28 мая 2018 г.

2148.ШПР.ВрТ.Т

профессор, д.т.н. Столбов Андрей Павлович

www.hsha.ru

ВЫСШАЯШКОЛАУПРАВЛЕНИЯЗДРАВООХРАНЕНИЕМ

Врачебная тайна: требования к соблюдению

терапевты

Законные представители пациента

2

Возраст и статус Законный представитель

Основание

Несовершеннолетние от 14 до 18 лет Родители, усыновители, попечители

ст. 26 ГК РФ

Малолетние до 14 лет Родители, усыновители, опекуны

ст. 28 ГК РФ

• Дети, оставшиеся без попечения родителей• Граждане, нуждающиеся в установлении над ними

опеки или попечительства• Граждане, находящиеся под опекой или

попечительством• Несовершеннолетние или недееспособные

граждане, находящиеся под опекой или попечительством, если действия опекунов или попечителей противоречат законодательству, интересам подопечных либо если опекуны или попечители не осуществляют защиту законных интересов подопечных

Органы опеки и попечительства

ст. 123 СК РФст. 7, 8 закона № 48-ФЗ

Статья 20. Информированное добровольное согласие (ИДС) на медицинское вмешательство и на отказ от медвмешательства

1. Необходимым предварительным условием медвмешательства является дача ... добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медвмешательство на основании предоставленной медработником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медпомощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медвмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медпомощи

2. Информированное добровольное согласие <...> дает один из родителей или иной законный представитель в отношении:

1) лица, не достигшего возраста 15 лет или больного наркоманией в возрасте до 16 лет или лица, признанного недееспособным

2) несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или мед. освидетельствования лица в возрасте до 18 лет в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (кроме случаев приобретения им полной дееспособности до достижения 18 лет)

3

[закон № 323-ФЗ]

Статья 20. Информированное добровольное согласие <...> (2)

3. Гражданин, один из родителей или иной законный представитель

[несовершеннолетнего или недееспособного] лица имеют право

отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его

прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9

настоящей статьи.

Законный представитель лица, признанного в установленном

законом порядке недееспособным, осуществляет указанное право в

случае, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться

от медицинского вмешательства.

4. При отказе от мед. вмешательства гражданину, одному из

родителей или иному законному представителю [несовершеннолетнего

или недееспособного] лица в доступной для него форме должны быть

разъяснены возможные последствия такого отказа.

4

[закон № 323-ФЗ]

Статья 20. Информированное добровольное согласие <...> (3)

5. При отказе одного из родителей или иного законного

представителя [несовершеннолетнего] лица, либо законного

представителя лица, признанного в установленном законом порядке

недееспособным, от медцинского вмешательства, необходимого для

спасения его жизни, медицинская организация имеет право обратиться

в суд для защиты интересов такого лица.

Законный представитель лица, признанного в установленном

законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и

попечительства по месту жительства подопечного об отказе от

медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни

подопечного, не позднее дня, следующего за днем этого отказа.

6. [Гражданин либо законный представитель несовершеннолетнего

или недееспособного лица] для получения первичной медико-

санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации на

срок их выбора дают информированное добровольное согласие на

определенные виды мед. вмешательства, которые включаются в

перечень, устанавливаемый [Минздравом РФ]

5

[закон № 323-ФЗ]

Статья 20. Информированное добровольное согласие <...> (4)

7. Информированное добровольное согласие <...> или отказ от мед.

вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и

оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного

гражданином, одним из родителей или иным законным

представителем, мед. работником, либо формируется в форме

электронного документа, подписанного гражданином, одним из

родителей или иным законным представителем с использованием

усиленной квалифицированной электронной подписи или простой

электронной подписи посредством применения единой системы

идентификации и аутентификации (ЕСИА), а также мед. работником с

использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.

Информированное добровольное согласие <...> или отказ <...>

одного из родителей или иного законного представителя

[несовершеннолетнего или недееспособного] лица может быть

сформировано в форме электронного документа при наличии в

медицинской документации пациента сведений о его законном

представителе

6

[закон № 323-ФЗ]

Статья 20. Информированное добровольное согласие <...> (5)

9. Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:

1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным

показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его

состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют

законные представители (в отношении [несовершеннолетнего или

недееспособного] лица)

2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями,

представляющими опасность для окружающих

3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими

расстройствами

4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния

(преступления)

5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или)

судебно-психиатрической экспертизы

7

[закон № 323-ФЗ]

Статья 20. Информированное добровольное согласие <...> (6)10. Решение о медицинском вмешательстве без согласия

гражданина, одного из родителей или иного законного представителя принимается:

1) если вмешательство необходимо: а) по экстренным показаниям

или б) в связи с заболеваниями, опасными для окружающих –

консилиумом врачей или лечащим (дежурным) врачом, если

собрать консилиум невозможно, с внесением такого решения в

мед. документацию пациента и последующим уведомлением:

• должностных лиц мед. организации (главврача, завотделением)

• гражданина, в отношении которого проведено вмешательство

• одного из родителей или иного законного представителя

[несовершеннолетнего или недееспособного] пациента

либо судом в случаях и в порядке, установленых законами РФ

2) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими

заболеваниями, или совершивших преступления – судом в случаях и в

порядке, установленных законами РФ

8

[закон № 323-ФЗ]

Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на

которые граждане дают информированное добровольное

согласие при выборе врача и медицинской организации для

получения первичной медико-санитарной помощи приказ Минздрава РФ от 23.04.2012 № 390

Порядок дачи информированного добровольного согласия на

медицинское вмешательство и отказа от медицинского

вмешательства в отношении определенных видов медицинских

вмешательств. Форма информированного добровольного

согласия на медицинское вмешательство. Форма отказа от

медицинского вмешательства приказ Минздрава РФ от 20.12.2012 № 1177н (ред. от 10.08.2015)

Будут изменения – оформление ИДС или отказа в виде электронного документа, в том числе оформленного дистанционно – через сайт или переданного по каналам связи (см. ч.7 ст.20 закона № 323-ФЗ)

9

Статья 13. Соблюдение врачебной тайны (1)

1. Сведения о факте обращения гражданина за оказанием

медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе,

иные сведения, полученные при его медицинском

обследовании и лечении, составляют врачебную тайну

2. Не допускается разглашение сведений, составляющих

врачебную тайну, в том числе после смерти человека*),

лицами, которым они стали известны при обучении,

исполнении трудовых, должностных, служебных и иных

обязанностей, за исключением случаев, установленных

частями 3 и 4 настоящей статьи.

*) В случае смерти субъекта согласие на обработку его персональных данных дают его наследники, если оно не было дано им при жизни [часть 7 статьи 9 закона № 152-ФЗ] !?

10

[закон № 323-ФЗ]

Статья 13. Соблюдение врачебной тайны (2)

3. С письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях.

4. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

1) в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю

2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений -> формы № 058/у, № 089/у= обязанность медорганизации (ч. 3 ст. 33 закона № 52-ФЗ) !!

11

[закон № 323-ФЗ]

Статья 13. Соблюдение врачебной тайны (3)4. Предоставление сведений ... без согласия ... допускается:

3) по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением

расследования или судебным разбирательством

По запросу адвоката:

• только о здоровье доверителя при наличии его письменного согласия (доверенности)

• о здоровье третьих лиц – только по запросу органа дознания, следствия, суда по ходатайству адвокатаАдвокат не имеет полномочий самостоятельно запрашивать сведения, относящиеся к третьим лицам !!

прокуратуры при осуществлении прокурорского надзора

уголовно-исполнительной системы при осуществлении контроля за поведением осужденного

Во всех указанных случаях администрация МО обязана соблюдать конфиденциальность сведений о полученных запросах и не сообщать пациенту о предоставлении информации о нем !!

12

[закон № 323-ФЗ]

Статья 13. Соблюдение врачебной тайны (4)

4. Предоставление сведений ... без согласия ... допускается:

3.1) в целях осуществления уполномоченными органами власти контроля за исполнением наркоманами обязанности пройти лечение от наркомании, диагностику, профилактические мероприятия, медицинскую реабилитацию по решению суда

4) в случае оказания медпомощи несовершеннолетнему для информирования одного из его родителей или иного законного представителя*) – в возрасте (см. часть 2 ст. 54)

до 15 лет (в "обычном" случае)

до 16 лет для лиц, признанных наркоманами

до 18 лет при медицинском освидетельствовании в целях установления состояния наркотического либо иного токсикологического опьянения

*) Право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство – с 15 лет либо с 16 лет для больного наркоманией (ст. 20 закона № 323-ФЗ)

13

[закон № 323-ФЗ]

Статья 13. Соблюдение врачебной тайны (5)

4. Предоставление сведений ... без согласия ... допускается:

5) в целях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, если есть основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий*) -> обязанность медорганизации (п.9 ч.1 ст.79) !!!

6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-летных) комиссий федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба

*) Порядок информирования медицинскими организациями органов внутренних дел о поступлении пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий, приказ Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 № 565н

14

[закон № 323-ФЗ]

Статья 13. Соблюдение врачебной тайны (6)

4. Предоставление сведений ... без согласия ... допускается:7) в целях расследования несчастного случая

на производстве и профессионального заболевания *)

с обучающимся во время пребывания в учебном заведении **)

с лицом, проходящим спортивную подготовку(ч. 6 ст. 34 закона № 329-ФЗ)

8) при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских ИС, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства РФ о персональных данных (п. 4 ч. 1 ст. 79 – защита ПДн в МИС)

9) в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования (ФСС, ФОМС)

10) в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности (см. ст. 87-90)

*) Статьи 227-231 ТК РФ, постановление Минтруда РФ от 24.10.2002 № 73

**) Приказ Минобрнауки РФ от 27.06.2017 № 602

[закон № 323-ФЗ]

15

Статья 19. Право на медицинскую помощь

5. Пациент имеет право на:1) выбор врача и выбор медицинской организации ...

приказы Минздрава РФ от 26.04.2012 № 406н, № 407н,

от 21.12.2012 № 1342н5) получение информации о своих правах, обязанностях и

состоянии своего здоровья, выбор лиц*), которым может быть передана информация о состоянии его здоровья сведения об этих лицах (Ф.И.О., контактные реквизиты)

указываются в ИДС на мед. вмешательство

необходимо иметь их согласие на обработку персональных данных медорганизацией

7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну

*) Законному представителю пациента эта информация передается без его согласия. Сведения о законном представителе должны быть указаны в медкарте пациента. Согласие законного представителя на обработку его персональных данных медорганизацией не требуется

16[закон № 323-ФЗ]

Статья 22. Информация о состоянии здоровья (1)

1. Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медорганизации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах мед. обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания <...>

2. Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медработниками <...>

В отношении [несовершеннолетних или недееспособных лиц]информация предоставляется их законным представителям.

3. Информация ... не может быть предоставлена пациенту против его воли. В случае неблагоприятного прогноза информация должна сообщаться в деликатной форме пациенту или его супругу, одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и(или) не определил иное лицо, которому должна бытьпередана такая информация.

17

[закон № 323-ФЗ]

Статья 22. Информация о состоянии здоровья (2)

4. Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья ... и получать на основании такой документации консультации у других специалистов

5. Пациент либо его законный представитель имеет право по запросу, направленному в том числе в электронной форме, получать отражающие состояние здоровья пациента медицинскиедокументы (их копии) и выписки из них, в том числе в форме электронных документов.

Порядок ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента – приказ Минздрава России от 29.06.2016 № 425н -> будут изменения !!

Порядок выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений – приказ Минздрава России

от 02.05.2012 № 441н -> будут изменения !!

18

[закон № 323-ФЗ]

Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг

постановление Правительства РФ № 1006 от 04.10.2012

Платные медицинские услуги – медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования (далее – договор).

25. Исполнителем после исполнения договора выдаются потребителю (законному представителю потребителя)медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг.

Могут ли быть медицинские документы пациента предоставлены

(выданы) третьему лицу?

19

Доверенность от имени пациента может быть нотариально

заверенной или оформленной в простой письменной форме

(ст. 185 ГК РФ). В доверенности должны быть указаны:

• Ф.И.О., дата и место рождения пациента, реквизиты его паспорта,

адрес места регистрации

• такие же сведения о доверенном лице – представителе пациента

• конкретные полномочия доверенного лица (ознакомление и(или)

получение копии и выписки из медицинских документов etc)• дата и место оформления доверенности, срок ее действия

• подписи пациента и доверенного лица

Доверенное лицо должно иметь при себе и предъявить

работнику медорганизации паспорт.

В медкарте пациента делаются соответствующие записи о

доверенном лице и выполненных действиях.

20

Контрольные вопросы

• Что такое "врачебная тайна"? Что понимается под "разглашением сведений, составляющих врачебную тайну"?

• Чем отличаются понятия "распространение" и "предоставление" информации?

• В каких случаях и кому допускается предоставление (разглашение) информации, составляющей врачебную тайну, без согласия пациента или его законного представителя?

• Сколько времени (год, два, три и т.д.) действует обязанность неразглашения медицинским работником сведений, составляющих врачебную тайну?

• Кому может передаваться информация о состоянии здоровья пациента в случае неблагоприятного прогноза развития заболевания?

21

• В каких случаях допускается медицинское вмешательство без согласия пациента или его законного представителя?

• Кто должен быть уведомлен о медицинском вмешательстве,

осуществленном без согласия пациента или его законного представителя?

• На прием к врачу дееспособную пациентку 85 лет привела ее

дочь. Может ли мать или врач попросить, чтобы дочь вышла из кабинета? Обязательно ли ее присутствие?

• В каких случаях врач должен сообщить информацию о состоянии

здоровья матери ее дочери (в присутствии матери, без нее, какую

информацию)?

• Обязательно ли в данном случае Ф.И.О. дочери должны быть

указаны в информированном добровольном согласии (ИДС) в

качестве лица, которому передаются сведения о состоянии здоровья пациента?

22

Столбов Андрей Павлович

ap100Lbov@mail.ru

www.hsha.ru

Благодарю за внимание!Вопросы?