0 Raamwerk voor waardering van ziekenhuizen Lustrumcongres Bouwcollege Utrecht, 25 september 2007.

1

Raamwerk voor waardering van ziekenhuizen

Lustrumcongres Bouwcollege

Utrecht, 25 september 2007

Door invoering van NHC’s en de koppeling met productie treedt een technisch en een strategisch effect op

In plaats van lineaire afschrijving komt er een normatieve component voor kapitaalvergoeding per A-segment DBC

Investeringen zijn geen garantie meer voor kapitaal-vergoeding en moeten door productie verdiend” worden

EUR 400 m investering

Strategisch effect

Technischeffect

Normatieve kapitaallasten vergoeding op basis NKC per DBC productie

tijd

EUR 150 m omzet

Toekomstige vergoeding gebaseerd op normatieve unit kapitaalcomponent afhankelijk van productie

Huidige kapitaalvergoeding is gebaseerd op lineaire afschrijving en rente op basis van investeringen

tijd

Bron: Gupta Strategists

ILLUSTRATIEF

Door de verschillende uitgangsposities creëert het “technische effect”van NHC’s onderling verschil tussen de ziekenhuizen

na stelselwijziging

Netto positieve effect vanaf het moment van stelselwijziging t.o.v. eigen situatie bij behoud van het huidige stelsel

Relatief nieuw ziekenhuis

Half afgeschreven ziekenhuis Relatief oud ziekenhuis

NKC

Ziekenhuis bouwt nieuw in het jaar van de van de stelselwijzing

Nieuwbouw ziekenhuis

voor

-


ILLUSTRATIEF

Koppeling van NHC aan de productie introduceert een “strategisch effect” dat de “technische” consequenties onvoorspelbaar maakt

na stelselwijziging

Netto positieve effect vanaf het moment van stelselwijziging t.o.v. eigen situatie bij behoud van het huidige stelsel

Relatief nieuw ziekenhuis

Half afgeschreven ziekenhuis Relatief oud ziekenhuis

NKC

Ziekenhuis bouwt nieuw in het jaar van de van de stelselwijzing

Nieuwbouwziekenhuis

voor

--


ILLUSTRATIEF

5

Het scheiden of juist samenbrengen van infrastructuur en operationele activiteiten is een belangrijk element van liberalisatie

Sectoren waar infrastructuur en operationele activiteiten ontkoppeld zijn

Zieken-huizen Stockholm

Energie

Spoor

Vastetelefonie

Sectoren waar infrastructuur en operationele activiteiten gekoppeld zijn

Hogescholen

Medicare V.S.


6

Bij sectoren met een “monopolistische” infrastructuur is ontkoppeling nodig om efficiëntie te bevorderen

Scenario ‘Biedende hand’Vaste prijzen die worden bijgesteld voor inflatie en nieuwe investeringen

Scenario ‘Zichtbare hand’Bedrijven worden geprikkeld tot efficientie, door een vorm van een maatstaf

Scenario ‘Onzichtbare hand’Bedrijven zijn vrij om prijs te bepalen

Reguleringsystemen voor de sectoren na liberalisatie

Energie Spoor Vaste telefonieZiekenhuizen Stockholm Hogescholen Medicare V.S.

GekoppeldOntkoppeld


7

Sector kernmerken en het beoogde doel van stelselwijziging hebben bepaalt of er een compensatie plaats vindt en hoe

Scenario ‘Biedende hand’

Scenario ‘Zichtbare hand’

Scenario ‘Onzichtbare hand’

Gefaseerde compensatieop basis van verschil in vergoeding – geen waardering

Compensatie infrastructuur en levering apart op basis van apart waardering van beide

Compensatie op basis van integrale waardering infrastructuur en levering

Compensatie methodiek in de verschillende sectoren

Geen compensatie

• Meerdere leveranciers, die toegang hebben tot hetzelfde kapitaalintensieve netwerk

• Lage toetredingsdrempels

• Vastgoedvergoeding onderdeel van DRG tarief

• ‘infrastructuur tarief’ dekt efficiëntiekosten van monopolistische netwerken

• ‘infrastructuur tarief’ dekt investering behoeften

• Meerdere spelers• Compensatie op basis

van gefaseerde afbouw verschil nieuwe en oude stelsel

• Vrije volume en prijzen (meerdere spelers) en substitutie

• Compensatie via geïntegreerde exploitatie waardering

• Meerdere spelers• Productieafhankelijke, vaste

vergoeding voor operationele activiteiten en vastgoed

• Onderlinge compensatie via vastgoed waardering (m2)

Stockholm


8

v

Eigendom en beheer van ziekenhuisvastgoed is in de Stockholm-regio ontkoppeld van de operationele activiteiten

Vastgoedbeheerder Ziekenhuizen Stockholm

Hoogte van de huur dient efficiënt gebruik van vastgoed te bevorderen en

is afhankelijk van markt verandering (behalve voor acute ziekenhuizen)

∑ 193 mil. Euro huur op jaarbasis

• Ziekenhuizen betaalde voor 1992 niet voor het gebruik van vastgoed

• Investeringsbeslissingen zijn afhankelijk van de financiële positie van de huurder

• Investeringen boven de EUR 2 m dienen goedkeuring te hebben van SCC, die de lange termijn effecten voor zorg binnen de regio meeweegt

Bron: Jaarverslag Locum AB 2005; Thesis Masha; Artikel Hjertqvist; Interviews; Gupta Strategists

Publieke ziekenhuizen

• Produceren ~80% van door SCC ingekochte zorg

• Direct in eigendom van SCC of via limited companies

Private ziekenhuizen

• Produceren ~20% van de door SCC ingekochte zorg

• In eigendom van private investeerders of specialisten

Ziekenhuis vastgoed in de regio Stockholm

• Opgericht in 1992 door Stockholm County Council (SCC), de eigenaar van het vastgoed

• 100% publicly owned limited company• Verantwoordelijk voor huur, beheer, ontwikkeling van

health care vastgoed in de Stockholm regio• Beheert 2,2 miljoen m2 en heeft marktaandeel van ~ 90%• Locum is de “prefered provider” voor vastgoed, maar niet

verplicht• Locum ontvangt naast huur een bijdrage van de SCC per

m2 voor onderhoud en organisatorische kosten

Stockholm

9

0

500

1,000

1,500

2,000

1975 1980 1985 1990 1995 2000

De kapitaal kosten hangen af van de positie van het ziekenhuis in de Life Cycle of Capital…

De uitgangssituatie van ziekenhuizen in Amerika bij stelselwijziging was erg verschillend

Kapitaalkosten($ ‘000)

.. .en van het jaar waarin het ziekenhuis nieuwe faciliteiten bouwde

+

Introductie van kapitaalvergoeding zonder compensatie en op macro-budget neutrale wijze, zal leiden tot meer inkomsten voor 63% van de ziekenhuizen

% verandering in kapitaalvergoeding voor ziekenhuizen

Bron: Congressional Budget Office;Gupta Strategists

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 200

1.500

Jaar sinds nieuwbouw

Totale kapitaalkosten

Rente

Afschrijvingen

Jaar van nieuwbouw

1977 1980

Jaar

Kapitaalkosten($ ‘000)

Winnaars

10 30 50 70 90 110 130 150 170 190 210 230 250 270 290 310 330 330 350-90 -70 -50 -30 -10

% ziekenhuizenVerliezers

63% 37%

10

Medicare koos voor een gefaseerde compensatie door een overgangsperiode van 10 jaar

90%

10%

1

80%

20%

2

70%

30%

3

60%

40%

4

50%

50%

5

40%

60%

6

30%

70%

7

20%

80%

8

10%

90%

9

100%

10

Ziekenhuis historische vergoeding (gekoppeld aan investering)Nationaal kapitaal component (gekoppeld aan productie)

jaar

Kapitaalvergoeding op basis van historische kosten en nieuwe kapitaal component

100%

1-10 jaar

Opbouwend voordeel van ziekenhuizenmet een netto positief effect

Aan de ziekenhuizen met een netto negatief effect

+

Investeringen na 1991

Kapitaalvergoeding op basis van combinatie van historische vergoeding en nationale kapitaal component

Kapitaalvergoeding geheel op basis van nationale kapitaal component

Kapitaalvergoeding bedraagt ten minste 70-90% (afhankelijk van het type ziekenhuis) van de historische vergoeding

100%

Investeringen voor 1991

of

Bron: Congressional Budget Office; Gupta Strategists

wordt herverdeeld

11

Van de drie mogelijkheden voor transitie naar het nieuwe stelsel wordt individuele compensatie voor problemen uitgewerkt

Aanpak van transitie

• Directe overgang zonder compensatie

• Compensatie door de overheid voor ziekenhuizen die in problemen komen.

• Lange overgangsperiode waardoor ziekenhuizen voldoende tijd hebben zich aan te passen.

Voorbeeld

• In de HBO sector zijn scholen onderling verevend zodat ze een gelijke startpo-sitie hadden

• In de VS is de liberalisering van de kapitaallasten voor Medicare ingevoerd met een transitieperiode van 10 jaar.

Situatie in Nederland

• Het CBZ is gevraagd om VWS te adviseren over compensatie.

• Pas na 4 jaar is de omzet van ziekenhuizen volledig bepaald door de door de NZa bepaalde maatstaf inclusief nhc

Geen compensatie

Compensatie

Overgangperiode

Twee manieren om te implementeren

• Individueel, alleen ziekenhuizen in problemen worden gecompenseerd

• Sectorbrede compensatie met verevening tussen ziekenhuizen met positieve en negatieve effecten


12

Om te bepalen of en hoeveel compensatie een ziekenhuis krijgt, wordt een beslisboom gebruikt

E wordt gecompenseerd aan

het ziekenhuis

A = NCW (Verwachte opbrengst NHC) –

NCW (Benodigde opbrengst NHC)

A > 0

B = A + NCW (Instapeffect) B > 0

C = B + NCW (Mogelijke groei in extra ruimte)

C > 0

D = C + NCW (Alternatieve aanwending van extra ruimte)

D > 0

E = D + NCW (Impact op operationele kosten van

specifieke situatie) E > 0

Ge

en

co

mp

en

sa

tie v

oo

r ziek

en

hu

is

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

Positieve effecten specifieke situatie van ziekenhuis dat compensatie vraagt

Extra waarde door stelsel-wijziging voor ziekenhuis dat compensatie vraagt

Effect op omzet vanwege kapitaallasten door stelselwijziging

Moeilijkheid van

bepalen van impact op waarde

relatief makkelijk

relatief moeilijk

1. Het model kan mogelijk alleen toegepast worden voor financieel kwetsbare ziekenhuizen. Financiële kwetsbaarheid dient daarvoor wel nader gedefinieerd te worden


13



het ziekenhuis



A > 0



C > 0


D > 0



Ge

en

co

mp

en

sa

tie v

oo

r ziek

en

hu

is

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee



A

14

Toekomstige nieuwbouw ziekenhuizen kunnen hun NHC-opbrengst uit de productie afstemmen met de investeringskosten

Nieuwbouw huidige stelsel Nieuwbouw NHC vergoeding

Schematische weergave van de waarde van de vergoedingen voor kapitaallasten in het huidige stelsel en met NHC’s gedurende de gehele levensduur van een ziekenhuis

Netto is er geen effect bij nieuwbouw in de toekomst

Lineaire afschrijving/vergoeding

NHC’s


A

+ risicopremie

NHC’s incl. risicopremie

Euro’s

Tijd

15

De daadwerkelijke NHC opbrengst uit DBCs kan door het productie-effect lager zijn waarvoor compensatie nodig kan zijn

Daadwerkelijke NHC opbrengst door DBC productie

Opbrengst bij gemiddelde DBC productie voor kapitaal

Netto negatief effect door lagere NHC opbrengst door productie-effect

Schematische weergave van verschil in NHC opbrengst nodig om kapitaallasten te dekken en verwachte NHC-opbrengst uit productie van ziekenhuis met nadelig DBC-volume of DBC-mix

Relatief nieuw ziekenhuis Half afgeschreven ziekenhuis Relatief oud ziekenhuis


A

na stelselwijzigingvoor

16



het ziekenhuis



A > 0



C > 0


D > 0



Ge

en

co

mp

en

sa

tie v

oo

r ziek

en

hu

is

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

Positieve effecten specifieke situatie van ziekenhuis dat compensatie vraagt

Extra waarde door stelsel-wijziging voor ziekenhuis dat compensatie vraagt

Effect op omzet vanwege kapitaallasten door stelselwijziging

Moeilijkheid van

bepalen van impact op waarde

relatief makkelijk

relatief moeilijk



0 Raamwerk voor waardering van ziekenhuizen Lustrumcongres Bouwcollege Utrecht, 25 september 2007.

Documents

Transcript of 0 Raamwerk voor waardering van ziekenhuizen Lustrumcongres Bouwcollege Utrecht, 25 september 2007.