Is vroeger wel beter?zin en onzin van screening

Wie gelooft in screening op:

1. Mammacarcinoom?2. Coloncarcinoom?3. Cervixcarcinoom?4. Ovariumcarcinoom?5. Ziekte van Alzheimer?6. Syndroom van Down (prenataal)?7. Hypercholesterolaemie?

Doel

• Verwarring stichten!• Onbekendheid met effecten van vroegdiagnostiek• Geloof bij patiënten / beleidsmakers / artsen• Dogma: vroegdiagnostiek leidt tot betere

uitkomsten• Gereedschap geven om kritisch over

vroegdiagnostiek na te denken

agenda

• Wat is vroegdiagnostiek?• Een test is nooit perfect• Algemene effecten van vroegdiagnostiek• Praktische uitwerking: gynaecologische

screening• Discussie

Vroegdiagnostiek

• Diagnose voordat er klachten ontstaan• Adagium: beste manier om mensen gezond

te houden is middels vroegdiagnostiek• Voorwaarden

• Diagnostische test• ‘reservoir’ van ziekte

• Wie?

Hoeveel meren zijn er in NL?

Hoeveel meren zijn er in NL?

Hoeveel mammatumoren?

Wat is het doel?

• Meer ziekte vinden?• Betere uitkomsten?

• Hypertensie• Hypercholesterolaemie

Een test is nooit perfect

• Continue variabele (bijv. PSA, tensie)• Afkappunt• Sensitiviteit• Specificiteit

• Verhoging van sensitiviteit geeft ALTIJD verlaging van de specificiteit (en v.v.)

• Verhoging sensitiviteit => meer ‘patiënten’

Een test is nooit perfect

• Dichotome variabele (bijv. poeptest)• Sensitiviteit• Specificiteit• ‘pseudo dichotomie’

• Wat is de referentie (goudstandaard)?

Een test is nooit perfect

• Screeningtest: sens. & spec. 95%• Resultaat: afwijkend• Kans dat persoon ziekte heeft?

1. 0% – 25%2. 25% - 50%3. 50% - 75%4. 75% - 100%5. ?

Een test is nooit perfect

• Screeningtest: sens. & spec. 95%• Resultaat: afwijkend, prevalentie: 1%• Kans dat persoon ziekte heeft?

1. 0% – 25%2. 25% - 50%3. 50% - 75%4. 75% - 100%

Een test is nooit perfectziekte

test nee ja totaalnormaalafwijkendtotaal 10000

9405495

595

9900 100

9410590

PPV = 95/590= 16.1%

Een test is nooit perfect

• Vals negatief• Ten onrechte gerustgesteld• Kans op patiënten/dokters delay

• Vals positief• ‘onnodig’ aanvullend belastend onderzoek• Complicaties• Psychische gevolgen

Asymptoom

Bsymptoomtest

lead-time

†

†

Effecten van screening

• #1 Screening vervroegt diagnose• #2 Patiënten zijn gemiddeld jonger• #3 Afwijkingen zijn gemiddeld kleiner• #4 Overleving lijkt langer• #5 Screening vooral bij ‘jongeren’

• Leeftijd gemiddelde patiënt neemt verder af• Extra aandacht

• Dus screening helpt (1)

Aan

tal t

umor

celle

n

test Dx †

Kanker groeit exponentieel

Effecten van screening

• #1 screening vervroegt de diagnose maar,• Tumor heeft ‘langste tijd’ al gehad

Tijd †

Ern

st z

iekt

e test

† ziekte

klacht

A

B

CDE

E C

test

Ronde 1 Ronde 2

Effecten van screening

• #6 screening leidt tot overdiagnostiek• #7 screening leidt tot overbehandeling• #8 screening spoort vooral minder

‘agressieve’ ziekte op• #9 intervaltumoren zijn gemiddeld

‘agressiever’• Dus screening helpt (2), interval korter (#9)

Tijd

Inci

dent

ie

test

* *

Effecten van screening

• #6 screening leidt tot overdiagnostiek• #10 screening leidt tot toename van het

aantal patiënten• ‘belangrijk gezondheidsprobleem’

• #11 screening leidt tot gunstiger prognostische kenmerken• ‘we zijn op de goede weg’

• Dus screening helpt (3)

Screening => meer patiënten

Screening => betere prognose

50

50

overleden

In leven ‘Dx’

50% overleving 67%

A B

50

50

50In leven ‘test’

Effecten van screening

• #12 Betere overleving• Door overdiagnostiek• Door lead-time• Doordat leeftijd gemiddelde patiënt afneemt• Door gunstige prognostische factoren

• Je hoeft hier geen patiënten voor te behandelen

• Dus screening helpt (4)

Effecten van screening

• Mensen overleven ‘dankzij screening’• Niemand overleeft ‘ondanks screening’• Niemand gaat dood ‘dankzij screening’• Overdiagnose alleen retrospectief

herkenbaar

Meer diagnoses

Meer ziekte Mildere ziekte

Hogere prevalentie Betere uitkomst

ScreeningMeer diagnostiek

Definitie abnormaal

++

SCREENING

overdiagnose

ziekte

genezenniet geholpen

vals +

normaal

leven te ‘danken’

gealarmeerd

gerustgesteld

+ +

Onderzoek naar screening

• Grote aantallen nodig• Meestal lange followup nodig• Behandelingen veranderen• Balans wensen – haalbaarheid• Eindpunt

• Ziektespecifieke overleving• Algehele overleving• Quality of life