Ïîõãüíï - EAEIBE › download › TOMOS_18_19 › tefhos_39 › 13.pdfÈEMATA...

ÈEMATA ANAIÓÈÇÓÉÏËÏÃÉÁÓ KAI ENTATIKHÓ IATPIKHÓ 13

Ïîõãüíï

ÃÅÙÑÃÉÁ ÔÓÁÏÕÓÇ

ÐÅÑÉËÇØÇ

Ç ðñùôáñ÷éêÞ öõóéïëïãéêÞ ëåéôïõñãßá ôïõ êáñäéáããåéáêïý óõóôÞìáôïò åßíáé ç ðáñï÷Þ åðáñêïýò ðñïóöïñÜòïîõãüíïõ, ç ïðïßá íá áíôáðïêñßíåôáé óôéò ìåôáâïëéêÝò áðáéôÞóåéò ôïõ ïñãáíéóìïý. ÁõôÞ ðñïûðïèÝôåé åðáñêÞêáñäéáêÞ ðáñï÷Þ êáé ðåñéåêôéêüôçôá ôïõ áñôçñéáêïý áßìáôïò óå ïîõãüíï. ÐáñÜ ôï ãåãïíüò üôé ç áíÜëõóçáåñßùí áßìáôïò óõíéóôÜ ôç "gold standard" ìÝèïäï åêôßìçóçò ôçò áíôáëëáãÞò ôùí áåñßùí, ç ìÝèïäïò åßíáéåðåìâáôéêÞ êáé óå áñêåôÝò êëéíéêÝò êáôáóôÜóåéò ìç äéáèÝóéìç Üìåóá. Ç ðáëìéêÞ ïîõìåôñßá Ý÷åé êáèéåñùèåß ùòáðáñáßôçôï óýóôçìá ãéá ôçí óõíå÷Þ êáé ìç åðåìâáôéêÞ åêôßìçóç ôçò ïîõãüíùóçò. Ïé öõóéïëïãéêÝò ôéìÝò üìùòôùí áéìïäõíáìéêþí ðáñáìÝôñùí êáé ôùí áåñßùí áßìáôïò äåí áðïêëåßïõí ôçí ýðáñîç éóôéêÞò õðïîßáò Þäéáôáñá÷Þ ôçò éóïññïðßáò ìåôáîý ôçò ðñïóöïñÜò êáé ôçò êáôáíÜëùóçò ïîõãüíïõ áðü ôï óýíïëï ôïõ ïñãáíéóìïý.ÁõôÞ ç áíôßöáóç ïäÞãçóå óôçí áíáãêáéüôçôá ÷ñÞóçò ðéï Üìåóùí äåéêôþí ôçò åðáñêïýò éóôéêÞò ïîõãüíùóçòüðùò ï êïñåóìüò óå ïîõãüíï ôïõ ìéêôïý (SvO2) êáé êåíôñéêïý (ScvO2) öëåâéêïý áßìáôïò, ïé ïðïßïé üìùòáíôáíáêëïýí ìüíï ôç óõíïëéêÞ áðüóðáóç ïîõãüíïõ áðü ôïõò éóôïýò. Ùò åê ôïýôïõ öõóéïëïãéêÞ Þ áõîçìÝíç ôéìÞôïõ äåí áðïêëåßåé ôçí éóôéêÞ õðïîßá óå åðéìÝñïõò üñãáíá êáé êõñßùò óôïí åãêÝöáëï, üðïõ ïé áðáéôÞóåéò óå Ï2

åßíáé åîáéñåôéêÜ õøçëÝò. Ï êïñåóìüò ôïõ áßìáôïò óôïí óöáãéôéäéêü âïëâü (SjvÏ2), èåùñåßôáé ùò Ýììåóïò äåßêôçòáîéïëüãçóçò ôçò óöáéñéêÞò ïîõãüíùóçò ôïõ åãêåöÜëïõ, åíþ ç öáóìáôïöùôïìåôñßá ôçò õðÝñõèñçò áêôéíïâïëßáò(NIRS) óõíéóôÜ ìéá åëðéäïöüñá êáé ìç åðåìâáôéêÞ ìÝèïäï ðáñáêïëïýèçóçò ôçò ôïðéêÞò åãêåöáëéêÞòïîõãüíùóçò óå éóôéêü åðßðåäï. ÔÝëïò, ðñïôåßíåôáé åðéêïõñéêÜ ç åöáñìïãÞ äéáöüñùí åíáëëáêôéêþí ôå÷íéêþí óååðéëåãìÝíåò éóôéêÝò ðåñéï÷Ýò (äÝñìá, ìýåò, ãáóôñéêü âëåííïãüíï, Þðáñ), ïé ïðïßåò üìùò ðáñïõóéÜæïõíêõìáéíüìåíç áêñßâåéá êáé åõêïëßá åöáñìïãÞò, ìå óêïðü ôçí ïëïêëçñùìÝíç äéåñåýíçóç ôçò åðáñêïýò Þ ü÷éðåñéöåñéêÞò éóôéêÞò ïîõãüíùóçò.

ËÝîåéò ÊëåéäéÜ: Äéáêßíçóç ïîõãüíïõ, êïñåóìüò ïîõãüíïõ ôïõ ìéêôïý öëåâéêïý, monitoring ôçò ïîõãüíùóçò,ðáëìéêü ïîõãïíüìåôñï

É. ÅÉÓÁÃÙÃÇÇ ðñùôáñ÷éêÞ öõóéïëïãéêÞ ëåéôïõñãßá ôïõ êáñ-äéáããåéáêïý óõóôÞìáôïò åßíáé ç ðáñï÷Þ åðáñêïýòðñïóöïñÜò ïîõãüíïõ (O2) þóôå íá áíôáðïêñéèåßóôéò ìåôáâïëéêÝò áðáéôÞóåéò ôïõ ïñãáíéóìïý.ÁõôÞ ðñïûðïèÝôåé åðáñêÞ êáñäéáêÞ ðáñï÷Þ êáéðåñéåêôéêüôçôá ôïõ áñôçñéáêïý áßìáôïò óå Ï2. Ç

õðüèåóç üôé ôï õðïëïãéæüìåíï ðïóü ôïõ ðáñå÷ü-ìåíïõ ïîõãüíïõ êáôáíÝìåôáé ïìïéüìïñöá óôïõòéóôïýò, äåí ëáìâÜíåé õðüøç ôç äéáöïñïðïßçóç ôçòáéìáôéêÞò ñïÞò ôüóï ìåôáîý ôùí ïñãÜíùí üóï êáéóôï ßäéï üñãáíï. Ç ðñüêëçóç êáôáðëçîßáò êáééóôéêÞò õðïîßáò åßíáé ôï áðïôÝëåóìá ôçò áíåðÜñ-êåéáò ôïõ êáñäéïáíáðíåõóôéêïý óõóôÞìáôïò íá

002 THEMATA - TSAOUSH - SWSTH.qxp 30/3/2010 11:37 ðì 3

ÈEMATA ANAIÓÈÇÓÉÏËÏÃÉÁÓ KAI ENTATIKHÓ IATPIKHÓ14

áíôáðïêñéèåß óôçí êÜëõøç ôùí ìåôáâïëéêþí áíá-ãêþí ôïõ óþìáôïò. Ç åðéìÝíïõóá éóôéêÞ õðïîßáåßíáé Ýíáò áðü ôïõò óçìáíôéêüôåñïõò ðáñÜãïíôåòóôçí ðáèïöõóéïëïãßá ôçò áíåðÜñêåéáò ôùí ïñãÜ-íùí. Óõíåðþò ç áîéïëüãçóç ôçò åðáñêïýò éóôéêÞòïîõãüíùóçò óå âáñÝùò ðÜó÷ïíôåò áóèåíåßò åßíáéêñéôéêÞò óçìáóßáò ãéá ôçí åîáóöÜëéóç ôçò éêáíï-ðïéçôéêÞò Ýêâáóçò ôùí áóèåíþí.1

Ç ôå÷íïëïãßá óÞìåñá äéáèÝôåé óõóôÞìáôá ðáñá-êïëïýèçóçò ôüóï ôçò óöáéñéêÞò üóï êáé ôçò ðåñéï-÷éêÞò ïîõãüíùóçò.

ÉÉ. ÔÏ ÏÎÕÃÏÍÏ ÓÔÏÍ ÁÅÑÁ2-5

Ï ðñïóäéïñéóìüò ôùí åðéðÝäùí ôïõ Ï2 óôï áíá-ðíåõóôéêü óýóôçìá êáé ç åíåñãïðïßçóç åíüò ç÷ç-ôéêïý óÞìáôïò óå ðåñßðôùóç ìåßùóçò ôùí åðéðÝ-äùí ôïõ Ï2 êÜôù áðü Ýíá êñßóéìï üñéï, èåùñåßôáéáðü ôçí ÁìåñéêáíéêÞ ¸íùóç Áíáéóèçóéïëüãùí(ASA) êáé ôùí Íïóçëåõôþí ôïõ Áíáéóèçóéïëïãé-êïý ÔìÞìáôïò (AANA), ùò áðáéôïýìåíï ðëÝïíóýóôçìá ðáñáêïëïýèçóçò ôùí áóèåíþí.

Áñ÷Þ ëåéôïõñãßáòÇ ëåéôïõñãßá ôùí áíáëõôþí ôïõ Ï2 âáóßæåôáé óôçíçëåêôñï÷çìéêÞ êáé ðáñáìáãíçôéêÞ ôå÷íïëïãßá,óôç öáóìáôïöùôïìåôñßá ìÜæáò êáé óôçí RamanäéÜèëáóç. Áðü áõôÝò ç çëåêôñï÷çìéêÞ ôå÷íïëïãßáåßíáé ç óõíçèÝóôåñá åöáñìïæüìåíç ìÝèïäïòðñïóäéïñéóìïý ôïõ Ï2 óôï áíáéóèçóéïëïãéêüêýêëùìá. Ïé çëåêôñï÷çìéêïß áíáëõôÝò Ï2 åßíáéáîéüðéóôåò, ìéêñïý êüóôïõò êáé ðåñéïñéóìÝíùíäéáóôÜóåùí óõóêåõÝò, ïé ïðïßåò óõíÞèùò åßíáéåíóùìáôùìÝíåò óôï ìç÷Üíçìá áíáéóèçóßáò êáéåíåñãïðïéïýíôáé ôáõôü÷ñïíá ìå áõôü. ÊáôÜ ôçíçëåêôñï÷çìéêÞ áíÜëõóç ï ðñïóäéïñéóìüò ôçòóõãêÝíôñùóçò ôïõ Ï2 óå ìßãìá áåñßùí åðéôõã÷Ü-íåôáé åßôå ìå áéóèçôÞñá ðïõ äéáèÝôåé ðïëáñïãñá-öéêü çëåêôñüäéï, åßôå ìå ãáëâáíéêÞ êõøÝëçáåñßùí. Ôï 1956 ï Clark ðåñéÝãñáøå ãéá ðñþôçöïñÜ ôéò áñ÷Ýò ëåéôïõñãßáò ôïõ ðïëáñïãñáöéêïýçëåêôñïäßïõ (ðïõ ðÞñå êáé ôï üíïìÜ ôïõ) êáé ôïïðïßï áðïôÝëåóå ìéá éäéáßôåñá óçìáíôéêÞ åîÝëéîçóôïí ôïìÝá ôçò ðáñáêïëïýèçóçò ôçò ìåñéêÞòðßåóçò ôïõ Ï2 (PO2), ìå åêôåôáìÝíåò êëéíéêÝòåöáñìïãÝò. Ôï ðïëáñïãñáöéêü çëåêôñüäéï áðï-ôåëåßôáé áðü ìéá Üíïäï áðü Üñãõñï/÷ëùñéïý÷ï

Üñãõñï êáé ìéá êÜèïäï áðü ðëáôßíá (áñíçôéêüäõíáìéêü) ôá ïðïßá åßíáé åìâõèéóìÝíá óå Ýíá çëå-êôñïëõôéêü ñõèìéóôéêü äéÜëõìá. Ôï óýóôçìá äéá-÷ùñßæåôáé áðü ôï áßìá ìå ìéá çìéäéáðåñáôÞ ìåì-âñÜíç äéáìÝóïõ ôçò ïðïßáò äéá÷Ýåôáé ôï Ï2 ðñï-êáëþíôáò åîéóïññüðçóç ôçò PO2 åêáôÝñùèåíáõôÞò óýìöùíá ìå ôçí áíôßäñáóç: Ï2+Ç2Ï+4e-

=> 4OH-. ¼ôáí ìå ôç âïÞèåéá ìéáò åîùôåñéêÞòðçãÞò åíÝñãåéáò åöáñìïóôåß ç êáôÜëëçëç êáé óôá-èåñÞ äéáöïñÜ äõíáìéêïý (0,6volt) óôï çëåêôñüäéïðëáôßíáò, ôüôå ç ðñïçãïýìåíç áíôßäñáóç äçìéïõñ-ãåß ñåýìá ðïõ åßíáé ãñáììéêÜ áíÜëïãï ðñïò ôçíóõãêÝíôñùóç ôïõ Ï2. Ôï ïîõãüíï êáôáíáëþíåôáéáðü ôá çëåêôñüäéá êáé óõíåðþò ç ìåôñïýìåíç PO2

ìåéþíåôáé ìå ôçí ðÜñïäï ôïõ ÷ñüíïõ. Ç ðôþóçåßíáé ôá÷ýôåñç üôáí ç PO2 åßíáé õøçëÞ. (åéê.1)

Ç ãáëâáíéêÞ êõøÝëç áåñßùí óõíéóôÜ ôç óõíçèÝ-óôåñá åöáñìïæüìåíç ìÝèïäï ðñïóäéïñéóìïý ôïõÏ2 óôï áíáéóèçóéïëïãéêü êýêëùìá, ç ïðïßáðáñïõóéÜæåé ëåéôïõñãéêÝò ïìïéüôçôåò ìå ôï ðïëá-ñïãñáöéêü çëåêôñüäéï, êáèþò áðïôåëåßôáé áðüìéá Üíïäï êáé ìéá êÜèïäï (áðü ìüëõâäï êáéäßêôõï ÷ñõóïý áíôßóôïé÷á), åíþ ôï çëåêôñïëõôéêüäéÜëõìá óõíßóôáôáé áðü õäñïîåßäéï ôïõ êáëßïõ. Ïé÷çìéêÝò áíôéäñÜóåéò ðïõ ðñáãìáôïðïéïýíôáé óôçãáëâáíéêÞ êõøÝëç áåñßùí åßíáé ðáñüìïéåò ìåáõôÝò ôïõ ðïëáñïãñáöéêïý çëåêôñïäßïõ, åíþ äåíáðáéôåßôáé ç ýðáñîç åîùôåñéêÞò ðçãÞò åíÝñãåéáò,êáèþò ç êõøÝëç áíáðôýóóåé Ýíá äõíáìéêü åíÝñ-

Åéêüíá 1: Áñ÷Þ ëåéôïõñãßáò ôïõ ðïëáñïãñáöéêïý áíá-ëõôÞ

002 THEMATA - TSAOUSH - SWSTH.qxp 30/3/2010 11:37 ðì Page 14

ãåéáò ðïõ äñÜ ùò ìðáôáñßá. (åéê. 2) Ìå ôïõò çëå-êôñï÷çìéêïýò áíáëõôÝò ðñïóäéïñßæåôáé ìüíï çìÝóç óõãêÝíôñùóç ôïõ åéóðíåüìåíïõ Ï2, êáèþò ïôõðéêüò ÷ñüíïò áíôáðüêñéóÞò ôïõò åßíáé ó÷åôéêÜìåãÜëïò êáé ãé áõôü äåí åöáñìüæïíôáé ãéá ôçíìÝôñçóç ôïõ ôåëïåêðíåõóôéêïý Ï2.

Ç ðáñáìáãíçôéêÞ áíÜëõóç ôïõ Ï2 âáóßæåôáé óôïãåãïíüò üôé ôï Ï2 Ý÷åé ðáñáìáãíçôéêÝò éäéüôçôåòêáé Ýôóé ìðïñåß íá Ýëêåôáé áðü ìáãíçôéêü ðåäßï.Ç öáóìáôïöùôïìåôñßá ìÜæáò åöáñìüæåôáé ãéáôïí ðñïóäéïñéóìü ôüóï ôçò åéóðíåõóôéêÞò üóï êáéôçò ôåëïåêðíåõóôéêÞò óõãêÝíôñùóçò ôïõ Ï2 êáéäéáöÝñåé áðü ôéò Üëëåò ìåèüäïõò, óôï üôé õðïëïãß-æåé ôç óõãêÝíôñùóç ôïõ Ï2 óå üãêï åðß ôïéò % êáéü÷é ôç ìåñéêÞ ðßåóç áõôïý. Ç öáóìáôïöùôïìåôñßáRaman âáóßæåôáé: á) óôçí ìåôáâïëÞ ôùí ìïñéá-êþí äåóìþí åíüò óõãêåêñéìÝíïõ ïñãáíéêïý ìïñß-ïõ, åîáéôßáò ôçò åðßäñáóçò ìïíï÷ñùìáôéêÞò áêôé-íïâïëßáò ðïõ åêðÝìðåôáé áðü ìéá ðçãÞ laser êáéâ) óôçí åðáíåêðïìðÞ ìÝñïõò ôçò áðïññïöïýìå-íçò åíÝñãåéáò äçìéïõñãþíôáò ôï öáéíüìåíïRaman. Ìå ôçí ôå÷íïëïãßá ôçò öáóìáôïöùôïìå-ôñßáò ìÜæáò êáé ôçò öáóìáôïöùôïìåôñßáò Ramanåßíáé åöéêôüò ï ðñïóäéïñéóìüò êáé Üëëùí áåñßùíåêôüò ôïõ Ï2. Óôç öáóìáôïöùôïìåôñßá Raman, óåáíôßèåóç ìå ôç öáóìáôïöùôïìåôñßá ìÜæáò, üðïõ

ïé áíáëõôÝò êáôáëáìâÜíïõí óçìáíôéêü ÷þñï, ïéäéáèÝóéìåò óõóêåõÝò åßíáé öïñçôÝò.Ìå åîáßñåóç ôçí çëåêôñï÷çìéêÞ áíÜëõóç üëåò ïéõðüëïéðåò ôå÷íïëïãßåò Ý÷ïõí éäéáßôåñá ôá÷ý÷ñüíï áíôáðüêñéóçò ùò ðñïò ôçí áíß÷íåõóç ôïõÏ2 ìåôáîý áóèåíïýò êáé áíáðíåõóôéêïý êõêëþìá-ôïò êáé êáèéóôïýí åöéêôÞ ôçí ìÝôñçóç ôïõ åéóðíå-üìåíïõ Ï2 óå ìç äéáóùëçíùìÝíïõò áóèåíåßò ðïõáíáðíÝïõí áõôüìáôá. ÓõíÞèùò åßíáé åðéèõìçôÞ çåöáñìïãÞ äéáöüñùí ôýðùí áíáëõôþí, åéäéêÜìÜëéóôá üôáí ðñüêåéôáé íá ÷ñçóéìïðïéçèïýí áíá-ëõôÝò öáóìáôïöùôïìåôñßáò ìÜæáò.

Áîéïðéóôßá ôùí áíáëõôþí Ï2

Ç Clinical Laboratory Improvement Amendmentêáé ç Health Care Finance Administration(CLIA/HCFA) Ý÷ïõí õéïèåôÞóåé óõãêåêñéìÝíåòêáôåõèõíôÞñéåò ïäçãßåò ó÷åôéêÜ ìå ôá áðáñáßôçôáêñéôÞñéá áîéïðéóôßáò ôùí åñãáóôçñéáêþí áíáëõ-ôþí áåñßùí áßìáôïò, ïé ïðïßïé êáé óõíéóôïýí ôçíìÝèïäï áíáöïñÜò üëùí ôùí Üëëùí ìåèüäùí:• Ç åðéôñåðôÞ áðüêëéóç ôùí åíäåßîåùí èá ðñÝðåéíá êõìáßíåôáé óôï ±3% ôùí ðñáãìáôéêþí åðéðÝ-äùí Ï2. Ç áêñßâåéá áõôÞ èá ðñÝðåé íá åîáóöáëß-æåôáé ãéá ÷ñïíéêü äéÜóôçìá ôïõëÜ÷éóôïí 8 ùñþíóõíå÷ïýò åöáñìïãÞò. • Õäñáôìïß óå óõãêÝíôñùóç 100%, óõãêåíôñþ-óåéò ôïõ õðïîåéäßïõ ôïõ áæþôïõ ìÝ÷ñé 80%, ôïõCO2 ìÝ÷ñé 5%, ôïõ áëïèáíßïõ ìÝ÷ñé 4%, ôïõåíöëïõñáíßïõ êáé ôïõ éóïöëïõñáíßïõ ìÝ÷ñé 5%äåí èá ðñÝðåé íá ðñïêáëïýí áðüêëéóç >5% óôéòåíäåßîåéò ôïõ Ï2. • Ôï ÷áìçëüôåñï üñéï ôïõ ç÷çôéêïý óÞìáôïò èáðñÝðåé íá åßíáé ðñïêáèïñéóìÝíï óôçí ôéìÞ ôïõ15% êáé íá ìçí ìðïñåß íá ñõèìéóôåß êÜôù áðü ôïåðßðåäï áõôü. Åðéðñüóèåôá üôáí ç óõãêÝíôñùóçôïõ Ï2 ìåéùèåß êÜôù áðü ôï üñéï ôïõ 21%, èá ðñÝ-ðåé íá åíåñãïðïéåßôáé ôüóï ç÷çôéêÞ üóï êáé ïðôé-êÞ ðñïåéäïðïßçóç.• Åöüóïí õðÜñ÷åé ÷åéñïêßíçôïò Ýëåã÷ïò áðåíåñ-ãïðïßçóçò ôïõ ðñïåéäïðïéçôéêïý óÞìáôïò ÷áìç-ëÞò óõãêÝíôñùóçò Ï2, áõôÞ èá ðñÝðåé íá áöïñÜìüíï ôï ç÷çôéêü óÞìá, ôï ïðïßï èá ðñÝðåé íá åíåñ-ãïðïéåßôáé áõôüìáôá Ýðåéôá áðü 2 min. Ôá êñéôÞñéá áõôÜ Ý÷ïõí ãßíåé áðïäåêôÜ êáé áðü ôïCollege of American Pathologists (CAP), ôï


Åéêüíá 2: Áñ÷Þ ëåéôïõñãßáò ôçò ãáëâáíéêÞò êõøÝëçòáåñßùí


Emergency Care Research Institute (ECRI) êáéôçí American Thoracic Society (ATS).5

Ðåñéïñéóìïß áðü ôçí åöáñìïãÞ ôùí áíáëõôþí Ï2

• Ç âáèìïíüìçóç ôùí çëåêôñï÷çìéêþí áíáëõôþíìå áÝñéï Þ õãñü ãíùóôÞò PO2, èá ðñÝðåé íá ãßíå-ôáé êáèçìåñéíÜ ðñéí ôçí ÷ñÞóç ôïõò êáé ôïõëÜ÷é-óôïí êÜèå 8 þñåò ìåôÜ áðü áõôÞ, åíþ ãéá ôïõòõðüëïéðïõò êÜèå ìÞíá ôïõëÜ÷éóôïí. • Ïé áíáëõôÝò ðïõ äåí åßíáé åíóùìáôùìÝíïé óåìç÷Üíçìá áíáéóèçóßáò èá ðñÝðåé íá åíåñãïðïé-ïýíôáé áðü ôï ÷ñÞóôç.• Ç ðñïóèÞêç õäñáôìþí óå Ýíá îçñü ìßãìááåñßùí ðñïêáëåß ìåßùóç ôçò óõãêÝíôñùóçò ôùíÜëëùí óõóôáôéêþí åîáéôßáò ôçò ìåñéêÞò ðßåóçòôùí õäñáôìþí, ìå áðïôÝëåóìá ïé åíäåßîåéò ðïõëáìâÜíïíôáé äåí åßíáé áêñéâåßò. Ç óõãêÝíôñùóçôïõ Ï2 óôï îçñü ìßãìá áåñßùí üôáí áõôü ðåñéëáì-âÜíåôáé óå ìßãìá áåñßùí ðïõ ðåñéÝ÷åé õäñáôìïýòóôïõò 37ï C ìðïñåß íá õðïëïãéóôåß áðü ôç PO2, ôçâáñïìåôñéêÞ ðßåóç êáé ôçí ìåñéêÞ ðßåóç ôïõýäáôïò ðïõ Ý÷åé õðïóôåß åîÜôìéóç (SVR) óôïõò37ïC: ÓõãêÝíôñùóç= ÌåñéêÞ ðßåóç (õãñïðïéçìÝ-íïõ óôïõò 37ïC)/ ÂáñïìåôñéêÞ ðßåóç- SVR ôïõýäáôïò óôïõò 37ïC. ÅíáëëáêôéêÜ ïé õäñáôìïß ìðï-ñïýí íá áðïìáêñõíèïýí êáôÜ ôç äéÜâáóç ôïõ ìßã-ìáôïò áåñßùí ìÝóá áðü ãÝëç óéëéêüíçò ðñéí ôçíáíÜëõóÞ ôïõ. Ðïëëïß áíáëõôÝò áåñßùí ðåñéÝ÷ïõíóõóôÞìáôá áðïìÜêñõíóçò ôùí õäñáôìþí ðñéí ôïäåßãìá íá öèÜóåé óôïí áíáëõôÞ. • ¼ëïé ïé ôýðïé áíáëõôþí ïîõãüíïõ èá ðñÝðåé íááíôéêáèßóôáíôáé óå ðñïêáèïñéóìÝíá ÷ñïíéêÜ äéá-óôÞìáôá êáèþò Ý÷ïõí óõãêåêñéìÝíï ÷ñüíï æùÞò ïïðïßïò ðïéêßëåé áíÜëïãá ìå ôçí áñ÷Þ ëåéôïõñãßáòôïõò. Ï ÷ñüíïò æùÞò ôùí áíáëõôþí êáèïñßæåôáéáðü ôéò þñåò Ýêèåóçò ðñïò ôï ðïóïóôü ôïõ Ï2.ÅÜí ï áíáëõôÞò ðáñáìåßíåé óå ðåñéâÜëëïíõøçëÞò óõãêÝíôñùóçò Ï2, ôüôå ï ðñïóäïêþìåíïò÷ñüíïò æùÞò ôïõ ìåéþíåôáé óçìáíôéêÜ. Óôïõòöïñçôïýò áíáëõôÝò Ï2 ðïõ ÷ñçóéìïðïéïýí ðïëá-ñïãñáöéêÜ çëåêôñüäéá, åðéâÜëëåôáé ç óõ÷íÞ áíôé-êáôÜóôáóç ôüóï ôùí çëåêôñïäßùí üóï êáé ôçò çìé-äéáðåñáôÞò ìåìâñÜíçò, åíþ ïé áíáëõôÝò ãáëâáíé-êÞò êõøÝëçò áíôéêáèßóôáíôáé óôï óýíïëü ôïõò êáéÝ÷ïõí óõãêñéôéêÜ ìåãáëýôåñï ÷ñüíï æùÞò. • Ç åöáñìïãÞ ôùí çëåêôñï÷çìéêþí áíáëõôþí óå

áóèåíåßò ðïõ áíáðíÝïõí áõôüìáôá êáé ëáìâÜ-íïõí Ï2 ìå ðñïóùðßäá äåí èåùñåßôáé áîéüðéóôçêáé áðïôåëåóìáôéêÞ. Óå áõôïýò åöáñìüæïíôáéáíáëõôÝò öáóìáôïöùôïìåôñßáò áíÜëõóçò,öáóìáôïöùôïìåôñßáò Raman êáé ðáñáìáãíçôé-êÞò áíÜëõóçò.• Ç ðáñïõóßá áíáéóèçôéêþí ðáñáãüíôùí åíäÝ÷å-ôáé íá åðçñåÜóåé ôçí áîéïðéóôßá ôùí ëáìâáíüìå-íùí ìåôñÞóåùí. ÓõãêåêñéìÝíá óôïõò áíáëõôÝò ìåðïëáñïãñáöéêÜ çëåêôñüäéá ç ðáñïõóßá áëïèáíß-ïõ ìðïñåß íá äþóåé øåõäåßò åíäåßîåéò, êáèþò ôïðôçôéêü áíáéóèçôéêü ìåéþíåôáé áðü ôçí áíÜðôõîçôïõ äõíáìéêïý ôùí 0,6 Volt. Ç åöáñìïãÞ ìåìâñÜ-íçò ç ïðïßá äåí åßíáé äéáðåñáôÞ óôï áëïèÜíéïìðïñåß íá åðéëýóåé ôï óõãêåêñéìÝíï ðñüâëçìá. Çðáñïõóßá ðñùôïîåéäßïõ ôïõ áæþôïõ åíäÝ÷åôáé íáêáôáóôñÝøåé ôïí áéóèçôÞñá ðïõ áðïôåëåßôáé áðüêõøÝëç áåñßùí åîáéôßáò ôçò áðåëåõèÝñùóçò áæþ-ôïõ êáé áýîçóçò ôçò ðéÝóåùò ìÝóá óå áõôüí.ÕðÜñ÷ïõí åéäéêÜ ó÷åäéáóìÝíåò êõøÝëåò ãéá÷ñÞóç óå áíáéóèçóéïëïãéêÜ êõêëþìáôá, áëëÜÝ÷ïõí ìéêñüôåñï ÷ñüíï æùÞò óå óýãêñéóç ìå ôéòóõíçèéóìÝíåò ãáëâáíéêÝò êõøÝëåò Ï2.ÊëéíéêÝò åöáñìïãÝò ôçò áíÜëõóçò ôïõ Ï2

• Áíß÷íåõóç ôùí õðïîéêþí Þ õðåñïîéêþí ìéãìÜ-ôùí: Ç õðïîáéìßá ðñùôáñ÷éêÜ áíôéìåôùðßæåôáé ìåôçí áðïöõãÞ åéóðíïÞò õðïîéêïý ìßãìáôïò áåñßùí.Ç ÷áìçëÞ óõãêÝíôñùóç ôïõ Ï2 óôïí åéóðíåüìåíïáÝñá èåùñåßôáé ðéï ðñþéìïò äåßêôçò åðéêåßìåíçòõðïîõãïíáéìßáò Ýíáíôé ôùí ÷áìçëþí åíäåßîåùíôçò óöõãìéêÞò ïîõìåôñßáò (SpO2). Ç áíÜëõóç ôïõÏ2 ìðïñåß íá óõìâÜëëåé óôçí ðñüëçøç ôùí åðé-ðëïêþí ôçò õðåñïîõãüíùóçò, üðùò ç âëÜâç ôùíðíåõìüíùí êáé ôùí ïöèáëìþí êáé ç áíÜöëåîçóôïõò áåñáãùãïýò êáôÜ ôçí åöáñìïãÞ ôçò ôå÷íï-ëïãßáò laser.• Áíß÷íåõóç äéáññïÞò Þ áðïóýíäåóçò: Ïé áíáëõ-ôÝò Ï2 ìðïñïýí íá áíé÷íåýóïõí êÜðïéá áðïóýíäå-óç ôïõ êõêëþìáôïò, áí êáé ç åöáñìïãÞ ôïõò äåíáðïóêïðåß áðïêëåéóôéêÜ óå áõôü. Ç ìåßùóç Þ ü÷éôùí åðéðÝäùí ôïõ Ï2 óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ êõêëþìá-ôïò ðïõ åëÝã÷åôáé áðü ôïí áíáëõôÞ, åîáñôÜôáéáðü áñêåôïýò ðáñÜãïíôåò üðùò: ôïí ôýðï ôïõåöáñìïæüìåíïõ áíáðíåõóôéêïý êõêëþìáôïò, ôïóçìåßï ôçò áðïóýíäåóçò, ôá üñéá ôùí ðñïåéäïðïé-çôéêþí ç÷çôéêþí óçìÜôùí (alarms), ôçí åöáñìïãÞ



áõôüìáôïõ Þ ìç÷áíéêïý áåñéóìïý êáé ôïí ôýðï ôïõáíáðíåõóôÞñá. Ç áðïóýíäåóç ôçò ðáñï÷Þò ôïõ Ï2

óå ðñïóùðßäá Ï2 ìðïñåß íá áíé÷íåõèåß ìå ÝíááíáëõôÞ Ï2 ðáñÜðëåõñïõ êáíáëéïý. Óôïõò óõãêå-êñéìÝíïõò áíáëõôÝò ç ìåßùóç ôïõ åéóðíåüìåíïõ Þåêðíåüìåíïõ Ï2 ìðïñåß íá ïöåßëåôáé êáé óå äéáñ-ñïÞ ôïõ óõóôÞìáôïò äåéãìáôïëçøßáò.• Áíß÷íåõóç ôïõ õðïáåñéóìïý: ÖõóéïëïãéêÜ çäéáöïñÜ ìåôáîý ôïõ åéóðíåüìåíïõ êáé ôïõ åêðíå-üìåíïõ Ï2 êõìáßíåôáé óôï 4-5%. ÌåôÜ ôçí åðßôåõ-îç ìéáò óôáèåñÞò êáôÜóôáóçò, äéáöïñÜ >5%èåùñåßôáé åõáßóèçôïò äåßêôçò ïîÝïò õðïáåñé-óìïý. • ¢ëëåò åöáñìïãÝò: Ç óõãêÝíôñùóç ôïõ ôåëïåê-ðíåõóôéêïý Ï2 Ý÷åé ÷ñçóéìïðïéçèåß ùò äåßêôçòáîéïëüãçóçò ôçò åðáñêïýò ðñïïîõãüíùóçò,êáèþò åðßóçò êáé ãéá ôçí áíß÷íåõóç ôçò ðíåõìïíé-êÞò åìâïëÞò üðïõ äéáðéóôþíåôáé áýîçóç ôïõ ôåëï-åêðíåõóôéêïý Ï2 êáé ìåßùóç ôçò äéáöïñÜò ôïõêëÜóìáôïò åéóðíåüìåíïõ-åêðíåüìåíïõ Ï2 (Fi-eO2).Ï ðñïóäéïñéóìüò ôçò óõãêÝíôñùóçò ôïõ åêðíåü-ìåíïõ Ï2 óõìâÜëëåé åðßóçò: á) óôçí åêôßìçóç ôçòêáôáíÜëùóçò ôïõ Ï2 êáé ôçò êáñäéáêÞò ðáñï÷Þòôïõ áóèåíÞ êáé â) óôç äéÜãíùóç ôçò êáêïÞèïõòõðåñèåñìßáò. Ç êáôáíÜëùóç Ï2 ðñïóäéïñßæåôáéìå ôçí åêôßìçóç ôçò äéáöïñÜò ìåôáîý ôïõ åéóðíå-üìåíïõ êáé åêðíåüìåíïõ Ï2 êáé óõíéóôÜ ÷ñÞóéìïäåßêôç áîéïëüãçóçò ôçò ðñüãíùóçò ôùí áóèåíþíóå óõíèÞêåò êáñäéïáíáðíåõóôéêÞò áíáæïùãüíç-óçò. Ç áíÜëõóç ôïõ Ï2 ìðïñåß íá åðéôåõ÷èåß êáéêáôÜ ôç äéÜñêåéá ôïõ jet áåñéóìïý. • Ðáñáêïëïýèçóç ôçò ëåéôïõñãßáò ôïõ óõóôÞìá-ôïò áðïìÜêñõíóçò ôùí áíáéóèçôéêþí áåñßùí(scavenger): Ï áíáëõôÞò Ï2 ôïðïèåôåßôáé óå äéÜ-ôáîç ôÝôïéá þóôå êáôÜ ôç ÷ïñÞãçóç 100% Ï2, çðåñßóóåéá ôçò ñïÞò íá áðåëåõèåñùèåß óôï ÷þñï.Óå óõíèÞêåò êáíïíéêÞò ÷ñÞóçò ïðïéáäÞðïôåáýîçóç ôçò ñïÞò åßíáé åíäåéêôéêÞ áðåëåõèÝñùóçòáíáéóèçôéêþí áåñßùí.

ÉÉÉ. ÔÏ ÏÎÕÃÏÍÏ ÓÔÇ ÓÕÓÔÇÌÁÔÉÊÇÊÕÊËÏÖÏÑÉÁ1. ÁÍÁËÕÓÇ ÁÅÑÉÙÍ ÁÉÌÁÔÏÓÓõíéóôÜ ôç "gold standard" ìÝèïäï åêôßìçóçò ôçòáíôáëëáãÞò ôùí áåñßùí, ðáñÝ÷ïíôáò ðïëýôéìåòðëçñïöïñßåò ó÷åôéêÜ ìå ôçí åðÜñêåéá áåñéóìïý

(PaCO2) êáé ôçò ïîõãüíùóçò (PaO2 êáé SaO2),êáèþò êáé ôùí áíáðíåõóôéêþí êáé ìåôáâïëéêþíðáñáãüíôùí ðïõ óõìâÜëëïõí óôçí ïîåïâáóéêÞéóïññïðßá (pH) ôïõ áóèåíÞ. Ç áíÜëõóç ôùíáåñßùí ôïõ áßìáôïò ìðïñåß íá åßíáé åîùáããåéáêÞ/ äéáëëåßðïõóá (åñãáóôçñéáêüò áíáëõôÞò) Þ åíäï-áããåéáêÞ/ óõíå÷Þò (åöáñìïãÞ åíäïáããåéáêþíáéóèçôÞñùí).

1.Á. ÅÎÙÁÃÃÅÉÁÊÇ ÐÁÑÁÊÏËÏÕÈÇÓÇ ÔÏÕPO2

2,6,7

Áñ÷Þ ëåéôïõñãßáòÏ ðñïóäéïñéóìüò ôïõ PO2 óôï áñôçñéáêü Þ óôïöëåâéêü áßìá âáóßæåôáé óôçí ÷ñÞóç åíüò çëåêôñï-äßïõ ïîõãüíïõ (ãíùóôïý ùò ðïëáñïãñáöéêü ÞClark çëåêôñüäéï), ç áñ÷Þ ëåéôïõñãßáò ôïõ ïðïßïõÝ÷åé Þäç áíáðôõ÷èåß óôçí åíüôçôá ôïõ ðñïóäéïñé-óìïý ôçò óõãêÝíôñùóçò ôïõ Ï2 óå ìßãìá áåñßùí.

Ðåñéïñéóìïß ôïõ ðñïóäéïñéóìïý ôçò PO2 áðü ôçíäéáëëåßðïõóá áíÜëõóç ôùí áåñßùí áßìáôïò• Ôå÷íéêïß ðáñÜãïíôåò: Ï ôñüðïò äåéãìáôïëç-øßáò ôïõ áßìáôïò, ç êáèõóôÝñçóç ìåôáîý ëÞøçòêáé ðñïóäéïñéóìïý ôïõ äåßãìáôïò, ôï óýóôçìáçëåêôñïäßùí ðïõ ÷ñçóéìïðïéåßôáé êáé ï Ýëåã÷ïòáîéïðéóôßáò ôùí ìåôñÞóåùí ôïõ áíáëõôÞ (âáèìï-íüìçóç), åíäÝ÷åôáé íá åðçñåÜóïõí ôçí áêñßâåéáôçò áíÜëõóçò ôùí áåñßùí áßìáôïò. Ôï äåßãìááåñßùí áßìáôïò èá ðñÝðåé íá ëáìâÜíåôáé áíáåñü-âéá óå çðáñéíéóìÝíç óýñéããá ãéá ôçí áðïöõãÞó÷çìáôéóìïý èñüìâùí, åíþ ç áíÜëõóç èá ðñÝðåéíá åßíáé Üìåóç, êáèþò ç PaO2 ìåéþíåôáé óôáäéáêÜëüãù ìåôáâïëéóìïý ôïõ Ï2 áðü ôá åñõèñïêýôôá-ñá. Åöüóïí ç êáèõóôÝñçóç åßíáé áíáðüöåõêôç,ôüôå ôï äåßãìá èá ðñÝðåé íá äéáôçñçèåß óå ðÜãï Þíá ÷ñçóéìïðïéçèåß Ýíáò äéïñèùôéêüò ðáñÜãïíôáòðïõ èá ëáìâÜíåé õðüøç ôïí ÷ñüíï ðïõ ìåóïëÜâç-óå áðü ôç äåéãìáôïëçøßá, áí êáé èá ðñÝðåé íá åðé-óçìáíèåß üôé êáé ïé äýï ìÝèïäïé äåí åßíáé ôüóïáêñéâåßò üóï ç Üìåóç áíÜëõóç ôïõ äåßãìáôïò. Ôïçëåêôñüäéï ôïõ ïîõãüíïõ èá ðñÝðåé íá äéáôçñåß-ôáé ó÷ïëáóôéêÜ êáèáñü ðñïò áðïöõãÞ åðéìüëõí-óçò, åíþ ç ìåìâñÜíç èá ðñÝðåé íá åëÝã÷åôáé êáéíá áíôéêáèßóôáôáé åöüóïí Ý÷åé õðïóôåß ñÞîç ÞÝ÷ïõí åðéêáèßóåé óå áõôÞ ðñùôåúíéêÜ óôïé÷åßá.Êáèþò ï Ýëåã÷ïò ôçò èåñìïêñáóßáò èåùñåßôáéðïëý óçìáíôéêüò, ôï çëåêôñüäéï êáôÜ ôç ÷ñÞóç



ôïõ èá ðñÝðåé íá äéáôçñåßôáé óå èåñìïêñáóßá 37ï

C. Ç âáèìïíüìçóç ôùí çëåêôñïäßùí ðñáãìáôï-ðïéåßôáé ìå ðñïêáèïñéóìÝíá ìßãìáôá áåñßùí. • Ôï åßäïò ôïõ áíáëõôÞ: ÕðÜñ÷ïõí ôüóï óôáôéóôé-êÝò üóï êáé êëéíéêÝò äéáöïñÝò ùò ðñïò ôçí áêñß-âåéá êáé ôç äéáêýìáíóç ôùí åìðïñéêÜ äéáèÝóéìùíáíáëõôþí áåñßùí áßìáôïò, ïé ïðïßåò êáôÜ óõíÝ-ðåéá åðçñåÜæïõí êáé ôçí èåñáðåõôéêÞ ðñïóÝããé-óç. Áõôü ãßíåôáé éäéáßôåñá óçìáíôéêü üôáí áðüÝíá åñãáóôÞñéï ÷ñçóéìïðïéïýíôáé äéáöïñåôéêïßôýðïé áíáëõôþí. • Ïé ðáèïëïãéêÝò áéìïóöáéñßíåò üðùò ç êáñâï-îõáéìïóöáéñßíç (COHb) êáé ç ìåèáéìïóöáéñßíç(MetHb) äåí áíé÷íåýïíôáé áðü ôïõò êëáóéêïýòáíáëõôÝò áåñßùí áßìáôïò.• ¢ëëá ìåéïíåêôÞìáôá ôçò ìåèüäïõ: Ïé åíäåßîåéòäåéãìáôïëçøßáò åßíáé áäñÝò êáé áóáöåßò (óõíÞ-èùò ðñáãìáôïðïéåßôáé ìåôÜ áðü ôçí åêäÞëùóçêëéíéêÞò åðéâÜñõíóçò), ï êßíäõíïò åðéìüëõíóçòôüóï ôïõ áóèåíÞ üóï êáé ôïõ ðñïóùðéêïý åßíáéõðáñêôüò êáé ôÝëïò ç áðþëåéá áßìáôïò áðü ôçóõ÷íÞ äåéãìáôïëçøßá åßíáé áõîçìÝíç.¸ðåéôá áðü ïðïéáäÞðïôå ìåôáâïëÞ ôçò ðåñéåêôé-êüôçôáò ôïõ åéóðíåüìåíïõ ïîõãüíïõ èá ðñÝðåé íáìåóïëáâïýí ôïõëÜ÷éóôïí 15 ëåðôÜ ðñéí ôïí ëÞøçäåßãìáôïò áßìáôïò ãéá ôïí ðñïóäéïñéóìü ôçò PO2.

Äåßêôåò ïîõãüíùóçò - ÊëéíéêÝò åöáñìïãÝòÇ öõóéïëïãéêÞ ôéìÞ ôçò PaO2 ãéá íÝïõò êáé õãéåßòåíÞëéêåò êõìáßíåôáé ðåñßðïõ óôá 95mmHg ìååýñïò öõóéïëïãéêþí ôéìþí 80-100 mmHg. ÏéöõóéïëïãéêÝò ôéìÝò ìåéþíïíôáé ìå ôçí áýîçóç ôçòçëéêßáò ëüãù äéáôáñá÷þí áåñéóìïý-áéìÜôùóçò.Ïé ìåôáâïëÝò óôçí êáôÜóôáóç ïîõãüíùóçò ôïõáóèåíÞ åêôéìþíôáé êõñßùò ìå ôçí ðßåóç ïîõãüíïõôïõ áñôçñéáêïý áßìáôïò (PaO2), ç ïðïßá óõíéóôÜôç ìÝãéóôç ìåñéêÞ ðßåóç ðïõ ïäçãåß ôï Ï2 óôáìéôï÷üíäñéá üðïõ êáé ÷ñçóéìïðïéåßôáé êáé åßíáé çâáóéêÞ óõíéóôþóá ðáñáãþãùí áõôÞò äåéêôþíïîõãüíùóçò üðùò (á) ôçí êõøåëéäï-áñôçñéáêÞäéáöïñÜ ôçò ìåñéêÞò ðßåóçò ïîõãüíïõ [P(A-a)O2

Þ (A-a) DO2], (â) ôçí áíáëïãßá ôçò áñôçñéáêÞòêáé êõøåëéäéêÞò ìåñéêÞò ðßåóçò ôïõ ïîõãüíïõ(PaO2/ PAO2), (ã) ôçí áíáëïãßá PaO2/FiO2 êáé (ä)ôïí "äåßêôç ïîõãüíùóçò" PaO2/( FiO2 /mean Paw).Ðéï óõãêåêñéìÝíá:

• Ç P(A-a)O2 ëáìâÜíåé õðüøç ôçí PAO2 üðïõÑAO2= PIO2 - PaCO2/R +F åêìçäåíßæïíôáò Ýôóéôçí õðåñêáðíßá ùò ìïíáäéêü áßôéï õðïîáéìßáò. Áíêáé èåùñåßôáé éäéáßôåñá ÷ñÞóéìïò äåßêôçò, ìéáìåìïíùìÝíç ôéìÞ äåí ìðïñåß íá ÷áñáêôçñßóåé ôçíåðÜñêåéá ôçò áíôáëëáãÞò ôùí áåñßùí, êáèþòìåôáâÜëëåôáé óçìáíôéêÜ ìå ôéò ìåôáâïëÝò ôçòðåñéåêôéêüôçôáò ôïõ ìéêôïý öëåâéêïý áßìáôïò óåO2 (SvO2) êáé ôïõ FiO2 (óå íåáñÜ õãéÞ Üôïìáêõìáßíåôáé áðü 10 mmHg ãéá FiO2 :0.21 ìÝ÷ñé 100mmHg ãéá FiO2 :1). ¼ôáí õðÜñ÷åé äéáôáñá÷Þ ôçòó÷Ýóçò áåñéóìïý áéìÜôùóçò (V/Q), ç PAO2 ìåôá-âÜëëåôáé ìç-ãñáììéêÜ óå ó÷Ýóç ìå ôï FiO2. ÇP(A-a)O2 èåùñåßôáé ùò éäéáßôåñá óçìáíôéêüò äåß-êôçò ðñïóäéïñéóìïý ôçò åíäïðíåõìïíéêÞò áñôç-ñéïöëåâéêÞò ðáñÜêáìøçò (shunt). Ç ðïóïôéêï-ðïßçóç ôçò P(A-a)O2 åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôçí ÷ïñÞ-ãçóç Ï2 ìå FiO2 :1, åíþ ôï ðïóïóôü ôïõ "êáèáñïý"shunt õðïëïãßæåôáé áðü ôç ó÷Ýóç: P(A-a)O2/20(üôáí ç Hb åßíáé ðëÞñùò êïñåóìÝíç óå O2). ÐáñÜôá ìåéïíåêôÞìáôá ôçò ìåèüäïõ (áôåëåêôáóßá áðüáðïññüöçóç, ìåôáâïëÝò ôçò êáñäéáêÞò ðáñï÷Þòêáé ôïõ SvO2), ï ðñïóäéïñéóìüò ôïõ êëÜóìáôïòôïõ shunt åßíáé óçìáíôéêüò, êáèþò åíåñãïðïéåßôïí êëéíéêü éáôñü ðñïò ôçí êáôåýèõíóç ìç ðáñåã-÷õìáôéêþí áéôéþí õðïîáéìßáò (ð.÷. áñôçñéïöëåâé-êÝò äõóðëáóßåò, åíäïêáñäéáêü äåîéü>áñéóôåñüshunt). Åîáéôßáò ôïõ üôé ç PaO2 ìåôáâÜëëåôáé åëÜ-÷éóôá ìå ôéò ìåôáâïëÝò ôïõ FiO2 óå êëÜóìáôá"áëçèéíïý" shunt >25%, ïé ÷ïñçãïýìåíåò óõãêå-íôñþóåéò ôïõ Ï2 èá ðñÝðåé íá ìåéþíïíôáé óôéò÷áìçëüôåñåò áðïôåëåóìáôéêÝò.• Ç áíáëïãßá PaO2/ PAO2 åðçñåÜæåôáé áðü ôéòìåôáâïëÝò ôïõ FiO2 ìå ðáñüìïéï ôñüðï ìå ôçíP(A-a)O2.• Ç áíáëïãßá PaO2/FiO2 óõíéóôÜ ÷ñÞóéìï äåßêôçðïõ äåí áðáéôåß ôç ëÞøç áßìáôïò áðü ôçí êåíôñéêÞêõêëïöïñßá, áëëÜ ç áîéïðéóôßá ôïõ ìåéþíåôáéáíÜëïãá ìå ôï âáèìü ôïõ shunt êáé åðçñåÜæåôáéáðü ôï SvO2 êáé ôï FiO2. Ç ó÷Ýóç PaO2/FiO2 Ý÷åé÷ñçóéìïðïéçèåß êõñßùò ãéá ôçí äéÜãíùóç ôüóï ôçòïîåßáò ðíåõìïíéêÞò âëÜâçò (ALI), üóï êáé ôïõóõíäñüìïõ ïîåßáò áíáðíåõóôéêÞò äõó÷Ýñåéáò(ARDS).• Åöüóïí ï áíôéêåéìåíéêüò óôü÷ïò åßíáé ç áîéïëü-



ãçóç ôçò áíôáëëáãÞò ôïõ Ï2 óå ó÷Ýóç ìå ôéò ìåôá-âïëÝò ôùí åíäïðíåõìïíéêþí ðéÝóåùí (PEEP,auto-PEEP, inverse ratio) êáé ôéò ìåôáâïëÝò ôçòèÝóçò ôïõ óþìáôïò, ôüôå ï äåßêôçò PaO2/FiO2 êñß-íåôáé áíåðáñêÞò. Ï äåßêôçò ïîõãüíùóçò PaO2/(FiO2/mean Paw) ï ïðïßïò óõíåêôéìÜ ôçí åðßäñá-óç ôçò PEEP êáé ôïõ êëÜóìáôïò ôïõ åéóðíåõóôé-êïý ÷ñüíïõ, Ý÷åé åõñåßá áðïäï÷Þ óôçí ðáñáêï-ëïýèçóç íåïãíþí êáé ðáéäéþí, åíþ åßíáé áêüìçõðü áîéïëüãçóç ùò ðñïò ôçí ðáñáêïëïýèçóç ôùíåíçëßêùí. Ôï ìåéïíÝêôçìá ôïõ óõãêåêñéìÝíïõ äåß-êôç åßíáé üôé ïé äéáêõìÜíóåéò ôçò mean Paw êáéôïõ FiO2, ðáñïõóéÜæïõí ðïëýðëïêç êáé ìç-ãñáì-ìéêÞ ó÷Ýóç ìå ôï PaO2.Ç åëëÜôùóç ôçò PaO2 êáé ôçò PaO2/ PAO2 Þ çáýîçóç ôçò P(A-a)O2, áíôáíáêëÜ ôçí ýðáñîç éóôé-êÞò õðïîßáò. Ç åëëÜôùóç ôçò PaO2 ìå åëÜ÷éóôç Þêáìßá áýîçóç ôçò P(A-a)O2 óõíÞèùò áðïäßäåôáéóå ïîý õðïáåñéóìü, åíþ ç åëëÜôùóç ôçò PaO2 ìåóõíïäü áýîçóç ôçò P(A-a) O2 åßíáé åíäåéêôéêÞõðïîáéìßáò ëüãù äéáôáñá÷Þò ôçò äéÜ÷õóçò äéáìÝ-óïõ ôçò êõøåëéäïôñé÷ïåéäéêÞò ìåìâñÜíçò, äéáôá-ñá÷Þò ôçò ó÷Ýóçò V/Q Þ ýðáñîçò åíäïðíåõìïíé-êÞò áñôçñéïöëåâéêÞò ðáñÜêáìøçò (shunt).

1.Â. ÓÕÍÅ×ÇÓ ¹ ÄÉÁËËÅÉÐÏÕÓÁÅÍÄÏÁÃÃÅÉÁÊÇ ÐÁÑÁÊÏËÏÕÈÇÓÇ ÔÇÓPO2

2,8-12

Ç ðñþôç ðñïóðÜèåéá ãéá ôçí óõíå÷Þ ðáñáêïëïý-èçóç ôïõ åíäïáããåéáêïý PO2 Ýãéíå ìå ôçí ÷ñÞóçìéêñïóêïðéêþí áéóèçôÞñùí ðïõ åß÷áí åíóùìáôù-ìÝíá çëåêôñüäéá ôýðïõ Clark, ðáñüìïéá ìå áõôÜðïõ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé óôïõò áíáëõôÝò áåñßùíáßìáôïò. Ç ôå÷íéêÞ üìùò äåí Ýãéíå äçìïöéëÞòåîáéôßáò ôùí ðñïâëçìÜôùí âáèìïíüìçóçò êáé ôçòäçìéïõñãßáò èñüìâùí óôçí ðåñéï÷Þ åöáñìïãÞòôïõò.

Áñ÷Þ ëåéôïõñãßáòÏé óý÷ñïíåò óõóêåõÝò óõíå÷ïýò ðáñáêïëïýèçóçòôùí áåñßùí ôïõ áñôçñéáêïý áßìáôïò, ÷ñçóéìïðïé-ïýí Ýíáí ðïëõðáñáìåôñéêü áéóèçôÞñá ìÞêïõò 4cm êáé äéáìÝôñïõ 0,5mm, ï ïðïßïò ôïðïèåôåßôáéìÝóù åíüò ðåñéöåñéêïý áñôçñéáêïý êáèåôÞñá êáéáðïôåëåßôáé áðü ôÝóóåñéò äéáöïñåôéêïýò áéóèçôÞ-ñåò (áëëçëïõ÷ßá ìÞêïõò 2 cm) ãéá ôïí ðñïóäéïñé-

óìü: á) ôïõ PO2 ìå éíïðôéêÝò ßíåò (öáóìáôïöùôï-ìåôñßá áíôáíÜêëáóçò) Þ çëåêôñï÷çìéêü áéóèçôÞ-ñá, â) ôïõ pÇ êáé ôïõ PCO2 ìå éíïðôéêÝò ßíåò(öáóìáôïöùôïìåôñßá áðïññüöçóçò) êáé ã) ôçòèåñìïêñáóßáò ìå Ýíá èåñìßóôïñá áðü ÷áëêü. Ïèåñìßóôïñáò êáé ïé ôñåéò áéóèçôÞñåò ðåñéêëåßï-íôáé óå Ýíá Ýëõôñï ðïëõáéèõëåíßïõ êáëõìÝíï ìåçðáñßíç, ôï ïðïßï öÝñåé ìêñïðüñïõò äéáðåñáôïýòóôá óôïé÷åßá ðïõ áíáëýïíôáé. ÅðéðëÝïí ï êïñå-óìüò óå Ï2, ôá äéôôáíèñáêéêÜ êáé ôï Ýëëåéìá Þ çðåñßóóåéá âÜóçò õðïëïãßæïíôáé ìå ôç âïÞèåéááëãïñßèìùí ìÝóù ôùí ðáñáðÜíù ðáñáìÝôñùí.(åéê. 3)Ïé ìüíåò óÞìåñá åìðïñéêÜ äéáèÝóéìåò óõóêåõÝòåßíáé ôo Paratrend 7+ ï áéóèçôÞñáò ôïõ ïðïßïõóôïõò åíÞëéêåò ôïðïèåôåßôáé óõíÞèùò óôçí êåñêé-äéêÞ áñôçñßá, åíþ óôá ðáéäéÜ óôçí ìçñéáßá áñôç-ñßá êáé ôï Neotrend ôï ïðïßï ÷ñçóéìïðïéåßôáéêõñßùò óôá íåïãíÜ êáé ôïðïèåôåßôáé ìÝóù ôçòïìöáëéêÞò áñôçñßáò. Åêôüò üìùò áðü ôçí åíäïáñ-ôçñéáêÞ åöáñìïãÞ ôçò ìåèüäïõ áíáöÝñåôáé ïêáèåôçñéáóìüò ðåñéöåñéêþí öëåâþí óå ðáéäéÜêáé ôïõ óöáãéôéäéêïý âïëâïý óôïõò åíÞëéêåò.

Ðåñéïñéóìïß áðü ôçí åöáñìïãÞ ôçò óõíå÷ïýòåíäïáããåéáêÞò ðáñáêïëïýèçóçò ôçò PO2

Ç ìÝèïäïò ðáñÝ÷åé ôç äõíáôüôçôá óõíå÷ïýò áíÜ-ëõóçò ôùí áåñßùí áßìáôïò ðáñÜ ôçò êëßíçò ôïõáóèåíÞ, ìå ÷ñüíï áíôáðüêñéóçò ðïõ ðñïóäéïñßæå-ôáé óå ëßãá äåõôåñüëåðôá (70-140 sec). Äåí õðÜñ-÷ïõí åðßóçìåò óõóôÜóåéò ó÷åôéêÜ ìå ôçí áîéïðé-


Åéêüíá 3: ÊáôáãñáöÞ áðü Paratrend.


óôßá ôùí óõóêåõþí óõíå÷ïýò åíäïáããåéáêïýðñïóäéïñéóìïý ôùí áåñßùí áßìáôïò. ¼ìùò ìåâÜóç ôá êñéôÞñéá áîéïðéóôßáò ôùí åñãáóôçñéáêþíáíáëõôþí áåñßùí áßìáôïò (CLIA/HCFA), äéáðé-óôþíåôáé üôé ïé ëáìâáíüìåíåò åíäåßîåéò Ý÷ïõí êëé-íéêÜ áðïäåêôÞ óõó÷Ýôéóç ìå ôéò ìåôñÞóåéò ôïõáíáëõôÞ ôùí áåñßùí ôïõ áñôçñéáêïý áßìáôïò, åíþïé ðåñéóóüôåñåò áðïêëßóåéò âñßóêïíôáé ìÝóá óôáåðéôñåðôÜ üñéá. Ç áîéïðéóôßá ôçò ìåèüäïõ åðçñåÜæåôáé êõñßùòáðü: á) ôç ìåßùóç Þ äéáêïðÞ ôçò áéìáôéêÞò ñïÞò (ð.÷.

÷ñÞóç åíüò ðéåóïìÝôñïõ, ýðáñîç áããåéüóðá-óìïõ, êáñäéïáíáðíåõóôéêÞ áíáæïùãüíçóç), çïðïßá åðçñåÜæåé üëåò ôéò ìåôñÞóåéò áëëÜêõñßùò åêåßíç ôïõ PaO2,

â) ôçí åðáöÞ ôïõ áéóèçôÞñá ìå ôï áããåéáêü ôïß-÷ùìá ("wall effect") ç ïðïßá ïäçãåß óå øåõäþò÷áìçëÝò ìåôñÞóåéò, êáèþò ëáìâÜíïíôáé ôéìÝòôüóï áðü ôï áñôçñéáêü üóï êáé áðü ôï éóôéêüÏ2

ã) ôï "flush effect" ðïõ óõìâáßíåé üôáí ï êáèåôÞ-ñáò äåí ôïðïèåôåßôáé óå áñêåôÞ áðüóôáóç ìÝóáóôï áããåßï áðü ôï Üêñï ôïõ áñôçñéáêïý êáèå-ôÞñá êáé ôüôå åðçñåÜæåôáé áðü ôï äéÜëõìá ðïõ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ôï îÝðëõìá ôïõ êáèåôÞñá,

ä) ôçí ýðáñîç éó÷õñïý åîùôåñéêïý öùôéóìïý êáéôç ÷ñÞóç äéáèåñìßáò êáé

å) ôïí ðáñáôåôáìÝíï ÷ñüíï åöáñìïãÞò ôïõ áéóèç-ôÞñá.

Óôá ìåéïíåêôÞìáôá ôçò ìåèüäïõ ðåñéëáìâÜíïíôáéï ìåãÜëïò ÷ñüíïò ðïõ áðáéôåßôáé ãéá ôç âáèìïíü-ìçóç ôïõ óõóôÞìáôïò (30 ëåðôÜ), ç åõèñáõóôüôçôáôùí êáèåôÞñùí (20%), ï ó÷çìáôéóìüò èñüìâùí(8-30%) êáé ï óçìáíôéêüò ðåñéïñéóìüò ôçò âáôü-ôçôáò ôïõ åíäïáããåéáêïý êáèåôÞñá ìå áðïôÝëå-óìá ôçí ëÞøç ëáíèáóìÝíïõ óÞìáôïò (17-26%). ÇåíóùìÜôùóç çëåêôñï÷çìéêïý áéóèçôÞñá ðñïóäéï-ñéóìïý ôçò PO2 óôá åìðïñéêÜ äéáèÝóéìá óõóôÞìá-ôá, ðåñéüñéóå óçìáíôéêÜ ôçí åðßäñáóç ôùí ðáñá-ðÜíù ðáñáãüíôùí óôçí áîéïðéóôßá ôùí ëáìâáíï-ìÝíùí ìåôñÞóåùí. ÐñïêåéìÝíïõ íá îåðåñáóôïýíôá ìåéïíåêôÞìáôá ôçò óõãêåêñéìÝíçò ôå÷íïëïãßáòðéï ðñüóöáôá áíáðôý÷èçêå Ýíá óýóôçìá åîùáã-ãåéáêÞò, êáé äéáëëåßðïõóáò ðáñáêëßíéáò ðáñáêï-ëïýèçóçò ôùí áåñßùí áßìáôïò. Ç áñ÷Þ ëåéôïõñ-ãßáò ôïõ âáóßæåôáé óôçí ýðáñîç éíïðôéêþí áéóèç-

ôÞñùí ìå ôç äéáöïñÜ üôé ïé áéóèçôÞñåò äåí âñß-óêïíôáé óå åíäïáããåéáêü êáèåôÞñá, áëëÜ óåêáóÝôá ðïõ óõíäÝåôáé óôçí áñôçñéáêÞ ãñáììÞ ôïõáóèåíÞ, åíþ ç áîéïðéóôßá ôùí óõãêåêñéìÝíùíáéóèçôÞñùí óå áóèåíåßò ôçò ÌÅÈ êñßíåôáé áñêå-ôÜ éêáíïðïéçôéêÞ. Ôï âáóéêüôåñï üìùò ìåéïíÝêôç-ìá ôçò óõãêåêñéìÝíçò ôå÷íïëïãßáò áíåîÜñôçôááðü ôéò ðáñáëëáãÝò ôçò ðáñáìÝíåé ôï ðïëý õøçëüêüóôïò ôùí áéóèçôÞñùí.

ÊëéíéêÝò åöáñìïãÝò ôïõ óõíå÷ïýò åíäïáããåéáêïýPO2

Ç êëéíéêÞ åìðåéñßá áðü ôçí åöáñìïãÞ ôçò ìåèü-äïõ âáóßæåôáé óå ìåßæïíåò åðåìâÜóåéò üðïõ áíá-ìÝíåôáé áéöíßäéá êáé óïâáñÞ ìåôáâïëÞ ôùíáåñßùí áßìáôïò (êáñäéï÷åéñïõñãéêÝò, èùñáêï÷åé-ñïõñãéêÝò, áããåéï÷åéñïõñãéêÝò, ìåßæïíåò ïñèïðå-äéêÝò, ëáðáñïóêïðéêÝò êáé íåõñï÷åéñïõñãéêÝòåðåìâÜóåéò), óå ðñüùñá íåïãíÜ ìå óïâáñÞ êáñ-äéïáíáðíåõóôéêÞ íüóï êáé óå åíÞëéêåò áóèåíåßòôçò ÌÅÈ ìå ARDS, óÞøç êáé ðïëõôñáõìáôéóìü,óôïõò ïðïßïõò åßíáé áíáãêáßïò ï óõ÷íüò ðñïóäéï-ñéóìüò ôùí áåñßùí ôïõ áßìáôïò. ¸íáò óçìáíôéêüòáñéèìüò êëéíéêþí ìåëåôþí óå åíÞëéêåò Ý÷åé ðñáã-ìáôïðïéçèåß óå ìåßæïíåò èùñáêï÷åéñïõñãéêÝòåðåìâÜóåéò ìå áåñéóìü ôïõ åíüò ðíåýìïíá (èùñá-êïóêïðéêÝò åðåìâÜóåéò, ìåôáìüó÷åõóç ðíåõìü-íùí) Þ èùñáêïêïéëéáêÝò åðåìâÜóåéò (åêôïìÞïéóïöÜãïõ). Ç åöáñìïãÞ ôçò óõíå÷ïýò ìÝôñçóçòôùí áåñßùí ôïõ áßìáôïò öáßíåôáé üôé ìðïñåß íáóõìâÜëëåé óôçí ìåßùóç ôïõ ÷ñüíïõ èåñáðåõôéêÞòáíôáðüêñéóçò. Ðéï ðñüóöáôá äåäïìÝíá óôñÝöïõí ôçí åöáñìïãÞôçò ðñïò óõãêåêñéìÝíïõò éóôïýò êáé üñãáíá, üðùòãéá ðáñÜäåéãìá ï åãêÝöáëïò êáé ç âéùóéìüôçôáôùí éóôéêþí ìïó÷åõìÜôùí ðïõ èá áíáðôõ÷èïýíðáñáêÜôù. Ïé Endoh êáé óõí. ðåñéÝãñáøáí ôçíåöáñìïãÞ ôïõ êáèåôÞñá óôïí óöáãéôéäéêü âïëâüóå áóèåíåßò ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå åîùóùìáôéêÞêõêëïöïñßá êáé äéáðßóôùóáí üôé õðÞñ÷å áñêåôÜéêáíïðïéçôéêÞ áêñßâåéá ôùí ìåôñÞóåùí ìå ôéòáíôßóôïé÷åò ôùí áåñßùí áßìáôïò åéäéêÜ ãéá ôïPO2.8

Êáèþò äåí Ý÷åé áðïóáöçíéóôåß ç ó÷Ýóç êüóôïò/þöåëïò áðü ìåãÜëåò ðñïïðôéêÝò êáé ôõ÷áéïðïéç-ìÝíåò ìåëÝôåò, äåí ìðïñïýí íá õðÜñîïõí êáéóõãêåêñéìÝíåò êëéíéêÝò óõóôÜóåéò ãéá ôçí åöáñ-



ìïãÞ ôçò, ìå óõíÝðåéá óÞìåñá ç êëéíéêÞ åöáñìïãÞôçò óõãêåêñéìÝíçò ôå÷íïëïãßáò íá åßíáé åîáéñåôé-êÜ ðåñéïñéóìÝíç.

2. ÏÎÕÌÅÔÑÉÁ ÐÏËËÁÐËÙÍ ÌÇÊÙÍÊÕÌÁÔÏÓ (CO-ÏÎÕÌÅÔÑÉÁ) 2,4,8,13

¼ðùò ðñïáíáöÝñèçêå ïé êëáóóéêïß áíáëõôÝòáåñßùí áßìáôïò äåí ìðïñïýí íá äéá÷ùñßóïõí ôéòðáèïëïãéêÝò áéìïóöáéñßíåò [üðùò ôçí êáñâïîõáé-ìïóöáéñßíç (COHb) êáé ôçí ìåèáéìïóöáéñßíç(MetHb)] áðü ôéò öõóéïëïãéêÝò [ôçí ïîõáéìïóöáé-ñßíç (HbO2) êáé áíá÷èåßóá áéìïóöáéñßíç (HbH)].Ç äéÜêñéóç áõôÞ åßíáé åöéêôÞ ìå ôçí ïîõìåôñßáðïëëáðëþí ìçêþí êýìáôïò ðïõ óõíéóôÜ Ýíá åéäé-êü ôýðï öáóìáôïöùôïìåôñßáò êáé ìå ôçí ïðïßááíé÷íåýïíôáé óôï áßìá ç MetHb, COHb, HbO2 êáéHbH ìå ôçí åöáñìïãÞ ôïõ íüìïõ Beer-Lambert, ïïðïßïò ðåñéãñÜöåé ôá ÷áñáêôçñéóôéêÜ áðïññüöç-óçò ôçò öùôåéíÞò áêôéíïâïëßáò óå ó÷Ýóç ìå ôá éóï-äýíáìá áðïññüöçóçò óå äéáöïñåôéêÜ ìÞêç êýìá-ôïò ôùí äéáöüñùí óõóôáôéêþí åíüò äéáëýìáôïò.ÊÜèå ìéá áðü ôéò áéìïóöáéñßíåò ðïõ ðñïáíáöÝ-ñáìå ðáñïõóéÜæåé äéáöïñåôéêÜ ÷áñáêôçñéóôéêÜáðïññüöçóçò ôçò öùôåéíÞò áêôéíïâïëßáò óååýñïò ìçêþí êýìáôïò ìåôáîý 600-900nm. (åéê.4)

Áêñßâåéá ôçò co-ïîõìåôñßáò Ç ìÝèïäïò áõôÞ èåùñåßôáé ùò ôï "gold standard"ãéá ôïí ðñïóäéïñéóìü ôïõ êïñåóìïý ôçò áéìïóöáé-ñßíçò óå Ï2. Åîáéôßáò ôïõ üôé ç ìÝèïäïò åßíáé éäé-

áßôåñá åý÷ñçóôç êáé áîéüðéóôç, ç ôõðéêÞ âáèìïíü-ìçóç ôùí óõóêåõþí ãßíåôáé óðÜíéá, êáèþò ç ðéèá-íÞ áðüêëéóç äåí ìðïñåß íá åêôéìçèåß ãéáôß äåíõðÜñ÷åé Üëëç ìÝèïäïò óõãêñßóéìç ùò ðñïò ôçíáêñßâåéá. Áí êáé äåí åßíáé åöéêôÞ ç åêôßìçóç ôçòáîéïðéóôßáò ôçò ìåèüäïõ, ðñüóöáôá äåäïìÝíá äåß-÷íïõí üôé ôá co-ïîýìåôñá ìðïñåß íá äéáöÝñïõí ùòðñïò ôç óôáèåñüôçôá ôùí ìåôñÞóåùí. Ç áêñßâåéáôùí ëáìâáíüìåíùí ìåôñÞóåùí ðåñéïñßæåôáé ìåôçí ìåßùóç ôïõ SaO2 êáé óõãêåêñéìÝíá ãéá ôéìÝò<80% ç áðüêëéóç ìåôáîý ôùí óõóêåõþí êõìáßíå-ôáé óôï 1,5-4,5%. ¸íáò áðëüò ôñüðïò åëÝã÷ïõ ôçòáîéïðéóôßáò ôùí ìåôñÞóåùí åßíáé ç ëÞøç óôáèå-ñþí åíäåßîåùí êáôÜ ôçí åðíáëáìâáíüìåíç ìÝôñç-óç ôïõ ßäéïõ äåßãìáôïò áßìáôïò.

3. ÓÖÕÃÌÉÊÇ ÏÎÕÌÅÔÑÉÁ 2,13-18

Ï êïñåóìüò óå Ï2 ðáñáäïóéáêÜ ìåôñéÝôáé ìå ôçíáíÜëõóç ôùí áåñßùí áßìáôïò. Ç ìÝèïäïò áõôÞüìùò åßíáé åðåìâáôéêÞ êáé óå áñêåôÝò êëéíéêÝòêáôáóôÜóåéò ìç äéáèÝóéìç Üìåóá. Ôá ôåëåõôáßá 25÷ñüíéá ç ðáëìéêÞ ïîõìåôñßá Ý÷åé åäñáéùèåß ùòêáèéåñùìÝíï óýóôçìá ãéá ôçí óõíå÷Þ åêôßìçóçôçò ïîõãüíùóçò óå ðñáãìáôéêü ÷ñüíï. Ç óöõãìé-êÞ ïîõìåôñßá èåùñåßôáé ðëÝïí ùò ç ðéï áðëÞ,áóöáëÞò êáé óõ÷íüôåñá åöáñìïæüìåíç ìç åðåì-âáôéêÞ ìÝèïäïò áîéïëüãçóçò ôçò êáôÜóôáóçò ïîõ-ãüíùóçò ôïõ áóèåíÞ.

Áñ÷Þ ëåéôïõñãßáòÇ åîßóùóç ôçò ðåñéåêôéêüôçôáò ôïõ áñôçñéáêïýáßìáôïò óå ïîõãüíï, äåß÷íåé üôé ðåñßðïõ ôï 99%ôïõ ïîõãüíïõ óôï áñôçñéáêü áßìá, âñßóêåôáé ìåôçí ìïñöÞ ôïõ óõìðëüêïõ ôçò ïîõáéìïóöáéñßíçò(HbO2): CaO2= [1.38 × (SaO2/100) × (Hb)] + 0.003× PaO2 üðïõ: CaO2 åßíáé ç ðåñéåêôéêüôçôá ôïõáñôçñéáêïý ïîõãüíïõ óå ml/100ml áßìáôïò, SaO2

åßíáé ï åðß ôïéò % êïñåóìüò ôïõ áñôçñéáêïý áßìá-ôïò óå ïîõãüíï, Hb åßíáé ç óõãêÝíôñùóç ôçò óõíï-ëéêÞò áéìïóöáéñßíçò óå gr/100ml êáé PaO2 åßíáé çìåñéêÞ ðßåóç ôïõ ïîõãüíïõ óôï áñôçñéáêü áßìá óåmmHg. Ç ëåéôïõñãßá ôçò óöõãìéêÞò ïîõìåôñßáòâáóßæåôáé óå äýï áñ÷Ýò ôçò öõóéêÞò:• óôçí ðáñïõóßá óöõãìéêïý óÞìáôïò ðïõ ðñïêá-

ëåßôáé áðü ôçí ñïÞ ôïõ áßìáôïò óôï áñôçñéáêüóêÝëïò ôçò êõêëïöïñßáò êáé

• óôï ãåãïíüò üôé ç ïîõáéìïóöáéñßíç (ÇbÏ2) êáé


Åéêüíá 4: ÖÜóìá áðïññüöçóçò ôçò HbO2, ôçò HbH,ôçò MetHb êáé ôçò CÏHb.


ç áíá÷èåßóá áéìïóöáéñßíç (ÇÇb) Ý÷ïõí äéáöï-ñåôéêü öÜóìá áðïññüöçóçò ôçò öùôåéíÞò áêôé-íïâïëßáò.

Ôá ïîýìåôñá ðïõ äéáôßèåíôáé óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç÷ñçóéìïðïéïýí äýï äéüäïõò åêðïìðÞò öùôåéíÞòáêôéíïâïëßáò ðñïò Ýíá áíé÷íåõôÞ ôçò öùôåéíÞòáêôéíïâïëßáò. (åéê. 5) Áðü ôï áßìá êáé ôïõò éóôïýòäéÝñ÷ïíôáé äýï ëåðôÝò äÝóìåò öùôüò ìéá åñõèñÞ(660nm) êáé ìéá õðÝñõèñç (940nm) Ýíá ìÝñïò ôùíïðïßùí áðïññïöÜôáé áðü ôï áßìá êáé ôïõò éóôïýò.Ç ëáìâÜíïõóá öùôïäßïäïò ìåôñÜ ôï ìÝñïò ôïõöùôüò ðïõ äéÝñ÷åôáé áðü ôïõò éóôïýò ÷ùñßò íááðïññïöÜôáé. H ýðáñîç ïîõãüíïõ ìåéþíåé ôïðïóü ôçò öèïñßæïõóáò áêôéíïâïëßáò, öáéíüìåíïãíùóôü ùò "áðüóâåóç ïîõãüíïõ", ç ïðïßá åßíáéáíÜëïãï ìå ôçí óõãêÝíôñùóç ôïõ Ï2.

Óôçí åñõèñÞ áêôéíïâïëßá ç ÇbÏ2 áðïññïöÜ ëéãü-ôåñï öùò óå óýãêñéóç ìå ôçí ÇÇb, åíþ ôï áíôß-óôñïöï óõìâáßíåé óôçí õðÝñõèñç áêôéíïâïëßá. Ïëüãïò áðïññüöçóçò óôá äýï áõôÜ ìÞêç êýìáôïòÝ÷åé âáèìïíïìçèåß åìðåéñéêÜ óå ó÷Ýóç ìå ôçíÜìåóç ìÝôñçóç ôïõ êïñåóìïý óå Ï2 (SaO2) óå åèå-ëïíôÝò êáé ï áëãüñéèìïò âáèìïíüìçóçò åìðåñéÝ-÷åôáé óôïí øçöéáêü ìéêñïûðïëïãéóôÞ, ðïõ ðåñé-ëáìâÜíåôáé óôç óõóêåõÞ ôïõ ðáëìéêïý ïîýìåôñïõ,ó÷çìáôßæïíôáò ìéá êáìðýëç âáèìïíüìçóçò óýì-öùíá ìå ôçí ïðïßá åðéôõã÷Üíåôáé ç åêôßìçóç ôïõêïñåóìïý ôïõ áñôçñéáêïý áßìáôïò óå Ï2 (SpO2).Ôá óöõãìéêÜ ïîýìåôñá äéáèÝôïõí åðéðëÝïí áëãü-

ñéèìï äéüñèùóçò ôùí äéáöïñåôéêþí ÷áñáêôçñé-óôéêþí áðïññüöçóçò äéá÷ùñßæïíôáò áõôÜ ðïõáíôéóôïé÷ïýí óôï óöõãìéêü óÞìá áðü áõôÜ ðïõáíôéóôïé÷ïýí óôï ìç-óöõãìéêü óÞìá, åíþ ôáðåñéóóüôåñá óöõãìéêÜ ïîýìåôñá äéáèÝôïõí êáéðëçèõóìïãñáöéêÞ êáôáãñáöÞ, þóôå íá åßíáé åöé-êôÞ ç äéÜêñéóç ôùí øåõäþí áðü ôá áëçèÞ óÞìáôá.

ÈÝóåéò åöáñìïãÞò ôïõ óöõãìéêïý ïîýìåôñïõÏ áéóèçôÞñáò ìðïñåß íá åöáñìïóôåß óôï äÜêôõëïôïõ ÷åñéïý (óõíÞèçò èÝóç) Þ ôïõ ðïäéïý, óôçíìýôç, óôï ëïâü ôïõ áõôéïý, ôçí ãëþóóá , ôá æõãù-ìáôéêÜ êáé óå Üëëåò èÝóåéò (ðéï óðÜíéá). Óå óõí-èÞêåò ÷áìçëÞò ðåñéöåñéêÞò Üñäåõóçò ôá ïîýìå-ôñá ðïõ åöáñìüæïíôáé óôá äÜêôõëá åßíáé ðéïáîéüðéóôá óå óýãêñéóç ìå áõôÜ ðïõ åöáñìüæïíôáéóôï ëïâü ôïõ áõôéïý, åíþ óôá íåïãíÜ ïé åíäåßîåéòôïõ ïîýìåôñïõ ðïõ åöáñìüæåôáé óôï ÷Ýñé Ý÷ïõíôá÷ýôåñï ÷ñüíï áíôáðüêñéóçò êáé èåùñïýíôáé ðéïáîéüðéóôåò óå óýãêñéóç ìå áõôÝò ðïõ ëáìâÜíïíôáéáðü ôï ðüäé. Ç åíäïöëÝâéá Ýã÷õóç õãñþí óýóôïé-÷á ðñïò ôï Üêñï üðïõ åöáñìüæåôáé ôï ïîýìåôñï,åíäÝ÷åôáé íá ðñïêáëÝóåé áëëïßùóç ôùí ëáìâáíü-ìåíùí åíäåßîåùí, ëüãù ôçò ôïðéêÞò õðïèåñìßáòêáé áããåéïóýóðáóçò. Óå áóèåíåßò ðïõ Ý÷åé åöáñìïóôåß åðéóêëçñßäéïòáíáéóèçóßá ïé åíäåßîåéò ðïõ ëáìâÜíïíôáé áðü ôïðüäé åíäå÷ïìÝíùò íá åßíáé ðéï áîéüðéóôåò óåóýãêñéóç ìå áõôÝò ðïõ ëáìâÜíïíôáé áðü ôï ÷Ýñé.Ïé ôéìÝò ôçò óöõãìéêÞò ïîõìåôñßáò ðïõ ëáìâÜíï-íôáé áðü ôç ìýôç åßíáé õøçëüôåñåò, ìå ôá÷ýôåñçáíôáðüêñéóç êáé ðéï áêñéâåßò óå óýãêñéóç ìå ôáÜêñá, áëëÜ ç åöáñìïãÞ ôïõ áéóèçôÞñá óôç ìýôçåßíáé ðéï äõó÷åñÞò. Ç ôïðïèÝôçóç ôïõ áéóèçôÞñáóôç ãëþóóá Þ óôá æõãùìáôéêÜ óõíéóôÜ ìéá êáëÞåíáëëáêôéêÞ åðéëïãÞ óå áóèåíåßò ìå åêôåôáìÝíçåãêáõìáôéêÞ åðéöÜíåéá, áëëÜ ç åöáñìïãÞ ôçòåßíáé ôå÷íéêÜ äõó÷åñÞò.

ÐëåïíåêôÞìáôá ôïõ óöõãìéêïý ïîýìåôñïõÇ áîéïðéóôßá ôùí åìðïñéêÜ äéáèÝóéìùí óöõãìé-êþí ïîýìåôñùí ðáñïõóéÜæåé óçìáíôéêÞ äéáêýìáí-óç, ç ïðïßá áðïäßäåôáé óôïõò äéáöïñåôéêïýòáëãïñßèìïõò ðïõ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé êáôÜ ôçí áíÜ-ëõóç ôïõ óÞìáôïò. Óõãêñéíüìåíá ìå ôá äåäïìÝíáôçò CO ïîõìåôñßáò (4 Þ ðåñéóóïôÝñùí ìçêþíêýìáôïò), ç ïðïßá óõíéóôÜ êáé ôç ìÝèïäï áíáöï-


Åéêüíá 5: Áñ÷Þ ëåéôïõñãßáò ôçò óöõãìéêÞò ïîõìåôñßáò


ñÜò óå åñãáóôçñéáêü åðßðåäï, Ý÷ïõí óõíÞèùò ìéáìÝóç áðüêëéóç ôçò ôÜîåùò ôïõ <1% êáé áêñßâåéá(SD) <2%, ãéá ôéìÝò SaO2 > 90%. Ç Ýíäåéîç ôïõóöõãìéêïý ïîýìåôñïõ >95% ÷áñáêôçñßæåôáé áðüåõáéóèçóßá ðïõ öèÜíåé óôï 100%. Ç áêñßâåéá ôùíïîõìÝôñùí ìåéþíåôáé üôáí ôï SaO2 åßíáé <80%,üðïõ ç ìÝóç áðüêëéóç áðü ôéò ôéìÝò ôïõ CO ïîý-ìåôñïõ êõìáßíåôáé ìåôáîý 12-18%, õðïåêôéìþíôáòôçí êáôÜóôáóç ïîõãüíùóçò ôïõ áóèåíÞ. Ïé ëáì-âáíüìåíåò åíäåßîåéò äåí åðçñåÜæïíôáé áðü ôéòóõíÞèåéò ìåôáâïëÝò ôçò èåñìïêñáóßáò êáé áðüôçí ðáñïõóßá áññõèìéþí. Ç áêñßâåéá ôùí ðáñå-÷üìåíùí ðëçñïöïñéþí èá ðñÝðåé ðåñéïäéêÜ íáåîáêñéâþíåôáé ìå ôçí ðñáãìáôïðïßçóç áíÜëõóçòáåñßùí áßìáôïò. Ï ÷ñüíïò áíôáðüêñéóçò óôéòìåôáâïëÝò ôçò ïîõãüíùóçò êáé ï ÷ñüíïò "ðñïèÝñ-ìáíóçò" åßíáé ìéêñüôåñïò óå óýãêñéóç ìå ôáóõóôÞìáôá äéáäåñìéêïý ðñïóäéïñéóìïý ôçò ïîõ-ãüíùóçò, åíþ äåí áðáéôåß âáèìïíüìçóç. Äéáôßèå-ôáé ìåãÜëç ðïéêéëßá áéóèçôÞñùí ìå óêïðü ôçíêÜëõøç ìåãÜëïõ åýñïõò êëéíéêþí êáôáóôÜóåùíêáé áóèåíþí, óõìðåñéëáìâáíïìÝíùí êáé ôùí ðñü-ùñùí íåïãíþí.

Ðåñéïñéóìïß áðü ôçí åöáñìïãÞ ôïõ óöõãìéêïýïîýìåôñïõÇ áîéïðéóôßá ôçò ìåèüäïõ åðçñåÜæåôáé êõñßùòáðü ÷áñáêôçñéóôéêÜ ôçò öõóéïëïãßáò, ôçí ðïéüôç-ôá ôïõ ëáìâáíüìåíïõ óÞìáôïò êáé ðáñåìâïëÝòáðü åîùãåíåßò êáé åíäïãåíåßò ïõóßåò. • Êáìðýëç áðïäÝóìåõóçò ôçò ïîõáéìïóöáéñß-íçò: Ç öõóéïëïãéêÞ ó÷Ýóç ìåôáîý ôïõ PaO2 êáéôïõ SaO2 áíôáíáêëÜ ôçí ãíùóôÞ êáìðýëç áðïäÝ-óìåõóçò ôçò HbO2. Óôçí óõãêåêñéìÝíç êáìðýëçõðÜñ÷ïõí ôñßá éäéáßôåñïõ åíäéáöÝñïíôïò óçìåßá:PaO2 =27 ìå SaO2=50%, PaO2 =40 ìåSaO2=75% (êïñåóìüò óå Ï2 ôïõ ìéêôïý öëåâéêïýáßìáôïò) êáé, PaO2 =60 ìå SaO2=90%. Ãéá ôéìÝòPaO2 ìåãáëýôåñåò áðü 90 mmHg, ï SaO2 åßíáéó÷åäüí 100% êáé Ýôóé ãßíåôáé áíåîÜñôçôïò áðüôçí PaO2. Ôá óöõãìéêÜ ïîýìåôñá õðïëïãßæïõí ôçíSpO2 ç ïðïßá öõóéïëïãéêÜ ó÷åôßæåôáé ìå ôçí ìåñé-êÞ ðßåóç ôïõ Ï2 óôï áñôçñéáêü áßìá (PaO2), óýì-öùíá ìå ôçí êáìðýëç áðïäÝóìåõóçò ôçò ïîõáéìï-óöáéñßíçò. Åîáéôßáò ôïõ üôé ôï ó÷Þìá ôçò êáìðý-ëçò áõôÞò åßíáé óéãìïåéäÝò, ç ïîõìåôñßá ðáñïõ-

óéÜæåé ðåñéïñéóìÝíç åõáéóèçóßá êáôÜ ôçí áíß-÷íåõóç ôçò õðïîáéìßáò óå áóèåíåßò ìå áõîçìÝíáåðßðåäá âáóéêÞò PaO2. Ãéá ðáñÜäåéãìá ç óöõãìé-êÞ ïîõìåôñßá äåí èá äþóåé åíäåßîåéò ôùí ðñþéìùíìåôáâïëþí ôçò PaO2 êáôÜ ôç äéÜñêåéá áíáéóèç-óßáò ìå õøçëü êëÜóìá åéóðíåüìåíïõ ïîõãüíïõ(FiO2), ðáñÜ ìüíï üôáí ç PaO2 ìåéùèåß óå åðßðå-äá êÜôù áðü ôï 90mmHg. Ïé åíäåßîåéò ôçò óöõã-ìéêÞò ïîõìåôñßáò äåí óõíéóôïýí éêáíïðïéçôéêïýòäåßêôåò áíåðáñêïýò áåñéóìïý, áíß÷íåõóçò áðï-óýíäåóçò Þ áôõ÷çìáôéêÞò äéáóùëÞíùóçò ôïõ ïéóï-öÜãïõ. Ï õðïëïãéóìüò ôïõ SpO2 áðü ôçí PaO2

ìðïñåß íá åðéðëå÷èåß áêüìç ðåñéóóüôåñï åîáéôßáòôçò ìåôáêßíçóçò ôçò èÝóçò áðïäÝóìåõóçò ôçòáéìïóöáéñßíçò (ð,÷. ìåôáâïëÝò ôçò èåñìïêñáóßáò,ôçò 2,3DPG). Ï öõóéïëïãéêüò êïñåóìüò ôçò áéìï-óöáéñßíçò óå Ï2 ìåéþíåôáé ìå ôçí áýîçóç ôïõ õøü-ìåôñïõ. • Åîùôåñéêüò öùôéóìüò: ÐáñÜ ôï ãåãïíüò üôé ôáóöõãìéêÜ ïîýìåôñá äéáèÝôïõí áëãüñéèìï äéüñèù-óçò ôïõ ëáìâáíüìåíïõ óÞìáôïò áðü ôçí åðßäñáóçôïõ ðåñéâÜëëïíôïò öùôéóìïý, Ý÷ïõí áíáöåñèåßøåõäþò ÷áìçëÝò ôéìÝò êáôÜ ôçí ÝêèåóÞ ôïõò óåöùò áðü ÷åéñïõñãéêÝò ëÜìðåò öèïñßïõ Þ îÝíïõ Þáðü ôçí åðßäñáóç ôçò çëéáêÞò áêôéíïâïëßáò, åéäé-êÜ óå óõíèÞêåò ÷áìçëÞò áéìáôéêÞò ðåñéöåñéêÞòÜñäåõóçò.• Ìç åðáñêÞò ðåñéöåñéêÞ áéìáôéêÞ Üñäåõóç: Ç÷áìçëÞ êáñäéáêÞ ðáñï÷Þ, ç áããåéïóýóðáóç êáé çõðïèåñìßá ìðïñåß íá äõó÷åñáßíïõí ôçí áíß÷íåõóçåíüò áëçèéíïý óÞìáôïò áðü Ýíá øåõäÝò óÞìá, ìåé-þíïíôáò ôçí áîéïðéóôßá ôùí ëáìâáíüìåíùí ìåôñÞ-óåùí. Ãéá ðáñÜäåéãìá, óå áóèåíåßò ðïõ õðïâÜë-ëïíôáé óå êáñäéï÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò (Ê/×)õðü óõíèÞêåò ìåéùìÝíçò Üñäåõóçò êáé õðïèåñ-ìßáò, äéáðéóôþèçêå üôé ïé åíäåßîåéò ôïõ óöõãìéêïýïîýìåôñïõ Ý÷ïõí áðüêëéóç > 4% áðü ôçí áíôß-óôïé÷ç ôéìÞ ôçò CO ïîõìåôñßáò.• ØåõäÝò óÞìá ëüãù êßíçóçò Þ ìç óùóôÞò ôïðï-èÝôçóÞò ôïõ: Ç êßíçóç óõíéóôÜ ìéá óçìáíôéêÞðçãÞ ëáíèáóìÝíùí óçìÜôùí. Ïé Lutter êáé óõí.17

óå 235 ÷åéñïõñãéêïýò áóèåíåßò ðïõ áíôéìåôùðß-óôçêáí óå ÌÅÈ, äéáðßóôùóáí üôé ôï 67% ôùíalarms ôçò óöõãìéêÞò ïîõìåôñßáò Þôáí øåõäÞ. Çáýîçóç ôïõ ìÝóïõ ÷ñüíïõ ãéá ôçí áîéïëüãçóç ôïõëáìâáíüìåíïõ óÞìáôïò ðéèáíüí íá óõìâÜëëåéóôïí ðåñéïñéóìü ôùí ëáíèáóìÝíùí ìåôñÞóåùí. Ôá



óöõãìéêÜ ïîýìåôñá íåþôåñçò ãåíéÜò, åöáñìüæïõíìéá ôå÷íïëïãßá "öéëôñáñßóìáôïò" ôïõ ëáìâáíüìå-íïõ óÞìáôïò (Massimo signal extractiontechnology- Massimo SET), ìÝóù ôçò åöáñìïãÞòäéáöïñåôéêþí áëãïñßèìùí, þóôå íá äéá÷ùñßæåôáéôï óÞìá ðïõ ëáìâÜíåôáé áðü ôï áßìá áðü ôéò äéÜ-öïñåò ðáñåìâïëÝò (êßíçóç, ÷áìçëÞ ðåñéöåñéêÞÜñäåõóç).• Penubra effect: Óôéò ðåñéðôþóåéò ìç êáëÞòåöáñìïãÞò Þ áêáôÜëëçëïõ ìåãÝèïõò ôïõ áéóèçôÞ-ñá ôï åêðåìðüìåíï öùôåéíü óÞìá áðïññïöÜôáéáðåõèåßáò áðü ôïí äÝêôç, ìåéþíïíôáò ôï ëüãïóÞìá/èüñõâïò. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò ïé ëáìâá-íüìåíåò ôéìÝò ôïõ SpO2 åíäÝ÷åôáé íá õðåñåêôé-ìïýí Þ íá õðïåêôéìïýí ôïí ðñáãìáôéêü SaO2 áíÜ-ëïãá ìå ôïí ôýðï ôçò óõóêåõÞò. • ÐáèïëïãéêÝò áéìïóöáéñßíåò: H åêðïìðÞ öùôåé-íÞò áêôéíïâïëßáò óå äýï ìüíï ìÞêç êýìáôïò Ý÷åéôï ìåéïíÝêôçìá üôé ìðïñïýí íá äéá÷ùñéóôïýíìüíï ç ÇbÏ2 êáé ç ÇÇb. ÁõîçìÝíá åðßðåäáCOHb êáé MetHb ïäçãïýí óôç ëÞøç ëáíèáóìÝ-íùí ðëçñïöïñéþí áðü ôéò åíäåßîåéò ôïõ ïîýìåôñïõêáé íá ïäçãÞóåé óå øåõäÞ áýîçóç ôùí ëáìâáíüìå-íùí ôéìþí. ÓÞìåñá äéáôßèïíôáé óôçí êëéíéêÞðñÜîç óöõãìéêÜ ïîýìåôñá ôá ïðïßá äéá÷ùñßæïõíôçí ÇbÏ2 áðü ôçí COHb. Óå êáôáóôÜóåéò ïîåßáòäñåðáíïêõôôáñéêÞò êñßóçò, öáßíåôáé üôé õðåñå-êôéìÜôáé ç êáôÜóôáóç ïîõãüíùóçò ôïõ áóèåíÞêáôÜ Ýíá ðïóïóôü 3,4%, åíþ ç ðáñïõóßá åìâñõé-êÞò áéìïóöáéñßíçò äåí öáßíåôáé íá åðçñåÜæåéóçìáíôéêÜ ôçí áêñßâåéá ôùí ìåôñÞóåùí. Åíþ çÞðéá áíáéìßá äåí åðçñåÜæåé ôéò åíäåßîåéò ôïõóöõãìéêïý ïîýìåôñïõ, ç óïâáñÞ áíáéìßá óå óõí-èÞêåò õðïîõãïíáéìßáò õðåñåêôéìÜ ôï SpO2.• Åíäïãåíåßò êáé åîùãåíåßò ÷ñùóôéêÝò ïõóßåò:ÅíäïöëÝâéá óêéáóôéêÜ üðùò ôï ìðëÝ ôïõ ìåèõëå-íßïõ êáé ôï ðñÜóéíï ôïõ éíäïêõáíßïõ äßíïõíøåõäþò ÷áìçëÝò åíäåßîåéò, ïé ïðïßåò ðáñáìÝíïõíãéá ôïõëÜ÷éóôïí 20 ëåðôÜ. Óå âáñÝùò ðÜó÷ïíôåòáóèåíåßò äéáðéóôþèçêå üôé áðüêëéóç ôçò ôÜîåùò>4% ðáñáôçñåßôáé óõ÷íüôåñá óôá Üôïìá ôçòìáýñçò (27%) áðü üôé óôá Üôïìá ôçò ëåõêÞò öõëÞò(11%). Åðßóçò ôá âåñíßêéá ôùí íõ÷éþí áðü÷ñùóçòìðëÝ, ðñÜóéíïõ Þ ìáýñïõ åíäÝ÷åôáé íá åðçñåÜ-óïõí ôçí áîéïðéóôßá ôùí ìåôñÞóåùí (øåõäþò÷áìçëÝò åíäåßîåéò). Ôá áêñõëéêÜ íý÷éá êáé ç

áýîçóç ôçò ÷ïëåñõèñßíçò äåí öáßíåôáé íá áëëïéþ-íïõí ôéò ëáìâáíüìåíåò áðü ôï ïîýìåôñï åíäåßîåéò.Åðßóçò ç ãêñéæïêßôñéíç áðü÷ñùóç ôùí íõ÷éþíåîáéôßáò ïíõ÷ïìõêçôßáóçò êáé ôá ëåñùìÝíáäÜêôõëá ìðïñåß íá ïäçãÞóïõí óå øåõäþò ÷áìçëÝòôéìÝò SpO2.• Óöõãìéêü êýìá óôï öëåâéêü óêÝëïò ôçò êõêëï-öïñßáò: Åíþ èåùñçôéêÜ óöõãìéêÞ êßíçóç õðÜñ÷åéìüíï óôï áñôçñéáêü óêÝëïò ôçò êõêëïöïñßáò, çýðáñîç óöõãìéêïý êýìáôïò êáé óôï öëåâéêüóêÝëïò, åéäéêÜ óå êáôáóôÜóåéò óõìöïñçìÝíçòöëåâéêÞò êõêëïöïñßáò, åíäÝ÷åôáé íá ïäçãÞóåé óåøåõäþò ÷áìçëÝò ôéìÝò SpO2, åîáéôßáò ôçò áíß÷íåõ-óçò ôïõ óöõãìéêïý êýìáôïò. Óôïí áëãüñéèìï ôùíóöõãìéêþí ïîõìÝôñùí ôåëåõôáßáò ôå÷íïëïãßáò(Massimo) ïé ìåôñÞóåéò áðü ôï áñôçñéáêü êáéöëåâéêü óêÝëïò ôçò êõêëïöïñßáò åëÝã÷ïíôáé çêÜèå ìßá áíåîÜñôçôá áðü ôçí Üëëç.• ÐåñéïñéóìÝíç ãíþóç ôçò ôå÷íéêÞò: Ó÷åôéêÞìåëÝôç Ýäåéîå üôé ôï 30% ôùí éáôñþí êáé ôï 93%ôùí íïóçëåõôþí èåùñïýí üôé ôï óöõãìéêü ïîýìå-ôñï ìåôñÜåé ôï PaO2, åíþ óå ðïóïóôü <50% ïééáôñïß êáé ïé íïóçëåõôÝò ãíùñßæïõí üôé ç êßíçóç,ïé áññõèìßåò êáé ôï âåñíßêé ôùí íõ÷éþí ìðïñåß íáåðçñåÜóïõí ôçí áîéïðéóôßá ôùí ìåôñÞóåùí.19

• ÅðéðëïêÝò áðü ôçí åöáñìïãÞ ôïõ óöõãìéêïýïîýìåôñïõ: ¸÷åé áíáöåñèåß åðßìïíç áéìùäßá Þáêüìç êáé éó÷áéìéêÞ âëÜâç óôï äÜêôõëï üðïõ Ý÷åéðáñáìåßíåé ï áéóèçôÞñáò ãéá ðáñáôåôáìÝíï ÷ñï-íéêü äéÜóôçìá, åéäéêÜ óå óõíèÞêåò äéáôáñáãìÝíçòáéìáôéêÞò Üñäåõóçò ôïõ Üêñïõ. Åðßóçò ìðïñåß íáðñïêëçèåß èåñìéêÞ âëÜâç óôçí ðåñéï÷Þ åöáñìï-ãÞò ôïõ áéóèçôÞñá, åîáéôßáò ôçò ìç óõìâáôüôçôáòôïõ áéóèçôÞñá åíüò êáôáóêåõáóôÞ ìå ôçí óõóêåõÞôïõ óöõãìéêïý ïîýìåôñïõ åíüò Üëëïõ êáèþòåðßóçò êáé áðü ôç ÷ñÞóç êáôåóôñáìÝíùí áéóèçôÞ-ñùí. Êßíäõíïò èåñìéêÞò âëÜâçò õðÜñ÷åé åðßóçòêáé êáôÜ ôç äéåíÝñãåéá ìáãíçôéêÞò ôïìïãñáößáòüðïõ ï áéóèçôÞñáò èá ðñÝðåé íá ôïðïèåôåßôáé üóïôï äõíáôüí ðéï ìáêñéÜ áðü ôçí åîåôáæüìåíçðåñéï÷Þ.

ÊëéíéêÝò åöáñìïãÝò ôïõ óöõãìéêïý ïîýìåôñïõ• Áîéïëüãçóç ôçò ïîõãüíùóçò: Ç åõñåßá åéóáãù-ãÞ ôçò ðáëìéêÞò ïîõìåôñßáò óôçí êëéíéêÞ ðñÜîçóôç äåêáåôßá ôïõ 1980, óõíåôÝëåóå óôçí ðñþéìç



áíß÷íåõóç ôçò õðïîáéìßáò êáé óôçí ìåßùóç ôçòóõ÷íüôçôáò éó÷áéìßáò ôïõ ìõïêáñäßïõ óå áóèåíåßòðïõ ëÜìâáíáí áíáéóèçóßá. Ç óöõãìéêÞ ïîõìåôñßáèåùñåßôáé ÷ñÞóéìç ãéá ôçí åðéâåâáßùóç ôçòóùóôÞò ôïðïèÝôçóçò ôïõ åíäïôñá÷åéáêïý óùëÞíáêáé ôçí áðïöõãÞ ôçò åíäïâñïã÷éêÞò äéáóùëÞíù-óçò, áí êáé äåí åßíáé ôï åíäåéêíõüìåíï óýóôçìáðáñáêïëïýèçóçò ãéá ôï óêïðü áõôü, êáèþò çåíäïâñïã÷éêÞ äéáóùëÞíùóç óõíÞèùò äåí áíé-÷íåýåôáé ìå ôï óöõãìéêü ïîýìåôñï, üôáí ôï FiO2

åßíáé >30%.Ìå ôçí åöáñìïãÞ ôçò ùò áðáñáßôçôïõ monitoringêáôÜ ôç äéÜñêåéá ÷åéñïõñãéêþí åðåìâÜóåùí, ôçòìåôáíáéóèçôéêÞò öñïíôßäáò êáé ôçò íïóçëåßáò óôçÌÅÈ, äéáðéóôþèçêå üôé ôá åðåéóüäéá õðïîáéìßáò(SpO2 < 90%) Þôáí ðïëý ðéï óõ÷íÜ óå ó÷Ýóç ìååêåßíá ãéá ôá ïðïßá õðÞñ÷å êëéíéêÞ õðïøßá êáé çóõ÷íüôçôá åêäÞëùóÞò ôïõò êõìáßíåôáé áðü 20-82%. Ç Ýíôáóç êáé ç ôá÷ýôçôá ìåßùóçò ôïõ SpO2

åîáñôÜôáé áðü ôçí áñ÷éêÞ ôéìÞ ôïõ êáé ôï áßôéïðïõ ðñïêáëåß ôïí áðïêïñåóìü. Ãéá ðáñÜäåéãìáôï SpO2 èá ìåéùèåß ôá÷ýôåñá óå Üðíïéá áðïöñá-êôéêÞò ðáñÜ êåíôñéêÞò áéôéïëïãßáò. Óå áóèåíåßò ìå ôåêìçñéùìÝíç ðíåõìïíéêÞ åìâïëÞôï SpO2 óôïí áôìïóöáéñéêü áÝñá öáßíåôáé üôéåßíáé éó÷õñüò ðñïãíùóôéêüò äåßêôçò Ýêâáóçò,êáèþò äéáðéóôþèçêå 10ðëÜóéá áýîçóç ôçò èíçôü-ôçôáò ôùí áóèåíþí ìå SpO2<95% Ýíáíôé áõôþí ìåSpO2>95%. 20

Áðü ôçí áîéïëüãçóç ôïõ óöõãìéêïý ïîýìåôñïõ ùòåîïðëéóìïý ðñþôçò ãñáììÞò êáôÜ ôçí êáñäéïáíá-ðíåõóôéêÞ áíáæïùãüíçóç, ôüóï ôùí åíçëßêùí, üóïêáé ôùí íåïãíþí, ðñïÝêõøå üôé ç êáôåõèõíüìåíçáíáæïùãüíçóç (êõñßùò óå áíáðíåõóôéêÞ áíáêï-ðÞ) áðü ôéò åíäåßîåéò ôïõ óöõãìéêïý ïîýìåôñïõåßíáé åõåñãåôéêÞ óôï 30% ôùí ðåñéðôþóåùí êáéó÷åôßæåôáé ìå ôçí áõîçìÝíç åðéâßùóç ôùí áóèå-íþí.21

• Áîéïëüãçóç ôçò áíôáëëáãÞò ôùí áåñßùí: Áíêáé èåùñåßôáé áîéüðéóôç ìÝèïäïò ãéá ôçí åêôßìçóçôçò áñôçñéáêÞò ïîõãüíùóçò, óôïõò âáñÝùòðÜó÷ïíôåò áóèåíåßò ðïõ âñßóêïíôáé õðü ìç÷áíéêüáåñéóìü, èá ðñÝðåé íá ëáìâÜíåôáé õðüøç üôé ïéìåôáâïëÝò ôïõ SpO2 åíäå÷ïìÝíùò äåí åßíáé åðáñ-êåßò ãéá ôçí áêñéâÞ åêôßìçóç ôçò ðáèïëïãéêÞòáíôáëëáãÞò ôùí áåñßùí, ç ïðïßá ðñïêáëåß áýîçóç

ôçò êõøåëéäï-áñôçñéáêÞò äéáöïñÜò ôïõ Ï2. • Ôéôëïðïßçóç ôïõ êëÜóìáôïò ôïõ åéóðíåüìåíïõïîõãüíïõ (FiO2): Ôï SpO2 ìðïñåß íá ÷ñçóéìïðïé-çèåß ãéá ôçí ôéôëïðïßçóç ôïõ êëÜóìáôïò åéóðíåü-ìåíïõ Ï2 (FiO2) õðü óõíèÞêåò ìç÷áíéêïý áåñé-óìïý Þ ü÷é êáé ìåéþíåé ôç óõ÷íüôçôá äéåíÝñãåéáòáåñßùí áßìáôïò. Ï óôü÷ïò üìùò ôïõ éêáíïðïéçôé-êïý SpO2 åîáñôÜôáé óçìáíôéêÜ áðü ôï ÷ñþìá ôïõäÝñìáôïò ôïõ áóèåíÞ. Óå áóèåíåßò ôçò ëåõêÞòöõëÞò, ç ïîõãüíùóç èåùñåßôáé éêáíïðïéçôéêÞüôáí ôï SpO2 äéáôçñåßôáé > 92%, åíþ óå áóèåíåßòôçò ìáýñçò öõëÞò üôáí ôï SpO2 äéáôçñåßôáé >95%. Óå áóèåíåßò ìå ARDS ïé áðïäåêôÝò ôéìÝòSpO2 êõìáßíïíôáé óôï 88-90%, ìå óêïðü íá ìåéù-èåß ï êßíäõíïò ôïîéêüôçôáò áðü ôï Ï2. Ç ôéìÞ SpO2

>92% èùñåßôáé ùò êñßóéìï üñéï áíáðíåõóôéêÞòåðÜñêåéáò, ôï ïðïßï ìÜëéóôá óõìâáäßæåé ìå ôïüñéï åðáñêïýò ïîõãüíùóçò êáôÜ ôçí ôéôëïðïßóçôïõ FiO2 óå áóèåíåßò ðïõ âñßóêïíôáé óå ìç÷áíéêüáåñéóìü.22

• Áîéïëüãçóç ôçò êõêëïöïñßáò: Ç óöõãìéêÞïîõìåôñßá ìðïñåß íá åöáñìïóôåß ãéá ôçí áíß÷íåõ-óç ðåñéï÷þí ìå öôù÷Þ áéìáôéêÞ Üñäåõóç, êáèþòåðßóçò êáé ãéá ôçí áîéïëüãçóç ôçò åðÜñêåéáò ôïõóõìðáèçôéêïý áðïêëåéóìïý êáôÜ ôçí äéåíÝñãåéáñá÷éáßáò Þ åðéóêëçñéäßïõ áíáéóèçóßáò êáé ðåñé-öåñéêþí áðïêëåéóìþí ìÝóù ôçò áýîçóçò ôçò ðåñé-öåñéêÞò áéìáôéêÞò Üñäåõóçò.• ÌÝôñçóç ôçò áñôçñéáêÞò ðßåóçò: Óôá óöõãìé-êÜ ïîýìåôñá ìå óöõãìéêÞ êõìáôïìïñöÞ, ç óõóôï-ëéêÞ áñôçñéáêÞ ðßåóç ìðïñåß íá õðïëïãéóôåß ìåôçí åðáíåìöÜíéóç ôçò óöõãìéêÞò êõìáôïìïñöÞòêáôÜ ôçí áðïóõìðßåóç Þ ìå ôçí åîáöÜíéóç ôçòóöõãìéêÞò êõìáôïìïñöÞò êáôÜ ôçí áñãÞ Ýêðôõîçôïõ áåñïèáëÜìïõ ôïõ ðéåóïìÝôñïõ. Óå õãéåßò åèå-ëïíôÝò äéáðéóôþèçêå üôé õðÜñ÷åé êáëÞ óõó÷Ýôéóç(áðüêëéóç <1mmHg) ôçò ðßåóçò ðïõ õðïëïãßæå-ôáé ìå áõôü ôïí ôñüðï óå óýãêñéóç ìå ôçí êëáóóé-êÞ ôùí Þ÷ùí Korotokoff êáôÜ ôçí Ýìåóç ìÝôñçóçôçò áñôçñéáêÞò ðßåóçò.

4. ÏÎÕÌÅÔÑÉÁ ÔÏÕ ÌÉÊÔÏÕ ÖËÅÂÉÊÏÕ(SvO2) ÊÁÉ ÔÏÕ ÊÅÍÔÑÉÊÏÕ ÖËÅÂÉÊÏÕÁÉÌÁÔÏÓ (ScvO2) 13,23-28

Ï êáèåôçñéáóìüò ôçò ðíåõìïíéêÞò êõêëïöïñßáòåðéôñÝðåé ôçí áîéïëüãçóç ôçò ïîõãüíùóçò ôïõ



ìéêôïý öëåâéêïý áßìáôïò (SvO2), åíþ ôáõôü÷ñïíáêáèéóôÜ åöéêôÞ ôçí ìÝôñçóç ôïõ êïñåóìïý óå ïîõ-ãüíï ôïõ êåíôñéêïý öëåâéêïý áßìáôïò (ScvO2) ôïïðïßï áíôáíáêëÜ êáôÜ êýñéï ëüãï ôï âáèìü áðü-óðáóçò ôïõ ïîõãüíïõ áðü ôïí åãêÝöáëï êáé ôïÜíù ìÝñïò ôïõ óþìáôïò.

Áñ÷Þ ëåéôïõñãßáòÇ ðáñï÷Þ O2 (DO2) ðåñéãñÜöåé ôçí ðáñï÷Þ ïîõ-ãüíïõ óôï óýíïëï ôïõ ïñãáíéóìïý óýìöùíá ìåôçí ðáñáêÜôù ó÷Ýóç:

DÏ2 = CO X CaÏ2 X 10 [1]

üðïõ CO åßíáé ç êáñäéáêÞ ðáñï÷Þ óå L/min, 10åßíáé äéïñèùôéêüò ðáñÜãïíôáò ðïõ åêöñÜæåôáé óå(cc/dL) êáé CaO2 åßíáé ç ðåñéåêôéêüôçôá ôïõ áñôç-ñéáêïý áßìáôïò óå ïîõãüíï (cc/dL). Ïé áðáéôÞóåéòóå ïîõãüíï ôïõ óõíüëïõ ôïõ ïñãáíéóìïý óõíïøß-æïíôáé óôçí êáôáíÜëùóç ïîõãüíïõ (VO2), ç ïðïßáìáèçìáôéêÜ åêöñÜæåôáé ìå ôçí áñ÷Þ ôïõ Fick ùòôï ðáñÜãùãï ôçò CO êáé ôçò áñôçñéïöëåâéêÞòäéáöïñÜò ôçò ðåñéåêôéêüôçôáò óå O2 (CaO2-CvO2):

VO2=CO X (CaO2 -CvO2) [2]

Ç ðåñéåêôéêüôçôá ôïõ ìéêôïý öëåâéêïý áßìáôïò óåïîõãüíï (CvO2) äßíåôáé áðü ôç ó÷Ýóç:

CvÏ2=(Hb X 1.38 X SvO2/100 )+( ÑvO2 X 0.0031) [3]

Êáèþò ç ðïóüôçôá ôïõ öõóéêþò äéáëåëõìÝíïõïîõãüíïõ åßíáé áìåëçôÝá ç åîßóùóç (3) ìðïñåß íáìåôáôñáðåß óå:

VO2 =CO X [(Hb X 1.38 X SaÏ2/100)-(Hb X 1.38 X

SvÏ2/100)] [4]

êáé ìðïñåß íá ãñáöåß ùò:

Hb X 1.34 X SvO2 = (Hb X 1.34 X SaO2) - VO2 /CO [5]

Þ üðùò ðñïêýðôåé áðü ôçí ðñïóáñµïóµÝíç åîßóù-

óç ôïõ Fick: SvÏ2 = SaÏ2-(VÏ2/1,38 X Hb X CO) <=>SvO2 -

VO2 /CO [6]ËáìâÜíïíôáò õðüøç üôé óå óõíÞèåéò êáôáóôÜóåéòç óõãêÝíôñùóç ôçò Hb, êáé ç áñôçñéáêÞ ïîõãüíù-óç (SaÏ2) ðáñáìÝíïõí óôáèåñÝò, ç ôåëåõôáßá åîß-óùóç äåß÷íåé üôé ôï SvO2 (ôï ïðïßï öõóéïëïãéêÜêõìáßíåôáé áðü 60% Ýùò 80%) åßíáé áíÜëïãïðñïò ôï ëüãï ôïõ VO2 ðñïò ôçí CO. Óõíåðþò ôïSvO2 áíôáíáêëÜ ôç ó÷Ýóç ôçò óõíïëéêÞò êáôáíÜ-ëùóçò ïîõãüíïõ áðü ôïí ïñãáíéóìü ìå ôçí êáñ-äéáêÞ ðáñï÷Þ. ÐñÜãìáôé Ý÷åé öáíåß üôé ôï SvO2

ó÷åôßæåôáé éêáíïðïéçôéêÜ ìå ôï ëüãï ôçò êáôáíÜ-ëùóçò ðñïò ôç óõíïëéêÞ ðáñï÷Þ ïîõãüíïõ. Ïé ìåôñÞóåéò ìðïñïýí íá åßíáé äéáëëåßðïõóåò ìåôçí ëÞøç äåßãìáôïò áßìáôïò êáé ðñïóäéïñéóìïýôçò ìåñéêÞò ðßåóçò (PvO2) êáé ôïõ êïñåóìïý óå Ï2

(SvO2) ìå Ýíá co-ïîýìåôñï, Þ óõíå÷åßò ìÝóù åíüòéíïðôéêïý êáèåôÞñá.Ç ëåéôïõñãßá ôùí óýã÷ñïíùí éíïðôéêþí êáèåôÞ-ñùí óõíå÷ïýò ìÝôñçóçò ôïõ SvO2 êáé ôïõ ScvO2

âáóßæåôáé óôçí áñ÷Þ ôçò öáóìáôïöùôïìåôñßáòáíôáíÜêëáóçò, ç ïðïßá óôçñßæåôáé óôï ãåãïíüò üôéüôé ç ïîõáéìïóöáéñßíç (ÇbÏ2) êáé ç áíá÷èåßóááéìïóöáéñßíç (ÇÇb) Ý÷ïõí äéáöïñåôéêü öÜóìááðïññüöçóçò ôçò öùôåéíÞò áêôéíïâïëßáò. ÏéêáèåôÞñåò ïîõìåôñßáò öÝñïõí éíïðôéêÝò ßíåò ïéïðïßåò åêðÝìðïõí ìïíï÷ñùìáôéêÞ áêôéíïâïëßá óå2-3 ãíùóôÜ ìÞêç êýìáôïò, êáé áíé÷íåýïõí ôçíáíôáíáêëþìåíç öùôåéíÞ áêôéíïâïëßá áðü ôï Üêñïôïõ êáèåôÞñá. (åéê. 6)

Ðáèïöõóéïëïãßá ôïõ êïñåóìïý óå ïîõãüíï ôïõìéêôïý êáé êåíôñéêïý öëåâéêïý áßìáôïòÓå öõóéïëïãéêÝò óõíèÞêåò, ôï VO2 åßíáé áíåîÜñ-ôçôï áðü ôï DO2 ìå ôçí ðñïûðüèåóç üôé ìðïñïýí


Åéêüíá 6: Áñ÷Þ ëåéôïõñãßáò ôùí éíïðôéêþí êáèåôÞñùíïîõìåôñßáò


íá åîáóöáëéóôïýí ïé áðáéôÞóåéò óå O2 ìå ôçíáýîçóç ôçò áðüóðáóçò O2, üôáí ç DO2 ìåéþíåôáé.ÊÜôù üìùò áðü Ýíá "êñßóéìï üñéï" DO2, ç áíôéñ-ñïðéóôéêÞ áýîçóç ôçò áðüóðáóçò ôïõ O2 åîáíôëåß-ôáé, êáé ç VO2 åîáñôÜôáé ðëÝïí áðü ôï DO2. ¼ôáíïé áíôéññïðéóôéêïß ìç÷áíéóìïß ôïõ ïñãáíéóìïýåîáíôëçèïýí ôï SvO2 åëëáôþíåôáé êáé óôçí ðåñß-ðôùóç áõôÞ åðÝñ÷åôáé ç éóôéêÞ õðïîßá, ç ïðïßáóõíïäåýåôáé áðü áýîçóç ôùí åðéðÝäùí ôùí ãáëá-êôéêþí ôïõ ïñïý êáé áðü êõôôáñéêü èÜíáôï åöü-óïí äåí áíáôá÷èåß Ýãêáéñá. Ç åëëÜôùóç ôïõ SvO2 êáé ScvO2 áíôéðñïóùðåýåéôçí ýðáñîç áõîçìÝíïõ ìåôáâïëéêïý öïñôßïõ,åîáéôßáò ôïõ üôé ïé áðáéôÞóåéò ôïõ ïñãáíéóìïý óåO2 äåí êáëýðôïíôáé åî' ïëïêëÞñïõ áðü ôï DO2.Ôá áßôéá ôçò åëëÜôùóçò ôïõ SvO2 åßíáé ðïéêßëá êáéáíôáíáêëïýí ôçí ìåôáâïëÞ ôùí ðáñáìÝôñùí ðïõðåñéÝ÷ïíôáé óôéò åîéóþóåéò 5 êáé 6. Áõôü óçìáßíåéüôé åßôå ç DO2 äåí áõîÜíåôáé ìå áíÜëïãï ôñüðïþóôå íá êáëýøåé ôçí áýîçóç ôïõ VO2, Þ üôé ç DO2

ìåéþíåôáé åîáéôßáò åëëÜôùóçò ôçò ðåñéåêôéêüôç-ôáò óå O2 ôïõ áñôçñéáêïý áßìáôïò, ìåßùóçò ôçòêáñäéáêÞò ðáñï÷Þò Þ êáé ôùí äýï. Èá ðñÝðåé íáåðéóçìÜíïõìå üôé ç öõóéïëïãéêÞ áðÜíôçóç ôïõêáñäéáããåéáêïý óõóôÞìáôïò óôçí áýîçóç ôçò VO2

åßíáé ç áýîçóç ôçò áðüóðáóçò ôïõ O2 êáé ôçò êáñ-äéáêÞò ðáñï÷Þò. ¸ôóé, êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçòóùìáôéêÞò Üóêçóçò ðáñÜ ôçí áýîçóç ôïõ DO2, ôïSvO2 öõóéïëïãéêÜ åëëáôþíåôáé. Óõíåðþò, ç ìåßù-óç ôïõ SvO2 Þ ôïõ ScvO2 äåí åßíáé êáôÜ áíáãêáéü-ôçôá åíäåéêôéêÞ ýðáñîçò éóôéêÞò õðïîßáò. ÔïìÝãåèïò ôçò ìåßùóçò åßíáé åíäåéêôéêü ãéá ôçíÝêôáóç ôçò åðéâÜñõíóçò ôùí öõóéïëïãéêþí áðï-

èåìÜôùí ôïõ ïñãáíéóìïý Ãéá ðáñÜäåéãìá ôéìÝòSvO2<50% ó÷åôßæïíôáé ìå ôçí ðñüêëçóç éó÷áé-ìßáò ôïõ åíôÝñïõ. (ðßí. 1). ¸ôóé åíþ óå õãéÞ êáôÜ ôá Üëëá Üôïìá ï áíáåñü-âéïò ìåôáâïëéóìüò åðÝñ÷åôáé üôáí ôï SvO2 ìåéþ-íåôáé óôï 30-40% ãéá ìéá óçìáíôéêÞ ÷ñïíéêÞðåñßïäï, ïé áóèåíåßò ìå ÷ñüíéá êáñäéáêÞ áíåðÜñ-êåéá ìðïñïýí íá æïýí ìå Ýíá SvO2 óå áõôü ôï÷áìçëü åðßðåäï ÷ùñßò ðñïöáíÞ éóôéêÞ õðïîßá,åðåéäÞ ðéèáíüí Ý÷ïõí ðñïóáñìïóôåß óå õøçëüôå-ñá åðßðåäá áðüóðáóçò ôïõ ïîõãüíïõ. Áõôïß ïéáóèåíåßò, ìðïñïýí íá áõîÞóïõí ôçí VO2 óåðåñéïñéóìÝíï âáèìü, êáèþò ç áðüóðáóç O2 êéíåß-ôáé óå ïñéáêÜ åðßðåäá üðùò Üëëùóôå êáé ç êáñ-äéáêÞ ðáñï÷Þ.Äýï äéáöïñåôéêÝò êáôáóôÜóåéò ìðïñåß íá áðïôå-ëÝóïõí ðñüêëçóç ãéá ôï êáñäéáããåéáêü óýóôçìá.Ðñþôïí, ç ìåßùóç ôçò DO2 ìðïñåß íá ðñïêëçèåßáðü ôçí ýðáñîç áíáéìßáò, õðïîßáò, õðïâïëáéìßáòÞ êáñäéáêÞò áíåðÜñêåéáò. Äåýôåñïí, êáôáóôÜóåéòüðùò ï ðõñåôüò, ï ðüíïò, ôï stress ê.á. ìðïñïýíåðßóçò íá ðñïêáëÝóïõí ìåßùóç ôïõ SvO2 Þ ôïõScvO2 áõîÜíïíôáò ôç óõíïëéêÞ VO2 ôïõ ïñãáíé-óìïý. Óå áóèåíåßò µå ó÷åôéêÜ óôáèåñÝò áðáéôÞóåéò óå

ïîõãüíï, ç µåßùóç ôçò êáñäéáêÞò ðáñï÷Þò óõíï-äåýåôáé áðü ðôþóç ôïõ DO2 êáé åðáêüëïõèçáýîçóç ôçò C(a-v)O2, ðñïêáëþíôáò ôåëéêÜ áîéï-óçìåßùôç µåßùóç ôïõ SvO2. Ðéï óõãêåêñéìÝíáóôçí êáñäéïãåíÞ êáôáðëçîßá, üðïõ ôï O2ERáõîÜíåôáé äñáìáôéêÜ, ï SvO2 ìðïñåß íá öèÜóåé óååðßðåäá ìéêñüôåñá ôïõ <50%. Ï áðïêïñåóìüòáõôüò ôïõ ìéêôïý öëåâéêïý áßìáôïò óå óõíäõáóìü


1.SvO2 PvO2

>75% >44 mmHg2> 2

50%-75% >31-44 mmHg2

230%-50% <31 mmHg 2

- 2<2

25%-30% <25%


ìå ôïí ðåñéïñéóìü ôçò áñôçñéïðïßçóçò ôïõ áßìá-ôïò óôïõò ðíåýìïíåò, åîáéôßáò ôïõ ðíåõìïíéêïýïéäÞìáôïò, óõíåðÜãåôáé âáñéÜ áñôçñéáêÞ õðïîáé-ìßá êáé ðåñáéôÝñù ìåßùóç ôïõ DO2. Óõíåðþò, çµÝôñçóç ôïõ SvO2 åðéôñÝðåé óôçí ðåñßðôùóç áõôÞôçí áíß÷íåõóç ôùí µåôáâïëþí ôçò êáñäéáêÞòðáñï÷Þò. Ðéèáíüò ðåñéïñéóµüò ôçò ðñïóÝããéóçòáõôÞò áðïôåëåß ç µåôáâïëÞ ôçò VO2 ëüãù, ðáñá-äåßãµáôïò ÷Üñéí, ôçò äéÝãåñóçò ôïõ áóèåíïýò Þ ôçòáíÜðôõîçò µéáò óýã÷ñïíçò ëïßµùîçò. Ùò åê ôïý-ôïõ ïé µåôñÞóåéò ôïõ SvO2 äåí µðïñïýí íá áíôéêá-ôáóôÞóïõí óõóôçµáôéêÜ ôéò µåôñÞóåéò ôçò êáñäéá-êÞò ðáñï÷Þò óå áóèåíåßò µå êáñäéáêÞ áíåðÜñ-êåéá. Ïé ßäéïé ðåñéïñéóµïß éó÷ýïõí óå áóèåíåßò µåÝµöñáãµá ôïõ µõïêáñäßïõ Þ µåôÜ áðü êáñäéï÷åé-ñïõñãéêÝò åðåµâÜóåéò. Áýîçóç ôïõ SvO2 óçìáßíåé åßôå ëéãüôåñç áðüóðá-óç O2, åßôå áõîçìÝíç ðñïóöïñÜ O2 óå óýãêñéóçìå ôçí êáôáíÜëùóÞ ôïõ. Åí ôïýôïéò, åßíáé äõíáôüííá âñßóêïíôáé öõóéïëïãéêÝò Þ áêüìá êáé õøçëÝòôéìÝò SVO2, óå óõíèÞêåò üðïõ ïé áíÜãêåò óå O2

åßíáé åìöáíþò áõîçìÝíåò. Áõôü ðáñáôçñåßôáé óåáóèåíåßò ìå ðñï÷ùñçìÝíç õðåñäõíáìéêÞ óÞøç ÞóçðôéêÞ êáôáðëçîßá êáé ïöåßëåôáé óå áäõíáìßá÷ñçóéìïðïßçóçò ôïõ O2, åîáéôßáò âëÜâçò ôçò

ìéêñïêõêëïöïñßáò êáé ôùí ìéôï÷ïíäñßùí ("äõóï-îßá" êáé "cytopathic hypoxia"). Óôïõò áóèåíåßò ìåøõ÷ñÞ óçðôéêÞ êáôáðëçîßá, üðïõ ç CO åßíáé áíå-ðáñêÞò, ï SvO2 ìåéþíåôáé. Óôïí Ðßíáêá 2 áíáëýï-íôáé ïé óçìáíôéêüôåñïé ðáñÜãïíôåò ðïõ åðéäñïýíóôéò ìåôáâïëÝò ôçò öëåâéêÞò ïîõìåôñßáò.

Ðåñéïñéóìïß áðü ôçí åöáñìïãÞ ôçò ïîõìåôñßáòôïõ ìéêôïý êáé êåíôñéêïý öëåâéêïý áßìáôïò• Âáèìïíüìçóç: Ç âáèìïíüìçóç ôïõ êáèåôÞñáãßíåôáé åßôå ðñéí ôçí åéóáãùãÞ ôïõ (in vitro) ìåðñïêáèïñéóìÝíï áðü ôïí êáôáóêåõáóôÞ óýóôçìá,åßôå ìåôÜ ôçí åéóáãùãÞ ôïõ (in vivo) ìå ôçí áíÜëõ-óç áåñßùí áßìáôïò ìå Ýíá ïîýìåôñï ðïëëáðëþíìçêþí êýìáôïò, ç ïðïßá èá ðñÝðåé íá ãßíåôáéêÜèå 24 þñåò Þ üôáí ïé åíäåßîåéò äåí äéêáéïëïãïý-íôáé áðü ôçí êëéíéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíÞ.• Ìç óùóôÞ èÝóç ôïõ êáèåôÞñá: Áí ôï Üêñï ôïõêáèåôÞñá âñßóêåôáé óå óõíå÷Þ åíóöÞíùóç ÞáêïõìðÜ óôï áããåéáêü ôïß÷ùìá, ôüôå ìåéþíåôáé çÝíôáóç ôïõ åéäéêïý öùôåéíïý äåßêôç ðïõ õðÜñ÷åéóôç óõóêåõÞ ðáñáêïëïýèçóçò êáé ðñïêáëåß ôçäçìéïõñãßá óÞìáôïò ðïõ åñìçíåýåôáé ùò õøçëÞôéìÞ SvO2 (85-90%), åîáéôßáò áíôáíÜêëáóçòöùôüò áðü ôï ôïß÷ùìá ôïõ áããåßïõ. Ôï ðñüâëçìá


2.2

PcvO2/PvO2 & ScvO2/ SvO2

2 Stress

2 CaO2 ( , )

PcvO2/PvO2 & ScvO2/SvO2

2 CaO2

2



áõôü ôåßíåé íá îåðåñáóôåß ìå ôçí ðñïóèÞêç óôïíåðåîåñãáóôÞ øçöéáêïý ößëôñïõ, ôï ïðïßï áðïìï-íþíåé ôéò áéöíßäéåò êáé ìåãÜëåò áõîÞóåéò ôïõSvO2.• Ðáñåµðüäéóç ôçò åêðïµðÞò ôïõ öùôüò áðü ôïÜêñï ôïõ êáèåôÞñá: Áõôü ðñïêáëåßôáé áðü êÜµøçôïõ êáèåôÞñá, µåñéêÞ áðüöñáîç ôïõ êáèåôÞñááðü ðÞãµá áßµáôïò.• Êáìðýëç áðïäÝóìåõóçò ôçò ïîõáéìïóöáéñß-íçò: ÅðåéäÞ óôçí ðåñéï÷Þ ôçò óõíÞèïõò PvO2 (30-45mmHg) ç êëßóç áðïäÝóìåõóçò ôçò ïîõáéìï-óöáéñßíçò åßíáé åîáéñåôéêÜ áðüôïìç, ìéêñÝò ìåôá-âïëÝò ôçò PvO2 áíôáíáêëïýí óçìáíôéêÝò ìåôáâï-ëÝò ôïõ õðïëïãéæüìåíïõ SvO2. Ç áðüêëéóç ìåôáîýôïõ õðïëïãéæüìåíïõ êáé ìåôñïýìåíïõ SvO2 õðïëï-ãßæåôáé óôï ± 5%.• Ðáñïõóßá ðáèïëïãéêþí áéìïóöáéñéíþí êáéåíäïöëÝâéùí ÷ñùóôéêþí ïõóéþí: Ç áîéïðéóôßáôùí ìåôñÞóåùí åðçñåÜæåôáé ìå ôñüðï áíÜëïãïðñïò ôï óýóôçìá óöõãìéêÞò ïîõìåôñßáò ðïõ ðñïá-íáöÝñèçêå.

ÄéáöïñÜ ìåôáîý ôïõ SvO2 êáé ôïõ ScvO2

Ïé ÷áìçëÝò ôéìÝò ôïõ SvO2 Þ ôïõ ScvO2 åßíáé åíäåé-êôéêÝò äéáôáñá÷Þò ìåôáîý ôçò ðñïóöïñÜò O2 êáéôùí éóôéêþí áíáãêþí óå Ï2. Åíþ ç ðáñáêïëïýèç-óç ôïõ SvO2 áðáéôåß ôçí åéóáãùãÞ åíüò êáèåôÞñáðíåõìïíéêÞò áñôçñßáò (ç ó÷Ýóç êßíäõíïò/þöåëïòáðü ôçí ÷ñÞóç ôïõ ðáñáìÝíåé áêüìç áìöéëåãüìå-íç), ç ðáñáêïëïýèçóç ôïõ ScvO2 áðáéôåß ìüíï ôïíêáèåôçñéáóìü êåíôñéêÞò öëÝâáò. Êáèþò ï êáèå-ôçñéáóìüò ôçò êåíôñéêÞò öëåâéêÞò êõêëïöïñßáòðñáãìáôïðïéåßôáé óå Ýíá ìåãÜëï áñéèìü ðåñéðôþ-óåùí óôïõò âáñÝùò ðÜó÷ïíôåò áóèåíåßò, èá Þôáí÷ñÞóéìï åÜí ôï ScvO2 ìðïñïýóå íá ëåéôïõñãÞóåéåðéêïõñéêÜ ðñïò ôï SvO2. Ôï óçìåßï äåéãìáôïëç-øßáò áðü ôïí êåíôñéêü öëåâéêü êáèåôÞñá óõíÞ-èùò åíôïðßæåôáé óôçí Üíù êïßëç öëÝâá. Óõíåðþò çäåéãìáôïëçøßá ôïõ êåíôñéêïý öëåâéêïý áßìáôïòáíôáíáêëÜ êõñßùò ôï öëåâéêü áßìá ôïõ áíþôåñïõôìÞìáôïò ôïõ óþìáôïò, ÷ùñßò íá áíôéðñïóùðåýåéôï êáôþôåñï ôìÞìá ôïõ óþìáôïò (ð.÷. åíäïêïéëéá-êÜ üñãáíá). ¼ðùò áðåéêïíßæåôáé óôçí åéêüíá 7 ïêïñåóìüò ôïõ öëåâéêïý áßìáôïò óå O2 äéáöÝñåéáíÜìåóá óôá äéÜöïñá ïñãáíéêÜ óõóôÞìáôá,

êáèþò áðïóðïýí äéáöïñåôéêÝò ðïóüôçôåò O2. ÔïScvO2 óõíÞèùò åßíáé ìéêñüôåñï ôïõ SvO2 êáôÜ 2-3%, åðåéäÞ ôï êáôþôåñï ôìÞìá ôïõ óþìáôïò áðï-óðÜ ëéãüôåñï O2 áðü ôï áíþôåñï ôìÞìá ìå áðïôÝ-ëåóìá ï êïñåóìüò óå O2 ôçò êÜôù êïßëçò öëÝâáòíá åßíáé õøçëüôåñïò. Ôï ðñùôáñ÷éêü áßôéï ôçò

Åéêüíá 7: ÁíôéðñïóùðåõôéêÝò ôéìÝò ôïõ êïñåóìïý ôïõöëåâéêïý áßìáôïò óå Ï2 óôá äéÜöïñá ïñãáíéêÜ óõóôÞ-ìáôá


ìéêñüôåñçò áðüóðáóçò O2 åßíáé ôï üôé ôá ðåñéóóü-ôåñá áããåéáêÜ äßêôõá ôá ïðïßá ðáñï÷åôåýïíôáéóôçí êÜôù êïßëç öëÝâá, ÷ñçóéìïðïéïýí ôçí áéìá-ôéêÞ ñïÞ ãéá ôçí êÜëõøç áíáãêþí ðïõ ðñáãìáôï-ðïéïýíôáé ìå ìç -ïîåéäùôéêÞ öùóöïñõëßùóç (ð.÷.íåöñéêÞ áéìáôéêÞ ñïÞ, ðõëáßá êõêëïöïñßá, çðáôé-êÞ áéìáôéêÞ ñïÞ). ¸ôóé, ôï SvO2 êáé ôï ScvO2

ìåôáâÜëëïíôáé ðáñÜëëçëá üôáí ç áíáëïãßáVO2/DO2 ôïõ óõíüëïõ ôïõ ïñãáíéóìïý ìåôáâÜë-ëåôáé.Ç äéáöïñÜ ìåôáîý ôçò áðüëõôçò ôéìÞò ôïõ ScvO2

êáé ôïõ SvO2 ìåôáâÜëëåôáé êÜôù áðü äéáöïñåôé-êÝò óõíèÞêåò êáé ðïéêßëëåé áíÜëïãá ìå ôïí ôýðïêáé ôï ìÝãåèïò åðéâÜñõíóçò ôçò êáñäéáããåéáêÞòáíåðÜñêåéáò. Óå âáñÝùò ðÜó÷ïíôåò áóèåíåßò ôïScvO2 åßíáé õøçëüôåñï áðü ôï SvO2. ÊáôÜ ôç äéÜñ-êåéá êáñäéïãåíïýò Þ õðïâïëáéìéêÞò êáôáðëçîßáòç áéìáôéêÞ ñïÞ ôùí íåöñéêþí êáé ìåóåíôÝñéùíáããåßùí ìåéþíåôáé, åíþ ðáñÜëëçëá áõîÜíåôáé çáðüóðáóç óôá üñãáíá áõôÜ. Óå óçðôéêÞ êáôáðëç-îßá ç ðåñéï÷éêÞ êáôáíÜëùóç êáé óõíåðþò ç ðåñéï-÷éêÞ áðüóðáóç ôïõ ÃÅÓ óå Ï2, áõîÜíåôáé ðáñÜôçí áõîçìÝíç ðåñéï÷éêÞ áéìáôéêÞ ñïÞ, åíþ ç åãêå-öáëéêÞ áéìáôéêÞ ñïÞ êáôÜ ôá áñ÷éêÜ óôÜäéá ôçòêáôáðëçîßáò äåí åðçñåÜæåôáé. Áõôü èá ìðïñïýóåíá ðñïêáëÝóåé ìéá üøéìç ìåßùóç ôïõ ScvO2 óåóýãêñéóç ìå ôï SvO2, äéáôáññÜóïíôáò ôç óõó÷Ýôé-óç ôùí äýï áõôþí ðáñáìÝôñùí.Ìåñéêïß âÝâáéá óõããñáöåßò õðïóôçñßæïõí üôé õðüóõíèÞêåò êõêëïöïñéêÞò êáôáðëçîßáò ôï ScvO2

äåí ìðïñåß íá ÷ñçóéìïðïéçèåß ùò óõìðëçñùìáôé-êüò äåßêôçò ðñïò ôï SvO2. Ðáñüëá áõôÜ óå ðåéñá-ìáôéêÝò êáé êëéíéêÝò óõíèÞêåò öáßíåôáé üôé ôïScvO2 áíôáíáêëÜ áñêåôÜ éêáíïðïéçôéêÜ ôéò ìåôá-âïëÝò ôïõ SvO2, ðáñÜ ôçí êõìáéíüìåíç äéáöïñÜìåôáîý ôùí äýï áõôþí ðáñáìÝôñùí. Óå ïðïéáäÞ-ðïôå ðåñßðôùóç ôï ScvO2 äå èá ðñÝðåé íá óõíéóôÜìåìïíùìÝíï äåßêôç áîéïëüãçóçò ôçò êáôÜóôáóçòôïõ êáñäéáããåéáêïý óõóôÞìáôïò, áëëÜ èá ðñÝðåéíá óõíäõÜæåôáé ìå Üëëåò áéìïäõíáìéêÝò ðáñáìÝ-ôñïõò êáé äåßêôåò ôçò Üñäåõóçò ôùí ïñãÜíùí,üðùò ç óõãêÝíôñùóç ãáëáêôéêþí ôïõ ïñïý êáé çùñéáßá äéïýñçóç.

ÊëéíéêÝò åöáñìïãÝò ôïõ SvO2 êáé ôïõ ScvO2

• ÓçðôéêÞ êáôáðëçîßá, ïîý Ýìöñáãìá ôïõ ìõï-

êáñäßïõ Þ óõìöïñçôéêÞ êáñäéáêÞ áíåðÜñêåéá:Ïé Varpula êáé óõí. 29 äéáðßóôùóáí üôé ôá üñéá ôçòÌÁÑ=65mmHg (ôéò ðñþôåò 6 þñåò) êáé ôïõSvO2=70% (ôéò ðñþôåò 48 þñåò) Þôáí ïé éó÷õñüôå-ñïé äåßêôåò èíçôüôçôáò ôùí áóèåíþí óå óçðôéêÞêáôáðëçîßá, åíþ ïé Rivers êáé óõí.30 ÷ñçóéìïðïéÞ-óáí ôï ScvO2 > 70% óå óõíäõáóìü ìå óõìâáôéêüáéìïäõíáìéêü monitoring, ùò ôåëéêü èåñáðåõôéêüóôü÷ï ãéá ôçí áéìïäõíáìéêÞ óôáèåñïðïßçóç áóèå-íþí ìå óïâáñÞ óÞøç êáé óçðôéêÞ êáôáðëçîßá êáéäéáðßóôùóáí ìåßùóç ôçò èíçôüôçôáò ôùí 28 çìå-ñþí áðü 46,5% óôï 30,5%. Ïé Kyff êáé óõí.31 äéá-ðßóôùóáí üôé ïé áóèåíåßò ðïõ åðéâßùóáí áðü åðé-ðëåãìÝíï ïîý Ýìöñáãìá ôïõ ìõïêáñäßïõ (ÏÅÌ)åß÷áí õøçëüôåñï SvO2 óå óýãêñéóç ìå áõôïýò ðïõåß÷áí äõóìåíÞ åîÝëéîç (63% Ýíáíôé 59%). Åíþóôïõò áóèåíåßò ìå ÏÅÌ ç óõó÷Ýôéóç ìåôáîý ôïõSvO2 êáé ôïõ ScvO2 èåùñåßôáé éêáíïðïéçôéêÞ, öáß-íåôáé üôé êÜôé áíÜëïãï äåí éó÷ýåé óôïõò áóèåíåßòìå êáñäéáêÞ áíåðÜñêåéá. Ðáñüëá áõôÜ ï óõíäõá-óìüò ôùí õøçëþí åðéðÝäùí ãáëáêôéêþí êáé ÷áìç-ëïý ScvO2 óå áóèåíåßò ìå ÓÊÁ åßíáé äåßêôçò ãéáðéï åðéèåôéêÞ áíôéìåôþðéóç, åíþ åðßðåäáScvO2<60% åßíáé åíäåéêôéêÜ êáñäéïãåíïýò êáôá-ðëçîßáò.32

• Óïâáñü ôñáýìá êáé áéìïññáãéêÞ êáôáðëçîßá:Ç áíáæïùãüíçóç ðïëõôñáõìáôéþí ìå êáôáðëçîßáìå âÜóç áéìïäõíáìéêÝò ðáñáìÝôñïõò üðùò çáñôçñéáêÞ ðßåóç, ç êáñäéáêÞ óõ÷íüôçôá êáé çêåíôñéêÞ öëåâéêÞ ðßåóç Ýäåéîå üôé ôï 50% ôùíáóèåíþí ðáñïõóßáóå áíåðáñêÝò ScvO2. Ïé áóèå-íåßò ìå ScvO2<65% öÜíçêå üôé ÷ñåéáæüôáí ðåñéó-óüôåñåò èåñáðåõôéêÝò ðáñåìâÜóåéò êáé ðáñïõ-óßáóáí ðáñáôåôáìÝíç äõóëåéôïõñãßá ôïõ ìõïêáñ-äßïõ êáé áõîçìÝíá åðßðåäá ãáëáêôéêþí.33

• Ìåßæïíåò ÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò: Ïé Pearseêáé óõí.34 óå áóèåíåßò íïóçëåõüìåíïõò óôç ÌÅÈìåôÜ áðü ìåßæïíåò åðåìâÜóåéò, Ýäåéîáí üôé ôá÷áìçëÜ åðßðåäá ôïõ ScvO2 Þôáí áíåîÜñôçôïò ðñï-ãíùóôéêüò äåßêôçò ìåôåã÷åéñçôéêþí åðéðëïêþí, ìåêáôþôåñï êñéôéêü üñéï ôïõ ScvO2 ôï 64,4%. Ôïüñéï áõôü ôïõ ScvO2 éó÷ýåé êáé ãéá ôïõò õãéåßò åèå-ëïíôÝò, áëëÜ åßíáé óçìáíôéêÜ ÷áìçëüôåñï óåâáñÝùò ðÜó÷ïíôåò áóèåíåßò, üðùò áõôïß ìå óÞøç,êáñäéáêÞ áíåðÜñêåéá, ôñáýìá Þ ÏÅÌ. Óôáèåñüåýñçìá Þôáí ç óçìáíôéêÞ ìåßùóç ôïõ ScvO2 êáôÜ



ôçí ðñþôç ìåôåã÷åéñçôéêÞ þñá, åíþ äåí êáôáãñÜ-öçêáí ìåôåã÷åéñçôéêÝò åðéðëïêÝò óôïõò áóèåíåßòìå ScvO2 > 75% êáôÜ ôéò ðñþôåò 8 þñåò ìåôåã÷åé-ñçôéêÜ. • Ôéôëïðïßçóç ôçò ÑÅÅÑ óå âáñÝùò ðÜó÷ïíôåòáóèåíåßò ðïõ âñßóêïíôáé õðü ìç÷áíéêÞ õðïóôÞ-ñéîç ôçò áíáðíïÞò: ¸íá óýíçèåò êëéíéêü ðáñÜ-äåéãìá åßíáé ç áýîçóç ôçò ÑÅÅÑ óå áóèåíåßòARDS, ç ïðïßá åíäÝ÷åôáé íá ðñïêáëÝóåé ìåßùóçôçò ðñïóöïñÜò ïîõãüíïõ óôïõò éóôïýò (ðáñÜ ôïíéêáíïðïéçôéêü SaO2), åîáéôßáò ôçò åðéâÜñõíóçòôçò êáñäéáêÞò ðáñï÷Þò ëüãù ôçò åëëÜôùóçò ôçòöëåâéêÞò åðáíáöïñÜò. Ç ðáñáêïëïýèçóç ôïõScvO2 Þ ôïõ ScvO2 óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ èá óõì-âÜëëåé óôçí âåëôéóôïðïßçóç ôçò ÑÅÅÑ ÷ùñßò ôçíóõíå÷Þ áíÜëõóç áåñßùí áßìáôïò êáé ðáñáêïëïý-èçóçò ôçò êáñäéáêÞò ðáñï÷Þò.• ÊáñäéáêÞ áíáêïðÞ: Ç ïîõìåôñßá ôïõ öëåâéêïýáßìáôïò ìðïñåß íá áíôáíáêëÜ ìå áêñßâåéá ôçíéóôéêÞ ïîõãüíùóç, ìüíï üôáí ïé éóôïß äéáôçñïýíôçí éêáíüôçôá áðüóðáóçò O2. Óôçí ðåñßðôùóçáñôçñéïöëåâéêÞò ðáñÜêáìøçò óå åðßðåäï ìéêñï-êõêëïöïñßáò Þ êõôôáñéêïý èáíÜôïõ, ôï SvO2 êáéôï ScvO2 åíäå÷ïìÝíùò äåí èá ðáñïõóéÜóïõíåëëÜôùóç Þ áêüìç ìðïñåß êáé íá ðáñïõóéÜóïõíáýîçóç ôùí ôéìþí ôïõò ðáñÜ ôç óïâáñÞ éóôéêÞõðïîßá. Óå óõíèÞêåò êáñäéáêÞò áíáêïðÞò åðÝñ-÷åôáé ìáæéêüò áðïêïñåóìüò ôïõ öëåâéêïý áßìáôïòìå ôéìÝò ScvO2<20%, åíþ ç áíÜíçøç åßíáé åðéôõ-÷Þò üôáí êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò êáñäéïáíáðíåõóôé-êÞò áíáæïùãüíçóçò ç ôéìÞ ôïõ ScvO2 äéáôçñåßôáé>72%. ¼ðùò Ý÷åé öáíåß óå áóèåíåßò ðïõ õðÝóôç-óáí ðáñáôåôáìÝíç êáñäéáêÞ áíáêïðÞ, ç õðåñï-îßá ôïõ öëåâéêïý áßìáôïò ìå ôéìÝò ScvO2 õøçëüôå-ñåò ôïõ 80% åßíáé åíäåéêôéêÝò äéáôáñáãìÝíçò÷ñÞóçò ôïõ O2 êáé ðñïãíùóôéêüò äåßêôçò äõóìå-íïýò Ýêâáóçò ôùí áóèåíþí.35

ÉV. ÔÏ ÏÎÕÃÏÍÏ ÓÔÁ ÏÑÃÁÍÁ ÊÁÉ ÓÔÏÕÓÉÓÔÏÕÓ

1. ÏÎÕÌÅÔÑÉÁ ÔÏÕ ÁÉÌÁÔÏÓ ÔÏÕÓÖÁÃÉÔÉÄÉÊÏÕ ÂÏËÂÏÕ (SjvO2) 36-45

Ç ðáñáêïëïýèçóç ôïõ êïñåóìïý ôïõ áßìáôïòóôïí óöáãéôéäéêü âïëâü (SjvÏ2), èåùñåßôáé ï ðéïáîéüðéóôïò äåßêôçò ôçò óöáéñéêÞò ïîõãüíùóçò êáéôùí ìåôáâïëéêþí áðáéôÞóåùí ôïõ åãêåöÜëïõ. Hðñþôç ìÝôñçóç ôïõ SjvO2 óå áíèñþðïõò Ýãéíå áðü

ôïí Myerson ôçí äåêáåôßá ôïõ 1920.

ÁíáôïìéêÜ ÷áñáêôçñéóôéêÜÏ óöáãéôéäéêüò âïëâüò, óõíéóôÜ ìéá äéÜôáóç ôïõáíþôåñïõ Üêñïõ ôçò Ýóù óöáãßôéäáò öëÝâáò, çïðïßá åßíáé ç ôåëéêÞ êïéíÞ ïäüò ôçò öëåâéêÞòðáñï÷Ýôåõóçò ôïõ áßìáôïò áðü ôá çµéóöáßñéá ôïõåãêåöÜëïõ, ôçí ðáñåãêåöáëßäá êáé ôï åãêåöáëé-êü óôÝëå÷ïò. ÐáñÜ ôï ãåãïíüò üôé ï êÜèå Ýíáòóöáãéôéäéêüò âïëâüò äÝ÷åôáé áßìá êáé áðü ôá äýïçìéóöáßñéá (ðåñßðïõ 70% áðü ôï óýóôïé÷ï êáé30% áðü ôï áíôßóôïé÷ï), åßíáé ãåíéêÜ áðïäåêôüüôé, ç óýóôáóç ôùí äýï óöáãéôéäéêþí âïëâþí äåíåßíáé ïìïéïãåíÞò. Ôï áßìá áðü ôéò õðïêåßìåíåòðåñéï÷Ýò ôïõ öëïéïý ôïõ åãêåöÜëïõ êáôáëÞãåéêõñßùò óôïí áñéóôåñü óöáãéôéäéêü âïëâü, åíþ ôïáßìá áðü ôï öëïéü êáôáëÞãåé êõñßùò óôï äåîéüóöáãéôéäéêü âïëâü. Ðåñßðïõ ôï 2,7% (0-6,6%) ôïõáßìáôïò ôïõ óöáãéôéäéêïý âïëâïý ðñïÝñ÷åôáé áðüåîùêñáíéáêÝò ðçãÝò. Ç ìåãáëýôåñç ðçãÞ ðñüóìé-îçò åîùêñáíéáêïý áßìáôïò êõñßùò óôçí ýðôéáèÝóç, èåùñåßôáé ôï áßìá ðïõ ðñïÝñ÷åôáé áðü ôçíðñïóùðéêÞ öëÝâá, ç ïðïßá óõíåíþíåôáé ìå ôçíÝóù óöáãßôéäá öëÝâá ëßãá åêáôïóôÜ êÜôù áðü ôïóöáãéôéäéêü âïëâü. ÔÝëïò, ôï 5% ðåñßðïõ ôïõöëåâéêïý äéêôýïõ ôïõ åãêåöÜëïõ ðáñï÷åôåýåôáéµÝóù ôùí Ýîù óöáãßôéäùí êáé ôùí óðïíäõëéêþíöëåâþí, ïé ïðïßåò óå çµéêáèéóôÞ èÝóç åßíáé äõíá-ôüí, éäéáßôåñá íá áðïôåëïýí ôç óðïõäáéüôåñç öëå-âéêÞ ïäü. Ç åðéëïãÞ ôçò âÝëôéóôçò ðëåõñÜò ãéá ôçí ðáñá-êïëïýèçóç ôïõ SjvO2 óõíéóôÜ Ýíá áìöéëåãüìåíïæÞôçìá. Óå áìöïôåñüðëåõñç åãêåöáëéêÞ âëÜâçóõíßóôáôáé ï êáèåôçñéáóìüò ôçò ðëåõñÜò óôçíïðïßá åíôïðßæïíôáé ôá óçìáíôéêüôåñá ðáèïëïãéêÜåõñÞìáôá óýìöùíá ìå ôçí áîïíéêÞ ôïìïãñáößáôïõ åãêåöÜëïõ, Þ ôçò áíáôïìéêÜ åðéêñáôïýóáòðëåõñÜò, åíþ óå åóôéáêÞ åãêåöáëéêÞ âëÜâç ðáñá-ìÝíåé áìöéëåãüìåíï åÜí èá ðñÝðåé íá êáèåôçñéá-óôåß ç óýóôïé÷ç ðñïò ôç âëÜâç ðëåõñÜ Þ ç åðéêñá-ôïýóá åÜí áõôÝò ïé äýï åßíáé äéáöïñåôéêÝò ìåôáîýôïõò.Ç áíáôïìéêþò åðéêñáôïýóá ðëåõñÜ ìðïñåß íáðñïóäéïñéóôåß: á) ìå ôçí óýãêñéóç ôçò áýîçóçòôçò åíäïêñÜíéáò ðßåóçò (ICP) ìåôÜ áðü åöáñìïãÞðßåóçò óå êÜèå óöáãßôéäá öëÝâá (ç õøçëüôåñçáýîçóç åßíáé åíäåéêôéêÞ ðáñáêþëõóçò ôçò áðá-ãùãÞò ôïõ áßìáôïò áðü ôçí ìåãáëýôåñç ðåñéï÷Þ



ôïõ åãêåöÜëïõ, â) ìå ôçí åêôßìçóç ôïõ ìåãÝèïõòôïõ óöáãéôéäéêïý ôñÞìáôïò áðü ôçí áîïíéêÞ ôïìï-ãñáößá åãêåöÜëïõ êáé ã) ìå ôçí óýãêñéóç ôçò äéá-ìÝôñïõ ôùí Ýóù óöáãéôßäùí öëåâþí ìå ôçí åöáñ-ìïãÞ õðåñÞ÷ùí.

Ôå÷íéêÞ êáèåôçñéáóµïý ôïõ óöáãéôéäéêïý âïë-âïý-ÅðéðëïêÝòÃéá ôçí åéóáãùãÞ ôïõ êáèåôÞñá ôïõ óöáãéôéäéêïýâïëâïý åöáñìüæåôáé ï áíÜóôñïöïò êáèåôçñéá-óìüò ôçò Ýóù óöáãßôéäáò öëÝâáò. Ç áêñéâÞò èÝóçôïõ Üêñïõ ôïõ éíïðôéêïý êáèåôÞñá åðéâåâáéþíå-ôáé ìå ðëÜãéá áêôéíïãñáößá áõ÷Ýíïò êáé èá ðñÝ-ðåé íá âñßóêåôáé áêñéâþò óôï åðßðåäï ôçò ìáóôï-åéäïýò áðüöõóçò ðÜíù áðü ôï êáôþôåñï üñéï ôïõ1ïõ áõ÷åíéêïý óðïíäýëïõ, þóôå íá åëá÷éóôïðïéç-èåß ç ðñüóìéîç áðü ôï áßìá ôçò ðñïóùðéêÞòöëÝâáò. Ïé åðéðëïêÝò áðü ôçí ôïðïèÝôçóç ôïõ êáèåôÞñáåßíáé óðÜíéåò êáé êëéíéêÜ áóÞìáíôåò êáé üôé ï êßí-äõíïò âáêôçñéáéìßáò åîáéôßáò ôïõ êáèåôÞñá åßíáéáìåëçôÝïò. Ç óõ÷íüôåñç åðéðëïêÞ åßíáé ç áôõ÷ç-ìáôéêÞ ôñþóç ôçò êáñùôßäáò (1-4,5%) êáé ï ó÷ç-ìáôéóìüò áéìáôþìáôïò, ôï ïðïßï óõíÞèùò áðïêá-èßóôáôáé ÷ùñßò êáìßá éäéáßôåñç ðáñÝìâáóç. Ãåíé-êÜ, ç ÷ñÞóç ôùí êáèåôÞñùí áõôþí åßíáé ðñïôéìü-ôåñï íá áðïöåýãåôáé óå äéáôáñá÷Ýò ôïõ ðçêôéêïýìç÷áíéóìïý, óå óÞøç Þ ôñáýìá ôçò ðåñéï÷Þò ôïõôñá÷Þëïõ. Ôï åíäå÷üìåíï áýîçóçò ôçò åíäïêñÜ-íéáò ðßåóçò ëüãù ôïõ ðåñéïñéóìïý ôçò áðïññïÞòáßìáôïò áðü ôçí Ýóù óöáãßôéäá öëÝâá öáßíåôáéðùò äåí õößóôáôáé ïýôå óôïõò åíÞëéêåò ïýôå óôáðáéäéÜ.

Áñ÷Þ ëåéôïõñãßáòÇ ðáñáêïëïýèçóç ôïõ êïñåóìïý ôïõ áßìáôïòóôïí óöáãéôéäéêü âïëâü (SjvÏ2), ìðïñåß íá åßíáéåßôå äéáëëåßðïõóá (áíÜëõóç äåéãìÜôùí áßìáôïò),åßôå óõíå÷Þò (÷ñÞóç éíïðôéêþí êáèåôÞñùí). ¼ðùòáíáöÝñèçêå êáé óôçí ïîõìåôñßá ôïõ ìéêôïý êáéêåíôñéêïý öëåâéêïý áßìáôïò, ç ëåéôïõñãßá ôùíéíïðôéêþí êáèåôÞñùí âáóßæåôáé óôçí áñ÷Þ ôçòöáóìáôïöùôïìåôñßáò áíôáíÜêëáóçò. ÓÞìåñá ôáåìðïñéêÜ äéáèÝóéìá óõóôÞìáôá ïîõìåôñßáò ôïõóöáãéôéäéêïý âïëâïý (Opticath Oximetrix 3 &Edslab Sat II) ÷ñçóéìïðïéïýí äßáõëïõò éíïðôéêïýòêáèåôÞñåò äéáìÝôñïõ 4Fr. Ï Ýíáò áõëüò ÷ñçóéìï-

ðïéåßôáé ãéá ôç äåéãìáôïëçøßá áßìáôïò åíþ ïÜëëïò öÝñåé äýï ïðôéêÝò ßíåò ðïõ êáôáëÞãïõí óôïÜêñï ôïõ êáèåôÞñá. Ç ìéá ïðôéêÞ ßíá åêðÝìðåé 2-3 ãíùóôÜ ìÞêç êýìáôïò ìïíï÷ñùìáôéêÞò áêôéíï-âïëßáò (óôï öÜóìá ôïõ åñõèñïý êáé ôïõ õðÝñõ-èñïõ) óå äéáóôÞìáôá ôïõ 1 ms, åíþ ç Üëëç áíé-÷íåýåé ôçí öùôåéíÞ áêôéíïâïëßá ðïõ áíôáíáêëÜ-ôáé áðü ôá äéåñ÷üìåíá åñõèñïêýôôáñá. Ïêïñåóµüò ôïõ ïîõãüíïõ èåùñåßôáé üôé åµöáíßæåéãñáµµéêÞ óõó÷Ýôéóç µå ôçí áíáëïãßá (ëüãïò R)ôùí äéáöïñåôéêþí ïðôéêþí óçìÜôùí ôçò áíôáíá-êëþìåíçò öùôåéíÞò áêôéíïâïëßáò áíÜëïãá µå ôááñ÷éêÜ ÷ñçóéµïðïéïýµåíá µÞêç êýµáôïò ðïõåêðÝµðïíôáé áðü ôéò öùôåéíÝò ðçãÝò. Ï åðåîåñãá-óôÞò áíáëýåé ôï óÞìá êáé ìå ôç âïÞèåéá ìéáòðïëõïíõìéêÞò óõíÜñôçóçò, åêôéìÜ ôçí ìÝóç ôéìÞôùí åðéðÝäùí ôïõ êïñåóìïý ôçò áéìïóöáéñßíçò óåïîõãüíï ôùí ðñïçãïýìåíùí 5 äåõôåñïëÝðôùí êáéõðïëïãßæåé ôïí SjvO2, ùò ðïóïóôü ôçò ïîõáéìï-óöáéñßíçò ðñïò ôçí ïëéêÞ áéìïóöáéñßíç (ç ôéìÞáíáíåþíåôáé êÜèå Ýíá äåõôåñüëåðôï óôçí ïèüíçôçò ìïíÜäáò åëÝã÷ïõ). Ç áêñßâåéá ôùí ÷ñçóéìï-ðïéïýìåíùí óõóôçìÜôùí èåùñåßôáé éêáíïðïéçôé-êÞ, êáèþò ïé ëáìâáíüìåíåò åíäåßîåéò ðáñïõóéÜ-æïõí êëéíéêÜ áðïäåêôÞ óõó÷Ýôéóç (r=0.86) ìåáõôÝò ðïõ ðñïêýðôïõí áðü ôç óõìâáôéêÞ ïîõìå-ôñßá ôùí áåñßùí áßìáôïò.45

Ðáèïöõóéïëïãßá ôçò ðáñáêïëïýèçóçò ôçò ïîõ-ãüíùóçò ôïõ áßìáôïò óôï óöáãéôéäéêü âïëâüÇ ïîõìåôñßá ôïõ óöáãéôéäéêïý âïëâïý ìðïñåß íá÷ñçóéìïðïéçèåß ùò Ýíáò áðëüò ðáñáêëßíéïò Ýììå-óïò äåßêôçò åêôßìçóçò ôçò éóïññïðßáò ìåôáîý ôïõìåôáâïëéóìïý ôïõ åãêåöÜëïõ (CMRO2) êáé ôçòåãêåöáëéêÞò áéìáôéêÞò ñïÞò (CBF). (åéê. 8) ÇCBF êáé ï CMRO2 âñßóêïíôáé óå Üìåóç óõó÷Ýôé-óç:

CMRO2=CBF X (CaÏ2 - CjvÏ2) [1],

üðïõ ç ó÷Ýóç (CaÏ2-CjvÏ2) ðåñéãñÜöåé ôçí äéá-öïñÜ ôçò ðåñéåêôéêüôçôáò óå Ï2 ìåôáîý áñôçñßáòêáé óöáãßôéäáò öëÝâáò (AjvDO2), ç ïðïßá ðñïó-äéïñßæåôáé áðü co-ïîõìåôñßá Þ áðü ôçí áêüëïõèçó÷Ýóç:

AjvDÏ2 = CaÏ2- CjvÏ2 = 1.34 X Hb X (SaO2 -SjvO2) [2]



Áðü ôéò åîéóþóåéò [1] êáé [2] ðñïêýðôåé üôé ç äéá-öïñÜ ôçò ðåñéåêôéêüôçôáò (Þ êïñåóìïý) óå Ï2

ìåôáîý áñôçñßáò êáé óöáãßôéäáò öëÝâáò, ÷ñçóéìï-ðïéåßôáé ãéá íá óõó÷åôéóôåß CMRO2 ìå ôçí CBF:

AjvDÏ2 = CMRÏ2 / CBF [3] Þ áëëéþò:

CMRO2=CBF X [1.34 X Hb X (SaO2 - SjvO2] [4]

Óå êáôáóôÜóåéò óôáèåñïý åãêåöáëéêïý ìåôáâïëé-óìïý, ç CBF ìðïñåß íá ðñïóäéïñéóôåß áðü ôçíáñôçñéïöëåâéêÞ äéáöïñÜ ôçò ðåñéåêôéêüôçôáò óåïîõãüíï ôçò åãêåöáëéêÞò êõêëïöïñßáò (AjvDÏ2).Áðü ôçí ðñïçãïýìåíç åîßóùóç ðñïêýðôåé üôéöõóéïëïãéêÜ ç AjvDO2 åßíáé óôáèåñÞ óôá 4-8 mlO2/dl áßìáôïò. ÔéìÞ AjvDÏ2 >9 ml O2/ dl áßìáôïòåßíáé åíäåéêôéêÞ éó÷áéìßáò, åíþ AjvDÏ2 <4 ml O2/dl áßìáôïò åßíáé åíäåéêôéêÞ õðåñáéìßáò. Áðü ôçíôñïðïðïßçóç ôçò ó÷Ýóçò [4] ðñïêýðôåé ç ó÷Ýóçðïõ äßíåé ôçí ôéìÞ ôïõ êïñåóìïý ôïõ áßìáôïò óôïóöáãéôéäéêü âïëâü:

SjvÏ2 = SaÏ2 - [CMRÏ2 /1.34 X Hb X CBF] [5]

Óå ïîåßá ðñïóâïëÞ ôïõ åãêåöÜëïõ ïé ÷áìçëÝòôéìÝò SjvÏ2 (< 54%) åßíáé åíäåéêôéêÝò áõîçìÝíçòáðüóðáóçò ïîõãüíïõ áðü ôïí åãêÝöáëï ùò áðï-ôÝëåóìá: á) óõóôçìáôéêÞò áñôçñéáêÞò õðïîßáò, â)÷áìçëÞò CBF, ã) óõóôçìáôéêÞò õðüôáóçò, áããåéü-óðáóìïõ (ð.÷. õðïêáðíßá) Þ õøçëÞò åíäïêñÜíéáòðßåóçò (ICP) ìå óõíïäü ÷áìçëÞ ðßåóç Üñäåõóçòôïõ åãêåöÜëïõ (CPP). Ç õðåñðõñåîßá êáé ïé óðá-óìïß åðßóçò ïäçãïýí óå ìåßùóç ôïõ SjvO2 åîáéôßáòáýîçóçò ôùí ìåôáâïëéêþí áðáéôÞóåùí ôïõ åãêå-öÜëïõ. Áíôßèåôá ç áýîçóç ôïõ SjvO2 ìðïñåß íá åßíáéóõíÝðåéá åìöñÜêôïõ ôïõ åãêåöÜëïõ, õðåñáéìßáòÞ áíåðÜñêåéáò óôçí áðüóðáóç ôïõ ïîõãüíïõ (ð.÷.óå óçðôéêÞ êáôáðëçîßá). Ç óõíýðáñîç éäéáßôåñá÷áìçëÞò CPP, åîáéôßáò óïâáñÞò áýîçóçò ôçò ICPóå ðñïèáíÜôéá êáôÜóôáóç åíäÝ÷åôáé íá ðñïêáëÝ-óåé óçìáíôéêÞ áýîçóç ôïõ SjvO2 ëüãù ðáñÜêáì-øçò ôïõ áñôçñéáêïý óêÝëïõò ôçò åãêåöáëéêÞòêõêëïöïñßáò. Áðü ôá ðéï Üìåóá áíáôÜîéìá áßôéáìåôáâïëÞò ôïõ SjvÏ2 èåùñåßôáé ç ôéôëïðïßçóç ôïõáåñéóìïý ðñïò áðïöõãÞ ôïõ áããåéüóðáóìïõ ëüãùõðïêáðíßáò Þ ôçò õðåñáéìßáò ëüãù õðåñêáðíßáò.Áí êáé äåí õðÜñ÷åé ïìïöùíßá ãéá ôï ðïéÝò áðüëõ-ôåò ôéìÝò SjvÏ2 èá ðñÝðåé íá èåùñïýíôáé öõóéïëï-ãéêÝò, ïé ðåñéóóüôåñïé åñåõíçôÝò óõìöùíïýí üôéùò ôá öõóéïëïãéêÜ üñéá äéáêýìáíóçò âñßóêïíôáéìåôáîý 54,5% ôï êáôþôåñï Ýùò 71% ôï áíþôåñï,ìå ìÝóç ôéìÞ 61-68% ðåñßðïõ. ÔéµÝò SjvÏ2 µåôáîý 50% Ýùò 54% èåùñïýíôáé êñß-óéµåò êáé åßíáé åíäåéêôéêÝò åðéêåßµåíçò éó÷áéµßáòôïõ åãêåöÜëïõ, åíþ ôéìÞ ôïõ SjvÏ2 <50% ÷áñá-êôçñßæåôáé ùò ðáèïëïãéêÞ êáé ç èåñáðåõôéêÞðáñÝìâáóç èá ðñÝðåé íá óôï÷åýåé óôçí áýîçóçôçò ðñïóöïñÜò ïîõãüíïõ êáé/Þ ôçí ìåßùóç ôùíáðáéôÞóåùí. Óå õãéåßò åèåëïíôÝò ç åðéâñÜäõíóç ôïõ ÇÅÃ åðÝñ-÷åôáé óå ôéìÝò SjvÏ2 < 40%, åíþ áðü ðåéñáìáôéêÝòìåëÝôåò öáßíåôáé üôé ôá åíåñãåéáêÜ áðïèÝìáôáôùí åãêåöáëéêþí êõôôÜñùí åîáíôëïýíôáé óå ôéìÝò<15%.

Ðåñéïñéóµïß áðü ôçí åöáñìïãÞ ôçò ïîõìåôñßáòôïõ óöáãéôéäéêïý âïëâïý• Âáèìïíüìçóç: Ç âáèìïíüìçóç ôïõ êáèåôÞñáãßíåôáé åßôå ðñéí ôçí åéóáãùãÞ ôïõ (in vitro) ìå


Åéêüíá 8: ÐáñÜãïíôåò ðïõ åðçñåÜæïõí ôïí êïñåóìüôïõ áßìáôïò óå Ï2 óôï óöáãéôéäéêü âïëâü


ðñïêáèïñéóìÝíï áðü ôïí êáôáóêåõáóôÞ óýóôçìá,åßôå ìåôÜ ôçí åéóáãùãÞ ôïõ (in vivo) ìå ôçí áíÜëõ-óç áåñßùí áßìáôïò ìå Ýíá ïîýìåôñï ðïëëáðëþíìçêþí êýìáôïò. Óôï óýóôçìá Opticath Oximetrix 3(÷ñçóéìïðïéåß ôñßá ìÞêç êýìáôïò) åöáñìüæåôáéôüóï in vitro üóï êáé in vivo âáèìïíüìçóç, åíþóôï óýóôçìá Edslab Sat II (÷ñçóéìïðïéåß äýï ìÞêçêýìáôïò) ãßíåôáé ìüíï in vivo âáèìïíüìçóç, ãéáôçí ïðïßá åßíáé áíáãêáßá ç åéóáãùãÞ ôçò ôéìÞò ôçòáéìïóöáéñßíçò ôïõ áóèåíÞ. Ç áîéïðéóôßá ôùíåíäåßîåùí åíéó÷ýåôáé ìå ôçí âáèìïíüìçóç ôïõóõóôÞìáôïò (in vivo) êÜèå 12 þñåò ôïõëÜ÷éóôïí. • Ìç óùóôÞ èÝóç ôïõ êáèåôÞñá: Áí ôï Üêñï ôïõêáèåôÞñá äå âñßóêåôáé óôï óöáãéôéäéêü âïëâüµðïñåß íá õðÜñ÷åé ðñüóµéîç áðü öëÝâåò ôïõ ðñï-óþðïõ Þ ôïõ ôñá÷Þëïõ.• ÁëëáãÞ ôçò èÝóçò ôçò êåöáëÞò ôïõ áóèåíÞ:Ðñïêáëïýíôáé áéöíßäéåò êáé áíáîéüðéóôåò µåôá-âïëÝò ôïõ êïñåóµïý, åíþ Ýíá óçµáíôéêü ðïóïóôüøåõäþò áõîçìÝíùí µåôñÞóåùí ïöåßëåôáé óôçíåðáöÞ ôïõ Üêñïõ ôïõ êáèåôÞñá µå ôï ôïß÷ùµá ôïõáããåßïõ. • Ðáñáêþëõóç ôçò åêðïµðÞò ôïõ öùôüò áðü ôïÜêñï ôïõ êáèåôÞñá: Áõôü ðñïêáëåßôáé áðü êÜµøçôïõ êáèåôÞñá Þ ç µåñéêÞ áðüöñáîç áõôïý áðüðÞãµá áßµáôïò.• Ñõèìüò áíáññüöçóçò ôïõ áßìáôïò áðü ôï óöá-ãéôéäéêü âïëâü: Õðïëïãßæåôáé üôé ìðïñåß íá ðáñá-ôçñçèåß ìÝ÷ñé êáé 25% áýîçóç ôçò ôéìÞò ôïõ SjvO2,üôáí ç áíáññüöçóç ãßíåôáé ìå ñõèìü >2 ml/minåîáéôßáò ðñüóìéîçò ìå áßìá áðü åîùêñáíéáêÝòðçãÝò.46

• Äåßêôçò óöáéñéêÞò ïîõãüíùóçò ôïõ åãêåöÜ-ëïõ: Ï âáóéêüò ðåñéïñéóìüò ôçò ôå÷íïëïãßáòáõôÞò åßíáé üôé áíôáíáêëÜ ôçí ìåôáâïëÞ ôçò óöáé-ñéêÞò ïîõãüíùóçò ôïõ åãêåöÜëïõ, åíþ ìéá ðåñéï-÷éêÞ ìåôáâïëÞ ôçò ïîõãüíùóçò äå èá ãßíåé áíôéëç-ðôÞ, åêôüò êé áí åßíáé óçìáíôéêÞò Ýíôáóçò þóôå íáåðçñåÜóåé ôïí êïñåóìü óå Ï2 ôïõ óõíüëïõ ôïõåãêåöÜëïõ. Áõôü áíôáíáêëÜôáé áðü ôçí õøçëÞåéäéêüôçôá êáé ôçí ÷áìçëÞ åõáéóèçóßá ôïõ SjvO2

ãéá ôçí áíß÷íåõóç ôçò éó÷áéìßáò, äçë. Ýíá öõóéï-ëïãéêü SjvO2 ðéèáíüí íá ìçí áíôáíáêëÜ ðåñéï÷ÝòåóôéáêÞò éó÷áéìßáò, áëëÜ Ýíá ÷áìçëü SjvO2 åßíáéåíäåéêôéêü áýîçóçò ôçò áðüóðáóçò Þ ìåßùóç ôçòðáñï÷Þò Ï2, ôá ïðïßá ßóùò íá åßíáé ðñïåéäïðïéç-

ôéêÜ óçìåßá åðéêåßìåíçò éó÷áéìßáò.47

• Ðáñïõóßá ðáèïëïãéêþí áéìïóöáéñéíþí êáéåíäïöëÝâéùí ÷ñùóôéêþí ïõóéþí: Ç áîéïðéóôßáôùí ìåôñÞóåùí åðçñåÜæåôáé ìå ôñüðï áíÜëïãïðñïò ôá óõóôÞìáôá ïîõìåôñßáò ðïõ ðñïáíáöÝñèç-êáí.

ÊëéíéêÝò åöáñìïãÝòÇ ðáñáêïëïýèçóç ôïõ SjvO2 åöáñìüæåôáé óôçííåõñï-åíôáôéêÞ, óå ìåßæïíåò íåõñï-, áããåéï- êáéêáñäéï÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò. Ðéï óõãêåêñéìÝ-íá: • Áóèåíåßò ìå ÊÅÊ Þ õðáñá÷íïåéäÞ áéìïññáãßá:Óýìöùíá ìå ôéò ôåëåõôáßåò êáôåõèõíôÞñéåò ïäç-ãßåò ó÷åôéêÜ ìå ôçí áíôéìåôþðéóç ôùí ÊÅÊ, ðñï-êýðôåé üôé õðÜñ÷ïõí 6 ìåëÝôåò (Class III) ïé ïðïßåòäåß÷íïõí üôé ïé ôéìÝò ôïõ SjvO2 >75% ó÷åôßæïíôáéìå äõóìåíÞ íåõñïëïãéêÞ Ýêâáóç ôùí áóèåíþí,åíþ ðñïôåßíåôáé ç ðáñáêïëïýèçóç ôïõ SjvO2

êõñßùò ôéò ðñþôåò 5-10 ìÝñåò ìåôÜ ôçí ÊÅÊ êáéåéäéêÜ ôéò ðñþôåò 48 þñåò êáèþò Ý÷åé äéáðéóôùèåßüôé ôá óõ÷íÜ åðåéóüäéá áðïêïñåóìïý ôïõ óöáãéôé-äéêïý âïëâïý (SjvO2<50%) óôï äéÜóôçìá áõôüó÷åôßæïíôáé ìå äõóìåíÞ Ýêâáóç ôùí áóèåíþí. Çåðßäñáóç üìùò ôùí èåñáðåõôéêþí ðáñåìâÜóåùíðïõ êáôåõèýíïíôáé áðü ôéò ðáèïëïãéêÝò ôéìÝò ôïõSjvO2 ùò ðñïò ôçí âåëôßùóç ôçò Ýêâáóçò ðáñáìÝ-íåé áêüìç êáé óÞìåñá áóáöÞò.48

• Ìåßæïíåò íåõñï÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò: OéMatta êáé óõí.49 Ýäåéîáí üôé óå áóèåíåßò ðïõ õðï-âÜëëïíôáé óå ìåßæïíåò íåõñï÷åéñïõñãéêÝò åðåì-âÜóåéò, ðáñáôçñïýíôáé ìÝôñéáò (<55%) êáé óïâá-ñÞò (<45%) âáñýôçôáò åðåéóüäéá áðïêïñåóìïýôïõ SjvÏ2 óå ðïóïóôü 24,2% êáé 17,4% áíôßóôïé-÷á. Ìå Üëëá ëüãéá ç ðáñáêïëïýèçóç ôïõ SjvO2

ðáñÝ÷åé ôç äõíáôüôçôá áíß÷íåõóçò åðåéóïäßùí ôáïðïßá õðü Üëëåò óõíèÞêåò äå èá åß÷áí åíôïðéóôåß.Ïé Moss êáé óõí 50 óå áóèåíåßò ðïõ õðïâëÞèçêáíóå ÷åéñïõñãéêÞ áðïëßíùóç áíåõñýóìáôïò ôïõåãêåöÜëïõ äéáðßóôùóáí üôé ôéìÝò ôïõ SjvÏ2 <54% ó÷åôßæïíôáí ìå ÷áìçëÞ ìÝóç áñôçñéáêÞ ðßåóçêáé äåßêôç ãáëáêôéêþí (LOI) <0.8 (Ýíäåéîç éóôé-êÞò õðïîßáò) êáé åðéâáñõìÝíç íåõñïëïãéêÞ Ýêâá-óç ôùí áóèåíþí.• Êáñäéï÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò: Áðïêïñå-óìüò ôçò ïîõãüíùóçò ôïõ óöáãéôéäéêïý âïëâïý



(<50%), åðÝñ÷åôáé óôï 17-23% ôùí áóèåíþí ðïõõðïâÜëëïíôáé óå åîùóùìáôéêÞ êõêëïöïñßá(CPB) êáé ó÷åôßæåôáé ìå Ýêðôùóç ôùí ãíùóôéêþíëåéôïõñãéþí ìåôåã÷åéñçôéêÜ.51 Óå åðåìâÜóåéò áïñ-ôïóôåöáíéáßáò ðáñÜêáìøçò ìå ðÜëëïõóá êáñäéÜ(OPCAB), Ý÷åé äéáðéóôùèåß ïôé åðÝñ÷åôáé ìéáðáñïäéêÞ áëëÜ ìç êñéôéêÞ ìåßùóç ôïõ SjvO2 êáôÜôç äéÜñêåéá ôùí áíáóôïìþóåùí êõñßùò ôïõ êáôþ-ôåñïõ êáé ïðéóèßïõ ôïé÷þìáôïò, ç ïðïßá áíáóôñÝ-öåôáé ðëÞñùò ìå ôçí Üñóç ôùí ÷åéñéóìþí êáé äåíöáßíåôáé íá åðçñåÜæåé óçìáíôéêÜ ôçí íåõñïëïãé-êÞ Ýêâáóç ôùí áóèåíþí êáôÜ ôçí Ýîïäü ôïõò áðüôç ÌÅÈ.52

• ÊáñäéáêÞ áíáêïðÞ: Ôï SjvÏ2 êõìáßíåôáé óå÷áìçëüôåñá üñéá óôïõò áóèåíåßò ìå éêáíïðïéçôé-êÞ Ýêâáóç Ýíáíôé áõôþí ìå äõóìåíÞ êáôÜëçîç(~67% Ýíáíôé ~80%), ãåãïíüò ðïõ âñßóêåôáé óåðëÞñç áíôßèåóç ìå ôá äåäïìÝíá ôïõ SvO2 74%Ýíáíôé 64%.53

2. ÉÓÔÉÊÇ ÏÎÕÌÅÔÑÉÁ (StO2) ÌÅ ÔÇÌÅÈÏÄÏ ÔÇÓ ÖÁÓÌÁÔÏÖÙÔÏÌÅÔÑÉÁÓÔÇÓ ÕÐÅÑÕÈÑÇÓ ÁÊÔÉÍÏÂÏËÉÁÓ (NIRS) 54-62

Ç öáóìáôïöùôïìåôñßá ôçò õðÝñõèñçò áêôéíïâï-ëßáò (NIRS) óõíéóôÜ ìç åðåìâáôéêÞ ìÝèïäï åêôß-ìçóçò ôçò ðåñéï÷éêÞò ïîõãüíùóçò ôùí éóôþí ìåõøçëÞ ÷ñïíéêÞ áíÜëõóç, åíþ äåí åðçñåÜæåôáéáðü ôç óöõãìéêüôçôá Þ ôçí ñïÞ ôïõ áßìáôïò êáéäåí áðáéôåß âáèìïíüìçóç. Ç ðñþôç åöáñìïãÞ ôçòôå÷íïëïãßáò NIRS ðñáãìáôïðïéÞèçêå áðü ôïíMillikan ôï 1937, åíþ ï Jobsis ôï 1977 åðéóÞìáíåãéá ðñþôç öïñÜ ôçí ýðáñîç äéáöïñåôéêïý öÜóìá-ôïò áðïññüöçóçò ôçò õðÝñõèñçò áêôéíïâïëßáò ãéáôçí áéìïóöáéñßíç êáé ôï Ýíæõìï ïîåéäÜóç ôïõêõôï÷ñþìáôïò aa3. Áðü ôïõò Wyatt et al (1986) &Brazy et al (1985) êáèéåñþèçêå ç åöáñìïãÞ ôçòãéá ôçí ìÝôñçóç ôçò ïîõãüíùóçò ôïõ åãêåöÜëïõóôá íåïãíÜ. Ðéï ðñüóöáôá, ç ôå÷íïëïãßá áõôÞåðåêôÜèçêå êáé óôïí ðñïóäéïñéóìü ôçò ïîõãüíù-óçò Üëëùí æùôéêþí ïñãÜíùí, êõñßùò óôá íåïãíÜêáé ðáéäéÜ.

Añ÷Þ ëåéôïõñãßáòÇ ëåéôïõñãßá ôçò öáóìáôïöùôïìåôñßáò ôçò õðÝñõ-èñçò áêôéíïâïëßáò âáóßæåôáé óå äýï áñ÷Ýò ôçòöõóéêÞò:• ìéá äÝóìç õðÝñõèñçò áêôéíïâïëßáò óå óõãêå-

êñéìÝíá ìÞêç êýìáôïò (680-1100 nm) ìðïñåß íáäéåéóäýåé ìÝóá óôïõò âéïëïãéêïýò éóôïýò üðïõõößóôáôáé áðïññüöçóç êáé áíôáíÜêëáóç, • ç áðïññüöçóç ôçò õðÝñõèñçò áêôéíïâïëßáòåßíáé áíÜëïãç ðñïò ôç óõãêÝíôñùóç êáé ôçí êáôÜ-óôáóç ïîõãüíùóçò óõãêåêñéìÝíùí ÷ñùìïöüñùíìïñßùí üðùò ïé ìåôáëëïðñùôåúíåò, ç áéìïóöáéñß-íç (Hb) êáé ç ïîåéäÜóç ôïõ êõñï÷ñþìáôïò aa3(CytOx), åíþ ôï öÜóìá áðïññüöçóçò ôçò õðÝñõ-èñçò áêôéíïâïëßáò êáèïñßæåôáé áðü ôçí ïîåéäïá-íáãùãéêÞ êáôÜóôáóç êáé ôçí áíôßäñáóÞ ôïõ óéäÞ-ñïõ (Fe++) ôçò áéìïóöáéñßíçò êáé ôïõ ÷áëêïý(Cu++) ôïõ ïîåéäùìÝíïõ êõôï÷ñþìáôïò aa3 óôçíðáñïõóßá Ï2. (åéê. 9)Ôï éóïóâåóôéêü óçìåßï ìåôáîý ôçò ïîõáéìïóöáé-ñßíçò (HbO2/MbO2) êáé ôçò áíá÷èåßóáò áéìï-óöáéñßíçò (ÇHb/Mb) ðñïóäéïñßæåôáé óôá 810 nm,


Åéêüíá 9: Ó÷çìáôéêÞ áðåéêüíéóç ôçò åöáñìïãÞò ôçòìåèüäïõ NIRS (öáóìáôïöùôïìåôñßá áíôáíÜêëáóçò)óôï äÝñìá êáé óôïõò óêåëåôéêïýò ìýåò. ¼ôáí ç ôå÷íï-ëïãßá NIRS ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ôçí åêôßìçóç ôçòÜñäåõóçò ôùí óêåëåôéêþí ìõþí èá ðñÝðåé íá ëáìâÜíå-ôáé õðüøç êáé ç óõììåôï÷Þ ôçò ìõïóöáéñßíçò óôï ëáì-âáíüìåíï óÞìá.


êáèþò ç HbO2 ðáñïõóéÜæåé ôç ìÝãéóôç áðïññüöç-óç óôá 920 nm êáé ç ÇHb óôá 760 nm. Ç ìÝãéóôçáðïññüöçóç ôïõ êõôï÷ñþìáôïò aa3, ðïõ óõíéóôÜôï ôåëéêü óçìåßï ôçò áíáðíåõóôéêÞò áëýóïõ ôùíìéôï÷ïíäñßùí, ðñáãìáôïðïéåßôáé óôá 810 nm. (åéê.10) Ç ìÝôñçóç ëïéðüí ôçò áðïññüöçóçò ôçò õðÝ-ñõèñçò áêôéíïâïëßáò óå äéáöïñåôéêÜ ìÞêç êýìá-ôïò, ðáñÝ÷åé Ýíá äåßêôç åêôßìçóçò ôçò êáôÜóôáóçòïîõãüíùóçò.Óôïõò êëéíéêÜ äéáèÝóéìïõò áéóèçôÞñåò ôçò ôå÷íï-

ëïãßáò NIRS, öùôïäßïäïé åêðÝìðïõí 2 äéáöïñåôé-êÜ ìÞêç êýìáôïò (áíÜëïãá ìå ôïí ôýðï ôçòóõóêåõÞò Ý÷ïõí ÷ñçóéìïðïéçèåß ìÝ÷ñé êáé 6 ìÞêçêýìáôïò) õðÝñõèñçò áêôéíïâïëßáò (700-1000nm),ç ïðïßá áêïëïõèåß ìéá ðáñáâïëéêÞ (åëëåéðôéêÞ)ïäü äéåßóäõóçò, åíþ 2-3 öùôïäÝêôåò ðïõ âñßóêï-íôáé óå áðüóôáóç 3-5 cm ðáñÜðëåõñá áðü ôçíðçãÞ ëåéôïõñãïýí ùò áíé÷íåõôÝò ôçò áêôéíïâïëßáò.Ôï ìÞêïò ôçò ïðôéêÞò ïäïý óôïõò éóôïýò åßíáé 3-6öïñÝò ðïëëáðëÜóéï (äåßêôçò DPF-DifferentialPath length Factor) ôçò áðüóôáóçò ìåôáîý ðçãÞò-äÝêôç êáé åîáñôÜôáé áðü ôï åßäïò ôïõ éóôïý (4 ãéáôïõò ìýåò êáé 4-6 ãéá ôïí åãêÝöáëï) êáé ôï ìÞêïòêýìáôïò ôçò öùôåéíÞò áêôéíïâïëßáò ðïõ åêðÝìðå-ôáé. Ôï ìÝóï ìÞêïò äéåßóäõóçò ôùí öùôïíßùíáõîÜíåôáé ìå ôçí áýîçóç ôçò áðüóôáóçò öùôåéíÞòðçãÞò êáé áíé÷íåõôÞ, åíþ ôï âáèýôåñï óçìåßïåíôïðßæåôáé óôï 1/3 ðåñßðïõ ôçò áðüóôáóçò ðçãÞò-

áéóèçôÞñá. Ï åããýò áíé÷íåõôÞò áíé÷íåýåé ôï öùòêõñßùò áðü ôïõò åðéöáíåéáêïýò éóôïýò ôï ïðïßïáðïóðÜôáé áðü ôï óõíïëéêü óÞìá (ðïõ áíé÷íåýå-ôáé áðü ôïí Üðù áíé÷íåõôÞ), áöÞíïíôáò êõñßùò(êáôÜ 85%) ôç óõììåôï÷Þ ôùí åí ôù âÜèåé éóôþí.Åßíáé ðëÝïí áðïäåêôü üôé óå áðüóôáóç ðçãÞò-äÝêôç < 4 cm, ç ôéìÞ ôïõ ðåñéï÷éêÞò ïîõãüíùóçòáíôáíáêëÜ êõñßùò ôïõò åðéöáíåéáêïýò éóôïýò,åíþ üóï áõîÜíåôáé ç áðüóôáóç ìåôáîý ðçãÞò-äÝêôç ç ðñüóìéîç ôïõ áßìáôïò áðü áõôïýò ìåéþíå-ôáé óçìáíôéêÜ áëëÜ áêüìç õößóôáôáé óå áðüóôáóç7 cm. Ç ìåôáâïëÞ ôçò óõãêÝíôñùóçò ôçò õðÝñõ-èñçò áêôéíïâïëßáò êáèþò äéáðåñíÜ ìÝóá áðüôïõò äéÜöïñïõò éóôïýò ìðïñåß íá ðïóïôéêïðïéçèåßìå ôçí åöáñìïãÞ ôçò ôñïðïéçìÝíçò åîßóùóçòBeer-Lambert:

OD = log Io/I = C x ìa x d x DPF

¼ðïõ OD= ç Ýíôáóç ôçò öùôåéíÞò áêôéíïâïëßáò,Éï= ç Ýíôáóç ôçò åêðåìðüìåíçò áêôéíïâïëßáò,É=ç Ýíôáóç ôïõ öùôüò ðïõ áíé÷íåýåôáé, C=óõãêÝ-íôñùóç ôïõ ÷ñùìïöüñïõ, ìa= äåßêôçò åîáóèÝíç-óçò ôçò õðÝñõèñçò áêôéíïâïëßáò áðü ôï ÷ñùìïöü-ñï óå óõãêåêñéìÝíï ìÞêïò êýìáôïò, d= ç áðüóôá-óç ìåôáîý ðçãÞò êáé äÝêôç ôçò õðÝñõèñçò áêôéíï-âïëßáò êáé DPF = äéïñèùôéêüò äåßêôçò ôçò äéáöï-ñÜò ôçò áðüóôáóçò ìåôáîý ðçãÞò äÝêôç êáé ôçòðñáãìáôéêÞò ïðôéêÞò ïäïý ôïõ öùôåéíïý óÞìáôïò.Ï äåßêôçò DPF åßíáé áíáãêáßïò ãéá ôïõò ðïóïôé-êïýò öáóìáôïöùôïìåôñéêïýò ðñïóäéïñéóìïýòáëëÜ ü÷é êáé ãéá ôéò ðïéïôéêÝò Þ ó÷åôéêÝò ìåôñÞ-óåéò. Ìéá óåéñÜ ðïëýðëïêùí åîéóþóåùí ÷ñçóéìïðïéïý-íôáé ãéá ôçí áíÜðôõîç åíüò áëãüñéèìïõ ðïõ âáóß-æåôáé óôçí åîßóùóç Beer-Lambert êáé ðñïóäéïñß-æåé:• ôïí äåßêôç TOI = [HbO2] /[HbO2]+[HHb] x100, ìÝóù ôçò áðüëõôçò ìÝôñçóçò ôùí éóïäõíÜìùíôçò áðïññüöçóçò êáé äéáóðïñÜò óôïí åãêÝöáëï(ôå÷íïëïãßá SPS -spatially resolved spectometer) Þ • ôïí ëüãï ôçò áðïññüöçóçò ôçò ïîõáéìïóöáéñß-íçò ðñïò ôçí óõíïëéêÞ áéìïóöáéñßíç óôçí ïäü äéü-äïõ ôçò, õðïëïãßæïíôáò ìéá ôéìÞ åðß ôïéò åêáôü ãéáôï ìÝóï êïñåóìü ôïõ éóôïý óå Ï2 [StO2 (%)], ïéïðïßïé åìöáíßæïíôáé óå ðñáãìáôéêü ÷ñüíï óôçíïèüíç ôçò ìïíÜäáò åëÝã÷ïõ.


Åéêüíá 10: ÖÜóìá áðïññüöçóçò ôçò õðÝñõèñçò áêôé-íïâïëßáò ãéá ôçí HbO2/MbO2, Hb/Mb êáé CytOx.


Ç åöáñìïãÞ ôçò ìåèüäïõ NIRS ãéá ôçí ðáñáêï-ëïýèçóç ôùí ìåôáâïëþí ôçò éóôéêÞò ïîõãüíùóçò,âáóßæåôáé óôçí äéáìåñéóìáôïðïßçóç ôïõ üãêïõáßìáôïò, ï ïðïßïò óôá äéÜöïñá ïñãáíéêÜ óõóôÞ-ìáôá êáôáíÝìåôáé óôï ôñé÷ïåéäéêü, áñôçñéáêü êáéöëåâéêü óêÝëïò ôçò êõêëïöïñßáò óå áíáëïãßáðåñßðïõ 10:20:70, ç ïðïßá üìùò ìðïñåß íá ìåôá-âëçèåß óçìáíôéêÜ óå äéÜöïñåò ðáèïëïãéêÝò êáôá-óôÜóåéò (ð.÷ ôñáýìá, õðåñêáðíßá, êáôáðëçîßá,ê.á.). Ç äéáöïñÜ ôçò óõãêÝíôñùóçò ìåôáîý ôçòHbO2 êáé ôçò ÇÇb üôáí äéáéñåèåß äéá ôïõ 2 óõíé-óôÜ ôïí äåßêôç ïîõãüíùóçò (OI) ï ïðïßïò áíôáíá-êëÜ ôï ìÝóï êïñåóìü ôçò áéìïóöáéñßíçò óå Ï2 óåüëá ôá áããåéáêÜ äéáìåñßóìáôá åíüò éóôïý. Éäåùäþò ç ôå÷íïëïãßá NIRS åöáñìüæåôáé óôáíåïãíÜ üðïõ ïé ìåôáâïëÝò ôçò áðïññüöçóçò ìðï-ñïýí íá ìåôñçèïýí êáôÜ ôç ìåôÜäïóç ôçò öùôåé-íÞò áêôéíïâïëßáò äéáìÝóïõ ôïõ éóôïý ìå áíôéäéá-ìåôñéêÞ ôïðïèÝôçóç ôçò ðçãÞò áðü ôïí äÝêôç(öáóìáôïöùôïìåôñßá ìåôÜäïóçò). Áõôü äåí åßíáéåöéêôü óôïõò åíÞëéêåò ëüãù ôïõ áõîçìÝíïõðÜ÷ïõò ôùí éóôþí, ðïõ ðñïêáëåß óçìáíôéêÞ åîá-óèÝíçóç ôçò áêôéíïâïëßáò. ¸ôóé óôïõò åíÞëéêåòìåôñÜôáé ìüíï ôï áíôáíáêëþìåíï öùò (öáóìáôï-öùôïìåôñßá áíôáíÜêëáóçò), ôïðïèåôþíôáò ôçíðçãÞ êáé ôïí äÝêôç ðáñÜðëåõñá. Ç êëéíéêÝò åöáñ-ìïãÝò ôçò ôå÷íïëïãßáò NIRS Ý÷ïõí åóôéáóôåß ó÷å-äüí áðïêëåéóôéêÜ óôç ðáñáêïëïýèçóç ôçò êáôÜ-óôáóçò ïîõãüíùóçò ôïõ åãêåöáëéêïý éóôïý ôüóïôùí íåïãíþí üóï êáé ôùí åíçëßêùí, åíþ ðéï ðñü-óöáôá Ý÷åé åöáñìïóôåß êáé ãéá ôçí áîéïëüãçóçôçò ïîõãüíùóçò Üëëùí éóôþí.

2.Á. ÏÎÕÌÅÔÑÉÁ ÔÏÕ ÅÃÊÅÖÁËÏÕ ÌÅ ÔÇÍÔÅ×ÍÏËÏÃÉÁ NIRS (StcO2) 54,57,59,62-64

Ôå÷íéêÜ ÷áñáêôçñéóôéêÜÏé åìðïñéêÜ äéáèÝóéìåò óõóêåõÝò ôå÷íïëïãßáòNIRS ìå ôçí åõñýôåñç êëéíéêÞ åöáñìïãÞ åßíáéäýï êáé ðáñïõóéÜæïõí ãåíéêÜ êáëÞ óõó÷Ýôéóçìåôáîý ôïõò: • ÍÉRÏ (Hamamatsu Photonics): äéáèÝôåé 2ðçãÝò êáé 3 áíé÷íåõôÝò êáé ðñïóäéïñßæåé ôçíóõãêÝíôñùóç ôçò ïîõãïíùìÝíçò êáé ôçò áíá÷èåß-óáò áéìïóöáéñßíçò êáé ôïõ êõôï÷ñþìáôïò aa3 êáéêáôÜ åðÝêôáóç ôïí äåßêôç ÔÏÉ, • INVOS (Somanetics Corporation): äéáèÝôåé 2ðçãÝò (åêðÝìðåé áêôéíïâïëßá óôá 730 êáé óôá 810

nm) êáé 2 áíé÷íåõôÝò êáé õðïëïãßæåé ìéá ôéìÞ åðßôïéò åêáôü ãéá ôï ìÝóï êïñåóìü ôïõ åãêåöÜëïõ óåÏ2 (rSO2i). Óôá ðáéäéÜ åöáñìüæåôáé ôï ðáéäéáôñé-êü ìïíôÝëï ôï ïðïßï åßíáé åéäéêÜ ó÷åäéáóìÝíï ãéááóèåíåßò âÜñïõò áðü 4-40kg êáé ÷ñçóéìïðïéåßäéáöïñåôéêü áëãüñéèìï ï ïðïßïò ëáìâÜíåé õðüøçôï ëåðôüôåñï êñáíßï êáé ôùí åîùêñáíéáêþíéóôþí. Ùò âáóéêÞ ìÝôñçóç (Baseline saturation) ïñßæå-ôáé ç áñ÷éêÞ ôéìÞ ôïõ StcO2 (Saturation tissuecerebral O2) óå Ýíá áóèåíÞ Þñåìï áëëÜ óå åãñÞ-ãïñóç, ìå ôçí ïðïßá óõãêñßíïíôáé üëåò ïé åðüìå-íåò ìåôñÞóåéò. Ç êáôáãñáöÞ ôçò âáóéêÞò ìÝôñç-óçò êáôÜ ôç âáèéÜ êáôáóôïëÞ Þ óå ðåñéüäïõò áíç-óõ÷ßáò äåí óõíßóôáôáé. ÁíáöÝñåôáé üôé ç öõóéïëï-ãéêÞ ôéìÞ StcO2 óå õãéåßò åèåëïíôÝò ðïõ áíáðíÝ-ïõí áôìïóöáéñéêü áÝñá åßíáé ðåñßðïõ 70±6(åýñïò äéáêýìáíóçò 58 Ýùò 82), åíþ óå êõáíùôé-êïýò áóèåíåßò êõìáßíåôáé ìåôáîý 40% êáé 60%.Óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç ç ôÜóç ìåôáâïëÞò ôùí ìåôñÞ-óåùí ôçò StcO2 >20% ôçò âáóéêÞò ìÝôñçóçò, èåù-ñåßôáé ðéï áîéüðéóôç áðü ôéò áðüëõôåò ôéìÝòáõôþí. êáèþò äåí Ý÷åé åîáêñéâùèåß ôï êñßóéìïüñéï ôçò áðüëõôçò ôéìÞò ôïõ StcO2 ðïõ íá ó÷åôßæå-ôáé ìå ôçí áíÜðôõîç åãêåöáëéêÞò âëÜâçò. Êëéíé-êÝò ìåëÝôåò Ýäåéîáí üôé áðüëõôåò ôéìÝò < 50% Þìåßùóç ôïõ StcO2 êáôÜ 20% áðü ôçí âáóéêÞ ôéìÞìå îýðíéï áóèåíÞ óõíéóôïýí áßôéá åãñÞãïñóçò &Ýíáñîçò ðáñåìâÜóåùí, åíþ áðüëõôåò ôéìÝò <40%& ìåßùóç >25% áðü ôçí âáóéêÞ ôéìÞ ó÷åôßæïíôáéìå äõóìåíÞ ðñüãíùóç ôùí áóèåíþí. ÓõãêñéôéêÝò ìåëÝôåò ìåôáîý ôïõ StcO2 êáé ôïõSjvO2 Ýäåéîáí üôé Ý÷ïõí éêáíïðïéçôéêÞ óõó÷Ýôéóçêáé ìÜëéóôá üôé ç StcO2 åßíáé êáôÜ 3-5% ìåãáëý-ôåñç áðü ôï SjvO2. Ç óõ÷íÞ áðüêëéóç ìåôáîý ôçòStcO2 ðïõ ëáìâÜíåôáé áðü ôá äýï çìéóöáßñéá ôïõåãêåöÜëïõ (åéäéêÜ óå áóèåíåßò ìå ÊÅÊ), åßíáéåíäåéêôéêÞ üôé õðÜñ÷ïõí äéáöïñÝò ôçò ôïðéêÞòáéìáôéêÞò ñïÞò êáé ôçò áðüóðáóçò ïîõãüíïõ, åíé-ó÷ýïíôáò áíÜëïãá åõñÞìáôá ôïõ SjvO2.65

Ðåñéïñéóìïß ôçò ôå÷íéêÞò• Ôï ëáìâáíüìåíï óÞìá åðçñåÜæåôáé áðü ôçí ìçêáëÞ åöáñìïãÞ ôïõ áéóèçôÞñá, ôïí åîùôåñéêüöùôéóìü êáé ôçí êßíçóç ôïõ êåöáëéïý. • Ç ôå÷íïëïãßá NIRS áîéïëïãåß ìüíï ôçí åðéöá-



íåéáêÞ Üñäåõóç ôïõ åãêåöÜëïõ áðü ìéá ìéêñÞáëëÜ áñêåôÜ óçìáíôéêÞ ðåñéï÷Þ ôïõ öëïéïý ôùíìåôùðéáßùí ëïâþí ôïõ åãêåöÜëïõ (ìåôáß÷ìéï ôùíðåñéï÷þí Üñäåõóçò ìåôáîý ôçò ðñüóèéáò êáéìÝóçò åãêåöáëéêÞò áñôçñßáò), åíþ Üëëåò ðåñéï÷Ýòôïõ öëïéïý êáé ôùí âáèýôåñùí äïìþí ôïõ åãêåöÜ-ëïõ äåí ìðïñïýí íá áîéïëïãçèïýí ìå áõôÞ ôçôå÷íéêÞ. Óå óýãêñéóç ìå ôï SjvO2, ç NIRS èåùñåß-ôáé ðéï åóôéáêüò äåßêôçò ôçò ïîõãüíùóçò ôïõåãêåöÜëïõ.• Ç ìåôáâïëÞ ôçò CBF êáé ôïõ áããåéáêïý ôüíïõ,ç ðõêíüôçôá ôïõ êñáíéáêïý ïóôïý, ç öëåâéêÞóôÜóç ôïõ êñáíßïõ, ç ðáñïõóßá åðéêñáíéáêïýáéìáôþìáôïò, ç öëåãìïíÞ ôùí ìåôùðéáßùí êüë-ðùí, êáèþò åðßóçò êáé ç áýîçóç ôçò ðïóüôçôáòôïõ ÅÍÕ, ðñïêáëïýí áõîçìÝíç ðñüóìéîç ìå áßìáðïõ ðñïÝñ÷åôáé êõñßùò áðü åîùêñáíéáêïýòéóôïýò êáé óõíåðþò åðçñåÜæïõí ôçí áîéïðéóôßáôùí åíäåßîåùí. Oé Minassian êáé óõí.66 Ýëåãîáíôçí áîéïðéóôßá ôçò NIRS óå êáôáóôÜóåéò ðïõåíäÝ÷åôáé íá åðçñåÜæïõí ôçí áñôçñéïöëåâéêÞáíáëïãßá óôï áßìá ôïõ åãêåöÜëïõ óå áóèåíåßò ìåÊÅÊ êáé óõíÝêñéíáí ôçí NIRS ìå ôçí ðáñáêïëïý-èçóç ôïõ SjvO2. Äéáðßóôùóáí üôé ï StcO2 äåíáíôáíáêëÜ ìå áêñßâåéá ôéò ìåôáâïëÝò ôïõ SjvO2

êáé õðïäåéêíýïõí ôéò ìåôáâïëÝò ôçò áñôçñéïöëå-âéêÞò áíáëïãßáò ôïõ áßìáôïò, ôçí ðñüóìéîç áðüåîùåãêåöáëéêÜ óÞìáôá, ëÜèç áëãïñßèìùí êáéäåéãìáôïëçøßá áðü áíïìïéïýò ùò ðñïò ôç óýóôá-óç éóôïýò ùò ðéèáíïýò ðáñÜãïíôåò ôçò äéáöïñï-ðïßçóçò ôùí åõñçìÜôùí.• Ç áõîçìÝíç óõãêÝíôñùóç ôùí ÷ñùìïöüñùíôïõ äÝñìáôïò (ð.÷. ÷ïëåñõèñßíç, ìåëáíéíïêýôôá-ñá), ðñïêáëåß øåõäÞ ìåßùóç ôïõ StcO2 ëüãù áõîç-ìÝíçò áðïññüöçóçò ôçò öùôåéíÞò áêôéíïâïëßáòáðü áõôÜ. • Ïé ðáèïëïãéêÝò áéìïóöáéñßíåò Þ êõôï÷ñþìáôáäåí äéá÷ùñßæïíôáé áðü ôá ïîýìåôñá äõï ìçêþíêýìáôïò.

ÊëéíéêÝò åöáñìïãÝò ÍåïãíÜ: Óôá íåïãíÜ ç ôå÷íïëïãßá NIRS åöáñìü-æåôáé ìå óêïðü ôïí ðñïóäéïñéóìü ôïõ åãêåöáëé-êïý üãêïõ áßìáôïò (CBV) êáé ôçò CBF êáé ôïõStcO2, åíþ óôïõò åíÞëéêåò ìüíï ãéá ôï StcO2. Óåðñüùñá íåïãíÜ Þ óå íåïãíÜ ìå ðåñéãåííçôéêÞ

áóöõîßá åðéôñÝðåé ôçí Ýãêáéñç áíß÷íåõóç ôçòáýîçóçò ôïõ CBV êáé ôçò ìåßùóçò ôçò áíôéäñáóôé-êüôçôáò ôùí åãêåöáëéêþí áããåßùí.64

Ìåßæïíåò áããåéï÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò êáéåíäáñôçñåêôïìÞ ôùí êáñùôßäùí: Óôï 50% ðåñß-ðïõ ôùí áóèåíþí ðáñïõóéÜæåôáé ìéá óçìáíôéêÞìåßùóç ôïõ rSO2i (åéäéêÜ óå óõìðôùìáôéêÞ áðü-öñáîç ôùí êáñùôßäùí) êáôÜ ôçí äéÜñêåéá ôïõáðïêëåéóìïý ôçò êáñùôßäáò óôï óýóôïé÷ï çìé-óöáßñéï, ç ïðïßá óõíÞèùò åßíáé êáëÜ áíåêôÞ êáéáðïêáèßóôáôáé ìå ôçí Üñóç ôïõ áðïêëåéóìïý(÷ñüíïò ìÝ÷ñé 2 min) Þ ôçí äéåã÷åéñçôéêÞ ôïðïèÝ-ôçóç ðáñÜêáìøçò (shunt).67 Óýìöùíá ìå ôïõòMille êáé óõí.63 ç ìåßùóç ôïõ StcO2 êáôÜ 11.7% ÞêáôÜ 20% Ý÷ïõí åéäéêüôçôá 75% & 98% êáé åõáé-óèçóßá 77% & 30% áíôßóôïé÷á ãéá ôçí áíÜðôõîçìåôåã÷åéñçôéêþí íåõñïëïãéêþí åðéðëïêþí. ¼ôáíç ìåßùóç ôïõ StcO2 äåí óõíïäåýåôáé áðü ìåôáâï-ëÝò ôçò ïîõãüíùóçò ôïõ áßìáôïò Þ áéìïäõíáìéêÝòìåôáâïëÝò, èåùñåßôáé ùò åõáßóèçôïò äåßêôçòüøéìçò åãêåöáëéêÞò éó÷áéìßáò.68

Êáñäéï÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò-EîùóùìáôéêÞêõêëïöïñßá (CPB): Ïé Reents êáé óõí.69 äéáðß-óôùóáí üôé óå CABG åðåìâÜóåéò ìå CPB óå Ýíáðïóïóôü 36,1% åðÝñ÷åôáé ìåßùóç ôïõ StcO2

<40%, åíþ óôï 78,7% åðÝñ÷åôáé ìåßùóç >25%ôçò âáóéêÞò ìÝôñçóçò, ÷ùñßò üìùò ïé ìåôáâïëÝòáõôÝò íá áíôáíáêëïýí ôçí åðéâÜñõíóç ôùí íåõñï-øõ÷ïëïãéêþí ëåéôïõñãéþí ìåôåã÷åéñçôéêÜ. Ç÷áìçëüôåñåò ôéìÝò ôïõ StcO2 ðáñáôçñÞèçêáí 20-40 min ìåôÜ ôçí åãêáôÜóôáóç ôçò CPB. ÔéìÝòüìùò StcO2<35% Þ ç ðáñáìïíÞ óå åðßðåäáStcO2<40% ãéá ðåñéóóüôåñï áðü 10 ëåðôÜ X %,öáßíåôáé üôé ó÷åôßæåôáé ìå äõóìåíÝóôåñç íåõñïëï-ãéêÞ Ýêâáóç ôùí áóèåíþí.70 Ç ðáñáêïëïýèçóçôùí ìåôáâïëþí ôçò ïîõãüíùóçò ôïõ öëïéïý ôïõåãêåöÜëïõ êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôùí OPCAB åðåìâÜ-óåùí Ýäåéîå üôé ç áíáóôüìùóç ôïõ ðñüóèéïõêáôéüíôá êëÜäïõ óå ðÜëëïõóá êáñäéÜ åßíáé õðåý-èõíç ãéá ôçí ìåßùóç ôïõ StcO2, åíþ ç ðéï óçìáíôé-êÞ ìåßùóç ôïõ StcO2 óçìåéþèçêå êáôÜ ôçí áíá-óôüìùóç ôïõ ïðßóèéïõ êáôéþíôá êëÜäïõ êáé ôçòðåñéóðþìåíçò áñôçñßáò êáôÜ (4% êáé 6% áíôß-óôïé÷á), ç ïðïßá üìùò åßíáé ðáñïäéêÞ êáé áíá-óôñÝøéìç ìåôÜ ôçí åðáíáöïñÜ ôçò êáñäéÜò óôç-íáñ÷éêÞ ôçò èÝóç.71



Ìåßæïíåò íåõñï÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò- Êñá-íéïåãêåöáëéêÝò êáêþóåéò (ÊÅÊ):] Ç âáñýôçôáêáé ç äéÜñêåéá ôçò éóôéêÞò õðïîßáò óå áóèåíåßò ìåÊÅÊ, èåùñïýíôáé ðñïãíùóôéêïß äåßêôåò äõóìå-íïýò Ýêâáóçò êáé áõîçìÝíçò èíçôüôçôáò ôùíáóèåíþí. Ïé Duncham êáé óõí.72 óå áóèåíåßò ìåÊÅÊ Ýäåéîáí üôé ôï StcO2<60%, ç CPP<70mmHgêáé ç ICP>20cmH2O, Þôáí áíåîÜñôçôïé ðñïãíù-óôéêïß äåßêôåò äõóìåíÝóôåñçò íåõñïëïãéêÞò Ýêâá-óçò, åíþ ç êñéôéêÞ ìåßùóç ôïõ StcO2 ðáñïõóßáóåÜìåóç óõó÷Ýôéóç ìå ôç ìåßùóç ôçò CPP. Åðßóçò çáíÜðôõîç åíüò åõìåãÝèïõò åíäïêñáíéáêïý áéìá-ôþìáôïò (åéäéêÜ óôç ìåôùðéáßá ÷þñá) åíäÝ÷åôáéíá áõîÞóåé ôçí áðïññüöçóç ôçò õðÝñõèñçò áêôé-íïâïëßáò äßíïíôáò ìåéùìÝíåò åíäåßîåéò ðåñéï÷éêÞòïîõãüíùóçò ôïõ åãêåöÜëïõ êáé ìÜëéóôá ðñéí ôçíáýîçóç ôçò ICP Þ ôçí íåõñïëïãéêÞ åðéâÜñõíóç.73

Åðßóçò, ç ôå÷íïëïãßá NIRS óå óõíäõáóìü ìå ôïäéáêñáíéáêü Doppler (TCD), ìðïñåß íá äþóåéåíäåßîåéò áããåéüóðáóìïõ ìåôÜ áðü õðáñá÷íïåéäÞáéìïññáãßá, åíþ óå áñêåôÝò ðåñéðôþóåéò ç åöáñ-ìïãÞ ôçò óå åðåìâÜóåéò ôçò âÜóçò ôïõ êñáíßïõ êáéôùí åíäïêñáíéáêþí áããåßùí, üðùò êáé óå üãêïõòôïõ ôñá÷Þëïõ ðïõ áöïñïýí ôçí êáñùôßäá, êñßíå-ôáé áðáñáßôçôç. Óå áóèåíåßò ìå óçìåéïëïãßá åãêå-öáëéêïý èáíÜôïõ Þ ìå åêôåôáìÝíç éó÷áéìßá ôïõåãêåöÜëïõ ïé åíäåßîåéò ôïõ StcO2 (üðùò êáé ôïõSjvO2) ìðïñåß íá åßíáé öõóéïëïãéêÝò Þ áõîçìÝ-íåò.73

Ðñïóäéïñéóìüò ôïõ CBV êáé ôçò CBF: Ïé ðïóïôé-êÝò ìåôñÞóåéò ôùí ÷ñùìïöüñùí äßíïõí ôçí äõíá-ôüôçôá Ýììåóïõ ðñïóäéïñéóìïý ôùí CBF & CBV.Êáèþò ç NIRS ìðïñåß íá õðïëïãßóåé ôçí [HbO2]êáé ôçí [ÇHb] ôüôå åêôéìÜ êáé ôçí óõíïëéêÞ Hb(tHb). Èåùñþíôáò üôé ç tHb êáé ï ëüãïò ôïõ áéìá-ôïêñßôç óôá åãêåöáëéêÜ/ìåãÜëá áããåßá (óõíÞèùòåßíáé 0,89) åßíáé óôáèåñÜ êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôùíìåôñÞóåùí, ôüôå ïé ìåôáâïëÝò ôçò tHb ìðïñåß íáåßíáé åíäåéêôéêÝò ìéáò ìåôáâïëÞò ôïõ CBV: ÇóõãêÝíôñùóç ôçò óõíïëéêÞò áéìïóöáéñßíçò óôïíåãêÝöáëï [tHb] åßíáé áíÜëïãç ìå ôïíÄCBV=Ä[tHb] X (0,89/Hb). Ç ìÝôñçóç ôïõ CBFâáóßæåôáé óôçí áñ÷Þ ôïõ Fick êáé ÷ñçóéìïðïéåßìéá ôá÷åßá ìåôáâïëÞ ôçò HbO2 ôïõ áñôçñéáêïýáßìáôïò ùò åíäïáããåéáêü áíé÷íåõôÞ: CBF=ÄÏÉ/

(ê sSaO2dt) mL/100g/min. ÅíáëëáêôéêÜ ï ðñïóäéï-

ñéóìüò áõôüò ìðïñåß íá åðéôåõ÷èåß ìå åíäïöëÝâéáÝã÷õóç ðñÜóéíïõ ôïõ éùäïêõáíßïõ. ÌÝ÷ñé óÞìåñáïé ðáñÜìåôñïé áõôïß ðñïóäéïñßæïíôáé êõñßùò óåíåïãíÜ áðü ôç áíÜðôõîç ôùí óõóêåõþí NIRS äåý-ôåñçò ãåíéÜò (äåí Ý÷åé ðÜñåé áêüìç Ýãêñéóç áðüôïí FDA êáé ÷ñçóéìïðïéåßôáé êõñßùò ãéá åñåõíç-ôéêïýò óêïðïýò).61

2.Â. ÏÎÕÌÅÔÑÉÁ ÔÙÍ ÌÕÙÍ ÊÁÉ ÔÏÕÃÁÓÔÑÉÊÏÕ ÂËÅÍÍÏÃOÍÏÕ ÌÅ ÔÇÍÔÅ×ÍÏËÏÃÉÁ NIRS (StO2) 55,56,74,75

Ôï StO2 ôùí ìõþí (ð÷. äåëôïåéäÞò, èÝíáñ) êáé ôïõôïõ ãáóôñéêïý âëåííïãüíïõ óõó÷åôßæåôáé ìå ôïõòêáèéåñùìÝíïõò äåßêôåò åêôßìçóçò ôçò êáôáðëç-îßáò üðùò ôï ãáëáêôéêü ïîý, ôçí ðáñï÷Þ Ï2 êáé ôïÝëëåéìá âÜóåùò ôïõ áñôçñéáêïý áßìáôïò. Åöáñ-ìüæåôáé óå êáôáóôÜóåéò ðïõ åðçñåÜæïõí êõñßùòôçí åðÜñêåéá ôçò Üñäåõóçò ôùí ðåñéöåñéêþíïñãÜíùí êáé ü÷é ôüóï ôïõ åãêåöÜëïõ, åíþ ç ðáñá-êïëïýèçóÞ ôïõ âáóßæåôáé óôï ãåãïíüò üôé óå óõí-èÞêåò êáôáðëçîßáò ãßíåôáé åêôñïðÞ ôçò áéìáôéêÞòñïÞò áðü ôçí ðåñéöÝñåéá óôá åóùôåñéêÜ üñãáíá.Óå õãéåßò åèåëïíôÝò äéáðéóôþèçêå üôé ç ìÝóç ôéìÞôïõ StO2 óôïí ìõ ôïõ èÝíáñïò êõìáßíåôáé óôï 87%,åíþ ç äéáôÞñçóç ôïõ StO2>75% óôï èÝíáñ ðïëõ-ôñáõìáôéþí, ëåéôïõñãåß ðñïöõëáêôéêÜ ùò ðñïòôçí åêäÞëùóç ðïëõïñãáíéêÞò áíåðÜñêåéáò.

ÊëéíéêÝò åöáñìïãÝò • Ïé êëéíéêÝò åöáñìïãÝò ôçò ðáñáêïëïýèçóçòôïõ StO2 ôùí ìõþí, ðåñéëáìâÜíïõí: á) ôçí áîéïëü-ãçóç ôçò ðáñï÷Þò Ï2 óå áóèåíåßò ìå éó÷áéìßáÜêñùí åîáéôßáò ýðáñîçò óõíäñüìïõ äéáìåñßóìá-ôïò Þ ðåñéöåñéêÞò áããåéáêÞò íüóïõ êáé â) ôçíðñþéìç åêôßìçóç ôùí áóèåíþí óå êáôáðëçîßá Þôçò áðïôåëåóìáôéêüôçôáò ôçò èåñáðåõôéêÞòáíôéìåôþðéóçò áõôÞò. Ïé Knudson êáé óõí.76

Ýäåéîáí üôé õðÜñ÷åé óçìáíôéêÞ óõó÷Ýôéóç ìåôáîýôçò PO2 ôïõ çðáôéêïý éóôïý ìå ôï PO2 ôïõ äåëôïåé-äïýò ìõüò óôéò äéÜöïñåò öÜóåéò ôçò êáôáðëçîßáòêáé ôçò áíáæïùãüíçóçò áðü áõôÞ, áëëÜ ôá êëéíéêÜäåäïìÝíá ôùí åöáñìïãþí áõôþí äåí åßíáé ðëÞñùòáðïóáöçíéóìÝíá åîáéôßáò ôå÷íéêþí êáé ìåèïäï-ëïãéêþí ðñïâëçìÜôùí.• Ïé Soller êáé óõí.77 êáôÝãñáøáí ôéò ìåôñÞóåéòôïõ éóôéêïý pH êáé PO2 ðïõ ëáìâÜíïíôáí êÜèå 30



äåõôåñüëåðôá ìå Ýíáí áéóèçôÞñá NIRS, ï ïðïßïòôïðïèåôÞèçêå åðÜíù óôï ìõ ôïõ èÝíáñïò óå áóèå-íåßò ðïõ õðïâëÞèçêáí óå CABG åðåìâÜóåéò. ÏéìåôñÞóåéò ôïõ éóôéêïý pH êáé PO2 öÜíçêå íá ó÷å-ôßæïíôáé éêáíïðïéçôéêÜ ìå ôéò áíôßóôïé÷åò ôéìÝò ôïõpH êáé PO2 ðïõ ðñïóäéïñßæåôáé ìå åðåìâáôéêÞìÝèïäï. Ôá åðßðåäá ôïõ PO2 öÜíçêå íá ìåéþíï-íôáé óçìáíôéêÜ êáôÜ ôçí Ýíáñîç ôçò CPB, ðáñá-ìÝíïíôáò óå ÷áìçëÜ åðßðåäá óå üëç ôç äéÜñêåéáôçò åðÝìâáóçò êáèþò åðßóçò êáé êáôÜ ôç ìåôáöï-ñÜ ôùí áóèåíþí óôç ÌÅÈ.

3. ÄÉÁÄÅÑÌÉÊÏÓ ÅËÅÃ×ÏÓ ÔÇÓ ÌÅÑÉÊÇÓÐÉÅÓÇÓ ÔÏÕ ÏÎÕÃÏÍÏÕ (PtcO2) ÌÅÐÏËÁÑÏÃÑÁÖÉÊÇ ÌÅÈÏÄÏ 4,55,78

Áñ÷Ýò ëåéôïõñãßáòÇ ìÝèïäïò áõôÞ ðåñéëáìâÜíåé ôçí ôïðïèÝôçóç óôïäÝñìá åíüò åöáðôüìåíïõ äßóêïõ äéðëÞò üøåùò, ïïðïßïò Ý÷åé åíóùìáôùìÝíï Ýíá ìéêñïóêïðéêü çëå-êôñüäéï ôýðïõ Clark ãéá ôçí ìÝôñçóç ôïõ PtcO2

êáé Ýíá çëåêôñüäéï ôýðïõ Severinghaus ãéá ôïíðñïóäéïñéóìü ôïõ PtcCO2 (óôïõò ðåñéóóüôåñïõòáéóèçôÞñåò). Ç ðáñáêïëïýèçóç ôïõ PtcO2 âáóßæå-ôáé óôçí áñ÷Þ ôçò ðïëáñïãñáößáò êáé ðñïûðïèÝ-ôåé ôçí ýðáñîç åíüò èåñìïóôáôéêÜ åëåã÷üìåíïõèåñìáéíüìåíïõ óôïé÷åßïõ åíóùìáôùìÝíï óôï çëå-êôñüäéï, ôï ïðïßï áõîÜíåé ôçí èåñìïêñáóßá ôïõäÝñìáôïò ôïðéêÜ ìÝ÷ñé ôïõò 43-45ïC, ðñïÜãïíôáòôç äéáðåñáôüôçôá ôçò åðéäåñìßäáò êáé ôç äéÜ÷õóçôùí áåñßùí áðü ôá õðïêåßìåíá ôñé÷ïåéäÞ ôïõ äÝñ-ìáôïò ðñïò ôçí åðéöÜíåéá ôïõ äÝñìáôïò. Ç áýîç-óç ôçò èåñìïêñáóßáò óôçí åðéöÜíåéá ôïõ äÝñìá-ôïò ðñïëáìâÜíåé ôçí áããåéïóýóðáóç ðñïêáëþ-íôáò: á) õðåñáéìßá ôùí ôñé÷ïåéäþí ôïõ äÝñìáôïò,ç ïðïßá ôåßíåé íá "áñôçñéïðïéÞóåé" ôï áßìá ôùíôñé÷ïåéäþí ôïðéêÜ, â) ôÞîç êáé áýîçóç ôçò áãùãé-ìüôçôáò ôçò åðéäåñìßäáò ãéá ôï Ï2 êáé ã) ìåôáôü-ðéóç ôçò êáìðýëçò áðïäÝóìåõóçò ôçò HbO2 ðñïòôá äåîéÜ. Ïé åðéäñÜóåéò áõôÝò óõíôåëïýí óôçíáýîçóç ôïõ PO2 ç ïðïßá åîéóóïñïðåß áäñÜ ôçíìåßùóç ôïõ PO2 ëüãù äéáöïñþí óôç äéÜ÷õóÞ êáéóôçí êáôáíÜëùóç ôïõ Ï2. Ï äåßêôçò PtcO2/PaO2 (äéáäåñìéêüò äåßêôçò-transcutaneous index) ðëçóéÜæåé ôçí õøçëüôåñçôéìÞ (1.0) óôá íåïãíÜ, óôïõò åíÞëéêåò ÷ùñßò áéìï-äõíáìéêÞ åðéâÜñõíóç êõìáßíåôáé óôï 0.75, åíþ

ôéìÝò ìêñüôåñåò ôïõ 0.5 åßíáé åíäåéêôéêÝò åðéâÜ-ñõíóçò ôçò êõêëïöïñßáò.

ÐëåïíåêôÞìáôá êáé ðåñéïñéóìïßÇ ðáñáêïëïýèçóç ôïõ PtcO2 óõíéóôÜ ìéá óõíå÷Þ,ìç-åðåìâáôéêÞ ìÝèïäï áîéïëüãçóçò ôçò éóôéêÞòðáñï÷Þò Ï2. Ç öõóéïëïãéêÞ Þ õøçëÞ ôéìÞ ôçòPtcO2 åßíáé åíäåéêôéêÞ éêáíïðïéçôéêÞò éóôéêÞòïîõãüíùóçò, åíþ ç ÷áìçëÞ ôéìÞ ôçò PtcO2 óçìáß-íåé ìåßùóç åßôå ôçò PaO2, åßôå ôçò áéìáôéêÞò ñïÞò. • Âáèìïíüìçóç: ÅÜí ôï çëåêôñüäéï ðñéí ôçíåöáñìïãÞ ôïõ âáèìïíïìçèåß óýìöùíá ìå ôçí ôéìÞôçò PaO2 (áíÜëõóç áåñßùí áñôçñéáêïý áßìáôïò),ôüôå ôï PtcO2 óõíéóôÜ Ýíá áñêåôÜ áîéüðéóôï äåß-êôç ôçò PaO2 ìå ôçí ðñïûðüèåóç üôé ç Üñäåõóçôïõ äÝñìáôïò ðáñáìÝíåé éêáíïðïéçôéêÞ êáé ïéõðüëïéðåò óõíèÞêåò óôáèåñÝò. • Ï ÷ñüíïò åîéóóïññüðçóçò ôùí ôéìþí ìåôÜ ôçíåöáñìïãÞ ôïõ óôïõò åíÞëéêåò åßíáé éäéáßôåñáðáñáôåôáìÝíïò (10-20 ëåðôÜ), åíþ óôá ðáéäéÜåßíáé ðïëý ðéï óýíôïìïò (5 ëåðôÜ) êáé áíôéóôïé÷åßóôïí ÷ñüíï ðïõ áðáéôåßôáé ãéá ôçí åðáñêÞ èÝñ-ìáíóç ôïõ äÝñìáôïò óôçí ðåñéï÷Þ åöáñìïãÞò ôïõ.• Óôïõò åíÞëéêåò óå áíôßèåóç ìå ôá íåïãíÜðáñïõóéÜæåôáé óçìáíôéêÞ äéáöïñïðïßçóç ôùíëáìâáíïìÝíùí åíäåßîåùí áíÜëïãá ìå ôï óçìåßïåöáñìïãÞò ôïõ áéóèçôÞñá (ð.÷. ìÝôùðï, æõãùìáôé-êÜ, Üêñá) ðñïêáëþíôáò øåõäÞ ìåßùóç ôçò PtcO2.Ïé óõíéóôþìåíåò ðåñéï÷Ýò åöáñìïãÞò ôïõ áéóèç-ôÞñá åßíáé ç êïéëéÜ Þ ôï óôÞèïò êáé ü÷é ôá Üêñáüðïõ ç áíôáíáêëáóôéêÞ áããåéïóýóðáóç óôçí õðï-Üñäåõóç êáé õðïèåñìßá åðÝñ÷åôáé ôá÷ýôáôá.• ÁíÜãêç óõ÷íÞò áëëáãÞò ôçò ðåñéï÷Þò åöáñìï-ãÞò ôïõ áéóèçôÞñá ðñïêåéìÝíïõ íá áðïöåõ÷èåßÝãêáõìá ôïõ äÝñìáôïò. Óôïõò áéóèçôÞñåò ðïõåöáñìüæïíôáé óôá ðñüùñá êáé óôá íåïãíÜ áíá-ðôýóóïíôáé ìéêñüôåñåò èåñìïêñáóßåò (42-43ïC),åíþ óôïõò åíÞëéêåò áíáðôýóóïíôáé èåñìïêñáóßåòìÝ÷ñé êáé 44ïC (áíþôåñï üñéï). Ï áéóèçôÞñáò èáðñÝðåé íá áëëÜæåé èÝóç êÜèå 4 þñåò ôïõëÜ÷éóôïíêáé êÜèå 2-3 þñåò óôá ðñüùñá íåïãíÜ êáé óôïõòáóèåíåßò ìå "öôù÷Þ" ðåñéöåñéêÞ Üñäåõóç. • Ç áêñßâåéá ôùí ëáìâáíüìåíùí ìåôñÞóåùí åðç-ñåÜæåôáé áðü ôï ïßäçìá ôïõ äÝñìáôïò, ôçí õðï-èåñìßá êáé ôçí åðÜñêåéá ôçò êáñäéáêÞò ðáñï÷Þò,åíþ ç åîÜñôçóç ôçò PtcO2 áðü ôçí êáôÜóôáóç ðëÞ-



ñùóçò ôùí ôñé÷ïåéäþí ôïõ äÝñìáôïò êáé ôçí PaO2

êÜíåé áêüìç ðéï äýóêïëç ôçí åñìçíåßá ôùí ðáñå-÷ïìÝíùí åíäåßîåùí. ÐåéñáìáôéêÝò ìåëÝôåò Ýäåé-îáí ïôé óå êáôáóôÜóåéò õðïâïëáéìéêÞò êáôáðëç-îßáò, ôï PtcO2 ìåôáâÜëëåôáé óýìöùíá ìå ôçí DÏ2,ðïõ áðïôåëåß ôï ðáñÜãùãï ìÝãåèïò ôçò êáñäéáêÞòðáñï÷Þò ìå ôçí ðåñéåêôéêüôçôá ôïõ áñôçñéáêïýáßìáôïò óå Ï2. Ôï åýñçìá áõôü óçìáßíåé üôé ôïPtcO2 ðáñáêïëïõèåß ðåñéóóüôåñï ôçí ðáñï÷Þ Ï2

óôïõò éóôïýò ðáñÜ ôçí ðåñéåêôéêüôçôá óå Ï2 ôïõáñôçñéáêïý áßìáôïò. Óôïõò åíÞëéêåò ôï PtcO2 äåíáíôáíáêëÜ ìå áðüëõôç áêñßâåéá ôçí PaO2 êáèþòôï ðÜ÷ïò ôïõ äÝñìáôïò åðçñåÜæåé ôçí äéÜ÷õóç ôïõÏ2 áðü ôá ôñé÷ïåéäÞ ðñïò ôï äÝñìá ðñïêáëþíôáòøåõäÞ ìåßùóç ôçò PtcO2.

ÊëéíéêÝò åöáñìïãÝòÅêôßìçóç ôçò PaO2 áðü ôçí PtcO2: Ç ìÝèïäïòôõã÷Üíåé åõñåßáò áðïäï÷Þò óôá íåïãíÜ, åíþ óôïõòåíÞëéêåò ðñïóåããßæåé ìå åðáñêÞ áêñßâåéá ôïPaO2, óå óôáèåñÝò êáé öõóéïëïãéêÝò áéìïäõíáìé-êÝò óõíèÞêåò (ìÝãéóôç áããåéïäéáóôïëÞ ôùí ãåéôï-íéêþí ðñïò ôï çëåêôñüäéï éóôþí). Ç áîéïðéóôßáôïõ PtcO2 ùò äåßêôç ïîõãüíùóçò áõîÜíåôáé éäéáß-ôåñá óå ôéìÝò PaO2<80mmHg. Áîéïëüãçóç ôçò åöáñìïæüìåíçò ÑÅÅÑ óå óõíèÞ-êåò ìç÷áíéêÞò õðïóôÞñéîçò ôçò áíáðíïÞò: ÓåêëéíéêÝò ìåëÝôåò üðïõ åöáñìüóôçêå ç êëéìáêïý-ìåíç áýîçóç ôçò ÑÅÅÑ, äéáðéóôþèçêå éêáíïðïéç-ôéêÞ óõó÷Ýôéóç ôçò PtcO2 ìå ôçí PaO2. Áõôü åíé-ó÷ýåé ôçí ðáñáêïëïýèçóç ôçò PtcO2 ãéá ôïí ðñïó-äéïñéóìü ôçò ÑÅÅÑ, ç ïðïßá âåëôéóôïðïéåß ôçíðáñï÷Þ Ï2. Åðéðñüóèåôá, ç ðôþóç ôïõ PtcO2 ìðï-ñåß íá åßíáé äåßêôçò ãéá áíÜãêç âñïã÷ïáíáññüöç-óçò, ìç óùóôÞò ôïðïèÝôçóçò ôïõ åíäïôñá÷åéáêïýóùëÞíá, ðíåõìïèþñáêá Þ Üëëùí áéôéþí õðïîáé-ìßáò. ÌÝôñçóç ôçò ôïðéêÞò áéìáôéêÞò ñïÞò óôï äÝñìá:Ç ôáõôü÷ñïíç åöáñìïãÞ äýï ðáíïìïéüôõðùí äéá-äåñìéêþí çëåêôñïäßùí üðïõ ôï Ýíá ôïðïèåôåßôáéóôçí ðåñéï÷Þ ôïõ åíäéáöÝñïíôïò (ð.÷. óôï êÜôùÜêñï) êáé ôï Üëëï óôï óôÞèïò ãéá ôç ëÞøç ìÝôñç-óçò áíáöïñÜò. Ï ëüãïò ôïõ PtcO2 ôçò ðåñéï÷ÞòåíäéáöÝñïíôïò ðñïò ôçí PtcO2 ôïõ óôÞèïõò ÷áñá-êôçñßæåôáé ùò äåßêôçò ðåñéï÷éêÞò Üñäåõóçò(RPI), ï ïðïßïò ãéá ôéìÝò <0.6 åßíáé åíäåéêôéêüò

ýðáñîçò óïâáñÞò éó÷áéìßáò.

4. ÓÕÍÅ×ÇÓ ÅÍÄÏÐÁÑÅÃ×ÕÌÁÔÉÊÏÓÅËÅÃ×ÏÓ ÔÇÓ ÌÅÑÉÊÇÓ ÐÉÅÓÇÓ ÔÏÕÏÎÕÃÏÍÏÕ (PtO2) 55,56

Áñ÷Þ ëåéôïõñãßáòÃéá ôçí ìÝôñçóç ôçò éóôéêÞò ìåñéêÞò ðßåóçò ôïõ Ï2

(PtO2) ÷ñçóéìïðïéåßôáé åßôå Ýíáò ðïëáñïãñáöéêüòçëåêôñï÷çìéêüò áéóèçôÞñáò, åßôå Ýíáò ðïëõðáñá-ìåôñéêüò êáèåôÞñáò ôýðïõ Paratrend, ï ïðïßïòðáñÝ÷åé åðéðëÝïí ôç äõíáôüôçôá ðñïóäéïñéóìïýôïõ äéïîåéäßïõ ôïõ Üíèñáêá (PtCO2), ôïõ pH êáéôçò èåñìïêñáóßáò. Ç ôå÷íïëïãßá áõôÞ åöáñìüæå-ôáé ãéá ôïí ðñïóäéïñéóìü ôçò ïîõãüíùóçò ôïõåãêåöÜëïõ, ôùí ìõþí êáé ïñéóìÝíùí åíäïêïéëéá-êþí ïñãÜíùí (ð.÷. Þðáñ). ÐëåïíåêôÞìáôá êáé ìåéïíåêôÞìáôá ôçò éóôéêÞòïîõãüíùóçòÓõíéóôÜ ìéá ìÝèïäï óõíå÷ïýò ðáñáêïëïýèçóçòôçò ìåñéêÞò ðßåóçò ôïõ Ï2 óå åðéëåãìÝíåò éóôéêÝòðåñéï÷Ýò ìå ïñéáêÞ áéìáôéêÞ Üñäåõóç. Ôá âáóéêü-ôåñá ìåéïíåêôÞìáôá áõôÞò åßíáé üôé åßíáé åðåìâá-ôéêÞ ìÝèïäïò ìå ôïõò áíáìåíüìåíïõò êéíäýíïõò, ïéáéóèçôÞñåò åßíáé éäéáßôåñá åýèñáóôïé, äåí áíôá-íáêëÜ ôéò óöáéñéêÝò ìåôáâïëÝò óôçí ïîõãüíùóçôïõ ïñãÜíïõ, åíþ áðáéôïýíôáé ðåñéóóüôåñá äåäï-ìÝíá þóôå íá ôåêìçñéùèåß ç êëéíéêÞ ôïõò ÷ñçóéìü-ôçôá.

4.Á. ÅÍÄÏÐÁÑÅÃ×ÕÌÁÔÉÊÏÓ ÅËÅÃ×ÏÓÔÇÓ ÌÅÑÉÊÇÓ ÐÉÅÓÇÓ ÔÏÕ ÏÎÕÃÏÍÏÕÔÏÕ ÅÃÊÅÖÁËÏÕ (PbO2) 37,60,62,79

Ôå÷íéêÜ ÷áñáêôçñéóôéêÜÏé áéóèçôÞñåò åìöõôåýïíôáé óôïí åãêåöáëéêüéóôü (óõíÞèùò óôçí ëåõêÞ ïõóßá ôïõ ìåôùðéáßïõëïâïý) ìÝóù åíüò åéóáãùãÝá (âßäá) ìå äýï Þ ôñåéòïäïýò, ìå óêïðü íá ðñïóäéïñßóïõí ôçí ïîõãüíù-óç ðåñéï÷þí ìå ïñéáêÞ áéìáôéêÞ Üñäåõóç ("ëõêï-öùôéêÞ" æþíç). Ïé áéóèçôÞñåò áõôïß åßíáé ÷ñÞóé-ìïé ãéá ôçí ðáñáêïëïýèçóç ôçò ôÜóçò ôçò ìåôáâï-ëÞò ôçò éóôéêÞò ïîõãüíùóçò êáé ôçí áíß÷íåõóçäåõôåñïãåíþí ðñïóâïëþí, þóôå íá êáèïäçãçèåßç áðáéôïýìåíç èåñáðåßá, áëëÜ áêüìç äåí Ý÷åéáðïóáöçíéóôåß åÜí èá ðñÝðåé íá ôïðïèåßôáé óåó÷åôéêÜ "õãéÞ" åãêåöáëéêü éóôü Þ óôçí ìåôáé÷ìéá-êÞ ðåñéï÷Þ Üñäåõóçò. Ïé åìðïñéêÜ äéáèÝóéìïéáéóèçôÞñåò óõíå÷ïýò ðáñáêïëïýèçóçò ôçò åíäï-




ðáñåã÷õìáôéêÞò PbO2 ìå ôçí åõñýôåñç êëéíéêÞåöáñìïãÞ ðáñïõóéÜæïõí ãåíéêÜ êáëÞ óõó÷Ýôéóçìåôáîý ôïõò êáé åßíáé ïé åîÞò:• LICOX (IntergraNeurosciences, San Diego,CA): áðïôåëåßôáé áðü Ýíá ðïëáñïãñáöéêü çëå-êôñï÷çìéêü ìéêñïáéóèçôÞñá ï ïðïßïò ìåôñÜ ôçíPbO2.• NEUROTREND (Codman, Raynham, MA):áðïôåëåßôáé áðü Ýíá ðïëõðáñáìåôñéêü áéóèçôÞñáãéá ôçí ìÝôñçóç ôçò PbO2 (öáóìáôïöùôïìåôñßááíôáíÜêëáóçò) êáé ôçò ìåñéêÞò ðßåóçò ôïõ éóôéêïýäéïîåéäßïõ ôïõ Üíèñáêá êáé ôïõ pH (PbCO2,pHb).Káé ïé äýï ìÝèïäïé Ý÷ïõí ôçí éêáíüôçôá ìÝôñçóçòôçò èåñìïêñáóßáò ôïõ åãêåöÜëïõ, ç äéÜìåôñüòôïõò åßíáé ðåñßðïõ 0.5mm êáé ÷ñåéÜæïíôáé âáèìï-íüìçóç ðñéí ôçí åéóáãùãÞ ôïõò. Ï áéóèçôÞñáòâáèìïíïìåßôáé ðñéí ôçí åéóáãùãÞ óôïõò éóôïýòåßôå ìå ôçí åéóáãùãÞ ôïõ êáèåôÞñá óå äéÜëõìááæþôïõ åëåýèåñïõ áðü Ï2 êáé åðáêüëïõèá óôïíáôìïóöáéñéêü áÝñá (ç ïðïßá áðáéôåß ðåñßðïõ 1þñá êáé åíÝ÷åé ôïí êßíäõíï åðéìüëõíóçò ôïõ êáèå-ôÞñá), åßôå ìå ôéò åéäéêÝò ñõèìßóåéò âáèìïíüìçóçòðïõ ðáñÝ÷ïíôáé áðü ôïí êáôáóêåõáóôÞ. Áðáéôïý-íôáé ðåñßðïõ 20 ëåðôÜ ãéá ôçí óôáèåñïðïßçóç ôùíëáìâáíüìåíùí ìåôñÞóåùí, åíþ ç êëéíéêÞ åìðåéñßáÝ÷åé äåßîåé üôé ï ÷ñüíïò ðïõ ìåóïëáâåß ìÝ÷ñé ôçíëÞøç áîéüðéóôùí ìåôñÞóåùí åßíáé ëéãüôåñï áðü 2þñåò. Ç åöáñìïãÞ ôùí áéóèçôÞñùí ôüóï áðü ðåé-ñáìáôéêÝò üóï êáé áðü êëéíéêÝò ìåëÝôåò äåíðáñïõóéÜæåé åðéðëïêÝò. Ç öõóéïëïãéêÞ PbO2 çïðïßá êõìáßíåôáé ìåôáîý 15-50 mmHg åßíáé ÷áìç-ëüôåñç áðü ôçí PaO2, åîáéôßáò ôçò åîùáããåéáêÞòôïðïèÝôçóçò ôïõ êáèåôÞñá êáé ôçò õøçëÞò ìåôá-âïëéêÞò äñáóôçñéüôçôáò ôïõ åãêåöÜëïõ. Ç PbO2

áíôáíáêëÜ ôçí CBF êáèþò åðßóçò êáé ôï êëÜóìáôçò ôïðéêÞò áðüóðáóçò ôïõ Ï2. Ôï êñéôéêü üñéïôçò PbO2 Ý÷åé ðñïóäéïñéóôåß óôá 22 mmHg, åíþ ïéKiening êáé óõí.80 ìå ôç ÷ñÞóç ôïõ áéóèçôÞñáLicox Ýäåéîáí üôé ç ìåßùóç ôïõ SjvO2 êÜôù áðü ôïêñéôéêü üñéï ôïõ 50% ó÷åôßæåôáé ìå PbO2=8,5mmHg.

ÊëéíéêÝò åöáñìïãÝòÊÅÊ: Ôï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá åêäÞëùóçò åðåéóï-äßùí áðïêïñåóìïý ôïõ åãêåöÜëïõ óå Ï2 ðñïóäéï-

ñßæåôáé óôéò 8-12 þñåò ìåôÜ ôçí ÊÅÊ. Ùò êñßóéìïüñéï ìåßùóçò ôçò PbO2 óå áóèåíåßò ìå ÊÅÊ èåù-ñïýíôáé ôá 15 mmHg. Ç âáñýôçôá êáé ç äéÜñêåéáôçò éóôéêÞò õðïîßáò (PbO2<10mmHg ãéá ðåñéóóü-ôåñá áðü 30 ëåðôÜ) èåùñïýíôáé áíåîÜñôçôïé äåß-êôåò ôçò äõóìåíïýò Ýêâáóçò êáé ôçò èíçôüôçôáòôùí áóèåíþí ìå óïâáñÝò ÊÅÊ, åíþ ç äéáôÞñçóçôçò PbO2 äéáôçñÞèçêå >35 mmHg ó÷åôßæåôáé ìåéêáíïðïéçôéêÞ Ýêâáóç ôùí áóèåíþí.81 Ïé ìåôáâï-ëÝò áõôþí ôùí ðáñáìÝôñùí Ý÷åé öáíåß üôé äéáöÝ-ñïõí ìåôáîý ôùí öõóéïëïãéêþí êáé ðáèïëïãéêþíðåñéï÷þí ôïõ åãêåöÜëïõ. ¸÷åé äéáðéóôùèåß üôé óåáóèåíåßò ìå ÊÅÊ, ïé ôéìÝò ôçò PbO2 ìå ôïí áéóèç-ôÞñá Licox åßíáé ðáñüìïéá ìå áõôÞ áðü ôïí áéóèç-ôÞñá Neurotrend, áëëÜ óôéò ïñéáêÝò áðü Üðïøçïîõãüíùóçò ðåñéï÷Ýò ïé åíäåßîåéò ôïõ Neurotrendôåßíïõí íá õðåñåêôéìïýí ôçí PbO2. Åðßóçò ïéìåôáâïëÝò ôçò PbO2 åíþ ó÷åôßæïíôáé éêáíïðïéçôé-êÜ ìå ôéò ìåôáâïëÝò ôïõ SjvO2, õðÜñ÷åé ôï åíäå÷ü-ìåíï ïñéóìÝíåò åóôéáêÝò ìåôáâïëÝò ôçò ïîõãüíù-óçò íá ìçí áíôáíáêëïýíôáé áðü ôá óõóôÞìáôáóöáéñéêÞò ìÝôñçóçò ôçò ïîõãüíùóçò ôïõ åãêåöÜ-ëïõ üðùò ôï SjvO2 êáé ãéáõôü ôá äýï óõóôÞìáôá èáðñÝðåé íá ëåéôïõñãïýí óõìðëçñùìáôéêÜ ãéá ôçíüóï ôï äõíáôüí áêñéâÝóôåñç åêôßìçóç ôçò ïîõãü-íùóçò ôïõ åãêåöÜëïõ. Óå áóèåíåßò ìå óçìåéïëï-ãßá åãêåöáëéêïý èáíÜôïõ: ðáñáôçñåßôáé áîéïóç-ìåßùôç áýîçóç ôïõ PbCO2 ìå óõíïäü ìåßùóç ôçòPbO2 êáé ôïõ pHb.ÁíåõñõóìáôéêÞ õðáñá÷íïåéäÞò áéìïññáãßá:¸÷åé äéáðéóôùèåß áýîçóç ôçò PbCO2 ìå óõíïäüìåßùóç ôçò PbO2 êáé ôïõ pHb, üôáí ï êáèåôÞñáòôïðïèåôçèåß óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ åãêåöÜëïõ ðïõáñäåýåôáé áðü ôï áããåßï óôï ïðïßï åíôïðßæåôáé ôïáíåýñõóìá. Ç ìÝèïäïò åöáñìüæåôáé ãéá ôçíðáñáêïëïýèçóç ôùí áóèåíþí óôç ÌÅÈ Þ êáôÜ ôçäéÜñêåéá ðáñáôåôáìÝíïõ ðñïóùñéíïý ÷åéñïõñãé-êïý áðïêëåéóìïý ôïõ ôñïöïäïôéêïý ðñïò ôï áíåý-ñõóìá áããåßïõ. Åðßóçò óôïõò áóèåíåßò áõôïýò çåöáñìïãÞ ôïõ êáèåôÞñá éóôéêÞò ïîõãüíùóçò ìðï-ñåß íá êáèïäçãÞóåé ôçí èåñáðåßá ôùí ôñéþí Ç(õðÝñôáóç, áéìïáñáßùóç êáé õðåñïïãêáéìßá).Ìéêñüôåñç åßíáé ç åìðåéñßá áðü ôçí åöáñìïãÞ ôçòìåèüäïõ óå ðñùôïðáèåßò Þ äåõôåñïðáèåßòüãêïõò ôïõ åãêåöÜëïõ, áñôçñéïöëåâéêÝò äõóðëá-óßåò êáé ÁÅÅ.



4.Â. ÅÍÄÏÐÁÑÅÃ×ÕÌÁÔÉÊÏÓ ÅËÅÃ×ÏÓÔÇÓ ÌÅÑÉÊÇÓ ÐÉÅÓÇÓ ÔÏÕ ÏÎÕÃÏÍÏÕ ÓÅÁËËÏÕÓ ÉÓÔÏÕÓ82-84

Ðáñáêïëïýèçóç ôçò ïîõãüíùóçò óôï Þðáñ: óåìåôáìïó÷åýóåéò Þðáôïò êáé ìåñéêÞò çðáôåêôïìÞòÝ÷åé åöáñìïóôåß áðü ïñéóìÝíïõò åñåõíçôÝò çôïðïèÝôçóç åíüò êáèåôÞñá Paratrend 7 ìÝóá óôïçðáôéêü ðáñÝã÷õìá ìÝóù åíüò áããåéáêïý êáèåôÞ-ñá. Ôá êëéíéêÜ äåäïìÝíá áðü ôçí åöáñìïãÞ ôçòóõãêåêñéìÝíçò ôå÷íïëïãßáò óôïí çðáôéêü éóôü áíêáé áñêåôÜ ðåñéïñéóìÝíá êõìáßíïíôáé åíôüò ôùíïñßùí ðïõ áíáìÝíïíôáé áðü áíôßóôïé÷åò áíáöï-ñÝò ãéá ôçí åöáñìïãÞ óôïí åãêåöáëéêü éóôü êáéáíôáíáêëïýí ôéò ìåôáâïëÝò óôï áñôçñéáêü êáéåéóðíåüìåíï Ï2 êáé ôçí ìåßùóç ôçò çðáôéêÞò áéìá-ôéêÞò ñïÞò.Ðáñáêïëïýèçóç ôçò ïîõãüíùóçò ôïõ äåëôïåé-äïýò ìõ: Ïé Ikossi êáé óõí.84 ìå ôç âïÞèåéá ôçò

ôå÷íïëïãßáò NIRS êáé ôïõ êáèåôÞñá Licox (Ý÷åéÝãêñéóç áðü ôïí FDA ìüíï ãéá ôïí åãêåöáëéêüéóôü) ðáñáêïëïýèçóáí ôéò ìåôáâïëÝò ôçò ìåñéêÞòðßåóçò ôïõ ïîõãüíïõ óôï äåëôïåéäÞ ìõ êáé äéáðß-óôùóáí üôé ïé öõóéïëïãéêÝò ôéìÝò Þôáí ãéá ôçíPmO2=34±11mmHg êáé ãéá ôï StO2= 63±27%.Ïé áóèåíåßò ðïõ åêäÞëùóáí ðïëõïñãáíéêÞ áíå-ðÜñêåéá åß÷áí PmO2<25 mmHg StO2<35% ãéáðåñéóóüôåñåò áðü 2 þñåò.84

ABSTRACTOxygen

Georgia Tsaousi

The primary physiological task of the cardiovascular system is to deliver enough oxygen to meet metabolic demandsof the body, provided that cardiac output and arterial oxygen content are adequate. Although arterial blood gas(ABG) analysis is considered as the gold standard method for assessment of gas exchange, it is invasive and is notreadily available in all clinical settings. Pulse oximetry has become the standard care for continuous and non-invasive evaluation of arterial oxygen saturation. Unfortunately, normal values of hemodynamic parameters andABG analysis do not rule out global tissue hypoxia or a mismatch between whole-body oxygen delivery andconsumption. This discrepancy has led to increased interest in more direct indicators of adequacy of tissueoxygenation such as mixed and central venous saturations, abeit they reflect global tissue oxygen consumption invarious clinical conditions. This implies that normal or elevated values of both indices do not exclude tissue hypoxiato specific organs in particular to brain, which has high metabolic demands. So far, jugular venous oxygenmonitoring provides an indirect assessment of global brain oxygenation, whereas near infrared spectroscopy is apromising, non-invasive monitor of regional brain oxygenation at the tissue level. Finally, various alternativetechniques applied to elective tissues (cutaneous, mucles, gastric mucosa, liver) with varying degrees of accuracy,accessibility and ease of use, have been proposed as surrogates for complete estimation of tissue oxygenationadequacy.

Key Words: tissue oxygenation, pulse oximetry, mixed and central venous oxygen saturation, oxygen monitoring,brain oxygenation

BÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ

1. Marshall JC. Inflammation, coagulopathy, andthe pathogenesis of multiple organ dysfunctionsyndrome. Crit Care Med 2001;29:S99-S106

2. Moon RE, Camporesi EM. Respiratory monitor-ing. In Miller RD., ed. Miller's Anesthesia.Elsevier-Churchill-Livingstone, 2005:1437-1482



3. Dorsch JA, Dorsch SE. Gas monitoring. InDorsch JA, Dorsch SE., eds.UnderstandingAnesthesia Equipment. Williams & Wilkins,1999:679-750

4. Hess DR, Medoff BD. Respiratory monitoring.Curr Opin Crit Care 1999;5(1):52-60

5. Federal Register. Medicare, Medicaid and CLIAprograms: regulations implementing the clinicallaboratory improvement amendments of 1988(CLIA '88). Fed Reg 1992;57:7002-186

6. Chop WC. Monitoring in mechanical ventila-tion. In Chang DW., ed. Clinical application ofmechanical ventilation. Delmar-Thomson learn-ing, 2001:204-237

7. Marini JJ, Wheeler AP. Respiratory monitoring.In Marini JJ, Wheeler AP., ed. Critical CareMedicine. Lippincott Williams & Wilkins,2006:78-106

8. Endoh H, Honda T, Oohashi S, et al.Continuous intra-jugular venous blood-gas mon-itoring with the Paratrend 7 during hypothermiccardiopulmonary bypass. Br J Anaesthesia2001;87:223-8

9. Ganter M, Zollinger A. Continuous intravascu-lar blood gas monitoring: development, currenttechniques and clinical use of a commercialdevice. Br J Anaesth 2003;91:397-407

10. Ìahutte CK. Continuous intravascular and on-demand extravascular arterial blood-gas moni-toring. In Tobin MJ., ed. Principles andPractice of Intensive Care Monitoring.McGraw-Hill Inc, 1998:243-59

11. Ishikawa S, Makita K, Nakazawa K, Amaha K.Continuous intra-arterial blood gas monitoringduring oesophagectomy. Can J Anaesth1998;45:273-6

12. Venkatesh B, Clutton Brock TH, Hendry SP. Amultiparameter sensor for continuous intra-arterial blood gas monitoring: a prospectiveevaluation. Crit Care Med 1994;22:588-94

13. Barker SJ. Recent developments in oxygenmonitoring. ASA 2004, Las Vegas, Nevada,502:1-6

14. McMorrow RCN, Mythen MG. Pulse oximetry.Curr Opin Crit Care 2006;12:269-71

15. Jubran A. Pulse oximetry. In Pinsky MR,Brochard L, Mancebo J., eds. Applied physiol-

ogy in Intensive Care Medicine. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, 2006:29-32

16. Dorsch JA, Dorsch SE. Pulse oxymetry. InDorsch JA, Dorsch SE., eds.UnderstandingAnesthesia Equipment. Williams & Wilkins,1999:811-47

17. Lutter NO, Urankan S, Kroeber S. False alarmrates of three third-generation pulse oximetersin PACU, ICU and IABP patients. AnesthAnalg 2002;94:S69-S75

18. Emergency Care Research Institute. Next-gen-eration pulse oximetry. Health Devices2003;32:49-103

19. Howell M. Pulse oximetry: an audit of nursingand medical staff understanding. Br J Nurs2002;11:91-197

20. Kline JA, Hernandez -Nino J, Newgard CD, etal. Use of pulse oximetry to predict in-hospitalcomplications in normotensive patients withpulmonary embolism. Am J Med 2003;115:203-8

21. Spitall MJ. Evaluation of pulse oximetry duringcardiopulmonary resuscitation. Anaesthesia1993;48:701-3

22. Carruthers DM, Harrison BDW. Arterial bloodgas analysis or oxygen saturation in the assess-ment of acute asthma. Thorax 1995;50:186-8

23. Reinhart K, Bloos F. The value of venousoximetry. Curr Opin Crit Care 2005;11:259-63

24. Bowton DL, Scuderi PE. Monitoring of mixedvenous saturation. In Tobin MJ., ed. Principlesand Practice of Intensive Care Monitoring.McGraw-Hill Inc, 1998:.303-315

25. Bloos F,Reinhart K. Venous oximetry. InPinsky MR, Brochard L, Mancebo J., eds.Applied physiology in Intensive Care Medicine.Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, 2006:.37-40

26. Marx G, Reinhart K. Venous oximetry. CurrOpin Crit Care 2006;12:263-8

27. Reinhart K, Kuhn HJ, Hartog C, Bredle DL.Continuous central venous and pulmonaryartery oxygen saturation monitoring in the crit-ically ill. Intensive Care Med 2004; 30:1572-1578

28. Edwards JD, Mayall RM. Importance of thesampling site for measurement of mixed venous



oxygen saturation in shock. Crit Care Med1998;26:1356-1360

29. Varpula M, Tallgren M, Saukkonen K, et al.Hemodynamic variables related to outcome inseptic shock. Intensive Care Med 2005;31:1066-71

30. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J,Muzzin A, Knoblich B, Peterson E,Tomlanovich M. Early goal-directed therapy inthe treatment of severe sepsis and septic shock.N Engl J Med 2001;345:1368-1377

31. Kyff JV, Vaughn S, Yang SC, Raheja R, PuriVK. Continuous monitoring of mixed venousoxygen saturation in patients with acutemyocardial infarction. Chest 1989;95(3):607-11

32. Ander DS, Jaggi M, Rivers E, et al.Undetetcted cardiogenic shock in patients withcongestive heart failure presenting to the emer-gency department. Am J Cardiol 1998;82:888-91

33. Rady MY, Rivers EP, Martin GB, et al.Continuous central venous oximetry and shockindex in the emergency department: usein theevaluationof clinical shock. Am J Emerg Med1992;10:538-41

34. Pearse R, Dawson D, Fawcett J, et al. Changesin central venous saturation after major sur-gery, and association with outcome. Crit Care2005;9:R694-R699

35. Rivers EP, Martin GB, Smithline H, et al. Theclinical implications of continuous central oxy-gen saturation during human CPR. Ann EmergMed 1992;21:1094-1101

36. Menon DK.. Cerebral circulation. In Matta BF,Menon DK, and Turner JM., eds. Textbook ofNeuroanesthesia and Critical Care. GreenwichMedical Media, London, UK, 2000:.17-34

37. Gupta AK, Matta BF. Cerebral oximetry. InMatta BF, Menon DK, Turner JM., eds.Textbook of Neuroanesthesia and CriticalCare. Greenwich Medical Media, London,UK2000:131-146

38. Gupta AK. Jugular venous oximetry. In GuptaAK, Summors AC., eds. Notes in neuroanes-thesia and critical care. Greenwich MedicalMedia, London,UK, 2001:225-8

39. Macmillan CSA, Andrews PJD. Cerebrovenous

oxygen saturation monitoring: practical consid-erations and clinical relevance. Intensive CareMed 2000;26:1028-36

40. De Deyne C, Decruyenaere JJ, Colardyn F.How to interpret jugular bulb oximetry? In:Vincent JL., ed. Yearbook of Intensive Careand Emergency Medicine. Springer- Verlag,1996: 731-741

41. Schell RM, Cole DJ. Cerebral monitoring:Jugular venous oximetry. Anesth Analg2000;90:559-66

42. Smythe PR, Samra SK. Monitors of cerebraloxygenation. Anesthesiol Clin N Am2002;20:293-313

43. De Georgia MA, Deogaonkar A. Multimodalmonitoringin the neurological intensive careunit. The Neurologist 2005;11:45-54

44. Cruz J. On-line monitoring of global cerebralhypoxia in acute brain injury: relationship tointracranial hypertension. J Neurosurg1993;79:228-33

45. Kim YJ, Kwak YL, Oh YJ, Yoo KJ, Hong YW.Changes in jugular bulb oxygen saturation dur-ing off-pump coronary artery bypass graft sur-gery. Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:956-961

46. Matta BF, Lam AM. The rate of blood with-drawal affects the accuracy of jugular venousbulb: oxygen saturation measurements.Anesthesiology 1997;86:806-8

47. Brain Trauma Foundation. Brain OxygenMonitoring and Thresholds.

J Neurotrauma 2007;24(Suppl 1):65-70 48. Schneider GH, Helden AV, Lanksch WR,

Untergberg A. Continuous monitoring of jugu-lar bulb oxygen saturation in comatosepatients-therapeutic implications. ActaNeurochir (Wien) 1995; 134: 71-75

49. Matta BF, Lam AM, Mayberg TS, et al. A cri-tique of the intraoperative use of jugular bulbcatheters during neurosurgical procedures.Anesth Analg1994;79:745-50

50. Moss E, Dearden NM, Berridge JC. Effects ofchanges in mean arterial pressure on SjO2 dur-ing cerebral aneurysm surgery. Br J Anaesth1995;75:527-30

51. Croughwell ND, White WD, Smith LR, et al.Jugular bulb saturation and mixed venous satu-



ration during cardiopulmonary bypass. JCardioth Surg 2003;10(Suppl 4):503-8

52. Kim JY, Kwak YL, Oh YJ, et al. Changes injugular bulb oxygen saturation during off-pumpcoronary artery bypass graft surgery. ActaAnesthesiol Scand 2005;49:956-61

53. Takasu A, Yagi K, Ishihara S, OkadaY.Combined continuous monitoring of systemicand cerebral oxygen metabolism after cardiacarrest. Resuscitation 1995;29:189-94

54. Gupta AK. Near infrared spectroscopy. InGupta AK, Summors AC., eds. Notes in neu-roanesthesia and critical care. GreenwichMedical Media, London,UK, 2001:229-32

55. Gupta AK. Measurement of tissue oxygena-tion. In Gupta AK, Summors AC., eds. Notes inneuroanesthesia and critical care. GreenwichMedical Media, London,UK, 2001:233-6

56. Gutierrez G, Wulf-Gutierrez ME, Reines HD.Monitoring oxygen transport and tissue oxy-genation. Curr Opin Anaesthesiol 2004;17:107-117

57. DeDeyne CSI, Struys MRF. New developmentsin cerebral monitoring. Curr Opin Anaesthesiol2000;13:517-21

58. Ward KR, Ivatury RR, Barbee RW, et al. Near-infrared spectroscopy for evaluation of thetrauma patient: a technology review.Resuscitation 2006;68:27-44

59. Al-Rawi PG. Near infrared spectroscopy inbrain injury: today's prospective. ActaNeurochir 2005;95(Suppl):453-7

60. De Georgia MA, Deogaonkar A. Multimodalmonitoring in the neurological intensive careunit. Neurologist 2005;11(1): 45-54

61. Greisen G. Is near-infrared spectroscopy livingup to its promises? Semin Fetal Neonatal Med2006;11:498-502

62. Gupta AK, Matta BF. Cerebral oximetry. InMatta BF, Menon DK, Turner JM., eds.Textbook of Neuroanesthesia and CriticalCare. Greenwich Medical Media, London,UK,2000:131-146

63. Mille T, Tachimiri ME, Klersey C, et al. Nearinfrared spectroscopy monitoring duringcarotid endarterectomy: Which threshold valueis critical? Eur J Vasc Endovasc Surg

2004;27:646-50 64. Andropoulos DB, Stayer SA, Diaz LK,

Ramamoorthy C. Neurological monitoring forcongenital heart surgery. Anesth Analg2004;99:1365-75

65. Pattinson KTS, Imray CHE; Wright AD;Yoshitani K, Kawaguchi M. What does cerebraloximetry measure? BJA 2005; 94(6):863-864

66. Minassian AT, Poirier N, Pierrot M, et al.Correlation between cerebral oxygen saturationmeasured by near-infrared spectroscopy andjugular oxygen saturation in patients withsevere closed head injury. Anesthesiology1999;91:985-90

67. Samra SK, Dy EA, Wekch K, et al. Evaluationof a cerebral oximeter as a monitor of cerebralischemia during carotid endarterectomy.Anesthesiology 2000;93:964-70

68. Kirkpatrick PJ, Lam JMK, Al-Rawi PG, et al.Defining thresholds for critical ischaemia byusing near-infrared spectroscopy in the adultbrain. J Neurosurg 1998;89:389-94

69. Reents W, Muellges W, Franke D, et al.Cerebral oxygen saturation assessed by near-infrared spectroscopy during coronary arterybypass grafting and early postoperative cogni-tive function. Ann Thorac Surg 2002;74:109-14

70. Yao FSF, Tseng CCA, Ho CYA, LevinSK,Illner P. Cerebral oxygen desaturation isasociated with early postoperative neuropsy-chological dysfunction in patients undergoingcardiac surgery. J Cardoth Vasc Anesth2004;18(5):552-8

71. Talpahawa SP, Ascione R, Angelini GD, LovellAT. Cerebral cortical oxygenation changes dur-ing OPCAB surgery. Ann Thorac Surg2003;76:1516-22

72. Dunham CM, Ransom KJ, Flowers LL, etal.Cerebral hypoxia in severely brain -injuredpatients is associated with admission GlasgowComa Scale score, Computed Tomographicseveriy, Cerebral Perfusion Prssure and sur-vival. J Trauma 2004;56:482-91

73. Gopinath SP, Robertson CS, Contant CF, et al.Early detection of delayed traumatic intracra-nial hematomas using near-infrared spec-troscopy. J Neurosurg 1995;83:438-44



74. Crookes BA, Cohn SM, Bloch S, et al. Cannear-infrared spectroscopy identify the severityof shock in trauma patients? J Trauma2005;58:806-16

75. Cohn SM, Nathens AB, Moore FA, et al.Tissue oxygen saturation predicts the develop-ment of organ dysfunction during traumaticshock resuscitation. J Trauma 2007;62:44-55

76. Knudson MM, Lee S, Eriskson V, et al. Tissueoxygen monitoring during hemorrhagic shockand resuscitation: a comparison of lactatedRinger's solution, hypertonic saline dxtran andHBOC-201. J Trauma 2003;54:242-52

77. Soller BR, Idwasi PO, Balaguer J, Levin S, et alNoninvasive, near infrared spectroscopic-meas-ured muscle pH and PO2 indicate tissue perfu-sion for cardiac surgical patients undergoingcardiopulmonary bypass. Crit Care Med2003;31(9):2324-31

78. Janssens JP, Howarth-Frey C, Chevrolet JC, etal. Transcutaneous PCO2 to monitor noninva-sive mechanical ventilation in adults :Assessment of a new transcutaneous device.Crit Care Med 1998;113:768-73

79. Haitsma IK, Maas AIR. Advanced monitoringin the intensive care unit: brain tissue oxygentension. Curr Opin Crit Care 2002;8:115-120

80. Kiening KL, Unterberg AW, Bardt TF, et al.Monitoring of cerebral oxygenation in patientswith severe head injuries: brain tissue PO2 ver-sus jugular vein oxygen saturation. J Neurosurg1996;85:751-7

81. Bardt TF, Unterberg AW, Hartl R, et al.Monitoring of brain tissue PO2 in traumaticbrain injury: effect of cerebral hypoxia on out-come. Acta Neurochirurg Suppl 1998;71:153-6

82. Leary TS Kj, Hayman G, Friend P, et al.Measurement of liver tissue oxygenation afterorthotopic liver transplantation using a multi-parameter sensor. Anaesthesia 2002;57:1128-32

83. Brooks AJ, Eastwood J, Beckingham IJ, GirlingKJ. Liver tissue partial pressure of oxygen andcarbon dioxide during partial hepatectomy. BrJ Anaesth 2004;92:735-7

84. Ikossi DG, Knudson MM, Morabito DJ, et al.Continuous muscle tissue oxygenation in criti-cally injured patients : a prospective observa-tional study. J Trauma 2006;61:780-9


Ïîõãüíï - EAEIBE › download › TOMOS_18_19 › tefhos_39 › 13.pdfÈEMATA...

Documents

Transcript of Ïîõãüíï - EAEIBE › download › TOMOS_18_19 › tefhos_39 › 13.pdfÈEMATA...