Algemene effecten van vroegdiagnostiek en screening

Arjen Noordzij, uroloog Spaarne Gasthuis

Geen financiële belangenGeen belangenverstrengeling te melden

Wie gelooft in screening op:

1. Mammacarcinoom?2. Coloncarcinoom?3. Prostaatcarcinoom?4. Ziekte van Alzheimer?5. Syndroom van Down (prenataal)?6. Hypercholesterolaemie?

Stelling

Vroegdiagnostiek (screening) is altijd schadelijk.Sommige vormen van vroegdiagnostiek hebben ook positief effect

Vroegdiagnostiek

• Diagnose voordat er klachten ontstaan• Adagium: beste manier om mensen gezond

te houden is middels vroegdiagnostiek• Voorwaarden

• ‘reservoir’ van ziekte• Diagnostische test

• Wie?

Hoeveel mammatumoren?

Wat is het doel?

• Meer ziekte vinden?• Betere uitkomsten?

• Hypertensie• Hypercholesterolaemie

Een test is nooit perfect

• Continue variabele (bijv. PSA, tensie)• Afkappunt• Sensitiviteit• Specificiteit

• Verhoging van sensitiviteit geeft ALTIJD verlaging van de specificiteit (en v.v.)

• Verhoging sensitiviteit => meer ‘patiënten’

Een test is nooit perfect

• Dichotome variabele (bijv. poeptest)• Sensitiviteit• Specificiteit• ‘pseudo dichotomie’

• Wat is de referentie (goudstandaard)?

Een test is nooit perfect

• Screeningtest: sens. & spec. 90%• Resultaat: afwijkend• Kans dat ik ziekte heb?

1. 0% – 25%2. 25% - 50%3. 50% - 75%4. 75% - 100%5. ?

Een test is nooit perfect

• Screeningtest: sens. & spec. 90%• Prevalentie 2%• Resultaat: afwijkend• Kans dat ik ziekte heb?

1. 0% – 25%2. 25% - 50%3. 50% - 75%4. 75% - 100%

Een test is nooit perfect

ziektetest nee ja totaalnormaalafwijkendtotaal 1000

88298

218

980 20

884116

Positief voorspellende waarde: 18/116

Een test is nooit perfect

• Vals negatief• Ten onrechte gerustgesteld• Kans op patiënten/dokters delay

• Vals positief• ‘onnodig’ aanvullend belastend onderzoek• Complicaties• Psychische gevolgen

Asymptoom

B

symptoomtest

lead-time

†

†

Effecten van lead-time

• #1 Diagnose wordt vervroegd • #2 Patiënten zijn gemiddeld jonger• #3 Afwijkingen zijn gemiddeld kleiner• #4 Overleving lijkt langer• #5 Vroegdiagnostiek vooral bij ‘jongeren’

• Leeftijd gemiddelde patiënt neemt verder af• Extra aandacht

• Dus vroegdiagnostiek helpt (1)

Aan

tal t

umor

celle

n

test Dx †

Kanker groeit exponentieel

Effecten van vroegdiagnostiek

• #1 Diagnose wordt eerder gesteld, maar• Tumor heeft ‘langste tijd’ al gehad

Tijd †

Ern

st z

iekt

e test

† ziekte

klacht

A

B

CDE

E C

Tijd †

Ern

st z

iekt

e

test

† ziekte

klacht

A

B

CDE

E C

test

Ronde 1 Ronde 2

Effecten van vroegdiagnostiek

• #6 Overdiagnostiek• #7 Overbehandeling• #8 selectie van minder ‘agressieve’ ziekte• #9 intervaltumoren bij screening zijn

gemiddeld ‘agressiever’• Dus vroegopsporing helpt (2) en• Interval bij screening moet korter (#9)

Tijd

Inci

dent

ie

test

* *

Effecten van vroegdiagnostiek

• #6 Overdiagnostiek• #10 Toename van het aantal patiënten

• ‘belangrijk gezondheidsprobleem’• #11 Gemiddeld gunstiger prognostische

kenmerken• ‘we zijn op de goede weg’

• Dus vroegopsporing helpt (3)

Meer patiënten

Betere prognose

50

50

overleden

In leven ‘Dx’

50% overleving 67%

A B

50

50

50In leven ‘test’

Effecten van vroegdiagnostiek

• #12 Betere overleving• Overdiagnostiek• Lead-time• Patiënten wordt jonger• Gunstige prognostische factoren

• Je hoeft hier geen patiënten voor te behandelen

• Dus vroegdiagnostiek helpt (4)

Effecten van vroegdiagnostiek

• Mensen overleven ‘dankzij screening’• Niemand overleeft ‘ondanks screening’• Niemand gaat dood ‘aan screening’• Overdiagnostiek op individueel niveau niet

herkenbaar

Meer diagnoses

Meer ziekte Mildere ziekte

Hogere prevalentie Betere uitkomst

ScreeningMeer diagnostiek

Definitie abnormaal

++

SCREENING

overdiagnose

ziekte

genezenniet geholpen

vals +

normaal

leven te ‘danken’

gealarmeerd

gerustgesteld

+ +