Post on 21-Sep-2019
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2015 - 2016
COMPLEXE KROONBEENFRACTUUR NA KLAUWAMPUTATIE BIJ EEN
BLONDE D’ AQUITAINE STIER
door
Karel VERDRU
Promotoren: Prof. Dr. Lieven Vlaminck Klinische casusbespreking
Dierenarts Kirsten Proost in het kader van de Masterproef
© Karel Verdru
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid
voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig
vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2015 - 2016
COMPLEXE KROONBEENFRACTUUR NA KLAUWAMPUTATIE BIJ EEN
BLONDE D’ AQUITAINE STIER
door
Karel VERDRU
Promotoren: Prof. Dr. Lieven Vlaminck Klinische casusbespreking
Dierenarts Kirsten Proost in het kader van de Masterproef
© Karel Verdru
VOORWOORD
Graag had ik van dit voorwoord gebruik gemaakt om de personen te bedanken die me geholpen
hebben om deze literatuurstudie tot stand te brengen.
In eerste instantie denk ik hierbij aan Prof. Dr. Vlaminck en dierenarts Kirsten Proost. Hun goed raad
en verbeterwerk is van zeer groot belang geweest om deze masterproef te maken tot wat ze is. Ook
wil ik mijn familie en vrienden bedanken. Op hun steun kon ik, zoals altijd, rekenen. Ten slotte wil ik in
het bijzonder nog veearts Marcel Van Aert bedanken voor de toestemming om zijn foto’s te gebruiken.
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING 01
INLEIDING 02
KLINISCHE CASUS 03
1. Signalement 03
2. Anamnese 03
3. Klinisch onderzoek 03
4. Aanvullend onderzoek 04
5. Diagnose (en behandeling) 05
6. Prognose 05
7. Autopsie 05
LITERATUURSTUDIE 08
1. Anatomie van de ondervoet en klauw 08
1.1. Beenderige structuren en gewrichten 08
1.2. Pezen en ligamenten 09
1.3. Vasculatuur 10
1.4. Hoornkapsel 12
2. Exungulatie 14
3. Klauwamputatie 15
3.1. Indicaties 15
3.2. Chirurgische technieken 16
3.2.1. Anesthesie 16
3.2.2. Chirurgische procedure 18
3.2.2.1. Amputatie door het kroongewricht met primaire sluiting 18
3.2.2.2. Amputatie door het distale kootbeen met primaire sluiting 20
3.2.2.3. Amputatie door het kroonbeen met secundaire sluiting 21
3.3. Prognose en complicaties na klauwamputatie 22
DISCUSSIE 23
REFERENTIELIJST 24
1
SAMENVATTING
Deze klinische casus handelt over een Blonde d’ Aquitaine stier die recent door de veehouder in
Frankrijk werd aangekocht als dekstier. Reeds bij aankomst op het bedrijf bleek het dier
klauwproblemen te hebben. Enkele dagen later was er een exungulatie van het klauwkapsel
opgetreden waarop de dierenarts geraadpleegd werd. Deze besloot een klauwamputatie met primaire
sluiting uit te voeren. Daarbij werd de klauw ter hoogte van het kroongewricht afgezet. Enkele dagen
later werd het dier echter zeer mank en was een duidelijke deviatie van de klauw op te merken.
Vervolgens werd het dier naar de faculteit diergeneeskunde te Merelbeke gebracht voor onderzoek.
Om een definitieve diagnose te kunnen stellen werd besloten om het dier onder algemene anesthesie
te brengen. Zo kon ook meteen een aangepaste behandeling uitgevoerd worden. De radiografie
bracht een complexe fractuur van het kroonbeen aan het licht. De stier overleed echter tijdens de
inductie van de anesthesie waardoor de ingreep werd stopgezet. Enkele uren later werd een autopsie
uitgevoerd om de oorzaak van sterfte na te gaan en om de aangetaste klauw van nader te bekijken.
In een tweede deel van dit werk wordt een overzicht van de literatuur gegeven. Daarbij wordt eerst
dieper ingegaan op de belangrijkste anatomische structuren van de ondervoet. Vervolgens wordt
exungulatie besproken. Zowel de etiologie, pathologie, prognose en behandeling worden nader
bekeken. Ten slotte wordt de klauwamputatie besproken. Hierbij wordt zowel aandacht besteed aan
de voorbereiding van de ingreep alsook aan de chirurgische procedure. De verschillende technieken
worden besproken.
Sleutelwoorden: Exungulatie – Klauwamputatie - Kroonbeenfractuur - Rund - Orthopedie
2
INLEIDING
De klauwamputatie is een vrij eenvoudige en goedkope chirurgische ingreep (Greenough, 2007a) met
een relatief goed prognose (Amstel en Shearer, 2006). Het amputeren van de klauw kan worden
uitgevoerd bij dieren met ernstige letsels ter hoogte van de ondervoet. De meest frequent
voorkomende pathologiën die hiertoe aanleiding geven zijn septische artritis van het kroon- en/of
klauwgewricht, osteomyelitis van het klauwbeen of het straalbeen, tenosynovitis ter hoogte van de
diepe buiger en complexe fracturen of luxaties ter hoogte van de falangen (Nuss, 2004; Weaver et al.,
2005; Desrochers et al., 2008; Vertenten et al., 2008). In de beschreven casus was een volledige
avulsie van het klauwkapsel de reden voor de klauwamputatie. Deze exungulatie is een eerder
zeldzame aandoening (Ferarri et al., 2011). Ondanks de vrij goede prognose dient echter wel duidelijk
omschreven te worden wat hiermee bedoeld wordt. Zo zullen de meeste dieren slechts gedurende
beperkte tijd na de ingreep aangehouden worden (Kofler et al., 2006; Starke et al., 2007). Ook worden
bij de klauwamputatie geregeld complicaties gezien. Deze complicaties ontstaan vooral ter hoogte van
de overgebleven klauw omdat deze veel zwaarder belast wordt. Zo zullen frequent zoolulcera
(Heppelmann et al., 2009) of fracturen (Vertenten et al., 2008) van de falangen ontstaan. Ook andere
complicaties, zoals wonddehiscentie of osteomyelitis, geassocieerd met het overblijven van infectieus
materiaal komen voor (Bicalho et al., 2006; Starke et al., 2007). Eenmaal deze complicaties optreden
leidt dit vaak tot afvoer van het dier naar het slachthuis. De stier in deze casus werd omwille van zijn
waarde als dekstier en de wachttijd die nog moest overbrugd worden naar de faculteit
diergeneeskunde gebracht.
3
KLINISCHE CASUS
1. SIGNALEMENT
Op 25 september 2015 werd een intacte Blonde d ’Aquitaine stier voor onderzoek aangeboden aan de
dienst heelkunde van de faculteit diergeneeskunde in Merelbeke. Het dier werd in december 2007 in
Frankrijk geboren en was dus op het ogenblik van het onderzoek 7 jaar, 9 maand en 21 dagen oud.
Zijn body condition score kon worden geschat op 2 à 2,5/5 en hij woog 704 kg.
2. ANAMNESE
De stier werd aangekocht in Frankrijk via een veehandelaar als fokstier wegens zijn goede
afstamming. Op het ogenblik van het onderzoek was het dier 10 dagen in het bezit van de huidige
eigenaar. Reeds bij aankomst op het bedrijf werden orthopedische problemen opgemerkt. Op de
aankoopkaart die het dier vergezelde stond ook vermeld dat de klauwen moesten nagekeken worden.
Enkele dagen na aankomst werd een dierenarts erbij geroepen. Deze stelde een volledige exungulatie
van het klauwkapsel ter hoogte van de laterale klauw van de rechtervoorpoot vast. Door de sterke
mate van necrose die hiermee gepaard ging besloot de dierenarts over te gaan tot een
klauwamputatie in het kroongewricht met primaire sluiting. Twee dagen later is de stier vervolgens
door de overgebleven mediale klauw gezakt waarop hij zeer ongemakkelijk bleek te zijn en veel
neerlag. Daarop werd besloten om het dier naar de faculteit diergeneeskunde te brengen voor een
radiografisch onderzoek en behandeling.
Voor de komst naar de faculteit stond de stier in een potstal en werd reeds gedurende één dag
uitgevast. Hij werd ook reeds behandeld met Metacam®
(meloxicam, wachttijd 15 dagen), Dexafort®
(dexamethasone, wachttijd 63 dagen) en Vetitrim® (Sulfonamide en trimethoprim, wachttijd 10 dagen).
3. KLINISCH ONDERZOEK
Het initiële klinisch onderzoek beperkte zich tot een inspectie op de vrachtwagen wegens het mogelijk
gevaar dat een dier van deze omvang kan betekenen. Daarbij werd, zoals figuur 1 duidelijk illustreert,
opgemerkt dat er een deviatie van de binnenklauw van de rechter voorpoot naar mediaal aanwezig
was. Hierbij steunde hij voornamelijk op de klauwbal en de axiale hoornwand. Om een uitgebreider
klinisch onderzoek te kunnen uitvoeren werd de stier via een intramusculaire injectie gesedeerd met
xylazine en vervolgens naar de recovery box gebracht. Met het oog op het nemen van de radiografie
en een eventuele behandeling via ingipsen werd besloten om de stier onder algemene anesthesie te
brengen en de verdere onderzoeken uit te voeren op de operatietafel. Na de inductie van de
anesthesie, die gebeurde met 9ml Xyl-M® (xylazine, premedicatie) als sedativum en 12 ml Ketamidor
®
(ketamine, inductie anestheticum), traden laryngospasmen en regurgitatie van pensinhoud op
waardoor het intuberen werd bemoeilijkt.
Eenmaal het dier op tafel lag kon het letsel beter onderzocht worden. Daarbij werd een abnormale
beweeglijkheid van de aangetaste klauw waargenomen. Dit wees erop dat de klauw zich niet meer in
het normale gewrichtsvlak bevond.
4
Ook kon na reinigen van de wonde van de klauwamputatie opgemerkt worden dat deze open was,
hoogstwaarschijnlijk omdat het dier, door de deviatie van de contralaterale klauw, bij het stappen
steeds steunde op de wonde (figuur 2). In de open wonde werd de aanwezigheid van
granulatieweefsel en propjes etter opgemerkt. Ook was er een zwelling ter hoogte van de
tussenklauwspleet op te merken.
FIG. 1 FIG. 2
Figuur 1: Deviatie van de mediale klauw van de rechter voorpoot. Figuur 2: Zicht op de open wonde van de laterale klauw waar de klauwamputatie werd uitgevoerd. Hierbij worden de aanwezigheid van granulatieweefsel en propjes etter in het wondbed duidelijk. Ook is er een zwelling op te merken ter hoogte van de tussenklauwspleet. Op de contralaterale klauw is het blokje zichtbaar dat na de klauwamputatie werd bevestigd.
4. AANVULLEND ONDERZOEK
Zoals reeds eerder aangehaald werd na het algemeen klinisch onderzoek overgegaan tot een
radiografisch onderzoek. Er werd een dorso-palmaire opname gemaakt (figuur 3). Deze bracht aan
het licht dat het ondanks het initiële vermoeden van een luxatie toch bleek te gaan om een verplaatste
fractuur ter hoogte van het kroonbeen (P2) van de mediale klauw met multipele fragmenten (*).
Figuur 3: Een dorso-palmaire opname van de ondervoet bracht een verplaatste fractuur van het kroonbeen (P2) van de mediale klauw met multipele fragmenten (*) aan het licht.
5
5. DIAGNOSE ( EN BEHANDELING)
Uiteindelijk kon dus vastgesteld worden dat als een complicatie van een eerder uitgevoerde
klauwamputatie ter hoogte van de laterale klauw van de rechtervoorpoot een verplaatste fractuur van
het kroonbeen van de mediale klauw met multipele fragmenten was ontstaan.
Zowel in het geval van een luxatie of een fractuur, zoals hier het geval was, zou om economische
redenen geopteerd worden om de poot in te gipsen en gedurende een 7-tal weken af te wachten. De
stier was ondertussen echter reeds gestorven tijdens de inductie van de anesthesie. Eenmaal het dier
in laterale decubitus lag werd namelijk zo snel mogelijk een tracheotube aangebracht. Hierbij traden
echter laryngospasmen op waardoor de intubatie niet meteen slaagde. Er werd ook een hoeveelheid
geregurgiteerde pensinhoud opgemerkt waardoor gevreesd werd voor een aspiratie van
voedselpartikels. Na enkele pogingen lukte het intuberen toch en kon de stier worden opgetakeld.
Vervolgens werd hij zo snel mogelijk aan het anesthesietoestel gekoppeld en verkreeg artificiële
respiratie. Een 10-tal minuten later kon echter worden vastgesteld dat het dier reeds overleden was en
werd de ingreep vroegtijdig stopgezet. Omwille van het feit dat er een vermoeden was dat er reeds bij
de aankoop van het dier problemen aanwezig waren werd besloten een autopsie uit te voeren om zo
meer informatie te verzamelen over de ernst van het probleem (zie: 7. Autopsie).
6. PROGNOSE
Omwille van de ernst van de letsels en het gewicht van het dier werd de prognose voor volledig
herstel als zeer slecht ingeschat. Indien het dier niet tijdens de anesthesie gestorven was zou een
conservatieve behandeling worden uitgevoerd. Hierbij zou het aangetaste lidmaat worden ingegipst.
Dit met het oog op het dier comfortabel genoeg te krijgen om nog gedurende enige tijd aan te houden
en daarna af te voeren naar het slachthuis.
7. AUTOPSIE
De autopsie leed tot de volgende bevindingen. Aangezien het dier hoofdzakelijk een probleem had ter
hoogte van de rechter voorpoot werd deze ook meteen goed geobserveerd. Daarbij kon ten eerste de
aanwezigheid van granulatieweefsel en wat propjes etter worden vastgesteld ter hoogte van de wonde
van de klauwamputatie die zich situeerde aan de laterale klauw (figuur 4). Vervolgens vertoonden het
kroon- en klauwgewricht van de binnenklauw een zeer onregelmatig uitzicht en was een uitgebreide
purulente inflammatie aanwezig. Deze breidde zich verder uit naar caudaal en proximaal rond de
naastliggende pezen tot halverwege het pijpbeen (figuur 6). Zoals de radiografie reeds had
uitgewezen kon ter hoogte van het kroonbeen van de mediale klauw een complexe fractuur worden
vastgesteld. Hierbij waren er 3 grotere fragmenten en 2 kleinere splinterfragmenten aanwezig. Rond
deze fragmenten was losmazig bindweefsel vermengd met etter aanwezig (figuur 5).
Vervolgens werden ook alle andere orgaansystemen grondig bekeken. Hierbij werd enerzijds
nagegaan of er nog andere letsels waren die een verklaring boden voor de plotse sterfte en anderzijds
werd ook alles grondig bekeken om eventuele andere zaken aan het licht te brengen.
6
Ter hoogte van het ademhalingsstelsel kon worden vastgesteld dat het vermoeden van een aspiratie
van voedselpartikels klopte. Er werd namelijk zowel in de larynx, trachea als in de longen een
beperkte hoeveelheid voedselpartikels en wat pensbotten, die tot diep in de bronchen terug te vinden
waren, waargenomen. In de trachea werd een kleine hoeveelheid spumeus vocht teruggevonden. Dit
is een vaak voorkomende observatie die kan gelinkt worden aan de agonie fase. Ten slotte waren
enkele focale adhesies waar te nemen ter hoogte van de craniale longlobben. De urinewegen hadden
een macroscopische normaal uitzicht. Enkel in het nierbekken van de rechter nier waren enkele renale
calculi aanwezig. In de rest van de urinewegen werden geen andere calculi meer gevonden waardoor
dit dus enkel een toevalsbevinding was. Ook ter hoogte van de lever waren naast enkele verwijde
galgangen geen andere afwijkingen op te merken. Het volledige voormagen complex vertoonde een
pensbot (Paramphistomum) infestatie. Ter hoogte van de dunne darmen kon een segementele
stuwing van zowel de mucosa als de serosa waargenomen worden (figuur 7). Dit kan een teken van
shock zijn. Ook was er, zoals figuur 8 aantoont, miltcongestie, wat ook kan duiden op shock. Verder
waren de darmlymfeknopen ook algemeen vergroot.
Ten slotte gaf het autopsie rapport aan dat de oorzaak van de acute sterfte die hier was opgetreden
eventueel gelinkt kon worden aan een combinatie van de gebruikte medicatie voor de anesthesie en
de opgetreden voedselaspiratie tijdens het intuberen of aan een mogelijke sepsis.
MED. LAT. Figuur 4:
Wonddehiscentie ter hoogte van de wonde van de klauwamputatie (lateraal) ten gevolge van steunname na het optreden van de fractuur en de daarop volgende deviatie van de mediale klauw. Alsook kan aanwezigheid van granulatieweefsel en wat propjes etter waargenomen worden, dit is op de figuur aangegeven met de pijl.
Fig. 4
Figuur 5:
Weergave van de fractuur ter hoogte van het kroonbeen (P2) van de mediale klauw van de rechter voorpoot. De fractuurlijn die op de foto te zien is wordt weergegeven door een stippellijn. Na verder onderzoek van de fractuur bleken 3 grote en 2 kleinere fragmenten aanwezig te zijn. Rond het kroonbeen is ook een hoeveelheid losmazig bindweefsel met propjes etter aanwezig.
P2
P3
FIG. 5
7
FIG. 7 FIG. 6 FIG. 8 Figuur 6: Uitbreiding van de inflammatie naar proximaal tot halverwege het pijpbeen. Er is een duidelijke zwelling van de weke delen waarneembaar rondom de buigers van de ondervoet die veroorzaakt wordt door de aanwezigheid van purulent materiaal. Deze weke delen zwelling wordt met een rode cirkel aangeduid.
Figuur 7: Segmentele stuwing van de mucosae (blauwe pijl) en serosae (rode pijl) ter hoogte van de dunne darm, mogelijk indicatief voor een shocktoestand.
Figuur 8: Congestie van de milt. Na het aansnijden vormde zich een plas bloed rond de milt.
8
LITERATUURSTUDIE
1. Anatomie van de ondervoet en klauw
Een goede kennis van de anatomie van de ondervoet en de klauw bij de herkauwers is van zeer groot
belang voor het begrijpen van de verschillende pathologiën en bij het uitvoeren van chirurgische
technieken zoals klauwamputaties. Een goede kennis van de pezige structuren laat een vlotte
dissectie van de aangetaste klauw toe. Verder moet ook rekening gehouden worden met de
aanwezigheid van verschillende belangrijke bloedvaten in deze regio.
1.1. BEENDERIGE STRUCTUREN EN GEWRICHTEN
Zoals in figuur 12 wordt geïllustreerd wordt de teen van het rund gevormd door drie korte beenderen.
Tussen deze beenderen zijn belangrijke gewrichten aanwezig die allen naargelang de aard en de
ernst van het letsel kunnen aangetast worden. Het kogelgewricht wordt gevormd tussen het pijpbeen
(os metacarpale III) en het kootbeen (os compedale). Het kroongewricht situeert zich tussen het
kootbeen en het kroonbeen (os coronale). Het klauwgewricht ten slotte wordt door 3 beenderige
structuren afgelijnd. Het gaan hierbij om het kroonbeen, het klauwbeen (os ungulare) en het
straalbeen (os naviculare) (Greenough, 2007a).
FIG. 12
Figuur 12 (naar Greenough, 2007a): Beenderen en gewrichten van de ondervoet.
9
1.2. PEZEN EN LIGAMENTEN
De ondervoet wordt omgeven door een groot aantal pezige en ligamenteuze structuren. De
extensoren (b en c) en flexoren (d en e) van de klauwen, die respectievelijk zorgen voor het strekken
en buigen van de klauwen, worden omgeven door ligamenten die hoofdzakelijk een ondersteunende
functie hebben. Deze worden geïllustreerd in figuur 13.
De mm. interossei III en IV zorgen samen met de flexoren voor het ondersteunen van de kogel. Deze
spierige structuren krijgen bij het ouder worden van het dier een eerder pezig aspect. De mm.
interossei III en IV vinden hun oorsprong ter hoogte van het proximaal deel van het pijpbeen
(metacarpus/metatarsus) en ter hoogte van het lig. palmare ter hoogte van de carpus. Ze verlopen
samen naar distaal om uiteindelijk op te splitsen en elk naar een klauw verder te gaan. In het midden
van de metacarpus/metatarsus wordt een takje afgegeven dat als het lig. accessorium zal fusioneren
met de oppervlakkige buiger op het niveau van de kogel. Zo helpt dit ligament om de manica flexoria
te vormen die de diepe buiger zal omgeven. Zowel de m. interosseus III als IV zal zich verder nog
opsplitsen in 2 delen die net boven de kogel zullen aanhechten ter hoogte van de proximale
sesambeenderen. Elk van deze delen zal ten slotte nog 2 takjes afgeven, een axiaal (f) en een
abaxiaal (g) takje, dat dorsaal zal fusioneren met de extensoren van de teen. Zo wordt door de mm.
interossei III en IV, de sesambeenderen en het lig. sesamoidale een steunapparaat gevormd dat de
buigers zal helpen in het ondersteunen van de kogel (Wünsche et al., 2003).
Figuur 13 toont de belangrijkste pezige en ligamenteuze structuren die aanwezig zijn ter hoogte van
de ondervoet. Zo is er een palmair/plantair annulair ligament (12) aanwezig ter hoogte van de kogel
(Wünsche et al., 2003a) dat bestaat uit een fibreuze plaat en zo zorgt voor het ondersteunen van de
proximale sesambeenderen. De aanwezigheid van dit ligament is bepalend voor de lokalisatie van de
injectieplaats om de v. digitalis palmaris/plantaris (figuur 14) aan te prikken (Greenough, 2007a).
Verder zijn ook nog een proximaal (13) en een distaal (15) annulair ligament aanwezig die rond de
oppervlakkige en de diepe buiger gelegen zijn (Greenough, 2007a).
Ten slotte zijn er nog de interdigitale ligamenten die voorkomen dat beide klauwen uit elkaar
bewegen. Enerzijds is er het veel lichtere proximaal interdigitaal ligament (14) dat proximaal aan het
axiale oppervlak ter hoogte van het kootbeen vasthecht (Wünsche et al., 2003a) en anderzijds is er
het distaal interdigitaal ligament (16), ook wel het lig. cruciatum genoemd, dat veel zwaarder is en het
belangrijkste zal zijn in het samenhouden van de klauwen (Greenough, 2007a). Het bevat een
oppervlakkig deel dat te palperen is en een dieper deel (Wünsche et al., 2003a). Ook functioneel
bestaat het ligament uit twee delen. Ten eerste is er het eigenlijke lig. cruciatum dat de beide klauwen
bij elkaar zal houden. Dit ligament zal bij de klauwamputatie deels doorgesneden worden. Dit distaal
interdigitaal ligament bestaat vervolgens ook uit een fibreus netwerk dat een retinaculum vormt. De
vezels van dit netwerk verlopen rond het vetkussen van de klauwbal en de diepe buiger. Ten slotte
hechten ze vast op het axiale en het abaxiale oppervlak van het klauwbeen, kroonbeen en het
straalbeen, de 3 beenderen die het klauwgewricht aflijnen.
10
Dit systeem zorgt voor het opvangen en verdelen van de mechanische krachten die op het klauwbeen
inwerken (Greenough, 2007a; Greenough, 2007b).
FIG. 13
Figuur 13 (naar Greenough, 2007a): Dorsaal en palmair/plantair zicht op de pezige structuren van de
ondervoet.
Legende: a: Extensor digitorum lateralis b en c: Extensor digitorum communis of longus d: Oppervlakkige buiger e: Diepe buiger f: axiaal takje van de mm. interossei III en IV g: abaxiaal takje van de mm. interossei III en IV
I tot VI: synoviale uitpuilingen
12: Lig. annulare palmaris/plantaris
13: Proximaal digitaal annulair ligament
14: Proximaal interdigitaal ligament
15: Distaal digitaal annulair ligament
16: Distaal interdigitaal ligament
1.3. VASCULATUUR
Zoals door Wünsche et al. (2003a) beschreven wordt en zoals in figuur 14, A te zien is bestaat de
bloedvoorziening van het voorbeen uit een netwerk van arteriën en venen. Deze worden ook door de
bijhorende zenuwen geflankeerd. De hoofdarterie van de voorvoet is de arteria mediana. Deze
ontspringt uit de a. brachialis die op zijn beurt afkomstig is van de a. axillaris, de a. subclavia en ten
slotte de truncus brachiocephalicus die vanuit de aortaboog ontstaat. De arteria, vena en nervus
medianus zullen na hun passage door het carpaal kanaal richting de metacarpus verlopen om daar
mediopalmair aan de oppervlakte te komen. Ter hoogte van het distale derde van de metacarpus
ontstaat de arcus palmaris superficialis van waaruit de aa. en vv. digitales palmares zullen ontstaan.
Deze vormen de hoofdarteriën en –venen van de ondervoet. Vanuit de arcus palmaris superficialis
ontspringen de a. en v. digitalis palmaris communis II net proximaal van het kogelgewricht.
11
Deze verloopt verder als de a. en v. digitalis palmaris axialis II en de a. en v. digitalis palmaris
abaxialis III. Deze zullen de bloedvoorziening van de diepere structuren van de klauw verzorgen
alsook de dermis van de klauwbal, de klauw wand en de apex van het klauwbeen.
De a. en v. digitalis palmaris communis III zijn de zwaarste takken en vormen zo de hoofleidingen van
de ondervoet. Ze lopen verder naar de tussenteenspleet en vormen daar de a. en v. interdigitalis. Ten
slotte worden naar elke klauw nog de corresponderende axiale en abaxiale takken afgegeven.
Ter hoogte van de achtervoet verloopt de bloedvoorziening op een gelijkaardige wijze (figuur 14, B).
Wünsche et al. (2003b) beschrijven dit verloop. De a. en v. plantaris medialis verlopen mediaal van de
tarsus en bereiken zo de metatarsus. Ter hoogte van het distaal derde van de metatarsus splitst deze
zich op in de a. en v. digitalis plantaris communis II en III. De eerste geeft net proximaal van de kogel
een kleine a. en v. digitalis plantaris axialis II af naar de bijklauw alsook de a. en v. digitalis plantaris
abaxialis III. De tweede vormt de hoofdleiding voor de bevloeiing van de ondervoet. Deze zullen
verder verlopen in de a. en v. interdigitalis nadat ze ter hoogte van het kootbeen een a. en v. digitalis
plantaris axialis/abaxialis III en IV afgegeven hebben.
FIG. 14, A FIG. 14, B
Figuur 14, A (naar Wünsche et al., 2003a): Arteriën en venen van de voorvoet.
Figuur 14, B (naar Wünsche et al., 2003b): Arteriën en venen van de achtervoet.
12
1.4. HOORNKAPSEL
Het hoornkapsel dat zich rond de klauwen bevind is een onderdeel van het integument. Dit
klauwkapsel omgeeft het distaal gedeelte van het kroonbeen, het klauwbeen, het straalbeen en het
klauwgewricht dat tussen deze beenderen wordt gevormd. Het bestaat uit dezelfde 3 lagen (subcutis,
dermis en epidermis) die naargelang de lokalisatie op de klauw verschillende aanpassingen
ondergaan hebben. Zo zal de subcutis afwezig zijn ter hoogte van de wand en de zool van de klauw.
Op andere plaatsten wordt echter een netwerk gevormd bestaande uit bindweefsel en in meer of
mindere mate vetweefsel. Vooral ter hoogte van de klauwbal zal dit vetweefsel uitgesproken aanwezig
zijn waardoor het schokabsorberend werkt bij het neerkomen van de klauw. De dermis bestaat uit een
diepe en een oppervlakkige laag. Deze laatste zal de dermale papillen vormen die vervolgens
afgelijnd worden door een basaalmembraan waarna vervolgens de epidermis begint (Wünsche et al.,
2003b). De epidermis kan in 2 delen, namelijk een levende epidermis en de eigenlijke hoornlaag
bestaande uit gekeratiniseerde epidermale cellen, opgedeeld worden. De goed doorbloedde dermis
zorgt, door middel van diffusie over de basaalmembraan, voor de aanvoer van alle nodige nutriënten
naar de epidermis (Greenough, 2007b). Zoals het microscopisch beeld in figuur 15 aantoont zijn er in
de totale epidermis 4 cellagen te onderscheiden. De eerste laag is het stratum basale dat mitotische
cellen bevat, gekenmerkt door de donkere nuclei. De volgende cellagen zullen progressief hun nuclei
verliezen om uiteindelijk de volledig gekeratiniseerde epitheelcellen van het stratum corneum te
worden. De tweede laag is het stratum spinosum. In het cytoplasma van deze cellen kan een grote
hoeveelheid keratine filamenten teruggevonden worden. Deze vormen het cytoskelet dat voor de
stevigheid zal zorgen terwijl de flexibiliteit van de cel behouden blijft. De derde cellaag is het stratum
granulosum. Deze is enkel waarneembaar ter hoogte van het perioplum en de epidermis van de
balstreek. Zoals reeds eerder vermeld wordt deze ten slotte gevolgd door het stratum corneum
(Greenough, 2007b).
FIG. 15
Figuur 15 (naar Greenough, 2007b): Vorming van de hoorn vanuit de mitotische cellen van het stratum basale die gekenmerkt worden door hun donkere kernen. Deze nieuw gevormde epitheelcellen differentiëren en keratiniseren geleidelijk terwijl ze opschuiven door het stratum spinosum om uiteindelijk de hoorn van het stratum corneum te vormen.
13
De klauw kan onderverdeeld worden in 5 segmenten elk met hun eigen specifieke kenmerken. Elk van
deze segmenten bestaat uit het klauwkapsel en de bijhorende dermis en subcutis. De 5 segmenten
zijn het perioplum, het coronair segment, het wand segment, de zool en de klauwbal (Greenough,
2007b). Het perioplum is zichtbaar ter hoogte van het proximale deel van de klauw (figuur 16). Het
bestaat uit een hoornlaag die gevormd wordt door fijne hoornbuisjes en over het wandsegment loopt.
De hoorn die gevormd wordt is echter zeer zacht en slijt snel af. Daarom is het perioplum slechts 1 cm
wijd. De dermis vormt fijne, naar distaal gerichte papillen waarlangs de hoornbuisjes van de epidermis
zullen verlopen. De subcutis van het perioplum vormt een vetkussentje dat naar dorsaal en abaxiaal
verloopt en loopt palmair/plantair uit in het vetkussen van de klauwbal (Wünsche et al., 2003b).
Distaal van het perioplum bevindt zich het coronair segment. Dit vormt het uitwendig zichtbare deel
van de klauwwand (figuur 16). Bij een volwassen koe meet deze klauw wand ongeveer 7,5 cm en
groeit 0,5 cm per maand of wat meer afhankelijk van het seizoen, de voeding en de leeftijd van het
dier (Greenough, 2001).
De dermis van het coronair segment start ter hoogte van de kroonrand en loopt door tot halverwege
de klauw (Wünsche et al., 2003b). Op de dermale papillen sluiten de epidermale hoornbuisjes aan.
Deze verlopen parallel met de klauw wand naar distaal (Greenough, 2007b).
De distale helft van de klauw wordt ingenomen door de dermis van het wandsegment (figuur 16).
Deze dermis vormt lamellen die naar proximo-distaal gericht zijn en waartussen de epidermale
lamellen verlopen. In tegenstelling tot de voorgaande segmenten is er in het wand segment geen
subcutis aanwezig. (Wünsche et al., 2003b). Uitwendig wordt de gevormde hoorn, die zeer zacht is,
zichtbaar als de witte lijn. Deze vormt de verbinding tussen de hoorn van het coronair segment en de
zoolhoorn (Greenough, 2007b).
De zool (figuur 16) heeft net als het wandsegment geen subcutis. De epidermis vormt hoornbuisjes
die langs de dermale papillen gelegen zijn. Deze laatste staan op transversale richels die door de
dermis gevormd worden (Wünsche et al., 2003b). De zool is in zijn anterieur deel 5 tot 7 mm dik en ter
hoogte van de posterieure helft 15 mm. Dit is van belang voor de functionele klauwverzorging waarbij
deze dikten moeten gerespecteerd worden (Greenough, 2007b).
Het laatste segment is de klauwbal. De subcutis van dit segment vormt het digitaal vetkussen (figuur
16) dat in zijn apicaal gedeelte 5 mm dik zal zijn en in het basaal deel tot 20 mm dik is. De dermis
vormt opnieuw dermale papillen waarover de epidermis hoornbuisjes zal vormen (Wünsche et al.,
2003b).
14
Figuur 16 (naar Greenough, 2001): Dwarsdoorsnede van de klauw met aanduiding van de verschillende segmenten van het klauwkapsel.
2. Exungulatie
Exungulatie of avulsie van het hoornkapsel van de klauw bij runderen wordt niet frequent beschreven
in de literatuur, zo zou slechts 1% van de gevallen van mankheid hierdoor veroorzaakt worden (Ferarri
et al., 2011). Bij het paard zijn er echter wel enkele studies die deze aandoening en de behandeling
ervan beschrijven (De Gresti et al., 2008; Parks, 2008). De prognose is hoe dan ook zeer
gereserveerd, al is deze bij het rund iets beter aangezien steeds een klauwamputatie kan uitgevoerd
worden (Vertenten et al., 2008). De aandoening kan zowel primair als secundair van aard zijn. De
primaire vorm is een veruiterlijking van epidermolysis bullosa. Dit is een congenitale, autosomaal
recessieve, aandoening bij het kalf. Deze aandoening wordt gekarakteriseerd door een loslating
tussen de dermis en de epidermis. Dit is een gevolg van een defect in de basaalmembraan die de
twee met elkaar verbindt. Hierdoor treden reeds bij de minste mechanische insult al letsels op ter
hoogte van de huid en mucosae. Epidermolysis bullosa kan niet behandeld worden en leidt tot
vroegtijdige sterfte of euthanasie van het kalf. Daarnaast kan, zoals in figuur 17 geïllustreerd wordt, in
bepaalde gevallen ook een loslating van het klauwkapsel waargenomen worden (Meideros et al.,
2012). De tweede verschijningsvorm is deze die optreedt na trauma ter hoogte van het klauwkapsel.
Deze kan opnieuw onderverdeeld worden in een complete en een incomplete vorm. Men spreekt over
een complete exungulatie als er een volledige avulsie opgereden is van het klauwkapsel ten opzichte
van de onderliggende structuren (figuur 18) en over een incomplete avulsie als het klauwkapsel nog
deels vastzit langs één rand (Parks, 2008). Meestal is dit ter hoogte van de proximale rand van de
klauw (De Gresti et al., 2008). Ten gevolge van de traumatische aard van de letsels kan ook een
aantasting van andere structuren optreden. Voorbeelden hiervan zijn fracturen van het klauwbeen,
osteomyelitis, artritis en artrose ter hoogte van het klauwgewricht (De Gresti et al., 2008). Indien
gekozen wordt om conservatief, klauwsparend, te werken is het beperken van de beweging ter hoogte
van de aangetaste regio en een goed stabilisatie van de klauw van groot belang (De Gresti et al.,
2008).
15
De behandeling bestaat uit het dagelijks reinigen en verwijderen van alle vuil en necrotisch materiaal
met een antiseptisch middel en het aanbrengen van een verband om de aangetaste klauw te
beschermen en verdere contaminatie te voorkomen. Eventueel kan ook geopteerd worden om een
gips aan te brengen omdat dit voor een goed immobilisatie en stabilisatie zorgt (De Gresti et al., 2008;
Parks, 2008). Daarnaast worden de dieren ook best systemisch behandeld met breedspectrum
antibiotica of kan gebruik gemaakt worden van intraveneuze regionale perfusie (Parks, 2008).
FIG. 17 FIG. 18
Figuur 17 (uit Medeiros et al., 2012): Kalf geboren met epidermolysis bullosa. Naast de typerende letsels ter hoogte van de huid kan hier ook een exungulatie van alle klauwen worden waargenomen.
Figuur 18 (bron: fotocollectie Marcel Van Aert, met schriftelijke toestemming): Complete exungulatie. Volledige avulsie van het klauwkapsel ten opzichte van de onderliggende structuren.
3. Klauwamputatie
3.1. INDICATIES
Ernstige aandoeningen ter hoogte van de klauw of ondervoet bij runderen vormen de voornaamste
indicaties die kunnen leiden tot het uitvoeren van een klauwamputatie. Septische artritis van het
kroon- en/of het klauwgewricht (Vertenten et al., 2008), osteomyelitis van het klauwbeen, complexe
fracturen of luxaties ter hoogte van de falangen (Nuss, 2004; Desrochers et al., 2008), osteomyelitis
van het straalbeen en infectie van de diepe buiger (Weaver et al., 2005) zijn hier enkele voorbeelden
van. Septische artritis van het kroongewricht is de meest frequente (tot 79,2 % van de gevallen)
indicatie voor het uitvoeren van een klauwamputatie. Ook wordt hoofdzakelijk de laterale klauw van
het achterbeen aangetast (Bicalho et al., 2006). Het gebruik van deze chirurgische techniek heeft
enkele belangrijke voordelen. Een eerste is het feit dat de operatie in de praktijk eenvoudig kan
worden uitgevoerd door een ervaren dierenarts en dat dit voor de veehouders geen al te grote kost is.
Ten tweede wordt het aanwezige probleem ook ten gronde aangepakt door al het geïnfecteerde
weefsel weg te nemen (Desrochers et al., 2008). Ten slotte wordt in vele gevallen na de chirurgie
opnieuw een normaal niveau van productie bereikt (Vertenten et al., 2008). Complicaties tijdens of na
de ingreep kunnen er echter voor zorgen dat deze dieren een verkort productief leven kennen
(Desrochers et al., 2008). Een oorzaak hiervoor die veelvuldig vermeld wordt in de literatuur is de
invloed van het lichaamsgewicht van het dier. Zwaardere dieren zouden immers meer kans hebben op
complicaties door de hogere belasting van de overblijvende klauw.
16
Zo wordt door Pejsa et al. (1993) beschreven dat runderen die minder dan of gelijk aan 341 kg wegen
71,4% kans hebben om terug te keren naar het vroegere productieniveau en dat slechts 27,3% van de
dieren zwaarder dan of gelijk aan 682 dit kunnen realiseren.
3.2. CHIRURGISCHE TECHNIEKEN
3.2.1. Anesthesie
Veelal is het gewenst de dieren te sederen bij het uitvoeren van klauwamputaties. Dit vooral om een
goede immobilisatie van het dier te bekomen. Meestal worden de alfa-2 agonisten, zoals xylazine 2%
aan een dosis van 0,05 – 0.3 mg/kg intramusculair of halve dosis intraveneus (Weaver et al., 2005;
Bcfi-vet, 2013) of detomidine aan een dosis van 10 – 80 µg/kg (Bcfi-vet, 2013), gebruikt. Detomidine
heeft het voordeel een iets langere werkingsduur te hebben in vergelijking met xylazine en is ook iets
veiliger. Er zijn echter steeds enkele bijwerkingen van deze sedativa die in acht moeten worden
genomen. Zo moet men oppassen bij het gebruik van deze producten bij runderen tijdens het laatste
trimester van de dracht aangezien ze een verhoogde contractiliteit van het myometrium kunnen
veroorzaken. Ook zal er een verminderde gastro-intestinale motiliteit ontstaan waardoor de dieren
kunnen oplopen. Een andere belangrijke bijwerking waar rekening mee moet worden gehouden is het
optreden van regurgitatie van pensvocht wat kan leiden tot een eventuele fatale aspiratie pneumonie
(Hallowel et al., 2012). Dit kan zowel optreden bij een lichte als bij een diepe anesthesie van het dier.
Zowel regurgitatie als het oplopen van de pens kunnen voorkomen worden door het dier te laten
vasten gedurende 18 tot 24 uur qua voedsel en gedurende 12 uur qua water (Greene, 2003). Ook kan
de kop van het dier opgetild worden. Dit helpt bij het voorkomen van aspiratie van pensinhoud en
speeksel (Greenough, 2007; Lin, 2014a). Het uitvoeren van de klauwamputatie kan liggend gebeuren
waarbij het dier in laterale positie wordt gelegd zodanig dat de aangetaste klauw naar boven gericht is
of het dier kan ook in een klauw box gefixeerd en behandeld worden (Weaver et al., 2005).
Vervolgens wordt het aangetaste lidmaat lokaal verdoofd. Veelgebruikte producten hiervoor zijn lokale
anesthetica zoals lidocaïne en procaïne. Lidocaïne is drie maal potenter dan procaïne en verdeelt zich
ook beter over de weefsels. Aan deze lokale anesthetica kan adrenaline toegevoegd worden in een
1/1000 verhouding. Dit zorgt voor vasoconstrictie wat op zijn beurt de potentie en de werkingsduur
van het anestheticum verbetert (Edmondson, 2008). Er zijn twee veelgebruikte methoden om de
klauw te verdoven voor klauwamputatie. De eerste is intraveneuze regionale anesthesie (IVRA), ook
wel anesthesie van Bier (Van Metre, 2005) genoemd en de tweede is een 4-punts ringblok
(Edmondson, 2008).
IVRA kan gebeuren bij het liggende of bij het staande dier. In het eerste geval wordt een knelband
geplaatst ter hoogte van de pijp, in het tweede geval kan de band die gebruikt wordt om de poot op te
tillen ook dienst doen als knelband (Weaver, 2005). Deze dient om de distaal gelegen oppervlakkige
venen te laten opzetten en kan nadien ook tijdens de chirurgie dienstdoen om excessief bloeden te
voorkomen. De knelband kan zonder veel problemen gedurende één uur blijven staan (Edmondson,
2008).
17
Na het scheren en desinfecteren van de injectieplaats, die zich liefst zo dicht mogelijk bij het
operatieveld bevindt wordt met een 20 gauge naald van 3,3 cm of een vlindercatheter ongeveer 20-30
ml bloed geaspireerd. Vervolgens wordt een zelfde hoeveelheid van het lokaal anestheticum
ingespoten (Weaver, 2005; Edmondson, 2008). Zodus kunnen de v. digitalis palmaris/plantaris
communis voor respectievelijk de voor- en achterpoot aangeprikt worden door de naald
proximodorsaal van de bijklauw in te brengen in proximale richting (zie figuur 19) (Klawuhn en
Staufenbiel, 2003). Na 5 tot 10 minuten treedt een goede analgesie op (Edmondson, 2008). Ook
andere venen kunnen gebruikt worden om tot een goeie anesthesie van de ondervoet te komen. Zo
kunnen ter hoogte van de voorpoot ook nog de v. digitalis dorsalis communis en de v. radialis gebruikt
worden en ter hoogte van de achterpoot kan de v. saphena lateralis nog gebruikt worden
(Edmondson, 2008).
Een andere methode, die beschreven wordt door Van Metre (2005) om het operatieveld ongevoelig te
maken is het uitvoeren van een 4-punts ringblok. Alle injecties moeten geplaatst worden in het midden
waar de huid en de bijklauw elkaar raken (zie figuur 20). Na desinfectie van de injectieplaats kan een
18 gauge naald hiervoor worden gebruikt. Op elke injectieplaats wordt dan 8 tot 10 ml lokaal
anestheticum ingebracht. Voor de laterale en mediale injectie wordt de naald subcutaan ingebracht,
parallel met de kroonrand, in de richting van de bijklauw (zie figuur 20). Tijdens het injecteren van het
lokaal anestheticum wordt de naald geleidelijk aan teruggetrokken. De dorsale injectieplaats bevindt
zich, zoals figuur 21 illustreert, op de zelfde hoogte in de axiale middenlijn. Bij volwassen koeien komt
dit overeen met het punt dat ongeveer 2 tot 3 cm distaal van het kogelgewricht ligt. Opnieuw wordt er
8 tot 10 ml lokaal anestheticum geïnjecteerd. Hierbij wordt de helft geïnjecteerd met de naald volledig
diep en de andere helft terwijl men de naald geleidelijk aan terugtrekt. Ten slotte worden de laatste 2
tot 3 ml subcutaan geïnjecteerd. Zo wordt de n. digitalis dorsalis communis verdoofd. De
palmaire/plantaire injectie gebeurt op dezelfde wijze zodat de n. digitalis axialis palmaris/plantaris
wordt verdoofd. Zo kan een lokale anesthesie bekomen worden die 45 minuten tot 1 uur zal
aanhouden.
Fig. 19 Fig. 20 Fig. 21
Figuur 19 (uit Klawuhn en Staufenbiel, 2003): Positionering van de naald voor IVRA ter hoogte van de v. digitalis palmaris/plantaris communis.
Figuur 20 (uit Van Metre, 2005): Laterale injectieplaats voor het uitvoeren van een 4-punts ringblok.
Figuur 21 (uit Van Metre, 2005): Dorsale injectieplaats voor het uitvoeren van een 4-punts ringblok.
18
3.2.2. Chirurgische procedure
Er bestaan verschillende mogelijkheden om een klauwamputatie uit te voeren. De operatie laat toe
een ruime resectie en een goede drainage van het aangetaste weefsel te verkrijgen. Welke techniek
gekozen wordt hangt af van de uitgebreidheid van de letsels (Anderson en Desrochers, 2004;
Desrochers et al., 2008). Onafhankelijk van de gekozen techniek wordt eerst, na sedatie van het dier,
een tourniquet geplaatst. Daarna wordt de lokale anesthesie uitgevoerd. Tijdens de 5-10 minuten die
nodig zijn om het anestheticum goed te doen werken kan het chirurgisch veld geprepareerd worden
door het te scheren en te ontsmetten met een verdunde antiseptische oplossing (Bicalho et al., 2006;
Anderson et al., 2015).
3.2.2.1. Amputatie door het kroongewricht met primaire sluiting
Een eerste mogelijke chirurgische techniek voor het uitvoeren van een klauwamputatie bestaat uit een
desarticulatie van de klauw ter hoogte van het kroongewricht, waarna de incisie primair wordt
gesloten. Na het uitvoeren van de sedatie, anesthesie en preparatie van het chirurgisch veld zoals
hierboven vermeld kan de eerste incisie worden gemaakt. Er wordt een insnede gemaakt met
omgekeerde T-vorm door eerst de huid verticaal in te snijden. Dit gebeurt loodrecht op de kroonrand,
startend net onder de bijklauwen. Vervolgens wordt de incisie verder gezet langs de kroonrand. Zo
worden twee driehoekige huidflappen bekomen (figuur 22, A). Deze worden beide ondermijnd met het
scalpel en vervolgens respectievelijk naar voor en naar achter geklapt. (Vertenten et al., 2008;
Heppelmann et al., 2009). Zo wordt door het maken van de incisie zichtbaar waar de resectie moet
gebeuren (Anderson en Miesner, 2015). Indien het gewricht niet zichtbaar is kan het ook door palpatie
opgezocht worden. Vervolgens worden de klauw en het kroonbeen samen geamputeerd door ter
hoogte van het kroongewricht de collateraalbanden door te snijden (Heppelmann et al., 2009). Het
kraakbeen van het gewricht moet worden gecuretteerd (figuur 22, B) opdat het wondbed goed zou
opgranuleren en aldus snellere heling kan optreden (Desrochers et al., 2008; Heppelmann et al.,
2009). Verder wordt ook al het geïnfecteerde weefsel en eventueel een deel van het interdigitaal
vetweefsel verwijderd. Dit laatste om ervoor te zorgen dat de gemaakte huidflappen de wonde kunnen
bedekken (Heppelmann et al., 2009). De interdigitale arterie en andere grote arteriën dienen
vervolgens nog opgezocht te worden, ook al bloeden ze niet steeds ten gevolge van de knelband die
nog steeds aanwezig is, zodat deze geligeerd kunnen worden (Anderson et Miesner, 2015). De
huidflappen worden wat bijgetrimd opdat een mooie appositie kan bekomen worden en zoals in figuur
22, C te zien is vervolgens gehecht met enkelvoudige hechtingen (Vertenten et al., 2008). Indien niet
al het geïnfecteerde weefsel kan worden verwijderd dient een deel van de wond open gelaten te
worden voor drainage (Anderson en Miesner, 2015).
Na de chirurgie wordt een drukverband aangebracht dat bijkomend zal helpen een goede hemostase
te bekomen (Heppelmann et al., 2009). Ten eerste wordt ter hoogte van de operatiewonde een
wonddressing aangebracht. Er bestaan hiervoor heel wat mogelijkheden.
19
Dit kunnen bijvoorbeeld gewoon steriele kompressen zijn of een specifieke wonddressing zoals een
semi-occlusieve dressing (Desrochers et al., 2008), een polyurethaan foam dressing (Heppelmann,
2009) of kopersulfaat poeder (Bicalho et al., 2006).
Het verband wordt na 24 u een eerste maal vervangen en vervolgens om de 4 tot 5 dagen
(Desrochers et al., 2008). Hoe lang het dier onder verband dient te staan is afhankelijk van de
waargenomen heling (Heppelmann et al., 2009). Het dier dient gedurende 3 weken in een droge en
propere omgeving geplaatst te worden. Dit kan een stro box zijn of eventueel op de weide (Weaver et
al., 2005). Ten slotte wordt ter hoogte van de contralaterale klauw een blokje geplaatst dat gedurende
6 tot 8 weken aanwezig blijft. Zo wordt ervoor gezorgd dat de operatiewonde zo weinig mogelijk in
contact komt met de grond (Heppelmann et al., 2009). Nadien kan gedurende 3 tot 5 dagen een
breedspectrum antibioticum toegediend worden (Anderson en Desrochers, 2004) aangezien heel wat
verschillende bacteriën, zowel gram-positief als gram-negatief, kunnen aanwezig zijn. Zo kunnen
fluoroquinolones en cephalosporines gebruikt worden, maar ook sulfonamiden en ampicilline. Ook
blijkt penicilline een goede werking te bezitten tegenover de meeste van deze bacteriën (Heppelmann
et al., 2009). Een belangrijk voordeel van deze lage amputatie techniek ten opzichte van een
amputatie op een hoger niveau is dat het lig. cruciatum (figuur 13) in tact blijft. Dit zorgt voor een
betere stabiliteit van de ondervoet (Desrochers et al., 2008).
A B C
FIG. 22
Figuur 22 (bron: fotocollectie Marcel Van Aert, met schriftelijke toestemming): A: omgekeerde T-vormige incisie, ondermijning en retractie van de huidflappen zodat de regio van het kroongewricht zichtbaar wordt. B: Curettage van het kroongewricht. C: Sluiten van de wond met enkelvoudige appositionerende hechtingen
20
3.2.2.2. Amputatie door het distale kootbeen met primaire sluiting
Een volgende techniek om klauwamputatie uit te voeren, die ook bij het staande dier kan worden
uitgevoerd, is de hoge amputatie (Nuss, 2004; Anderson en Miesner, 2015). Deze wordt uitgevoerd
ter hoogte van het distale aspect van het kootbeen zodat het interdigitaal ligament zoveel mogelijk
gespaard blijft en de mechanische insult op het kogelgewricht gelimiteerd blijven (Anderson en
Miesner, 2015). Na het uitvoeren van sedatie, anesthesie en de chirurgische voorbereiding van het
operatieveld zoals hierboven reeds vermeld wordt opnieuw gestart door het maken van een incisie.
Deze begint dorsaal ter hoogte van het proximaal deel van P1 en verloopt tot op het niveau van de
kroonrand. Ze wordt zowel axiaal in de interdigitale ruimte als abaxiaal verdergezet.
Ook palmair/plantair wordt een incisie gemaakt. Deze start net distaal van de bijklauwen en loopt uit in
de incisie die gemaakt werd ter hoogte van de kroonrand. Ook hier worden beide huidflappen
ondermijnd en geretraheerd zodat een goed zicht wordt bekomen op het kootbeen (Heppelmann et
al., 2009). Vervolgens wordt gebruik gemaakt van een draadzaag, een botzaag of een vooraf
gesteriliseerde figuurzaag om het distaal deel van het kootbeen te amputeren (Anderson en Miesner,
2015). De draadzaag wordt, zo dicht mogelijk tegen het bot, in de gemaakte incisie geplaatst en onder
een hoek van 45° (figuur 23) wordt vervolgens de ostectomie uitgevoerd van axiaal en distaal naar
abaxiaal en proximaal (Anderson en Desrochers, 2004; Desrochers et al., 2008; Hepplemann et al.,
2009). Daarbij wordt ervoor gezorgd dat de draadzaag axiaal 1 tot 2 cm boven het kroongewricht
wordt geplaatst en dat deze abaxiaal 2 tot 3 cm boven dit gewricht uitkomt (Weaver et al., 2005).
Daarna wordt bij deze chirurgische techniek het uitpuilend vetweefsel verwijderd. Indien mogelijk dient
ook de axiaal gelegen interdigitaal arterie geligeerd te worden. Ten slotte worden ook de peesscheden
gecontroleerd en indien nodig gespoeld (Weaver et al., 2005). Vervolgens worden de gemaakte
huidflappen bijgetrimd en met enkelvoudige hechtingen gehecht. Indien echter een infectieus proces
de oorzaak was voor het uitvoeren van de klauwamputatie is het aangewezen om het distaal gedeelte
van de hechtingen open te laten voor drainage (Desrochers et al., 2008). Ook hier wordt, zoals onder
3.2.3 reeds beschreven werd een drukverband aangebracht, een blokje op de contralaterale klauw
geplaatst en wordt het dier gedurende een aantal dagen systemisch behandeld met antibiotica.
Figuur 23 (uit Desrochers et al., 2008): De draadzaag wordt axiaal in de interdigitale ruimte geplaatst en onder een hoek van 45° naar proximaal en abaxiaal bewogen. Indien de ingreep in laterale decubitus gebeurt dient de te amputeren klauw tijdens het gebruik van de draadzaag door een assistent vastgehouden te worden. In deze foto werd niet eerst een incisie gemaakt.
21
3.2.2.3. Amputatie door het kroonbeen met secundaire sluiting
Een laatste mogelijke techniek voor het uitvoeren van een klauwamputatie maakt opnieuw gebruik van
een draadzaag. Hierbij wordt na alle voorbereidingen een incisie gemaakt 1 cm boven kroonrand die
door de huid en tot op het bot gaat (figuur 24, A). Deze zorgt ervoor dat de draadzaag in de goede
richting geleid wordt en voorkomt dat onregelmatige wondranden ontstaan die er eventueel voor
kunnen zorgen dat een deel van het hoornvormende weefsel achterblijft (Greenough, 2007a).
Eventueel kan ervoor geopteerd worden om de incisie 0,5 tot 1 cm onder de overgang huid en
kroonrand te maken. Hierbij zal na de chirurgie opnieuw hoorn gevormd worden vanuit de kroonrand
met de vorming van een pseudo-klauw tot gevolg die kan zorgen voor een bescherming van de
overgebleven stomp (Starke et al., 2007; Vertenten et al., 2008). Bij deze techniek wordt het
klauwbeen en een deel van het kroonbeen verwijderd (Greenough, 2007a). Hierbij kan geopteerd
worden om door het midden of door het distale derde van het kroonbeen te gaan (Heppelmann et al.,
2009). Het wondbed wordt grondig gereinigd zodat er geen necrotisch debris meer aanwezig blijft en
de bloedvaten worden opgezocht voor ligatie (Weaver et al., 2005 ; Heppelmann et al., 2009). Hier
wordt geopteerd voor een secundaire heling waarbij initieel gebruik gemaakt wordt van een
drukverband (figuur 24, B) om goed hemostase te bekomen (Greenough, 2007a).
A. B.
FIG. 24 FIG. 24
Figuur 24 (uit Greenough, 2007a): A: Aanleggen van de draadzaag in de tussenteenspleet 1 cm boven de kroonrand.
B: Aanleggen van het drukverband. De foto toont het aanbrengen van de eerste verbandlaag voordat de watte en het rekverband worden aangebracht.
22
3.3. PROGNOSE EN COMPCLICATIES NA KLAUWAMPUTATIE
De klauwamputatie is een goedkope, eenvoudig uit te voeren chirurgische ingreep (Greenough,
2007a) met een vrij goede prognose. Dit houdt concreet in dat tot 70,6 % van de dieren een goed
herstel zal doormaken en zal terugkeren naar het vorig productie niveau (Amstel en Shearer, 2006;
Vertenten et al., 2008). Er wordt een duidelijk verschil waargenomen op vlak van de langleefbaarheid
tussen melkproducerende dieren en dekstieren. Zo zouden dekstieren gemiddeld 24,6 (Kofler et al.,
2006) tot 27,2 (Heppelmann et al., 2009) maanden na de klauwamputatie aangehouden worden. Dit is
beduidend langer dan bij melkproducerende dieren die gemiddeld na 13,5 maanden werden
opgeruimd (Starke et al., 2007). Het feit dat bij dekstieren vaak een betere en langdurigere
postoperatieve monitoring gebeurt dan bij melkgevende dieren kan hiervoor een verklaring zijn
(Borujeni et al., 2008; Heppelmann et al., 2009). Om de kans op volledig herstel op lange termijn te
vergroten is het belangrijk de dieren regelmatig aan te bieden voor functionele klauwverzorging (Kofler
et al., 2006). Ook dient de veehouder erop gewezen te worden de dieren goed te observeren om het
optreden van mankheid zo snel mogelijk op te merken (Kofler et al., 2007).
Dekstieren die op natuurlijke wijze moeten dekken en die ernstige letsels hebben aan de
achterklauwen hebben echter een veel minder goede prognose door de zware last van het dekken.
Heel waardevolle dieren kunnen wel aangehouden worden voor elektro-stimulatie. Ook bij
melkgevende dieren moet er rekening gehouden worden met postoperatieve daling van de
melkproductie ten gevolge van de pijn die hiermee samen gaat (Greenough, 2007a).
Ondanks de vrij goede prognose vormt ook bij de klauwamputatie het optreden van complicaties een
probleem. Deze treden vooral op ter hoogte van de overblijvende gezonde klauw die nadien het
gewicht van het dier moet dragen (Heppelmann et al., 2009). Het optreden van fracturen zoals bij dit
dier het geval was is hier een rechtstreeks gevolg van (Vertenten et al., 2008). Ook zoolulcera, al dan
niet leidend tot infectieuze artritis, zijn veelvoorkomende complicaties die hiermee geassocieerd zijn
(Heppelmann et al., 2002; Starke et al., 2007). Volledige of partiële wonddehiscentie, optredend in de
eerste week na de operatie, is vaak het gevolg van osteomyelitis ter hoogte van het kootbeen of
tenosynovitis (Bicalho et al., 2006; Vertenten et al., 2008). Zoals reeds vermeld onder punt 3.2.2 is het
daarom steeds van zeer groot belang om al het geïnfecteerde weefsel weg te nemen en indien dit niet
mogelijk is ervoor te zorgen dat een goede drainage mogelijk is. Minder frequent kunnen ook reeds
tijdens de chirurgische ingreep complicaties waargenomen worden. Het gaat in deze gevallen
bijvoorbeeld om de aanwezigheid van sterk uitgesproken periostale beenvorming die de desarticulatie
ter hoogte van het kroongewricht bemoeilijkt. Het wordt bijvoorbeeld ook onmogelijk om de wonde te
sluiten indien er veel subcutane en periarticulaire fibrose aanwezig is (Vertenten et al., 2008).
23
DISCUSSIE
Op basis van de inspectie en het klinisch onderzoek bij de aangeboden patiënt kon worden
vastgesteld dat er een deviatie van de binnenklauw naar mediaal was opgetreden ter hoogte van de
rechter voorpoot. Dit probleem kon enerzijds worden verklaard door het optreden van een luxatie ter
hoogte van het kroongewricht. Het optreden van luxaties of subluxaties ter hoogte van de ondervoet is
vrij zeldzaam. Ze komen hoofdzakelijk voor ter hoogte van de kogel. Vooral zijdelingse en dorsale
luxaties worden gezien waarbij dit respectievelijk hoofdzakelijk veroorzaakt wordt door trauma ter
hoogte van de collateraalbanden voor de zijdelingse luxaties en door ruptuur van de interosseus bij
dorsale luxaties (Haskell, 2008). Anderzijds kan er ook een verplaatste fractuur in die regio ontstaan
zijn als gevolg van de eerder uitgevoerde klauwamputatie. Deze werd uitgevoerd omwille van een
reeds eerder opgetreden complete exungulatie met necrose. Bij het optreden van het trauma dat
hoogstwaarschijnlijk tot de exungulatie geleid heeft zou er ook trauma ter hoogte van de ligamenten
van de klauw kunnen ontstaan zijn of kan er een barst in één van de falangen opgetreden zijn. Deze
kunnen vervolgens respectievelijk tot een luxatie of een fractuur van de overgebleven klauw geleid
hebben. Om onderscheid te kunnen maken tussen deze twee opties werd vervolgens een
radiografisch onderzoek uitgevoerd (Kofler et al, 2006). Aangezien er ter hoogte van de contralaterale
klauw reeds een klauwamputatie uitgevoerd werd was de prognose voor dit dier sterk gereserveerd.
Het ging echter om een waardevol dier. Daarom zou het dier gedurende een 7-tal weken ingegipst
worden zodat de wachttijd van 63 dagen overbrugd kon worden en de stier uiteindelijk nog naar het
slachthuis kon. Indien de heling gunstig zou verlopen en het dier opnieuw voldoende comfortabel zou
worden zou hij alsnog ingezet worden voor de reproductie. De keuze om bij dit dier initieel een
klauwamputatie uit te voeren was, omwille van de goede prognose, zeker te rechtvaardigen. De stier
overleed tijdens de inductie van de anesthesie. Volgens het autopsie rapport kon dit enerzijds te wijten
zijn aan een combinatie van de gebruikte medicatie voor de anesthesie en de opgetreden
voedselaspiratie tijdens het intuberen. Anderzijds kon ook sepsis een verklaring zijn voor de sterfte
van het dier. Cardiovasculaire collaps ten gevolge van de gebruikte medicatie voor sedatie en inductie
van de anesthesie, die aan een vrij hoge dosis gebruikt werden, is een mogelijke verklaring voor de
acute sterfte van het dier (Lin, 2014b). Deze hypothese wordt gestaafd door de aanwezigheid van een
algemeen shockbeeld op autopsie. De passieve regurgitatie die tijdens de inductie optrad is een
veelvoorkomende complicatie bij herkauwers die kan leiden tot sterfte of tot aspiratie pneumonie na
de chirurgie. Indien regurgitatie van pensinhoud optreedt kan aspiratie voorkomen worden door het
hoofd van het dier naar beneden te laten afhangen of door een tracheotube in de slokdarm te plaatsen
en de cuff op te blazen. Zo wordt de pensinhoud uit de muil geleid en kan de trachea met een tweede
tracheotube worden geïntubeerd. Daarna kunnen intraveneus aminophylline en 100 % zuurstof
worden toegediend om de bronchospasmen die optreden tegen te gaan (Lin, 2014b). De geaspireerde
hoeveelheid pensinhoud was in dit geval echter niet voldoende om de plotse sterfte te verklaren. Een
tweede hypothese is het optreden van sepsis. Simpson et al. (2014) toonden aan dat sepsis kan
voorkomen bij dieren met ernstige infectie ter hoogte van de klauw alsook na IVRA. Gezien in dit
geval een zeer uitgebreide infectie aanwezig was ter hoogte van de laterale klauw hoort dit zeker tot
de mogelijkheden.
24
REFERENTIELIJST
- Amstel S., Shearer J. (2006). Biomechanics of weight (load) bearing and claw trimming in: Manual for Treatment and Control of Lameness in Cattle, 1
st edition, Blackwell Publishing, Iowa, p. 115-
119. - Anderson D.E., Desrochers A. (2004). Surgery of the bovine musculoskeletal system in: Fubini
S.L., Ducharme N.G. (Editors) Farm Animal Surgery, Elsevier, Missouri, p. 283-350. - Anderson D.E., Miesner M.D. (2015). Surgical Management of Orthopedic and Musculoskeletal
Diseases of Feedlot Calves. Veterinary Clinics Of North America: Food Animal Practice 31, 425-439.
- BCFI. (2013) Gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium voor diergeneeskundig gebruik,
Gent, 302 pp - Bicalho R.C., Cheong S.H., Warnick L.D., Nydam D.V., Guard C.L. (2006). The Effect of Digit
Amputation or Arthrodesis Surgery on Culling and Milk Production in Holstein Dairy Cows. Journal of Dairy Science 89 (7), 2596-2602.
- Borujeni A.K., Vajdi N., Mohamadnia A.R. (2008). Digital Amputation for the Salvage of Lame
Dairy Cows. Iranian Veterinary Surgery 3 (2), 33-38.
- De Gresti A., Zani D.D., Arpe L.D., Scandella M. (2008). A singular case of traumatic total hoof capsule avulsion. Equine Veterinary Education 20 (8), 406-410.
- Desrochers A., Anderson D.E., St. Jean G. (2008). Surgical Diseases and Techniques of the Digit.
Veterinary Clinics Of North America: Food Animal Practice 24, 535-550. - Edmondson M.A. (2008). Local and Regional Anesthesia in Cattle. Veterinary Clinics Of North
America: Food Animal Practice 24, 211-226.
- Ferrari M.V., de Gouveia Cordeiro Y., Greselle F.V.N., de Paula Souza M.A. (2011). Distribution of Digital Lesions in Lame Cattle – A Survey of 300 Cases. In Proceedings 16. International Symposium en 8. Conference on Lameness in Ruminants, Rotorua.
- Green S.A. (2003). Protocols for anesthesia of cattle. Veterinary Clinics Of North America: Food
Animal Practice 19, 679-693. - Greenough P.R. (2001). Sand cracks, horizontal fissures and other conditions affecting the wall of
the bovine claw. Veterinary Clinics Of North America: Food Animal Practice 17 (1), 93-110. - Greenough P. (2007a). Applied Anatomy and Simple Surgical Procedures. In: Bovine Laminitis
and Lameness, Elsevier, Philadelphia, p. 241-277. - Greenough P. (2007b). Microstructure and Function of the Bovine Claw. In: Bovine Laminitis and
Lameness, Elsevier, Philadelphia, p. 8-28. - Hallowell G., Potter T., Aldridge B. (2012). Medical support for cattle and small ruminant surgical
patients. In Practice 34 (4), 226-233. - Heppelmann M., Kofler J., Meyer H., Rehage J., Starke A. (2009). Advances in surgical treatment
of septic arthritis of the distal interphalangeal joint in cattle: A review. The Veterinary Journal 182, 162-175.
- Heppelmann M., Starke A., Kehler W., Rehage J. (2002). Post-surgical convalescence after digital
amputation or resection of the distal interphalangeal joint in dairy cows suffering from severe claw diseases. In Proceedings 22. World Buiatrics Congress, Hannover.
25
- Haskell S.R.R. (2008). Fractures and luxations. In: Blackwell's Five-Minute Veterinary Consult: Ruminant, 1
st edition, Wiley-Blackwell, Iowa, p. 368-370.
- Klawuhn D., Staufenbiel R. (2003). Zur Technik der intravenösen Regionalanästhesie an der
Rindergliedmabse. Praktischer Tierarzt 84 (1), 38-45. - Kofler J., Feist M., Starke A., Nuss K. (2006). Digital amputation and resection of the distal
interphalangeal joint in heavy breeding bulls - outcome and longterm follow-up. Slovenian Veterinary Research 43 (10), 210-213.
- Kofler J., Feist M., Starke A., Nuss K. (2007). Klauen-bzw. Krongelenkresektion und
Zehenamputation bei 21 Zuchtbullen – Indikationen, klinische Befunde und Langzeitergebnisse. Berliner und Münchener tierärztliche Wochenschrift 120, 156-164.
- Lin H. (2014a). Preanesthetic considerations in: Lin H. en Walz P. (Editors) Farm animal anesthesia, Wiley Blackwell, Iowa, p. 1–16.
- Lin H. (2014b). Perioperative monitoring and management of complications in: Lin H. en Walz P.
(Editors) Farm animal anesthesia, Wiley Blackwell, Iowa, p. 111-135. - Medeiros G.X., Correa F.R., Armién A.G., Dantas A.F.M., de Galiza G.J.N., Simões S.V.D. (2012).
Junctional epidermolysis bullosa in a calf. Journal of Veterinary Diagnostic Investigation 24 (1), 231-234.
- Nuss K. (2004). Surgery of the bovine digits. Proceedings of the WBC Congress, Québec, Canada - Parks A.H. (2008). Hoof avulsions. Equine Veterinary Education 20 (8), 411-413. - Pejsa T.G., St. Jean G., Hoffsis G.F., Musser J.M.B. (1993). Digit amputation in cattle – 85 cases.
Journal of the American veterinary medical association 202 (6), 981-984.
- Simpson K.M., Streeter R.N., Taylor J.D., Gull T.B., Step D.L. (2014). Bacteremia in the pedal circulation following regional intravenous perfusion of a 2% lidocaine solution in cattle with deep digital sepsis. Journal of the American Veterinary Medical Association 245 (5), 565-570.
- Starke A., Heppelmann M., Beyerbach M., Rehage J. (2007). Septic Arthritis of the Distal
Interphalangeal Joint in Cattle: Comparison of Digital Amputation and Joint Resection by Solar Approach. Veterinary Surgery 36, 350-359.
- Van Metre D.C. (2005). Proceeding of the NAVC North American Veterinary Conference, Orlando. - Vertenten G., Gasthuys F., Muylle S., Vlaminck L. (2008). Bovine Digit Amputation with Primary
Closure: Surgical Technique and Follow-up of 45 Cases. Proceedings 15. International Symposium en 7. Conference on Lameness in Ruminants, Kuopio.
- Weaver A.D., St Jean G., Steiner A. (2005). Lameness in: Bovine surgery and lameness. 2
nd
edition, Blackwell Publishing, Oxford, p. 198-258.
- Wünsche A., Habel R., Budras K-D. (2003a). Thoracic limb. In: Budras K-D. (Editor) Bovine Anatomy: An Illustrated Text, 1
st edition, Schlütersche, Hannover, p. 2-13.
- Wünsche A., Habel R., Budras K-D. (2003b). Pelvic limb. In: Budras K-D. (Editor) Bovine
Anatomy: An Illustrated Text, 1st edition, Schlütersche, Hannover, p. 14-29.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2015 - 2016
HARDNEKKIGE INFECTIEUZE ARTRITIS BIJ EEN BELGISCH WITBLAUW KALF
door
Karel VERDRU
Promotoren: Prof. Dr. Lieven Vlaminck Klinische casusbespreking
Dierenarts Kirsten Proost in het kader van de Masterproef
© Karel Verdru
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de
juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze
masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van
derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of
verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de
masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de
masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2015 - 2016
HARDNEKKIGE INFECTIEUZE ARTRITIS BIJ EEN BELGISCH WITBLAUW KALF
door
Karel VERDRU
Promotoren: Prof. Dr. Lieven Vlaminck Klinische casusbespreking
Dierenarts Kirsten Proost in het kader van de Masterproef
© Karel Verdru
VOORWOORD
Graag had ik van dit voorwoord gebruik gemaakt om de personen te bedanken die me geholpen
hebben om deze literatuurstudie tot stand te brengen.
In eerste instantie denk ik hierbij aan Prof. Dr. Vlaminck en dierenarts Kirsten Proost. Hun goed raad
en verbeterwerk is van zeer groot belang geweest om deze masterproef te maken tot wat ze is. Ook
wil ik mijn familie bedanken. Op hun steun kon ik, zoals altijd, rekenen. Ten slotte wil ik in het
bijzonder nog Tessa Verheyen bedanken voor het veelvuldig nalezen en de hulp bij het verbeteren
van de tekst.
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING .................................................................................................................................................... 1
INLEIDING .............................................................................................................................................................. 2
KLINISCHE CASUS ................................................................................................................................................ 3
1. SIGNALEMENT ........................................................................................................................................... 3
2. ANAMNESE ................................................................................................................................................ 3
3. KLINISCH ONDERZOEK ............................................................................................................................. 3
4. AANVULLEND ONDERZOEK ..................................................................................................................... 3
4.1. ECHOGRAFISCH ONDERZOEK ........................................................................................................ 3
4.2. RADIOGRAFISCH ONDERZOEK ....................................................................................................... 4
5. DIAGNOSE .................................................................................................................................................. 5
6. BEHANDELING EN OPVOLGING ............................................................................................................... 5
6.1. INITIËLE ARTHRODESE .................................................................................................................... 5
6.1.1. Sedatie en anesthesie ................................................................................................................. 5
6.1.2. Chirurgische techniek .................................................................................................................. 6
6.1.3. Spalken en gipsen ....................................................................................................................... 8
6.2. GIPSCONTROLE ................................................................................................................................ 9
6.3. HEROPERATIE ................................................................................................................................. 10
6.4. POSTOPERATIEVE NAZORG .......................................................................................................... 10
7. AUTOPSIE ................................................................................................................................................ 11
LITERATUURSTUDIE........................................................................................................................................... 12
1. ETIOLOGIE EN PATHOGENESE VAN INFECTIEUZE ARTRITIS ............................................................ 12
1.1. INFECTIEWEGEN ............................................................................................................................. 12
1.2. PATHOGENESE ............................................................................................................................... 13
1.3. PATHOGENEN .................................................................................................................................. 13
2. DIAGNOSE EN DIAGNOSTISCHE TOOLS ............................................................................................... 15
2.1. KLINISCH ONDERZOEK .................................................................................................................. 15
2.2. GEWRICHTSPUNCTIE ..................................................................................................................... 16
2.2.1. Arthrocentese ............................................................................................................................ 16
2.2.2. Onderzoek van het gewrichtsvocht ............................................................................................ 17
2.2.2.1. Macroscopisch onderzoek ..................................................................................................... 17
2.2.2.2. Microscopisch onderzoek ...................................................................................................... 17
2.2.2.3. Andere biomerkers ................................................................................................................ 18
2.2.3. Bacteriologisch onderzoek ......................................................................................................... 18
2.3. RADIOGRAFISCH ONDERZOEK ..................................................................................................... 19
2.4. ECHOGRAFISCH ONDERZOEK ...................................................................................................... 20
3. THERAPEUTISCHE BENADERING VAN INFECTIEUZE ARTRITIS ........................................................ 22
3.1. MEDICAMENTEUZE BEHANDELING .............................................................................................. 22
3.1.1. Systemische therapie................................................................................................................. 22
3.1.2. Lokale therapie .......................................................................................................................... 23
3.1.2.1. Intra-articulaire toediening ..................................................................................................... 24
3.1.2.2. Regionale antibiotica toediening ............................................................................................ 24
3.1.2.3. Slow release preparaten ........................................................................................................ 25
3.2. CHIRURGISCHE BEHANDELING .................................................................................................... 25
3.2.1. Gewrichtsspoeling ..................................................................................................................... 26
3.2.2. Arthrotomie ................................................................................................................................ 27
3.2.3. Arthrodese ................................................................................................................................. 27
3.2.3.1. Arthrodese van de carpus en tarsus ...................................................................................... 28
3.2.3.2. Arthrodese van de kogel ........................................................................................................ 28
3.2.3.3. Arthrodese van het klauwgewricht ......................................................................................... 29
4. PROGNOSE .............................................................................................................................................. 31
DISCUSSIE ........................................................................................................................................................... 32
REFERENTIELIJST .............................................................................................................................................. 33
1
SAMENVATTING
Een Belgisch Witblauw kalf werd op de faculteit diergeneeskunde aangeboden. Het dier was zeer
mank en wou niet rechtstaan. Een duidelijk waarneembare zwelling was aanwezig ter hoogte van de
kogel van het rechter lidmaat. Bij nadere inspectie werd ook een wonde met duidelijk intra-articulair
verloop waargenomen. Na het uitvoeren van een klinisch- en radiografisch onderzoek werd een
infectieuze artritis van het kogelgewricht vastgesteld. Een medicamenteuze behandeling werd
ingesteld op basis van penicilline-neomycine en meloxicam. Er werd ook geopteerd om een
arthrodese van de aangetaste kogel uit te voeren. Twee weken later werd een eerste gipscontrole
uitgevoerd. Tijdens het reinigen van de wonde kon opnieuw de aanwezigheid van een purulente
infectieuze artritis vastgesteld worden. Daarop werd besloten om een tweede arthrodese uit te voeren.
Net als bij de eerste ingreep werden alle aangetaste weefsels zorgvuldig gedebrideerd. Nadien
evolueerde de toestand van het dier initieel eerder gunstig. Een week later, net voor de nieuwe
gipscontrole, werd de klinische toestand van het dier steeds slechter. Enkele dagen later overleed het
kalf. Er werd een autopsie uitgevoerd waaruit het kalf aan de gevolgen van een septicemie leek
bezweken te zijn. Ook was de infectie ter hoogte van het kogelgewricht nog steeds niet onder controle
en werd nog geen ankylose van het gewricht bekomen.
Sleutelwoorden: Artritis, Arthrodese, Kalf, Kogelgewricht, Septicemie
2
INLEIDING
Klauwaandoeningen vormen de belangrijkste oorzaak van mankheid bij het rund.
Gewrichtsaandoeningen staan hierbij op de tweede plaats (Russel et al., 1982). Artropathiën kunnen
ingedeeld worden in niet-infectieuze en infectieuze artritis (Francoz et al., 2007). Infectieuze artritis
kan een primaire, secundaire of tertiaire oorzaak hebben. De eerste ontstaat door een intra-articulaire
wonde of een iatrogene infectie. Bij de tweede ligt een uitbreiding van de infectie vanuit periarticulaire
weefsels aan de basis van het probleem. De tertiaire vorm wordt frequent waargenomen bij kalveren
waarbij een infectieuze artritis ontstaat ten gevolge van een hematogene spreiding van de oorzakelijke
pathogenen vanuit de navel, de longen of het gastro-intestinaal stelsel (Blonde et al., 2004).
Om de infectie van het gewricht onder controle te krijgen is het belangrijk de aandoening zo snel
mogelijk te diagnosticeren (Rohde et al., 2000). Dit gebeurt door een combinatie van verschillende
technieken zoals inspectie, palpatie, algemeen klinisch onderzoek bij kalveren, arthrocentese,
radiografie en echografie (Francoz en Desrochers, 2014). Ook kan op het gewrichtsvocht, dat door
een gewrichtspunctie bekomen wordt, een bacteriologisch onderzoek uitgevoerd worden. Zo kan de
oorzakelijke kiem en zijn antimicrobiële gevoeligheid nagegaan worden (Scott et al., 2011). Het
radiografisch en het echografisch onderzoek helpen in het bepalen van de ernst van het letsel.
De behandeling baseert zich op al deze bevindingen. Er wordt in de meeste gevallen een combinatie
van medicamenteuze en chirurgische behandeling gebruikt. De medicamenteuze behandeling bestaat
uit antibiotica en NSAID’s . Deze kunnen systemisch toegediend worden, maar om hogere spiegels
van het antibioticum te verkrijgen ter hoogte van het gewricht, worden deze ook frequent lokaal
toegediend. Intra-articulaire (Francoz en Desrochers, 2014) of intraveneuze regionale therapie, na het
plaatsten van een knelband (Lallemand et al., 2013), worden hiervoor toegepast. Ook kan bij het
uitvoeren van een chirurgische ingreep gebruik gemaakt worden van de arthrotomie openingen om
lokaal slow release preparaten toe te dienen. Dit gebeurt door middel van antibioticum dragers zoals
Polymethylmethacrylaat (PMMA) parels of collageen sponzen (Hirsbrunner en Steiner, 1998; Steiner
et al., 1999).
Deze medicamenteuze behandeling kan gecombineerd worden met meer invasieve technieken. Zo
kan een gewrichtsspoeling uitgevoerd worden door het gewricht te irrigeren met een isotone vloeistof
tot deze volledig helder wordt (Heppelmann et al., 2009). In meer chronische gevallen vormen
runderen grote hoeveelheden fibrine waardoor het bereiken van het gewricht voor gewrichtsspoeling
bemoeilijkt wordt (Francoz en Desorchers, 2014). Een arthrotomie of arthrodese kan in deze gevallen
nodig zijn. De eerste techniek wordt uitgevoerd door het maken van steekincisies ter hoogte van de
verschillende recessi van het gewricht (Starke et al., 2009). Het gewricht wordt vervolgens zorgvuldig
gedebrideerd en gespoeld. Een laatste techniek die men kan gebruiken in zeer ernstige gevallen is de
arthrodese. Het gewricht wordt geopend, alle aangetaste weefsels worden verwijderd en er wordt
uitvoerig gespoeld (Starke et al., 2009).
3
KLINISCHE CASUS
1. SIGNALEMENT
Een mannelijk Belgisch witblauw kalf met zwartbont haarkleed werd aangeboden op de dienst
heelkunde en anesthesie van de grote huisdieren te Merelbeke. Op het ogenblik van aanbieden was
het kalf 9 dagen oud.
2. ANAMNESE
Drie dagen geleden werd door de veehouder een zwelling opgemerkt ter hoogte van kogel van de
rechter voorpoot. Ook waren er ter hoogte van de kogels van beide voorpoten wonden aanwezig die
hoogstwaarschijnlijk veroorzaakt werden door multipele pogingen om recht te komen op een harde
ondergrond. Er werd reeds artritis vastgesteld als waarschijnlijkheidsdiagnose door de
doorverwijzende dierenarts, maar een behandeling werd nog niet gestart voor het dier op de faculteit
werd aangeboden voor verder onderzoek.
3. KLINISCH ONDERZOEK
Het kalf werd liggend aangeboden maar gaf een alerte algemene indruk. Voornamelijk de
aanwezigheid van huidwonden dorsaal op de kogels van beide voorpoten en een weke delen zwelling
ter hoogte van de kogel van de rechtervoorpoot waren opvallend. Omwille van de uitgesproken
pijnlijkheid wou het kalf niet staan. Het dier had een polsfrequentie van 80 bpm (referentie: 60-100) en
een rectale temperatuur van 39,2 °C (referentie: 38,5-39,5 °C). Bij auscultatie van de longen werden
aan de linkerzijde van het lichaam versterkte ademgeluiden waargenomen ter hoogte van het
cranioventrale deel van het longveld.
Bij oppervlakkige palpatie van de navel, waarbij het kalf in laterale decubitus werd gehouden, werden
licht verdikte navelstructuren waargenomen. Diepe palpatie toonde echter aan dat deze vernauwden
bij het verder verloop richting de buikholte. Door middel van palpatie van de gewrichten kon een
monoartritis van het kogelgewricht ter hoogte van de rechtervoorpoot worden vastgesteld. Er was een
sterke weke delen zwelling aanwezig ter hoogte van de regio van het kogelgewricht rechts vooraan.
Op het dorsale aspect van deze kogel was een diepe huidwonde waarvan het intra-articulair verloop
duidelijk visueel waarneembaar was. Ter hoogte van de kogel van de linker voorpoot bestond ook een
huidwonde die echter niet intra-articulair leek te gaan (geen opzetting van het gewricht). Een punctie
van het gewricht werd niet uitgevoerd.
4. AANVULLEND ONDERZOEK
4.1. ECHOGRAFISCH ONDERZOEK
Een volledig echografisch onderzoek van thorax en abdomen werd uitgevoerd met behulp van een
rectale sonde. De rechter longen vertoonden geen afwijkingen. Het linker longveld vertoonde enkele
komeetstaarten ter hoogte van het cranioventrale deel. Deze waren indicatief voor de aanwezigheid
van een inflammatoir proces ter hoogte van de viscerale pleura, wat een vermoeden gaf van de
aanwezigheid van pneumonie. Ter hoogte van het abdomen waren normale, contractiele dunne
darmen zichtbaar. De vena umbilicalis vertoonde een lichte verdikking waarvan het verloop te volgen
was tot deze vernauwde vooraleer de lever binnen te treden.
4
4.2. RADIOGRAFISCH ONDERZOEK
Zowel lateromediale (LM) als dorsopalmaire (DPa) opnames werden gemaakt van het pijnlijke
kogelgewricht (Fig. 1).
Zoals figuur 1 illustreert kon een uitgesproken weke delen zwelling opgemerkt worden rondom het
aangetaste kogelgewricht met een punctum maximum ter hoogte van de groeiplaten. De zwelling was
gelokaliseerd ter hoogte van het centrale, dorsale deel van de kogel en op het distale niveau van de
metacarpi en de metacarpophalangeale gewrichten. Deze weke delen zwelling vertoonde een mild
heterogeen aspect. Dit was hoofdzakelijk op te merken ter hoogte van de wonde op het niveau van de
distale groeiplaat van het os metacarpale III. Ten slotte waren er ter hoogte van de wonde kleine
defecten in de weke delen op te merken.
Ter hoogte van het subchondrale bot van de phalangen en het distale aspect van de metacarpi
werden geen abnormaliteiten waargenomen. Ook de groeiplaten hadden een normaal radiografisch
uitzicht. Er werden dus op het ogenblik van het onderzoek nog geen beenvormige veranderingen
opgemerkt.
Figuur 1:
A. Dorsopalmaire opname van de rechter voorpoot ter hoogte van het kogelgewricht.
Er is een duidelijke weke delen zwelling waarneembeer (rode pijl). Deze heeft een mild heterogeen aspect. Op het niveau van de uitwendig zichtbare wonde kunnen ook enkele kleine defecten opgemerkt worden ter hoogte van de weke delen zwelling (gele cirkel). De beenderige structuren van het kogelgewricht waren nog niet zichtbaar aangetast op het ogenblik van het onderzoek.
B. Lateromediale opname van de rechter voorpoot ter hoogte van het kogelgewricht.
Op deze opname is duidelijk zichtbaar dat het punctum maximum van de weke delen zwelling ter hoogte van de groeiplaten (blauwe pijl) gelegen is. Ook op deze opname is een normaal aspect van het subchondraal bot van de phalangen en het distale deel van de metacarpi te zien. Ook lijken de groeiplaten niet aangetast te zijn.
5
5. DIAGNOSE
Op basis van het algemeen klinisch onderzoek en de aanvullende onderzoeken door middel van
medische beeldvorming kon worden vastgesteld dat er een infectieuze artritis aanwezig was ter
hoogte van het kogelgewricht van de rechter voorpoot. Dit hoogstwaarschijnlijk ten gevolge van een
intra-articulaire wonde op het dorsale aspect van de aangetaste kogel. Verder werd ook een milde,
cranioventrale, pneumonie duidelijk. Ook kon een milde omphaloflebitis vastgesteld worden. Deze
laatst vermelde pathologiën leken op het ogenblik van het onderzoek echter geen oorzaak meer te zijn
van algemene ziekte.
6. BEHANDELING EN OPVOLGING
6.1. INITIËLE ARTHRODESE
Er werd besloten om de infectieuze artritis te behandelen door het uitvoeren van een arthrodese van
het aangetaste kogelgewricht.
6.1.1. Sedatie en anesthesie
Het kalf werd gesedeerd door een IM toediening van 0,8 ml Xyl-M® (xylazine). Na 10 minuten kon het
kalf in sternale decubitus gebracht worden. Vervolgens werd een klein veld geschoren dorsaal op de
achterhand ter hoogte van de eerste staartwervels voor het uitvoeren van een lage epidurale
anesthesie. Na het reinigen en desinfecteren met alcohol werd ter hoogte van de epidurale ruimte
tussen de eerste en tweede staartwervel (coccygeale wervel, Co 1 en 2) een 19G naald in
cranioventrale richting ingebracht onder een hoek van 45°. De injectieplaats werd gelokaliseerd door
het op en neer bewegen van de staart. Er werd een grote epidurale anesthesie uitgevoerd om een
goede onderdrukking van de motorische activiteit en de reflexbogen van de achterhand te verkrijgen.
Dit gebeurde door het geleidelijk inspuiten van 20 ml procaïne 2%. Daarbij werd het anestheticum
traag en zonder weerstand geïnjecteerd. Ook werd na het inspuiten van 5 ml steeds enkele minuten
gewacht om een te hoge druk op het ruggenmerg en de hersenen te voorkomen. Na het uitvoeren van
de epidurale anesthesie bleek er nog niet voldoende onderdrukking van de motorische activiteit van
de achterhand aanwezig te zijn. Daarom werd besloten om nog eens 10 ml traag epiduraal te
injecteren. Vervolgens werd het kalf in rugligging op de operatietafel gelegd en met behulp van
touwen gefixeerd. Ook werd zuurstof toegediend gedurende het volledige verloop van de ingreep.
Tijdens de ingreep werd nog 2,5 ml Ketamidor® (ketamine) toegediend via intramusculaire injectie om
een dieper niveau van sedatie te bekomen.
De voorlopige bandage die rond de rechter voorpoot was aangebracht werd verwijderd en het lidmaat
werd vervolgens in gestrekte positie omhoog gefixeerd (figuur 2).
Vervolgens werd het lidmaat ook lokaal verdoofd door het uitvoeren van een intraveneuze regionale
anesthesie (IVRA). Na het plaatsen van een knelband proximaal van de carpus (figuur 2) werd aan de
mediale zijde van het aangetaste lidmaat een vlindercatheter ingebracht ter hoogte van het verder
verloop van de vena radialis. Vervolgens werd 10 ml procaïne 2% intraveneus geïnjecteerd (figuur 2).
Een tiental minuten later, na het voorbereiden van het operatieveld werd voldoende analgesie
bekomen.
6
Figuur 2: Voorbereiding van de chirurgie en IVRA.
Het kalf werd na sedatie en epidurale anesthesie in rugligging op de operatietafel gefixeerd. De pijl toont de
knelband die net proximaal van de carpus werd geplaatst. Deze figuur toont ook de positionering van de
vlindercatheter ter hoogte van de v. radialis voor de intraveneuze regionale anesthesie (IVRA).
6.1.2. Chirurgische techniek
Het operatieveld werd aseptisch geprepareerd en de omgevende lichaamsdelen werden afgedekt
door middel van steriele doeken. Na de preparatie van het operatieveld werden eerst met een bistouri
mesje en adson pincet de enkelvoudige hechtingen van de eerder uitgevoerde arthrodese
weggehaald. Vervolgens werd het kogelgewricht gedesarticuleerd door het maken van een incisie ter
hoogte van het kogelgewricht. Na het maken van de eerste incisie kon reeds een purulente artritis
opgemerkt worden. Om het volledige gewrichtsoppervlak zichtbaar te maken werd het touw waarmee
de rechtervoorpoot gefixeerd was losser gemaakt en werd vervolgens de incisie uitgebreid naar
lateraal en mediaal (figuur 3A). Om dit te bekomen werd het gewricht uitvoerig gedebrideerd.
Med. Lat.
Figuur 3A: Desarticulatie van het kogelgewricht:
Na het wegnemen van de hechtingen en het maken van een incisie werd het kogelgewricht gedesarticuleerd. Ter hoogte van de gewrichtsoppervlakken is een hoeveelheid purulent materiaal waarneembaar. Dit wees aan dat er ondanks de eerder uitgevoerde arthrodese nog steeds een infectieuze artritis aanwezig was. Figuur 3B: Inspectie van de condylen van het kogelgewricht:
De mediale condyl van het os metacarpale III was ernstiger aangetast dan de laterale condyl. Ter hoogte van deze laatste kon na het scherp debrideren reeds gezond uitziend subchondraal bot waargenomen worden. Dit is te zien aan de paarse kleur van het botweefsel en de aanwezigheid van puntbloedingen. Ter hoogte van de mediale condyl was dit nog niet waarneembaar. Daarom werd besloten om met het steriel hoefmes een deel van deze condyl weg te nemen.
A. B.
7
Het debrideren gebeurde in eerste instantie scherp. Met de bistouri en het weefsel pincet werd al het
geïnfecteerde weefsel weggesneden tot op het gezonde weefsel. Dit was te herkennen door het
paarse uitzicht en het optreden van puntbloedingen in het subchondraal bot. Na het scherp debrideren
bleek dat de mediale condyl van het os metacarpale III erger aangetast was dan de laterale condyl
(figuur 3B). Daarom werd besloten om een deel van deze mediale condyl weg te nemen met een
steriel hoefmes. Dit opnieuw totdat gezond botweefsel zichtbaar werd. Vervolgens werd ook de
laterale condyl op dezelfde wijze weggenomen zodat deze op hetzelfde niveau als de mediale condyl
zou komen (figuur 4A). Dit om na de ingreep een zo goed mogelijke stand van het lidmaat te
verkrijgen. Vervolgens werden de weefsels verder gedebrideerd met een lepelcurette. De laatste stap
van het debrideren bestond uit het gebruik van een 1,5% chloorhexidine oplossing die door middel
van een 20 ml spuit op de weefsels werd aangebracht. Er werd een ingekorte 19G naald
aangekoppeld op de spuit. Zo ontstaat er een druk van 7-8 psi en wordt een mechanische
debridement bekomen (figuur 4B). Naast de duidelijk zichtbare weefsels werden ook de palmaire
blindzakken van het gewricht goed gedebrideerd zodat uiteindelijk het geïnfecteerde weefsel volledig
kon verwijderd worden (figuur 4A). Na de verschillende stappen van debrideren werd een normaal
uitziend gewrichtsoppervlak bekomen (figuur 5). Het distale gewrichtsoppervlak vertoonde niet de
gewenste paarsrode kleur, maar dit kon verklaard worden door de minder goede doorbloeding van het
distale deel van het lidmaat onder de aanwezigheid van de knelband.
Figuur 4A: Curetteren van de palmaire blindzakken:
Na het partieel wegnemen van de mediale condyl van het pijpbeen werd een oppervlak bekomen met gezond botweefsel. Vervolgens werd ook de laterale condyl op gelijke hoogte geplaatst en werden de omgevende weefsels verder gecuretteerd. Ook de palmaire blindzakken (pijl) van het kogelgewricht werden gedebrideerd. Figuur 4B: Spoelen van het gewricht:
Tot slot werd het gewricht verder gedebrideerd met een 1,5% chloorhexidine oplossing. Zo werd een betere mechanische debridement bekomen.
Tot slot werd de huid zo goed mogelijk gehecht met enkelvoudige appositionerende hechtingen.
Hiervoor werd gebruik gemaakt van een polyamide hechtdraad (Supramid®). Dit is een niet-
resorbeerbaar synthetisch monofilament. De huid kon ter hoogte van de dorsaal gelegen wonde die
reeds voor de ingreep aanwezig was niet gesloten worden en werd daarom open gelaten.
A. B.
8
Figuur 5: Eindresultaat na het debrideren van de gewrichtsoppervlakken en de omgevende weefsels:
Het distale gewrichtsoppervlak vertoont niet het paars-rode uitzicht zoals het proximale gewrichtsoppervlak. Dit kan verklaard worden door een minder goede doorbloeding in het distale deel van het lidmaat. Vervolgens werd aan de mediale zijde de huid gesloten met enkelvoudige hechtingen. Aan de dorsolaterale zijde was dit niet mogelijk omwille van de aanwezigheid van een te groot huiddefect.
6.1.3. Spalken en gipsen
Na het verwijderen van de knelband werd een gipsverband met spalk aangelegd. Dit om een goede
immobilisatie van het lidmaat te bekomen. Zo zou door deze immobilisatie het ankyloseren van het
gewricht bevorderd worden. Voor de contact laag van dit verband werd ter hoogte van het wondbed
een Telfa®
wonddressing aangebracht. Deze werd gefixeerd met een Euron®
verband (figuur 6A).
Vervolgens werd de intermediaire laag van het verband aangelegd. Het lidmaat werd tot op het niveau
van de elleboog gepolsterd met een voldoende dikke laag watte. Deze laag werd omgeven met een
Idealflex®
verband. Hierna werd de metalen spalk met tape gefixeerd ter hoogte van de buitenzijde van
het lidmaat. Onder het proximale uiteinde van de spalk, ter hoogte van de elleboog, werd vervolgens
een laag watte aangebracht zodat deze volledig geïncorporeerd zou worden in het gipsverband (figuur
6B).
Het aanleggen van het gipsverband gebeurde om economische redenen met een natuurlijke gips. In
eerste instantie werd het lidmaat tot net onder de carpus ingegipst (figuur 6C). Zo werd ervoor
gezorgd dat steun name na de ingreep mogelijk zou worden en werd ook voldoende stevigheid
voorzien om vroegtijdig afslijten van het gips te voorkomen. Vervolgens werd de rest van het lidmaat
ingegipst. Hierbij werd ervoor gezorgd dat de verschillende gipsstroken voldoende overlapten (figuur
6D). Het lidmaat werd gespalkt en ingegipst voor een periode van 8 weken. Het kalf werd na de
operatie gehospitaliseerd in een propere box met een voldoende dikke laag droog stro die goede grip
bood aan het kalf. Verder werd het kalf intramusculair behandeld met Neopen® (benzylpenicilline
procaïne en neomycine), een breedspectrum antibioticum, aan een dosis van 1 ml per 20 kg per dag.
Deze behandeling werd verdergezet tot aan de volgende gipscontrole.
9
A. B. C. D.
Figuur 6: Aanleggen van een gipsverband met spalk:
- A. De contact laag van het verband bestond uit een niet-adhererende, licht absorberende (Telfa®)
wonddressing. Deze werd gefixeerd met een Euron® verband.
- B. De intermediaire laag werd gevormd door het polsteren. Dit is het aanleggen van een voldoende dikke laag watte rond het lidmaat om vervolgens de gipslaag te vormen. Er werd in dit geval in eerste instantie watte aangelegd tot net distaal van de elleboog. Vervolgens werd deze omgeven met een Idealflex
® verband.
Daarna werd de metalen spalk op de buitenzijde van het lidmaat aangebracht en op zijn plaats gefixeerd met tape. Onder het proximaal uiteinde van de spalk werd ook een laag watte aangebracht.
- C. Vormen van het gips rond de klauwen om voldoende stevigheid te verkrijgen en postoperatieve steun name mogelijk te maken.
- D. Volledig aangelegd gipsverband.
6.2. GIPSCONTROLE
Na twee weken werd het kalf opnieuw aangeboden op de faculteit diergeneeskunde in Merelbeke om
een eerste gipscontrole uit te voeren. Het kalf werd gesedeerd door een intramusculaire toediening
van 0,8 ml Xyl-M®
(xylazine). Vervolgens werd het dier op de linkerzijde in laterale decubitus op de
operatietafel gelegd. Het gipsverband werd met behulp van een oscillerende zaag verwijderd. Reeds
bij het verwijderen van het verbandmateriaal werd duidelijk dat er een vrij uitgesproken etterige uitvloei
aanwezig was ter hoogte van het wondbed. Na het initiële reinigen van het huiddefect met een 1,5%
chloorhexidine oplossing (figuur 7) werd duidelijk dat een deel van de huid necrotisch was. Deze
huidflap werd tijdens de ingreep echter als biologisch verbandmateriaal gebruikt en er werd dus reeds
verwacht dat deze zou necrotiseren. Het overige deel van het wondbed vertoonde reeds een goede
mate van granulatie, wat indiceert dat er reeds goede wondheling opgetreden was. Tijdens het verder
reinigen van de dorsaal gelegen wond werd echter opgemerkt dat er nog steeds een purulente uitvloei
aanwezig was ter hoogte van het kogelgewricht. Zoals figuur 7 illustreert werd de uitvloei opgemerkt
tussen de beide condylen van de metacarpus, ter hoogte van het dorsale aspect van de kogel.
Figuur 7: Uitzicht van de open wonde die na de eerste arthrodese overgebleven was: De wonde bevindt zich op het dorsale aspect van de kogel van de rechter voorpoot. Er is reeds vorming van granulatieweefsel te zien. Een klein deel van de huid die tijdens de vorige chirurgische ingreep gebruikt werd als biologisch verbandmateriaal was necrotisch op het ogenblik van de gipscontrole. Ter hoogte van de aanduiding kon een hoeveelheid purulente uitvloei waargenomen worden.
10
6.3. HEROPERATIE
Omwille van de hardnekkige infectieuze artritis die na de eerste gipscontrole nog steeds aanwezig
was werd na overleg met de eigenaar van het dier besloten de arthrodese een tweede keer uit te
voeren. Na de gipscontrole werd een tijdelijk spalkverband geplaatst en het kalf werd
gehospitaliseerd. Op het pre-anesthetisch onderzoek werden geen abnormaliteiten gevonden en
vanaf 20u werd het dier uitgevast zodat de chirurgische ingreep de volgende dag zou kunnen
plaatsvinden. Er werd een tweede maal een arthrodese uitgevoerd ter hoogte van het kogelgewricht
van de rechter voorpoot. Het kalf was op dat ogenblik 1 maand oud en woog 77 kg. Deze ingreep had
een gelijkaardig verloop als de eerste. De condylen van de metacarpus werden verder gedebrideerd
met het hoefmes. Ten slotte werd besloten om regionaal intraveneus antibiotica toe te dienen. In dit
geval gebeurde dit door opnieuw een vlindercatheter te plaatsen in dezelfde regio zoals reeds eerder
beschreven werd. Zo werd er 1 gram Excenel® (ceftiofur) onder de vorm van een steriel poeder
opgelost in 10 ml aqua ad iniectabilia en vervolgens via de katheter geïnjecteerd. Om voldoende
verdeling in de weefsels te bekomen werd na het toedienen van het antibioticum nog 15 minuten
gewacht vooraleer de knelband te verwijderen.
6.4. POSTOPERATIEVE NAZORG
Na afloop van de chirurgische ingreep werd het kalf gehospitaliseerd op de faculteit te Merelbeke. Er
werd op de dag van de ingreep nog 2 ml Metacam® (meloxicam; 2,5 ml/100 kg) subcutaan (SC)
toegediend. De NSAID therapie werd iedere 48 uur herhaald en dit gedurende 3 opeenvolgende
toedieningen. De daaropvolgende dagen werd de klinische toestand van het dier verder opgevolgd.
Het kalf was partieel anorectisch, maar de vitale klinische parameters waren normaal. Enkel de rectale
temperatuur bedroeg de eerste dag na de ingreep 39,4°C (referentie: 38,0 - 39,0°C). Vanaf de dag na
de ingreep (17/03/2016) werd 3,5 ml Noroclav®
(amoxicilline-clavulaanzuur; 1 ml/20 kg) intramusculair
toegediend. Dit werd gedurende 6 dagen herhaald. Het kalf werd op de 2e dag na de arthrodese
regelmatig recht geholpen. De daaropvolgende dagen stond het dier zelfstandig recht.
De volgende dagen verbeterde de klinische toestand van het dier. De rectale temperatuur varieerde
tussen 37,7 en 38,7°C. De hartslag tussen 60 en 80 bpm (referentie: 60 – 80 bpm) en de
ademhalingsfrequentie tussen 20 en 28 per minuut (referentie: 15 – 35). Ook werd de eetlust van het
kalf beter. Gedurende 3 opeenvolgende dagen dronk het kalf telkens de aangeboden melk. Vanaf
22/03/2016, 6 dagen na de ingreep kon echter opnieuw een partiële anorexie opgemerkt worden. De
klinische parameters bleven echter binnen de normaalwaarden. De volgende dag wou het kalf niet
meer drinken. Daarom werd besloten om een echografisch onderzoek van de longen en het
spijsverteringsstelsel uit te voeren. Er werden geen verdere afwijkingen waargenomen ten opzichte
van het eerder uitgevoerde onderzoek. Op basis van deze bevindingen werd besloten om een
antibioticum therapie op basis van tetracyclines op te starten. Hierbij werd 7,7 ml Engemycine®
(oxytetracycline, 20 ml/100 kg b.i.d) intramusculair toegediend. Het dier bleef anorectisch en
ontwikkelde diarree met bloederige bijmenging. Er werd er een algemeen bloedonderzoek uitgevoerd
(tabel 1). Uit dit onderzoek kon worden afgeleid dat het kalf gedehydrateerd was. Ook waren de pH en
de HCO3- lager dan normaal wat een indicatie is voor de aanwezigheid van acidose. Vervolgens kon
ook een hyperkaliemie opgemerkt worden. Ten slotte was er ook een hypoglycemie aanwezig. Op
basis van het bloedonderzoek werd besloten om tussen de melkgift 1 liter elektrolyten (Effydral®) aan
te bieden. Deze werd wel opgenomen door het kalf. Later op de dag penstympanie opgemerkt. Om dit
te verhelpen werd het kalf regelmatig gesondeerd, naargelang de tympanie recidiveerde, en werd het
aanwezige gas afgelaten. Op 27/03/2016 werd het kalf dood aangetroffen in de stal.
11
Parameter Gemeten waarde Referentiewaarde
Hematocriet 38 25 - 35%
pH 7,292 7,350 - 7,450
pCO2 51,0 35 - 45 mmHg
HCO3-
24,1 25 - 30
BE -2,7 -5 tot +5 meq/l
Na+ 129,7 132 – 152 mmol/l
K+
4,80 3,5 – 4 mmol/l
Ca2+
1,13 1,0 mmol/l
Cl-
94 100 mmol/l
Glucose 36 60 – 80 mg/dl Tabel 1: Bloedonderzoek van het dier en de referentiewaarden:
De afwijkende waarden worden in het vet aangeduid.
7. AUTOPSIE
Een post-mortem onderzoek werd uitgevoerd. Er waren ter hoogte van de rechterkogel van de
voorpoot nog geen tekenen van herstel. Er werd een necrotische artritis waargenomen die
toegeschreven werd aan een non-union. Vervolgens was er ook een vermoeden van septicemie
waardoor een fibrineuze peritonitis was ontstaan. Ten slotte werd er ter hoogte van de
coronairgroeven sereuze vetatrofie vastgesteld. Daaruit bleek dat het kalf cachectisch was.
12
LITERATUURSTUDIE
Artropathiën vormen na de klauwpathologieën de tweede belangrijkste oorzaak van mankheid bij het
rund. In 47 tot 72% van de orthopedische problemen, die niet veroorzaakt worden door
klauwpathologie, ligt een probleem ter hoogte van de gewrichten of ligamenten aan de basis van het
manken (Russel et al., 1982). Artropathiën kunnen onderverdeeld worden volgens inflammatoire en
niet-inflammatoire oorzaak. De eerstgenoemde groep bestaat uit aandoeningen zoals
osteochondrose, degeneratieve artropathie, trauma en hemartrose. Inflammatoire ziekten ter hoogte
van de gewrichten kunnen eveneens in twee groepen onderverdeeld worden. Enerzijds zijn er de niet-
infectieuze artritiden zoals idiopathische artritis, immuungemedieerde artritis en synovitis ten gevolge
van een periarticulaire infectie (Francoz et al., 2007). Anderzijds is er de infectieuze artritis (IA) die bij
runderen de meest voorkomende oorzaak van artropathie is (Russel et al., 1982). Een studie
uitgevoerd door Pardon et al. (2012) toont aan dat in de kalverhouderij in België 5,5% van de dieren
die tijdens de opfok ziek worden te wijten is aan artritis. In 1,3% van deze gevallen hervielen de dieren
na behandelen. Ook blijkt uit deze studie dat Belgisch Witblauwe kalveren gevoeliger zijn voor het
ontwikkelen van IA dan kalveren van het melktype. IA is een zeer pijnlijke aandoening die zo snel
mogelijk gediagnosticeerd en behandeld moet worden om irreversibele schade ter hoogte van het
gewricht of vroegtijdig opruimen van het dier te voorkomen (Starke et al., 2009; Desrochers en
Francoz, 2014).
1. ETIOLOGIE EN PATHOGENESE VAN INFECTIEUZE ARTRITIS
1.1. INFECTIEWEGEN
IA kan bij runderen van alle leeftijden en ter hoogte van een of meerdere gewrichten waargenomen
worden (Starke et al., 2009). Een infectie ter hoogte van het gewricht kan enerzijds primair ontstaan
ten gevolge van een wonde met intra-articulair verloop (Blonde et al., 2004). Dit wordt vaker gezien ter
hoogte van de meer distaal gelegen gewrichten, zoals het klauwgewricht of het kogelgewricht (Rohde
et al., 2000; Desrochers en Francoz, 2014). Ook iatrogene infectie ten gevolge van het aanprikken
van een gewricht is een mogelijke oorzaak van IA. Dit wordt echter hoofdzakelijk bij het paard
beschreven (Alison, 2005). Vervolgens is het ontstaan van een infectie ter hoogte van een gewricht
door een secundaire oorzaak ook mogelijk (Blonde et al., 2004). Dit ten gevolge van een uitbreiding
vanuit geïnfecteerde periarticulaire weefsels. Aangezien tot 90% van de kreupelheden bij runderen
veroorzaakt worden door klauwproblemen, liggen deze ook vaak aan de basis van arthropathiën. Zo is
het mogelijk dat infectie zich naar de omliggende weefsels en gewrichten spreidt vanuit zoolulcera,
witte lijn defecten, interdigitale flegmonen,... (Heppelmann et al., 2009). Ten slotte kan IA ook een
tertiaire oorzaak hebben (Blonde et al., 2004). Zo kan een hematogene spreiding van pathogene
micro-organismen de oorzaak zijn van het optreden van artritis of polyartritis (Rohde et al., 2000).
Deze hematogene spreiding is de belangrijkste oorzaak van IA bij runderen. 57% van de artritiden
worden namelijk op deze wijze veroorzaakt. In 31% van de gevallen ligt spreiding van de infectie
vanuit de periarticulaire weefsels aan de basis van het probleem. Intra-articulaire wonden en iatrogene
infectie worden slechts in 12% van de gevallen als de oorzaak van IA aangeduid (Nuss, 2012).
Hematogene spreiding van de infectie wordt frequent waargenomen bij jonge kalveren. Dit is vaak het
gevolg van een primaire infectie op een andere plaats. Zo kan er ten gevolge van infectie ter hoogte
van de navel (Hirsbrunner en Steiner, 1998), pneumonie of enteritis met diarree, een septicemie
ontstaan. Hierdoor kunnen de pathogene micro-organismen via de bloedbaan de gewrichten van het
dier bereiken (Desrochers en Francoz, 2014).
13
Deze aandoeningen zijn vaak geassocieerd met het voorkomen van failure of passive transfer (FPT)
bij neonatale kalveren (Nuss, 2012). Tot 35% van de Holstein kalveren heeft te maken met FPT en
ook bij vleeskalveren is er vaak een tekort aan immunoglobulines in de bloedbaan (Weaver et al.,
2000). Ook zijn neonatale kalveren die onder slechte hygiënische omstandigheden gehouden worden
vatbaarder voor het ontwikkelen van septicemie, met het mogelijk ontwikkelen van polyartritis als
gevolg (Scott et al., 2011). Bij volwassen dieren kunnen letsels na een zware extractie, endometritis,
mastitis en endocarditis aan de basis liggen van de hematogene spreiding van pathogenen (Nuss,
2012). IA wordt ter hoogte van verschillende gewrichten gezien. Hoofdzakelijk het klauw- en
kogelgewricht, de carpus en de tarsus worden aangetast. (Starke et al., 2009; Desrochers en Francoz,
2014). Gewrichten met een grote mate van bewegelijkheid worden het frequentst aangetast. Dit kan te
wijten zijn aan de grotere mechanische stress ter hoogte van deze gewrichten en het groter oppervlak
dat door de synoviaal membraan wordt ingenomen (Rohde et al., 2000). In de meeste gevallen wordt,
ondanks de vaak hematogene infectieweg, slechts één gewricht aangetast. Polyartritis wordt het
vaakst waargenomen bij neonatale kalveren (Nuss, 2012).
1.2. PATHOGENESE
Zoals onder 1.1 besproken, zijn micro-organismen in staat om op verschillende wijzen de gewrichten
van het rund te bereiken. Ondanks de aanwezigheid van endogene peptiden met een antibacteriële
activiteit die geproduceerd worden door de synoviaal membraan (Paulsen et al., 2002) zijn deze
pathogenen in staat zich ter hoogte van de villi van de synoviaal membraan vast te hechten door de
aanwezigheid van verschillende virulentiefactoren (Nuss, 2012). Deze micro-organismen zorgen
enerzijds zelf voor het ontstaan van schade ter hoogte van het gewrichtskraakbeen, de synoviaal
membraan en voor veranderingen in de samenstelling van het gewrichtsvocht (Nuss, 2012).
Anderzijds veroorzaakt een sterke anti-inflammatoire respons nog meer schade aan het gewricht. De
eerste stap in de immuunreactie die ontstaat bij het optreden van IA is de chemotaxis van onder
andere neutrofielen. Deze stellen verschillende enzymen vrij zoals elastase, collagenase, gelatinase
en cathepsine die zorgen voor het verwijderen van de pathogenen. Daarnaast worden ook vrije
radicalen vrijgesteld. Deze mediatoren hebben echter ook nefaste effecten ter hoogte van het gewricht
en het gewrichtskraakbeen. Door de inflammatoire respons ontstaat ook vasodilatatie waardoor ook
andere mediatoren het gewricht kunnen bereiken. Deze stimuleren de synoviocyten en de
chondrocyten waarop deze laatste reageren door de productie van matrix metalloproteinasen. Deze
veroorzaken op hun buurt een daling in de productie van proteoglycanen waardoor de kwaliteit van
het gewrichtskraakbeen wordt aangetast. Ten slotte komt door de productie van fibrine ook de
aanvoer van nutriënten via passieve diffusie in het gedrang en zou de diffusie van antibiotica naar het
gewricht belemmerd worden (Nuss, 2012; Desrochers en Francoz, 2014).
1.3. PATHOGENEN
Bacteriën vormen de belangrijkste oorzaak van IA bij het rund. Daarnaast zouden ook andere
pathogenen zoals virussen, schimmels of protozoa eventueel ook een rol kunnen spelen (Nuss, 2012;
Ashish en Vinod, 2014). In een studie uitgevoerd door Francoz en Desrochers in 2002 werd het
voorkomen van verschillende bacteriën bekeken in 172 gevallen van IA (figuur 8). Uit deze studie blijkt
dat Trueperella pyogenes de meest voorkomende bacterie is bij deze aandoening. Verder werden ook
Streptococcus spp., Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., Pasteurellaceae, Pseudomonas spp.,
anaeroben en Mycoplasma spp. geisoleerd uit de gewrichten van aangetaste dieren.
14
Er werd echter niet standaard gebruik gemaakt van specifieke cultuur media voor anaëroben en
Mycoplasmata waardoor in deze studie het belang van deze bacteriën waarschijnlijk onderschat werd
(Desrochers en Francoz, 2014).
41%
Figuur 8 (naar Francoz et al., 2002): Geïsoleerde bacteriën uit 172 gevallen van IA: Trueperella pyogenes wordt in de meerderheid van de gevallen teruggevonden. Er werd niet standaard gebruik
gemaakt van specifieke media voor anaëroben en Mycoplasmata waardoor het voorkomen van deze kiemen hoogstwaarschijnlijk wordt onderschat.
Mycoplasma spp. hebben geen celwand. Ze worden omgeven door een complexe plasmamembraan
die een zeer beperkt genoom van slechts 0,58 tot 2,2 megabasen omvat. (Maunsell en Donovan,
2009). Omwille van de zeer beperkte genetische capaciteit die hierdoor veroorzaakt wordt dienen
deze bacteriën met specifieke media in cultuur gebracht te worden. Deze media bevatten gist
extracten, dierlijk serum en peptonen (Gonzalez en Wilson, 2003). Peptonen worden verkregen door
partiële hydrolyse van proteïnen. Mycoplasma bovis is het meest voorkomende species, maar ook
andere species zoals Mycoplasma dispar, Mycoplasma californicum, Mycoplasma canis, Mycoplasma
bovoculi,... kunnen worden aangetoond (Maunsell en Donovan, 2009). Mycoplasma bovis behoort tot
de microbiota van de bovenste luchtwegen bij gezonde kalveren en wordt ook frequent geïsoleerd uit
de bovenste- en onderste luchtwegen bij dieren met bovine respiratory disease (Allen et al., 1991).
Ook ter hoogte van de mucosae van het urogenitaal stelsel, het gastro-intestinaal stelsel, de ogen en
de melkklier van gezonde dieren kunnen Mycoplasma spp. aangetoond worden (Maunsell en
Donovan, 2009). Bij jonge kalveren speelt deze kiem een belangrijke rol in het optreden van
respiratoire pathologiën, otitis media en polyartritis (Maunsell en Donovan, 2009). Zo wordt in
Nederland 20% van de pneumoniën bij kalveren toegekend aan Mycoplasma spp. In Ierland is dit in
13 tot 23% van de gevallen, in het Verenigd Koninkrijk varieert dit tussen 20 en 25% en in Frankrijk
gaat dit tot 30% (Nicholas en Ayling, 2003). In België zou de kiem zelfs in 50% van de isolaten
voorkomen (Dgz, 2016). 46% van de kalveren met pneumonie ten gevolge van een infectie met
Mycoplasma bovis ontwikkelt ook polyartritis (Gagea et al., 2006). Bij volwassen dieren worden
regelmatig intramammaire infecties waargenomen ten gevolge van infectie met Mycoplasma spp. Ook
bij deze klinische, subklinische of chronische mastitiden wordt hoofdzakelijk Mycoplasma bovis
teruggevonden (Gonzalez en Wilson, 2003).
15
2. DIAGNOSE EN DIAGNOSTISCHE TOOLS
2.1. KLINISCH ONDERZOEK
Acuut optredende mankheid waarbij het dier weigert te steunen op het aangetaste lidmaat is een van
de eerste symptomen die kan gezien worden bij het optreden van IA. Daarnaast is ook een duidelijke
zwelling van het gewricht aanwezig. De regio van het geïnfecteerde gewricht is zeer pijnlijk bij palpatie
en voelt ook warm aan. Een of meerdere gewrichten zijn aangetast. Koorts en anorexie kunnen
optreden, maar indien deze niet aanwezig zijn kan IA niet uitgesloten worden als oorzaak van het
probleem (Nuss, 2012; Francoz en Desrochers, 2014).
Een eerste stap in het klinisch onderzoek bestaat uit het inspecteren van het dier. Er wordt gelet op de
algemene houding van het dier en daarvoor worden hoofdzakelijk de houding van de rug, de
schouders en het bekken bekeken (Francoz en Desrochers, 2014). Vervolgens worden ook de
ledematen geïnspecteerd (figuur 9) en wordt er gelet op het eventueel ontlasten van een lidmaat,
duidelijke zwelling ter hoogte van de gewrichten en symmetrie met de andere ledematen (Starke et al.,
2009). In het geval van een chronisch probleem ter hoogte van een voorpoot kan er musculaire atrofie
ontstaan ter hoogte van de triceps, de biceps en de schouderspieren (Starke et al., 2009; Francoz en
Desrochers, 2014).
Figuur 9 (uit Francoz en Desrochers, 2014): Klinische symptomen van IA:
De linker voorpoot wordt ontlast. Er is een duidelijke zwelling van de weke delen te zien met het punctum maximum ter hoogte van de kogel. Er is ook een wonde aanwezig net proximaal van de kogel. De contralaterale kogel heeft een normaal, droog uitzicht.
Na het lokaliseren van de aangetaste regio wordt deze best geschoren om de zwelling ter hoogte van
het gewricht uitvoerig te kunnen onderzoeken (Starke et al., 2009). Deze zwelling is moeilijker
waarneembaar ter hoogte van de meer proximaal gelegen gewrichten, zoals het schoudergewricht of
het heupgewricht (Francoz en Desrochers, 2014). Op het, bij voorkeur, niet gesedeerde dier wordt
vervolgens het aangetaste gewricht gepalpeerd. Dit helpt om reeds een eerste onderscheid te maken
tussen een rechtstreekse traumatische oorzaak of een aantasting van het gewricht ten gevolge vanuit
periarticulaire weefsels.
Tijdens het palperen moet getracht worden het gewricht passief te strekken, te buigen en te roteren
om zo abnormale beweeglijkheid, abnormale uitvloei via een wonde, crepitatie en hoofdzakelijk pijn na
te gaan. Vooral het uitvoeren van druk ter hoogte van het gewricht is pijnlijk en daarbij dient goed
gelet te worden op afweerreacties van het dier (Starke et al., 2009). Aangezien een hematogene
spreiding van de bacteriën veelal aan de basis ligt van het ontstaan van IA, moet bij alle dieren en
zeker bij jonge kalveren ook een uitvoerig klinisch onderzoek uitgevoerd worden om infectiewegen
zoals de navel, de longen en het gastro-intestinaal stelsel op te sporen (Francoz en Desrochers,
2014).
16
2.2. GEWRICHTSPUNCTIE
2.2.1. Arthrocentese
Een volgende stap in de diagnose van IA is het onderzoeken van het gewrichtsvocht van gewrichten
verdacht van aantasting. Er moet steeds strikt aseptisch gewerkt worden om iatrogene infectie te
voorkomen ter hoogte van het gepuncteerde gewricht (Lapointe et al., 1992). Arthrocentese kan
uitgevoerd worden bij het staande of het liggende dier (Francoz en Densrochers, 2014). Het dier kan
hierbij gesedeerd worden door intraveneuze toediening van xylazine aan een dosis van 0.016-0.1
mg/kg (Francoz et al., 2005; BCFI, 2013). Intraveneuze regionale anesthesie kan eventueel ook
gebruikt worden om anesthesie van het kogelgewricht, kroongewricht of klauwgewricht te bekomen
(Scott et al., 2011). Tabel 2 geeft een overzicht van de injectieplaatsen ter hoogte van de
verschillende gewrichten. Algemeen kan gesteld worden dat het gewricht best wordt aangeprikt ter
hoogte van de recessi, die vaak het sterkst opgezet zijn bij artropathie. Daarbij wordt het aanprikken
van ligamenten en pezen vermeden (Scott et al., 2011). Vervolgens wordt de injectieplaats chirurgisch
voorbereid. Het scheren van de regio gebeurt best met een clipper, om beschadiging en irritatie van
de huid door het gebruik van een scheermes te voorkomen. Na het verwijderen van de haren wordt de
regio gereinigd en gedesinfecteerd. Hiervoor kan chloorhexidine gluconaat of povidone iood gebruikt
worden (Bédard et al., 2001). Na het aseptisch voorbereiden van de injectieplaats wordt de
arthrocentese uitgevoerd met een 18G naald (Francoz et al., 2007). Er wordt best een zo fijn
mogelijke naald gebruikt, maar een dikkere naald kan aangewezen zijn indien er een sterk vermoeden
van IA is. Dit omdat in deze gevallen het gewrichtsvocht vaak moeilijker te aspireren is door het hoge
gehalte aan proteïnen en cellen. Echter, in gevallen waarbij een zeer hoog gehalte aan fibrine
waargenomen wordt, is het aspireren van synoviaal vocht niet steeds mogelijk. (Kofler, 1996). Na het
aspireren van het gewrichtsvocht hoeft er geen bandage aangelegd te worden (Francoz en
Desrochers, 2014).
Tabel 2 (uit Francoz en Desrochers, 2014): Arthrocentese van de belangrijkste gewrichten:
De tabel geeft de regio’s weer voor het uitvoeren van arthrocentese van de belangrijkste gewrichten.
Gewricht Compartimenten Injectieplaats
Schouder In caudomediale richting tussen het craniale deel van de
tuberculum major en de eindpees van de m. infraspinatus
Elleboog - Craniaal van de collateraalband. Bij het opgezette
gewricht kan ook craniolateraal van de laterale
epicondyl van de humerus gepuncteerd worden
- In craniodistale richting in de hoek die gevormd wordt
door laterale epicondyl van de humerus en het
olecranon
Antebrachiocarpaal Lateraal of mediaal van de m. extensor carpi radialis
Carpus Intercarpaal Lateraal of mediaal van de m. extensor digitorum
communis
Carpometacarpaal Mediaal van de m. extensor digitorum lateralis
Kogel Lateraal Bij het gewricht in flexie kan de naald van dorsaal onder
een hoek van 45° ingebracht worden in distale richting
Mediaal Tussen de metacarpus/tarsus en de proximale
sesambeenderen
17
2.2.2. Onderzoek van het gewrichtsvocht
2.2.2.1. Macroscopisch onderzoek
De eerste stap van het onderzoek van gewrichtsvocht is het macroscopisch onderzoek. Dit kan reeds
bij de punctie van het gewricht gebeuren. Er wordt gelet op de kleur, viscositeit en helderheid.
Normaal gewrichtsvocht (figuur 10B) heeft een lichtgele kleur, is helder, viskeus en vormt geen
klonters (Scott et al., 2011). De viscositeit van het synoviaal vocht is een resultante van enerzijds de
hoeveelheid en anderzijds de polymerisatiegraad van hyaluronzuur. Een druppel normaal
gewrichtsvocht vormt een streng van minimum 2,54 cm vooraleer af te breken (figuur 10B)
(MacWilliams en Friedrichs, 2003). Bij IA kunnen verschillende macroscopisch waarneembare
veranderingen optreden, zoals volume, kleur, viscositeit, troebelheid, fibrine,... (Nuss, 2012; Francoz
en Desrochers, 2014). Roodverkleuring van het gewrichtsvocht kan wijzen op de aanwezigheid van
bloeding ter hoogte van het gewricht, maar kan ook veroorzaakt worden door de arthrocentese.
Duidelijke geel tot oranje verkleuring (xanthocromie) wijst op een eerder opgetreden bloeding en wordt
veroorzaakt door de afbraak van hemoglobine. Een witte tot gele kleur van het gewrichtsvocht wijst op
een verhoogde aanwezigheid van gekernde cellen en is dus een indicator van IA (MacWilliams en
Friedrichs, 2003).
Figuur 10A (uit MacWilliams en Friedrichs, 2003): Normaal en abnormaal macroscopisch uitzicht:
Het gewrichtsvocht in buis 3 heeft een normaal uitzicht. Het is helder en vertoont geen troebeling. Buis 1 en 2 bevatten afwijkend troebel gewrichtsvocht. Dit uitzicht wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van een verhoogde hoeveelheid cellen, fibrine en/of bacteriën. Figuur 10B (uit MacWilliams en Friedrichs, 2003): Normaal rekbaar gewrichtsvocht:
Normaal viskeus gewrichtsvocht vormt een streng van minimum 2,54 cm tussen de tip van de naald en een vinger vooraleer af te breken.
Gewrichtsvocht krijgt een troebel uitzicht bij de aanwezigheid van een verhoogde hoeveelheid cellen,
fibrine of bacteriën (figuur 10A). Ten slotte kan aangetast gewrichtsvocht klonters vormen. Er moet
echter onderscheid gemaakt worden met een normale gel vorming (thixotropisme) van het
gewrichtsvocht. Dit kan onderscheiden worden van klontervorming omdat de gel terug vloeibaar wordt
door te schudden (MacWilliams en Friedrichs, 2003).
2.2.2.2. Microscopisch onderzoek
Een tweede luik in het onderzoek van het geaspireerde gewrichtsvocht is het microscopisch
onderzoek. Het nagaan van veranderingen in verschillende parameters kan een belangrijk hulpmiddel
zijn bij het stellen van de diagnose van IA (Francoz et al., 2007). Het totaal aantal gekernde cellen is
18
een eerste parameter die gebruikt kan worden in de analyse van gewrichtsvocht. Bij normale dieren
zijn er gemiddeld 900 gekernde cellen/µl terug te vinden. Vanaf een waarde van 25000 gekernde
cellen/µl is er een 17,5 keer hogere odds voor het aanwezig zijn van IA. Vervolgens kan ook het
aantal polymorfonucleairen (PMN) bekeken worden. In normaal gewrichtsvocht zijn er gemiddeld 160
PMN/µl aanwezig. Bij IA stijgt dit gehalte significant. Vanaf een gehalte van 20000 cellen/µl is er een
15,4 maal hogere odds voor IA. Ook kan het percentage PMN bepaald worden. Vanaf een percentage
van 80% PMN is er een 30 maal hogere odds voor de aanwezigheid van IA. Bij normale dieren
bedraagt dit percentage gemiddeld 20%. Een laatste veelgebruikte parameter is het totaal
eiwitgehalte. Er is een 4 maal hoger odds voor IA indien er meer dan 4,5 g/dl aanwezig is. Indien er
geen IA aanwezig is bedraagt het totaal eiwitgehalte slechts gemiddeld 3 g/dl (Rohde et al., 2000).
Het gebruiken van een combinatie van deze parameters voor het evalueren van gewrichtsvocht is een
belangrijk hulpmiddel bij het stellen van de diagnose. Het betekent echter niet dat er geen IA
aanwezig kan zijn indien voor 1 of meerdere parameters een lagere waarde waargenomen wordt dan
hierboven vermeld wordt (Nuss, 2012).
2.2.2.3. Andere biomerkers
Naast de reeds eerder beschreven onderzoeken kunnen ook andere biomerkers geanalyseerd
worden. Deze kunnen naast een diagnostisch hulpmiddel ook prognostisch belang hebben. Zo werd
bij het rund het belang van matrix metalloproteïnasen (MMP) bestudeerd. In een studie uitgevoerd
door Arican et al. (2000) werd aangetoond dat bij IA het MMP-9 sterk toeneemt. Dit zou te wijten zijn
aan het feit dat dit MMP afkomstig is van de neutrofielen activiteit. Andere biomerkers die ook
bruikbaar zijn bij het onderzoek van gewrichtsvocht zijn het D-dimeer, serum amyloïd A,
myeloperoxidase, neutrofiel vitaliteit en het lactaat gehalte van gewrichtsvocht (Francoz en
Desrochers, 2014).
2.2.3. Bacteriologisch onderzoek
Het bacteriologisch onderzoek op synoviaal vocht dat verkregen wordt via arthrocentese is een
belangrijk hulpmiddel bij het stellen van de diagnose van IA. Een eerste snel en eenvoudig onderzoek,
is het uitvoeren van een gramkleuring op het gewrichtsvocht. Dit kan reeds een eerste indicatie geven
over de aanwezige bacteriën (Scott et al., 2011). Vervolgens kan gebruik gemaakt worden van cultuur
media voor het aantonen en identificeren van bacteriën in het gewrichtsvocht. Echter, het uitvoeren
van een cultuur op dit gewrichtsvocht levert slechts in 50% tot 60% van de gevallen een positief
resultaat op (Rohde et al., 2000; Francoz et al., 2005). Om de kans op een positief resultaat te
optimaliseren moet het gewrichtsvocht zo snel mogelijk na afname onderzocht worden en dient het
gekoeld getransporteerd te worden (Francoz en Desrochers, 2014). Dit betekent dat een negatief
resultaat IA niet steeds kan uitsluiten. Het alsnog uitvoeren van dit bacteriologisch onderzoek is echter
ook van belang om een gerichte antimicrobiële therapie te kunnen opstellen (Rohde et al., 2000).
Naast conventionele en specifieke cultuurmedia kan ook gebruik gemaakt worden van flesjes voor
bloedcultuur om de kans op een positief resultaat te verhogen. Een ander voordeel van deze techniek
is de minimale invloed van een reeds uitgevoerde behandeling op het resultaat (Francoz et al., 2014).
Deze flesjes bevatten meestal natrium polyanethol sulfonaat om de complement activatie te inhiberen.
Dit kan ook zorgen voor een inhibitie van de groei van bepaalde bacteriën, zoals Mycoplasma spp.
(Palarasah et al., 2010). Om na te gaan of het gewrichtsvocht van dieren met IA bacterieel DNA bevat
kan ook gebruik gemaakt worden van PCR (Francoz et al., 2005). Deze techniek heeft een hogere
sensitiviteit, maar er moet ook rekening gehouden worden met enkele beperkingen van de techniek.
19
Zo wordt met PCR gezocht naar een specifieke kiem. Vaak is het echter gewenst om niet specifiek
naar de aanwezigheid van bacteriën te zoeken. Ook is het met deze techniek niet mogelijk om te
onderscheiden of het aanwezige DNA al dan niet afkomstig is van levende bacteriën. Ten slotte kan
met PCR de gevoeligheid van de bacteriën tegenover verschillende antimicrobiële middelen niet
getest worden (Francoz en Desrochers, 2014).
2.3. RADIOGRAFISCH ONDERZOEK
Bij het onderzoek van een patiënt die verdacht wordt van IA kan het radiografisch onderzoek een
hulpmiddel zijn bij het stellen van de diagnose. Dit moet echter gebeuren vooraleer een eventuele
arthrocentese uitgevoerd wordt, zodat de aanwezigheid van lucht ter hoogte van het gewricht
vermeden wordt (Blonde et al., 2004). Met deze techniek is het echter niet mogelijk om het kraakbeen
in beeld te brengen (Francoz en Desrochers, 2014). Radiografische evaluatie van de gewrichten bij
het rund gebeurt door het maken van minimum 2 opnames. Om de carpus en de tarsus volledig te
kunnen analyseren moeten ook meerdere oblique opnames gemaakt worden (Kofler et al., 2014). Er
moet een onderscheid gemaakt worden tussen de radiografische veranderingen in het gewricht die
optreden in het acute stadium en in het chronisch stadium (Nuss, 2012). De eerste radiografisch
waarneembare tekenen van IA zijn een weke delen zwelling, al dan niet met de aanwezigheid van
gas, rond het aangetaste gewricht en een toename van de gewrichtsruimte door de toename van het
gewrichtsvocht (figuur 11A en 11B) (Blonde et al., 2004; Nuss, 2012; Francoz en Desrochers, 2014).
Jonge kalveren hebben echter een dikker gewrichtskraakbeen dan volwassen dieren, waardoor de
gewrichtsruimte ruimer is bij deze dieren. Om deze reden is het aangeraden ook steeds een opname
te maken van het contralaterale lidmaat (Kofler et al., 2014).
Figuur 11A (uit Francoz en Desrochers, 2014): Lateromediale opname van de rechter tarsus bij een kalf:
Er is een weke delen zwelling waarneembaar (pijl), maar er zijn nog geen duidelijke lesies ter hoogte van het bot te zien. In dit geval kan het gaan om een acute IA ter hoogte van de rechter tarsus. Figuur 11B (uit Scott et al., 2011): Craniocaudale opname van de carpus bij een acuut stadium van IA:
Het gewricht vertoont weinig radiografische afwijkingen. Er is enkel een verwijding van de interarticulaire ruimte waarneembaar (pijl).
In een chronisch stadium van de aandoening kunnen radiografische veranderingen ter hoogte van het
botweefsel waargenomen worden. Er moet echter steeds rekening gehouden worden met het feit dat
deze slechts radiografisch zichtbaar worden als er reeds 40% van de gemineraliseerde matrix is
aangetast. Dit is meestal het geval indien de aandoening reeds 10 tot 14 dagen aanwezig is (Nuss,
2012). Subchondrale osteolyse, osteomyelitis, periostale nieuwbeenvorming en afname van de
A. B.
20
interarticulaire ruimte ten gevolge van de beschadiging van het gewricht zijn de belangrijkste
radiografische veranderingen die ter hoogte van het botweefsel kunnen waargenomen worden. Deze
kunnen focaal of eerder multicentrisch voorkomen. Osteolyse (figuur 12A), dat als radioluscentie
zichtbaar wordt (Blonde et al., 2004), wordt typisch meer bij kalveren met IA waargenomen. Periostale
nieuwbeenvorming (figuur 12B) wordt eerder bij adulte runderen gezien (Francoz en Desrochers,
2014). In zeer ernstige, chronische gevallen kunnen mineralisaties in de weke delen zichtbaar worden
(Blonde et al., 2004).
Figuur 12A (uit Francoz en Desrochers, 2014): Craniocaudale opname van de carpus.
Er is uitgesproken subchondrale osteolyse waarneembaar ter hoogte van het lateraal aspect van de metacarpus (onderbroken pijl). Er is in dit geval ook osteofytose aanwezig ter hoogte van de intercarpale gewrichten en het carpometacarpaal gewricht (pijl).,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Figuur 12B (uit Scott et al., 2011): Dorsale 65° proximo-palmarodistale oblique opname:
Radiografische opname van de ondervoet van een volwassen rund met IA ter hoogte van het klauwgewricht. Er is een ernstige aantasting ter hoogte van de gewrichtsruimte waarneembaar met uitgesproken periostale reactie.
2.4. ECHOGRAFISCH ONDERZOEK
Het gebruik van echografie om de gewrichten van dieren, die verdacht worden van IA, te onderzoeken
is superieur aan het radiografisch onderzoek (Kofler et al., 2014). Dit onderzoek kan immers
belangrijke aanvullende informatie opleveren over de aard en lokalisatie van de weke weefsels rond
het gewricht, het gewrichtsvocht, de synoviaal membraan en het gewrichtsoppervlak (Nuss, 2012).
Het echografisch onderzoek van de ledematen bij het rund kan bij het staande dier gebeuren. Daarbij
kan het dier in een klauwkar gefixeerd worden. Kalveren kunnen ook in laterale decubitus gefixeerd
worden (Kofler et al., 2014). Om een zo goed mogelijk contact tussen de huid en de transducer te
bekomen wordt de regio eerst geschoren, gewassen en gereinigd met alcohol (Kofler et al., 2014).
Vervolgens wordt een contactgel aangebracht. Om kleinere gewrichten beter te kunnen evalueren kan
een stand-off pad gebruikt worden (Scott et al., 2011). Er kan gebruik gemaakt worden van een
realtime B-mode echograaf met een 7,5 MHz lineaire transducer en een 5 MHz sectoriële transducer
(Kofler, 1996). Deze eerstgenoemde kan gebruikt worden om oppervlakkig gelegen structuren in beeld
te brengen die niet meer dan 6 cm diep gesitueerd zijn. Deze transducer kan bij kalveren gebruikt
worden om alle gewrichten in beeld te brengen.
De 5 tot 3,5 MHz sectoriële sonde wordt gebruikt bij de meer proximaal gelegen synoviale structuren
bij het volwassen rund. Zo kunnen het schouder- en heupgewricht die door een dikke spiermassa
bedekt worden in beeld gebracht worden (Kofler et al., 2014).
B. A.
21
Het echografisch onderzoek start steeds met het zoeken van oriëntatiepunten. Hyperechogene
botoppervlakten, gewrichtsruimten met anechogene inhoud, groeiplaten van de lange beenderen,
pezen en ligamenten met getrieerd echogeen uitzicht of grote bloedvaten kunnen hiervoor gebruikt
worden (Kofler, 1996; Kofler et al., 2014). Kraakbeen is anechogeen (zwart) omwille van de grote
hoeveelheid water die het bevat en het subchondraal bot is hyperechogeen (wit) (Francoz en
Desrochers, 2014). Vervolgens wordt het gewricht systematisch onderzocht. Een studie, uitgevoerd
door Kofler et al. (2014), beschrijft de techniek voor het uitvoeren van het echografisch onderzoek van
de ledematen bij het rund. Zo worden er steeds longitudinale en transverse opnamen gemaakt.
Eventueel kunnen, bijvoorbeeld om het coxofemorale gewricht in beeld te brengen, ook oblique
beelden gemaakt worden. Verder worden de verschillende structuren steeds volledig onderzocht.
Daarbij gaat men van proximaal naar distaal, van craniaal naar caudaal en van mediaal naar lateraal.
Ook wordt best steeds het contralaterale lidmaat onderzocht ter vergelijking (Scott et al., 2011). Er
wordt bij elk onderzoek gelet op enkele criteria. De exacte anatomische locatie wordt steeds bepaald
van het letsels of het opgezette gewricht. Verder volgt er ook steeds een evaluatie van de
echogeniciteit en de omvang van het letsel en wordt de aanwezigheid van artefacten, zoals de
akoestische schaduw, geobserveerd. Ten slotte beschrijft de studie, uitgevoerd door Kofler et al.
(2014), een laatste criterium, het al dan niet aanwezig zijn van het flow fenomeen. Dit wordt
waargenomen als een standvastige stroming van het synoviaal vocht in een opgezet gewricht en
ontstaat ten gevolge van de voortbeweging van een geluidsgolf met hoge intensiteit doorheen deze
vloeistof. Dit veroorzaakt een daling in de druk die sterk genoeg is om de beweging in het synoviaal
vocht te induceren (Kumar et al., 2006). Dit flow fenomeen kan opgewekt worden door het uitoefenen
van druk, manueel of met de transducer, ter hoogte van het opgezette gewricht of door het passief
strekken en buigen van dit gewricht (Kofler et al., 2014). Zoals figuur 13 illustreert is dit aan te tonen
door de aanwezigheid van hypoechogeen of hyperechogeen materiaal in het anechogene tot
hypoechogene gewrichtsvocht (Kofler, 1996). Indien dit flow fenomeen kan aangetoond worden wijst
dit op de aanwezigheid van sereus, serofibrineus, purulent of hemorragisch vocht. Omgekeerd kan de
afwezigheid ervan ook wijzen op een fibrine- of bloedstolsel ter hoogte van het gewricht (Kofler et al.,
2014).
Figuur 13 (uit Kofler et al., 2014): Longitudinale
echografische opname:
Deze werd gemaakt met een 7,5 MHz lineaire
transducer ter hoogte van het dorsale aspect van
het kogelgewricht. Het rechter deel van de figuur
toont de positionering van de transducer. Dit dier
vertoont IA en osteomyelitis. C: gewrichtskapsel,
P1: kootbeen, MTC: condyl van de metatarsus, JS:
gewrichtsruimte van het kogelgewricht, R: sterk
opgezette dorsale recessus van het kogelgewricht.
Het gewrichtsvocht heeft een sterk heterogeen
hypoechogeen aspect waarbij het flow fenomeen
kan aangetoond worden. Er zijn ook heel wat
kleine, hyperechogene foci aanwezig (<<) SuL:
subchondrale osteolyse ter hoogte van de condyl.
Waardoor de normale contour van het botoppervlak
verloren gegaan is.
22
Infectieuze artritis wordt echografisch gekenmerkt door een opzetting van het gewricht. Er is in
meerder of mindere mate een toename in synoviaal vocht en het gewrichtskapsel (figuur 13) is
duidelijk verwijderd van het gewrichtsoppervlak. Dit is doormiddel van echografie reeds in een vroeg
stadium op te merken. Zoals reeds eerder vermeld (zie 2.4) kan de echogeniciteit van het aanwezige
gewrichtsvocht een idee geven over de aard van dit vocht. Indien het gewrichtsvocht een anechogeen
tot hypoechogeen aspect heeft zijn de omgevende, hoofdzakelijk echogene, structuren duidelijk te
onderscheiden. Dit is niet het geval indien het gewrichtsvocht echogeen wordt. Indien de IA reeds een
chronisch stadium bereikt heeft kan arthrocentese bemoeilijkt worden door de aanwezigheid van
neergeslagen fibrinestolsels. Deze kunnen echografisch waargenomen worden als hypoechogene tot
echogene massa’s waarbij het flow fenomeen niet kan uitgelokt worden. Hemartrose wordt in het
acute stadium gekenmerkt door een anechogene inhoud. In een later stadium worden de
bloedklonters zichtbaar als heterogene hypoechogene massa’s met de aanwezigheid van goed
omschreven anechogene zones (Kofler et al., 2014).
3. THERAPEUTISCHE BENADERING VAN INFECTIEUZE ARTRITIS
Een snelle, intensieve en langdurige behandeling is van uitermate groot belang in de aanpak van IA
(Haerdi-Landerer et al., 2010). Er wordt gestreefd naar een zo goed mogelijk herstel van de
locomotorische functie van het dier. Hierbij moet in eerste instantie de infectie gecontroleerd worden.
Vervolgens vormt een anti-inflammatoire behandeling ook een belangrijk deel van de therapie. Ten
slotte is ook de pijnstilling een belangrijk onderdeel van de behandeling (Nuss, 2012; Francoz en
Desrochers, 2014). Bij neonatale kalveren moet ook steeds de onderliggende pathologie behandeld
worden. Indien een intra-articulaire wonde aanwezig is moet een goede wondbehandeling toegepast
worden (Starke et al., 2009).
3.1. MEDICAMENTEUZE BEHANDELING
3.1.1. Systemische therapie
Een eerste onderdeel in de behandeling van IA is het toedienen van antibiotica. De keuze van het
antibioticum dient gebaseerd te worden op de uitslagen van de bacteriologische cultuur en een
gevoeligheidstest. Aangezien het uitermate belangrijk is om de behandeling zo snel mogelijk te starten
is het aangewezen om een initiële behandeling met een breedspectrum antibioticum in te stellen.
Nadien kan de antibioticumkeuze aangepast worden op basis van de uitslag van de cultuur en de
gevoeligheidstest. Indien de bacteriologie negatief is dient de breedspectrum behandeling verdergezet
te worden (Haerdi-Landerer, 2010; Nuss, 2012; Francoz en Desrochers, 2014). Het is mogelijk om
een eerste inschatting te maken van de aanwezige kiemen op basis van de anamnese. Zo zal
Trueperella pyogenes bij volwassen dieren vaak een belangrijke rol spelen en moet er bij jonge dieren
of koeien met tekenen van mastitis een antibioticum gekozen worden dat ook werkzaamheid vertoont
tegenover Mycoplasma spp. (Francoz en Desrochers, 2014). De serum concentratie van het
toegediende antibioticum moet hoog genoeg zijn om de minimale inhibitorische concentratie (MIC) van
de oorzakelijke kiem te onderscheiden (Haerdi-Landerer et al., 2010). Een wijziging in
farmacokinetische eigenschappen wordt enerzijds veroorzaakt door de verhoogde intrasynoviale druk
en oedeem ter hoogte van de periarticulaire weefsel.(Nuss, 2012).
23
Anderzijds zou ook de aanwezigheid van celmateriaal en fibrine in het gewrichtsvocht kunnen
resulteren in een lagere penetratiecapaciteit van het antibioticum. Hierdoor zal er een lokale Ph-daling
ontstaan (Nuss, 2012; Francoz en Desrochers, 2014). Ten slotte zorgt ook een verhoogde
vascularisatie ter hoogte van de synoviaal membraan voor een wijziging in de permeabiliteit voor
antibiotica (Errecalde et al., 2001). Desondanks de aanwezigheid van deze factoren die de
farmacokinetiek kunnen wijzigen, lijken de meeste gebruikte antibiotica een goede diffusie naar het
gewricht te vertonen (Francoz en Desrochers, 2014). Soms dienen serum concentraties bekomen te
worden die toxische effecten kunnen veroorzaken. Zo kunnen toxische nefropathie, ototoxiciteit en
allergische reacties ontstaan bij het gebruikt van aminoglycosiden zoals gentamycine en neomycine
(Haerdi-Landerer et al., 2010). Enerzijds kunnen β-lactam antibiotica gebruikt worden omwille van hun
gram positief spectrum en anderzijds kunnen aminoglycosiden of fluoroquinolones gebruikt worden
voor het verzekeren van een gram negatieve werking (Morton, 2005). Hiervoor kunnen florfenicol,
amoxicilline-clavulaanzuur, ampicilline, enrofloxacine, marbofloxacine, ceftiofur, cefapirine,
oxytetracycline of trimethoprim-sulfonamiden gebruikt worden (Francoz et al., 2005; Starke et al.,
2009; Scott et al., 2011; Nuss, 2012; Francoz en Desrochers, 2014). Ampicilline vertoont lagere
concentraties in geïnflammeerde gewrichten (Fajt en Apley, 2001), desondanks blijken wel nog steeds
effectief te zijn (Francoz en Desrochers, 2014). Meer dan 30% van de kiemen, geassocieerd met IA,
zouden in vitro resistentie vertonen tegenover oxytetracycline en trimethoprim-sulfonamiden (Nuss,
2012). De initiële behandeling gebeurt best door intraveneuze toediening, gevolgd door een
vervolgbehandeling via intramusculaire of subcutane toediening. Onder kliniekomstandigheden kan
ook een poly-urethaan blijfcatheter geplaatst worden. (Francoz en Desrochers, 2014). Deze
behandeling wordt 2 tot 4 weken na het verbeteren van de klinische symptomen verdergezet (Francoz
et al., 2005; Starke et al., 2009; Haerdi-Landerer et al., 2010; Nuss, 2012; Francoz en Desrochers,
2014).
Een volgend onderdeel in de behandeling bestaat uit pijnbestrijding en ontstekingsremming. Zoals
reeds eerder vermeld (zie 1.2), zorgt naast de oorzakelijke kiem, vooral het immuunrespons ter hoogte
van het gewricht voor schade. De uitgesproken pijnlijkheid van het dier bij IA ontstaat ten gevolge van
de lokale weefselschade en inflammatie (Offinger et al., 2013). Daarom worden naast de antibiotica
ook niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) toegediend. Flunixine meglumine of
ketoprofen kan toegediend worden gedurende 2 tot 3 opeenvolgende dagen (Starke et al., 2009;
Schulz et al., 2011; Scott et al., 2011). Dit zijn echter niet-selectieve cyclooxygenase (COX) remmers
(Morton, 2005). Deze kunnen, vooral bij anorectische en gedehydrateerde patiënten, gastro-intestinale
en renale bijwerkingen veroorzaken (Morton, 2005; Francoz en Desrochers, 2014). Om deze
consequenties te beperken kan gebruik gemaakt worden van selectieve COX-2 inhibitoren, zoals
meloxicam (Offinger et al., 2013). Deze laatste heeft een werkingsduur van 24 uur (Offinger et al.,
2013) tot 3 dagen (Scott et al., 2011).
3.1.2. Lokale therapie
Om in chronische gevallen, waarbij er veel fibrine gevormd is ter hoogte van het gewricht, hogere
concentraties van het antibioticum te verkrijgen kunnen deze lokaal toegediend worden (Francoz en
Desrochers, 2014). Deze lokale therapie laat ook toe om hoge concentraties te bereiken zonder
toxische plasmaspiegels te bekomen (Haerdi-Landerer et al., 2013). Het lokaal toedienen kan
gebeuren door intra-articulaire toediening, regionale intraveneuze toediening of door het gebruik van
slow release preparaten (Francoz en Desrochers, 2014).
24
3.1.2.1. Intra-articulaire toediening
Intra-articulaire behandeling van IA kan worden toegepast om de concentratie van het antibioticum ter
hoogte van het gewricht te maximaliseren. Er moet echter rekening gehouden worden met enkele
bijwerkingen. Het antibioticum kan enerzijds synovitis veroorzaken door een irritatie ter hoogte van het
gewricht (Francoz en Desrochers, 2014). Verschillende, frequent aangewende, preparaten zoals
gentamycine, amikacyne, lincomycine, doxycycline, ceftiofur en penicilline G veroorzaken slechts in
beperkte mate synovitis na intra-articulaire toediening (Starke et al., 2009; Nuss, 2012; Haerdi-
Landerer, 2013; Francoz en Desrochers, 2014). Het voordeel van deze techniek weegt niet op tegen
de mogelijke nadelen (Morton, 2005). Er moet strikt aseptisch gewerkt worden om iatrogene infectie
ter hoogte van het gewricht te voorkomen (Nuss, 2012). Deze behandeling dient tot 7 maal herhaald
te worden (Starke et al., 2009).
3.1.2.2. Regionale antibiotica toediening
De regionale toediening van antibiotica kan gebeuren door intraveneuze toediening. Deze techniek is
eenvoudig uit te voeren en kan aangewend worden om hoge lokale antibioticum spiegels te bekomen
(Kettner en Parker, 2004; Lallemand et al., 2013). Herhaalde arthrocentese en de daarbij horende
risico’s worden door het gebruik van deze techniek vermeden (Navarre et al., 1999). Hierdoor is er
een minder grote hoeveelheid van het antibioticum vereist, wat economisch interessant is. Er worden
ook minder systemische bijwerkingen waargenomen door het gebruik van deze techniek (Nuss, 2012).
Een studie, uitgevoerd door Navarre et al. (1999), beschrijft het gebruik van ceftiofur voor deze
intraveneuze regionale toediening bij het rund. Verder kan ook florfenicol (2,2 mg/kg) gebruikt worden
bij deze lokale behandeling van IA (Gilliam et al., 2008). Ook penicilline, oxytetracycline en cefazoline
kunnen gebruikt worden voor de regionale intraveneuze behandeling van IA (Navarre et al., 1999). Er
wordt een knelband proximaal van de injectieplaats geplaatst, bijvoorbeeld ter hoogte van de
metacarpus (figuur 14), zodat de aan te prikken vene opzet en het antibioticum diffundeert in de
omringende weefsels (Navarre et al., 1999; Kettner en Parker, 2004). In studies, uitgevoerd door
Navarre et al. 1999 en Gilliam et al. (2008), wordt het antibioticum geïnjecteerd ter hoogte van de v.
digitalis dorsalis communis en de v. digitalis palmaris/plantaris abaxialis (figuur 14). In deze studie
wordt er aangetoond dat een significant deel van de ceftiofur, 15 minuten na toediening, wordt
omgezet in actieve metabolieten (Navarre et al., 1999).
Figuur 14 (uit Navarre et al., 1999): Intraveneuze regionale toediening van antibiotica:
Bij het uitvoeren van een regionale intraveneuze therapie wordt een knelband geplaatst proximaal van het te behandelen gebied. In dit geval de metacarpus. Vervolgens wordt het antibioticum intraveneus geïnjecteerd door het aanprikken van de v. digitalis dorsalis communis. De spuit illustreert de injectieplaats voor het aanprikken van deze vene.
25
3.1.2.3. Slow release preparaten
Een laatste techniek die kan gebruikt worden voor de lokale behandeling van IA, is het gebruik van
slow release preparaten (Nuss, 2012; Francoz en Desrochers, 2014). Het doel van deze techniek is
enerzijds het behouden van therapeutische concentraties ter hoogte van het gewricht gedurende 10
dagen en anderzijds het vermijden van lokale irritatie (Haerdi-Landerer et al., 2010). Deze antibiotica
worden lokaal aangebracht door het inplanten van antibioticumdragers.
Er bestaan biodegradabele en niet-biodegradabele dragers. Polymethylmethacrylaat (PMMA) behoort
tot deze laatste groep. Deze, met antibiotica geïmpregneerde, PMMA-parels worden als een snoer
ingebracht in een gewrichtsrecessus (Butson et al., 1996). De noodzaak om deze na 14 dagen
chirurgisch te verwijderen is het grootste nadeel van PMMA-parels (Kanellakopoulou en Giamarellos-
Bourboulis, 2000). Dit materiaal veroorzaakt echter slechts in zeldzame gevallen een
immuniteitsreactie van de gastheer. Ook wordt het antibioticum geleidelijk vrijgesteld met een piek op
de eerste dag na het inplanten (Haerdi-Landerer et al., 2010). Er bestaan ook biodegradabele
dragers, zoals anorganische zouten en biopolymeren, die door hydrolyse worden omgezet tot niet-
toxische eindproducten. Zo wordt het gebruik van bovien collageen dragers beschreven bij het rund
(Hirsbrunner en Steiner, 1998; Steiner et al, 1999). Collageen heeft een hemostatische functie
waardoor postoperatieve effusie van bloed in het gewricht wordt beperkt (Hirsbunner en Steiner,
1998). Het antibioticum wordt geleidelijk vrijgesteld met een piek tijdens de eerste dag. Dit kan ook
reeds na 4 dagen voltrokken zijn. Deze vrijstelling gebeurt samen met de degradatie van het
collageen. Door de vrijstelling van collagenase door macrofagen worden de sponzen afgebroken. Dit
proces kan variëren tussen 9 dagen en 3 maand, maar duurt gemiddeld 8 weken (Hirsbunner en
Steiner, 1998; Kanellakopoulou en Giamarellos-Bourboulis, 2000).
Verschillende antibiotica zoals aminoglycosiden, ceftiofur en tetracyclines kunnen gebruikt worden. Bij
de keuze van het antibioticum moet rekening gehouden worden met 3 factoren. Ten eerste moet gelet
worden op de stabiliteit van het antibioticum. Zo polymeriseert PMMA en vormt een vaste structuur.
Dit exotherm proces zorgt voor de vrijstelling van warmte (tot 100°C) waardoor het belangrijk is om
hittestabiele antibiotica, zoals aminoglycosiden, te gebruiken (Kanellakopoulou en Giamarellos-
Bourboulis, 2000). Voortijdige degradatie van antibiotica veroorzaakt door de drager, die onderhevig is
aan hydrolyse (penicilline, cefalosporines, macroliden) of oxidatieve epimerisatie (tetracyclines),
moeten kunnen voorkomen worden (Haerdi-Landerer et al., 2010). Vervolgens mag het gebruikte
antibioticum niet irriterend zijn voor de omgevende weefsels en ten slotte moet het werkzaam zijn
tegenover de veroorzakende bacteriën (Haerdi-Landerer et al., 2010).
3.2. CHIRURGISCHE BEHANDELING
De behandelingsstrategie van IA wordt hoofdzakelijk bepaald door de chroniciteit van de aandoening
(Fajt en Apley, 2001)). In chronische gevallen wordt het slagen van de conservatieve therapie moeilijk
omwille van de productie van fibrine en de aanwezigheid van uitgebreide gewrichtsschade. Er worden
verschillende chirurgische technieken beschreven om de eliminatie van de infectie te bevorderen
(Steiner et al., 1999). Zo kan er geopteerd worden om een gewrichtsspoeling, arthrotomie of
arthrodese uit te voeren (Nuss, 2012; Francoz en Desrochers, 2014).
26
3.2.1. Gewrichtsspoeling
Ter ondersteuning van de reeds eerder besproken medicamenteuze behandeling, kunnen
gewrichtsspoelingen gebruikt worden voor het verwijderen van fibrine, purulent materiaal en
geïnfecteerd synoviaal vocht (Nuss, 2012; Francoz en Desrochers, 2014). Om irritatie ter hoogte van
de synoviocyten en chondrocyten te voorkomen, wordt voor het spoelen van een gewricht best
gebruik gemaakt van een isotone oplossing zoals een 0,9 % fysiologische ringer- of ringer-lactaat
oplossing of een 0,01-0,1% povidone-jood oplossing (Heppelmann et al., 2009; Nuss, 2012; Francoz
en Desorchers, 2014). In chronische gevallen van IA wordt er granulatieweefsel gevormd dat niet door
middel van een gewrichtsspoeling kan worden verwijderd. Een meer invasieve techniek zoals
arthrotomie of arthrodese dient in deze gevallen uitgevoerd te worden (Francoz en Desrochers, 2014).
Een goede sedatie en fixatie van het dier in combinatie met intra-articulaire anesthesie of regionale
anesthesie is van belang voor het uitvoeren van een gewrichtsspoeling (Steiner et al., 1999; Nuss,
2012). Vervolgens wordt de injectieplaats chirurgisch voorbereid (Steiner et al., 1999). Naargelang de
gebruikte techniek worden er een of meerdere naalden ingebracht ter hoogte van het gewricht. Bij
kalveren wordt best geopteerd voor een 18 tot 16G naald en bij adulte dieren voor een 14G naald.
Vervolgens wordt het gewricht gespoeld met een steriele oplossing tot de geëvacueerde vloeistof
helder wordt (Francoz en Desrochers, 2014). Er kan in eerste instantie tidale irrigatie uitgevoerd
worden. Bij deze techniek wordt er een naald, waar eventueel een driewegkraan kan worden op
aangekoppeld, ter hoogte van het gewricht ingebracht. Vervolgens wordt een steriele vloeistof
geïnjecteerd en terug geaspireerd. De turbulentie die zo door de geïnjecteerde vloeistof wordt
veroorzaakt zorgt voor het loskomen van fibrine. Dit wordt herhaald tot het geaspireerde vocht een
helder uitzicht heeft. (Nuss, 2012; Francoz en Desrochers, 2014). Er dient slechts 1 naald ter hoogte
van het gewricht ingebracht te worden waardoor deze techniek kan gebruikt worden om kleine
gewrichten zoals het heup- of schoudergewricht te behandelen (Nuss, 2012). Deze techniek is echter
niet geschikt voor het spoelen van grotere gewrichten met verschillende communicaties en recessi
(Francoz en Desrochers, 2014). Voor het spoelen van dergelijke gewrichten kunnen meerdere
naalden (figuur 15) gebruikt worden (Steiner et al., 1999). Deze naalden worden zo ver mogelijk
verwijderd van elkaar in de verschillende recessi van het gewricht geplaatst (Nuss, 2012). Er wordt
eerst een naald geplaatst om het gewricht met de steriele vloeistof op te laten zetten. Vervolgens
wordt een volgende naald geplaatst om deze vloeistof te evacueren. Om extra druk te creëren kan op
de verpakking geduwd worden of kan een verpakking gebruikt worden waar door middel van een
pompsysteem een druk van 300 mmHg kan worden bekomen. Indien de vloeistof niet meer voldoende
geëvacueerd wordt moet de perfusie gestopt worden en de naald gerepositioneerd (Francoz en
Desrochers, 2014). Na het spoelen kan een antibioticum intra-articulair geïnjecteerd worden. De
gewrichtsspoeling wordt gedurende minstens 3 dagen herhaald. Daarna wordt het verder verloop van
de behandeling bepaald op basis van de klinische toestand van het dier en de resultaten van
arthrocentese.
Figuur 15 (uit Francoz en Desrochers, 2014): Gewrichtsspoeling van de carpus:
Naald 1 en 2 werden ingebracht ter hoogte van het intercarpaal gewricht. Naald 3 en 4 ter hoogte van het carpometacarpaal gewricht. Ter hoogte van naald 1 werd de infusielijn aangekoppeld.
27
3.2.2. Arthrotomie
Indien de aanwezigheid van een grote hoeveelheid fibrine of purulent materiaal de medicamenteuze
behandeling en de gewrichtsspoeling onmogelijk maakt kan er geopteerd worden om een arthrotomie
uit te voeren (Starke et al., 2006; Francoz en Desrochers, 2014). Net als de gewrichtsspoeling is dit
een gewrichtssparende ingreep (Heppelmann et al., 2009). Deze kan enerzijds, voor gewrichten onder
de elleboog of de knie, gebeuren door het uitvoeren van intraveneuze regionale anesthesie (IVRA)
(Nuss, 2012). Anderzijds kan na sedatie en lokale verdoving van de huid ook het gewricht lokaal
verdoofd worden (Francoz en Desrochers, 2014). Vervolgens wordt het operatieveld chirurgisch
voorbereid (Starke et al., 2006). De steekincisies (figuur 16) kunnen gemaakt worden op dezelfde
plaatsen als deze die voor het uitvoeren van een arthrocentese aangewend worden (tabel 2). Er
worden steeds incisies gemaakt ter hoogte van de verschillende recessi van het gewricht. Zo wordt
ook het beschadigen van zenuwen, bloedvaten, pezen en ligamenten voorkomen (Starke et al., 2009).
De gemaakte steekincisies worden vervolgens verlengd om visuele of digitale inspectie van het
gewricht mogelijk te maken (Francoz en Desrochers, 2014).
Figuur 16 (uit Starke et al., 2016): Dorsolateraal aanzicht bij een arthrotomie van de kogel:
Er werd een incisie (5 cm) gemaakt ter hoogte van het palmarolaterale compartiment van het gewricht (1), het dorsolaterale compartiment (2) en het dorsomediale compartiment (3). Ter hoogte van dit laatste compartiment werd een naald ingebracht om na te spoelen na het verwijderen van de fibrine en het debris.
Met een curette of met een atraumatische tang wordt alle fibrine, periostale nieuwbeenvorming,
necrotisch weefsel en aangetast bot verwijderd (Starke et al., 2006; Francoz en Desrochers, 2014).
Ten slotte wordt het gewricht nagespoeld tot een volledig helder spoelvocht wordt bekomen (Francoz
en Desrochers, 2014). De incisies kunnen enerzijds primair gesloten worden (Nuss, 2012). Anderzijds
is het ook mogelijk om deze niet te sluiten en enkel een verband aan te leggen. Zo kan het gewricht
indien nodig herhaaldelijk gespoeld worden (Francoz en Desrochers, 2014). Na het uitvoeren van de
arthrotomie is het ook mogelijk om slow release antibiotica toe te dienen zoals hoger (3.1.2.3) reeds
beschreven werd (Heppelmann et al., 2009).
3.2.3. Arthrodese
In chronische gevallen waarbij met gewrichtssparende behandelingsmogelijkheden de
gewrichtsfunctie niet kan hersteld worden kan een arthrodese uitgevoerd worden (Desrochers, 2004).
Hierbij wordt naar een ankylose van het gewricht gestreefd door het volledig verwijderen van het
gewrichtskraakbeen en alle aangetaste weefsels. Vervolgens dient het lidmaat geïmmobiliseerd te
worden (Starke et al., 2009). Arthrodese van de gewrichten in het distale lidmaat wordt frequent
uitgevoerd (Desrochers, 2004). Indien de ingreep echter bij gewrichten met hoge beweeglijkheid
gebeurt kan het dier enkel nog gehouden worden op een kleine weide of box (Nuss, 2012).
Arthrodese van de gewrichten van het proximale lidmaat bij het rund werd nog niet beschreven
(Francoz en Desrochers, 2014). Afhankelijk van het aangetaste gewricht kan de ingreep bij het
staande dier na fixatie in een klauwbox of in laterale decubitus gebeuren. Het dier wordt gesedeerd en
er wordt IVRA toegepast (Desrochers et al., 2001).
1 2 3
28
3.2.3.1. Arthrodese van de carpus en tarsus
Het uitvoeren van een arthrodese van de carpus gebeurt best nadat het dier in laterale of dorsale
decubitus werd gelegd. Er wordt, bij het lidmaat in flexie, een horizontale incisie gemaakt ter hoogte
van het dorsale aspect van het gewricht (Desrochers, 2004; Francoz en Desrochers, 2014).
Vervolgens worden ook de aanwezige bloedvaten en de extensoren doorgesneden tot het
gewrichtsoppervlak zichtbaar wordt (Riley en Farrow, 1998). De palmaire ligamenten en het canalis
carpi dienen in tact gelaten te worden (Desrochers, 2004). Het gewricht wordt geopend, de
syoviaalmembraan en alle aangetaste weefsels worden geëxciseerd of gecuretteerd en het
gewrichtskraakbeen wordt verwijderd met een curette of een boor (Desrochers, 2004; Francoz en
Desrochers, 2014). Indien er een ernstige aantasting van een of meerdere carpaalbeenderen
aanwezig is dienen ook deze verwijderd te worden. Daarbij wordt steeds de volledige rij weggenomen
om de stabiliteit van het gewricht te bewaren. Hierbij worden eerst de intercarpale ligamenten
doorgesneden en vervolgens worden de carpaalbeenderen ook caudaal voorzichtig losgemaakt zodat
het canalis carpi niet wordt geopend (Francoz en Desrochers, 2014). Ten slotte wordt met een steriele
spoelvloeistof het gewricht gespoeld en met enkelvoudige appositionerende hechtingen kan het
overblijvende periarticulaire weefsel en de huid vervolgens gehecht worden (Riley en Farrow, 1998).
Er wordt een gips aangelegd rond het volledige lidmaat. Deze wordt regelmatig (na 3 weken bij een
kalf, na 6 weken bij een adult dier) vervangen. Het lidmaat blijft ingegipst tot een volledige ankylose
wordt bekomen. Dit proces neemt ongeveer 3 maanden in beslag (Desrochers, 2004).
De techniek voor het uitvoeren van een arthrodese ter hoogte van de tarsus werd beschreven door
Desrochers (2004). Het dier word hiervoor in dorsale decubitus gebracht. Indien een ankylose van het
tibiotarsaal gewricht gewenst is worden 3 incisies gemaakt om het gewricht volledig te bereiken. Een
eerste, verticale, incisie situeert zich ter hoogte van de dorsomediale recessus van het gewricht. De
volgende incisie wordt ter hoogte van het lateromediale aspect van de tarsus, tussen de laterale
malleolus van de tibia en het tuber calcanei gemaakt. De laatste insnede bevindt zich net caudaal van
de mediale malleolus ter hoogte van de caudomediale recessus. Daarbij moet erop gelet worden dat
de tarsaal schede niet beschadigd wordt. Om dit te voorkomen wordt deze incisie met een Mayo
schaar vergroot. Na het grondig debrideren worden de fascies en de huid met enkelvoudige
appositionerende hechtingen gesloten.
Om het distaal intertarsaal gewricht te bereiken kan een incisie gemaakt worden ter hoogte van het
craniomediale aspect van de tarsus. Deze wordt verlengd om het gewricht te visualiseren (Starke et
al., 2009). Vervolgens wordt het gewricht gedebrideerd met een curette. Ook kan er gebruik gemaakt
worden van een boor om dit, moeilijk te bereiken, gewricht verder te debrideren (Desrochers, 2004).
Tijdens dit proces wordt het gewricht gespoeld met een steriele fysiologische vloeistof om verdere
weefselnecrose door de hitte te voorkomen (Starke et al., 2009). De huid wordt opnieuw gesloten met
enkelvoudige hechtingen. Ook bij de arthrodese van de tarsus wordt het volledige lidmaat
geïmmobiliseerd met een gipsverband. Deze wordt regelmatig vervangen en het lidmaat blijft
ongeveer gedurende 12 weken ingegipst (Desrochers, 2004).
3.2.3.2. Arthrodese van de kogel
Bij het uitvoeren van een arthrodese van de kogel wordt een horizontale incisie dorsaal op het
kogelgewricht gemaakt. Daarbij worden de, abaxiaal gelegen, laterale en mediale collateraalband
doorgesneden (Starke et al., 2006). Vervolgens wordt het aangetaste gewricht gedebrideerd. De
aangetaste weefsels worden verwijderd met een curette of een boor.
29
Gedurende de ingreep wordt het gewricht steeds gespoeld met een isotone natriumchloride- of 1%
povidone-jood oplossing (Nuss, 2004; Starke et al., 2006). De huid, subcutis, fascie en het
gewrichtskapsel worden samen gehecht met enkelvoudige U-punten. Er kan een, in povidone-jood
gedrenkt, verband aangelegd worden vooraleer het lidmaat volledig in te gipsen. In het gipsverband
wordt een metalen spalk geïncorporeerd waardoor een voldoende immobilisatie en stabilisatie wordt
bekomen. Ten slotte is het mogelijk om een kleine opening te maken in het gipsverband ter hoogte
van het os carpi accesorius om drukwonden te vermijden (Starke et al., 2006).
3.2.3.3. Arthrodese van het klauwgewricht
IA ter hoogte van het klauwgewricht ontstaat hoofdzakelijk ten gevolge van een primair klauwletsel dat
een opklimmende infectie veroorzaakt. In veel gevallen ontstaat er ook een infectie ter hoogte van het
straalbeen, de diepe buiger of de peesschede (Anderson en Miesner, 2015). De basisprincipes voor
het uitvoeren van een arthrodese, die reeds eerder beschreven werden, gelden ook voor het
klauwgewricht. Naargelang de aangetaste weefsels bestaan er verschillende technieken voor het
bekomen van een ankylose van het klauwgewricht (Desrochers et al., 2008).
Indien de infectie ontstaat vanuit een geïnfecteerd zoolletsel kan de palmaire/plantaire benadering
gebruikt worden (Anderson en Miesner, 2015). Het dier wordt gefixeerd in een klauwbox of na sedatie
in laterale decubitus gebracht zodat het te behandelen lidmaat naar boven gericht is. Het palmair of
plantair deel van de zool en de hiel worden bijgewerkt zodat de zool goed te identificeren is
(Desrochers et al., 2008). Vervolgens wordt IVRA toegepast en wordt het operatieveld aseptisch
voorbereid (Bicalho et al., 2006). Er wordt 2 cm onder de bijklauwen een incisie gemaakt naar distaal
die onder de kroonrand ellipsvormig het zoolletsel omgeeft (Anderson en Miesner, 2015). Indien nodig
kan de incisie naar proximaal toe uitgebreid worden door het weefsel axiaal van de bijklauwen in te
snijden (Desrochers et al., 2008). Vervolgens wordt de diepe buiger ter hoogte van zijn insertie op het
klauwbeen met de bistouri losgemaakt. Een deel van deze pees (5 tot 7,6 cm) wordt gereseceerd naar
proximaal toe. Zo is een visualisatie van het straalbeen mogelijk. Indien deze ook aangetast is kan het
eenvoudig verwijderd worden met een rongeur. Indien het straalbeen niet geïnfecteerd is worden de
collateraal ligamenten en de distale ligamenten doorgesneden (Anderson en Miesner, 2015). Na het
verwijderen van het straalbeen (figuur 17A) en een deel van de diepe buiger volgt een uitgebreide
curettage van de aangetaste weefsels. Zo kan het zooldefect met een curette of een hoefmes
gedebrideerd worden (Desrochers et al., 2008). Debridement van de gewrichtsruimte gebeurt met
een boor. Ter hoogte van het dorsale aspect van de klauw en 1 cm distaal of proximaal van de
kroonrand (figuur 17B) wordt een booropening gemaakt (Bicalho et al., 2006; Anderson en Miesner,
2015). De boorgang wordt zorgvuldig gedebrideerd en gespoeld met een isotone oplossing. Indien
periarticulaire weefsels geïnfecteerd zijn worden deze ook gedebrideerd (Desrochers et al., 2008).
Ten slotte kan men ter hoogte van de boorgang een drain plaatsen en kan de incisie primair gesloten
worden (Bicalho et al., 2006). Er wordt er een blokje bevestigd op de gezonde klauw en de beide
klauwen worden verbonden met cerclage draad (Andersen en Miesner, 2015). Desrochers et al.
(2008) beschrijven dat dit echter een te grote beweeglijkheid van de klauw veroorzaakt waardoor het
dier zeer pijnlijk is postoperatief en de ankylose van het gewricht wordt verhinderd.
30
Figuur 17 (uit Desrochers et al., 2008): Plantaire benadering bij het uitvoeren van arthrodese van het klauwgewricht:
A. toont een zoolaanzicht na het verwijderen van het straalbeen. Het plantaire aspect van de distale condyl van het kroonbeen is zichtbaar. B. toont de boorgang die net distaal van de kroonrand werd gemaakt.
Een tweede techniek is de abaxiale benadering van het gewricht. Daarbij wordt een boorgang
gevormd ter hoogte van het kruispunt tussen 2 lijnen. Enerzijds een lijn parallel met de kroonrand, op
1/3 van de afstand tussen de kroonrand en de zool en de tweede loodrecht op de kroonrand,
halverwege tussen de dorsale klauwwand en de bulbus van de hiel. De boorgang verloopt verder tot
het dorso-axiale aspect van de interdigitale ruimte (Anderson en Miesner, 2015). Ondanks de
eenvoudige procedure heeft deze techniek het nadeel een minder goede bereikbaarheid voor
debridement te leveren (Desrochers et al., 2008).
Figuur 18 (uit Zulauf et al., 2001): Alternatieve abaxiale benadering van het klauwgewricht:
Er wordt een rechthoekig stuk hoorn verwijderd om een betere toegang tot het gewricht te verkrijgen. Dit defect kan nadien gesloten worden door de oorspronkelijke hoorn met tape te fixeren.
Een alternatief wordt door Zulauf et al. (2001) beschreven (figuur 18). Er wordt ter hoogte van de
abaxiale klauwwand en 1 mm onder de kroonrand een rechthoekig stuk hoorn, dat 15 x 40 mm meet,
verwijderd met de bistouri. Zo wordt het klauwgewricht beter bereikbaar voor debridement. Ook wordt
het gewricht gespoeld met een isotone oplossing door een naald, dorsaal, ter hoogte van de
kroonrand in te brengen. Ten slotte kan de verwijderde hoorn door middel van tape opnieuw op de
oorspronkelijke positie gefixeerd worden.
A. B.
31
4. PROGNOSE
De prognose van IA is steeds sterk gereserveerd en varieert tussen 27 en 87% (Desrochers, 2004;
Haerdi-Landerer et al., 2010). De prognose is enkel beter in zeer acute gevallen waarbij nog geen
radiografische veranderingen, zoals osteolyse, ter hoogte van het bot op te merken zijn (Desrochers,
2004; Francoz en Desrochers, 2014). Zoals reeds eerder vermeld worden runderen echter frequent
aangeboden in een chronisch stadium van de aandoening. Het falen van de therapie is hoofdzakelijk
een gevolg van een persisterende infectie die men niet onder controle krijgt (Nuss, 2012).
Verschillende factoren hebben een invloed op de prognose van IA. Zo moet rekening gehouden
worden met de leeftijd van het dier, het geïsoleerde micro-organisme, chroniciteit van de aandoening,
aanwezigheid van andere ziekten, het aangetaste gewricht, het aantal aangetaste gewrichten en de
waarde van het dier (Francoz en Desorchers, 2014). Zo zullen dieren met IA ter hoogte van de tarsus
of de knie een minder goede prognose hebben omwille van complexiteit van deze gewrichten (Nuss,
2012). Arthrodese van de carpus heeft een slaagkans van 87%. Indien er echter 1 rij
carpaalbeenderen moet worden weggenomen daalt de prognose tot 72%. De ingreep heeft slechts
een slaagkans van 35% indien beide rijen verwijderd worden (Desrochers, 2004). Bij IA ter hoogte van
het klauwgewricht kan een arthrodese met hoog slaagpercentage uitgevoerd worden. Er moet echter
rekening gehouden worden met het ontstaan van klauwproblemen ter hoogte van het contralaterale
lidmaat door overbelasting of ter hoogte van de overblijvende, gezonde klauw (Heppelmann et al.,
2009). Ook blijkt uit een studie uitgevoerd door Pardon et al. (2012) dat de prognose bij kalveren van
het Belgisch Witblauw ras minder goed is dan bij melktype kalveren. Indien meer dan 2 gewrichten
aangetast zijn daalt de kans op herstel ook sterk (Francoz en Desrochers, 2014). Zoals reeds eerder
vermeld speelt ook het oorzakelijk agens een belangrijke rol in de prognose van de aandoening.
Artritiden ten gevolge van een infectie met Mycoplasma spp. zijn bijvoorbeeld zeer moeilijk onder
controle te krijgen (Nicholas en Ayling, 2003).
32
DISCUSSIE
Een Belgisch Witblauw kalf werd op de faculteit diergeneeskunde aangeboden omwille van ernstige
mankheid. Reeds bij inspectie van het dier kon een duidelijke zwelling ter hoogte van de kogel van de
rechter voorpoot opgemerkt worden. Ook was er ter hoogte van het dorsale aspect van de kogel een
duidelijke, intra-articulair verlopende, te zien. Op basis van dit klinisch onderzoek werd infectieuze
artritis van het kogelgewricht vermoed. Om dit te bevestigen en om de ernst van de aandoening na te
gaan werden radiografische opnames gemaakt. Omwille van de duidelijke klinische symptomen werd
geen verder onderzoek uitgevoerd om de diagnose te bevestigen. Arthrocentese had mogelijk meer
informatie kunnen opleveren met betrekking tot het oorzakelijk agens. Zo kon immers een
gramkleuring uitgevoerd worden op het staal (Scott et al., 2011) en behoorde ook een bacteriologisch
onderzoek met gevoeligheidsbepaling tot de mogelijkheden. Er wordt echter slechts in 50 tot 60% van
de gevallen een positief resultaat bekomen (Rohde et al., 2000; Francoz et al., 2005). Daarom zou
ook in dit geval een negatief testresultaat de diagnose van IA niet uitgesloten hebben. Het afwachten
van het bacteriologisch onderzoek en de antimicrobiële gevoeligheid van de kiem was omwille van de
ernst van de aandoening niet mogelijk. Aangezien dit dier, zoals de meeste runderen met IA (Francoz
en Desrochers, 2014), aangeboden werd in een chronisch stadium van de aandoening werd
geopteerd voor een systemische behandeling met antibiotica en NSAID’s gecombineerd met een
chirurgische behandeling. Ondanks de uitgevoerde arthrodese en breedspectrum behandeling door
intramusculaire toediening van penicilline-neomycine was bij de eerste gipscontrole nog steeds IA op
te merken. Tijdens de arthrodese had gewrichtsvocht kunnen genomen worden voor bacteriologisch
onderzoek. Op basis van deze bevindingen kon vervolgens de therapie aangepast worden. Aangezien
de autopsie een duidelijk beeld van septicemie weergaf zou een reeds aanwezige bacteriemie dit
nefaste resultaat kunnen verklaren. Anderzijds zou het niet volledig verwijderen van alle geïnfecteerde
weefsels tijdens de eerste ingreep ook een verklaring kunnen geweest zijn (Desrochers et al., 2008).
Gedurende de tweede arthrodese werd het geïnfecteerde weefsel opnieuw zorgvuldig verwijderd.
Daarenboven werd ceftiofur via intraveneuze regionale toediening toegediend om hogere lokale
spiegels van het antibioticum te bekomen (Lallemand et al., 2013). Na de ingreep ging de toestand
van het dier echter achteruit. Op basis van de pathologische bevindingen kon vastgesteld worden dat
dit te wijten was aan de septicemische toestand van het dier. Om deze pathologie te behandelen was
een antibioticum behandeling met hoofdzakelijk gramnegatief spectrum vereist geweest. Daarbij had
men initieel voor een breedspectrum behandeling met bijvoorbeeld intraveneuze toediening van
fluoroquinoles kunnen kiezen om na bloedcultuur en gevoeligheidsbepaling het spectrum aan te
passen naargelang de geïsoleerde kiem (Gruenberg, 2014). Het toedienen van NSAID’s zoals
flunixine-meglumine had bijkomend een bescherming kunnen bieden tegenover de negatieve effecten
van de lipopolysacchariden afkomstig van gramnegatieve bacteriën (Avila et al., 2010). Ten slotte kon
geopteerd worden voor een bijkomende ondersteunende therapie bestaande uit intraveneuze
vloeistoftherapie en simultane glucose (1 g/kg/dag) toediening (Gruenberg, 2014). Omwille van de
initiële goede algemene toestand van het kalf werd niet meteen een septicemie vermoed en werd de
behandeling eerder afgestemd op het controleren van de infectie ter hoogte van het kogelgewricht. Er
kan geconcludeerd worden dat de prognose beter wordt naargelang de aandoening sneller wordt
gedetecteerd en behandeld. Daarbij is frequent een combinatie van medicamenteuze en chirurgische
behandeling vereist om de infectie onder controle te krijgen. Bij neonatale kalveren moet ook steeds
rekening gehouden worden met een mogelijke onderliggende septicemie. Deze wordt vaak
veroorzaakt door een gebrekkige opname van immunoglobulines bij de geboorte. Daarom is het
belangrijk om ook het biestmanagement op het bedrijf na te gaan indien dergelijke problemen zich
voordoen.
33
REFERENTIELIJST
- Alison J.M. (2005). Diagnosis and Treatment of Septic Arthritis. Veterinary Clinics of North America: Equine Practice 21, 627-649.
- Allen J.W., Viel L., Bateman K.G., Rosendal S., Shewen P.E., Physick-Sheard P. (1991). The Microbial Flora of the Respiratory Tract in Feedlot Calves: Associations between Nasopharyngeal and Bronchoalveolar Lavage Cultures. Canadian Journal of Veterinary Research 55 (4),341-346.
- Anderson D.E., Miesner M.D. (2015) Surgical Management of Orthopedic and Musculoskeletal Diseases of Feedlot Calves. Veterinary Clinics of North America: Food Animal Practice 31, 425-439.
- Arican M., Coughland A.R., Clegg P.D., Carter S.D. (2000). Matrix Metalloproteinases 2 and 9 Activity in Bovine Synovial Fluids. Journal of Veterinary Medicine 47, 449-456.
- Ashish J.M., Vinod R. (2014). Infections and arthritis. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 28, 935-959.
- Avila T.V., Pereira A.L.B., Christoff A.O., Soley B.S., Telles J.E.Q., Eler G.J., Bracht A., Zampronio A.R., Acco A. (2010). Hepatic effects of flunixin-meglumin in LPS-induced sepsis. Fundamental & Clinical Pharmacology 24, 759-769.
- Bédard S., Desrochers A., Fecteau G., Higgins R. (2001). Comparaison de quatre protocoles de preparation preoperatoire chez le bovin. Canadian Veterinary Journal 42, 199-203.
- BCFI. (2013) Gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium voor diergeneeskundig gebruik, Gent, 302 pp.
- Blond L., Beauregard G., Mulon P.Y. (2004). Radiographie des lesions non-osseuses des membres. Le Point Vétérinaire 251, 24-29.
- Bicalho R.C., Cheong S.H., Warnick L.D., Nydam D.V., Guard C.L. (2006). The Effect of Digit Amputation or Arhtrodesis Surgery on Culling and Milk Production in Holstein Dairy Cows. American Dairy Science Association 89, 2596-2602.
- Butson R.J., Schramme M.C., Garlick M.H., Davies J.V. (1996). Treatment of intrasynovial infection with gentamycin-impregnated polymethylmethacrylate beads. Veterinary Record 138, 460-464.
- Desrochers A. (2004). Septic Arthritis. In: Fubini S.L en Ducharme N.G. (Editors) Farm Animal Surgery, Elsevier, Missouri, p. 330-336.
- Desrochers A., Anderson D.E., St-Jean G. (2001). Surgical treatment of lameness. Veterinary Clinics of North America: Food Animal Practice 17 (1), 143-158.
- Desrochers A., Anderson D.E., St-Jean G. (2008). Surgical Diseases and Techniques of the Digit. Veterinary Clinics of North America: Food Animal Practice 24, 535-550.
- Desrochers A., Francoz D. (2014). Clinical Management of Septic Arthritis in Cattle. Veterinary Clinics of North America: Food Animal Practice 30, 177-203.
- DGZ. (2016). Griepbarometer DGZ. Internetreferentie: http://www.dgz.be/project/griepbarometer (geconsulteerd op 28 april 2016).
- Errecalde J.O., Carmely D., Marino E.L., Mestorino N. (2001). Pharmacokinetics of amoxicillin in normal horses and horses with experimental arthritis. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics 24, 1-6.
- Fajt V.R., Apley M.D. (2001). Antimicrobial issues in bovine lameness. Veterinary Clinics of North America: Food Animal Practice 18 (1), 159-173.
- Francoz D., Desrochers A., Fecteau G. (2002). A retrospective study of joint bacterial culture in 172 cases of septic arthritis in cattle. Voordracht: 20
ste American College of Veterinary Internal Medicine forum, Dallas, 29
mei – 1 juni 2002. Geciteerd door Desrochers en Francoz (2014).
- Francoz D., Desrochers A., Fecteau G., Desautels C., Latouche J.S., Fortin M. (2005). Synovial Fluid Changes in Induced Infectious Arthritis in Calves. Journal of Veterinary Internal Medicine 19, 336-343.
- Francoz D., Desrochers A., Latouche J-S. (2007). Effect of repeated arthrocentesis and single joint lavage on cytologic evaluation of synovial fluid in 5 young calves. The Canadian Journal of Veterinary Research 71, 129-134.
- Gagea M.I., Bateman K.G., Shanahan R.A., van Dreumel T., McEwen B.J. Carman S., Archambault M., Caswell J.L. (2006). Journal of Veterinary Diagnostic Investigation 18, 29-40.
- Gilliam J.N., Streeter R.N., Papich M.G., Washburn K.E., Payton M.E. (2008). Parmacokinetics of florfenicol in serum and synovial fluid after regional intravenous perfusion in the distal portion of the hind limb of adult cows. American Journal of Veterinary Research 69 (8), 997-1004.
- Gonzalez R.N., Wilson D.J. (2003). Mycoplasmal mastitis in dairy herds. Veterinary Clinics of North America: Food Animal Practice 19, 199-221.
- Gruenberg W. (2014). Overview of Colisepticemia. Internetreferentie:
http://www.merckvetmanual.com/mvm/generalized_conditions/colisepticemia/overview_of_colisepticemia.htm
l?qt=septicaemia%20in%20calves&alt=sh (geconsulteerd op 28 april 2016).
- Haerdi-Landerer M.C., Habermacher J., Wenger B., Suter M.M., Steiner A. (2010). Slow release antibiotics for treatment of septic arthritis in large animals. The Veterinary Journal 184, 14-20.
- Heppelmann M., Kofler J., Meyer H., Rehage J., Starke A. (2009). Advances in surgical treatment of septic arthritis of the distal interphalangeal joint in cattle: A review. The Veterinary Journal 182, 162-175.
34
- Hirsbrunner G., Steiner A. (1998). Treatment of infectious arthritis of the radiocarpal joint of cattle with gentamicin-impregnated collagen sponges. Veterinary Record 142, 399-402. Kettner N.U., Parker J.E. (2004). Regionale Stauungsantibiose. Der Praktische Tierarzt Zeitschrift 85 (8), 566-571.
- Kanellakopoulou K., Giamarellos-Bourboulis E.J. (2000). Carrier Systems for the Local Delivery of Antibiotics in Bone Infections. Drugs 59 (6), 1223-1232.
- Kofler J. (1996). Arthosonography – the use of diagnostic ultrasound in septic and traumatic arthritis in cattle – A retrospective study of 25 patients. British Veterinary Journal 152 (6), 683-698.
- Kofler J., Geussbühler U., Steiner A. (2014). Diagnostic Imaging in Bovine Orthopedics.Veterinary Clinics of North Americ: Food Animal Practice 30, 11-53.
- Kumar A., Kumaresan T., Pandit A.B., Joshi J.B. (2006). Characterization of flow phenomena induced by ultrasonic horn. Chemical Engeneering Science 61 (22), 7410-7420.
- Lallemand E., Trencart P., Tahier C., Dron F., Paulin A., Tessier C. (2013). Pharmacokinetics, Pharmacodynamics and Local Tolerance at Injection Site of Marbofloxacin Administered by Regional Intravenous Limb Perfusion in Standing Horses. Veterinary Surgery 42, 649-657.
- Lapointe J.M., Laverty S., Lavoie J.P. (1992). Septic arthritis in 15 Standardbred racehorses after intra-articular injection.
- MacWilliams P.S., Friedrichs K.R. (2003). Laboratory evaluation and interpretation of synovial fluid. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 33, 153-178.
- Maunsell F.P., Donovan G.A. (2009). Mycoplasma bovis Infections in Young Calves. Veterinary Clinics of North America: Food Animal Practice 25, 139-177.
- Morton A.J. (2005). Diagnosis and Treatment of Septic Arthritis. Veterinary Clinics of North America: Equine Practice 21, 627-649.
- Navarre C.B., Zhang L., Sunkara G., Duran S.H., Kompella U.B. (1999). Ceftiofur distribution in plasma and joint fluid following regional limb injection in cattle. Journal of Veterinay Pharmacology and Therapeutics 22, 13-19.
- Nicholas R.A.J., Ayling R.D. (2003). Mycoplasma bovis: disease, diagnosis, and control. Research in Veterinary Science 74, 105-112.
- Nuss K. (2004). Surgery of the bovine digits. Proceedings of the WBC Congress, Québec, Canada.
- Nuss K. (2012). Synovial structures – to treat or not to treat?. Large animals review 18 (1), 39-40.
- Nuss K., Hecht S., Maierl J;, Weller R., Matis U. (2002). Zur Punktion der Gliedmaβengelenke beim Rind. Tierärztliche Praxis 30, 226-232.
- Offinger J., Herdtweck S., Rizk A., Starke A., Heppelmann M., Meyer H., Janßsen., Beyerbach M. (2013). Postoperative analgesic efficacy of meloxicam in lame dairy cows undergoing resection of the distal interphalangeal joint. Journal of Dairy Science 96, 866-876.
- Palarasah Y., Skjoedt M., Vitved L., Andersen T.E., Skjoedt K., Koch C. (2010). Sodium Polyanethole Sulfonate as an Inhibitor of Activation of Complement Function in Blood Culture Systems. Journal of Clincal Microbiology 48(3), 908-914.
- Pardon B., De Bleecker K., Hostens M., Callens J., Dewulf J., Deprez P. (2012). Longitudinal study on morbidity and mortality in white veal calves in Belgium. BMC Veterinary Research 8, 1-14.
- Paulsen F., Pufe T., Conradi L., Varoga D., Tsokos M., Papendieck J., Petersen W. (2002). Antimicrobial peptides are expressed and produced in healthy and inflamed human synovial membranes. Journal of Pathology 198, 369-377.
- Riley C.B., Farrow C.S. (1998). Partial carpal arthrodesis in a calf with chronic infectious arthritis of the carpus and osteomyelitis of the carpal and metacarpal bones. The Canadian Veterinary Journal 39, 438-441.
- Rohde C., Anderson D.E., Desrochers A., Guy ST-J., Hull B.L., Rings D.M. (2000). Synovial Fluid Analysis in Cattle: A Review of 130 Cases. Veterinary Surgery 29, 341-346.
- Russel A.M., Rowlands G.J., Shaw S.R., Weaver A.D. (1982). Survey of lameness in British dairy cattle. Veterinary Record 111,155-160. Geciteerd door Francoz et al. (2007) en Desrochers en Francoz (2014).
- Schulz K., Anderson D.E., Coetzee J.F., White B.J., Miesner M.D. (2011). Effect of flunixin meglumine on the amelioration of lameness in dairy steers with amphotericin B-induced transient synovitis-arthritis. American Journal of Veterinary Research 72 (11), 1431-1438.
- Scott P.R., Penny C.D., Macrae A.I. (2011). Musculoskeletal diseases. In: Cattle Medicine, Manson Publishin, Londen, p. 163-194.
- Starke A., Heppelmann M., Meyer H., Rehage J. (2009). Diagnostik und Therapie der septischen Monarthritis des Rindes. Tierärztliche Praxis 37, 20-30.
- Starke A., Kehler W., Rehage J. (2006). Arthrotomy and arthrodesis in the treatment of complicated arthritis of the fetlock joint in adult cattle. Veterinary Record 159,772-777.
- Steiner A., Hirsbrunner G., Miserez R., Tschudi P. (1999). Arthroscopic Lavage and Implantation of Gentamicin - impregnated Collagen Sponges for Treatment of Chronic Septic Arthritis in Cattle. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 12, 64-69.
- Weaver D.M., Tyler J.W., VanMetre D.C., Hostetler D.E., Barrington G.M. (2000). Passive Transfer of Colostral Immunoglobulins in Calves. Journal of Veterinary Internal Medicine 14, 569-577.
- Zulauf M., Jordan P.R., Steiner A. (2001). Fenestration of the abaxial hoof wall and implantation of gentamicin-impregnated collagen sponges for the treatment of septic arthritis of the distal interphalangeal joint in cattle. The Veterinary Record 149, 516-518.