Samen werken aan therapietrouw

Liset van Dijk

Wat is therapietrouw?

De mate waarin een patiënt zijn medicatie gebruikt in

overeenstemming met de afspraken die hij daarover heeft

gemaakt met zijn behandelaar

NB: dit kan ook betekenen dat met de behandelaar afspraken gewijzigd

worden bijvoorbeeld omdat de initiële afspraak niet werkt

2

Bron: WHO, 2003

Vraag 1

Bijna de helft van de patiënten staat bij het begin van de behandeling niet positief ten opzichte van

hun medicatie

Waar Niet waar

Vraag 2

Er zijn meer dan 700 determinanten die van invloed kunnen zijn op

de therapietrouw

4

Waar Niet waar

Vraag 3

Het levert waarschijnlijk meer op om de therapietrouw te

verbeteren dan om nieuwe behandelingen te ontwikkelen

5

Waar Niet waar

6

Vraag 1: therapietrouw is niet vanzelfsprekend

Vraag 2: therapietrouw verklaren en oplossen is complex

Vraag 3: therapietrouw bevorderen is relevant

7Bron: Massey et al 2015, Transplantation

Zelf-gerapporteerde therapietrouw 20-30 jarigen na niertranplantatie

Vraag 1: therapietrouw is niet vanzelfsprekend

Wat zit er achter een innamepatroon?

8

6:00

8:00

10:00

12:00

14:00

16:00

18:00

20:00

22:00

0:00

2:00

4:00

6:00

23-n

ov-0

830

-nov

-08

7-de

c-08

14-d

ec-0

821

-dec

-08

28-d

ec-0

84-

jan-

0911

-jan-

0918

-jan-

0925

-jan-

091-

feb-

098-

feb-

0915

-feb

-09

22-feb

-09

1-m

rt-0

98-

mrt-0

915

-mrt-0

922

-mrt-0

929

-mrt-0

95-

apr-09

12-a

pr-0

919

-apr

-09

26-a

pr-0

93-

mei

-09

10-m

ei-0

917

-mei

-09

24-m

ei-0

931

-mei

-09

Vraag 2: therapietrouw verklaren en oplossen is complex

“Ik doe wat de dokter zegt. Meestal. Maar soms vergeet ik het”

“Ik vind medicijnen vergif. Ik ben ermee gestopt”

“Het kost me veel te veel tijd om de oefeningen te doen. Ik weet echt niet wanneer ik dat moet doen”

“Ik ben soms zo moe en de oefeningen doen pijn. Dan ik echt de energie niet opbrengen om mijn oefeningen te doen”

Zoveel mensen, zoveel redenen

Therapieontrouw

10

Vraag 3: therapietrouw bevorderen is relevant

• leidt vaak tot minder goede gezondheid, minder kwaliteit van leven en meer ziekte (diverse studies)

• staat in top3 oorzaken opgeplande ziekenhuisopnames als gevolg van verkeerd medicijngebruik (HARM-studie)

• draagt voor 55% bij aan vermijdbare kosten als gevolg van verkeer medicijngebruik (IMS)

Therapietrouw is een complex fenomeen

11

Bron: Vrijens et al, 2012

Hieraan vooraf gaat nog de gezamenlijke beslissing of er een therapie komt en welke

771 determinanten voor therapietrouw

12

LeeftijdOpleidingSociale steun

RegimeFrequentie

Kennis, attitude, opvattingen, coping stijl, geestelijke toestand

ComorbiditeitDiagnose Ziektebeleving

TeamTijdVergoedingen

Sabaté, 2003

Samen beslissen

Paternalistisch modelzorgverlener beslist

Gedeelde besluitvorming

op basis evidentie en ervaring zorgverlener en patiënt

Geïnformeerd modelpatiënt beslist

De Jong et al 2015, NY, Springer

Medisch perspectief Patiëntperspectief

Gedeelde besluitvorming

•Het idee achter gedeelde besluitvorming sluit aan op de drie pijlers

van evidence-based medicine, waar gesteld wordt dat beslissingen

worden genomen op basis van:

1. de best beschikbare evidentie;

2. klinische ervaring van de zorgverlener;

3. De voorkeuren van de patiënt.

https://elearning.nfk.nl/courses/4/exercises/199

Effecten van samen beslissen (review Stacey e.a 2017)

• De review vond geen nadelige effecten van samen beslissen

• De review besloeg 105 studies

Stacey et al 2017: https://www-ncbi-nlm-nih-gov/pmc/articles/PMC6478132/pdf/CD001431.pdf

Positief effect Nog (meer) onderzoek nodig

Patiënten vinden dat ze meer kennis hebben

Therapietrouw

Patiënten voelen zich beter geïnformeerd

Kosteneffectiviteit

Patiënten kennen hun eigen waarden beter

Gebruik bij laaggeletterdheid

Patiënten hebben actievere rol

Patiënten hebben betere risicopercepties

Signaleren van therapieontrouw en achterhalen van barrières

16

• Vragen jullie zorgverleners er naar?

• Hoe vind je het als een zorgverlener er naar vraagt?

Achterhalen van therapietrouw: voorbeelden van methoden

17Bron: Osterberg & Blaschke, 2005

Zelfrapportage

Apotheekdata

Pill count

Monitoren van medicatiegebruik via technologie

18

Medicijndoos met uitleesbare chip die real-time registreert wanneer medicijndoos open gaat – ook in blistervorm/inhaler

Slimme lens of pleister om bepaalde bloed- of andere waarden af te lezen

Medicijnen met een chip erin die registreert als het middel ingenomen is

0% 20% 40% 60% 80% 100%

dispenser

slimme blister

slimme pleister

chip in pil

(waarschijnlijk) wel twijfel (waarschijnlijk) niet

Mag ziekenhuis patiënt na niertransplantatie verplichten technologie te gebruiken?

Bron: Consumentenpanel Gezondheidszorg, Denktank Therapietrouw(studenten)

20

Willen patiënten die een transplantatie ondergingen e-health gebruiken?

Bron: Van Hoof et al, Journal of Nursing Scholarship, 2018

Vaakst genoemd:- Gewicht

monitoren- Minst: slim

medicijn doosje

Therapieontrouw: onbewust of bewust

21

“Ik bedenk mij ‘s avonds wel eens dat ik ‘s morgens mijn tabletten had moeten innemen”

“Ik stop wel eens met mijn medicatie om te kijken of ik het nog wel nodig heb”

22

Onbewust

Praktische barrières

Vergeetachtigheid, niet begrijpen van

instructies, problemen met verpakking, etc.

Bewust

Noodzaak Zorgen

Perceptuele barrières

Type barrières

Bronnen: Horne et al 1999, 2012; Linn 2013

NIET ZWART-WIT!

23

Affectieve communicatie

Instrumentele communicatie

De balans

Bronnen: Linn et al 2013, Driesenaar et al 2016, Van Dijk et al 2016, Koster et al 2015

Practical perceptual barriers (PPB) communicatie typologie (Linn et al, 2012)

Signaleren aan de apotheekbalie: TRIAGE

25

Het TRIAGE instrument bestaat uit twee onderdelen:

1) praktische set met start- en vervolgvragen

Open, uitnodigende vragen om te stellen aan de balie (of in de

spreekkamer) om problemen bij het geneesmiddelgebruik te signaleren.

2) overzicht van oorzaken van geneesmiddel-gerelateerde problemen

Suggesties voor vervolgacties. Samen met de patiënt naar een oplossing

“op maat” zoeken: één die het beste bij de patiënt past.

Praktisch handvat om problemen in het geneesmiddelgebruik te signaleren en

te bespreken met de patiënt, ontwikkeld met de doelgroep

Vervloet M et al, Pharmaceutisch weekblad, februari 2020

Deel 1: start- en vervolgvragen (2e uitgifte)

26

Deel 2: Overzicht problemen en vervolgacties

27

Meest voorkomende mogelijke problemen in 10 domeinen geclusterd:

1. Praktische problemen met inname

2. Problemen met dagelijkse routine

3. Complexiteit medicatie(regime)

4. Ervaren bijwerkingen

5. Noodzaak medicatie niet inzien

6. Zorgen over medicatie

7. Kennisbarrières

8. Kwetsbare patiënten: informatie niet (kunnen) begrijpen / toepassen

9. (Onduidelijkheid over) kosten

10. Bepaalde (hulp)stoffen niet kunnen innemen

Praktijktest met TRIAGE

• 10 BENU apotheken, 17 assistenten, 2 maanden

• 66 tweede uitgifte gesprekken met patiënten die cardiovasculaire medicatie kwamen

ophalen → in 15 (23%) gesprekken probleem gesignaleerd

28

Startvragen hielpen alle assistenten met gesprek openen en gaande houden

Door TRIAGE problemen gesignaleerd die anders gemist zouden worden

Niet alle patiënten staan open voor een gesprek, m.n. bij vervolguitgifte niet

Privacy: liever gesprek in spreekkamer

Ervaringen

Patiëntgerichte communicatie is te trainen

29

- Gebaseerd op eerder communicatieonderzoek - Input van patiënten, apothekersassistenten en apothekers

Online training:- Video-opname baliegesprek- Zelfreflectietaak- Feedback door trainer- Mogelijkheid tot stellen van vragen over feedback

- Getest in 3 apotheken, 32 assistenten - Positief effect op patiëntgerichtheid

Communicatie domeinen in COM-MA

• Stemt informatie af op behoefte van de patiëntTailor

• Geeft de benodigde informatie en vraag naar ervaringen van de patiënt

• Focust aandacht op de patiënt (luisteren, aankijken)

• Signaleert en adresseert potentiële barrieres voor medicatiegebruik

• Betrekt de patiënt actief ijn het gesprek

• Geeft structuur aan het gesprek

• Invloed van omstandigheden (tijd, drukte, privacy)

30

Gegeven feedback32 assistenten in 3 poliklinische apotheken

• Vriendelijk en rustig

• Duidelijke uitleg bij eerste uitgiften

• Geeft patiënt ruimte om vragen te stellen (open

houding)

• Opent en sluit het gesprek goed samen met de

patiënt (verschillen tussen apotheken)

31

• Luister aandachtiger

• Sluit informatie beter aan bij behoefte patiënt

• Let beter op signalen van patiënt

• Exploreer zorgen van de patiënt

• Vertel dat je interacties checkt

• Vertel wat je doet als je lang op de computer bezit bent

Stimuleren therapietrouw

32

33

Vindplaats voor therapietrouw interventies

Reminders

• Vergeetachtigheid meest frequent genoemd als reden

voor therapieontrouw

• Herinneren aan de medicatie inname kan goede oplossing

zijn voor deze barrière

34

Real-time medication monitoring

• Bij diabetes type 2 die orale diabetesmiddelen

gebruiken (Vervloet et al, 2013)

• Bij kinderen met astma (Vasbinder et al., 2016)

35

Vervloet et al, Diab Med 2014

HOUVAST 2.0

• Apotheker of huisarts selecteert therapieontrouwe en suboptimaal ingestelde diabetespatiënten in

hun AIS/HIS, waarna een uitnodiging tot een gesprek volgt vanuit de huisartspraktijk

• Gesprek (30 minuten) met de POH met behulp van een protocol

• Protocol bestaat uit een barrièrescan en een aansluitende interventie passend bij de

geïdentificeerde barrière.

36Hogervorst et al., artikel in voorbereiding

Zelfmanagement programma voor patiënten na niertransplantatie

37Been-Dahmen JMJ, BMC Nephrology, 2019

Kern: gesprek tussen patiënt en verpleegkundige aan de hand van een gesprekstool

38

Apps voor verbeteren therapietrouwin gratis beschikbare apps (n=420) (Ahmed et al, 2018)

Systematic review:681 apps geanalyseerd420 gratis apps57 ontwikkeld met input zorgverlener4 met bewijs effectiviteit

Therapietrouw naar een hoger planvan duizend bloemen naar een landelijke aanpak

39

…met het Make-It consortium

Make-It project: 8 proeftuinen en 1 kennisconsortium

40

Centraal staat het HOE:- Hoe implementeer je een interventie- Hoe verloopt de implementatie,

inclusief de communicatie- Hoe kun je bijsturen als iets niet

werkt

Stand van zaken: 10 aanmeldingen voor 4 subsidies

41

Therapietrouw is niet vanzelfsprekend

Therapietrouw verklaren en oplossen is complex

Therapietrouw bevorderen is relevant

Liset van DijkPROGRAMMALEIDER NIVEL, BIJZONDER HOOGLERAAR RUG

Email: L.vanDijk@nivel.nl