TOELICHTING OP UITGEVOERDE ONDERZOEK

‘ZELFONDERZOEK CGGZ 2015’

1

InleidingZoals beschreven in de inleiding van het document ‘Functionele Ontwerpen per controlepunt’ is er dit jaar voor gekozen om de toelichting per controlepunt niet in het Excel rapportageformat vast te leggen, maar in een hieraan gekoppeld separaat Word document. Dit om het vullen van de toelichting te vereenvoudigen en de leesbaarheid van de toelichting te bevorderen.

Ten opzichte van 2014 betreft dit geen inhoudelijke wijziging. Tijdens de review 2014 is vastgesteld, dat, hoewel bij ieder controlepunt is beschreven hoe de controlemassa moet worden opgebouwd (of afgepeld) en kaders zorgvuldig zijn opgesteld, enige interpretatieruimte onvermijdelijk is. Daarom lichten we hieronder nog eens op hoofdlijnen toe wat wij onder algemene toelichting verstaan. Wat wij niet willen, is voorschrijven wat/hoe de zorgaanbieder de verklarende toelichting inhoudelijk vormgeeft. Dit laten wij over aan het professional judgement van de deelnemende zorgaanbieder.

Om zicht te krijgen in de door aanbieders uitgevoerde analyses, vragen wij u in het voorliggend document de manier waarop u het controlepunt heeft uitgevoerd toe te lichten. Zonder deze informatie is uw Zelfonderzoek niet navolgbaar voor de zorgverzekeraars en kan de review niet uitgevoerd worden.

U dient duidelijk toe te lichten hóe het betreffende controlepunt is onderzocht en welke keuzes hierbij gemaakt zijn. Denk daarbij aan de volgende vragen:

Beschrijf welke stappen er zijn genomen in uw analyse van dit controlepunt; (hoe komt u van onderzoeksmassa tot controlemassa en indien van toepassing van controlemassa tot deelwaarneming)

Welke aannames heeft u in dit proces gemaakt t.a.v. bepalen rechtmatigheid/gepast gebruik/private juistheid (doelmatigheid) van de declaraties;

Welke overige afwijkingen/uitzonderingen op de FO zijn er geconstateerd en welke aannames/beslissingen heeft u hierbij gemaakt (plus onderbouwing).

Wanneer een controlepunt niet van toepassing is voor uw instelling, licht toe hoe u tot deze conclusie bent gekomen (middels data-analyse bepaald, of levert u de specifieke zorgsoort niet).

Beschrijf, indien een controlepunt niet (uitsluitend) met behulp van informatie vanuit uw systemen kan worden beantwoord, hoe de benodigde informatie is verkregen en hoe het controlepunt is uitgevoerd.

Wanneer u geen data-analyse kunt uitvoeren, dient u dit inhoudelijk toe te lichten en vooroplevering onderzoek te bespreken met uw representerend verzekeraar (tijdens de uitvoeringsfase van uw onderzoek).

In het document ‘Functionele ontwerpen per controlepunt’ is per controlepunt beschreven hoe het zelfonderzoek 2015 moet worden uitgevoerd. Vaak zijn in het onderdeel ‘Toetsingskader’ aandachtspunten opgenomen die belangrijk zijn voor de toelichting. Hier wordt aangegeven wanneer extra informatie moet worden aangeleverd (bijvoorbeeld Lijst met de als verwijzer bevoegde beroepen per zorgverzekeraar bij controlepunt A-1.2 – Verwijsregistratie gGGZ, bevoegdheid verwijzer) en worden punten beschreven waarmee in de toelichting rekening gehouden moet worden (bijvoorbeeld controlepunt A-3.2 – Onverzekerde interventies). Hou bij het opstellen van de toelichting dus altijd de FO’s bij de hand en hou per controlepunt scherp in de gaten of in de toelichting ten minste aandacht is besteed aan de richtlijnen die in het toetsingskader worden genoemd.

Toelichting op regelniveauBij meerdere controlepunten wordt gevraagd om toelichting op regelniveau. Deze toelichtingen dienen in tegenstelling tot de toelichting over de uitvoering van het controlepunt wel in het rapportageformat opgenomen te worden. In elk tabblad is hiervoor de mogelijkheid gecreëerd in de kolom ‘toelichting zorgaanbieder’.

2

WerkwijzeLees aandachtig de inleiding bij dit document. In de ‘Algemene richtlijn per ´type´ controlepunt’ zijn een aantal punten opgenomen, die u bij het opstellen van de toelichting mee kunt nemen. Hou de FO’s bij de hand, en besteed aandacht aan de per controlepunt beschreven punten (vaak staat voor de toelichting relevante informatie beschreven in het ‘Toetsingskader’).

Vul de tabel met algemene gegevens, zodat de toelichting altijd gekoppeld kan worden aan uw instelling en het bijbehorende rapportageformat. Hieronder is ruimte opgenomen voor een algemene toelichting bij het uitgevoerde zelfonderzoek. Hier kunt u informatie opnemen die relevant is voor alle uitgevoerde controlepunten, zoals bijvoorbeeld informatie ten aanzien van Freeze en het vaststellen van de totale onderzoeksmassa.

Sla uw toelichting op als: ‘Toelichting op uitgevoerde onderzoek Zelfonderzoek cGGZ 2015 + uw AGB code en versienummer ‘.

Verdere vorm van de toelichting is vrij. Licht wel alle controlepunten toe (dus ook als deze niet van toepassing zijn voor uw organisatie (geef dan aan waarom niet en waaruit dit blijkt) en gebruik hierbij de FO’s en onderstaande algemene richtlijnen.

3

Algemene Richtlijn per ‘type’ controlepunt

Data-analyse

Denk hierbij aan de volgende onderdelen:

- Hoe is vanuit de brondata gekomen tot de onderzoeksmassa (stap voor stap beschrijven)

Bijvoorbeeld: Vanuit de brondata zijn alle gGGZ declaraties geselecteerd. Crisis dbc’s (301 en 302) zijn uitgesloten. Alle vervolg dbc’s (zorgtype startend met 2..) zijn eveneens uitgesloten. Dit leidt tot een controlemassa van …

- Hoe is de analyse uitgevoerd? Stap voor stap beschrijven

Bijvoorbeeld: Stap 1: Er is een lijst gemaakt van alle voorkomende verwijzers.

Stap 2: deze is getoetst aan de lijst met toegestane verwijzers per verzekeraar (zie bijlage xxx)

Stap3: wij hebben vastgesteld dat alle verwijzers die binnen de onderzoeksmassa voorkomen, verwijzers betreffen die door alle verzekeraars worden goedgekeurd. Derhalve zijn alle declaraties uit de onderzoeksmassa beoordeeld als rechtmatig op dit punt.

- Beschrijf hoe is geverifieerd dat klopt wat uit de analyse is gekomen.

Bijvoorbeeld: van een aantal regels uit de data is getoetst of deze overeen komen met wat in het systeem is opgenomen en vervolgens dat dit overeenkomt met het dossier.

- Beschrijving van de Uitkomsten (cijfers vullen in rapportage format, hier een toelichting opnemen).

Onder andere: wanneer rechtmatig, onrechtmatig, onrechtmatig maar beoordeeld als rechtmatig. Algemene situaties/beleid beschrijven waaruit blijkt waarom in een bepaalde standaard situatie voor een bepaalde uitzondering is gekozen.

Bijvoorbeeld: wij hebben vastgesteld dat alle verwijzers die binnen de onderzoeksmassa voorkomen, verwijzers betreffen die door alle verzekeraars worden goedgekeurd. Derhalve zijn alle declaraties uit de onderzoeksmassa beoordeeld als rechtmatig op dit punt.

- Indien onrechtmatigheid bij dit controlepunt is vastgesteld, aangeven hoe er aan gewerkt wordt om betreffende situaties in de toekomst verder te verminderen/voorkomen.

Bijvoorbeeld: wij hebben vastgesteld dat voor een op de tien behandelingen geen verwijzing aanwezig is. Wij passen ons beleid als volgt aan… , waardoor dit aantal in de toekomst zal afnemen.

4

Deelwaarneming

- Hoe is vanuit de brondata gekomen tot de onderzoeksmassa (stap voor stap beschrijven)

Bijvoorbeeld: Stap 1: Vanuit de brondata zijn alle gGGZ declaraties geselecteerd. Stap 2: Crisis dbc’s (301 en 302) zijn uitgesloten. Stap 3: Alle vervolg dbc’s (zorgtype startend met 2..) zijn eveneens uitgesloten.Dit resulteert in de volgende onderzoeksmassa:

- Hoe is tot de deelwaarneming gekomen? Beschrijf stap voor stap hoe het stroomschema is gevolgd, met hierbij opgenomen eventuele berekeningen (ten aanzien van de omvang, intervallen etc.).

- Hoe is de analyse uitgevoerd? (kan verschillen per controlepunt)

- Hoe zijn bevindingen geëxtrapoleerd.

- Algemene Uitkomsten: (cijfers opnemen in het rapportage format; hier een (algemene) toelichting opnemen)

Bijvoorbeeld: alle regels zijn als rechtmatig beoordeeld. In alle gevallen betrof de verwijzer een huisarts. Deze is conform FO altijd rechtmatig. Dit is op basis van een steekproef van 35 regels gecontroleerd in de dossiers. Hierop waren geen bevindingen.

5

Toelichting op beleid

- Beschrijf het gehanteerde beleid, en waar dit beleid is terug te vinden (verwijs hierbij naar de specifieke hoofdstukken/paragrafen in de aangeleverde beleidsstukken).

- Beschrijf hoe is geborgd dat dit beleid in praktijk wordt gebracht (hoe wordt hierover gecommuniceerd; hoe wordt gemonitord)

- Zijn er uitzonderingen op het beleid gedefinieerd. Zo ja, beschrijf deze en licht hierbij criteria toe die bij de betreffende uitzondering gelden.

6

Integrale controle

- Hoe is vanuit de brondata gekomen tot de onderzoeksmassa (stap voor stap beschrijven)Bijvoorbeeld: Vanuit de brondata zijn alle gGGZ declaraties geselecteerd. Crisisdbc’s (301 en 302) zijn uitgesloten. Alle vervolg dbc’s (zorgtype startend met 2..) zijn eveneens uitgesloten. Dit leidt tot een controlemassa van …

- Hoe is de analyse uitgevoerd? Stap voor stap beschrijven.

- Beschrijf hoe is geverifieerd dat klopt wat uit de analyse is gekomen.

- Beschrijving van de Uitkomsten (cijfers vullen in rapportage format, hier een toelichting opnemen).

7

Algemene gegevens

Zorgaanbieder gegevens

AGB Zorgaanbieder:

Naam Zorgaanbieder:

Datum:

Versie:

Behorend bij rapportage format: (***is er voor 2015 voorzien in versienummering?)

Ruimte voor algemene toelichting op het uitgevoerde zelfonderzoek:

8

Controlepunten

9