Workshop klinische farmacie

Dag van de ziekenhuisapotheker5 feb 2019

De hemato patiënt op orale antitumorale therapieApr Karen Vermis

Apr Liesbeth Decoutere

Apr Tine Van Nieuwenhuyse

JOIN workshop �pollev.com/thomasdr

• Gratis• Anoniem

Workshop klinische farmacie

WAT MAG JE VERWACHTEN

• Tips en tricks uit de praktijk

• Omgaan met nevenwerkingen door OAK

• Omgaan met interacties met OAK

• Omgaan met therapietrouw

• Omgaan met slikproblemen

• Moment om vragen te stellen

mogelijke praktijkaanpak

• Geen specifieke service

• Counseling in de apotheek bij aflevering= BACK OFFICE

• Counseling bij de patiënt op de (dag) zaal/raadpleging/tijdens hospitalisatie= FRONT OFFICE

Workshop klinische farmacie

Welke rol voor een hematologie/oncologie apotheker voor een patiënt op OAK ?

• Veilige en effectieve behandeling aanbieden

• Lid van een multidisciplair team

• Patiënt educatie

• Preventie van adverse-events (infectie profylaxie, TLS profylaxie, VT

profylaxie, …)

• …

Workshop klinische farmacieAshclinicalnews.org, HOPA statement. Fornusie G et al,

Int J Clin Pharm 2018.

Voorbeeld van een back office service

• UZ Gent:

• Patiënten komen OAK afhalen op de apotheek

• Dosiscontrole en uitleg over inname door FTA (onder begeleiding van apotheker)

TOOLS:

• Lijstje info voor FTA

• Label met dosisinstructies

TOOLS:

• Interactiedatabanken

• UZ Gent/Jessa/UZ Leuven:• Ad hoc consultfunctie digitaal

• Interactiecontrole

• Eerst mediactieanamnese door FTA via telefoon

• Interactiecontrole door apotheker

• Mail met medicatieschema naar huisarts,

thuisapotheker, patiënt

Workshop klinische farmacie

Voorbeeld voor een front office service

• Jessa/UZ Leuven:

• Diagnose

• Slechtnieuws gesprek

• Beslissing tot opstart

product X

ARTS

• Medicatieanamnese

• (medicatiereview)

• Interactienazicht

• Inname

(+therapietrouw)

• (nevenwerkingen)

• …

APOTHEKER• (nevenwerkingen)

• (therapietrouw)

• Parameters

• ….

VPK

• Invulling

• 0,12 VTE Jessa (½ dag/week in RPL lokaal DZ hemato)

• 0,5 VTE UZ Leuven

Workshop klinische farmacie

Mogelijke bronnen om te starten?• BOPP pocket guide orale antitumorale geneesmiddelen

• Patiëntenfolders firma’s

• Belgian hematology society

• BC cancer agency

• www.chemotherapie.be

• www.hovon.nl

• …

Workshop klinische farmacie

CASUS 1

Workshop klinische farmacie

CASUS 1

• Vrouw 37j

• VG: • 1997 appendectomie• 2000 meniscusscheur door ski ongeval• Epilepsie waarvoor carbamazepine (Tegretol) , aanvalsvrij sinds 2011

• Oncologische VG: geen

• Dec 2018: opname via spoed na doorverwijzing huisarts owv afwijkende bloedresultaten (leucocytose WBC 70x10^9/L ref 4,5-11x10^9/L) , koorts > 14d met zweten, extreme vermoeidheid

� nieuwe diagnose pH+ CML: o.b.v. BM/botboor & BCR/ABL1

De hematoloog beslist om imatinib te starten

Workshop klinische farmacie

Orale behandelingen CML

Stofnaam Specialiteit Startdosering Inname

Imatinib Glivec 400 mg 1x/d Bij de maaltijd

Nilotinib Tasigna 200 mg 2x/d Op lege maag

Dasatinib Sprycel CML in chronische fase: 100 mg 1x/d CML in acceleratie fase: 140 mg 1x/d (soms escalatie naar 180 mg)

Met of zonder voedsel

bosutinib Bosulif 500 mg 1x/d Bij de maaltijd

ponatinib Iclusig 45 mg 1x/d Met of zonder voedsel

Nevenwerkingen uit SKP

Workshop klinische farmacie

Te bespreken nevenwerkingen

Workshop klinische farmacie

Zijn er interacties?

Imatinib

Thuismedicatie patiënt

- Tegretol CR 2 x 400mg

- Yasmin 1x/dag

- Dafalgan ZN bij pijn

Workshop klinische farmacie

• Carbamazepine induceert CYP3A4 en PgP: versnelling metabolisatie van imatinib: gedaalde spiegels - verminderde effectiviteit

• Imatinib – paracetamol interactie:

1) Farmacokinetisch:

Inhibitie glucuronidatie?

2) Farmacodynamisch?

additieve hepatotoxiciteit

3) Vorming reactieve metaboliet

cfr. Paracetamol: hepatocellulaire schade

National Comprehensive Cancer Network :

Max. 1300mg paracetamol per dag

NB: ook van toepassing voor dasatinib!

Workshop klinische farmacie

Achtergrond

• Dosis escalatie enkel in gecontroleerde omstandigheden waar TDM mogelijk is

• Dalspiegel• Streefwaarde voor de dalspiegel is >1000 ng/ml

• Dasatinib is eveneens een CYP3A4 substraat net als alle andere TKI’sgebruikt bij CML

• Diphantoine = fenytoine = eveneens sterke CYP3A4 inducer

• Steeds multidisciplinair overleg in kader van specifieke medicatie opgestart door ander specialisme

Workshop klinische farmacie

Gebruik van interactieprogramma’s/ bronnen?

Vergelijking verschillende

databanken:

-Bevatten niet dezelfde

interacties

-De indeling volgens ernst is

niet altijd dezelfde

KRITISCHE

INTERPRETATIE!

Workshop klinische farmacie

26

• Vroegtijdig voorspellen/herkennen/opvolgen• Kennis van patiënt � belang medicatie anamnese

• Kennis van GM

• Kennis van bijwerkingen, TDM

• Advies?• Kiezen voor een alternatief met weinig ‘interactie-risico’

• Zoniet…dosis aanpassen

• Bij introductie van 2de geneesmiddel

• Bij stopzetten van 2de geneesmiddel

• Monitoren:

• Nevenwerkingen

• Bloedspiegels

• Andere laboparameters

Workshop klinische farmacie

Extra aandachtspunten

• Geen directe interacties tussen imatinib en anticonceptiva

• MAAR risico op GI-toxiciteit door imatinib

• Risico op verminderde betrouwbaarheid opname imatinib

• Opgelet voor zwangerschap bij potentieel toxische therapie!

• CAVE fototoxiciteit

• Hoog risico op zonnebrand

• Zonneprotectie!

Workshop klinische farmacie

CASUS 2

Casus 2Man 79 j

• VG

• Gezond (hypertensie)

• Adequaat

• Na banale val met fiets, opvallend veel breuken. Spoedarts vraag hematoloog in consult owv

afwijkende bloedwaarden

• LABO

• Diagnose Ziekte van Kahler/Multipel myeloom

Workshop klinische farmacie

De hematoloog start Revlimid® (lenalidomide, 3 weken inname 25 mg 1x/d + 1 week rust) en wekelijks dexamethasone 20 mg. Huidige thuismedicatie van patiënt is Emconcor mitis 5 mg 1 maal daags.

Workshop klinische farmacie

Verhoogd thrombotisch risico:

- multipel myeloom- lenalidomide (thalidomide, pomalidomide)

: + dexamethasone (doxorubicine,.)

- Profylaxe met:- LMWH - Acetylsalicylzuur (80 325 mg/d)- compressiekousen

Workshop klinische farmacie

Bijkomende info:

A Palumbo et al. Prevention of thalidomide- and lenalidomide-associated thrombosis in myeloma. Leukemia (2008); 22: 414-423.

JW Blom et al. Malignancy, prothrombotic mutations, and the risk of venous thrombosis. JAMA (2005); 293: 715-722.

Workshop klinische farmacie

Een dag na de opstart contacteert de patiënt de apotheek omdat hij problemen heeft met het slikken van de 25 mg capsules van Revlimid®. De bijsluiter vermeld dat de capsules in hun geheel moeten ingeslikt worden. Wat zijn de mogelijkheden?

• 5x5 mg = is ook 25 mg, het zijn kleinere caps

• Adviseer een slikvloeistof, bv Medispend®

• De capsule openen en de inhoud vermengen met appelmoes

• De capsule suspenderen in een Oral Liquid Dispensing (OLD) spuit

Workshop klinische farmacie

Workshop klinische farmacie

Slikvloeistof

Workshop klinische farmacie

Zijn kleindochter is geïntrigeerd door alternatieve therapieën en informeert of het drinken van tarwegrassap toegelaten is.

Workshop klinische farmacie

Workshop klinische farmacie

• Bij CAHM safety en interactie check

• Kost/benefit afweging maken

• Open communicatie tussen patiënt en zorgverlener

stimuleren

• Indien toch CAHM: promoten van kwalitatieve preparaten

Workshop klinische farmacie

CASUS 3

CASUS 3

• Vrouw, 72 jaar

• In 2013 diagnose CLL waarvoor toen FCR

• Nu progressief: lymfocytose op bloedbeeld, met verdubbeling in 3 maanden,

splenomegaly/hepatomegaly

• Hematoloog: beslissing tot start Ibrutinib (Imbruvica)

• Patiënt wordt geboekt op raadpleging bij apotheker

Workshop klinische farmacie

CASUS 3

• Medicatieanamnese:

• Patiënt kan eigen medicatie niet benoemen

• Echtgenoot zet medicatie klaar voor patiënt, maar ook hij lijkt cognitief onvoldoende in staat om medicatie te beheren.

• Het is jou taak om patiënt/familie te educeren en te wijzen op een correcte inname

• Voor Ibrutinib in kader van CLL: 3 caps 140mg = 420mg in 1 gift

• CAVE aflevering correcte verpakking: CLL = 3 caps/dag = doos van 90!

MCL = 4caps/dag = doos van 120!

Workshop klinische farmacie

46

Wat kan jij als apotheker doen?

• Up-to-date houden van het medicatieschema

• Patient empowerment / educatieo Hoe medicatie innemen?

o Hoe zal dit lukken in combinatie met andere medicatie?

•Hoe lang je het

moet innemen

•Welke

nevenwerkingen

je kan krijgen

•Hoe je het moet

innemen

•Hoe het werkt

Doel en werking Gebruik

TherapietrouwNevenwerkingen

Workshop klinische farmacie

Verschillende Tools/interventies om therapietrouw te verbeteren

• Bedenk bij elke patiënt welke tool/interventie zinvol zou kunnen zijn en bespreek dit:

• Patient empowerment (vorm/smaak/textuur/tijdstip)

• Informering aan de hand van patiëntenbrochure

• Duidelijk medicatieschema

• Inschakeling thuisverpleegkundige

• Dagboekjes

• Medicatiedoos

• Medicatie-app: ‘Medisafe’• Invoer medicatienaam – dosering – innamemoment

• Medicatieherinnering – bevestiging inname

• Herinnering bijna voorraad op

• Metingen

Workshop klinische farmacie

48

• Voor patiënten:

• chemotherapie.be

• Belang van een overzichtelijk medicatieschema:

Integratie chemotherapie-supportieve medicatie-

thuismedicatie – ‘zelf medicatie’

Medicatieschema op maat van de patiënt

VB optimaliseren van medicatieschema

Workshop klinische farmacie

Casusvervolg

• Bij deze patiënt werd beslist:

• Een duidelijk medicatieschema te maken

• Een thuisverpleegkundige in te schakelen voor het vullen van de medicatiedoos

• Een informatiebrochure over het product mee te geven met een extra exemplaar voor de thuisverpleegkundige

Workshop klinische farmacie

VRAGEN

Dank u

52

Workshop klinische farmacie Abrams DI et al Clin Pharmacol Ther 2015. Cancer,orf, Cannabisbureau, Sarfaraz S et al Cancer Res 2005

54

Workshop klinische farmacieKopyt N et al. Renal retention of potassium in fruit. N Eng J Med. 1985; 313-582-583

Etherdige et al Planta Med 2007; 731-41.

Hidaka M,Biosci Biotechnol Biochem. Feb 2008;72(2):406-411.

Gemiddelde banaan bevat

2,2 meq K/ inch

Druivenpitten van bepaalde

soorten kunnen, in grote

hoeveelheden, CYP 3A4

inhiberen

Bromelaïne kan in vitro CYP2C9

inhiberen

55

Workshop klinische farmacie

Pompelmoessap bevat furanocoumarines• inhiberen intestinaal CYP3A4 en PGP

• toename in biologische beschikbaarheid van belangrijke substraten

• goed bestudeerd met ciclosporine, statines en dihydropyridines

• vaak bestudeerd met 1 glas: minimale hoeveelheden kunnen al inhiberen!

56

Workshop klinische farmacie

http://www.powernetdesign.com/grapefruit