wikimedica.medica.bewikimedica.medica.be/wiki/images/0/08/Farmacologie2.docx · Web viewAcute...

Generische naam/stofnaam Werking, farmacodynamiek Farmacokinetiek (zie legenda) Indicaties Nevenwerkingen, interacties, CI

Inleiding tot de farmacologie en begrippen van farmacokinetiek Transmissiesystemen in het perifeer en autonoom zenuwstelsel

Cholinerge transmissiesystemen Muscarinereceptoragonisten:

Acetylcholine (ACh) Oog: miosis, accommodatie Speekselklieren,

nasofarynxklieren en traanklieren: secretie

Longen: secretie, bronchoconstrictie

Hart: - chronotroop effect, - dromotroop effect

GI: secretie maag en darmen, spiertonus, motiliteit, tonus sfincters

Blaas: contractie fundusspier, relaxatie sfincter

Genitaal: erectie BV van huid en

skeletspieren: lichte vasodilatatie (door NO)

CZS: afhankelijk van doorgankelijkheid van BBB

(voor werking zie tabel blz. 5)

TD: oogdruppelsT1/2: Zeer kort (o.a. afgebroken in plasma door pseudocholinesterasen)

Lokaal gebruik in de oogheelkunde: inductie van miosis

Gesloten hoek glaucoom (te nauw kanaal van Schlemm, pilocarpine of carbachol in oogdruppels + koolzuuranhydrase remmers parenteraal in de acute situatie)

-

Pilocarpine (specifieke muscarinereceptoragonist)

TD: oogdruppelsT1/2: langer dan AchTreedt door BBB (tertiair amine)

Centrale effecten

Carbachol (zowel muscarine- als nicotinereceptoragonist)

TD: oogdruppelsT1/2: langer dan Ach

-

Betanechol (voornamelijk muscarinereceptoragonist)

TD: per os of s.c.T1/2: langer dan Ach

Postoperatief om maag-, darmen blaasatonie tegen te gaan

Bij megacolon om motiliteit te bevorderen

Bij atone constipatie

Bronchoconstrictie (astma!)

Bradycardie AV-geleidingsstoornissen

Nicotinereceptoragonisten:

Nicotine Depolarisatie thv: ortho- en parasympathische ganglia, bijniermerg, NMJ, CZS

TD: kauwgom, inhaler, tabletten, transdermaal

Stoppen met roken Zeer giftig (60mg is dodelijk, voor sommige niet-rokers kan 4 mg dodelijk zijn)

Bupropion Inhibitie re-uptake NA en DA antidepressivum (geen nicotinerecptoragonist)

- CI: epilepsie en associatie met MAO-inhibitor

1

Varenicline Partiële agonist van de nicotine ACh-receptor

- -

Cholinesteraseremmers (anticholinesterasen):

Edrofonium (reversibel thv anionische plaats)

Oog: miosis, accommodatie Speekselklieren,

nasofarynxklieren en traanklieren: secretie

Longen: secretie, bronchoconstrictie

Hart: - chronotroop effect, - dromotroop effect

GI: secretie maag en darmen, spiertonus, motiliteit, tonus sfincters

Blaas: contractie fundusspier, relaxatie sfincter

NMJ: spierfasciculaties en spiertrekkingen

CZS: afhankelijk van doorgankelijkheid van BBB

(voor werking zie blz. 10 & 11)

T1/2: Enkele minuten

Opheffen van het effect van pachycurares na anesthesie

Diagnose van myasthenia gravis (na toediening neemt spierkracht toe)

Bij intoxicatie: verergerde farmacologische effecten met verstikking tot gevolg (zie blz. 12)

Neostigmine (reversibel thv anionische- en esterase plaats)

WD: lang Opheffen van het effect van pachycurares na anesthesie

Postoperatieve maag-, darm-, blaasatonie Behandeling van Myasthenia gravis

(+atropine tegen parasympathische stimulatie)


Bronchoconstrictie (astma!)

Bradycardie AV-geleidingsstoornissen

Pyridostigmine (reversibel thv anionische- en esterase plaats)

Fysostigmine (reversibel thv esterase plaats)

Vd: Treedt door BBB (tertiair amine)

Opheffen van het effect van pachycurares na anesthesie

Inductie van miosis bij gesloten hoek glaucoom (TD: oogdruppels)

Antidotum bij intoxicatie met atropine of andere anticholinergica met tertiaire amine structuur)


Centrale effecten: angst zenuwachtigheid, excitatie (bij intoxicatie: depressie van ademhalingscentrum en vasomotorcentrum met shock, coma en areflexie)

Ecothiopaat (irreversibel door fosforylering op esterase plaats)

TD: oogdruppels(Meerdere irreversibele cholinesterase-remmers dringen door de BBB)

Induceren van langdurige miosis bij glaucoom


Donezepil, rivastigmine en galantamine bij behandeling van de ziekte van Alzheimer (zie verder)

2

Muscarinereceptorblokkers (antimuscarinica, anticholinergica):

Atropine Gladde spieren: relaxatie (GI motiliteit, mydriase, accomodatiestoornissen, bronchoconstrictiereflex, tonus blaasfundus)

Sfincters: contractie Klieren: speeksel- en

zweetsecretie Hart: + chronotroop, +

dromotroop maagzuursecretie (matig) EZS: GI motiliteit erectie CZS: geen effecten bij

quarternaire amines (quarternaire amines dringen ook minder goed door in het oog)

- Pre-anesthesie: om bronchussecretie en salivatie tegen te gaan bij intubatie

Tijdens anesthesie: om vagale reflexen op het hart (door manipulatie van ingewanden) tegen te gaan

Na de anesthesie: om de muscarine-effecten van cholinesteraseremmers tegen te gaan bij het opheffen van pachycurares

Om mydriase te verkrijgen voor oogonderzoek (nadeel: werkt 2 tot 5 dagen)

Om salivatie tegen te gaan bij heelkundige ingrepen in de mondholte

Behandeling van extreme bradycardie en AV-geleidingsstoornissen door overdreven vagale tonus of bij overdosage met -blokkers

Behandeling van GI-spasmen, galblaas- en ureterkolieken

Behandeling van functionele diarree (door overdreven actie van het parasympathisch ZS bij bv. stress)

Ziekte van Parkinson (zie verder) Door D2-receptor blokkers verwekte

extrapyramidale symptomen (zie verder) Bij intoxicatie met cholinesteraseremmers

Nevenwerkingen Visusstoornissen Droge mond Indikken van longsecretie Tachycardie en palpitaties Obstipatie en vertraagde

maaglediging Bemoeilijkte mictie Potentiestoornissen Hyperthermie (vnl bij

kinderen) lage dosis atropine Geen

effect of tekenen van lichte excitatie, lage/middelhoge dosis scopolamine sedatie en anterograde amnesie, hoge dosis atropine of scopolamine agitatie en hallucinaties

CI: Glaucoom (Ab CI) Zware astma-aanval Obstipatie (relatieve CI) Refluxoesophagitis Prostaathypertrofie (Ab CI)

Scopolamine - Pre-anesthesie (zie boven) Reisziekte (inhibitie van braakcentrum)

Eucatropine - Om mydriase te verkrijgen voor oogonderzoek (werkt 30 min)

Biperideen - -Trihexyfenidyl - -Tiotropium (relatief specifiek voor M3)

- Onderhoudstherapie van COPD

3

Methylatropine (quarternaire amine)

- -

Ipratropium (quarternaire amine)

Methylscopolamine (quarternaire amine)

-

-

Onderhoudstherapie van COPD Als adjuvans bij astma (zie CI)

-

Butylscopolamine (quarternaire amine)

- -

Propantheline (quarternaire amine)

- -

Isopropamide (quarternaire amine)

- -

Pirenzepine (M1 selectief) Maagzuursecretie en GI motiliteit zonder invloed op andere systemen (behalve in hoge dosis)

- Maag- en duodenumulcus (zeker geen eerste keus, in België niet beschikbaar)

-

Nicotinereceptorblokkers (van NMJ):

Tubocurarine Niet depolariserende blokkers of pachycurares zijn competitieve antagonisten van de nicotinereceptor slappe spierparalyse (oogleden eerst, ademhalingsspieren laatst)Effect wordt opgeheven door cholinesterase-inhibitoren

- Spierparalyse verwekken bij anesthesie (orthopedische en abdominale chirurgische ingrepen of inbrengen van instrumenten in bronchus of oesophagus)

Na de ingreep wordt het effect van pachycurares geneutraliseerd door het toedienen van cholinesteraseremmer (+atropine)

-

Atracurium - -

Pancuronium - -

Decamethonium Depolariserende blokkers of leptocurares verwekken blok door continue depolarisatie van de NMJ (worden itt Ach niet voldoende snel afgebroken) slappe spierparalyseEffect wordt niet opgeheven door cholinesterase-inhibitoren (maar juist versneld)

- -

Suxamethonium WD: enkele minuten(afbraak door pseudocholinesterase)

-

4

Blokkers van nicotinereceptoren in ganglia hebben geen therapeutische toepassingen daar zowel ortho- als parasympathische functies worden geremd

Cholinesterasereactivatoren:

Pralidoxime De oximes breken de fosfo-enzymbinding als ze binnen 2 uur toegediend worden (hierna heeft het enzym een conformatieverandering ondergaan)

Vd: Dringt niet door de BBB (=nadeel)

Bij intoxicatie met irreversibele cholinesteraseremmers die organofosforverbindingen met de enzymen maken

-

DAM (DiAcetylMonoxime) Vd: Dringt goed door de BBB -

MINA (MonoIsoNitroAcetone) Vd: Dringt goed door de BBB -

Adrenerge transmissiesystemen -receptor agonisten:

Fenylefrine 1-receptor agonisten (op de postsynaptische cel): constrictie van arteriolen

en venen (preload slagvolume)

GI: relaxatie propulsieve spieren, contractie sfincters

Contractie uterus Contractie blaassfincter Ejaculatie Mydriase (zonder

accomodatiestoornissen) BD baroreceptoren

bradycardie Glycogenolyse in lever reninesecretie

TD: per os

TD: neusdruppels

TD: oogdruppels

Chronische hypotensie en orthostatische hypotensie (alleen bij ernstige klachten als alternatieven niet werken)

Verkrijgen van neusdecongestie bij verkoudheid (fenylefrine, nafazoline en tramazoline)

Induceren van mydriase

Opletten bij kinderen wegens het centraal sedatief effect, bij te lang gebruik kan na-congestie ontstaan (rhinitis medicamentosa)

Hypertensie met reflexbradycardie

Angor oogdruk nauwe hoek

glaucoom

Metaraminol

Nafazoline (?)

Tramazoline (?)

Clonidine 2-receptor agonisten (in het perifeer ZS op de presynaps): insulinesecretie NA vrijzetting in

- Essentiële hypertensie Open hoek glaucoom (effect

op outflow en vochtproductie)

Orthostatische hypotensie Bradycardie Sedatie, droge mond Sexuele stoornissen

5

orthosympathische neuroeffectorjunctie BD

Orthosympathisch outflow uit CZS BD

Clonidine: onderdrukken van dervingverschijnselen door afbouw van opoid agonisten (onderdrukken van de LC) (zie verder)

“Clonidine-withdrawal” syndroom (orthostatische tonus 1-receptoren ernstige hypertensie bij stoppen clonidine)

Guanfacine -

Exogeen NA Combinatie van 1 en 2 effecten (er ontstaat BD-stijging en bradycardie doch minder dan met fenylefrine)

- Hypovolemische shock (in initieel stadium samen met herstellen van het bloedvolume)

Reflectoire vasoconstrictie + vasoconstrictor kan leiden tot necrose

-receptor agonisten:

Adrenaline Combinatie van 1 en 2 effecten:Lage concentratie: -effect: diastolische BD (2 effect) systolische BD gelijk of

gestegen (hartdebiet) tachycardieHoge concentratie: + effect: Diastolische BD Systolische BD Minder tachycardie

(baroreceptor reflex)

TD: i.m (i.v. kan cardiale aritmien uitlokken)

TD: Toevoegen aan lokaal anestheticum

(Exogeen toegediend adrenaline heeft een bifasisch effect eerst 2 dan 1)

Anafylactische shock (BD herstel, hartdebiet, bronchoconstrictie, degranulatie mestcellen)

Verlengen van lokale anesthesie (door lokale vasoconstrictie vertraagde resorptie)

Tachycardie, extrasystolen, tachyaritmieen

Hypertensie Angor

isopropylNA Combinatie van 1 en 2 effecten Vasodilatatie thv arteriën Tachycardie Contractiekracht hartZorgen samen voor Diastolische BD Systolische BD gelijk of

gestegen tachycardie

- Extreme bradycardie AV-geleidingsstoornissen

(als aanvangsbehandeling, nadien pacemaker plaatsen)

Hartstilstand (intracardiaal toedienen)

-

Dopamine * 1-receptor agonisten (op postsynaptische cel) GI: relaxatie propulsieve

spieren

TD: i.v. infuus Dopamine: Cardiogene shock en milde vormen van acute hartdecompensatie (bindt ook op de D1-

1 en 1 effecten afhankelijk van de dosis

Xamoterol - -

6

Hart: + chronotroop,+ dromotroop,+ bathmotroop, + inotroop

Lipolyse Dopamine heeft ook 1

effecten bij hogere dosis

receptor vasodilatatie in nier en splanchnische vaten urinedebiet, Na-excretie

Bepaalde vormen van hartdecompensatie (+ inotroop effect is relatief sterker dan + chronotroop) effect)

Dobutamine - -

Ibopamine

- -

Isoxuprine 2-receptor agonisten (op de post- en presynaptische cel) BV: dilatatie (vooral in

skeletspier en hartspier) BD

Bronchodilatatie Uterus relaxatie Blaas relaxatie Zaadblaasjes en vas

deferens: relaxatie M. Ciliaris: relaxatie Skeletspieren: tremor,

glycogenolyse Renine vrijzetting AngII insulinesecretie NA vrijzetting in

orthosympathische neuroeffectorjunctie

Histaminevrijzetting uit mestcellen

- Essentiële arteriële vaatspasmen (isoxuprine heeft bovendien -receptor blokkerende werking)

-

Fenoterol - Behandeling van astma Behandeling van

premature baarmoedercontracties tijdens de zwangerschap (eerste lijn behandeling is atosiban, een oxytocine-antagonist, vanwege zijn betere safety profile)

-

Terbutaline - -

Salbutamol - -

Ritodrine - - -

Indirect –werkende sympathomimetica:o Stimulatoren van NA vrijzetting

Amfetamine Verdrijven NA uit de secretiegranulen, inhiberen Uptake-1 van NA, hebben

Vd: Dringen door de BBB Geen indicaties thv het perifere ZS (zie verder)

Bij continue of kort opeenvolgende toedieningen verliezen ze grotendeels hun

7

invloed op het MAO en bezitten zwakke intrinsieke activiteit op - en -receptoren (zetten ook dopamine en serotonine vrij)

activiteit omdat de voorraden NA uitgeput rakenEfedrine Neusdecongestie en

bronchodilatatie

o Inhibitoren van Uptake-1 tricyclische antidepressiva (zie verder)o MAO-inhibitoren (zie verder)

-receptor blokkers:

Fentolamine 1 blokkering: vasodilatatie van arteriolen

en venen (sterker bij verhoogde adrenerge tonus, bv rechtop staan)

BD reflextachycardie (via baroreceptoren)

preload en afterload einddiastolysch volume en BD

renine (door NA op 2, wegvallen van inhibitie op , gedaalde BD) Na en waterretentie

GI motiliteit Relaxeren van

blaashalsspier en prostaatkapsel

Inhibitie ejaculatie Miose2 blokkering: NA vrijzetting in

neuroeffectorjunctie van hart , nieren en BV sterkere reflextachycardie, meer reninevrijzetting

- Feochromocytoom: preoperatief om de BD te normaliseren, peroperatief om de hypertensieve opstoten door tumormanipulatie te voorkomen, postoperatief ter behandeling van resterend tumorweefsel (prazosine + -blokker ter voorkoming van tachycardie en ritmestoornissen)

Hypertensieve crisis door overdosage met -agonisten, kaasreactie (zie verder) of clonidine-withdrawal syndroom (fentolamine of prazosine i.v.)

Chronische behandeling van essentiële hypertensie (enkel in geval van combinatietherapie)

Benigne prostaathypertrofie Hypovolemische shock, na volume

correctie Centrale en perifere arteriële

circulatiestoornissen (alleen vaatvernauwingen van functionele aard, bv bij de ziekte van Raynaud)

Reflextachycardie Na retentie Oedeem Diarree Ejaculatie stoornissen neuscongestie

Fenoxybenzamine(irreversibele antagonist)

- Zie fentolamine Blokkeert ook muscarine-,

serotonine-, en histaminereceptoren

Dihydroergotamine - Zie fentolamine

Prazosine (1 selectief) - Na retentie Diarree Ejaculatie stoornissen neuscongestie

Labetalol (1 en selectief) - Na retentie Diarree

8

afzwakken van “1” vasodilatatie minder en kortere BD

Ejaculatie stoornissenNeuscongestie

-bijwerkingen

-receptor blokker:

Propranolol Effecten van niet selectieve -blokkers (alleen duidelijke bij verhoogde adrenerge tonus): hart (1): - chronotroop,

- inotroop, - dromotroop,- bathmotroop arbeidsbelasting en hartdebiet (O2 sparend)

BV (2): vasoconstricitie vermoeidheid (door spierdoorbloeding)

BD (slagvolume, renine, orthsympathische tonus door effect thv CZS, NA vrijzetting door presynaptische 2-blok)

Bronchi (2): bronchoconstrictie

GI (1): motaliteit Lever en skeletspier (2):

glycogenolyse Vetweefsel (1): lipolyse

serumTG’s Pancreas (2):

- De belangrijkste indicaties: Essentiële hypertensie Angor pectoris (chronisch, niet bij

spastische angor) Acuut myocardinfarct (tenzij CI) Ritmestoornissen tgv verhoogde

orthsympathische tonus (sinusale tachycardie, paroxismale VKtachycardie, VK-fibrillatie)

Hartinsufficientie (beginnen aan extreem lage dosis)

Andere indicaties: Anxiolyse (perifere symptomen

somatopsychische feedback angstgevoel, vooral bij sociale fobie)

Tremor (door adrenerge overstimulatie) Feochromocytoom (zie -receptor

blokkers) Open hoek glaucoom (timolol in

oogdruppels vermindert oogvocht productie)

Preventieve therapie van migraine (zie verder)

Obstructieve hypertrofische

Nevenwerkingen: Bradycardie AV-geleidingsstoornissen AV-blok Hartdecompensatie Zelden hypotensie Bronchospasmen Astma -aanval (bij mensen

met astma, indien toch nodig 1-blokkers)

Koude handen en voeten GI krampen

CI: Reeds bestaande

nevenwerkingen (zie boven)

Sick Sinus Syndroom (afwisselende periodes van tachy- en bradycardie)

Behandeling met verapamil of diltiazem)

Longoedeem Circulatiestoornissen

Timolol -

Sotalol -

Nadolol Vd: hydrofiel slecht door BBB

Pindolol (ISA) -

Oxprenolol (ISA) Vd: Hydrofiel slecht door BBB

Atenolol (1 specifiek) Vd: Hydrofiel slecht door BBB

Metoprolol (1 specifiek) -

9

insulinesecretie (door tegelijk optreden van glycogenolyse ontstaat er zelden hyperglycemie)

Nier (2): renine Na en waterretentie

cardiomyopathie (verminderen van obstructie door verminderde contractiliteit)

(claudicatio, ziekte van Ranaud)

Einde van de zwangerschap (-blokkers gaan nog door naar het kind, gevaar voor ischemie en hypoglycemie)

Acebutolol (1 specifiek, ISA) -

Carvedilol ( en specifiek) -

Bucindolol ( en specifiek) -

ISA= Intrinsieke Sympatomimetische Activiteit ze verwekken minder bradycardie, perifere vasoconstrictie, lipolyse inhibitie en stijging van serumTG’s dan de anderen

Neuronblokkers:

Reserpine Blok van NA-, dopamine-, en serotonineopslag in granulen depletie van NT’s effecten van gecombineerde - en -blokkering

- Hypertensie (maar het gebruik wordt beperkt door ernstige nevenwerkingen)

Orthostatische hypotensie (zowel arteriële als veneuze vasodilatatie)

Na- en waterretentie Ejaculatiestoornissen Neuscongestie Psychische depressie

(reserpine en-methyl DOPA)

Guanethidine Blok van NA-vrijzetting (moet hiervoor via uptake-1 worden opgenomen) effecten van gecombineerde - en -blokkering

-

-methyltyrosine Blok van NA-synthese door inhibitie van tyrosine hydroxylase effecten van gecombineerde - en -blokkering

-

-methyl DOPA Wordt intraneuronaal omgezet tot -methylNA dat: zich gedraagt als valse NT (met weinig affiniteit), een centrale en perifere 2 antagonist is effecten van gecombineerde - en -blokkering

-

Dopaminerge transmissiesystemen

Dopamine Dopaminereceptor agonisten: Dilatatie van renale en

mesenterische BV (D1)

- Caridiogene shock en milde vormen van hartinsufficientie (i.v.)

Zie verder

10

Postprandiale maagledeging (D2)

Chemoreceptor trigger zone in MO braken (D2)

Prolactine secretie (D2)

Hyperprolactinemie Prolactineceladenoom Stoppen van melksecretie

tijdens lactatie (cabergoline)

Parkinsonisme (zie verder)

Bromocriptine (D2 specifiek) -

Cabergoline (D2 specifiek) -

Domperidone D2-receptor blokkers Vd: Niet of weinig door BBB Nausea, braken Gastro-oesofagale reflux Dyspepsie en gastroparese Vertraagde maagledeging

Hyperprolactinemie (domperidone)

Extrapyramidale verschijnselen (acute dystonie, bij onvoldoende ontwikkelde BBB)

Metoclopramide

Serotoninerge transmissiesystemen

Buspirone (5-HT1 specifiek) Serotonine-receptor agonisten: GI motaliteit Contractie van grote

arteriën en venen (vnl. Splanchnische, renale, pulmonale en cerebrale vaten)

Thrombocyten: aggregatie en vasocontrictie bij beschadiging van vasculaire gladde spier

- Anxiolyticum -

Sumatriptan (5-HT1 specifiek) - Zware migraine aanvallen CI: coronair lijden

Ergotamine (5-HT1- en -specifiek)

- Migraine (zie verder) -

LSD (lyserginezuur diethylamide) (niet selectieve 5-HT agonist)

- - -

Methysergide 5-HT2 antagonist en partiële 5-HT1 agonist

- Carcinoid syndroom (tumorale chromaffiene cellen van GI)

-

Cyproheptadine 5-HT2 antagonist enH1-blokker

- -

Risperidone 5-HT2 antagonist enD2-blokker antipsychoticum

- Schizofrenie (zie verder) -

11

Ondansetron 5-HT3 antagonist - Braken tgv behandeling met cytstatica of vagale stimulatie (postoperatief)

-

Purinerge transmissiesystemen

Theofylline Adenosinereceptor antagonisten ( inhibitie PDE): Centrale excitatie Hart: tachycardie en + inotroop effect Bronchodilatatie (vooral bij

astma) Glomerulaire

filtratiesnelheid diurese

TV: nauw (plasma-monitoring noodzakelijk)t1/5 door: erythromycine, ciprofloxacine, cimetidine (leverenzyminhibitoren)t1/5 door: nicotine, alcohol, barbituraten, rifampicine, fenytoine, carbamazepine (leverenzyminductoren)

Acute en chronische behandeling van astma(zie verder)

Hart: tachycardie en verhoging O2 nood

CZS: psychomotorische activiteit, waakzaamheid, slapeloosheid, nervositas, tremor, verlagen convulsiedrempel (vooral bij kinderen)

Aminofylline

Caffeïne

Addendum 1: Glaucoom (zie boven) Addendum 2: Geneesmiddelen in verband met het gastrointestinaal stelsel

Maag- en duodenumulcera en GERD:

Cimetidine H2-receptorantagonisten: Maagzuursecretie wordt

voor 90% geremd Ook invloed op

pepsinesecretie

- Maag- en duodenumulcus (evt. in combinatie metH. Pylori eradicatie door AB)

Gastro-oesofageale reflux (maar voorkeur voor PPI)

Preventie van ulcera tgv NSAID gebruik

Preventie van bloedingen door stress-ulcera op IC

Inhibitie van cytochroom P-450 (vooral klinisch belangrijk voor cimetidine) waardoor inhibitie van metabolisme van: orale anticoagulantia, fenytoine, carbamazepine, kinidine, theofylline

Cimetidine: Endocriene effecten (gynecomastie, impotentie, galactorrhee) en centrale effecten

Ranitidine -

Famotidine -

Omeprazole (ea PPI) Irreversibele inhibitoren van de protonpomp van de parietaalcel in de maagmucosa HCl

TD: per os (1 h voor maaltijd)T1/2: 1,5 hWD: 24 h

Zie H2-receptorantagonisten

Zollinger-Ellison syndroom

Goed veiligheidsprofiel (PPI worden door CYP450 snel gemetaboliseerd)

Misopostol Analoog van prostaglandine E1 (PGE1): zuursecretie, mucosadoorbloeding,

- Zie H2-receptorantagonisten

Off label indicaties:

Nausea, braken Diarree Uteruscontracties en

12

mucosaproductie Na miskraam: expulsie miskraamweefsel

Preventie postpartum bloeding

Inductie bij mors in utero, mola (+MTX)

miskraam (Absolute CI)

Antacida: CaCO3, Al(OH)3, Mg(OH)2

Neutraliseren maagzuur symptomatische verbetering

WD: 2 h Adjuvante behandeling van ulcera

Zoutbelasting (let op bij hartfalen!)

Secundaire vermeerdering van de zuursecretie

Diarree (Mg(OH)2) Obstipatie (Al(OH)3) Interactie met

geneesmiddelen in GISucralfaat Vormt in een zuur-waterig

milieu een viskeuze suspensie waardoor de mucosa afgeschermd wordt tegen toxische invloeden

- Preventie van stress-ulcera bij risicopatiënten op een IC

-

Stoffen die de maaglediging versnellen:

Domperidone* D2-receptor blokkers Vd: Niet of weinig door BBB Nausea, braken Gastro-oesofagale reflux Dyspepsie en gastroparese Vertraagde maagledeging



Metoclopramide*

Cisapride Verhoogt de maagcontractie en versnelt de maaglediging zonder de secretie te beïnvloeden

darmperistaltiek

- Ernstige stoornissen van de GI motaliteit, na falen van andere behandelingen

Verlengen van QT-interval levensgevaarlijke aritmieen

Niet combineren met CYP450 inhibitoren

Anti-emetica:

Ondansetron* 5-HT3 antagonist - Braken tgv behandeling met cytstatica of vagale stimulatie (postoperatief)

-

Dexamethason* Glucocorticoiden verminderen de peritumorale inflammatie en

- Nausea/braken bij kankerpatiënten

Zie verder

13

verminderen PG-syntheseFenothiazines* Anti-emetogene

eigenschappen (vnl. Via anti-dopamine en anti- muscarine effecten)

Sedatieve eigenschappenantipsychotica

- Nausea/braken -

Butyrofenonen* - Nausea/braken -

Domperidone* D2-receptor blokkers Vd: Niet of weinig door BBB Nausea, braken Gastro-oesofagale reflux Dyspepsie en gastroparese Vertraagde maagledeging



Metoclopramide*

Diphenhydramine* 1e generatie H1-antihistaminica: Anticholinerg en sedatief

- Nausea/braken -

Promethazine* - Nausea/braken -

Scopolamine*

Zie muscarinereceptorblokkers - Pre-anesthesie (zie boven) Reisziekte (inhibitie van

braakcentrum)

Zie muscarinereceptorblokkers

Aprepitant Selectieve NK1-receptoragonist(neurokine)

- Preventie van nausea en braken tgv hoog emetogene therapie (in combinatie met setronen en glucocorticoiden)

-

Pancreasenzym-substituut:

Pancreasenzymen - TD: per os (bij elke maaltijd) Pancreasinsuffientie (chronische pancreatitis mucoviscidose, pancreasresectie)

-

Laxantia:

Hydrofiele colloïden Bulk-laxantia en osmotische laxantia blijven meestal in het colonlumen, en zetten het colon uit waardoor peristalsis gestimuleerd wordt.

TD: per os (met voldoende vochtinname)

Obstipatie Lactulose:

portaalhypertensie

-Agar -Methylcellulose -Lactulose -Sorbitol -

14

Senna Lokaal irriterende of stimulerende laxantia

- Obstipatie: vooral bedoeld voor kortdurend, eenmalig gebruik (uitzonderlijk langdurig op medisch advies)

-Castorolie - -Fenolftaleine - -Bisacodyl - -

Anti-diarrheica:

Loperamide* Effect op de opioidreceptor in het enterisch systeem

- Diarree -Difenoxylaat*Adsorberende stoffen - - Diarree (minder effectief) -Antibiotica - - Diarree (bij specifieke

indicaties)-

Galzuurbindende resines (zie verder) - Galzoutdiarree (short bowel) -

Inflammatoir darmlijden (IBD):

Sulfasalazine* Salicylaten (zie NSAIDs) TD: per os Colitis ulcerosa Ziekte van Crohn

(chronische transmurale ontsteking van de darm)

Zie NSAIDsMesalazine (5-ASA)* TD: per os of zetpilCorticosteroïden Immuunsuppresiva - -Cytostatica - -Antibiotica - - -Infliximab Monoclonale antistoffen tegen

TNF-- -

Adalimumab - -

Addendum 3: Geneesmiddelen gebruikt bij obesitas en centrale stimulantia Obesitas:

Orlistat Inhibitor van maag- en pancreaslipase minder absorptie van vet

- Bij BMI > 30 kg/m2 Bij BMI > 28 kg/m2 +

andere risicofactoren (DM type 2, hyperlipidemie)

Steatorrhee (daarom vetinname beperken)

Verlies vetoplosbare Vit.

Sibutramine 5HT en NA (en dopamine) reuptake blokker

- Obesitas Beperkte stijging BD en hartfrequentie (mag max. 1 jaar gebruikt worden)

Rimonabant Cannabinoid receptor antagonist (CB1)

- Bij BMI > 30 kg/m2 Bij BMI > 27 kg/m2 +

andere risicofactoren (DM type 2, hyperlipidemie)

Verdubbelen van aantal depressies

CI: depressie of combinatie met antidepressiva

Narcolepsie en ADHD:

15

Modafinil Derivaat van amfetamine (zonder de nadelige effecten van amfetamines zoals excessieve stemmingswisselingen, slapeloosheid en verslaving)

- Narcolepsie -

Fenethylline Is een prodrug die wordt gemetaboliseerd tot amfetamine en theophylline (beide centrale stimulantie)

- - Gebruik wordt afgeraden

Methylfenidaat Derivaat van amfetamine die werkt als een dopamine- en NA-heropnameremmer paradoxaal effect

T1/2: 2-4 hWD: 3-4 h (tenzij toedieningsvorm met vertraagde vrijzetting)

Narcolepsie ADHD

Slapeloosheid Verminderde eetlust Emotionele instabiliteit

Dexamfetamine Alternatief voor methylfenidaat (enkel beschikbaar in magistrale vorm)

- Narcolepsie ADHD

-

Atomoxetine NA-heropnameremmer zonder centraal-stimulerend effect

T1/2: langer dan amfetamine derivaten

ADHD Kan zelfmoordrisico verhogen

Transmissiesystemen in het centraal zenuwstelsel Antidepressiva

Tricyclische antidepressica (TCAs):

Clomipramine Inhibitie van de NA en/of serotonine re-uptake transporter (respectievelijk NET en SERT) door ze te stabiliseren in een geoccludeerde toestand

Enkelvoudige demethylering van de tertaire aminen imipramine en amitriptyline (en tal van andere niet TCAs) resulteert in actieve

TD: per os (onvolledig door first-pass metabolisme) 3 maal daags (in tegenstelling tot 1-2 maal daags van andere middelen) minder hoge plasmaconcentratiesPB: hoogVd: heel hoog (lipofiel)E: transformatie van de tricyclische kern (vooral ringhydroxylering en conjugatie met glucuronzuur) en verandering van de

Milde en zware depressie Obsessief-compulsieve

stoornissen (OCD) Paniek- en algemene

angststoornissen (GAD) Posttraumatisch stress

synroom Chronische/neuropathische

pijn Eetstoornissen (anorexia

en boulimia nervosa)

Dervingsverschijnselen: Duizeligheid, hoofdpijn nausea stoornissen in de

sensorische perceptieNevenwerkingen: Anticholinerg: droge mond,

zweten, obsipatie, tachycardie, mydriasis, glaucoom, mictiestoornissen

Antihistaminerg: sedatie Anti-adrenerg:

Imipramine

Nortriptyline

16

metabolieten, respectievelijk desipramine en nortriptyline

Therapeutisch effect wordt bereikt na 2-4 weken (geldt voor alle antidepressiva)

alifatische zijketen (vooral demethylering van de stikstofmethylgroepen)

orthostatische hypotensie, rode huidsleur, polyurie, miosis, ejaculatiestoornissen

Cardiotoxiciteit: QTc prolongatie Allergische reacties:

agranulocytose, leukopenie, eosinofilie, fotosensitisatie

Verlagen convulsiedrempel (met name maprotiline)

CI: Pylorusstenose Urineretentie Prostaathypertrofie Nauwe-hoek glaucoom Hartafwijkingen (relatieve

CI) Recent myocardinfarct

(absolute CI)Interacties met fenytoine, aspirine en fynothiazinen (zijn ook sterk eiwit-bindend)

Amitryptiline

Dosulepine

Doxepine

Maprotiline

Tweede generatie of atypische antidepressiva:

Mianserine Niet primair actief als heropnameremmer Blokkade van 2-receptoren Antihistamine werking sterk sederend De metaboliet norfluoxetine lijkt een

belangrijke bijdrage te leveren aan de werkzaamheid)

T1/2 van metaboliet:7 dagen

Zie TCAs slaapmiddel

minder anticholinerge en vaak ook minder anti-adrenerge nevenwerkingen

orthostatische hypotensie

Trazodon Niet primair actief als heropnameremmer Verbetering van serotoninerge transmissie

door vorming van m-chlorofenylpiperazine (voornaamste werking)

Blokkade van presynaptisch gelegen 2-receptoren

- Zie TCAs minder anticholinerge en vaak ook minder anti-adrenerge nevenwerkingen

orthostatische hypotensie priapisme irreversiebele

seksuele stoornissenReboxetine Inhibitie van de NA en/of serotonine re-uptake

transporter (respectievelijk NET en SERT)- Zie TCAs minder anticholinerge en

vaak ook minder anti-Maprotiline* -

17

adrenerge nevenwerkingenMirtazapine -

Selectieve seretonine re-uptake inhibitoren (SSRIs):

Fluoxetine Inhiberen van de serotonine re-uptake transporter (SERT)

- Zie TCAs Minder nevenwerkingen dan TCAs, worden beter getolereerd en intoxicatie bij overdosering is minder ernstig

GI (meest frequent, verdwijnen snel): misselijkheid en braken

Extrapyramidaal: akathisie en parkinsonisme

Mentaal: rusteloosheid, angst, slapeloosheid

Sexueel: verminderde libido, impotentie

Depressie laten omslaan in een manie (stoppen SSRI lithium)

Fluoxetine, paroxetine en fluvoxamine zijn zeer sterke CYP inhibitoren opletten bij combinatie met andere medicijnen

Citalopram -

Escitalopram -

Fluvoxamine -

Paroxetine -

Sertraline -

Serotonine- en noradrenaline- re-uptake inhibitoren (SNRIs):

Venlafaxine Inhibitie van de NA en serotonine re-uptake transporter (respectievelijk NET en SERT)

- Zie TCAs -

Duloxetine - -

Monoamino-oxidase inhibitoren (MAO-Is):

Moclobemide Remmen (irreversibel) de afbraak van natuurlijk voorkomende amines

- Zie TCAs Therapieresistente

patienten (voldoende lang wachten met overschakelen

Hypertensieve crisis door excesieve accumulatie van biogene amines uit de voeding (tyramine- of dopaminerijke voeding) of door interactie met

18

vanuit ander antidepressivum)

geneesmiddelen (efedrine, methylfenidaat, levodopa en amfetaminen dienen vermeden te worden)

Serotonine syndroom door combinatie met andere geneesmiddelen die inwerken op de serotonerge neurotransmissie (TCAs, SSRIs, buspirone): gevaarlijke hyper- of hypotensie, hyperthermie, convulsies, excitatie, confusie, tremor, hyperreflexie, myoclonus, tachycardie en diarree

Fenelzine TD: p.o. ongeveer 1 mg/kg/dag remming van 60-80% (optimaal antidepressief effect)

Bipolaire Stoornis

Lithium

Verminderen van de turnover van NA en dopamine

Verhogen van Ach synthese door opname van choline in de zenuwuiteinden te vergemakkelijken

Cyclus van fosfoinositol-systeem vertragen en adenylaatcyclase-activiteit remmen effect van NT met -adrenerge en M-cholinerge werking verminderen

TD: per os als lithiumzouten (volledig geabsorbeerd)Tmax: 1,5 – 2 hE: volledig renaal (de terugresorptie staat onder invloed van de Na balans)T1/2: ongeveer 24 hTV bij profylactische behandeling: 0.6-0.8 mEq/l (tot 1.2 mEq/l)TV bij manie: 0.8-1.2 mEq/l (tot 1.5 mEq/l)

Profylactischbehandelen van bipolaire stoornissen

Behandeling van een manische (euforische) fase

Nevenwerkingen (90% ervaart minsten 1): Polyurie en polydisie (tgv verminderde

gevoeligheid van nieren voor ADH) 40% Schadelijke werking op de nieren (reversibele) hypothyroidie (tgv

verminderde gevoeligheid van de schildklier aan TSH) 5%

tremor, spierschokjes in armen of benen concentratie- en geheugen stoornissen

(vooral bij ouderen) misselijkheid, braken en diarree gewichtstoename (door hoog calorische

dranken en effect op de KH-stofwisseling) talgproductie acne en psoriasisCI: ziekten met een ernstige verstoring van

de electrolietenhuishouding of waarbij een natriumbeperkt dieet gevolgd moet worden zoals: hartaandoeningen, nierziekten, ziekte van Addison en ziekten waarbij diuretica moeten worden genomen (relatieve CIs)

voorzichtig met patienten met hersenbeschadiging en met bejaarde patienten vanwege de neurologische en psychische nevenwerkingen

19

eerste helft van de zwangerschap (+ opletten met moedermelk)

Interacties: geneesmiddelen kunnen leiden tot hogere

lithium-plasmaspiegels en dus tot intoxicaties: diuretica, NSAIDs, enkele AB, verapamil, -methyldopa en theofylline

somatische aandoeningen met een negatieve Na-balans: natrium beperkt dieet, rigoureus vermageren, braken, diarree, langdurig hevig transpireren, koorts en operaties

Intoxicatie (plamaspiegel boven 2.0 mEq/l):Diarree, nausea, braken, grove tremor, traagheid, duizeligheid, spierzwakte dysartie, ataxieErnstige intoxicatie: stupor, coma, convulsies

Carbamazepine* anti-epileptica met antimaniche effecten (werken preventief in op de manische fase)

- Alternatief voor lithium

-

Valproaat* - -

Risperidone* Atypische antipsychotica effectief bij de acute manische fase en de depressieve fase (itt klassieke antipsychotica)

- Alternatief voor lithium

-

Olanzapine* - -

Antipsychotica (vroeger neuroleptica)

Chloorpromazine (fenothiazines)

Antagonisme van dopamine-2-receptoren (D2) de dopamine hypothese van schizofrenie

Effecten op dopaminerge systemen: Nigostriataal (extrapiramidale bijwerkingen) Mesolimbisch (therapeutisch effect op

positieve symptomen) Mesocorticaal (therapeutisch effect op

negatieve symptomen) Tubero-infundibulair (endocrinologische

- Schizofrenie Waanstoornis Psycho-organische

stoornis, psychotisch

Manische episode (bipolaire stoornis)

Depressie in engere zin, met psychotische

CZS: acute dystonie, acathisie, parkinsonisme, maligne neuroleptisch syndroom, “rabbit”-syndroom (reageert goed op anticholinergica), tardieve dyskinesieen, hypnosedatie, convulsies, dysforie, depressie

Cardiovasculair: orthostatische hypotensie (-blok), ECG wijzigingen

Prothipendylhydrochloride (fenothiazines)

-

Haloperidol (butyferonen) TD: DEPOT

Broomperidol (butyferonen) -

20

bijwerkingen)Receptor blokkerings profielen (?): D2: verbetering van positieve symptomen,

inducite van extrapiramidale symptomen (EPS) en tardieve dyskinesieen (TD), toegenomen prolactinemie

5HT2A: verbetering van negatieve symptomen, depressieve symptomen, slaapkwaliteit, cognitieve symptomen, agressieve/impulsieve symptomen en vermindering van EPS

5HT2C: gewichts- & eetlusttoename 1: orthostatische hypotensie, duizeligheid,

vallen, tachycardie, seksuele bijwerkingen, potentiering antipsychotisch effect, anti-agitatie

H1: sedatie, slaperigheid, gewichtstoename ACh: vermindering cognitieve functies

(voornamlijk geheugen) & EPS, doch mogelijk meer TD, delirium, droge mond, troebel zicht, urineretentie, nausea, braken, constipatie, glaucoom, seksuele problemen

Effect binnen 4-8 weken (verbetering bij 60-90%)

kenmerken Dementieel

syndroom Verstandelijke

handicap Persoonlijkheids

stoornissen (bv. Borderline)

Tardieve dyskinesien (meestal irreversiebel, voorzichtig met voorschrijving dosisverlaginging leidt tot verergering en dosisverhoging leidt tot verbetering)

GI: leverfunctiestoornissen, droge mond (anti-muscarine), constipatie, hypersalivatie, verslikking, nausea

Endocrien: prolactinestijging met mogelijk galactorrhee, gewichtstoename stoornissen in glucose- & lipidenhuishouding, seksuele stoornissen

Metabool: gewichtstoename, verhoogde insulineresitentie (clozapine, olanzapine, quetiapine, risperidone), metabool syndroom (laagste risico: amisulpride, aripiprazole)

Bloeddyscrasieen, huidafwijkingen, afwijkingen thv de ogen, seksuele disfuncites, epilepsie

Dervingsverschijnselen: dyskinesieen, hoofdpijn, slapeloosheid, misselijkheid, braken, angst, anorexie

Bij foetus en pasgeborene: groter risico op congenitale afwijkingen bij fenothiazines in 6e tot 10e week, extrapiramidale verschijnselen, cyanose, ademhalingsdepressie

Pimozide (difenylbutylpiperidines)

-

Flupentixol (thioxanthenen) TD: DEPOT

Zuclopenthixol (thioxanthenen) TD: DEPOT

Supiride (benzamiden) -

Clothiapine -

Clozapine (atypische antipsychotica)

-

Risperidone (atypischeantipsychotica)*

TD: DEPOT

Olanzapine (atypische antipsychotica)

-

Amisulpride (atypische antipsychotica)

-

Quetiapine (atypische antipsychotica)

-

Aripiprazole (atypische antipsychotica)

-

Sertinodole (atypische antipsychotica)

-

Anti-epileptica (niet kennen voor welke soort epilepsie ze gebruikt worden) Anti-epileptica die werken via een blokkering van Na-kanalen

Fenytoine Preferentieel een geinactiveerde, non-conductante toestand van het Na-kanaal stabiliseren

TD: per os (afhankelijk van formulatie, praktisch volledig als natriumzout)PB: 90% (albumine)Vd: 0.6-0.7 L/kgE: parahydroxylering gevolgd

Partiele aanvallen Gegeneraliseerde

tonisch-clonische epilepsieen (van primaire en secundaire type)

Nevenwerkingen Tandvleeshyperplasie Hypertrichose GI: Braken, nausea en constipatie Osteomalacie (door abnormaal

vit. D metabolisme)

21

door glucuronidering, klein percentage renaalT1/2: 12-36 h (varieert met plasmaconcentratie vanwege verzadigbaar metabolisme)TV: 10-20 g/ml (smal TV)

Psychische stoornissen Bloeddyscrasieen met

macrocytose Megaloblastische anemie (kan

gecorrigeerd worden door toedienen van foliumzuur)

Pseudolymfadenopathie (door immunosuppressieve werking)

Neurotoxische verschijnselen (>20g/ml): nystagmus, diplopie en ataxie

Teratogeniciteit (spina bifida)Interacties: Verdreven van PB door

salicylzuur, fenylbutazone, niet-steroidale anti-inflammatoire geneesmiddeln en valproaat

Zeer sterke enzym-inductie van CYP1A2 (geringe auto-inductie)

Inhibitoren van CYP2C9 of CYP2C19 verhogen de plasmaconcentratie (isoniazide)

Carbamazepine

Zie fenytoine Inhiberen van

neurotransmissie van een aantal neuronen anti-epileptische werking

TD: per os (> 75%)3-4 x per dagTmax: 6-8 h (vertraagt door toediening tussen de maaltijd laat gebruik toe van hogere doses door vermindering van pieken in plasmaconcentratie)PB: 70%

Vd: 1L/kg (alleen in goed gevasculariseerde organen)E: vooral door CYP3A4 carbamazepine-10, 11-epoxide (belangrijkste metaboliet met anticonvulsieve eigenschappen)T1/2: 20-40 h (aanzienlijk korter na chronisch gebruik dosis met factor 2-3 vermeerderen)TV: 4-8 g/ml (TDM)

Partiele epilepsieen Gegeneraliseerde

tonisch-clonische epilepsieen (maar kan hier net als fenytoine absences provoceren)

Trigeminus neuralgie Neuropathische pijn Alternatief bij

behandeling van bipolaire stoornissen (zie boven)

Nevenwerkingen: Neurologische neveneffecten:

duizeligheid, slaperigheid, diplopie en ataxie

Idiosyncratische bloeddyscrasieen (met name leukopenie, trombocytopenie en eosinofilie)

Anti-diuretisch hormoon-like effect: vochtretentie, gewichtstoename, hyponatriemie

Teratogeniciteit lager dan fenytoine (spina bifida)

Interacties: Enzym inductie van CYP450 en

UGT Inhibitoren van CYP3A4

verhogen de plasmaconcentratie

22

Lamotrigine Zie fenytoine Bijkomende effecten op

andere receptorsystemen

- Relatief breed-spectrum anti- epilepticum (als add-on en in voorkeurs behandelingen)

Minder toxisch bij overdosering in vergelijking met fenytoine en carbamazepine

Topiramaat Zie fenytoine Verhoging van de

neurotransmissie van GABA

Verlagen van de neurotransmissie van AMPA

- Breed spectrum anti-epilepticum (als add-on)

Profylactische behandeling van migraine

-

Valproaat Zie fenytoine Inhibitie van T-type Ca

kanalen (vooral verantwoordelijk voor genereren van automatische elektrische activiteit in thalamocorticale neuronen)

Interfereert met GABA transmissie (het inhibeert GABA-transaminase en barnsteenzuur semialdehyde dehydrogenase)

TD: per os 3 x per dag (of retard-tabletten met vertraagde afgifte gebuiken)Tmax: 10-15 min (heel snel)PB: 90%Vd: 0,15 L/kg (sterk geioniseerd bij fysiologisch pH)E: directe glucoronidering, beta- en omega-oxidatie gevolgd door glucuronideringT1/2: 9-18 hTV: 50-100 g/ml

Breed spectrum anti-epilepticum (kan gebruikt worden bij vrijwel alle soorten van convulsies, voorkeur boven fenobarbital omdat het minder sedatief werkt)

Vooral actief bij abscence-aanvallen

Alternatief bij behandeling van bipolaire stoornissen (zie boven)

Nevenwerkingen: Nausea en braken Minder frequent: diarree,

reversiebele haaruitval, gewichtstoename

Fatale hepatitis (grootste risico bij jonge kinderen, CI: leverlijden)

Teratogeniciteit lager dan fenytoine (spina bifida)

Interacties: Kan metabolisme van fenytoine,

fenobarbital en carbazepine inhiberen

Kan andere geneesmiddelen verdringen van hun PB plaats

Anti-epileptica die werken via GABA

Fenobarbital Direct agonistisch effect op GABA-A receptoren en een positieve allosterische mudulatie van deze receptor

Blokkering Na kanalen

TD: per osPB: 50%E: 75% metaboolT1/2: 50-140 hTV: 15-40 g/ml (TDM) 2-4 mg/kg lichaamsgewicht per dag

Relatief breed-spectrum-epilepticum (Partiele epilepsieen, gegenerlaliseerde tonisch-clonische annvallen)

Koortsconvulsies bij jonge kinderen (anticonvulsieve concentratie ligt veel lager dan hypnosedatieve

Nevenwerkingen: Sedatie Boven 60g/ml:

nystagmus, dysartrie, sufheid en wankele gang

Teratogeniciteit

Interacties: Inductie van microsomale

23

concentratie) enzymes interactie met endogene en exogene stoffen

Clonazepam* Benzodiazepines zijn positieve allosterische modulatoren van de GABA-A receptor

Zie verder Status epilepticus (aaneensluitende grand mal aanvallen zonder tussentijds terugwinnen van bewustzijn levensbedreigend)

Zie verder

Diazepam*

Lorazepam*

Tiagabine Selectieve GABA re-uptake inhibitor (vergelijkbaar met SSRIs) inhibitie van GAT-1

- Add-on therapie bij partiele epilepsie

-

Gabapentine Werkingsmechanisme onbekend

- Add-on therapie bij partiele epilepsie

Neuropathische pijn

-

Pregabaline - -

Anti-epileptica die werken via T-type Ca kanalen

Ethosuximide Inhibitie van T-type Ca kanalen (vooral verantwoordelijk voor genereren van automatische elektrische activiteit in thalamocorticale neuronen)

TD: per os (volledig)Tmax: 3-7 hPB: 0%Vd: 0,7 L/kg (= totaal lichaamswater)E: vooral hydroxylering gevolgd door glucuronideringT1/2: 18-72 hTV: 50-100 g/ml

Petit mal-epilepsie (absence gevallen)

Irritatie van maagmucosa bij chronisch gebuik Nausea en braken (kan voorkomen worden door enteric-coated tabletten)

Relatief veilig middel, soms: Sufheid en hoofdpijn Anorexie Beschadiging van

hematopoetisch systeem Provoceren van tonisch-

clonische convulsies

Andere anti-epileptica

Levetiracetam Werkingsmechanisme onbekend (geen effect op een van de voorgaande systemen)

TD: per os (volledig) Partiele epilepsie Juveniele myoclonische

epilepsie Primair gegeneraliseerde

tonisch-clonische aanvallen

Relatief goed verdragen

24

Ziekte van Parkinson

L-DOPA

Dringt doorheen BBB en wordt door extraneuraonaal en intraneuronaal DOPA decarboxylase omgezet tot dopamine

Benserazide en carbidopa beletten de omzetting van L-DOPA naar dopamine door MAO en COMT buiten de BBB (normaal 99%)

TD: per os (variabel tgv competitie met ander aminozuren in de voeding) meerdere malen per dagT1/2: 1-3 h (fluctuaties in plasma concentratie)

In combinatie met D2-agonisten indien deze in monotherapie onvoldoende effectief zijn

Vroegtijdige nevenwerkingen (verdwijnen meestal na enkele weken): Nausea en anorexie (dopamine thv CRTZ) Orthostatische hypotensie (dopamine thv

splanchnische vaten, NA thv vasomotorisch centrum)

Tachycardie en ritmestoornissen Slapeloosheid, angst, euforie, confusie en

zeldzaam manie, waangedachten en hallucinaties (dopamine en NA thv het limbisch systeem, formatio reticularis en cortex)

Plots stoppen toestand analoog aan het maligne neuroleptisch syndroom

Laattijdige nevenwerkingen: Dyskinesieen “ON-Off” fenomeen (plots overgaan vanuit

goede beweging naar akinetische toestand met rigiditeit gedurende enkele minuten tot uren)

Interacties: Antipsychotica neatraliseren de werking -methyl-DOPA werkt L-DOPA tegen

wegens competitie met het decarboxylase Niet selectieve IMAOs + L-DOPA kunnen

een hypertensieve crisis en hyperpyrexie uitlokken

Sterke hypotensie door combinatie met antihypertensiva die orthostatische hypotensie verwekken

Bromocriptine* D2 receptor agonisten Pramipexole: ook D3

receptor agonist

T1/2: langer dan L-DOPA (minder fluctuaties in plasma concentratie)

Is vaak de startbehandeling omdat ze minder dyskiesieen en minder fluctuaties veroorzaken

Pramipexole: Restless legs syndroom (ethiologie meestal onduidelijk)

Nevenwerkingen: Tgv D2-receptorstimulatie Dyskinesien en on-off fenomeen zijn

minder uitgesproken dan voor L-DOPA Bromocriptine en pergolide: mogelijk

meer kans op harklepletsels Neuroleptica neatraliseren de werking

Pergolide

Pramipexole

Ropinirole

25

Amantadine Potentieert dopaminerge functie (door mogelijk effect op synthese, vrijzetting of re-uptake van dopamine)

- Als monotherapie in lichte gevallen

In combinatie met L-DOPA om efficaciteit te versterken in lagere doses

Minder uitgesproken nevenwerkingen door D2-receptorstimulatie

Neuroleptica neatraliseren de werking

Selegiline Selectieve irreversiebele MAO-B inhibitor (komt preferentieel voor in dopaminerge neuronen)

- Als monotherapie gegeven tijdens beginfase van de ziekte om gebruik vanL-DOPA uit te stellen

In combinatie met L-DOPA om efficaciteit te versteken in lagere doses

Minder uitgesproken nevenwerkingen door D2-receptorstimulatie

Interacies: Verlengt werking van levodopa Neuroleptica neatraliseren de werking Lokt geen hypertensieve crisis uit in

combinatie met IMAOs Lokt geen kaasreactie uit in combinatie

met een tyramine-rijk dieet (tyramine kan nog geinactiveerd worden door MAO-A)

Rasagiline MAO-B inhibitor - - -Entacapone Inhibitie van dopa

decarboxylase en COMT- - Tolcapon: hepatoxiciteit

Verlengt werking van levodopaTolcapon - -Antimuscarinica (met centrale werking)*

Herstellen van onevenwicht door overactiviteit van postsynaptische interneuronen in striatum (door wegvallen dopaminerge inhibitie)

- Beinvloeden vooral de tremor (minder effect op rigiditeit en hypokinesie)

Als monotherapie gegeven in beginfase van de ziekte

In combinatie met L-DOPA Steeds minder gebruikt

omwille van talrijke nevenwerkingen en beperkte efficaciteit

Zie muscarinereceptor blokkers

Skeletspierrelaxantia

Diazepam* Benzodiazepines zijn positieve allosterische modulatoren van de GABA-A receptor

- Een zeker werking op spasticiteit Ontstaan van tolerantie Sedatie

Baclofen Selectieve agonist van GABA-B receptor

TD: per os of intrathecaal Spasticiteit tgv MS en ruggenmergletsels (kan ook de pijn verminderen)

Ataxie Gevoel van dronkenschap

26

Dantroleen Verlaagt de Ca vrijzetting uit het sarcoplasmatisch reticulum

TD: per os of i.v. Verlagen van spasticiteit van spinale en centrale oorsprong

Congenitale maligne hyperthermie (hevige spierspasmen uitgelokt door stoffen als suxamethonium en halothaan)

Maligne neuroleptisch syndroom (en een syndroom hierop gelijkend uitgelokt door plots stoppen van L-DOPA of D2-agonisten therapie bij Parkinsonisme)

Bij chronisch gebruik: spierzwakte en, minder frequent, zeer ernstige leverstoornissen (regelmatig leverfunctietesten)

Botulinetoxine (?) - - Strabisme (scheelzien) Blefarospasme (ooglidkramp) Torticollis (scheve hals) Cerebral palsy (infantiele

encefalopathie)

-

Ziekte van Alzheimer

Donepezil Reversibiebele inhibitoren van acetylcholinesterase in het CZS met weinig effecten op het PZS

Galantamine: modulatie nicotine-ACh receptoren

TD: per os 1 x per dagT1/2: 60 h

Lichte tot matige alzheimerdementie

Nausea Braken Diarree Slapeloosheid

Rivastigmine TD: per os 2 x per dag

Galantamine TD: per os 2 x per dag

Memantine Blokkeren van NMDA receptor

Blokkeren van de nicotine-ACh receptor

- Matige tot ernstige alzheimerdementie

Hallucinaties Verwardheid Duizeligheid Hoofdpijn Vermoeidheid Bradycardie en AV blok

Opioide analgetica

Morfine Potente opoid-agonisten van -receptoren (minder van - en -receptor) werken thv dorsale hoorn, NRM, LC analgesie, en thv het limbisch systeem

TD: per os, intrathecaal, “pijnpomp” (chronische pijn) of parenteraal (acute pijn)E: vaak via conjugatie tot een inactief glucuronzuurderivaat

Acute pijn Chronische

pijn bij terminale patienten

Effecten op het autonoom ZS: Respiratoire depressie (daling van CO2

gevoeligheid van het ademhalingscentrum)

Miosis/”pinpoint pupils”

27

euforie en anxiolyse

Effecten op het CZS: Stijging van pijndrempel

(minder bij neuropatische pijn)

Sterke demping van affectieve componenten van pijn met euforiserend effect

Morfine-analogen vertonen kruistolerantie met morfine en kunnen morfine vervangen in toestanden van verslaving

Tolerantie ontwikkelt zich snel (12-24 h) voor het analgetisch effect, de psychotrope effecten, nausea en ademhalingsdepressie, maar veel minder voor GI-effecten en miosisTolerantie verdwijnt 1-2 weken na het stoppen met de medicatie

dat vervolgens renaal of biliair (entero-hepatische circultie) geexcreteerd wordt,6-glucuronide is krachtiger analgetisch dan morfine (uitzondering op de regel)T1/2: 3-4 h

Adjuverdende therapie bij longoedeem

Nausea en braken (stimulatie van CRTZ, vooral bij eerste toediening)

Perifere weerstand en veneuze tonus orthostatische hypotensie

Bronchoconstritie (histaminevrijzetting bij hoge dosis)

GI tonus en peristaltiek constipatie en vertraagde maaglediging (vertraagde opname van medicijnen)

Uteruscontracties bij de bevalling Toegenomen sfinctertonus en afgenomen

mictiestimulus urineretentie Druk galblaas (galblaascontractie +

contractie van sfincter van Oddi)Neuroendocriene effecten: Prolactinesecretie gonadotrofinesecretie libidoDervingssyndroom (door plotse ontremming van de LC, verdwijnen na 7-10 dagen): na 8-12 h tranen, neusloop en geeuwen na 20 h pilo-erectie, mydriase, tremor,

agitatie na 2-3 dagen rillingen, slapeloosheid,

buikkrampen, diarree, nausea en brakenCI: schedeltrauma astma en respiratoire hypoxie toestanden acute alcoholintoxicatie convulsies dosis verlagen bij lever- of

nierinsufficientie, ouderen en kinderenLangdurig gebruik geeft geen orgaantoxiciteit

Pethidine (fenylpiperidines) T1/2: 2-4 h korte chirurgische ingrepen

Fentanyl (fenylpiperidines) TD: (patient-gecontroleerde) infusiepomp en intrathecale toediening (snelle dossisaanpassing mogelijk)T1/2: 1-2 h

anesthesie samen met

neuro-lepticum bij chirugisch ingrijpen bij bewustzijn

fentanyl lollipops voor kinderen als premedicatie

Sufentanil (fenylpiperidines)

TD: (patient-gecontroleerde) infusiepomp en intrathecale toediening (snelle dossisaanpassing mogelijk)T1/2: 1-2 h

anesthesie

Methadon Zie morfine TD: per os (itt andere morfine-analogen weinig “first-pass effect”) 1 x per dagT1/2: 15-20 h

vervangmiddel van heroine behandeling van verslaving

Zie morfine

Loperamide Zie morfine Vd: weinig door BBB (behalve bij kinderen onder de 2 jaar)E Loperamide: entero-

Symptomatisch behandelen van diarree

Nevenwerkingen (vooral bij kinderen onder de 6 jaar): paralytische ileus, urineretentie en centrale depressie

28

hepatische circulatie 85% blijft in GI

(reizigersdiarree) CI: diarree verwekt door micro-organismen die de mucosa penetreren

Difenoxylaat

Codeine Zwakke opioid-agonist: kleinere effecten dan potente agonisten (zie morfine)

Is een prodrug en wordt door CYP2D6 omgezet tot morfine (maar verwekt weinig tot geen euforie)

TD: per os (beperkt) (chroniche) hoest

milde vormen van diarree

milde pijn

Kleinere effecten dan potente agonisten (zie morfine)

Obstipatie en sedatie bij gebruik als narcotish antitussivum (tegen hoest)

Lage CYP2D6 activiteit maakt 10% van de populatie resistent aan het analgetisch effect

Dextropropoxyfeen Zwakke opioid-agonist: kleinere effecten dan potente agonisten (zie morfine)

CYP2D6 substraat

- milde chronische en acute pijn

Kleinere effecten dan potente agonisten (zie morfine)

Dextromethorfan itt codeine en dextropropoxyfeen geen affiniteit voor opioidreceptoren

CYP2D6 substraat

- hoest in combinatie met serotoninerge medicatie gevaar op serotonine syndroom

Tramadol Zwak, zuiver agonist van de -receptor

zwakke inhibitor van NA re-uptake-1

metaboliet van trazodon (antidepressivum)

TD: per os (70%) milde pijn misselijkheid braken duizeligheid droge mond sedatie

Pentazocine

partieel agonist van de -receptor (prefentieel)

partieel agonist van de -receptor

antagonist van de -receptor

TD: per os of parenteraal hevige acute en chronische pijn (hoge dosis slechts zwakke ademhalings depressie

lokt bij heroineverslaafden een acuut dervingssyndroom uit (-R)

dysforie en soms hallucinaties (-R) BD en hartritme (bij hoge dosis) Mag niet gegeven worden aan patienten

die morfine(-analogen) krijgen (-R)Buprenorfine Partieel agonist van de -

receptorTD: parenteraal, intrathecaal of sublinuaalT1/2: 12 h

Hevige acute en chronische pijn

-

Naloxon Zuivere opioid-antagonisten van -, -, en -receptoren geen effect wanneer ze alleen

TD: i.v. (repetitief)T1/2: 2-4 h

Als antidotum bij een overdosis opioid-agonisten

lokt bij heroineverslaafden een acuut dervingssyndroom uit

29

worden toegediend, hyperalgesie tijdens stress of inflammatie

om respiratiore depressie op te heffen

Naltrexon TD: per os (om recidieven te voorkomen)T1/2: 10 h

Tilidine (zwak -receptor agonist) wordt in vaste associatie met naloxon toegedient (p.o.)igv overdosering voorkomt naloxon ademhalingsdepressie en afhankelijkdheid

Lokale anesthetica

Procaine (E) Blokkering van initiatie en propagatie van APs door het Na-kanaal te blokkeren

Esters:E: door esterasen in plama en leverT1/2: 0,5-1 h Amiden:E: door amidasen in de leverT1/2: 2-3 h

Oppervlakkige anesthesie

Infiltratie anesthesie (zone moet beperkt blijven gevaar systeem effecten)

Zenuwblok anesthesie

Spinale anesthesie

Epidurale anesthesie

Bij i.v. inspuiting of resorptie van te hoge dosissen: CZS: rustelooshied, tremor die kan uitlopen op convulsies,

confusie gaande tot extreme agitatie, uiteindelijk centrale (ademhalings)depressie (met uitzondering van cocaine dat een excitatorisch effect heeft)

cardiovasculair: - inotroop,- dromotroop, vasodilatatie levensgevaarlijke BD

lidocaine veroorzaakt depressie in het CZS zonder voorafgaande excitatie

bupivacaine en vooral cocaine hebben een cardio-excitatorisch effect, omdat ze NA vrijzetten

Spinale en epidurale anesthesie: blokkering van Na-kanalen van orthosympathische

preganglionaire vezels kan vasodilatatie, BD en bradycardie verwekken

rostrale verspreiding kan bij spinale anesthesie ademhalingsdepressie geven indien intercostale zenuwen en de n. Frenicus worden beinvloed

urineretentie bij sacrale spinale anesthesieOvergevoeligheidsreacties bij esters (het sensitizerend agens in het benzoezuurderivaat dat na hydrolyse ontstaat): allergische dermatitis zelden anafylactissche reactiesVasoconstrictie: toedienen van vasoconstrictor (adrenaline of vasopressine analoog) verlengt anesthesie, bij i.v. toediening: weefselischemie of algemene adrenerge effecten

Cocaine (E)

Tetracaine (E)

Lidocaine (A)

Prilocaine (A)

Bupivacaine (A)

Benzocaine (E)

Neuropathische pijn

Imipramine* TCAs (zie boven) - Neuropathische pijn Zie bovenAmitriptyline* -Fenytoine* Anti-epileptica (zie boven) - Zie bovenCarbamazepine* -

30

Gabapentine* -Pregabaline* -Ketamine NMDA receptor blokker TD: intrathecaal (om effecten

op geheugen en cognitie grotendeels te vermijden)

-

Anxiolytica en sedativa Benzodiazepines

Triazolam(triazolo-1,4-benzodiazepines)

Werking: Verhogen van de affiniteit

van de GABA-A receptor voor GABA (indirect agonisme) verhogen van de inhibitorische werking van GABA in het CZS (o.m. in het limbisch systeem) verminderde vrijzetting van serotonine en NA

Productie CRF (corticotropin releasing factor)

Effecten: Anxiolyse Tem-effect (daling agressief

gedrag) Sedatie Hypnotisch effect Anterograde amnesie Spierrelaxatie Anticonvulsieve werking

Tmax: binnen 1 hT1/2: 5 hWD: zeer kortwerkend

Angststoornissen (lage dosering)

Slapeloosheid (hogere dosering): nitrazepam, flunitrazepam, temazepam, triazolam worden gebruikt (anderen voldoen in principe ook)

Sedatie voor anesthesie (i.v. hoge dosis) anterograde amnesie zal psychisch-traumatische ervaringen dempen

Delerium tremens (toestand van confusie, agitatie en agressiviteit na plots stoppen van alcoholgebruik bij verslaafden) opvangen van alcohol-activiteit op de GABA-erge transmissie

Epilepsie: diazepam (i.v. of rectaal), lorazepam (i.v.) en clonazepam

Spierspasmen en spastische toestanden (zie verder)

Triazolo-1,4-

Nevenwerkingen: Sedatie (als alleen

anxiolyse nagestreefd wordt)

Paradoxale effecten (rusteloosheid, impulsief gedrag, hostiliteit, agressiviteit)

Confusie (vooral ouderen) Geheugenstoornissen

(vooral lange-termijngeheugen)

Hypomanie en manische episoden

Motivatie voor psychotherapie verzwakt (chronisch gebruik)

Natuurlijk vermogen om angst en spanning te verwerken verzwakt (chronisch gebruik)

Daling van de motorische coordinatie

Tolerantie voor sedatief, hypnogeen en spierrelaxerend effect bij chronisch gebruik

Alprazolam(triazolo-1,4-benzodiazepines)

Tmax: binnen 1 h

Midazolam(imidazolo-1,4-bezodiazepines)

TD: i.v.Tmax: binnen 1 hT1/2: 1.5-2 hWD: zeer kort werkend

Lorazepam Tmax: traag (langer dan 1 h)T1/2: 12 hWD: kortwerkend

Oxazepam Tmax: traag (langer dan 1 h)T1/2: 8 hWD: kortwerkend

Temazepam Tmax: binnen 1 hT1/2: 8 h oxazepam: 8 h

Nitrazepam Tmax: binnen 1 hT1/2: 28 hWD: halflangwerkend

Flurazepam Tmax: binnen 1 hT1/2: 1 h desalkyl-flurazepam: 60 hWD: langwerkend

Flunitrazepam

Tmax: binnen 1 hWD: langwerkend

Clonazepam Tmax: binnen 1 hT1/2: 50 h

Dervingsverschijnselen door down-regulatie van GABA-A receptoren: Angst, gaande tot fobieen

31

benzodiazepines: milde en matige vormen van psychische depressie (vooral in combinatie met klassieke antidepressiva)

Tremor Slapeloosheid Rebound REM-slaap met

nachtmerries Duizeligheid Bewegingsstoornissen

(onvrijwillige bewegingen) Sensorische ongevoeligheid

en stoornissen in perceptie Psychotische en manische

reacties, delerium ConvulsiesCI: Slaapapnoe en COPD Zwangerschap

Nordiazepam Tmax: binnen 1 hT1/2: 60 h

Diazepam Tmax: binnen 1 hT1/2: 32 h nordiazepam: 60 hWD: langwerkend

Clorazepaat Tmax: binnen 1 hT1/2: nordiazepam: 60 hWD: langwerkend

Flumazenil Benzodiazepine-antagonist - Beeindigen van sedatie door benzodiazepines gegeven bij kleine ingrepen

Acute overdosis met benzodiazepines (+alcohol)

-

Stoffen met werking verwant aan deze van de benzodazepines

Zopiclon Bindt op benzodiazepine-site van de GABA-A receptor

- Slaapmiddel Nevenwerkingen zijn vergelijkbaar met benzodiazepines

Tolerantie en afhankelijkheid treden vooral op bij hoge dosissen en langdurig gebruik

Zolpidem Meer selectief sedatief en hypnotisch, minder de andere effecten

- Slaapmiddel (kortwerkend, efficaciteit vergelijkbaar met triazolam)

Zaleplon - - Slaapmiddel

5-HT1A receptor agonist

Buspirone* Activatie van - Gegeneraliseerde angst van Rusteloosheid

32

postsynaptische 5-HT1A receptoren

Inhibitie van serotonine vrijzetting via presynaptische 5-HT1A receptoren

Anxiolytisch effect na dagen of weken waarschijnlijk een indirect effect

chronische aard Nausea Hoofdpijn

Geen aanduiding tot op heden voor ontwikkeling van afhankelijkheid

-blokkers* beinvloeden affectieve component van angst (zweten, tremor, tachycardie), soms effectiever dan benzodiazepines (bv. sociale fobie) Histamine H1-receptor blokkers

Promethazine* H1 blokkers met sedatieve werking

- Licht slaapmiddel Kinderen met

slaapstoornissen tgv jeuk

Langdurige sedatie die het leerproces op school benadelenDiphenhydramine* -

Hydroxyzine* -

Antidepressiva

SSRIs* Zie boven - OCD Panische angst Sociale fobieen Gegeneraliseerde angst Bij onvoldoende effect van

cognitieve therapie

Zie boven

Fytotherapeutica

Valeriaan Hypnotisch effect - - CI: leverlijden en zwangerschap

Barbituraten worden niet meer gebruikt omwille van nevenwerkingen en gevaren (uitzonderingen: fenobarbital* wordt soms nog gebruikt alsanti-epilepticum, thiopental en methohexital worden soms nog gebruikt als inductie-anasteticum)

33

Geneesmiddelen in verband met het cardiovasculair systeem Diuretica (zie voor overzicht blz 12)

Koolzuuranhydrase-inhibitoren

Acetazolamide Minder transport van NaHCO3 van lumen naar interstitium in de proximale tubulus, gevolgd door minder beweging van H2O naar het interstitium

TD: per os (volledig)Tmax: 30 min (max effect na 2 h)E: renaalWD: 12 h

Openhoek-glaucoom minder productie van oogvocht (dit kan ook door lokale toediening van oogdruppels dorzolamide)

Alkalinisatie van de urine beter oplossen van zuren in urine (bv cystine, urinezuur, aspirine)

Metabole alkalose tgv diureticagebruik bij iemand met zware hartdecompensatie ( mag geen zout worden toegediend)

“Acute mountain sickness” door de productie en de pH van het CSV te verlagen (best preventief nemen)

verergeren van metabole of respiratoire acidose

nierstenen (calciumzouten zijn minder goed oplosbaar in alkalische urine)

meer ammoniak in systeemcirculatie (vanuit urine) meer kans op encefalopathie (CI: levercirrose)

zelden overgevoeligheidsreacties bij hoge doses: slaperigheid en

paresthesieen leidt tot systemische acidose bij lang

gebruik en meer alkalisch worden van urine

Thiaziden

Thiaziden Blokkeren van de Na/Cl-transporter (luminale zijde) in het distale kronkelbuisje luminale Na- en vochtbelasting K-secretie (in distaal segment, K verlaat de cel en wordt uitgewisseld met Na en H om de elektronen-neutralistie te bewaren extracellulaire alkalose

E: renaal via het sercretie-mechanisme voor organische zuren (in competitie met urinezuur)

hypertensie (diuretisch en zwak vasodilaterend)

onderhoudsbehandeling van congestief harfalen

nefrolithiase tgv hypercalciurie (bij chronische toediening vermindert de Ca-excretie)

nefrogene (niet ADH-gevoelige) diabetes insipidus (paradoxaal effect): reductie plasmavolume GFR reabsorbtie van NaCl en H2O proximaal max. volume van verdunde urine gereduceerd

hypokaliemische metabole alkalose hyperuricemie verminderde glucosetolerantie

(insulinevrijzetting uit pancreas en perifeer gebruik van glucose)

hyponatriemie: hypovolemie ADH, nier kan urine minder goed verdunnen, dorst grotere vochtinname (vochtinname beperken + dosis reductie)

allergische reacties (sulfonamiden): zelden fotosensitiviteit, zeer zelden hemolytische anemie, thrombocytopenie, acute

34

necrotiserende pancreatitis moeheid, paresthesieen

Lisdiuretica

Furosemide Inhiberen van de Na/K/2Cl carrier in de dikke opstijgende tak van de lis van Henle selectieve inhibitie van de reabsorptie van NaCl, verminderen van de normalerwijze positieve intraluminale K-potentiaal vergemakkelijken van excretie van positieve divalente ionen (Mg en Ca)

(Meest krachtige diuretica)

TD: per os of i.v. (bij acuut longoedeem slechte absorptie door verminderde perfusie)Tmax: zeer kortE: renaalWD: 2-3 h

Harfalen bij acuut longoedeem Nierziekten (als GFR

<30 ml/min zijn thiaziden niet effectief, maar lisdiuretica vaak nog wel)

Levercirrose (+spironolactone) Hypercalciemie (i.v.

+zoutoplossing infuus) Hyperkaliemie

Hypokaliemische metabole alkalose (aanbod van NaCl in verzamelbuis excretie van K en H)

Hypomagnesiemie bij chronisch gebruik (geen hypocaliemie omdat Ca ook nog geabsorbeerd wordt in het distale kronkelbuisje)

Dehydratatie Soms hyponatriemie Zelden ototoxiciteit bij hoge dosisis Verhoogd urinezuur (zelden jicht) Allergische reacties (sulfonamiden):

huiduitslag, eosinofilie, interstitiele nefritis

Bumetanide

Torasemide

Kaliumsparende diuretica

Spironolactone Competitieve antagonist van aldosterone in het verzamelbuisje en het laatste deel van de distale tubulus(aldosterone: Na+-abs. in verz. Buisje neg. Potentiaal in lumen K+-secretie)

E: hepatisch (enterohepatische circulatie)

Overmaat mineralocorticoiden door primaire hypersecretie of door seundaire aldosteronisme (tgv congestief hartfalen, levercirrose, nefrotisch syndroom

Als diureticum in combinatie met kaliumverliezende diuretica (als kalium supplementen niet volstaan)

Nevenwerkingen: Hyperkaliemie (nierlijden, NSAIDs,

-blokkers en ACE-inhibitoren verhogen risico)

Gynecomasitie, impotentie (spironolacone)

Metabole acidose (door samen met K-secretie ook H-secretie te inhiberen

Soms nierstenen (triamterene)CI: nierlijden en het nemen van: K-supplementen, NSAIDs, ACE-inhibitoren, spironolactone samen met triamterene of spironolactone samen met amiloride

Triamterene Inhiberen rechtstreeks de Na-selectieve kanalen thv de luminale membraan in het verzamelbuisje K secretie

Als diureticum in combinatie met kaliumverliezende diuretica (als kalium supplementen niet volstaan)

Amiloride

Osmotische diuretica

35

Mannitol Wordt gefilterd en niet getransporteerd water wordt weerhouden thv de proximale tubulus en het dalende deel van de lis van Henle, natriurese is kleiner dan waterdiurese

TD: i.v. Vermindering van intacraniale en intraoculaire druk (plasma-osmolaliteit intracellulair volume)

Verhogen van urinevolume bv bij rhabdomyolyse of hemolyse

Toenemen congestief hartfalen en uitlokken van longoedeem door expansie extracellulair volume (vaak hoofdpijn, nausea, braken)

Dehydratatie en hypernatriemie

Hypertensie

diuretica* Na-voorraden in het lichaam

Initieel bloedvolume en hartdebiet

Eventueel initieel perifere weerstand

Na 6-8 weken: normalisatie van hartdebiet en daling van perifere weerstand

- Thiaziden: eerste keus bij behandeling hypertensie

Lisdiuretica: Bij ernstige hypertensie

wanneer andere farmaca gebruikt worden die water- en zout retentie veroorzaken

Bij nierinsufficientie als GFR <30 ml/min

Bij hartfalen of levercirrose wanneer er uitgesproken zoutretentie is

Zie boven

-receptor blokkers* Effecten zijn meest uitgesproken als de orthosympathische controle van het hart domineert(zie boven)

- Hypertensieve patienten met: MI Ischemisch hartlijden Hartfalen

Zie boven

Captopril ACE-inhibitoren inhiberen het converting enzyme peptidyl dipeptidase dat Ang I in Ang II omzet en ze inhiberen de inactivatie van bradykinine (een krachtige vasodilator en inflammatoir mediator) door kininase II:

TD: per osTmax: kortE: vooral renaal (behalve fosinopril)

Hypertensie (systemische arteriolaire weerstand, de gemiddelde diastolische en systolische druk, zonder reflextachycardie)

Chronisch hartfalen (nabelasting, hartdebiet, hartritme, nierperfusie en natriurese veneuze retour naar het hart, capillaire wiggedruk in de long, vullingsdruk van linkeratrium

Nevenwerkingen: Ernstige hypotensie Acuut nierfalen (bij patienten met

bilaterale nierarteriestenose) Kuchhoest met eventueel wheezing

(reversiebel) Smaakverandering (reversiebel) Hyperkaliemie (wanneer met K-

supplementen, hogere doses K-sparende diuretica of NSAIDs)

Huiduitslag, drug fever, angio-oedema

Cilazapril

Enalapril

Fosinopril

Lisinopril

36

en ventrikel) Acuut myocardinfarct (massa

en wanddikte van LV) Diabetes mellitus en nierlijden

(proteinurie en nierfunctie stabiliseert, door verbeterde flow-distributie in de nier)

Zelden: proteinurie, neutropenie

CI: zwangerschapPerindopril

Quinapril

Ramipril

Losartan Angiotensine II receptorantagonisten (type losartan) hebben ongeveer dezelfde hemodynamische en antihypertensieve effecten als ACE-inhibitoren, maar met plasma Ang II stijging en zonder bradykinine-inactivatie

- Typisch gestart wanneer ACE-inhibitoren een ondragelijke kuchhoest geven

Neveneffecten: Zelfde als ACE-inhibitoren Kuchhoest is minder fequent

CandesartanEprosartanIrbesartanTelmisartanValsartanAliskiren Renine-inhibitoren veroorzaken

een daling van de plasma renine activiteit (PRA)

- Onbekend Onbekend

Verapamil (phenylalkylamines) Ca-kanaal blokkers: relaxeren gladde spieren

(meest uitgesproken in de arteriolen)

nimodipine relatief selectief voor cerebrale BV

hartfequentie (+N reflextachycardie, ~D, -V)

negatief chronotroop, negatief dromotroop, negatief inotroop effect (verapamil en diltiazem)

- angor (vooral vasospastisch) hypertensie supraventriculaire tachycardie VK-flutter VK-fibrillatie Post-MI (Verapamil, als -

blokkers tegenaangewezen)

Nevenwerkingen: Hypotensie, bradycardie Myocarddepressie Oedeem onderste ledenmaten Obstipatie (verapamil)CI: Gestoorde AV-of SA-geleiding, LV-falen, ventriculaire tachycardie

Diltiazem (benzothiazepines) -

Nifedipine (dihydropyridines) - Angor (vooral vasospastisch) hypertensie

hypotensie duizeligheid flushing oedeem onderste ledenmaten milde reflextachycardie

Nimodipine (dihydropyridines) - na subarachnoidale bloeding (gunstig effect door inhibite van reactioneel vasospasme)

Hydralazine Dilatatie van de arteriolen (niet de venen)

- hypertensie (gecombineerd gebruiken, bij monotherapie snel tachyphylaxis)

reflextachycardie en zoutretentie bij hoge doses “lupus” syndroom hoofdpijn, nausea, anorexie, flushing perifere neuropathie drug fever

Minoxidil Zeer krachtige vasodilator van de arteriolen (niet de venen) door verhogen van K-permeabiliteithyperpolarisatie

TD: per os hypertensie (gecombineerd gebruik met een -blokker en een diureticum, kan hydralazine vervangen indien

reflextachycardie en zoutretentie als onvoldoende dosis van -blokker

en/of diureticum: tachycardie, angor, oedeem

37

onvoldoende effect of teveel bijwerkingen)

hoofdpijn hypertrichosis ( haargroeimiddel)

Nitroprusside Dilatatie van arteriolen en venen door NO vrijzetting (enkel onder continue invasieve monitoring)

TD: i.v.Tmax: kortWD: kort

hypertensieve urgenties acute hartdecompensatie

hypotensie metabolisme in RBCs tot cyanide

(accumulatie zorgt voor toxiciteit)Diazoxide Dilateert arteriolen TD: i.v. hypertensieve urgenties -Clonidine* 2-agonisten afname van de

orthosympathische outflow uit het CZS vasodilatiatie

- hypertensie (maar beperking door gebrek aan informatie over hun impact op cardiovasculaire gevolgen)

withdrawal reactions droge mond sedatie soms bradycardie

Guanfacine * -

Reserpine * Neuronblokkers (zie boven) - hypertensie Zie bovenGuanethidine*-methyltyrosine*-methyl DOPA*-blokkers* Zie boven - Zie boven Zie boven

Hartfalen Positieven inotropica

Digoxine Digitalisglycosiden inhiberen het Na/K ATPase waardoor de [Na]i verminderde Na/Ca uitwisseling [Ca]i contractiliteit

Een rechtstreeks effect van digitalis op de PM van de hartcellen leidt tot een tragere stijgingssnelheid van het AP gevolgd door en verkorting van de plateau fase refractaire periode

Cardioselectief parasympathomimetisch effect (vooral duidelijk thv de atria)

TD: per os (bij 10% van de populatie zijn er darmbacterien die digoxine inactiveren en zo de biologische beschikbaarheid reduceren oppassen met AB) 1 x per dag (eventueel oplaaddosis voor snel effect)E: vooral renaalT1/2: 40 hTV: 0,5-2ng/ml (nauw)

Atriale ritme-stoornissen (VK-flutter en –fibrillatie, vertraging van het ventriculair ritme betere hemodynamiek)

Bij intoxicatie (digoxine > 2 ng/ml): Rustpotentiaal over PM van hartcellen

minder negatief vertraagde na depolarisatie (bij nog hogere concentraties “ectopic beats”, bigeminie en ventriculaire tachycardie en fibrillatie)

Verhogen van de centrale outflow naar het orthosympathische ZS: AV-junctioneel ritme, premature ventriculaire depolarisaties, bigeminie en 2e graads AV-blok

GI: anorexie, nausea, braken en diarree

Desorientatie, hallucinaties, gezichtstoornissen, agitatie, convulsies

Interacties (verhogen van digitalis plasmaspiegel): hypokaliemie, hypercalciemie, hypomagnesiemie, quinidine (90% van de patienten), AB (zie TD), colestyramine, amiodarone, verapamil

Digitoxine TD: per os (volledig) 1 x per dag (eventueel oplaaddosis voor snel effect)E: hepatisch (enterohepatische circulatie)T1/2: 168 h

38

Amrinon Bipyridines inhiberen fosfodiesterase [cAMP]i Ca-influx in hart en vasodilatatie (mag slechts korte tijd gebruikt worden)

TD: parenteraal (onder continue monitoring)

Acuut hartfalen (hartdebiet, perifere weerstand capillaire wiggedruk in longen

Nausea en braken Aritmieen Hypotensie Thrombocytopenie Verhoogde leverenzymen

Milrinon

EnoximonDopamine* -agonisten met een positief

inotroop effect (zie boven)TD: getitreerd i.v. (onder contiune monitoring)

Harfalen (cave: ischemie)

hartfrequentie verhoogd O2-verbruik nog hogere hartfequentieDobutamine*

Diuretica* verminderen van water- en zoutretentie voorbelasting hart, oedeem, verkleining hart verbeterde pompfuntie (zie boven) ACE-inhibitoren* en Ang II receptorantagonisten* voor- en nabelasting hart (zie boven) Vasodilatoren

Hydralazine* Dilatatie van arteriolen nabelasting hart (zie boven)

- Hartfalen (alleen de hydralazine-isosorbidedinitraat combinatie heeft een verbeterde overleving aangetoond in prospectieve RCTs)

Zie bovenMinoxidil* -Isosorbidedinitraat* Nitraten zorgen voor dilatatie

van vooral venen door NO vrijzetting vooral voorbelasting hart (zie verder)

- Zie verder

-blokkers

Carvedilol* Zie boven - Idiopatische en ischemische cardiomyopathie (studies wijzen uit dat adrenerge stimulatie gevaarlijk is voor het “failing heart” LV ejectiefractie en LV massa)

Hartfalen is zelf een CI (?) zeer lage dosis beginnen

Bucindolol* -

Angor Thrombocytaggregatieremmers* en statines* behandeling van zowel stabiele als instabiele angor (zie verder) Organische nitraten

Nitroglycerine Nitraten zorgen voor: dilatatie van venen (vooral

bij lage dosis) en arteriolen (coronairen belangrijk voor vasospastische angor) door NO vrijzetting voor- en nabelasting hart

TD: sublinguaalTmax: 1-2 minWD: 20-30 min

TD: i.v. E: nitraat reductase thv

lever

Onmiddelijke behandeling Vasospastische angor

Ernstige recurrente rustangor, instabiele angor of ernsige hartdecompensatie

Orthostatische hypotensie Tachycardie Hoofdpijn Interactie met

fosfodiesterase-inhibitoren kan leiden tot extreme hypotensieIsosorbidedinitraat

39

werkbelasting en O2-nood indirect: reflex tachycardie

en water- en zoutretentie redistributie van

bloedtoevoer naar het hart inhibitie van

plaatjesaggregatie relaxatie van bronchi,

galwegen, maagdarmstelsel

TD: per os of transdermaal (nitroglycerine- of isosobidedinitraat- preparaten met trage vrijstelling) ofTD: isosorbidemononitraat per os (geen significant first pass metabolisme lange T1/2)

(nitroglycerine of isosorbidedinitraat)

Behandeling van angor gedurende lange tijd (tolerantie treedt snel op nitraatvrij interval van min. 8-24 h, niet bij sublinguaal gebruik)

Isosorbidemononitraat

-blokkers* (zie boven) Calciumkanaalblokkers* bij vasospastische angor en bij stabiele, niet-vasospastische angor als -blokkers gecontra-indiceerd zijn, over het gebruik

van dihydropyridines bij instabiele angor zijn nog onvoldoende gegevens (zie boven) Hyperlipidemie (zie voor de werking van het vettransport en voor de verschillend hyperlipoproteinemieen en hun therapeutische benadering blz. 45 t/m 52)

Clofibraat Fibraten binden PPAR (peroxisome proliferator-activated receptor) VZoxidatie en synthese lipoproteinelipase (snellere afbraak van VLDL en IDL) TG

De nieuwe fibraten (allen behalve clofibraat) verhogen het HDL cholesterol door de stimulatie van de expressie van apoA-I en apoA-II door PPAR

TD: per os (volledig)Tmax: kortPB: 95% (aan albumine)E: vooral renaal in de vorm van glucuroniden

Type III (IDL): plasmaTG met 80% en plasmacholesterol met 50%

Type IV (VLDL), type IIb (VLDL en LDL) en lichtere vormen van type IIa (LDL): Nieuwe fibraten kunnen de TGs en cholesterol geassocieerd met de VLDL met 40-50% doen dalen en het HDL cholesterol met 10-25% doen toenemen (hun effect op LDL cholesterol is geringer: meestal een daling rond de 10%)

Associatie met harsen (2 h eerder toedienen) versterkt de cholesteroldaling

Nevenwerkingen: GI: nausea, krampen, diarree Zeldzaam: huiduitslag, gewichtstoename,

impotentie, leukopenie, anemie Zeldzaam myopathie: krampen, stijfheid,

zwakte, gestegen plasma-activiteiten van creatine fosfokinase en glutamaat oxaalacetaat transaminase

Galstenen ( lithogeniciteit van gal) Atriale en ventriculaire ritmestoornissen

(clofibraat)Interacties: Fibraten potentieren het effect van de

orale anticoagulantie (verdrijven PB) Bij associatie met stanines is er een groter

gevaar op myopathieCI: Lever- en nierinsufficientie, cholelithiase, zwangerschap, lactatie, kinderen

Bezafibraat

Ciprofibraat

Fenofibraat

Gemfibrozil

Colestyramine Anionuitwisselaars (galzuurbindende harsen) binden cholesterol en galzuren in de darm

TD: per os (niet) Type IIa (LDL, heterozygote of polygenische vorm): LDL cholesterol met 20%

Nevenwerkingen: TG met 5-20% (verdwijnt meestal na een

maand) Onaangenaam gevoel in de mond

40

galzuurconcentratie feedback inhibitie van het cholesterol-7-hydroxylase valt weg cholesterol afbraak feedback inhibitie van het 3-hydroxy-3-methylglutaryl-CoA reductase valt weg ( cholesterolsynthese door lever) en LDL-receptor expressie op de hepatocyten ( [LDL] en [IDL])

Pruritus veroorzaakt door een gedeeltijke obstructie van de galwegen (colestyramine)

Diarree veroorzaakt door absorptiestoornissen van de galzuren zoals kan voorkomen bij de ziekte van Crohn of na resectie van een deel van het ileum (colestyramine)

GI: obstipatie, flatulentie, nausea, braken, diarree, pyrosis, anorexie

Bij hogere doses: steatorrhee, gestoorde absoptie van vetoplosbare vitamines( hypoprothrombinemie, bloedingen)

Interacties: medicatie ofwel 1 uur voor ofwel 4 uur na harsen innemenCI: Kinderen onder de 6 jaar, steatorrhee, zwangerschap

Colestipol

Simvastatine De hydroxyzuren van de statines zijn competitieve inhibitoren van het 3-hydroxy-3-methylglutaryl-CoA reductase (het regulerend enzym van de cholesterolsynthese) cholesterol synthese in lever LDL-receptor expressie op de hepatocyten ( [LDL] en [IDL])

TD: per os (gedeeltelijk)best ‘s avondsT1/2: <4 hPB: 90%E: hepatisch (actieve en inactieve metabolieten)

Type IIa (LDL, heterozygote of polygenische vorm): LDL cholesterol met 20-40%

Type IIb (LDL en VLDL) en type III (IDL): LDL cholesterol met 20-40%, VLDL cholesterol, TG met 20-30% en HDL cholesterol met 10%

Associatie met harsen versterkt de cholesteroldaling

Nevenwerkingen (over het algemeen goed verdragen): GI: dyspepsie, nausea, abdominale

krampen, obstipatie, diarree Huiduitslag Afwijkingen van leverfunctietesten Lichte skeletspier creatinefosfokinase Zeldzaam myopathie met rhabdomyolyseInteracties: Bij hoge dosis of associatie met fibraten,

nicotinezuur of cyclosporine is er een groter gevaar op myopathie

Statines potentieren het effect van orale anticoagulatia en digoxine (verdrijven PB)

CI: Kinderen (sommige statines zijn geregistreerd voor kinderen ouder dan 8/11 bij familiale hypercholesterolemie), leveraandoeningen, zwangerschap, lactatie

Pravastatine

Fluvastatine

Atorvastatine TD: per os (gedeeltelijk)T1/2: >4 hPB: 90%E: hepatisch(actieve en inactieve metabolieten)

Rosuvastatine

Nicotinezuur Activatie van de nicotinezuurreceptor op de adipocyt inhibeert de lipolyse plasma VVZ VLDL productie in lever en plasma TGEen effect op het cholesteryl-ester transfer protein kan mogelijk de HDL cholesterol verklaren

TD: per os 2-6 g, verdeeld over 3 innamenPB: 0%E: renaal (metabolieten en oververanderd nicotinezuur)T1/2: 30-45 min

Alle vormen van hyperlipidemie (vooral nuttig bij patienten met zowel hypertriglyceridemie als laag HDL-cholesterol): TG 50%, LDL cholesterol met 20-30%, HDL cholesterol 30-40% en Lp[a] met 40%

Nevenwerkingen: flush en pruritus thv het aangezicht en het

bovenste gedeelte van het lichaam ( langzaam opvoeren dosis, inname van aspirine 30 min voor het nicotinezuur)

braken, diarree, hoofdpijn, duizeligheid afwijkingen van leverfunctietesten gestoorde glucosetolerantie hyperglycemie

41

(mechanisme?) hyperuricemieCI: actief peptisch ulcus, leveren nierpathalogien, DM, jicht, zwangerschap en lactatie

Ezetimibe Inhibeert de cholesteroltransporter thv de brushborder in de darm verminderde opname van cholesterol en plantsterolen

TD: per osE: hepatisch (entero-hepatische circulatie 70% met faeces)

wordt aan statines toegevoegd bij onvoldoende effect

Interacties: harsen inhiberen absorptie van ezetimibe

en mogen niet tegelijk worden toegediend

Bloedstolling Anticoagulantie

Warfarin Coumarines zijn Vitamine K antagonisten (VKA) die de reductie van Vit. K beletten, waardoor Vit. K niet als co-factor kan fungeren bij de -carboxylatie van stollingsfactoren II, VII, IX en X

TD: per os (volledig)PB: zeer hoogT1/2 stollingsfactoren II, VII, IX, X respectievelijk: 6, 24, 40, 60 h (inzetten antiagulerende werking vraagt enkele uren)WD na stoppen: 4-5 dagen (factoren moeten terug aangemaakt worden)

- Nevenwerkingen: Stollingsgevaar (bij te lage

plasmaconcentratie) Spontane bloeding (bij te hoge

plasmaconcentratie) Teratogeen (1e trimester)Interacties (zie blz. 65-66)

Dabigatran etexilaat Een factor Xa inhibitor die de klontervorming inhibeert door de omzetting van prothrombine naar thrombine te voorkomen

TD: per os “Primary prevention of venous thromboembolic events in adult patients who have undergone elective total hip replacement surgery or total knee replacement surgery”

-

Heparine Bindt met hoge affiniteit aan antithrombine III waardoor de interactie met thrombine versneld tragere omzetting van fibrinogeen in fibrine

TD: i.v. of s.c. (i.m. verwekt heparine een hematoom, per os wordt het niet geresobeerd)T1/2: 40-90 min

- Omdat niet-gefractioneerde heparine uit een mengsel van moleculen met verschillende MW bestaat is de correlatie tussen concentratie en bloedstolling slecht aPPT monitoring noodzakelijk

42

(er is een geringer effect op factor X)

Spontane bloedingen (toediening stoppen en eventueel protaminesulfaat i.v. toedienen vormt een inactief complex met heparine)

Thrombocytopenie (minder bij LMWHs): transient (tgv heparin-geinduceerde bloedplaatjesaggregatie) of ernstig (tgv heparin-geinduceerdde anti-bloedplaatjes-AS)

Mogelijk osteoporose bij langdurig gebruik

LMWHs Zijn heparine-fragmenten met een MW tussen de 4000 en 15000 die het effect verhogen van antithrombine III op factor Xa, maar niet op thrombine

TD: s.c.T1/2: lang

-

Fondaparinux Is een synthetische pentasaccharide die selectief factor Xa inhibeert

- Beperkte indicaties

Thrombocytaggregatieremmers

Acetylsalicylzuur(ASA, aspirine)*

Irreversibele inhibitie van het cyclo-oxygenase (vooral COX-1) in thrombocyten en endotheelcellen (zie verder)

- Een lage dosis aspirine inhibeert de vorming van het TXA2 (in thrombocyten) zonder de vorming van PGI2 (in endotheel)

Zie verder

Dipyridamole - - In combinatie met ASA in secundaire preventie van TIA/ischemische CVA

-

Ticlopidine Voorkomen binding van ADP aan zijn bloedplaatjesreceptor en inhiberen zo de activatie van het glycoprotein IIb/IIIa complex, de belangrijkste fibrinogeenreceptor

- - Nausea Diarree Bloedingen (5%) Neutropenie (ticlopidine,

1%) Zeldzaam thrombotisch

thrombotopenische purpura (fataal)

Clopidogrel

Glycoprotein IIb/IIIa inhibitoren - - Acute coronaire syndromen Percutane coronaire

interventies

-

Fibrinolytische stoffen

Streptokinase Vormt een stabiel complex met plasminogeen, waardoor dit enzymatisch actief wordt en

TD: traag infuus - Allergische reacties Hypotensie (door

onregelmatige opstoten

43

fibrine afbreekt van plaminevorming vorming kinines)

BloedingenUrokinase Zet direct plasminogeen om in

plasmineTD: traag infuus - Bloedingen

Alteplase t-PA (tissue plaminogen activator) zijn enzymatische activiteit (omzetting plasminogeen plasmine) wordt versterkt door de aanwezigheid van fibrine, het werkt dus vooral thv de bloedklonter en minder op plasma plasminogeen

- - Bloedingen

Reteplase - -

Addendum 1: Aanpak van VKF

Amiodarone Zie artikel - - Zie artikel

Addendum 2: Behandeling van jicht

NSAIDs* Inhiberen PG-synthese en de facocytose van uraatkristallen(zie verder)

- Acute jichtaanval Zie verder

Colchicine Werkt anti-inflammatoir door te binden aan tubuline (inhibitie van polymerisatie tot microtubuli) en inhibeert zo leukocytenmigratie en fagocytose

TD: per osTmax: 2 h

Acute jichtaanval (pijn verdwijnt in 12-24 h) 0,5-1 mg als startdosis, vervolgens 0,5 mg/2 h

Preventie van herhaalde aanvallen 0,5 mg 1-3 x per dag

Vooral: diarree, nausea, abdominale pijn

Zeldzaam: perifere neuritis, myopathie, beenmergdepressie

8mg/24 h kan fataal zijn

Glucocorticoiden* Zie verder - Soms bij acutejicht aanval Zie verderAllopurinol Wordt omgezet in alloxanthine

(door xanthine oxydase), een inhibitor van xanthine oxydase (die ook verantwoordelijk is voor de omzetting van hypoxanthine en xanthine in urinezuur)

- Long-term behandeling van jicht (starten met 100 mg/d minimaal 6 weken na acute aanval, progressief opdrijven, meestal tot 300 mg/d)

Hyperuricemie tgv hematologische aandoeningen of tgv

Nevenwerkingen: GI Allergische reacties

(meestal rash) Soms acute jichtaanval bij

starten therapie (de eerste weken colchicine of NSAIDs associeren)

Interacties:

44

chemotherapie (tumor lysis)

Combinatie met uricosurica is mogelijk

Toename van effect van mercaptopurine en van cyclofosfamide

Toename van effect VKAProbenecid Uricosurica gaat reabsorbitie

van urinezuur thv de proximale tubulus tegen

- Tweede keuze bij patienten die verschillende jichtaanvallen hebben gehad, bij wie tophi verschijnen of die jicht en een zeer hoog plamsa-urinezuur hebben (starten met 2 x 250 mg/d minimaal 2-3 weken na acute aanval, progressief opdrijven tot 2 x 1 g/d)

Grote kans op vorming uraatstenen in de nieren ( urinevolume hoog houden, en de urine alkaliniseren door orale inname van bicarbonaat)

Benzbromaron

Overige farmacotherapie Inflammatie

NSAIDs (perifeer werkende analgetica) zie voor algemene (neven)werkingen blz. 8 t/m 12:

Acetylsalicylzuur(ASA, aspirine) (salicylaten)

Reversiebele COX-1 en COX-2 inhibitie: PG synthese

vasodilatitie, oedeemvorming, capillaire lekkage, hyperalgesie

TXA2 synthese: bloedplaatjesaggregatie

Aspirine: irreversiebele COX-1 en COX-2 inhibitie (8 tot 10 dagen in bloedplaatjes = levensduur)

E: hepatische hydrolyse naar salicylzuur (reversiebele COX inhibitie)T1/2 ASA: 30 minPB van meeste NSAIDs: >98%

Systemische: Analgetische (325-650 mg

om de 4 h) Ant-inflammatoir (4-6 g per

dag veel bijwerkingen, beter ibuprofen of naproxen)

Aspirine: secundaire profylaxe van tromboembolische aandoeningen, met name coronaire en cerebrovasculaire insufficientie (75-325 mg per dag resulteert in optimale balans TXA2 inhibitie/ PGI2 productie)

Lokaal: Keratolytische effecten bij

wratten

Nevenwerkingen: Salicylisme (doofheid voor

hoge tonen, oorsuizen, duizeligheid en hoofdpijn als tekenen van milde intoxicatie)

Hoog normale anti-inflammatoire doseringen verhogen O2 verbruik, CO2 productie en stimuleren het ademhalingscentrum

Hepatotoxiciteit Remming van tubulaire

excretie van urinezuurIntoxicatie: Profuus zweten Hyperpyrexie Zuur-base onevenwicht Convulsies Coma (met de dood tot

Diflunisal (salicylaten) -

Sulfasalazine (salicylaten) -

45

Metalazine en sulfasalazine: Inflammatoir darmlijden/IBS (zie boven)

gevolg)Relatieve CI: Kleine kinderen met viraal

koorts syndroom (Syndroom van Reye)

Patienten met verhoogde bloedingsneigingen

Jicht

Mesalazine (5-ASA) (salicylaten)

-

Paracetamol(para-aminofenol derivaten)

Zwak COX-1/COX-2 inhibitor zonder anti-inflammatoire werking

Inhibitie van COX-3 (CZS) PGE2 synthese koorts

Fenacetine en propacetamol zijn pro-drugs van paracetamol

TD: per os (volledig) of i.v. (propacetamol)Tmax: 30-60 minE: overwegend renaal na conjugatie met glucuronzuur en sulfaatT1/2: 2 h

Analgetisch (500-1000 mg per dag, maximaal 4 g per dag bij koorts of pijntoestanden zonder begeleidende inflammatie)

Anti-pyretisch

Intoxicatie (10-15 g): Medicamenteuze hepatitis

hepatische celnecrose (na 48 h ) door uitputting van glutation (opstapeling van het intermediair N-acetyl-p-benzoiminochinon die reacties aangaat met proteinen)

Fenacetine(Para-aminofenol derivaten)

Indomethacine (arylazijnzuurderivaten)

Indomethacine: een van de meest potente COX-inhibitoren krachtige anti-inflammatoire werking

Sulindac is een pro-drug van indomethcine met minder GI-bijwerkingen

- Ankyloserende spondylitis (Morbus Bechterew)

Sluiten van de ductus arteriosus bij de neonaat

Jicht en pseudojicht Koortsremming bij morbus

Hodgkin (diagnostische test)

Dosis afhankelijke nevenwerkingen: GI-nevenwerkingen Frontale hoofdpijn 20% dient therapie te onderbreken

Sulindac (arylazijnzuurderivaten)

- - NSAIDs met grootste risico op hepatotoxiciteit

Diclofenac (arylazijnzuurderivaten)

- -

Aceclofenac (arylazijnzuurderivaten)

- - -

Tolmetine (arylazijnzuurderivaten)

- - -

Ibuprofen (arylpropionzuurderivaten)

Werkt krachtiger anti-inflammatior dan aspirine en indomethacine


- Wordt beter getolereerd dan aspirine en indomethacineNaproxen

(arylpropionzuurderivaten)TD: per os 2 x per dagT1/2: 14 h

-

Ketoprofen (arylpropionzuurderivaten)

- -

Fenoprofen - -

46

(arylpropionzuurderivaten)Flurbiprofen (arylpropionzuurderivaten)

- -

Tiaprofen (arylpropionzuurderivaten)

- -

Mefenaminezuur (N-fenylanthranylzuurderivaten)

- - - -

Meclofenaminezuur (N-fenylanthranylzuurderivaten)

- - -

Fenylbutazone(pyrazolon derivaten)

- T1/2: 50-65 h Spondylarthropathieen (met name ankyloserende spondylitis/ Morbus Bechterew) als andere, minder toxische NSAIDs, falen

Nevenwerkingen: BeenmergdepressieCI: Simultaan gebruik met

orale anticoagulantia, glucose verlagende middelen, of orale contraceptiva

Hart,- lever- of nierinsufficientie

Hematologische aandoeningen

Gastro-duodenale ulceraPiroxicam (oxicams) Niet-selectieve COX-

inhibitoren Meloxicam: is effectiever in

het inhiberen van COX-2 dan van COX-1, waardoor het beter getolereerd wordt


- Piroxicam: Hoge incidentie van GI nevenwerkingen (met name ulceraties en bloedingen)Meloxicam (oxicams) - -

Tenoxicam (oxicams) - -

Rofecoxib (COX-2 selectief) COX-1 werkt cytoprotectief, COX-2 werkt overwegend inflammatior selectieve COX-2 inhibitoren hebben minder GI nevenwerkingen

- Vanwege duidelijke meerprijs: Patienten met een

voorgeschiedenis van maag-darmulcera of GI-bloedingen

Oudere patienten (>65)

Renale effecten en lichte BD

Ongunstig effect op de bloedplaatjesaggregatie als gevolg van inhibitie van PGI2 synthese (chronisch gebruik) CI: verhoogt cardiovasculair risico

Celecoxib (COX-2 selectief) -

Etoricoxib (COX-2 selectief) -

Valdecoxib (COX-2 selectief) -

Glucocorticoiden (oplopend in anti-inflammatoir effect):

Cortison Binding op de sytoplasmatische TD: per os, Anti-inflammatoire Nevenwerkingen (na 1-2 weken): metabole effecten:

47

Glucocorticoidreceptor dimerisatie en binding aan GRE beinvloeding van eiwitsynthese, effecten op WBC (na 2-8 h): Aantal circulerende

polynucleaire neutrofielen (uit beenmerg), infiltratie in inflammatiehaard en migratie uit bloedbaan

Aantal circulerende monocyten, basofielen en eosinofielen, migratie in inflammatiehaard, fagocytose

Activatie van macrofagen en monocyten (door minder cytokine aanmaak) vrijzetting O2 radicalen en bactericide enzymen, weefselbeschadiging

Klonale expansie van geactiveerde T-cel klonen (door verminderde IL-2 productie)

Migratie lymfocyten in inflammatiehaard

Effecten op mediatoren van ontsteking (2-8 h): Histaminevrijzetting door

basofielen IL-1 synthese inhibitie

van inductie van immuunreactie

IL-2, IL-6 e.a. cytokine synthese

Productie van PGs (door minder expressie van COX-2)

Productie van annexine-1 in leukocyten inhibitie van fofolipase A2 vorming

parenteraal of lokaal (aerosol, oogdruppels of–zalf, neusdruppels, intra-articulair, creme, ...)Vd: dringen door placenta en BBBT1/2 cortison:1.5 hWD cortison:8-12 hWD prednison: 12-36 hWD dexamethason: 36-72 h

/immuunsuppressieve behandelingen: astma, lokale inflammatoire aandoeningen, allergische reacties, allerhande auto-immuun ziekten, preventie van orgaanafstoting

Neoplastische aandoeningen: als onderdeel van cytotoxische therapie (bv. Ziekte van Hogdkin/lymphogranuloma

malignum), vermindering vanhersenoedeem bij tumoren, als onderdeel van anti-emetische therapie bij chemotherapie

Substitutietherapie bij bijnierschors insufficientie (ziekte van Addison)

Als geboorte voor 34 weken zwangerschapsduur wordt verwacht, om de longrijping bij de foetus te bevorderen

KH: levergluconeogenese, gevoeligheid voor glucagon en adrenaline glucosetolerantie, glucosurie, hyperglycemie, steroiddiabetes

Proteinen: synthese weefsels (niet in de lever), afbraak in de meeste weefsels (met name de spieren), remming groei bij kinderen

Lipiden: potentiatie van de lipolytische hormonen lipolyse VVZ in plama, redistributie van vetdepots naar aangezicht en romp (Cushings syndroom)

Mineralocorticoid effect (alleen bij cortisol en prednisolon): Na rententie, extracellulair watervolume (eventueel BD), hypokaliemische alkalose

Negatieve Ca balansFeed-back effecten: CRF en ACTH glucocorticoidenaanmaak

bijnierschorsatrofie (na meerdere weken, regenereerd zeer traag)

Steroid-withdrawal-syndroom bij plots stoppen: koorts, myalgie, gewrichtspijn

Mesenchymale effecten: Aantal fibroblasen en collageen productie Proliferatie osteoblasen en synthese van

proteinen, collageen en hyaluronaat Potentiering en secretie van

parathyroidhormoon activiteit osteoclasten (osteolyse)

Aantal chrondrocyten en kraakbeenaanmaak (gevaar voor kraakbeendestructie bij intra-articulaire toediening)

Dunne kwetsbare huid met striae en ecchymosen

Risico maagulcus Osteoporose spontane fracturen (vooral

vertebrale compressie fracturen) Soms aseptische, avasculaire beennecrose

(vooral femurkop) Myopathie (spierzwakte)CZS effecten (kunnen vrij vlug optreden maar verdwijnen vlot na stoppen):

Prednison

Triamcinolon

Betamethason

Dexamethason

48

arachidonzuur IgG productie

Cortison en prednison zijn inactief en worden respectievelijk omgezet tot cortisol (hydrocortison) en prednisolon

Euforie Verhoogde alertheid Nervositas Slapeloosheid Depressie Manie, soms psychoseAndere bijwerkingen: Verhoogde vatbaarheid voor infecties,

heropflakkeren van latente infecties en/of het verergeren van bestaande infecties

Verhoging van intraoculaire druk Heesheid en schimmelinfecties van de orofarynx

(bij inhalatiecorticosteroiden)Relatieve CI: patienten met een voorgeschiedenis van maagulcus, hypertensie, harfalen, (latente) infecties, diabetes mellitus, psychosen, osteoporose en glaucoom

Tweedelijns anti-reumatische geneesmiddelen:

Methotrexaat Disease Modifying Antirheamatic Drugs (DMARDs) worden in tweedelijns- of ziekte-modifierende anti-reumatische therapie geassocieerd aan NSAIDs

Effecten komen pas tot uiting na weken tot maanden

- Reumatoide arthritis -Goudzouten - -Sulfasalazine* (?) - -Corticosteroiden* - -Ciclosporine - -Penicillamine - -Chloroquine - -Azathioprine - -Leflunomide - -Inflixim DMARDs die werken als TNF-

antistoffen inhiberen van TNF-

- -

Adalimumab* - -

Etanercept DMARD die werkt als TNF-receptor analoog inhiberen van TNF-

- -

Behandeling van migraine:

Paracetamol* Perifeer analgeticum TD paracetamol: per os (1000mg)

Eerste keus bij couperen van een acute aanval

Zie boven

49

Tmax: kort snel effectCodeine* Centraal analgeticum Eerste keus bij couperen van een acute aanval

Zie boven

Lysine-acetylsalicylaat NSAIDs TD: per os (900mg) Tweede keus bij couperen van een acute aanval

-

Ibuprofen* TD: per os (600mg) Tweede keus bij couperen van een acute aanval

Zie boven

Naproxen* TD: per os (500-1000mg) Tweede keus bij couperen van een acute aanval

Zie boven

Metoclopramide* Gastro-prokineticum/anti-emeticum

TD: per os (10mg) of rectaal (20mg)

30 min voor analgeticum of NSAID toedienen verhoogt de kans op slagen van couperen van een acute aanval

Zie boven

Domperidone* TD: per os (10-20mg) of rectaal (60 mg)

Zie boven

Ergotamine* Moederkoornalkaloiden veroorzaken craniale vasoconstrictie met weinig hoofdpijn recidief

TD ergotamine: per os, rectaal (1-2mg bij begin van de aanval, max. 4 mg per week)TD dihydroergotamine: parenteraal (i.m. of s.c. 1-2mg) of nasaal (1mg)

Derde keus bij maximaal 1 aanval per week

Nevenwerkingen: GI: nausea,

diarree,darmkrampen Vasculair: perifere

vasoconstrictie BD, vaatspasmen en in extremis ergotisme gangreen van de ledematen

Ergotamine-afhankelijke hoofdpijn

CI: Ischemisch harlijden Coronaire insufficientie Perifeer vaatlijden Matige tot ernstie

hypertensie Zwangerschap (absoluteCI)

Dihydroergotamine*

Sumatripatan* Triptanen zijn selectieve5-HT1B/1D receptor agonisten: 5-HT1B intracraniele

vasoconstricitie 5-HT1D presynaptische

inhibitie van neuropeptiden vrijstelling

5 HT1F en/of 5-HT1D centrale pre- en/of postsynaptische inhibitie van de hersenstamkernen

TD sumatriptan (meest effectief): per os (50-100mg), s.c. (6mg) of nasaal (20mg)TD naratriptan (best getolereerd) en zolmitriptan: per os (2,5-5mg)Tmax: vergelijkbaarVd: verschillen in lipofiliciteit worden aangeduid als reden voor betere BBB penetratie en dus beter werkzaamheid

Bij onvoldoende werkzaamheid van moederkoornalkaloiden en/of frequente aanvallen (hoge prijs)

Nevenwerkingen (mild tot matig en kortdurend): paresthesien warmtesensaties zwaarte gevoel algeheel gevoel van zwakteCI: coronair lijden hypertensie verhoogd cardiovasculair

risico

Zolmitriptan

RizatriptanNaratriptan

AvitriptanEletriptanFrovatriptanAlmotriptan

50

T1/2: 2-4 h (opvallend langer voor naratriptan en frovatriptan)

niet associeren met MAO-inhibitoren of SSRIs serotonine syndroom

Dihydroergotamine (?)*AlniditanF 11356Pizotifeen (antihistaminica) Deels agonistische, deels

antagonistische effecten op serotonine receptoren

TD: per os (1,5-3mg/d) Profylactische therapie van migraine indien zich meer dan 2 invaliderende aanvallen per maand voordoen

(NIET KENNEN)

stimuleert de eetlust gewichtstoename

vermoeidheid slaperigheid

Methysergide* TD: per os (2-6mg/d) retroperitoneale, pulmonale en cardiale fibrose (na langdurig gebruik max. 6 maanden continue toediening)

Amitriptyline* Potentiering van serotonerge transmissie (zie TCAs)

TD: per os (25-150mg/dag) gewichtstoename anticholinerge

nevenwerkingen-receptor blokkers*

Onbekend werkingsmechanisme ivm migraine (zie boven)

- Zie boven

Flunarizine CA-kanaal blokker - gewichtstoename extrapyramidale

verschijnselen depressie huidreacties max. 6 maanden continue toediening

Clonidine* Centraal werkend antihypertensivum (zie boven)

- sedatie monddroogte bradycardie rebound-hypertensie bij

plots stoppen van therapieValproaat* Anti-epileptica (zie boven - Zie bovenLamotrigine* -Topiramaat * -

Allergische aandoeningen Hooikoorts, urticaria en angio-oedeem antihistaminica

Promethazine (1e generatie) H1-receptorantagonisten: 1e generatie blokeerd ook muscarine receptoren 3e generatie antihistaminica

TD: per os (volledig)Tmax: 15-60 minVd: penetreren

Allergische rhinoconjunctivitis (hooikoorts)

Allergische dermatosen (urticaria, jeuk bij eczema,

Nevenwerkingen: CZS depressie (vooral 1e generatie) Igv overdossis kunnen paradoxaal

hallucinaties en convulies optreden Meclozine (1e generatie)

51

zijn actieve metabolieten of enantiomeren van 2e generatie antihistamina( therapeutische ervaring toont geen significante verschillen) vooral effectief indien toediening voor de histamine vrijzetting Gedeeltelijke preventie van

vasodilatatie (ook H2 afhankelijk)

Onderdrukking van capillaire permeabiliteit en oedeemvorming

Preventie van geassocieerde jeuk

vrij goed BBBWD: 2-6 h

dermatitis, insectenbeten) Reisziekte (cinnarizine) Adjuverend bij anafylactische

reacties Preventie van

overgevoeligheidsreacties (bv. Bij contraststoftoediening)

nausea en braken bij vestibulaire vertigo of ziekte van Meniere (cinnarizie en betahistine een sterke H3 antagonist)

als zwak slaapmiddel of anxiolyticum (difenhydramine)

(vooral 1e generatie) GI: verminderde eetlust, nausea,

braken en constipatie of betere eetlust, gewichtstoename en diarree

Anticholinerge nevenwerkingen (1e generatie): slapeloosheid, tremor, palpitaties, tachycardie, monddroogte, urineretentie, wazig zicht en constipatie (CI: glaucoom en prostaathypertrofie)

QTc verlenging fatale aritmieen (terfenadine en astemizol van de markt gehaald)

Paradoxaal optreden van allergische reacties

agranulocytose en leukopenie

Diphenhydramine (1e generatie)

Cyproheptadine (1e generatie)*

Ketotifen (1e generatie)

Dimentindeen (1e generatie)

Cinnarizine (1e generatie)

Dimenhydrinaat (1e generatie)

Hydroxyzine (1e generatie)

Buclizine (2e generatie) TD: per os (volledig)Tmax: 15-60 minWD: 12-24 h

Relatieve CI: Eerste trimester van zwangerschap

(ook in moedermelk tijdens lactatie sedatie pasgeboren kind)

Associatie met hypnotica, antitussiva en spasmolytica

Cetirizine (2e generatie)Ebastine (2e generatie)Loratadine (2e generatie)Mizolastine (2e generatie)Levocetirizine (3e generatie)Desloratadine (3e generatie)Fexofenadine (3e generatie)Levocabastine (3e generatie)

52

Astma (zie voor schema blz 45)

Salbutamol* Kortwerkende 2-receptor agonisten: Bronchodilatatie Inhibitie van mediator

vrijzetting uit mastcellen Inhibitie van vagale tonus

TD: inhalatie of per os (als inhalatie niet kan worden aangeleerd)

Behandelingsstap 1 rescue therapie

Eerste keus bij preventie van inspanningsgebonden astma en voor een verwachte bloodstelling aan een allergeen

Tremor Hoofdpijn Tachycardie Palpitaties Agitatie Hypokaliemie (bij hoge

dosissen)

Fenoterol*

Terbutaline*

Formoterol Langewerkende 2-receptor agonisten =LABAsWerkingsmechanisme is hetzelfde als de kortwerkende

TD: inhalatie Behandelingsstap 3-5 Eerste keuze add-on bij inhalatiecorticosteroiden

Formoterol kan ook als rescue therapie gebruikt worden (werkt even snel)

Dezelfde nevenwerkingen als de kortwerkende

Salmeterol

Beclomethason Corticosteroiden: inhibite van fosfolipase A2 via inductie van annexine-1 in neutrofielen en

TD: inhalatie Behandelingsstap 2-5 Eerste keus voor langetermijncontrole

Lokale nevenwerkingen: Orofaryngeale candidiasis Heesheid

53

eosinofielen vermindert de aanmaak van pro-inflammatoire midiatoren (prostanoiden, leukotrienen en PAF) inductie vergt enkele uren tijd

TD: per os (gedurende7-10 dagen) of pararenteraal (i.m. of i.v. alternatieven)

(oplopende dosis) Behandelingsstap 5

ernstige astma en astmacrisis (add-on bij inhalatiecorticoiden)

Systemische nevenwerkingen zie bovenChronische perorale behandeling mag nooit plots gestopt worden catastrofale heropflakkering van astma

Budesonide

Fluticason

Theofylline* Adenosinereceptor antagonisten ( inhibtie PDE): Centrale excitatie Hart: tachycardie en +

inotroop effect Bronchodilatatie (vooral bij

astma) Glomerulaire

filtratiesnelheid diurese

TD: per os (met vertraagde vrijstelling)TV: 1,5-15 g/ml (plasma-monitoring noodzakelijk)t1/5 door: erythromycine, ciprofloxacine, cimetidine (leverenzyminhibitoren)t1/5 door: nicotine, alcohol, barbituraten, rifampicine, fenytoine, carbamazepine (leverenzyminductoren)

Controle van nachtelijke symptomen die blijven bestaan ondanks onderhoudsbehandeling met inhalatiecorticosteroiden

Behandelingsstap 3 tweede keuze als add-on bij inhalatiecorticosteroiden

Behandelingsstap 4-5 als eventuele add-on

Hart: tachycardie en verhoging O2 nood

CZS: psychomotorische activiteit, waakzaamheid, slapeloosheid, nervositas, tremor, verlagen convulsiedrempel (vooral bij kinderen)

geneesmiddeleninteracties

Ipratropiumbromide Muscarinereceptorantagonisten (anticholinergica) bronchodilatatie (minder uitgesproken dan bij 2-receptor agonisten)

TD: inhalatieWD: kortwerkend

Alternatief wanneer kortwerkende 2-mimetica gecontra-indiceerd zijn of onvoldoende verdragen worden

Voorzichtig bij zware astma-aanval omdat slijm indikt en moeilijk opgehoest wordt stikken

Droge mond, bittere smaakTiotropium* WD: langwerkend behandeling van COPD -Natriumcromoglicaat Stabiliserend effect thv de

mastcellen minder mediatorvrijstelling

TD: inhalatie preventief: bij blootstelling aan een allergeen of voor een inspanning

irritatie van de luchtwegen exantheem (huiduitslag)

Montelukast Leukotrieenreceptor-antagonisten blokkeren de pro-inflammatoire effecten van de leukotrienen in de bronchi

- orale therapie behandelingsstap 2 Tweede keus voor langetermijnscontrole

behandelingsstap 3-5 zie Theofylline

hoofdpijn GI stoornissen Stijging van de

leverenzymen met zelden hepatitis (soms hyperbilirubinemie)

Zafirlukast -

Omalizumab Recombinant gehumaniseerd monoklonaal anti-IgE antilichaam

TD: s.c. Als alternatief bij ernstige allergische astma met bewezen IgE-gemedieerde overgevoeligeheid

-

Anafylactische reacties

Adrenaline* - en -adrenerge effecten: TD: i.m. (traag 0,2-0,5 ml van Anafylactische shock Zie boven

54

Vasoconstrictie (BD) Bronchorelaxatie Vermindering capillaire

permeabiliteit (oedemen)

een 1/1000 oplossing)

Promethazine* H1-antihistaminicum TD: i.m. Aanwezigheid van urticaria, oedeem of pruritus

Zie boven

Hydrocortison* Glucocorticoiden inhiberen de mediator vrijstelling en aanmaak

TD: parenteraal Kan na enkele uren de duur van de reactie verkorten en verslechtering vermijden

Zie bovenMethylprednisolon

Salbutamol* 2-mimetica - Igv bronchospasmen Zie boven

Diabetes mellitus Type I

Insuline

Lever: glycolyse, glycogenese, eiwitsynthese, lipogenesis, gluconeogenese, glycogenolyse

Spieren: glucoseopname, glycogenese, glycolyse, eiwitsynthese, eiwitafbraak

Vetweefsel: glucoseopname, glycerolsynthese

TD: s.c. (langwerkende preparaten van waaruit insuline langzaam geabsorbeerd wordt)T1/2: 5-10 min

Type I DM Zo nodig als aanvulling van

orale antidiabetica bij type II DM

Hypoglycemie Lipodystrofie van het

onderhuidse weefsel op de plaats van inspuiting

Zeldzaam allergische reacties of insuline resistentie

Insuline lispro Ultrasnelwerkende insuline analogen

WD: 2-5 h Met mengpreparaten poogt men de fysiologische schommelingen in de insulinespiegel na te bootsen (2-4 x per dag inspuiten)

Zwangerschapsdiabetes orale antidiabetica kunnen bij de foetus ernstige hypoglycemie veroorzaken

Zie insuline

Insuline aspart

Insuline glulisine

Insuline glargine Traag maar langwerkende preparaten

WD: 20-24 h

Insuline detemir

Type II (orale antidiabetica)

Metformine Biguaniden verminderen de insulineresistentie, verhogen de

TD: per os (1-3 g per dag)E: renaal

Eerste keuze bij obese type II DM patienten

Nevenwerkingen: Geen hypoglycemie

55

glucose-opname in skeletspieren en verminderen de gluconeogenese in de lever (op voorwaarde dat er nog residuele insulineproductie mogelijk is)Eerder anti-hyperglycemisch

T1/2: 1,5-2,5 h (Metformine zorgt voor vermagering)

GI nevenwerkingen: opgeblazen gevoel, nausea, diarree, anorexia

Zeldzaam lactaatacidose (fataal)CI: zwangerschap, nierinsufficientie, alcoholisme en gebruik van contraststof (tijdelijk verminderde nierfunctie)

Glipizide Sulfonylureumderivaten of sulfamiden stimuleren de insulinesecretie ten gevolge van binding met de KATP-kanalen depolarisatie -cellen Ca influx insuline vrijstelling (op voorwaarde dat er nog residuele insulineproductie mogelijk is)

TD: per os (20-30 min voor de maaltijd)PB: >90%E: overwegend renaal (opletten bij oudere patienten en nierinsufficientie), meestal na hepatische biotransformaite tot inactieve metabolieten (van glibenclamide is ook het metaboliet werkzaam)

Niet obese type II DM patienten die onvoldoende reageren op diabetesdieet

Nevenwerkingen: Hypoglycemie Stimulatie eetlust

gewichtstoename Zeldzaam allergische reacties of

myelotoxiciteitCI: zwangerschap en lactatie

Interacties met hypoglycemerend effect: NSAIDs, fibraten, coumarinederivaten (tgv verdringing) en alcohol, imidazole, antimycotica en MAO-inhibitoren

Gliclazide

Glibenclamide

Glimepiride

Rapaglinide

Gliniden werken hetzelfde als sulfonylureumderivaten (maar veroorzaken minder gewichtstoename)

TD: per os (voor elke maaltijd) Tmax: korter dan sulfonylureumderivatenWD: korter dan sulfonylureumderivaten

Niet obese type II DM patienten die onvoldoende reageren op diabetesdieet

CI: zwangerschap

Interacties met inductoren en inhibtoren

Rosiglitazone Thiazolidinedionen of glitazonen leiden tot vermindering van de insulineresistentie door met PPAR in de celkern te binden modulatie transcripie van genen betrokken bij het lipiden- en KH-metabolisme (hypoglycemierend effect komt over een periode van 1-2 maanden tot stand). a.k.a. “insuline sensitizers”gevoeligheid voor insuline

TD: per os (volledig)Tmax: <2 uurPB: >99%E: hepatisch

Geen eerste keuze product in de behandeling vantype II DM

Nevenwerkingen: Vochtretentie Gewichtstoename

CI: zwangerschap, lactatie, leverinsufficientie, hartfalen, acuut coronair syndroom, diabetische ketoacidose

Pioglitazone

56

Acarbose Competitief inhibitor van de disacharidasen (vooral sucrase) minder postprandriale hyperglycemie

TD: per os Type II DM (al dan niet in combinatie met andere orale preparaten)

Nevenwerkingen als gevolg van verhoogd aanbod van disachariden aan het colon: diarree, flatulatie, abdominale pijn en meteorisme(=gasvorming)

Sitagliptine Gliptines zijn DPP-4-remmers GLP-1 (Glucagon-like pepited-1) en GIP (Glucose-dependent insulinotropic peptide) afbraak (komen in GI vrij na maaltijd) insuline aanmaakHbA1c-waarden

TD: per os Type II DM in combinatie met metformine, sulfonylureumderivaten of glitazonen (maar niet met insuline)

nevenwerkingen Huidafwijkingen Duizeligheid Hepatotoxiciteit

CI (in afwachting van gegevens): hartfalen, nierinsufficientie

Vildagliptine

Exenatide Incretinomimetica immiteren de werking vanGLP-1 en GIP: Insulinesecretie bij

hyperglycemie Vertraagt de maaglediging Verhoogt het

verzadigingsgevoel en vermindert de voedselinname (Gemiddeld gewichtsverlies van 5 kg)

Glucoseproductie in de lever

TD: s.c. 2 x per dag Type II DM in combinatie met metformine en/of sulfonylureumderivaten

Nevenwerkingen: Nausea Diarree Pancreatitis

Osteoporose

Calciumcarbonaat - - Postmenopauzale vrouwens met te weinig calcium in het dieet

Nevenwerkingen: GI stoornissen (vooral

obstipatieCI: hypercalciemie of hypercalciurie

Interacties: verminderde absorbtie bij behandeling met

57

PPI (alternatief: calciumcitraat) of bij toediening samen met bifosfonaten (vormen wateronoplosbare complexen)

Colecalciferol (vit. D3) Ondergaan een complex metabolisme in lever en nier tot het biologisch actievecalcitrol resorpitie van Ca en P in dunne darm, mineralisatie van osteoid, beenafbraak (en dus turn-over), PTH synthese

- Bij onvoldoende blootstelling aan zonlicht (75-plussers)

Nevenwerkingen: Vetoplosbaar accumuleert

bij overdosering Obstipatie Dorst Polyurie Stupor Weefselcalcificatie

Calcifediol (25-(OH)D3)

Alfacalcidol

Medronaat (1e generatie) Bifosfonaten zijn zeer krachtige inhibitoren van de osteoclastische botresorptie: Opname in osteoclasten

metabolisatie tot een ATP-analoog apoptose

Inhibitie van de cholesterol biosynthese

Eeffecten op fractuurrisico treden binnen 1 jaar op

Bifosfonaten van de 2e generatie (amniofosfonaten) zijn 10-100 x potenter en biofosfonaten van de 3e generatie zijn tot 10.000 x potenter dan de 1e generatie

TD: per os (<10% 30 min voor maaltijd, niet gelijktijdig met calciumsupplementen) 1 x per week (alendronaat)E: renaal (50% binnen 24 h, andere helft fixeert zich snel thv het bot)

Postmenopauzale osteoporose

Osteoporose bij de man Preventie of behandeling

van osteoporose tgv glucocorticoiden

Nevenwerkingen: Diarree Slokdarmulcera (vooral

met alendronaat) Kaakbeennecrose bij

gebruik in de oncologie (vooral met zoledronaat en pamidronaat)

Clodronaat (1e generatie)

Etidronaat (1e generatie)

Tiludronaat (1e generatie)

Alendronaat (2e generatie)

Pamidronaat (2e generatie)

Ibandronaat (2e generatie)

Risedronaat (3e generatie)Zoledronaat (3e generatie) Faloxifen Selectieve oestrogeen receptor

modulator (SERM): Oestrogeen-agonist in

botweefel Inactief in de uterus Oestrogeen-antagonist in

borstweefsel

- Stabiliseert of verhoogt lichtjes de botmassa bij postmenopauzale vrouwen (er is ook een beschermend effect aangetoond bij borstcarcinoom, maar dit is geen erkende indicatie)

nevenwerkingen Verergering van

perimenopauzale warmteopwellingen

Verhoogd risico op veneuze trombo-embolie en CVA (zoals bij oestrogenen)

Strontium ranelaat De actieve component is strontium (Sr):

- Postmenopauzale osteoporose Nevenwerkingen: Nausea

58

Inhibeert botresorptie door osteoclasten

Stimuleert de vorming van osteoblasten

Diarree Huidruptie, zelden DRESS

syndroom (levensbedreigend overgevoeligheids syndroom)

Interacties: vermindering van de orale resorptie van tetracyclines en chinolonen door de vorming van wateronoplosbare complexen met Sr

Teriparatide Recombinante vorm van PTH: intermittente toediening stimuleert de botaanmaak (continue toediening stimuleert de botresorptie)

- Ernstige postmenopauzale osteoporose wanneer alle andere middelen falen (maximale behandelingsduur bedraagt 18 maanden)

-

LEGENDA FARMACOKINETIEK:

TD (absorbtie) = Toedingesvorm (+ dosis)Tmax

PB = Plasma eiwit bindingVd = DistibutievolumeE = EliminatieT1/2 = HalveringstijdTV = Therapeutisch vensterWD = Werkingsduur

59

wikimedica.medica.bewikimedica.medica.be/wiki/images/0/08/Farmacologie2.docx · Web viewAcute...

Documents

Transcript of wikimedica.medica.bewikimedica.medica.be/wiki/images/0/08/Farmacologie2.docx · Web viewAcute...