de invoering van dezorgverzekering per 1 januari 2006 geen aan-spraak heeft op vergoeding van Viagra. Ook naeen verzoek om het standpunt te heroverwegen,bleef verzekeraar de vergoeding afwijzen. Des-gevraagd heeft het College voor zorgverzekerin-gen zijn visie op de kwestie gegeven.

Verzekerde heeft een machtiging voor hetgebruik van Viagra tot 1 september 2006. Hijstelt dat bij andere machtigingen ook is vermelddat de machtiging zijn geldigheid verliest bijbeëindiging van de verzekering. Toch bleek ditgeen belemmering voor verzekeraar om diemachtigingen te laten doorlopen.Verzekeraar stelt dat aanspraak bestaat op ver-goeding van de kosten van aangewezen, gere-gistreerde geneesmiddelen als genoemd inbijlage 1 bij de Regeling zorgverzekering. Hetgeregistreerde middel Viagra is niet als zodanigaangewezen. Een andere machtiging blijft in2006 wel geldig, omdat voor deze kosten (test-materiaal) in 2006 een aanspraak bestaat.De commissie acht zich bevoegd kennis tenemen van het geschil en daarover een bindendadvies uit te brengen. De commissie oordeeltdat de zorgverzekering voldoet aan de wettelijkeeisen. Verzekerde heeft erop gewezen dat als inseptember 2005 – toen bekend was dat de zorg-verzekering op 1 januari 2006 van kracht zouworden – besloten wordt een machtiging af tegeven voor Viagra voor de periode tot september2006, hij erop mocht vertrouwen dat deze toe-zegging ook wordt nagekomen. De zorgverze-keraar stelt dat er in 2006 niet langer aanspraakbestaat op vergoeding van Viagra en beroeptzich op de in de machtiging opgenomen stan-


jurisprudentie


daardclausule. De commissie meent dat verze-keraar zich in dit geval heeft gepresenteerd alsde rechtsopvolger van de uitvoerder van eenziektekostenregeling. Uit onderzoek is geblekendat het verzekeraar medio juni 2005 bekend wasdat het nieuwe zorgstelsel zou voorzien in eenverzekering op privaatrechtelijke grondslag.Tevens is gebleken uit een brief van de verzeke-raar van 16 maart 2006 dat indertijd in afwach-ting van een beslissing van de minister over hetopnemen van Viagra in het GVS een reglemen-taire aanspraak in de ziektekostenregeling isopgenomen. Uit de brief blijkt verder dat deminister nadien negatief heeft beslist. De com-missie is op grond hiervan van oordeel dat bijhet verlenen van de machtiging aan de rechts-voorganger van verzekeraar al duidelijk was datverzekerde in 2006 geen aanspraak meer zouhebben op vergoeding van Viagra. Onder dezeomstandigheden acht de commissie het onvol-doende om op de machtiging alleen te vermel-den dat deze haar geldigheid verliest op hetmoment dat de verzekering eindigt. Verder over-weegt de commissie dat in het stelsel de aan-spraak van de verzekerde voortvloeit uit detussen partijen gesloten zorgverzekering, welkewordt beheerst en begrensd door hetgeen daar-over bij of krachtens de Zvw wordt bepaald.Hieruit volgt dat een in het kader van de over-eenkomst geldende machtiging gedurende dedaarvoor bepaalde looptijd moet worden nage-komen, zelfs al zou nakoming in afwijking zijnvan de zorgverzekering. Gezien de wijze waaropde verzekeraar zich heeft gepresenteerd alsmedede omstandigheid dat verzekeraar eerst in janu-ari 2006 zijn standpunt over de machtigingheeft kenbaar gemaakt, maken dat de machti-ging heeft te gelden als een toezegging door deverzekeraar. Het verzoek wordt toegewezen.Bron: Geschillencommissie Zorgverzekeringen,23 augustus 2006, nr. ANO 06.08

Paramedische zorg (1)

Verzekerde verzoekt om een uitspraak over devraag of verzekeraar een machtiging moet afge-ven voor een wekelijkse fysiotherapeutischebehandeling. Verzekerde heeft een zorgverze-kering, gebaseerd op de Zorgverzekeringswet.Op 31 januari 2006 heeft verzekeraar eenmachtiging afgegeven voor 14 behandelingenfysiotherapie ten laste van de aanvullende verze-kering. Ook na een verzoek om het standpuntte heroverwegen, bleef verzekeraar de vergoe-ding afwijzen. Desgevraagd heeft het Collegevoor zorgverzekeringen zijn visie op de kwestiegegeven.

Daartoe gemachtigd ondergaat verzekerde ommobiel te blijven al vele jaren wekelijkse fysio-therapeutische behandelingen. In de nieuweverzekeringssituatie zouden volgens telefoni-sche informatie van verzekeraar de tot nu toeverkregen behandelingen per jaar ook wordenvergoed.Verzekeraar stelt dat de publiekrechtelijke ziek-tekostenregeling per 31 december 2005 is geëin-digd. Er moet dan ook worden beoordeeld ofverzekerde op grond van de voorwaarden van dezorgverzekering in aanmerking komt voor para-medische zorg en zo ja, in welke omvang daaraanspraak op bestaat. Deze aanspraak is opge-nomen in artikel 22 van de polis. Blijkens debrief van de behandelend neuroloog is er bij ver-zekerde sprake van ernstige pseudoradiculaireklachten, alsmede klachten van de lumbale wer-velkolom, die de laatste jaren een chronisch enprogressief karakter hebben. Daar er bij verze-kerde geen motorische uitval is, is er geen spra-ke van een indicatie als bedoeld in genoemdebijlage 1 van het Besluit zorgverzekering. Verze-keraar is verder van mening dat voor zover bijverzekerde verwachtingen zijn gewekt als gevolgvan telefonische mededelingen, deze verwach-tingen niet zijn gebaseerd op schriftelijke, on-dubbelzinnige en ongeclausuleerde toezeggin-gen waaraan rechten kunnen worden ontleend.


stelsel


De commissie acht zich bevoegd kennis tenemen van het geschil en daarover een bindendadvies uit te brengen. De bevoegdheid van decommissie is beperkt tot de uitvoering van detussen partijen gesloten zorgverzekering. Decommissie oordeelt dat de zorgverzekering vol-doet aan de wettelijke eisen. Eind december2005 is bij verzekeraar een aanvraag ingediendvoor een machtiging voor 52 behandelingenoefentherapie voor het jaar 2006. De aanspraakop oefentherapie staat vermeld in artikel 22 vande polis. Dit artikel bepaalt dat voor verzekerdenvan 18 jaar en ouder aanspraak bestaat op ver-goeding van de kosten van fysiotherapie terbehandeling van de in bijlage 1 van het Besluitzorgverzekering aangegeven aandoeningen,voor zover de daarbij aangegeven termijn niet isoverschreden. Deze zorg omvat niet de eerstenegen behandelingen. De commissie is van oor-deel dat artikel 22 strookt met de van toepassingzijnde regelgeving. In de aanvraag wordt verwe-zen naar de medische verklaring van de behan-delend neuroloog. Hieruit blijkt niet dat deaandoening van verzekerde gepaard gaat metmotorische uitval als gevolg van een radiculairsyndroom. Naar het oordeel van de commissieis in dit geval dan ook geen sprake van de situa-tie waarop in bijlage 1, onder 1, onderdeel a,subonderdeel 10 van het Besluit wordt gedoeld.Verder volgt uit de wet en de polisvoorwaardendat de verzekerde prestaties van een zorgverze-kering het bij of krachtens de Zvw geregelde niette boven mag gaan. Dit leidt tot de conclusie datde oefentherapiebehandelingen van de aandoe-ning van verzekerde niet kunnen worden aange-merkt als een verzekerde prestatie in de zin vande zorgverzekering.Verder wijst de commissie erop dat verzekeraarvan telefonische antwoorden van medewerkersop vragen over de dekking van de nieuwe verze-kering destijds geen bandopnamen heeft ge-maakt. Het verzoek wordt afgewezen.Bron: Geschillencommissie Zorgverzekeringen,23 augustus 2006, nr. ANO 06.09

Hyperbare zuurstof

Verzekerde verzoekt de commissie te bepalendat verzekeraar gehouden is de kosten vanhyperbare zuurstoftherapie te vergoeden. Ookna een verzoek om het eerdere negatieve stand-punt te heroverwegen, bleef verzekeraar de ver-goeding afwijzen. Desgevraagd heeft hetCollege voor zorgverzekeringen zijn visie op dekwestie gegeven.

Verzekerde heeft eind 2004 een CVA gehad.Sindsdien kampt zij met ernstige klachten.Behandeling met hyperbare zuurstof gaf eenpositief resultaat. Verzekerde wil daarom datverzekeraar de door het centrum geadviseerde80 behandelingen, de reiskosten en eventuelebegeleiding vergoedt.Verzekeraar stelt dat verzekerde volgens artikel10 van de zorgverzekering alleen aanspraak kanmaken op vergoeding van de zorg voor zover zijdaarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs isaangewezen. Verzekeraar wijst erop dat het CVZop grond van eerder onderzoek concludeert datde hyperbare zuurstoftherapie voor een aantalindicaties beschouwd kan worden als een ge-bruikelijke behandeling. Voor de indicatie vanverzekerde, cerebrale hypoxie, is echter geoor-deeld dat de therapie als niet-gebruikelijke zorgbeschouwd moet worden.De commissie acht zich bevoegd kennis tenemen van het geschil en daarover een bindendadvies uit te brengen. De bevoegdheid van decommissie is beperkt tot de uitvoering van detussen partijen gesloten zorgverzekering. Decommissie oordeelt dat de zorgverzekering vol-doet aan de wettelijke eisen.De aanspraak op geneeskundige zorg, zoalsmedisch specialisten plegen te bieden, wordtgeregeld in artikel 8.4 van de polis. Vervolgensvolgt uit 8.2 dat de inhoud en omvang van degeneeskundige zorg mede worden bepaald doorde stand van de wetenschap en de praktijk en,bij ontbreken van een zodanige maatstaf, doorhetgeen in het betrokken vakgebied geldt als


jurisprudentie


verantwoorde en adequate zorg. De commissieconstateert dat de in de polis opgenomen rege-ling strookt met de toepasselijke regelgeving.Eind 2005 heeft het CVZ in overleg met hetInstituut voor hyperbare geneeskunde vastge-legd in welke omstandigheden hyperbare zuur-stoftherapie verzekerde zorg is (de indicaties ende voorwaarden). Men was het erover eens is datdeze therapie niet voldoende beproefd en deug-delijk is bevonden bij de indicatie cerebralehypoxie na CVA. De minister en het CVZ stellendat de beschikbare publicaties over deze thera-pie niet de conclusie rechtvaardigen dat hyper-bare zuurstoftherapie, als het om neurologischeaandoeningen gaat, als gebruikelijk is aan temerken. De commissie volgt dit standpunt.Gelet op de literatuur en het rapport van het CVZzijn er onvoldoende wetenschappelijke gegevenswaaruit blijkt dat de therapie bij deze indicatie(meer)waarde heeft en dat er sprake is van bredeacceptatie binnen de beroepsgroep. Er is derhal-ve niet voldaan aan het bepaalde in artikel 8.2van de polis. Het verzoek wordt afgewezen.Bron: Geschillencommissie Zorgverzekeringen,23 augustus 2006, nr. ANO 06.10

Ziekenvervoer (1)

Verzekerde verzoekt de commissie te bepalendat de zorgverzekeraar de kosten van taxiver-voer moet vergoeden. Verzekerde heeft eenzorgverzekering, gebaseerd op de Zorgverze-keringswet. Begin 2006 heeft verzekeraarbericht de vervoerskosten niet te zullen vergoe-den. Ook na een verzoek om het afwijzendestandpunt te heroverwegen, bleef verzekeraarde vergoeding afwijzen. Het College voor zorg-verzekeringen heeft desgevraagd zijn visie opde kwestie gegeven.

Verzekerde is ernstig beperkt in haar mobiliteitdoor verschillende chronische aandoeningen.Zij meent met de behandelend specialist dat zijvolgens de hardheidsclausule van artikel 34onder e van de polis in aanmerking komt voor

vergoeding. Volgens de formule van Zorgverze-keraars Nederland (ZN) zou zij recht hebben opvergoeding.Verzekeraar is van mening dat verzekerde nietvoldoet aan het gestelde in artikel 34 van depolisvoorwaarden. Toepassing van de hard-heidsclausule leidt (op basis van de gegevensover 2005) niet tot een voor verzekerde gunstigeuitkomst, terwijl evenmin sprake is van eenandere onbillijkheid van overwegende aard.De commissie acht zich bevoegd kennis tenemen van het geschil en daarover een bindendadvies uit te brengen. De bevoegdheid van decommissie is beperkt tot de uitvoering van detussen partijen gesloten zorgverzekering.De commissie oordeelt dat de zorgverzekeringvoldoet aan de wettelijke eisen. De vergoedingvoor de kosten van ziekenvervoer per auto, nietzijnde een ambulance, staat vermeld in artikel34 van de polis. Aanspraak bestaat uitsluitend ineen vijftal specifieke situaties en indien de verze-kerde in verband met de behandeling van eenlangdurige ziekte of aandoening langdurig isaangewezen op vervoer en het niet verstrekkenof vergoeden van dat vervoer voor de verzekerdezal leiden tot een onbillijkheid van overwegendeaard (hardheidsclausule). De commissie consta-teert dat de in de polis opgenomen regelingstrookt met de toepasselijke regelgeving. Decommissie merkt op dat ZN ter bevordering vaneen zowel consistente als eenvormige toepas-sing van de hardheidsclausule door de zorgver-zekeraars een formule heeft ontwikkeld. Dit laatonverlet dat het vaststellen van onbillijkheid vanoverwegende aard op een andere wijze kan ge-schieden. De formule kent als variabelen hettijdvak waarbinnen het vervoer plaats heeft, hetaantal reizen per week en de reisafstand. Wordtde formule in het geval van verzekerde toegepast,dan blijkt dat niet voldaan wordt aan de norm.De wekelijkse behandelingen in het ziekenhuisvinden (tijdelijk) niet meer plaats en het vervoernaar de fysiotherapeut geschiedt met een aange-paste fiets. Het verzoek wordt afgewezen.Bron: Geschillencommissie Zorgverzekeringen,23 augustus 2006, nr. ANO 06.11


stelsel



Verzekerde verzoekt de commissie zich uit tespreken over de vraag of de zorgverzekeraargehouden is een machtiging af te geven voor24 fysiotherapeutische behandelingen.

Verzekerde heeft een zorgverzekering, geba-seerd op de Zorgverzekeringswet. Op 14 maart2006 heeft verzekeraar bericht dat een machti-ging voor 14 behandelingen fysiotherapie wordtverleend. Een verzoek aan verzekeraar om debeslissing te heroverwegen, bleef vruchteloos.Het College voor zorgverzekeringen heeft des-gevraagd zijn visie op de kwestie gegeven.Verzekerde is vanwege hartinsufficiëntie enovergewicht gebaat bij training onder begelei-ding van een fysiotherapeut. Verzekerde meentdat sprake is van chronisch hartfalen en heeftdaarom de machtiging gevraagd voor 24 behan-delingen.Verzekeraar stelt dat bij verzekerde geen sprakeis van coronair lijden. De congestieve cardio-myopathie, waarvan wel sprake is, behoort niettot de in bijlage 1, onder c, opgenomen hartaan-doeningen, waarbij aanspraak bestaat op ver-goeding van langdurige oefentherapie.De commissie acht zich bevoegd kennis tenemen van het geschil en daarover een bindendadvies uit te brengen. De bevoegdheid van decommissie is beperkt tot de uitvoering van detussen partijen gesloten zorgverzekering. Decommissie oordeelt dat de zorgverzekering vol-doet aan de wettelijke eisen. De vergoeding voorparamedische zorg staat vermeld in artikel 22van de polisvoorwaarden. Dit artikel bepaaltvoor verzekerden ouder dan 18 jaar dat aan-spraak bestaat op vergoeding van kosten zoalsfysiotherapeuten en oefentherapeuten die ple-gen te bieden ter behandeling van de in bijlage 1van het Besluit zorgverzekering aangegevenaandoeningen voor zover de daarbij aangegeventermijn niet is overschreden. De commissie con-stateert dat de in de polis opgenomen regelingstrookt met de toepasselijke regelgeving. De

commissie begrijpt dat verzoeker volgens deverklaring van de behandelend specialistischverpleegkundige, geringe beperkingen onder-vindt in zijn activiteiten. Ter bestrijding daarvanondergaat hij de onderhavige behandelingen.Het aangegeven klachtenpatroon van verzoekervalt naar het oordeel van de commissie niet aante merken als een aandoening als bedoeld in bij-lage 1 van het Besluit zorgverzekering. Het ver-zoek wordt afgewezen.Bron: Geschillencommissie Zorgverzekeringen,23 augustus 2006, nr. ANO 06.12


Verzekerde verzoekt de commissie zich uit tespreken over de vraag of de zorgverzekeraargehouden is een machtiging af te geven voor104 fysiotherapeutische behandelingen op jaar-basis. Verzekerde heeft een zorgverzekering,gebaseerd op de Zorgverzekeringswet. Beginfebruari 2006 heeft verzekeraar een machtigingvoor 52 behandelingen fysiotherapie verstrekt.Een verzoek aan verzekeraar om de beslissing teheroverwegen en 104 behandelingen te machti-gen bleef vruchteloos. Het College voor zorg-verzekeringen heeft desgevraagd zijn visie opde kwestie gegeven.

Verzekerde is chronisch ziek na een in het verle-den ondergane meningo-encefalitis. Ter stimu-lering van de adl en daarmee de zelfredzaam-heid heeft verzekerde sinds jaren twee keer in deweek fysiotherapie. Ofschoon het zenuwstelseltraag herstelt, wordt er nog steeds vooruitganggeboekt. Het is daarom van belang de behande-ling twee keer per week voort te zetten.Volgens verzekeraar voldoet verzekerde met deindicatie meningitis, meningo-encefalitis, repa-rese met dubbele hernia aan de indicatiecriteriavan bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering. Demedisch adviseur stelt echter dat er sprake is vaneen status-quo in de verbetering van delichaamsfuncties van verzekerde en dat onder-houdstherapie is aangewezen. De toegestane


jurisprudentie


52 behandelingen vormen dan adequate zorg.De commissie acht zich bevoegd kennis tenemen van het geschil en daarover een bindendadvies uit te brengen. De vergoeding voor fysio-therapie is vermeld in artikel 22 van de polis-voorwaarden. Dit artikel bepaalt voor verzeker-den ouder dan 18 jaar dat aanspraak bestaat opvergoeding van kosten zoals fysiotherapeuten enoefentherapeuten die plegen te bieden terbehandeling van de in bijlage 1 van het Besluitzorgverzekering aangegeven aandoeningen voorzover de daarbij aangegeven termijn niet is over-schreden. De commissie constateert dat de in depolis opgenomen regeling strookt met de toe-passelijke regelgeving. Bij verzekerde is sprakevan een aandoening van het zenuwstelsel alsgenoemd in bijlage 1 onder a, waarnaar artikel22.2 verwijst. Volgens de polisvoorwaardenbestaat recht op de verzekerde prestaties, indienen voor zover de verzekerde op de zorgvormnaar inhoud en omvang redelijkerwijs is aange-wezen. De medisch adviseur van verzekeraarstelt dat verzekerde aangewezen is op onder-houdstherapie als adequate zorg. Niet is geble-ken van objectiveerbare gegevens, noch vanenige vorm van onderzoek, noch het inwinnenvan informatie bij de behandelaar door verzeke-raar, waardoor de conclusie van de medischadviseur gerechtvaardigd zou kunnen zijn. Debehandelaar heeft gemotiveerd aangevoerd datverzekerde zich nog in de opbouwfase naar eenacceptabele functionaliteit bevindt, waarin nogsteeds progressie te zien is. Er kan daarom nietworden gesproken van een voldoende gemoti-veerde doelmatigheidscorrectie, met als uit-komst halvering van het aantal voorgeschrevenbehandelingen. Het verzoek wordt toegewezen.Bron: Geschillencommissie Zorgverzekeringen,23 augustus 2006, nr. ANO 06.13

Ziekenvervoer (2)

Verzekerde verzoekt de commissie te bepalendat de zorgverzekeraar de kosten van taxiver-voer moet vergoeden. Verzekerde heeft een

zorgverzekering, gebaseerd op de Zorgverze-keringswet. Begin 2006 heeft verzekeraarbericht de vervoerskosten niet te zullen vergoe-den. Ook na een verzoek om het afwijzendestandpunt te heroverwegen, bleef verzekeraarde vergoeding afwijzen. Het College voor zorg-verzekeringen heeft desgevraagd zijn visie opde kwestie gegeven.

Omdat een oude operatiewond bij de geringsteloopbeweging weer openging, maakte verzeker-de gebruik van taxivervoer om naar het zieken-huis te gaan. Daar de kosten van dit vervoer in2005 werden vergoed, is verzekerde ervan uitge-gaan dat dit ook zou gelden in januari 2006.Verzekeraar is van mening dat verzekerde geenrechten kan ontlenen aan machtigingen die zijnafgegeven voor 1 januari 2006, omdat de rege-ling waaronder deze machtigingen zijn verleendvan rechtswege is beëindigd. De aanvraag moetdaarom worden beoordeeld aan de hand vanpolisvoorwaarden van de zorgverzekering.Verzekeraar stelt dat verzekerde niet voldoet aanhet gestelde in artikel 34 van de polis. Toepas-sing van de hardheidsclausule zoals vastgestelddoor Zorgverzekeraars Nederland (ZN) leidt niettot een gunstige uitkomst, terwijl evenmin spra-ke is van een andere onbillijkheid van overwe-gende aard.De commissie acht zich bevoegd kennis tenemen van het geschil en daarover een bindendadvies uit te brengen. De bevoegdheid van decommissie is beperkt tot de uitvoering van detussen partijen gesloten zorgverzekering.De commissie oordeelt dat de zorgverzekeringvoldoet aan de wettelijke eisen. De vergoedingvoor de kosten van zittend ziekenvervoer is ver-meld in artikel 34 van de polis. Aanspraakbestaat in een vijftal specifieke situaties enindien de verzekerde in verband met de behan-deling van een langdurige ziekte of aandoeninglangdurig is aangewezen op vervoer en het nietverstrekken of vergoeden van dat vervoer voor deverzekerde zal leiden tot een onbillijkheid vanoverwegende aard. De commissie constateert


stelsel


dat de in de polis opgenomen regeling strooktmet de toepasselijke regelgeving. De commissiemerkt op dat ZN ter bevordering van een con-sistente en eenvormige toepassing van de hard-heidsclausule een formule heeft ontwikkeld.Wordt de formule in het geval van verzekerdetoegepast, dan blijkt dat niet voldaan wordt aande norm. Verder blijkt ook niet van feiten ofomstandigheden die tot de conclusie leiden dater in dit geval moet worden gesproken vanonbillijkheid van overwegende aard indien hetvervoer, dat in 2006 twee keer plaatsvond overeen korte afstand, niet wordt verstrekt of ver-goed. Het verzoek wordt afgewezen.Bron: Geschillencommissie Zorgverzekeringen,23 augustus 2006, nr. ANO 06.14

Plastische chirurgie, correctie boven-oogleden (1)

Verzekerde verzoekt de commissie te bepalendat de zorgverzekeraar de kosten van een cor-rectie van de bovenoogleden moet vergoeden.Verzekerde heeft een zorgverzekering, geba-seerd op de Zorgverzekeringswet. Begin 2006heeft verzekeraar bericht de betreffende kostenniet te zullen vergoeden. Ook na het verzoek ditstandpunt te heroverwegen, bleef verzekeraarde vergoeding afwijzen. Het College voor zorg-verzekeringen heeft desgevraagd zijn visie opde kwestie gegeven.

De oogleden van verzekerde belemmeren hetzicht en geven pijnklachten. De plastisch chi-rurg acht een correctie medisch noodzakelijk.Verzekerde meent dat medisch noodzakelijkeingrepen voor vergoeding in aanmerking moe-ten komen, ook al zijn de problemen niet reedsbij de geboorte aanwezig.Verzekeraar wijst erop dat er slechts aanspraakbestaat op vergoeding van een ooglidcorrectieindien sprake is verlamde of verslapte boven-oogleden, die het gevolg zijn van een aangebo-ren afwijking of een bij de geboorte aanwezigechronische aandoening. Uit de aanvraag van ver-

zekerde is niet gebleken dat deze situatie zich bijverzekerde voordoet.De commissie acht zich bevoegd kennis tenemen van het geschil en daarover een bindendadvies uit te brengen. De bevoegdheid van decommissie is beperkt tot de uitvoering van detussen partijen gesloten zorgverzekering.De commissie oordeelt dat de zorgverzekeringvoldoet aan de wettelijke eisen en dat de in hetgeding zijnde polisvoorwaarden stroken met devan toepassing zijnde weten regelgeving. Devergoeding voor plastisch-chirurgische behan-delingen is geregeld in artikel 8.4 van de polis.Verzekerde is volgens de aanvraag van de behan-delend arts bekend met een blefarochalase.Waar het gaat om een verslapping van hetbovenooglid, kan op grond van artikel 8.4 vande polisvoorwaarden alleen aanspraak wordengemaakt op correctie daarvan, indien sprake isvan een aangeboren afwijking of van een bij degeboorte aanwezige chronische aandoening.Verzekerde heeft niet aannemelijk gemaakt datdaarvan in haar situatie sprake is. Het verzoekwordt afgewezen.Bron: Geschillencommissie Zorgverzekeringen, 27 september 2006, nr. ANO 06.15

Plastische chirurgie, borstcorrectie

Verzekerde verzoekt de commissie te bepalendat de zorgverzekeraar de kosten van het ver-vangen van de mammaprothesen beiderzijds envan het liften van de rechterborst volledig moetvergoeden. Verzekerde heeft een zorgverzeke-ring, gebaseerd op de Zorgverzekeringswet.Begin februari 2006 heeft verzekeraar bericht deonderhavige kosten niet te zullen vergoeden.Ook na het verzoek dit standpunt te heroverwe-gen, bleef verzekeraar de vergoeding afwijzen.Het College voor zorgverzekeringen heeft des-gevraagd zijn visie op de kwestie gegeven.

Verzekerde heeft vele jaren geleden mamma-prothesen laten plaatsen, omdat zij geen borst-ontwikkeling had. Volgens haar was er sprake


jurisprudentie


van een aangeboren afwijking. Bij onderzoek napijnklachten bleken de prothesen te zijn inge-kapseld. Het ziekenfonds heeft indertijd toe-stemming verleend tot het verwijderen van deprothesen. Er werd toen geen toestemminggegeven voor het plaatsen van nieuwe prothesenen voor het liften van de rechterborst.Verzekeraar wijst op artikel 15 van de zorgverze-kering, waarin de aanspraak staat op medisch-specialistische zorg, en op artikel 20 betreffendeplastische chirurgie, waarin is vermeld dat geenaanspraak bestaat voor het operatief verwijderenen plaatsen van een borstprothese na een eerde-re plaatsing zonder voorafgaande gehele ofgedeeltelijke borstamputatie.De commissie acht zich bevoegd kennis tenemen van het geschil en daarover een bindendadvies uit te brengen. De bevoegdheid van decommissie is beperkt tot de uitvoering van detussen partijen gesloten zorgverzekering.De commissie oordeelt dat de zorgverzekeringvoldoet aan de wettelijke eisen. In artikel 2.1 vande Regeling zorgverzekering is geregeld dat dezorg niet omvat ‘het operatief plaatsen, het ope-ratief verwijderen en het operatief vervangen vaneen borstprothese, anders dan na een gehele ofgedeeltelijke borstamputatie’. De vervanging inbedoelde situatie wordt niet vergoed, omdat hetdaarbij gaat om een behandeling die voortkomtuit een eerdere behandeling die niet striktmedisch noodzakelijk was, maar volgens dewetgever veelal een cosmetisch doel had. Decommissie constateert dat de in de polis opge-nomen indicaties en uitsluitingen stroken metde toepasselijke regelgeving. De commissiewijst erop dat in de zorgverzekering een onder-scheid wordt gemaakt tussen het plaatsen, ver-wijderen en vervangen van borstprothesen. Inhet onderhavige geval staat de verwijdering vande oude prothesen niet ter discussie, omdatdaarvoor toestemming is verleend. Artikel 20onder c van de polisvoorwaarden sluit het opera-tief plaatsen van een borstprothese, anders danna status bij een gehele of gedeeltelijke borst-amputatie, van vergoeding uit. Ten aanzien van

de gevraagde lift van de rechterborst merkt decommissie op dat voor deze behandeling eenindicatie, als genoemd in artikel 20 ontbreekt.Met name in de situatie van verzekerde kan nietworden gesproken van een verminking. Hier-onder wordt verstaan een ernstige deformiteiten zulks is niet aan de orde. Het verzoek wordtafgewezen.Bron: Geschillencommissie Zorgverzekeringen, 27 september 2006, nr. ANO 06.16


Verzekerde verzoekt de commissie te bepalendat de zorgverzekeraar de kosten van een cor-rectie van de bovenoogleden moet vergoeden.Verzekerde heeft een zorgverzekering, geba-seerd op de Zorgverzekeringswet. In april 2006heeft verzekeraar bericht de onderhavige kostenniet te zullen vergoeden. Ook na het verzoekom dit standpunt te heroverwegen, bleef verze-keraar de vergoeding afwijzen. Het Collegevoor zorgverzekeringen heeft desgevraagd zijnvisie op de kwestie gegeven.

De door verzekerde geraadpleegde plastischchirurg adviseerde een correctie van de verslaptebovenoogleden van verzekerde. Het gaat de 75-jarige man niet om het uiterlijk maar om eencorrectie van de gezichtsbeperking.Verzekeraar is van mening dat de aanvraag vooreen correctie van de bovenoogleden slechts kanworden toegekend, indien voldaan is aan depolisvoorwaarden, die gebaseerd zijn op deZorgverzekeringswet. Dit nu is in de situatie vanverzekerde niet het geval.De commissie acht zich bevoegd kennis tenemen van het geschil en daarover een bindendadvies uit te brengen. De bevoegdheid van decommissie is beperkt tot de uitvoering van detussen partijen gesloten zorgverzekering.De commissie oordeelt dat de zorgverzekeringvoldoet aan de wettelijke eisen en dat de in hetgeding zijnde polisvoorwaarden stroken met de


stelsel


van toepassing zijnde weten regelgeving. Devergoeding voor plastisch-chirurgische behan-delingen is geregeld in artikel 8.4 van de polis-voorwaarden. Op grond hiervan bestaat aan-spraak op vergoeding van geneeskundige zorg,indien deze strekt tot correctie van onder meerverlamde of verslapte bovenoogleden, die hetgevolg zijn van een aangeboren afwijking of eenbij de geboorte aanwezige chronische aandoe-ning. Verzekerde heeft niet aannemelijk ge-maakt dat er in zijn geval sprake is van eenaangeboren afwijking of van een bij de geboorteaanwezige chronische aandoening. De correctievan de bovenoogleden valt daarom niet onder degeneeskundige zorg, die op grond van de polisvoor verstrekking in aanmerking komt. Het ver-zoek wordt afgewezen.Bron: Geschillencommissie Zorgverzekeringen, 27 september 2006, nr. ANO 06.17


Verzekerde verzoekt de commissie te bepalendat de zorgverzekeraar de kosten van een cor-rectie van de bovenoogleden moet vergoeden.Verzekerde heeft een zorgverzekering, geba-seerd op de Zorgverzekeringswet. Begin maart2006 heeft verzekeraar bericht de onderhavigekosten niet te zullen vergoeden. Ook na het ver-zoek om dit standpunt te heroverwegen, bleefverzekeraar de vergoeding afwijzen. HetCollege voor zorgverzekeringen heeft desge-vraagd zijn visie op de kwestie gegeven.

De oogleden van verzekerde belemmeren hetzicht en geven vermoeidheidsklachten. Debehandelend plastisch chirurg acht een correctienoodzakelijk. Indien verzekerde de ingreep uit-sluitend om uiterlijke schoonheid had willenondergaan, zou zij zich hebben gewend tot eenkliniek die hierin gespecialiseerd is.Verzekeraar wijst erop dat er slechts aanspraakbestaat op vergoeding van een ooglidcorrectie,indien sprake is verlamde of verslapte boven-

oogleden als gevolg van een aangeboren afwij-king of een bij de geboorte aanwezige chro-nische aandoening. Verzekeraar dient zich tehouden aan de regels en richtlijnen; voor verze-kerde kan geen uitzondering worden gemaakt.De commissie acht zich bevoegd kennis tenemen van het geschil en daarover een bindendadvies uit te brengen. De bevoegdheid van decommissie is beperkt tot de uitvoering van detussen partijen gesloten zorgverzekering.De commissie oordeelt dat de zorgverzekeringvoldoet aan de wettelijke eisen en dat de in hetgeding zijnde polisvoorwaarden stroken met devan toepassing zijnde weten regelgeving. Devergoeding voor plastisch chirurgische behan-delingen is geregeld in artikel 20 van de polis-voorwaarden. Daarnaast is in dit artikel ookopgenomen dat een aantal plastisch-chirurgi-sche behandelingen, waaronder de behandelingvan verlamde of verslapte bovenoogleden, an-ders dan als gevolg van een aangeboren afwij-king of een bij de geboorte aanwezige chroni-sche aandoening, uitgesloten is van vergoeding.De commissie stelt vast dat verzekerde niet aan-nemelijk gemaakt dat er in haar geval sprake isvan een aangeboren afwijking of van een bij degeboorte aanwezige chronische aandoening.Het verzoek wordt afgewezen.Bron: Geschillencommissie Zorgverzekeringen, 27 september 2006, nr. ANO 06.18

Plastische chirurgie, correctie labiae

Verzekerde verzoekt de commissie te bepalen,dat de zorgverzekeraar de kosten van een reduc-tie van de labiae minora moet vergoeden. Ver-zekerde heeft een zorgverzekering, gebaseerdop de Zorgverzekeringswet. Begin maart 2006heeft verzekeraar bericht de onderhavige kostenniet te zullen vergoeden. Ook na een verzoekom dit standpunt te heroverwegen, bleef verze-keraar de vergoeding afwijzen. Het Collegevoor zorgverzekeringen heeft desgevraagd zijnvisie op de kwestie gegeven.


jurisprudentie


De aanvraag voor vergoeding van de ingreep isdoor de behandelend plastisch chirurg gedaanop basis van de indicatie ‘vermoeden van eenmedische indicatie’. Volgens verzekerde is dui-delijk sprake van misvorming van de uitwendigegeslachtsorganen, genoemd onder d van deindicatiecriteria van artikel 4.4 van de polisvoor-waarden. Verder voert zij aan dat er aantoonbaarlichamelijk ongemak en een functiestoornisbestaan, alsmede dat er zichtbaar sprake is vaneen hypertrofie.Verzekeraar meent dat de problemen die verze-kerde beschrijft, niet te kwalificeren zijn als‘aantoonbare lichamelijke stoornis’. Volgens detoelichting op het Besluit zorgverzekering moethet functiestoornissen betreffen van vrij ernstigeaard. Volgens verzekeraar is de situatie van ver-zekerde evenmin te kwalificeren als ‘vermin-king’ in de zin van artikel 4.4 onder b van depolisvoorwaarden. Daarenboven wordt de situa-tie niet veroorzaakt door een ziekte, ongeval ofgeneeskundige verrichting. Ook kan de situatievan verzekerde niet worden aangemerkt als aan-geboren misvorming, omdat de labiae zich pasop latere leeftijd ontwikkelen.De commissie oordeelt dat de zorgverzekeringvoldoet aan de wettelijke eisen en dat de in hetgeding zijnde polisvoorwaarden stroken met devan toepassing zijnde weten regelgeving. Devergoeding voor plastisch-chirurgische behan-delingen is geregeld in de artikelen 4.4 en 4.5van de polisvoorwaarden. Aanspraak bestaat bijafwijkingen in het uiterlijk, die gepaard gaanmet aantoonbare lichamelijke functiestoornis-sen, verminkingen die het gevolg zijn van eenziekte, ongeval of geneeskundige behandelingen misvormingen van urinewegen en geslachts-organen.De commissie stelt vast dat verzekerde niet aan-nemelijk heeft gemaakt dat in haar geval eenafwijking in het uiterlijk aan de orde is, diegepaard gaat met functiestoornissen. Hiervoorgeldt namelijk als onderscheidend criterium hetaanwezig zijn van een ernstige bewegingsbeper-king.

Daar verzekerde pas kortgeleden een verwijzingheeft gevraagd, kan ook niet met recht wordengesteld dat haar pijnklachten ernstig en objecti-veerbaar zijn en dat er in die zin gesproken kanworden van een aantoonbare lichamelijke func-tiestoornis. Evenmin is aannemelijk gemaaktdat sprake is van verminking, waarvan eerstsprake is in geval van een aandoening van zeerernstige aard. Ook kan niet gesproken wordenvan een aangeboren misvorming, daar de labiaeminora zich pas na de geboorte ontwikkelen.Het verzoek wordt afgewezen.Bron: Geschillencommissie Zorgverzekeringen, 27 september 2006, nr. ANO 06.19

Ziekenvervoer (3)

Verzekerde verzoekt de commissie te bepalendat de zorgverzekeraar de kosten van zittendziekenvervoer moet vergoeden. Verzekerdeheeft een zorgverzekering, gebaseerd op deZorgverzekeringswet. Op 3 april 2006 heeft ver-zekeraar bericht de vervoerskosten niet te zul-len vergoeden. Ook na een verzoek om ditstandpunt te heroverwegen, bleef verzekeraarde vergoeding afwijzen. Het College voor zorg-verzekeringen heeft desgevraagd zijn visie opde kwestie gegeven.

Verzekerde is ernstig beperkt in haar mobiliteitna verschillende operaties aan de wervelkolom.Zij maakt gebruik van zittend ziekenvervoer omtwee keer per week de fysiotherapeut te bezoe-ken. Zij heeft toestemming voor 78 behandelin-gen. Ook bezoekt zij regelmatig diverse spe-cialisten, onder andere voor pijnbestrijding.Verzekeraar is van mening, dat verzekerde nietvoldoet aan de in artikel 34 van de polisvoor-waarden vermelde indicaties. Toepassing van dehardheidsclausule leidt niet tot een voor verze-kerde gunstige uitkomst, terwijl evenmin sprakeis van een andere onbillijkheid van overwegendeaard.De commissie acht zich bevoegd kennis tenemen van het geschil en daarover een bindend


stelsel


advies uit te brengen. De bevoegdheid van decommissie is beperkt tot de uitvoering van detussen partijen gesloten zorgverzekering.De commissie oordeelt dat de zorgverzekeringvoldoet aan de wettelijke eisen. De vergoedingvoor de kosten van ziekenvervoer per auto is ver-meld in artikel 34 van de polis. Aanspraakbestaat uitsluitend in een viertal specifieke situ-aties en indien verzekerde in verband met debehandeling van een langdurige ziekte of aan-doening langdurig is aangewezen op vervoer enhet niet verstrekken of vergoeden van dat ver-voer voor de verzekerde zal leiden tot een onbil-lijkheid van overwegende aard (de hardheids-clausule). De commissie constateert dat de in depolis opgenomen regeling strookt met de toe-passelijke regelgeving. Gesteld, noch geblekenis dat verzekerde voldoet aan de vier in artikel34, onder a tot en met d, van de verzekerings-voorwaarden genoemde situaties. De commissiemerkt op dat Zorgverzekeraars Nederland (ZN)ter bevordering van een zowel consistente alseenvormige toepassing van de hardheidsclausu-le door de zorgverzekeraars een formule heeftontwikkeld. De formule kent als variabelen hettijdvak waarbinnen het vervoer plaatsheeft, hetaantal reizen per week en de reisafstand. Wordtde formule in het geval van verzekerde toege-past, dan blijkt dat niet voldaan wordt aan denorm. De commissie is verder van oordeel datverzekeraar niet kan volstaan met de enkelevaststelling dat verzekerde niet voldoet aan decriteria van de ZN-formule, doch dat aan dehand van alle door betrokkene naar voren ge-brachte feiten en omstandigheden na moet wor-den gegaan of afwijzing van de aanvraag tot eenonevenredige hardheid leidt. Gelet op de fre-quentie van het vervoer naar de fysiotherapeuten het ziekenhuis, in combinatie met de beperk-te afstand alsmede de door verzekerde aange-voerde feiten en omstandigheden is de com-missie van oordeel dat in de situatie van verze-kerde niet kan worden gesproken van een onbil-lijkheid van overwegende aard. Het verzoekwordt afgewezen.

Bron: Geschillencommissie Zorgverzekeringen, 22 september 2006, nr. ANO 06.20

Plastische chirurgie, buikwandcorrectie

Verzekerde verzoekt de commissie te bepalendat de zorgverzekeraar gehouden is de kostenvan een buikwandcorrectie te vergoeden.Verzekerde heeft een zorgverzekering, geba-seerd op de Zorgverzekeringswet. Op 3 februari2006 heeft verzekeraar bericht de onderhavigekosten niet te zullen vergoeden. Ook na het ver-zoek om dit standpunt te heroverwegen, bleefverzekeraar de vergoeding afwijzen. HetCollege voor zorgverzekeringen heeft desge-vraagd zijn visie op de kwestie gegeven.

Verzekerde is na een gastric bypassoperatie in2004 80 kilo afgevallen. Het ontstane huidover-schot leidt tot diverse klachten. In lijn met eentoezegging over vergoeding van de kosten zouvergoeding van de buikwandcorrectie nu moe-ten geschieden.Verzekeraar heeft afwijzend op de aanvraagbeslist, omdat een abdominoplastiek niet alsverstrekking is opgenomen in de wet, doch doorde wetgever expliciet is uitgesloten van vergoe-ding. Tot 2005 was de ingreep, mits geïndi-ceerd, een ziekenfondsverstrekking.De commissie oordeelt dat de zorgverzekeringvoldoet aan de wettelijke eisen. In artikel 7 vande Algemene voorwaarden van de verzekeringwordt voor de inhoud, omvang, duur en wijzevan verkrijging van de verzekerde prestaties ver-wezen naar de ‘lijst van aanspraken’. De verze-kering is gebaseerd op de weten regelgeving.In artikel 2.1 van de Regeling zorgverzekering isbepaald dat de verzekerde geneeskundige zorgniet omvat een abdominoplastiek en liposuctievan de buik. De commissie is van oordeel datartikel 2 van de ‘lijst van aanspraken’ strooktmet de van toepassing zijnde weten regelge-ving. De commissie overweegt dat verzekerde in2004 erop is gewezen dat op basis van de toen-malige ziekenfondsverzekering onder strikte


jurisprudentie


voorwaarden aanspraak gemaakt kon wordenop een abdominoplastiek. Deze behandeling isper 1 januari 2005 uit het verstrekkingenpakketverwijderd. Daarbij is ervoor gekozen om geenovergangsregeling te treffen. In de Zorgverzeke-ringswet, die op 1 januari 2006 van kracht werd,is opnieuw een expliciete uitsluiting van de ab-dominoplastiek opgenomen. Conform de gel-dende wetgeving heeft verzekeraar deze behan-deling in de ‘lijst van aanspraken’ van vergoe-ding uitgesloten. Het verzoek wordt afgewezen.Bron: Geschillencommissie Zorgverzekeringen,23 augustus 2006, nr. ANO 06.21

Ziekenvervoer (4)

Verzekerde verzoekt de commissie te bepalendat de zorgverzekeraar de kosten van zittendziekenvervoer moet vergoeden. Verzekerdeheeft een zorgverzekering, gebaseerd op deZorgverzekeringswet. Op 10 februari 2006 heeftverzekeraar bericht de vervoerskosten niet tezullen vergoeden. Ook na het verzoek dit stand-punt te heroverwegen, bleef verzekeraar de ver-goeding afwijzen. Het College voor zorgverze-keringen heeft desgevraagd zijn visie op dekwestie gegeven.

Verzekerde lijdt aan huidkanker en moet daar-om frequent naar het ziekenhuis. Openbaar ver-voer is in haar situatie niet goed mogelijk van-wege een gebroken heup en een knieprothese.Verzekeraar is van mening dat verzekerde nietvoldoet aan de in artikel 34 van de polisvoor-waarden opgenomen indicaties. Toepassing vande hardheidsclausule leidt niet tot een voor ver-zekerde gunstige uitkomst, terwijl evenminsprake is van een andere onbillijkheid van over-wegende aard.De commissie acht zich bevoegd kennis tenemen van het geschil en daarover een bindendadvies uit te brengen. De bevoegdheid van de

commissie is beperkt tot de uitvoering van detussen partijen gesloten zorgverzekering.De commissie oordeelt dat de zorgverzekeringvoldoet aan de wettelijke eisen. De vergoedingvoor de kosten van ziekenvervoer per auto is ge-regeld in artikel 34 van de polis. Aanspraak be-staat uitsluitend in een viertal specifieke situatiesen indien de verzekerde in verband met de be-handeling van een langdurige ziekte of aandoe-ning langdurig is aangewezen op vervoer en hetniet verstrekken of vergoeden daarvan voor deverzekerde zal leiden tot een onbillijkheid vanoverwegende aard (hardheidsclausule). De com-missie constateert dat de in de polis opgenomenregeling strookt met de toepasselijke regelgeving.Gesteld, noch gebleken is dat verzekerde voldoetaan de vier in artikel 34, onder a tot en met d, vande polisvoorwaarden genoemde situaties. Decommissie merkt op dat ZorgverzekeraarsNederland (ZN) voor de toepassing van de hard-heidsclausule door de zorgverzekeraars een for-mule heeft ontwikkeld. De formule kent alsvariabelen het tijdvak waarbinnen het vervoerplaatsheeft, het aantal reizen per week en dereisafstand. Wordt de formule in het geval vanverzekerde toegepast, dan blijkt dat niet voldaanwordt aan de norm. De commissie oordeelt ver-der dat verzekeraar niet kan volstaan met deenkele vaststelling dat verzekerde niet voldoetaan de criteria van de ZN-formule, maar dat aande hand van alle door betrokkene gemelde feitenen omstandigheden nagegaan moet worden ofafwijzing van de aanvraag tot een onbillijkheidvan onevenredige aard leidt. Gelet op de beperk-te frequentie en de afstanden waarover vervoernodig is alsmede de door verzekerde aangevoer-de feiten en omstandigheden is de commissievan oordeel dat in de situatie van verzekerde nietkan worden gesproken van een onbillijkheid vanoverwegende aard. Het verzoek wordt afgewezen.Bron: Geschillencommissie Zorgverzekeringen, 22 september 2006, nr. ANO 06.22<


1160 Uitspraken Van De Geschillencommissie Zorgverzekeringen Premie

Documents

Transcript of 1160 Uitspraken Van De Geschillencommissie Zorgverzekeringen Premie