€¦ · Web viewdocumenten (ingevulde Word template + PDF met handtekeningen) ... Medisch...
26
Template voor interesseverklaring PILOOTPROJECTEN “GEÏNTEGREERDE ZORG VOOR CHRONISCH ZIEKEN” Voor een geldige indiening van deze interesseverklaring, gelieve: - Onderstaande Word template volledig in te vullen - Een ingescande PDF-versie te voorzien met de handtekeningen van de reeds betrokken partners (zie laatste pagina van de template) als aparte bijlage - Beide documenten (ingevulde Word template + PDF met handtekeningen) op te sturen per mail aan: [email protected] Uw interesseverklaring dient verzonden te zijn voor 31 mei 2016 om 17u NAAM VAN HET PROJECT Klik hier om tekst in te voeren. IDENTIFICATIE VAN DE TOEKOMSTIGE PROJECTPARTNERS ZIE PUNT 4.3.1. VAN DE GIDS Opgelet: ook de noodzakelijke partners die door de deelstaat waarvan u deel uitmaakt zijn toegevoegd, dienen hieronder vermeld te worden Gelieve in onderstaande overzichtstabel extra rijen toe te voegen indien u meer partners wenst toe te voegen 1
-
Upload
doankhuong -
Category
Documents
-
view
212 -
download
0
Transcript of €¦ · Web viewdocumenten (ingevulde Word template + PDF met handtekeningen) ... Medisch...
Template voor interesseverklaring
PILOOTPROJECTEN “GEÏNTEGREERDE ZORG VOOR CHRONISCH ZIEKEN”
Voor een geldige indiening van deze interesseverklaring, gelieve:
- Onderstaande Word template volledig in te vullen - Een ingescande PDF-versie te voorzien met de handtekeningen van de reeds betrokken
partners (zie laatste pagina van de template) als aparte bijlage - Beide documenten (ingevulde Word template + PDF met handtekeningen) op te sturen per
mail aan: [email protected]
Uw interesseverklaring dient verzonden te zijn voor 31 mei 2016 om 17u
NAAM VAN HET PROJECT
Klik hier om tekst in te voeren.
IDENTIFICATIE VAN DE TOEKOMSTIGE PROJECTPARTNERS ZIE PUNT 4.3.1. VAN DE GIDS
Opgelet: ook de noodzakelijke partners die door de deelstaat waarvan u deel uitmaakt zijn toegevoegd, dienen hieronder vermeld te worden
Gelieve in onderstaande overzichtstabel extra rijen toe te voegen indien u meer partners wenst toe te voegen
Overzicht van de verschillende categorieën van partners:
1
A. Minimale partners die verplicht dienen aanwezig te zijn binnen het consortium:
1. Actoren vanuit de eerste lijn (minimaal huisartsen en thuisverpleegkundigen, met de mogelijkheid tot uitbreiding naar apothekers, kinesitherapeuten, tandartsen, psychologen...)
2. Actoren vanuit de tweede lijn (ziekenhuizen, revalidatiecentra, centra voor geestelijke gezondheidszorg, expertisecentra, …)
3. Medisch specialisten die vaak betrokken zijn bij chronische zorg (bv. geriatrie, cardiologie, …)
4. Partners uit de woonzorg en thuiszorg
5. Overleg- en coördinatiestructuren of netwerken (bv. SEL, LMN, GDT, …)
6. Patiënten-, mantelzorg- en/of familieverenigingen
B. Facultatieve partners die ook kunnen betrokken worden binnen het consortium:
1. Actoren vanuit de welzijnssector (bv. diensten voor personen met een handicap, jeugdzorg, andere sociaal-maatschappelijke diensten, …)
2. Actoren vanuit de ziekenfondsen
3. Actoren vanuit de non-profit sector (socio-culturele organisaties, sportverenigingen, opleidingscentra, vrijwilligersorganisaties, …)
4. Actoren vanuit de lokale overheden (steden/gemeenten en OCMW)
5. Actoren vanuit de private sector (commerciële partners en bedrijven)
2
A. PARTNERS DIE MINIMAAL DIENEN AANWEZIG TE ZIJN BINNEN HET CONSORTIUM OP MOMENT VAN INTERESSEVERKLARING
1. Actoren vanuit de eerste lijn (minimaal huisartsen en thuisverpleegkundigen, met de mogelijkheid tot uitbreiding naar apothekers, kinesitherapeuten, tandartsen, psychologen...)
Naam van de partner/organisatie/
groepering + naam van de verantwoordelijke die de
organisatie vertegenwoordigt
(+ RIZIV-nummer indien van toepassing)
Rol binnen de zorgsector / type activiteit
Diensten van de organisatie die betrokken zijn
(indien van toepassing)
Contactpersoon: naam + functie binnen de
organisatie
Status van deelname van de partner in het voorziene
project
Voorbeeld:
Thuiszorgorganisatie ‘X’
Voorbeeld:
Thuisverpleging en thuishulp /
Voorbeeld:
Mevr. Peeters - Directeur
akkoord met deelname
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelname
3
2. Actoren vanuit de tweede lijn (ziekenhuizen, revalidatiecentra, centra voor geestelijke gezondheidszorg, expertisecentra, …)
Naam van de partner/organisatie/
groepering + naam van de verantwoordelijke die de
organisatie vertegenwoordigt
(+ RIZIV-nummer indien van toepassing)
Rol binnen de zorgsector / type activiteit
Diensten van de organisatie die betrokken zijn
(indien van toepassing)
Contactpersoon: naam + functie binnen de
organisatie
Status van deelname van de partner in het voorziene
project
Voorbeeld:
Ziekenhuis ‘X’
Voorbeeld:
Dagziekenhuis en hospitalisatie
Voorbeeld:
Geriatrie
Voorbeeld:
Mevr. Maes - Diensthoofd Geriatrie
werd gecontacteerd
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelname
4
3. Medisch specialisten die vaak betrokken zijn bij chronische zorg (bv. geriatrie, cardiologie, …)
Naam van de partner/organisatie/
groepering + naam van de verantwoordelijke die de
organisatie vertegenwoordigt
(+ RIZIV-nummer indien van toepassing)
Rol binnen de zorgsector / type activiteit
Diensten van de organisatie die betrokken zijn
(indien van toepassing)
Contactpersoon: naam + functie binnen de
organisatie
Status van deelname van de partner in het voorziene
project
Voorbeeld:
Diabetescentrum ‘X’
Voorbeeld:
Gespecialiseerd centrum voor diabetes
/
Voorbeeld:
M. Janssens - Coördinator diabetescentrum
nog te contacteren
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelname
5
4. Partners uit de woonzorg en thuiszorg
Naam van de partner/organisatie/
groepering + naam van de verantwoordelijke die de
organisatie vertegenwoordigt
(+ RIZIV-nummer indien van toepassing)
Rol binnen de zorgsector / type activiteit
Diensten van de organisatie die betrokken zijn
(indien van toepassing)
Contactpersoon: naam + functie binnen de
organisatie
Status van deelname van de partner in het voorziene
project
Voorbeeld:
Dagverzorgingscentrum ‘X’
Voorbeeld:
OCMW centrum voor dagverzorging
/
Voorbeeld:
Mevr. Vandenbroucke - Directeur woonzorgcentrum
werd gecontacteerd
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelname
6
5. Overleg- en coördinatiestructuren of netwerken (bv. SEL, LMN, GDT, …)
Naam van de partner/organisatie/
groepering + naam van de verantwoordelijke die de
organisatie vertegenwoordigt
(+ RIZIV-nummer indien van toepassing)
Rol binnen de zorgsector / type activiteit
Diensten van de organisatie die betrokken zijn
(indien van toepassing)
Contactpersoon: naam + functie binnen de
organisatie
Status van deelname van de partner in het voorziene
project
Voorbeeld:
SEL ‘X’
Voorbeeld:
Netwerk zorgaanbieders en hulpverleners zorgregio X
Voorbeeld:
/
Voorbeeld:
M. Aerts - Coördinator SEL
werd gecontacteerd
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelname
7
6. Patiënten-, mantelzorg- en/of familieverenigingen
Naam van de partner/organisatie/
groepering + naam van de verantwoordelijke die de
organisatie vertegenwoordigt
(+ RIZIV-nummer indien van toepassing)
Rol binnen de zorgsector / type activiteit
Diensten van de organisatie die betrokken zijn
(indien van toepassing)
Contactpersoon: naam + functie binnen de
organisatie
Status van deelname van de partner in het voorziene
project
Voorbeeld:
Vzw Mantelzorg
Voorbeeld:
Erkend mantelzorgvereniging /
Voorbeeld:
Mevr. Dupont - Coördinator vzw
werd gecontacteerd
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelname
8
B. FACULTATIEVE PARTNERS DIE OOK BETROKKEN KUNNEN WORDEN BINNEN HET CONSORTIUM
1. Vanuit de welzijnssector (bv. diensten voor personen met een handicap, jeugdzorg, andere sociaal-maatschappelijke diensten, …)
Naam van de partner/organisatie/
groepering + naam van de verantwoordelijke die de
organisatie vertegenwoordigt
(+ RIZIV-nummer indien van toepassing)
Rol binnen de zorgsector / type activiteit
Diensten van de organisatie die betrokken zijn
(indien van toepassing)
Contactpersoon: naam + functie binnen de
organisatie
Status van deelname van de partner in het voorziene
project
Voorbeeld:
Centrum voor Algemeen Welzijn (CAW) ‘X’
Voorbeeld:
Ambulant centrum voor welzijnshulp
Voorbeeld:
/
Voorbeeld:
M. Seys - Directeur CAW
akkoord met deelname
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelname
9
2. Vanuit de ziekenfondsen
Naam van de partner/organisatie/
groepering + naam van de verantwoordelijke die de
organisatie vertegenwoordigt
(+ RIZIV-nummer indien van toepassing)
Rol binnen de zorgsector / type activiteit
Diensten van de organisatie die betrokken zijn
(indien van toepassing)
Contactpersoon: naam + functie binnen de
organisatie
Status van deelname van de partner in het voorziene
project
Voorbeeld:
Mutualiteit ‘X’
Voorbeeld:
Verzekeringsinstelling
Voorbeeld:
Dienst maatschappelijk werk
Voorbeeld:
Mevr. Clement - Regiodirecteur
akkoord met deelname
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelname
10
3. Vanuit de non-profit sector (socio-culturele organisaties, sportverenigingen, opleidingscentra, vrijwilligersorganisaties, …)
Naam van de partner/organisatie/
groepering + naam van de verantwoordelijke die de
organisatie vertegenwoordigt
(+ RIZIV-nummer indien van toepassing)
Rol binnen de zorgsector / type activiteit
Diensten van de organisatie die betrokken zijn
(indien van toepassing)
Contactpersoon: naam + functie binnen de
organisatie
Status van deelname van de partner in het voorziene
project
Voorbeeld:
VZW Sport ‘X’
Voorbeeld:
G-sport, sport voor personen met een handicap
/
Voorbeeld:
M. Brys - Coördinator vzw
akkoord met deelname
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelname
11
4. Vanuit de lokale overheden (steden/gemeenten en OCMW)
Naam van de partner/organisatie/
groepering + naam van de verantwoordelijke die de
organisatie vertegenwoordigt
(+ RIZIV-nummer indien van toepassing)
Rol binnen de zorgsector / type activiteit
Diensten van de organisatie die betrokken zijn
(indien van toepassing)
Contactpersoon: naam + functie binnen de
organisatie
Status van deelname van de partner in het voorziene
project
Voorbeeld:
Stad ‘X’
Voorbeeld:
Lokaal bestuur
Voorbeeld:
Dienst samenleven, welzijn en gezondheid
Voorbeeld:
Mevr. De Boeck - Diensthoofd
nog te contacteren
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelname
12
5. Vanuit de private sector (commerciële partners en bedrijven)
Naam van de partner/organisatie/
groepering + naam van de verantwoordelijke die de
organisatie vertegenwoordigt
(+ RIZIV-nummer indien van toepassing)
Rol binnen de zorgsector / type activiteit
Diensten van de organisatie die betrokken zijn
(indien van toepassing)
Contactpersoon: naam + functie binnen de
organisatie
Status van deelname van de partner in het voorziene
project
Voorbeeld:
Onderneming ‘X’
Voorbeeld:
Mobile App ontwikkelaar /
Voorbeeld:
M. De Padt - CEO
nog te contacteren
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelnameKlik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kies je antwoord
akkoord met deelname
13
GEEF EEN EERSTE, KORTE BESCHRIJVING VAN HET PROJECT
Hoe zal uw project de doelstellingen van Triple Aim, verhoogde tevredenheid bij de actoren en equity bereiken, rekening houdend met de vereisten vanuit het Plan ‘Geïntegreerde Zorg voor een betere gezondheid’ en de Gids voor pilootprojecten?
(Max. 1000 woorden/2 bladzijden)
Geef daarnaast aan welke stappen uw project overweegt te zetten om tot een integratie op vlak van patiëntenzorg, organisatie van de zorg, financiering en governance te komen
Max. 1000 woorden/2 bladzijden
REGIO WAARIN HET PROJECT ZAL WORDEN OPGESTART zie punt 4.3.2. van de Gids
Beschrijf de geografische regio waarin het project zal geïmplementeerd worden
Opmerking: Indien van toepassing, gelieve te preciseren in termen van zorgregio’s zoals die zijn gedefinieerd door uw gemeenschap/gewest (zie punt 4.3.2. van de Gids)
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Aantal inwoners binnen de projectregio (tussen de 100.000 à 150.000 inwoners, tenzij afwijkingen conform de Gids voor pilootprojecten)
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Extra toelichting indien het aantal inwoners niet tussen de 100.000 en 150.000 ligt: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Geef de naam en postcode van de betrokken gemeenten (inclusief deelgemeenten en districten) (moeten aan elkaar grenzen )
Gemeente Klik hier om tekst in te voeren
Gemeente Klik hier om tekst in te voeren
Gemeente Klik hier om tekst in te voeren
Gemeente Klik hier om tekst in te voeren
Gemeente Klik hier om tekst in te voeren.
Gemeente Klik hier om tekst in te voeren.
14
DOELGROEP CHRONISCHE PATIËNTEN zie punt 4.3.3. van de Gids
Geef een omschrijving van de initiële doelgroep waarop de initiatieven die uw projectregio wenst te ontwikkelen zich in eerste instantie zullen richten
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Geef een raming van het aantal patiënten van deze doelgroep op niveau van uw projectregio, en geef ook aan op welke gegevens deze raming is gebaseerd
Opmerking: gelieve indien mogelijk aan te geven welke klinische en/of sociaal-administratieve kenmerken uw project vooropstelt om deze doelgroep te identificeren? (bv. specifieke nomenclatuurcodes en/of forfaits)
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klinische en/of sociaal administratieve kenmerken: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
CONTACTEN MET LOKALE OVERHEDEN
Zijn de lokale overheden (gemeente, OCMW,..) reeds betrokken bij de ontwikkeling van het project?
Ja ☐ Neen ☐
Indien niet, zijn de lokale overheden reeds op de hoogte gesteld van uw interesse voor de ontwikkeling van een project?
Ja ☐ Neen ☐
ADMINISTRATIEVE INFORMATIE
Contactpersoon van het project (persoon verantwoordelijk voor de interesseverklaring) of coördinator (indien reeds aangesteld)
Mr/mevr: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Voornaam: Klik hier als u tekst wilt invoeren. Naam: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Organisatie: Klik hier als u tekst wilt invoeren. Departement: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Functie: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Straat: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Stad of gemeente: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Postcode: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Telefoon: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Gsm: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
E-mail: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
15
TOEKOMSTIGE ENGAGEMENTEN
INDIEN DEZE INTERESSEVERKLARING WORDT GOEDGEKEURD VERPLICHT HET CONSORTIUM ZICH TOT DE VOLGENDE VOORWAARDEN (UW HANDTEKENING GELDT ALS AKKOORD):
Het consortium engageert zich om de volgende voorwaarden te respecteren:
- Het project opbouwen op basis van de verschillende componenten van de geïntegreerde zorg
- Begeleiding door een coach gedurende de conceptualisatiefase- Het aanstellen van een coördinator- Toestaan van opleiding van de coördinator - Het registreren en ter beschikking stellen van gegevens- Het uitwerken en bijhouden van een financieel plan- Het uitvoeren van auto-evaluatie- Externe evaluaties aanvaarden- De ICT-ontwikkelingen laten aansluiten bij de filosofie van het Actieplan eGezondheid- Samenwerken met andere bestaande pilootprojecten binnen de regio die zich richten op
(een deel van) dezelfde doelgroep - Het oprichten van en gemeenschappelijke beheersstructuur voor het project en het maken
van de nodige afspraken in een samenwerkingsovereenkomst onder de partners- Om in samenspraak met de opdrachtgevers in de loop van het project noodzakelijke
bijsturingen te doen
Gelieve te noteren dat de opgegeven informatie in deze interesseverklaring publiekelijk kan gemaakt worden
16
HANDTEKENING VAN DE VERANTWOORDELIJKEN VAN DE BETROKKEN PARTNERS DIE REEDS AKKOORD ZIJN TOT DEELNAME AAN HET PROJECT (ZIE LIJST MET BETROKKEN PARTNERS HIERBOVEN)
Opgelet: indien verschillende diensten zich situeren onder eenzelfde verantwoordelijke of zich situeren binnen eenzelfde organisatie/instelling, dient de verantwoordelijke slechts één maal te tekenen
Naam van de instelling/dienst/organisatie/groepering (rechtspersoon):
Naam van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/ groepering:
Handtekening van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/ groepering :« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
Handtekening medische directie (indien van toepassing) :« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
Naam van de instelling/dienst/organisatie/groepering (rechtspersoon):
Naam van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/ groepering:
Handtekening van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/ groepering :« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
Handtekening medische directie (indien van toepassing) :« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
Naam van de instelling/dienst/organisatie/groepering (rechtspersoon):
Naam van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/
Naam van de instelling/dienst/organisatie/groepering (rechtspersoon):
Naam van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/
17
groepering:
Handtekening van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/ groepering :« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
Handtekening medische directie (indien van toepassing) :« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
groepering:
Handtekening van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/ groepering :« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
Handtekening medische directie (indien van toepassing) :« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
Naam van de instelling/dienst/organisatie/groepering (rechtspersoon):
Naam van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/ groepering:
Handtekening van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/ groepering :« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
Handtekening medische directie (indien van toepassing) :« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
Naam van de instelling/dienst/organisatie/groepering (rechtspersoon):
Naam van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/ groepering:
Handtekening van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/ groepering :« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
Handtekening medische directie (indien van toepassing) :« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
18
Naam van de instelling/dienst/organisatie/groepering (rechtspersoon):
Naam van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/ groepering:
Handtekening van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/ groepering :« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
Handtekening medische directie (indien van toepassing) :« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
Naam van de instelling/dienst/organisatie/groepering:
Naam van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/ groepering (rechtspersoon):
Handtekening van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/ groepering :« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
Handtekening medische directie (indien van toepassing) :« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
Naam van de instelling/dienst/organisatie/groepering (rechtspersoon):
Naam van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/ groepering:
Naam van de instelling/dienst/organisatie/groepering (rechtspersoon):
Naam van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/ groepering:
19
Handtekening van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/ groepering :« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
Handtekening medische directie (indien van toepassing) :« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
Handtekening van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/ groepering :« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
Handtekening medische directie (indien van toepassing) :« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
Naam van de instelling/dienst/organisatie/groepering (rechtspersoon):
Naam van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/ groepering:
Handtekening van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/ groepering :« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
Handtekening medische directie (indien van toepassing) :« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
Naam van de instelling/dienst/organisatie/groepering (rechtspersoon):
Naam van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/ groepering:
Handtekening van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/ groepering :« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
Handtekening medische directie (indien van toepassing) :« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
20
Naam van de instelling/dienst/organisatie/groepering (rechtspersoon):
Naam van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/ groepering:
Handtekening van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/ groepering :« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
Handtekening medische directie (indien van toepassing) :« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
Naam van de instelling/dienst/organisatie/groepering (rechtspersoon):
Naam van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/ groepering:
Handtekening van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/ groepering :« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
Handtekening medische directie (indien van toepassing) :« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
Naam van de instelling/dienst/organisatie/groepering (rechtspersoon):
Naam van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/ groepering:
Handtekening van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/ groepering :
Naam van de instelling/dienst/organisatie/groepering (rechtspersoon):
Naam van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/ organisatie/ groepering:
Handtekening van de verantwoordelijke van de instelling/ dienst/
21
« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
Handtekening medische directie (indien van toepassing) :« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
organisatie/ groepering :« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
Handtekening medische directie (indien van toepassing) :« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».
22
