11© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Heelkundige ingrepenIleo- en colostoma

Y. Van Nieuwenhove, MD, PhDDienst Gastrointestinale Heelkunde

Universitair Ziekenhuis Gent

22© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Wat?

Ostomy (Grieks)Heelkundige opening van een hol orgaan naar een ander (of de huid)Ileostomie: ileumColostomie: colonMaar ook oesophago-, gastro-, jejunostomie…

33© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Doel: Wanneer de natuurlijke weg verstopt is…

Distaal van obstructieToegangsweg

Trachea luchtMaag voedingJejunum voeding

Proximaal van obstructieDerivatie

Slokdarm, ileum, colon, nieren, blaas…

44© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Geschiedenis van colonchirurgie

1823: Reybard (Lyon) 1ste colonresectie voor carcinoma1894: Bloch (Kopenhagen) colostomie voor sigmoiedcarcinoma1903: Mikulicz (Breslau) 43% =>12.5% mortaliteit tijdens aanleggen colostomie1900: O’Hara aseptische anastomose1953: Lloyd-Davies preoperatieve darmontsmetting1973: Hewitt darmspoeling (9-13 L)Heden: darmspoeling meestal overbodig!

55© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Tijdelijk stomaBacteriële concentratie neemt toe naar distaalColon slecht gevasculariseerdZieke (katabole) patiënt

Hoge kans op anastomoselekken met ernstige septische complicaties bij primaire anastomose

Derivatie van stoelgang via stoma, en definitieve anastomose in tweede tijd

66© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Tijdelijk stomaIdeaal

Gemakkelijk aan te leggenMoet definitieve resectie zieke darm toelatenVeilig en eenvoudig herstel moet mogelijk zijn

colon transversum Sigmoied Ileum

77© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Definitief stomaWanneer de anale sluitspier onvoldoende werkt

Primair => anale incontinentieSecundair => postoperatief na bvb. abdominoperineale resectie

Enkel stomaVaste stoelgangGemakkelijk manipuleerbaar door patientGoede functie zonder zakjeComfortabel

=> Ideaal linker colon in linker fossa illiaca

88© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Ileostoma / colostoma

Colostoma:BulkyDisseceren omentum

Ileostoma technisch makkelijker, maar…Hoog debietVerlies mineralenVloeibare stoelgangIrriterend

In praktijkStoma zo distaal mogelijkOp mobiliseerbaar deel van darm

99© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

“Loop” of lateraal stoma Eenvoudige aanleg Eenvoudig te sluiten Decompressie distale lis Overloop naar distaal

Sluiten naar distaal Prolaps! Tijdelijk

1010© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Loop colostoma (Eng.)

1111© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

1212© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

1313© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

1414© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Bridge of skin

1515© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Terminaal (eindstandig) stomaNa resectie distaal segmentVolledige exclusie van distale darm

Fistels, lekken, perineale wonde

1616© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Eindstandig colostoma

1717© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Eindstandig colostoma

1818© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Koch pouchContinente “klep” ileostomieLedigen met behulp van catheter25% retentie t.h.v. klep

1919© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Indicaties

2020© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Tijdelijke stomasPerforatie/peritonitis (diverticulitis)Obstructie (neoplasie, stenose, aganglionose)Derivatie (Crohn, fistels, perineale wonde)Trauma (steek- en schotwonde, darmscheur)Protectie (bescherming fragiele darmsutuur)

2121© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Perforatie/peritonitisAcute diverticulitis met diffuse peritonitis

Diverticulose: 5% op 50j, 75% op 85j95% in sigmoied15-25% => diverticulitis50% mortaliteit

“One-stage” interventie met resectie en primaire anastomose“Two-stage” Hartmann interventie => standaard“Three-stage” interventie

ColostomieResectie en anastomose zieke darmSluiten colostomie

2222© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

DiverticuloseContrast clysmaDiverticulaire ziekte van het sigmoied

2323© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Geperforeerde diverticulitis

2424© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Hartmann interventie

Resectie aangetast darmsegmentProximaal colonColostomaGesloten rectumstomp

2626© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Colonobstructie

Vanaf milthoekHartmann interventieIn “gunstige” situatie, peroperatieve darmspoeling en primaire anastomose

Rechtercolon, colon transversum

Rechter hemicolectomie met primaire ileo-colische anastomose in gunstige omstandighedenResectie met “Mickulicz” of “double barrel” stoma

2727© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Mickulicz of “double barrel” stoma

2828© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

2929© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Derivatie

Ernstige anorectale fistels (± M. Crohn)Anastomoselek post colorectale heelkundeTijdelijk de fecale stroom omleiden

=> Eindstandige AP

3030© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Protectie

Bescherming van een twijfelachtige, fragiele sutuur10-15% lekken na LAR10-20% blijvende stomas!“Low anterior syndroom”

Genezing van heelkundige en andere wonden perianaalDecubitusBrandwondenPerineale traumata

3131© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Stomata in de Nederlandse TME studie

3232© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

0,0 20 40 60 80 100

Months since surgery

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0 Reversal stomas in relation to age

>70 yrs (N=157)

<70 yrs (N=366)

21%11%

3333© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Rectum

Anterieure rectumresectie met colorectale of coloanale anastomose (sfinctersparend)Abdominoperineale resectie met amputatie anus en aanleggen definitief stoma2 cm marge!

3434© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Sfincter sparende heelkunde

1970

1980

1990

2000?

3535© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

TaTMEAbdominaal en transanaallaparoscopischDoorgedreven sfinctersparende heelkunde

3636© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Kan het zonder stoma?Ann Surg 2001 Feb;233(2):149-5 “Patients undergoing APE do not have a poorer QoL than patients undergoing AR. Patients undergoing low AR have a lower QoL than those undergoing APE. Attention should be paid to QoL concerns expressed by patients undergoing low AR.”Sfincterreconstructie d.m.v. graciloplastie na APR is veelbelovend maar voorlopig nog in experimenteel stadiumABS: artificial bowel sfincter

3737© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Trauma

Penetrerende wondenIn de regel stoma op perforatiePrimaire hechting mogelijk indien

Scherpe perforatieGeen andere organen geraakt< 4E bloed getransfuseerdGeen hypovolemische shock< 24h na trauma

Stomp trauma– Laattijdige darmnecrose tgv trombose/laceratie bloedvaten

3838© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Palliatie

• Inoperabele colorectale of andere klein bekkentumor in obstructie

• Recidief rectumtumor • Obstructieve linkercolontumor bij veralgemeende ziekte• Hoogbejaarde, demente patienten met fecale

incontinentie, recidiverende volvulitiden

3939© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

RCUH / Crohn• Inflammatoire aandoening van het

darmstelsel, zonder duidelijke oorzaak• Medische behandeling is standaard• RCUH: proctocolectomie

– Met ileostomie– Met ileo-anale anastomose en pouch

• Crohn: enkel heelkunde bij complicaties

4040© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Niet alledaagse stoma’s

4141© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Inhoud

• Cervicaal oesofagostoma• Gastrostoma• Appendicostoma• Muceuze fistel

4242© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Oesofagostoma

• Slokdarm – Gespierde buis– Geen resorptie– Transport van mond naar abdomen

4343© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

4444© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Boerhaave

• Slokdarmscheur na braken

• Hoge mortaliteit• Lekkage mogelijk

4545© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Caustische brandwonde1. Etiologie

ingestie van loog/zuur-accidenteel-zelfdoding

2. Diagnosea. historiek en symptomen - mild - ernstig: - shock - perforatie – luchtwegb. endoscopie binnen 24 h (schade bepalen)

4646© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Slokdarmstoma

• Tijdelijke derivatie• Output

– Speeksel 1,5l/d– Voedsel (?)

4747© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

4848© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

4949© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

5050© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Gastrostoma

• Sondevoeding direct in maag

• Voldoet aan volledige voedingsvoorwaarden

• PEG (percutane endoscopische gastrostomie

• Heelkundige plaatsing

5151© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Heelkundige plaatsing

• Algemene anesthesie

• Kleine incisie (groter bij obese pt)

• ballonsonde

5252© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

PEG

• Onder sedatie en lokale anesthesie

• Via gastroscopie• 1 insteekplaats• Speciaal

materiaal

5353© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Appendicostoma

• Beperkt effect van clysma

• MACE (Maloney antegrade colonic evacuation)

• Leeg colon gedurende 24u

5454© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Antegrade spoeling

• Vanuit rechter colon naar distaal

• Volume en samenstelling spoeling afhankelijk van pt

• Appendix of flap

5555© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

ACE

5656© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Geen appendix?

5757© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Met en zonder stoma

5858© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Muceuze fistel

• Darmresecties in bedreigd milieu

• Sepsis/shock– Een kant stoma– Andere kant fistel

5959© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Kinderen met stoma

6060© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

6161© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Muceuze fistel

• Geen debiet• Meestal gewoon

in verband• Kan gebruikt

worden om te spoelen/beeldvorming

6262© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Fashion