16int00351

AANVRAAGFORMULIER INNOVATIESUBSIDIE SOCIAAL DOMEIN GILZE EN RIJEN

Aanvragen innovatiesubsidie

Het ingevulde aanvraagformulier kunt u per post of e-mail sturen naar:

Gemeente Gilze Rijen Cluster Sociaal DomeinPostbus 735120 AB RIJENOf per e-mail: subsidies@gilzerijen.nl

Termijn indienen aanvraagSubsidieaanvragen moeten uiterlijk 8 weken voor aanvang van de activiteit zijn ingediend.

Alleen volledig ingevulde en tijdig ingediende aanvraagformulieren, voorzien van de gevraagde documenten, worden in behandeling genomen!

Vragen? Heeft u vragen over uw subsidieaanvraag en/of mee te sturen documenten, neemt u dan gerust contact met ons op via het e-mailadres subsidies@gilzerijen.nl.

Meer informatie over het subsidiebeleid van de gemeente Gilze en Rijen vindt u daarnaast in de volgende documenten:

Kadernotitie Vernieuwing Subsidiebeleid; Subsidieverordening Gilze en Rijen 2016; Nadere regels/subsidieregeling Sociaal domein 2016;

Deze stukken kunt u vinden op onze website, www.gilzerijen.nl

Subsidieregister

De gemeente Gilze en Rijen publiceert alle verleende subsidies in het openbaar subsidieregister.

Aanvraagformulier

Eerste aanvraag Is dit de eerste keer dat u een subsidie aanvraagt? O Nee O Ja; bij een eerste aanvraag kunnen wij nog aanvullende stukken bij u opvragen.

Algemene gegevens aanvrager (zoals ingeschreven bij de Kamer van Koophandel)

Naam organisatie: ………………………………………………………………………….

Contactpersoon: ………………………………………………………………………….

Functie: ………………………………………………………………………….

Postadres: ………………………………………………………………………….

Postcode: ………………………………………………………………………….

Plaats: ………………………………………………………………………….

Telefoonnummer: ………………………………………………………………………….

E-mailadres: …………………………………………………………………………

Rekeningnummer: ………………………………, ten name van: ………………………

Rechtsvorm: Geen Vereniging Stichting Anders, nl. ……………………

KvK nummer: …………………………………………………………………………

Website: ………………………………………………………………………….

Indien er tussentijdse wijzigingen zijn in uw gegevens dan dient u deze aan ons kenbaar te maken.

Subsidieaanvraag

SubsidieverzoekVoeg de bijlage(n) toe:

o Projectplan : beschrijving van de doelen en resultaten die worden nagestreefd en hoe de activiteiten daaraan bijdragen.

o Begroting : met daarin tenminste vermeld:- de kosten van de activiteit(en);- de opbrengsten van de activiteit(en) opgesplitst in:

o de subsidie die bij de gemeente Gilze en Rijen wordt aangevraagd;o de subsidie die bij derden is verkregen of aangevraagd voor dezelfde activiteit (en

de status hiervan);o de manier waarop de aanvrager andere middelen heeft verzameld om de activiteit

te kunnen bekostigen (bijvoorbeeld contributie of entreegelden).

Voorwaarden bij uw aanvraag

Uit het projectplan moet blijken dat:a. De activiteiten praktijkgericht zijn: kwetsbare inwoners zijn direct betrokken en hebben er ook

meteen iets aan.b. De activiteiten een duidelijke doelstelling hebben tot (zorg)vernieuwing, bevordering van

kwaliteit en doelmatigheid van het activiteitenaanbod en/of een knelpunt in het huidige aanbod aan pakken.

c. De activiteiten vraaggericht zijn. In samenwerking met de doelgroep is vastgesteld dat er behoefte is aan het project. Niet in aanmerking komen: activiteiten die het belang dienen van één of enkele individuen (die slechts een zeer beperkt gedeelte van de potentiële doelgroep vormen).

d. De activiteiten gericht zijn op samenwerking en beogen versnippering in het aanbod tegen te gaan. De activiteiten komen uitsluitend voor subsidie in aanmerking indien zowel op horizontaal als op verticaal niveau binnen de ondersteuningspiramide wordt samengewerkt.

e. De activiteiten een beperkte, vooraf afgebakende looptijd kennen. Het project is tijdelijk (in principe maximaal drie jaar). De activiteiten dienen na afloop van deze periode niet meer (volledig) afhankelijk te zijn van gemeentelijke subsidie.

f. De activiteiten een meetbaar eindresultaat hebben. De activiteiten vervullen een voorbeeldfunctie. Een effectmeting dient onderdeel uit te maken van de aanvraag.

OndertekeningAldus naar waarheid ingevuld d.d. ……. - ……… - ………….., namens het bestuur1

Functie Naam Handtekening

……………………………………. …………………………………….. ……………………………………

Functie Naam Handtekening

……………………………………. …………………………………….. ……………………………………

1 Indien u dit formulier invult namens een organisatie / vereniging dan moet het formulier ondertekend zijn door diegene die volgens uw statuten bevoegd is te tekenen.