Proeftuin Integrale Ouderenzorg Thuis irt Wijknetwerken

Gemeente Medemblik

Even voorstellen

Marijke Boorsma

• V/h huisarts en specialist ouderengeneeskunde West-Friesland

• Onderzoek kwaliteit ouderenzorg verzorgingshuizen

• Onderzoek NPO Proactieve huisartsenzorg

• Actief voor WFHO op terrein van ouderenzorg

Mart Stel

• V/h trainer/adviseur zorg-organisaties; 10 jaar management MCA; 5 jaar ondersteuning eerstelijn

• Senior-’organisator’ bij ZONH: Zorgoptimalisatie Noord-Holland

• Sinds anderhalf jaar m.n. werkend voor WFHO en ouderenzorg WFrld

Vanmiddag

• Tussenstand proeftuin-voorstel• Voorlopig draagvlak bij aanbieders; Groen licht

van VGZ en gemeente; Begin 2013 starten• Presentatie van voorlopig project plus wellicht

toe te passen basisinstrument: RAI.• Workshop: reageer, denk mee, voed!• Vragen en opmerkingen tijdens inleidingen • En/of daarna; paar stellingen

Aanleiding vanuit huisartsen

WFHO:

De rek raakt eruit!

Aanleidingen voorstel ‘proeftuin’ I

• Huisartsen WFHO 2011: snelle toename van complexe zorg thuis (4 a 5% jaarlijks); actie nodig!

• O.a. betere aanpak samen met andere zorg/hulp/ dienstverleners; veel te veel versnippering;

• NPO-project Proactieve huisartsenzorg Ouderen• In 2012 initiatief i.s.m. gemeenten Opmeer en

M’blik en zorgverzekeraar VGZ

Cure

Hulp- en Welzijns-aanbod

Care

Wonen & Voorzieningen

Kwetsbare oudere

+ mantelzorg en omgeving

?

? ?

??

?

?

?

?

?

?

?

Praktijk: Hulp, zorg en diensten voor kwetsbare ouderen versnipperd

Aanleidingen voorstel ‘Proeftuin’ II

• Gemeente Medemblik: – WMO-wijziging, ‘Welzijnsplein’,– Sociale Wijkteams; Andijk pilot– Vermindering versnippering, ‘één-gezin-één-plan’– Noodzaak tot doelmatigheid

• VGZ: wijknetwerken bevorderen – Integratie sociaal- en zorg-netwerk– Tbv kwaliteit en doelmatigheid – Vijf pilots in Nl; één in Medemblik

Wijknetwerk vlgs VGZ

Wijkagent

Mantelzorg

Familie, vrienden, collega’s

Dagbegeleidin

g

WelzijnsOrganisa

tie

Vrijwilliger

SociaalNetwerk

Wijkagent

Mantelzorg

Familie, vrienden, collega’s

Dagbegeleidin

g

WelzijnsOrganisa

tie

Vrijwilliger

SociaalNetwerk

huisarts

Wijkverpleegkundige

Overige1e

lijnszorg

GGZ

AWBZ verblijfzorg

Ziekenhuis

ZorgNetwerk

huisarts

Wijkverpleegkundige

Overige1e

lijnszorg

GGZ

AWBZ verblijfzorg

Ziekenhuis

ZorgNetwerk

WIJKNETWERK

Burger

Wijkteam

Functionaliteiten wijkteam (VGZ)

• Verbinder tussen sociaal- en zorgnetwerk• Inspelen op de behoefte van de burger • Ogen en oren van de wijk• Gidsfunctie voor burger• Het laagdrempelige aanspreekpunt en gezicht naar de burger• Bevorderen zelfredzaamheid en eigen regie van de burger• Geïndiceerde preventie• (Vroeg)Signalering, triage en diagnostiek• Opstellen en monitoring zorgleefplan • Coördinatiepunt voor professionals • Interventies en klantbegeleiding/coaching

10

Wijknetwerken: voorbeelden (VGZ)Doelgroepen

wijknetwerken

Kwetsbare ouderen

Burgers

Chronisch zieken

Relatief veel voorkomend

probleem in wijk

Psychische problemen, eenzaamheid,

multimorbiditeit

OvergewichtDiabetes

CVRMLage SES

Hoge criminaliteit

Specifieke invulling

Zorgnetwerk

Specifieke invulling

Sociaal netwerk

Dagbestedingactiviteit voor ouderen door

vrijwilligers, voorlichting door

GGD

Sporten, dagbestedings-

activiteiten

Preventie, beweeg-programma’s,

oplossen criminaliteit

Dieetadvisering, diabetes 2, hart en vaatziekten

Geriatrische revalidatie,

Huisartsenzorg

Samenstelling Wijkteam

Wijkverpleegkundige, huisarts, jeugdzorg,

afgevaardigde sportschool,

vertegenwoordiger mkb

Huisarts, mantelzorger,

afgevaardigde van welzijnsorganisatie en activiteitenbegeleider

Hart- en vaatziekten,

zorgpad CVRM

Wijkverpleegkundige, wijkagent, huisarts,

mantelzorg, afgevaardigde van

welzijnsorganisatie

Proeftuin Medemblik; Inventarisatie jun-okt 2012

• Ronde langs zorg, hulp, dienst-aanbieders • Kernpartijen: De Wering, Omring, Gerinant,

MEE, Huisartsen, Ouderen-GGZ, WMO-Consulenten

• Tevens aanvullende verkenning met gemeenten Medemblik (en Opmeer) plus Zorgverzekeraar VGZ

• Knelpunten, doelen, voorwaarden, aanpak?

Algemene indruk

Knelpunten in hulp voor kwetsbare ouderen thuis I (Uitvoering)

1. Versnipperd; onsamenhangend; veel regeling nodig; veel irritatie; kwaliteit niet optimaal

2. Ook onvoldoende planmatig; en/of meerdere plannen tegelijk; hulp soms laat of fout

3. Effect: kwetsbare ouderen soms vermijdbaar slechtere gezondheid

4. Deels ook vermijdbare opnames in ziekenhuis/verpleeginstellingen

Knelpunten in hulp voor kwetsbare ouderen II (Beleid)

5. Effect ook: zorg deels niet optimaal effectief en doelmatig

6. Slechts beperkt zicht op samenhangende zorg/hulp-behoeften: waar sturen we op?

7. Wat zijn criteria/normen voor goede zorg/hulp en hoe meten we dat?

8. Voorwaarden voor goede zorg en hulp niet goed: visie, beleid, regels, geld

Proeftuinproject Medemblik

• Met kernaanbieders integrale hulp/zorg/ diensten optimaliseren en uitproberen

• Aansluiten op pilot Sociale Wijkteams Andijk

• Inbedden in lokale, regionale en landelijke kaders

• Zorgbelang-NHN: parallel project voor visie en inbreng zorgvragers

Doelen van proeftuinproject1. Verbetering van samenhangende zorg, hulp en diensten

gericht op ‘natuurlijk’ werkgebied (Andijk)

2. Vermindering versnippering; indikken coördinatie

3. Verbetering van planmatig werken; één complexe casus- één gecombineerd zorg-hulp-plan; één instrument: RAI +?

4. Verbetering kwaliteit en doelmatigheid volgens vooraf gestelde indicatoren

5. Bruikbare stuurinformatie over echte zorg/hulp behoeften van kwetsbare ouderen thuis

6. Adviezen voor passend toekomstig beleid (visie, regels, financiering); ontschotting

7. Modellen en richtlijnen voor bredere uitrol naar elders

Cure

Hulp/Welzijns-aanbod

Care

Wonen & Voorzieningen

Kwetsbare oudere

+ mantelzorg en omgeving

POHOWVPK

WMO-CSW

Visie op hulp & zorg voor kwetsbare ouderen

MethodenInstrumenten

ExpertiseICT

Oudere zorg/hulp-

vrager

Cure- of Care-Aanbieders

Dienst-verleners: WelzijnWonenInkomen

KlantContactCentrum

KWETSBAAR?

RAI+-intake door POH-

O /WKPKOf WMO-C/ ‘SW’

MDO Op

Maat

Zorg-/hulp-

plan op maat

Plan-matige zorg- /

hulpuit-voering

Digitale monitoring en uitwisseling

Gebiedsgerichte afstemming zorg- en hulp-aanbieders

Hulp/zorg-vraag oudere of vertw.

WMO-consulent

‘Soc. Wrkr’

POH-O / Wkvplk

Evt. MDO-afstemming

Dynamische registratie zorg/hulp-behoefte

Zorg/hulpaanbod op maat

Hulp- woon- en welzijnsdiensten;

gemeentelijk

Care en cure-aanbod

Besturing gemeenten

Besturing zorg-verzekeraar

Aandachtspunten en Voorwaarden

• Verdere draagvlakontwikkeling bij kernorganisaties• Nauw aansluiten bij bestaande ontwikkelingen; b.v.

‘welzijnsplein’ en ‘sociale teams’• Beperkte proeftuingroep (6-8 personen); efficiënte tijd-

benutting• Slanke projectstructuur; stuurgroep; klankbordgroep van

zorgvraag-vertegenwoordiging• Goede inbedding in beleid gemeenten en VGZ/Zorgkantoor;

indicatoren goed vastellen; begeleidend praktijonderzoek• Vacatiegelden voor praktijkbetrokkenen en klankbordgroep• Durf!

Vervolg aanpak Project Proeftuinen

• Fase 1 ( dec 12 - voorjaar 13): analyse en verbeterplan samen met kernbetrokkenen; voorwaarden regelen

• Fase 2 (Voorjaar 13 – voorjaar 14): uitwerken en uitproberen nieuwe aanpak; begeleiding; bewaking

• Fase 3 (Voorjaar 14): Evaluatie; conclusies; leerpunten en beleids-adviezen; publicatie

Stelling 1

• Bij het ontstaan van ‘kwetsbaarheid’ is een planmatige aanpak van zorg/hulp en dienstverlening gewenst op basis van een goede inventarisatie.

• Deze kan het beste gebeuren door een gespecialiseerde hulpverleners (b.v. POH-Ouderenzorg, WMO-consulent, Ouderenwerker);

• Deze coördineert daarna ook de te verlenen zorg/hulp/dienstverlening in afstemming met de oudere(n) en/of hun mantelzorgers.

Stelling 2

• Gemeenten en zorgverzekeraars/zorgkantoren weten nu eigenlijk niet wat de echte behoeften zijn van kwetsbare ouderen thuis. Ze hebben daar geen bruikbare beleidsinformatie over.

• Daardoor worden de schaarse gelden nu niet altijd goed besteed.

• Te gebruiken diagnose-instrument voor zorg/hulp-plan moet ook stuurinformatie leveren