01 FM.bst.01.00.00
-
Upload
artdika6605 -
Category
Documents
-
view
8 -
download
1
description
Transcript of 01 FM.bst.01.00.00
FM.BST/01/01.02
Tanggal : 18 Januari 2016Edisi/revisi : 03/02
Jl. Harsono Rm 59 – Ragunan – Pasar Minggu Jakarta 12550Telp. : (021) 7811292 Facsimile: (021) 7829287Kotak Pos : 4082/JKT
FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
Pendidikan Terakhir :
b. Data Pekerjaan Sekarang
Nama Lembaga/ Perusahaan
:
Jabatan :
Alamat :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :
c. Data permohonan sertifikasi
Tujuan asesmen : RPL Pencapaian proses pembelajaran
RCC Sertifikasi Lainnya: ………………
Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI*:Supervisi pemasangan peralatan elektrikal transmisi/jaringan
*) Coret yang tidak sesuai
d. Kondisi khusus yang dapat mempengaruhi / menghambat pelaksanaan uji :
AdaTidak Ada
FM.BST/01/01.02
Tanggal : 18 Januari 2016Edisi/revisi : 03/02
Jl. Harsono Rm 59 – Ragunan – Pasar Minggu Jakarta 12550Telp. : (021) 7811292 Facsimile: (021) 7829287Kotak Pos : 4082/JKT
jika ada pilih yang sesuai :
- Bahasa : __________________
- Kondisi fisik : __________________
- Kesehatan : __________________
Lainnya : __________________
e. Berapa kali melaksanakan pekerjaan sesuai dengan sertifikasi yang dikehendaki dalam 1 (satu) tahun
terakhir? (bisa didapat dari on the job training, praktek diklat, praktek lapangan, pekerjaan dan lain-
lain) :
1 / 2 / 3 / 4 / 5 / > 5 kali (lingkari yang sesuai)
FM.BST/01/01.02
Tanggal : 18 Januari 2016Edisi/revisi : 03/02
Jl. Harsono Rm 59 – Ragunan – Pasar Minggu Jakarta 12550Telp. : (021) 7811292 Facsimile: (021) 7829287Kotak Pos : 4082/JKT
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi
Judul Skema Sertifikasi : Supervisi pemasangan peralatan elektrikal transmisi/jaringanNomor : 05-SS-KON-2015
No. Kode Unit Judul UnitJenis Standar (Standar
Khusus/Standar Internasional/SKKNI)
1.
2.
3.
KTL.TKA.21.403.I1.2012
KTL.TKA.22.404.I1.2012
KTL.TKA.21.405.I1.2012
Mensupervisi pemasangan transmisi SUTT, SUTET, SKTT, SKLTT HV AC/DC Mensupervisi pemasangan peralatan elektro-mekanik gardu indukMensupervisi pemasangan peralatan relay proteksi, kontrol dan telekomunikasi
Standar Khusus
Standar Khusus
Standar Khusus
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
Unit/Elemen Kompetensi Bukti (paling relevan) :
Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup
Kode : KTL.TKA.21.403.I1.2012Judul : Mensupervisi pemasangan
transmisi SUTT, SUTET, SKTT, SKLTT HV AC/DC
1. Copy ijasah2. Copy sertifikat pelatihan terkait
1. Merencanakan pekerjaan Supervisi Pemasangan SUTT, SUTET, SKTT, SKLTT HV AC/DC
2. Mempersiapkan Supervisi Pemasangan SUTT, SUTET, SUTETSKTT, SKLTT HV AC/DC
3. Melaksanakan Supervisi Pemasangan SUTT, SUTET, SKTT, SKLTT HV AC/DC
4. Menguji Hasil Supervisi Pemasangan SUTT, SUTET, SKTT, SKLTT HV AC/DC
5. Membuat Laporan
Kode : KTL.TKA.22.404.I1.2012Judul : Mensupervisi pemasangan
peralatan elektro-mekanik gardu induk
1. Merencanakan pekerjaan Supervisi Pemasangan peralatan Elektro-Mekanik Gardu Induk.
FM.BST/01/01.02
Tanggal : 18 Januari 2016Edisi/revisi : 03/02
Jl. Harsono Rm 59 – Ragunan – Pasar Minggu Jakarta 12550Telp. : (021) 7811292 Facsimile: (021) 7829287Kotak Pos : 4082/JKT
2. Mempersiapkan Supervisi Pemasangan peralatan Elektro-Mekanik Gardu Induk
3. Melaksanakan Supervisi Pemasangan peralatan Elektro-Mekanik Gardu Induk
4. Menguji Hasil Pemasangan peralatan Elektro-Mekanik
5. Membuat Laporan
Kode : KTL.TKA.21.405.I1.2012Judul : Mensupervisi pemasangan
peralatan relay proteksi, kontrol dan telekomunikasi
1. Merencanakan Supervisi Pemasangan peralatan Relay Proteksi, Kontrol dan Telekomunikasi
2. Mempersiapkan Supervisi Pemasangan Peralatan Relay Proteksi, Kontrol dan Telekomunikasi
3. Melaksanakan Supervisi Pemasangan Peralatan Relay Proteksi, Kontrol dan Telekomunikasi
4. Menguji Hasil Pemasangan Peralatan Relay Proteksi, Kontrol dan Telekomunikasi
5. Membuat Laporan
Rekomendasi :
Diterima sebagai peserta sertifikasi
Tidak diterima sebagai peserta sertifikasi
Pemohon :
Nama
Tanda tangan/Tanggal
Catatan :
Bukti terlampir dan asesmen dilanjutkan
Bukti tidak terlampir dan asesmen tidak dilanjutkan
Tuliskan kekurangan bukti yang tidak terlampir:……
Asesor :
Nama ………………………………………(Ketua)
No. Reg.
Tanda tangan/Tanggal
Asesor :
Nama ………………………………………(Anggota)
No. Reg.