10 april, 2018, VSO Voorjaarssymposium, Doorn › resources › ... · Gefuseerde specialisatie met...

10 april, 2018, VSO Voorjaarssymposium, Doorn

Inleiding Nucleaire Geneeskunde

Prof. Dr. L.F. de Geus-Oei

Dr. D. Vriens

Nucleair geneeskundigen

Afdeling Radiologie

LUMC, LEIDEN

1

Disclosures

2

Research samenwerking met:

•Philips

•Siemens

•GE Healthcare

Wat is nucleaire geneeskunde?

3

4

Elementaire deeltjes

farmacon

Radiofarmacon

+

+ isotoop

Tracer principe

Isotoop–spacer–tracer doelwit

• de tracer wordt gekozen op basis van een doelwit (molecuul/proces)

• Isotoop, gekozen op basis van:

• Fysische halfwaardetijd (t1/2)

• Voorbeelden (beeldvorming met PET):

• 11C (t1/2= 20 min) voor snelle hersenreceptor kinetiek

• 18F (t1/2= 110 min) voor glucosemetabolisme

• 89Zr (t1/2= 78 h) voor langzame antilichaam-kinetiek

7

Toediening Radiofarmacon

Elementaire deeltjes• Voor beeldvorming:

• Enkelvoudige g’s: planaire scintigrafie of SPECT (3D)

• Gepaarde g’s verkregen uit b+-annihilatie: PET (3D)

• Voor behandeling:

• a: 42He2+: hoge LET, weinig dracht

• b-: matige LET, hoge drachtHollandPTC

8

SPECT en PET• Voor beeldvorming:

• Enkelvoudige g’s: planaire scintigrafie of SPECT (3D)

• Gepaarde g’s verkregen uit b+-annihilatie: PET (3D)

• Voor behandeling:

• a: 42He2+: hoge LET, weinig dracht

• b-: matige LET, hoge drachtHollandPTC

9

Planaire scintigrafie

HollandPTC

10

Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT)

Van planair naar 3D: SPECT (foto's rondom)

• ±60 projecties rondom (elke 6o)

• Computer berekend meest waarschijnlijk 3D verdeling radioactiviteit

11

D-glucose 2-deoxy-D-glucose 2-[18F]-fluoro-

2-deoxy-D-glucose

12

2-[18F]-fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG) Op dit moment de belangrijkste PET-tracer

13

[ 18F ]-Fluoro-deoxyglucose (FDG)

Radboud University Nijmegen Medical Center, The Netherlands

[ 18F ]-Fluoro-deoxyglucose (FDG)

het meest belangrijke PET-radiopharmaconPROCESSING

TRAPPINGX

X

14 Radboud University Nijmegen Medical Center, The NetherlandsRadboud University Nijmegen Medical Center, The Netherlands

Patiënten voorbereiding

FDG

tenminste 6 uur nuchter

pre-hydreren

bepaling plasma-glucose

20 mg furosemide

toediening FDG i.v.

(in contralaterale armvene)

1 uur bedrust en spreekverbod

uitplassen

Voorkeurspositie:

buikligging

mammae vrij hangend

armen naast het lichaam

Positron Emission Tomography (PET)

Uitzending van een positron

Versmelting met een electron

Uitzending 2 gammastralen

Detectie door een PET-camera

FDG

positron

γ-straal

detector

2-[18F]-Fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG)

Op dit moment de belangrijkste PET-tracer

• Verhoogde opname in:

• Hersenen, hart, lever & urinewegen

• Spieren bij beweging, spieren/huid bij hyperglycaemie/hyperinsulinisme

• Pathofysiologisch:

• (snelgroeiende) maligniteiten

• Verhoogde metabole behoefte (meer GLUT/hexokinase)

• Infectie/inflammatie

• Voornamelijk macrofagen en lymfocyten

16

Wat is nucleaire geneeskunde?

Nucleaire geneeskunde en moleculaire beeldvorming is het klinisch en ondersteunend

specialisme dat zich bezig houdt met het

• kwantificeren,

• afbeelden

• behandelen

van biologische processen door gebruik te maken van ioniserende straling welke aan de

patiënt wordt toegediend.

Gefuseerde specialisatie met radiologie (sinds 2015)

Dus NIET:

• Beeldvorming met CT/MRI/US/X-ray: klassieke radiologie

• Therapie met uitwendige bestraling/brachytherapie: radiotherapie

17

18

Welke indicaties?

•bij het stellen van de diagnose

•om beeldgeleide puncties te verrichten

•bij het bepalen van het tumorstadium

•om het operatiegebied te bepalen

•om het bestralingsvolume vast te stellen

•om het effect van de therapie te evalueren

•om de radicaliteit van de behandeling te bepalen

•bij verdenking op terugkeer van de ziekte

Specifieke indicatiesiKNL / HOVON

19

Specifieke indicatiesMammacarcinoom

• (Her)stadiëring:

• Schildwachtklierprocedure:

T1-2(-3)N0, evt. DCIS. >95% succesvol. Indien SWK+ gevolgd door OKD.

Bij pN0: veilig alternatief OKD, minder morbiditeit.

• 18F-FDG PET-CT:

Ter vervanging van het conventionele stadiëringsonderzoek.

Geadviseerd bij stadium III. Overweeg bij stadium II ikv neoadjuvante

behandeling of bij klachten wijzend op recidief/M+.

- T: Se 80% (T1 68%, T2 92%)

- N: Se 63%; Sp 94%

- Recidiefdetectie/M+: Se 93%

• Botscintigrafie:

Als onderdeel bij stadiering van stadium III. Specifiek bij klachten.21


J Nucl Med September 1, 2015 vol. 56 no. 9 1338-134422

Mammaca. LOQ rechts

Axillaire + costale LN


18F-FDG PET-CT:

23 J Nucl Med October 1, 2014 vol. 55 no. 10 1578-1583

V32, mammaca., klinisch stadium IIB, echter PET: IV (botmetas.)


99mTc-fosfonaat scintigrafie (‘botscan’)

24 Indian Journal of Nuclear Medicine, Vol. 29, No. 2, 2014, pp. 81-86

Mammaca., L4 botmeta

(meer op FDG-PET)


• Response-evaluatie:

• Chemotherapie is cardiotoxisch (anthracyclines, trastuzumab)

• 18F-FDG PET-CT

• Therapie botmetastasen:

• b-: 89SrCl2, 153Sm-lexidronam, 188/168Re-HEDP

• a: 223RaCl2 in toekomst?25

Specifieke indicatiesProstaatcarcinoom



Bij PSA ≥20 ng/mL, lokaal gevorderde tumor (cT3), GSS ≥8 of botpijnklachten.

- PSA: <10; 10-20; 20-50 ng/mL 2,3%; 5,3% en 16,2% botmetastasen

- Lokaal vs lokaal gevorderd: bij 6,4% vs 49,5%

- GSS<8 vs ≥8: 5,6% vs 29,9%

• PET-CT (Na18F, 18FCh of 68Ga-PSMA, géén 18F-FDG):

• 18FCh-PET-CT alternatief voor botscintigrafie:

• Bij matig- tot hoog-risico, voor laesie-karakterisering, bij biochemisch

recidief ter herstadiëring en selectie voor lokale salvage therapie (PSA >5

ng/mL, of een PSA >1 ng/mL + een PSAdt <3 maanden / GSS≥8)

• 68Ga-/18F-PSMA PET-CT: hogere Se/Sp bij lager PSA, lagere stralingsbelasting,

goedkoper: mag 18FCh vervangen (revisie 2016)

• Response-evaluatie: Botscintigrafie & PET-CT ?27

HDP (planair post.) HDP (planair ant.) HDP-SPECT Na18F-PET

J Nucl Med February 2006 vol. 47 no. 2 287-297

Botscan versus NaF PET-CTverschil in techniek

28

M82, prostaatca., botmetastas., PSA ?


Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2014 Jan;41(1): 11-2029


J Nucl Med 2015 Aug; 56(8): 1185-119030

GSS7,

PSA 0.4,

PSAdt 8 mnd


47%50%

58%

72%

88% 88%

93%

88%

100%

36% 36% 36%

43%

62%

73% 73% 73% 73%

0-0,2 0,2-0,5 0,5-1,0 1,0-2,0 2,0-3,0 2,0-5,0 5,0-10,0 10,0-20,0 20-inf

Det

ecti

on

rat

e [%

]

PSA level [ng/ml]

PSMA choline

31


47%50%

58%

72%

88% 88%

93%

88%

100%

36% 36% 36%

43%

62%

73% 73% 73% 73%

0-0,2 0,2-0,5 0,5-1,0 1,0-2,0 2,0-3,0 2,0-5,0 5,0-10,0 10,0-20,0 20-inf

Det

ecti

on

rat

e [%

]

PSA level [ng/ml]

PSMA choline

32


• Therapie (systemisch):

• Alleen botmeta’s (levensverlenging): a 223RaCl2: 1e-lijns mCRPC (revisie 2016)

• Botmeta’s (pijnpalliatie): b- 89SrCl2, 153Sm-lexidronam, 186/188Re-HEDP

33


• Therapie (systemisch):

• Studieverband M+ (theranostics): b- 177Lu-PSMA en a 225Ac-PSMA

34 J Nucl Med December 1, 2016 vol. 57 no. 12 1941-1944

Specifieke indicatiesMaligne Melanoom



- Bij stadium IB en hoger voor optimale stadiëring en prognose informatie.

- Indien SWK+ (geen m-metastasen), gevolgd door lymfeklierdissectie, echter:

- Overlevingswinst gesuggereerd in MSLT-1 maar niet bevestigd in MSLT-2.

• 18F-FDG PET-ceCT thorax-bekken (revisie 2016):

• Stadiering primaire of recidief: bij stadium IIIB-IV (niet: bij I-IIIA)

• Follow-up: behalve bij in opzet curatief geopereerd stadium III/IV, bij

verdenking op behandelbaar recidief o.b.v. S100B bepalingen (± LDH)


• mogelijk met 18F-FDG PET-CT

• nog research-onderwerp voor immunotherapie effect en irAEs

36


J Nucl Med June 2006: 47(6);957-96737

M45, klinisch LN cervicaal M73, linker scalp, longnodus

resectie voor oligometastase

M61, klinisch afwijking

hals (PET-), LN axilla


Blood 2013; 121(9): 1495 -150038

Specifieke indicatiesColorectaal- en anuscarcinoom

• (Her)stadiëring :

• 18F-FDG PET-CT:

• Colorectaal carcinoom:

T/N: te lage sensitiviteit

M: niet standaard (PET=ceCT), ook niet vóór HIPEC

wel bij ambigue laesies of vóór M-ectomie (20% beleidswijzigingen)

Recidief: onbegrepen verhoogd CEA, vermoeden recidief na RFA/cryo

• Anuscarcinoom:

T: Se 93%; Sp 50% (fysiologische spier-uptake)

N: Se 89% (23% ander stadiëring, >13% beleidswijzigingen)

M: beperkte evidence, gezien beperkte incidentie M1

GTV: bepalen radiotherapie volume

Recidief: te overwegen vóór APR ter exclusie afstandsmetastasen.

• Response-evaluatie: 18F-FDG PET-CT predictief en prognostisch.

• Therapie: Radio-embolisatie met 90Y of 166Ho

40


Evaluatie direct post-RFA

Indian J Radiol Imaging. 2010 Nov;20(4):284-841


M72, onverklaarde CEA stijging

Ann Saudi Med 31(1) January-February 201142


• Therapie: Radio-embolisatie met 90Y of 166Ho

43

ESMO consensus guidelines for the management of patients with metastatic colorectal

cancer (2016):

• For patients with liver-limited disease failing the available chemotherapeutic options:

• Radio-embolisation with yttrium-90 microspheres should be considered.

• Chemo-embolisation may be also considered as a treatment option.

• Radio-embolisation (and chemo-embolisation) of CLM in earlier treatment lines may be

interesting as ‘consolidation treatment’ but should be limited to clinical trials.

Specifieke indicaties(niet-kleincellig) longcarcinoom


• Botscintigrafie: Obsoleet door 18F-FDG PET-CT

• 18F-FDG PET-CT:

- Vóór iedere in opzet curatieve behandeling (verlaagd futiele thoracotomie,

betere SBRT)

- N: Bij niet-centrale, FDG-avide tumoren zonder vergrote (>1cm) lymfeklieren

kan weefseldiagnostiek achterwegen gelaten worden (Se 92%; Sp 84%).

- M: Se 85%; Sp 56%. Bijnieren: Se 100% als >15mm. NB gevonden bij 10-20%;

- Classificatie solitaire longnodus, zeker indien positief en >1cm

- Groei post-radiotherapeutische veranderingen

• Radiotherapie-planning: 18F-FDG PET-CT

• Response-evaluatie: mogelijk met 18F-FDG PET-CT

45

Specifieke indicaties(niet-kleincellig) longcarcinoom

M60, post-radiotherapie veranderingen: tumor post-obstructie atelectase

J. bras. pneumol. vol.41 no.3 São Paulo May./June 201546

Specifieke indicatiesMaligne Lymfoom

• Stadiëring:

• 18F-FDG PET-CT:

- Stadiering baseline voor HL en FDG-avide NHL (10-30% verandering).

- Bepalen bestralingsveld

- Beenmergbetrokkenheid op PET biopsie niet meer nodig (DLBCL)


• 18F-FDG PET-CT:

- Beoordeling volgens Deauville 5-puntschaal (interim en end-of-treatment)

- Score 1-2 (FDG-uptake<bloodpool): compleet metabole respons, NPV>90%

- Score 3 (FDG-uptake<lever): compleet metabole respons end-of-treatment

- Maar niet voor studies die de-escalatie overwegen (dan norm: <3)

• Therapie: 90Y-ibtritumomab tiuxetan (anti-CD20)

48

Specifieke indicatiesMaligne Lymfoom

Stadiering (IIB)

British Journal of Haematology, 126, 772–784

5x ABVD (PMR) DHAP (CMR) Follow-up (CMR)

49

M32,

st. IIB NS-HL

Specifieke indicatiesUrotheelcelcarcinoom


• Botscintigrafie of 18F-FDG PET-CT

T: ongeschikt gezien renale klaring radiofarmaca

N: matig geschikt

M:

- Op indicatie (klachten, ambigue laesie)

- Overwegend lytische laesies, derhalve is botscan matig sensitief

- Beperkte 18F-FDG-uptake (Se 81%; Sp 94%)

- mogelijk meer met 18F-FCh

51

Specifieke indicatiesUrotheelcelcarcinoom

Courtesy prof. Jan Pruim (UMCG)52

Specifieke indicatiesCervix- en Endometriumcarcinoom



- Cervixcarcinoom: in onderzoeksverband (>84% succesvol, Se >77%)

- Endometriumcarcinoom: experimenteel

• 18F-FDG PET-CT:

- Cervixcarcinoom:

- Indien LN/M+ bij beeldvorming of operatie, voor hogere station LN (Se>66%;

Sp >98%) of afstandsmetastasen (Se 100%; Sp >94%)

- Klinische verdenking recidief (Se>87%; Sp >81%)

- Wanneer curatieve radiotherapie / bekken-exenteratie overwogen wordt

- Endometriumcarcinoom:

- geen plaats, MRI vooralsnog beter

- Evt. bij onbegrepen CA-125 stijging

54

Specifieke indicatiesCervix- en Endometriumcarcinoom

Biomed Res Int. 2014;2014:81932455

Specifieke indicatiesHoofd/Hals Plaveiselcelcarcinoom


• 18F-FDG PET-CT:

- Bij een hoog risico op afstandsmetastasen (bv laag jugulaire klieren, bilaterale

halsklieren of N3 klieren).

- Bij carcinoma of unknown primary

- Tijdens follow-up laesie bij CT/MRI of klinische verdenking, zonder PA

- Radiotherapie-planning

- NIET voor uitsluiten 2e primaire

• Schildwachtklierprocedure: experimenteel


• Response-evaluatie: 18F-FDG PET-CT

57


J Nucl Med January 2007 vol. 48 no. 1 suppl 58S-67S58


J Nucl Med January 2010 vol. 51 no. 1 66-7659

Specifieke indicatiesOvariumcarcinoom


• Geen routine rol voor moleculaire beeldvorming

61

Specifieke indicatiesOesophagus(cardia)carcinoom


• 18F-FDG PET-CT:

Bij hoog-risicopatiënten (locally advanced maagcarcinoom T3-4 en/of N+) die in

aanmerking komen voor curatieve chirurgie (na initiële stadiëring), ter aantonen

van eventuele additionele afstandsmetastasen en onnodige chirurgie te

vermijden.

- T: Se 82-100% (behalve T1)

- N:

- Lokaal: matig (Se>35%; Sp>71%), PET+EUS: Se 85%; Sp 100%

- Regionaal: matig (Se 51%; Sp 84%)

- M: Se 67%; Sp 97% (upstaging naar M1 bij ca. 12%)

- Herstadiëring: bij T3 tumoren met curatieve behandelintentie, niet na

adjuvant chemoradiatie.


• Response-evaluatie: 18F-FDG PET-CT

63

Specifieke indicatiesOesophagus(cardia)carcinoom

J Nucl Med June 1, 2012 vol. 53 no. 6 864-87164

Specifieke indicatiesPancreascarcinoom / GEP-NET


• 18F-FDG PET-CT (adenocarcinoom):

- Geen routine plaats, beperkte toegevoegde waarde

- Bij radiologisch verdachte laesies: beperkt specifiek

• Octreotide-imaging (NET):

- Graad I/II: 111In-pentetreotide SPECT-CT of 68Ga-DOTA-octreotide PET-CT

- Graad III: 18F-FDG PET-CT (indien octreotide-negatief)

• Therapie (NET):

• 177Lu-octreotide (PRRT): ErasmusMC, NKI/AvL, MUMC+, Radboudumc

66

Specifieke indicatiesPancreascarcinoom / GEP-NET

Eur J Nucl Med Mol Imaging (2015) 42:1144–115567

Specifieke indicatiesNiercelcarcinoom



Geen plaats: voornamelijk osteolytisch (Se<60%)

• 18F-FDG PET-CT:

Geen routinematig gebruik (Se>32%; Sp>70%)

Evt. bij verdenking recidief op inconclusieve CT

• Response-evaluatie: mogelijk 18F-FDG PET-CT

69

Specifieke indicatiesNiercelcarcinoom

Sunitinib (TKI)

European Urology, Vol 65(4), April 2014, 766-77770

Testis-, Chorio-, Penis-, Vagina- en Vulvacarcinoom

71

Specifieke indicatiesTestis-, Chorio-, Penis-, Vagina- en Vulvacarcinoom



- Vulva: standaard bij unifocaal PCC, Ø<4cm, cN0

- Testis, Penis, Vagina & Endometrium: Experimenteel

• 18F-FDG PET-CT:

- Locoregionale stadiering vagina-carcinoom (als alternatief voor MRI)

- Bepalen vitaal seminoom na therapie (rest op CT)

- Bepalen matuur teratoom vs. rest non-seminoom (rest op CT)

- Onbegrepen verhoogde tumormarkers (AFP) bij kiemceltumoren

72


J Cancer Res Ther. 2013 Jul-Sep;9(3):520-273


Nuclear Medicine Communications 36(7), July 2015, p 702–70874

Gedifferentieerd Schildkliercarcinoom

75

Specifieke indicatiesSchildkliercarcinoom


• Na123I / Na131I SPECT-CT:

- Stadiering na chirurgie en t.t.v. ablatie/therapie

- Onbegrepen tumormarkers

• 18F-FDG PET-CT:

- Verdenking dedifferentiatie


• Na123I / Na131I SPECT-CT:

- Tijdens follow-up hoog-risico patiënten

• Therapie:

• Na131I-ablatie/-adjuvant/-therapie:

- Bij gedifferentieerd schildkliercarcinoom

76


77

26-5-2015 07-12-2015 15-07-2016 14-11-2016 15-01-2018


78

16-2-2015 28-05-2015 27-02-2015 07-12-2015 02-03-2016

15-07-2016 14-11-2016 12-05-2017 15-01-2018


79

3890

427225

20 13,7 11,6 19,3 11,7

6112

1059

44,8 68,5 58,90

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

5-1

8-1

5

6-1

8-1

5

7-1

8-1

5

8-1

8-1

5

9-1

8-1

5

10

-18

-15

11

-18

-15

12

-18

-15

1-1

8-1

6

2-1

8-1

6

3-1

8-1

6

4-1

8-1

6

5-1

8-1

6

6-1

8-1

6

7-1

8-1

6

8-1

8-1

6

9-1

8-1

6

10

-18

-16

11

-18

-16

12

-18

-16

1-1

8-1

7

2-1

8-1

7

3-1

8-1

7

4-1

8-1

7

5-1

8-1

7

6-1

8-1

7

7-1

8-1

7

8-1

8-1

7

9-1

8-1

7

10

-18

-17

11

-18

-17

12

-18

-17

Tg-on sTg


BMJ Case Reports. 20 February 200980

M20,

ds-PTC

sTg 234, CT-

12 Chapters in Nuclear Medicine (intechopen.com)


TxWBS + FDG PET-CT:

81

F65,

PTC, Tg-on 17

Research

82

Researchoncologie

Volop tracers in ontwikkeling

• metabole tracers als surrogaat uitkomstmaten voor snellere studieresultaten

• markers voor

• hypoxie (gevoeligheid bestraling)

• DNA-metabolisme en eiwitsynthese

• membraan-synthese en vetzuurmetabolisme

• neovascularisatie en matrix

• catecholamine-transporter (o.a. neuroblastoom)

• precursors (F-DOPA, HTP)

• receptoren (bombesine, GLP-1) en hormonale markers (o.a. ER, PR)

• specifieke antigenen (o.a. HER2neu, PSMA, CAIX, CEA, CD20)

• Gelabelde farmaca (bv 11C-erlotinib, 89Zr-CTLA4/-PD1/-PDL1) voor o.a. PK, targetexpressie)

• Combinatie met optische labeling voor interoperatief augmented reality

• In vivo cel-labeling voor host respons op immunotherapie (bv CD4 en CD8)

• etc. etc. etc.

83

Samenvatting & ‘take-home’ messages

84

Samenvatting en ‘take-home messages’

Nucleaire Geneeskunde:

- diagnostiek met g- of b+-isotopen (<20% van mogelijkheden getoond)

- vaak in combinatie met CT of MRI (daarom fusie opleidingen 2015)

- vaak zeer sensitief, maar beperkt specifiek (FP resultaten)

- soms echter wel erg specifiek (bv octreotide-scan): FN resultaten

- behandelbeslissingen:

- stratificatie (de beste therapie voor iedere patiënt)

- begeleiding (volgen van orgaanfunctie van organen die risico lopen)

- evaluatie behandel-effect

- diagnostische dilemma’s

- Therapie met a- of b--isotopen

- Arsenaal wordt nog altijd uitgebreid

85

Radiologie

Chemie

Samenvatting en ‘take-home messages’

Nucleaire Geneeskunde, zeer multidisciplinair:

86

Vragen?

Dank voor uw aandacht

87

10 april, 2018, VSO Voorjaarssymposium, Doorn › resources › ... · Gefuseerde specialisatie met...

Documents

Transcript of 10 april, 2018, VSO Voorjaarssymposium, Doorn › resources › ... · Gefuseerde specialisatie met...