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Traumatologie du genou L1 STAPS M.RIPAMONTI

Rappel anatomique

Vue interne Vue externe

Rappel anatomique

Asymétrie des condyles et des plateauxAsymétrie des condyles et des plateaux

Creux poplité côté côté interne interne côtécôté externeexterne

Les ménisques contribuent à rendre concaves les glènes tibiales (surface à peine concave pour le côté interne et convexe pour le côté externe)

Rappel anatomique

ménisques

Rappel anatomique

1/ Ménisque interne

2/ LLI

3/ corne antérieure

4/ ligament entre les ménisques

5/ LCA

6/ Ménisque externe corne antérieure

7/ LLE

8/ Poplité

9/ménisque externe corne post

10/ Ligament de Wrisberg

11/ LCP

Structure interne des ménisques

Rappel anatomique

Fibres de collagène concentriques. Forme triangulaire à la coupe

Vascularisation uniquement périphérique par la capsule

ligamentaire (zone rouge) d’où meilleure cicatrisation des lésions en

zone rouge

Rôle des ménisques

Rappel anatomique

Rôle amortisseur

Rôle stabilisateur

Répartiteur des fluides

Rôle proprioceptif

Rôle amortisseur

Transmission de 40 à 90 % de la charge

Après méniscectomie : augmentation de

235 % des zones de contrainte

75 % de l’aire de contact

Rôle de cale stabilisatrice (à la différence près que les ménisques sont mobiles)

Rôle stabilisateur

Le segment postérieur du ménisque interne participe à la stabilisation antérieure du genou

Augmentation de 30 % de la laxité antérieure en cas de méniscectomie, quand le LCA est rompu (vs LCA seul)

C’est l’enveloppe ligamentaire qui limite l’avancée et le recul des ménisques

Mobilité des ménisques

Le ménisque externe avance en extension et recule en flexion

Le ménisque interne est moins mobile

Le compartiment interne est le compartiment de la stabilitél’externe celui de la mobilité

Mobilité des ménisques

Translation lors de la flexion-extension et de la rotation :Le condyle interne avance de 3.2 mm

Le condyle externe recule de 9.9 mm

En compression

Ménisques et Cartilages sont sollicités de

façon presque comparable

Compartiment externe Compartiment interne

Pathologie des Pathologie des ménisques

Lésions du ménisque interne

• Fissures verticales

• Languettes• Languettes

• Fissures horizontales

• Lésions radiaires

• Lésions dégénératives

• Kystes (rares au ménisque interne)

Mécanismes des déchirures verticales

Fissure périphérique oblique Verticale

Le mécanisme le plus classique est l’écrasement de la corne méniscale postérieure lors de l’accroupissement

Autres mécanismes des fissures verticales

Torsion brutales ou microtraumatismes répétés

Classification des lésions méniscales verticales de TRILLAT

Stade I : déchirure postérieure limitée

Stade II déchirure élargie vers l’avant : anse de seau

Stade des languettes :

par déchirure transversale d’une anse de seau

Stade III : anse de seau complète luxée en permanence

dans l’échancrure inter condylienne

Blocage du ménisque interneimpossibilité d’extension du genou

Anse de seau

L’anse de seau vient s’interposer en avant du condyle

Les languettes

Elles provoquent une instabilité (passage entre les surfaces articulaire), une hydarthrose (toutes les lésions peuvent s’accompagner d’une réaction inflammatoire), une

impression de dérangement interne (douleur)

Pas de limitation de la flexion (pas d’obstacle mécanique)Pas de blocage (seul une anse de seau donne des blocages)Pas de blocage (seul une anse de seau donne des blocages)

Les autres lésions méniscales provoquent

• Des douleurs• Des douleurs

• Une impression de dérangement

• Un épanchement récidivant

• Une boiterie surtout pour les fissures obliques et horizontales

RadiologieLes ménisques ne se voient pas en radiologie standard

Genou normal

Arthrographie

L’injection d’air (arthrographie gazeuse) ou de produit de contraste (arthrographie opaque) permet de voir le contour des ménisques

Fissuration horizontale

Fissure verticale

On peut voir les mêmes lésions que du coté interne

Lésions du ménisque externe

– Fissures transversales plus fréquentes

– Lésions malformatives

– kystes

Ménisque externeanomalies congénitales

• Les ménisques ont un rôle mécanique très important

• On évite le plus possible de les réséquer

• Les lésions sont très diverses

• Les sutures sont de plus en plus pratiquées

Pathologie traumatique du système extenseur

1/ Les lésions musculaires traumatiques

Lésions musculaires traumatiques

– Contusions

– Élongations

– Déchirures ou claquages

– Ruptures ou désinsertions

(partielles-totales)

– Accident banal

– Douleur retardée

L’élongation

– Douleur retardée

– Poursuite de l’effort

– Cicatrisation en quelques jours

– Rupture de plusieurs fibres

– Douleur brutale

La déchirure ou claquage

– Arrêt de l’effort, boiterie

– Récupération en 4 à 6 semaines

– Rupture de plusieurs faisceaux

– Douleur brutale

– Impotence complète

La rupture

– Impotence complète

– Encoche précoce

– Récupération en plus de 3 mois

• Étirement passif brutal• Contraction excentrique

(déséquilibre agoniste/antagoniste)

Mécanisme des lésions indirectes

• Facteurs favorisants – Raideur musculo-tendineuse– Fatigue, surentraînement– Absence d’échauffement– Âge

• La plus fréquente.

• Football +++ accident du shoot

• Rupture totale = tt chirurgical

Rupture du droit antérieur

Évolution des lésions musculaires

• Dégénérescence (qqs jours)

• Régénération musculaire

• Production fibroblastique

La plupart des complications et des séquelles sont liées à l’hématome

• Fibrose cicatricielle• Ossification• Enkystement

Sur le terrain : empêcher la formation de l'hématomeCompression et froidArrêt immédiat

Secondairement : réduire le volume de l'hématome

Traitement

Froid prolongéMise en déchargePonction éventuelleDrainage posturalMassages de drainage à distanceContention élastique

Retarder l'administration des anti-inflammatoires

Orienter les fibres régénérées et Optimiser leur fonction

(équilibre enzymatique, capillarisation)

• Rééducation précoce • vélo, natation, footing• renforcement • Rééducation précoce

- non agressive -

• Étirements

• Contractions isométriques

• Contractions isotoniques– concentriques puis excentriques

– en décharge puis en charge

• renforcement isocinétique

• travail proprioceptif• accélérations• démarrages, sauts• travail spécifique• compétition

• Cicatrice fibreuse

• Hématome enkysté

• Ossification

• Dégénérescence graisseuse

Symptômes

– Douleurs traînantes

– Douleurs récidivantes

– Accélération et shoot impossibles

Complications des ruptures musculaires

• Dégénérescence graisseuse impossibles

– Diminution de la force

Prévention • Préparation correcte

– Étirements– Renforcement

excentrique• Hygiène de vie

• Progressivité en début de saison

• Éviter la répétition rapprochée des matchs

2/ Ruptures du tendon quadricipital chez l’adulte

Calcifications au sommet de la rotule

3/ Ruptures du tendon rotulien

Réparation chirurgicale : suture et protection par

un cerclage

Nécessité de vérifier l’intégrité méniscale

Traitement chirurgical : ostéosynthèse par vis

Fractures de l’extrémité distale du fémurdistale du fémur

Classification des fractures de l’extr inf du fémur

Supra condyliennes : 45%

Supra et intercondyliennes : 35% Unicondyliennes 20%

Déplacement des fractures

Fracture sus et intercondylienne

Fracture supra condyliennes

Réduction par traction trans tibiale

La correction de la bascule requiert

une traction forte et un appui postérieur

Fractures comminutives

Fractures de l’extrémité supérieure du tibiasupérieure du tibia

Compression axialeCompression axiale

Fracture bitubérositaire Fr. spinotubérositaires externes et internes Fracture bitubérositaire Fr. spinotubérositaires externes et internes

Classification en fonction du mécanisme

Fracture bitubérositaire Fr. spinotubérositaires externes et internes Fracture bitubérositaire Fr. spinotubérositaires externes et internes

FractureFracture--séparation externe et interne Fracture tassement Fr mixtes séparation externe et interne Fracture tassement Fr mixtes

Compression latéraleCompression latérale

Fractures unitubérositaires

+ ruptures ligamentaires

Traitement orthopédique

Traction-mobilisation

Fractures de la patella

Traits de fractures

Les chutes sur le genou et les contusions directes lors des

traumatismes de la route sont les causes les plus fréquentes

Fracture comminutive

Elles sont souvent ouvertes

Luxation de la rotule1er épisode : traumatisme en Valgus-Flexion-Rotation Externe

VALFE Luxation en dehors Rupture aileron interne

Les lésions habituelles à rechercher

Rupture de l’aileron interne

ou arrachement osseux

Fracture de l’arête Fracture de l’arête médiane de la rotule

Fracture du rebord de la trochlée

Evolution

• Elle se fait habituellement vers la guérison

• Importance de la rééducation• Importance de la rééducation– Renforcement du quadriceps en particulier

du vastus médialis

– Étirements du quadriceps et des ischio-jambiers

• Les récidives sont possibles

Ligaments du genou

En flexion,les fibres les plus antérieures du LCA se tendent et les fibres postérieures se détendent

Vue interneVue interne

Le plan ligamentaire interne est constitué du LLI profond et du LLI superficiel avec, en arrière, le point d'angle postéro-interne (PAPI), qui est un renforcement capsulaire avec des fibres du tendon du semi membraneux. Le ménisque interne est accolé à toute cette capsule par son mur.

Vue externeVue externe

Le plan ligamentaire externe est constitué par le LLE, qui va du condyle externe à la tête du péroné.

Le point d'angle postéro-externe (PAPE) est une zone de renforcement capsulaire où arrivent des fibres des tendons du poplité (ligament poplité arqué) et du biceps. La corne postérieure du ménisque externe est attachée par les ligaments de Wriberg et de Humphrey.

Les stabilisateurs externes

Biceps

Fascia lata et bandelette ilio-tibiale

La bandelette ilio-tibiale de Maissiat s'insère sur le tubercule de Gerdy et elle renforce la capsule antérieure et externe

Vue postérieure

Le Point d ’Angle Postéro-Externe (PAPE)

Jumeau externe

Ligt péronéo-poplitéLigt poplité arquéLigt fabello-péronier

Poplité

L’insertion du ligament externe sur le péroné

Le tendon du poplité

Trochlée fémorale

Plica infrapatellaire

Vue antérieure

Ligament adipeux

Rotule retournée

Vue antérieure des ligaments croisés Vue postérieure des ligaments croisés

Le ligament croisé antérieur s'insère sur la face interne du condyle externe et sur la surface pré spinale du tibia.Le ligament croisé postérieur est plus gros, il s'insère sur la face externe du condyle interne, en avant de l'échancrure et il s'insère en arrière sur le tibia, sur la surface rétro spinale.

Le contrôle de la stabilité antérieure du genou est dû au LCA qui est le premier ligament à se rompre lors des sollicitations brutales postéro-antérieures.

Les ménisques sont sollicitées ensuite.

Le quadriceps, quand il se contracte, prend appui sur la tubérosité

La stabilité du genou

Le quadriceps, quand il se contracte, prend appui sur la tubérosité tibiale et sollicite le LCA, il exagère donc le tiroir, quand le LCA est rompu.

La contraction des ischio-jambiers, au contraire, stabilise le tibia en arrière.

Les mouvements anormaux qui résultent de cette translation mal contrôlée, entraînent des lésions secondaires des ménisques et des cartilages, par cisaillement.

La stabilité du genou

Le contrôle de la stabilité postérieure du genou est dû au LCP. Il se rompt dans les traumatismes antéro-postérieurs en flexion. Il apparaît alors un tiroir postérieur de 10 mm, au moins.

Au voisinage de l'extension, les coques postérieures se tendent Au voisinage de l'extension, les coques postérieures se tendent (et empêchent l'hyperextension), mais en flexion, elles sont détendues et permettent la rotation.

Le contrôle de la stabilité latérale du genou est dû au LLI, pour le valgus et au LLE, pour le varus. Le PAPI et le PAPE sont sollicités dans les mouvements de rotation.

Ruptures desligaments du genouligaments du genou

Les traumatismes les plus fréquents sont des torsions ou entorses

Elles surviennent en plein appui du pied au sol, avec une composante de varus ou de valgus qui peut être accentuée par un élément extérieur (le poids d'un adversaire, par exemple).

Certains sports sont prédisposants à ce genre de lésions.

Les entorses du genou

Football Ski Sports de combat Rugby Basket-ball

Certains sports sont prédisposants à ce genre de lésions.

Les entorses

• Internes

• Externes

• LCA

• LCP

• Combinées• Combinées

Dans la majorité de ces cas, le traumatisme survient sur un genou fléchi aux alentours de 30°

Il y a des traumatismes latéraux qui surviennent en extension complète et même en hyperextension.

Le shoot dans le vide peut provoquer une rupture isolée du LCA.

On parle d'entorse bénigne lorsqu'il y a élongation des fibres ligamentaires sans rupture (surtout les ligaments interne ou externe). ligaments interne ou externe). Il s'agit parfois d'un mouvement simple de latéralité

Signes cliniques des entorses bénignes- Douleur sur le trajet du ligament étiré, plus souvent à sa partie supérieure, au niveau de l'insertion condylienne, mais elle peut siéger en bas et aussi au

Les entorses bénignes

niveau de l'insertion condylienne, mais elle peut siéger en bas et aussi au milieu.

Affirmer le caractère bénin de l'entorse, c’est faire la preuve qu'il n'y a pas de rupture de la continuité des fibres ligamentaires.

-- Pas de laxité interne, c'est-à-dire pas de bâillement du côté interne lors de lamanœuvre de valgus forcé, en extension et en légère flexion du genou

- Pas de laxité externe, lors du varus forcé.

- Pas de mouvement anormal en tiroir antérieur ni postérieur.

- Vérifier l'intégrité du ménisque interne - En cas de doute :

- Refaire l'examen à distance de la phase douloureuse aiguë - L'arthroscopie est possible - l'IRM montre bien les ménisques, les ligaments et les cartilages.

Traitement des entorses bénignes

On peut prescrire le port d’une attelle amovible à titre antalgique, quelques jours. Les principes du traitement :

- Traitement antalgique et anti-inflammatoire.- Mobilisation rapide du genou (rodage articulaire).- Reprise de l'appui dès que les douleurs seront atténuées.- Musculation du quadriceps et des ischio-jambiers, dès que possible

L'évolution est favorable een 3 semaines, en général, avec reprise progressive du sport

Les entorses internes peuvent laisser persister un flexum douloureux, qui peut être confondu avec un blocage méniscal interne. Il s'agit en réalité d'une attitude antalgique fixée (syndrome secondaire des entorses de Trillat), qui doit céder avec la rééducation (postures en extension).

Soit rupture d'un ligament périphérique (gravité moyenne) Soit rupture des croisés et de plusieurs ligaments (entorse grave)

Les ruptures des ligaments croisés sont très souvent méconnues par le premier examinateur du blessé (souvent par ignorance des tests

Les entorses graves

premier examinateur du blessé (souvent par ignorance des tests cliniques de rupture) ce qui explique de nombreuses erreurs thérapeutiques.

-L'interrogatoire retrouve souvent la notion d'une impression de craquement, bien perçu lors de l'accident et d'un déboîtement du genou. Parfois on a une sensation immédiate d'instabilité avec sensation de "patte folle".

Les mécanismes sont le plus souvent

• Le Valgus-Flexion-Rotation Externe : VALFE (entorse typique du skieur)

Les entorses internes

(entorse typique du skieur)

• Le valgus pur (traumatisme appuyé sur un genou en extension)

Lésions du compartiment interne

La rupture des deux ligaments croiséLa rupture des deux ligaments croisés survient lorsque le bâillement s survient lorsque le bâillement est de grande amplitude. Il y a alors des lésions importantes à la est de grande amplitude. Il y a alors des lésions importantes à la périphérie et aux ménisques (classiques pentades).périphérie et aux ménisques (classiques pentades).

Les traumatismes en varus flexion et rotation interneentraînent une rupture du LCA puis des lésions externes et en cas de bâillement important, les 2 croisés

Fréquence des arrachements osseux

- Tête du péroné (LLE) +/- lésion du nerf sciatique poplité externe

- Insertion sur le condyle externe

- Rebord du plateau tibial externe

Les entorses externes

Varus-flexion-rotation interne

Rupture externe au milieu Désinsertion inférieure osseuse Possibilité de lésion du SPE

- Rebord du plateau tibial externe

Hyper extension

Shoot dans le vide : rupture isolée du LCA possible

L'hyper extension forcée lèse le LCA (puis les ligaments externes et les coques postérieures). Le LCA vient buter sur le rebord antérieur de l'échancrure intercondylienne (surtout si elle est étroite). La contraction simultanée du quadriceps augmente la subluxation et contribue à la rupture.

La rupture du LCA est la plus fréquente des lésions

ligamentairesligamentaires

il faut la rechercher en priorité par le test du tiroir antérieur et postérieur

Diagnostic de la rupture du LCADiagnostic de la rupture du LCA

Test du ressaut antéro-latéral

Test de Mac Intosh

“Pivot schift test” de Mac Intosh

témoin d’une rupture du LCA

L'immobilisation plâtrée

Elle permet d'obtenir la cicatrisation des ligaments rompus avec un espoir d'obtenir un "bout à bout" correct, sans laxité résiduelle gênante. Ceci est valable pour les ligaments périphériques.

Le LCA ne cicatrise presque jamais, en raison

Traitement des entorses graves

Le LCA ne cicatrise presque jamais, en raison probablement de la mauvaise vascularisation des fragments du ligament. Le ligament se nécrose, surtout si les extrémités ne sont pas en contact.

Le LCP cicatrice mieux

Le plâtre doit être maintenu 45 joursIndications: Les ruptures ligamentaires périphériques et surtout chez le sujet âgé et le sujet non sportif (chez qui une laxité résiduelle peut être supportée).

L'immobilisation partielle avec rééducation

On essaye souvent d'éviter une immobilisation stricte et ses inconvénients sur la raideur et l'amyotrophie,

- en protégeant avec une attelle amovible et

Traitement des entorses graves

- en protégeant avec une attelle amovible et

- en rééduquant précocement la flexion.

Les ligaments périphériques peuvent cicatriser ainsi et le pivot central pourra être reconstruit secondairement, en cas d'instabilité.

La rééducation sera très importante

Suture simple des ligaments rompus, Suture associée à des renforcements par des tendons prélevés au voisinage (tendon rotulien, tendon quadricipital ou tendons de la patte d'oie)

Traitement chirurgical des entorses graves

d'oie)

-Lorsque les ligaments sont rompus au voisinage des insertions osseuses, les fils de suture sont appuyés sur l'os lui-même à travers des trous forés dans l’os, ce qui améliore la solidité.

- Lorsque les ligaments ont arraché leur insertion osseuse, on les réimplante soit pas des fils trans-osseux, soit par des vis ou des agrafes vissées, en fonction du volume des fragments osseux

Rupture du LCA Suture au plafond au plancher LCP au plafond au plancher

Sutures des ligaments

Les fibres ligamentaires sont cousues avec des fils qui "chargent" les faisceaux rompus et sont noués à travers l’os

Les fils ont un appui solide mais l'extrémité du ligament est souvent très fragile et le ligament a subi une distension plastique importante avant la rupture et à cause de cela, la cicatrisation reste aléatoire

Rupture du LCA Suture au plafond au plancher LCP au plafond au plancher

Les sutures sont fragiles et nécessitent une protection par un plâtre, ou une attelle Les sutures sont fragiles et nécessitent une protection par un plâtre, ou une attelle

-En l'absence de traitement, et même sur des genoux traités correctement, peut persister une certaine laxité ligamentaire et une instabilité.

- L'instabilité, liée à une laxité ligamentaire anormale, est décrite par les patients comme la survenue de dérobements caractéristiques, avec l'impression de déboîtements de l'articulation.Il s'agit en fait d'un ressaut antéro-latéral dynamique, bien mis en évidence par les tests d'examen.

L’instabilité ligamentaire chronique

les tests d'examen. Le ressaut ne se produit pas forcément souvent ni systématiquement lors de la course, car il peut être contrôlé par le sujet, qui peut parvenir à éviter la situation critique de déclenchement. Lors de ces dérobements, les ménisques peuvent subir des contraintes anormales et il se crée des déchirures surtout à la partie postérieure du ménisque interne. Il peut y avoir une succession d'épanchements, survenant après des efforts ou des épisodes d'instabilitéLes cartilages fémoro-tibiaux aussi peuvent se détériorer peu à peu et à long terme apparaît l'arthrose.

Ruptures du LCP

Modalités de la rupture du LCP• Moto : 44 %• Voiture : 22 %

• Sport : 26 %

• Travail : 9%• Travail : 9%

Lésions associéesCutanées : pré tibiales : 22 %

pré rotule : 6 %

Fractures du fémur : 8,5 %

Fractures du tibia : 6,5 %

Fractures de la rotule : 4 %

Accidents de Sport : 26 %

Choc antérieur sur le tibia en flexion

Hyperflexion Traumatisme antérieur appuyé

LCR rompu = tiroir postérieur Il existe souvent spontanément

On le recherche habituellement en flexion à 70-90°

Examen comparatif de profil

Le traitement orthopédique de la rupture isolée du LCP est possible :

plâtre en extension pendant 6 semaines

La cicatrisation du LCP est possible au prixd’un tiroir post. résiduel minime

- Le LCP est en effet plus gros que le LCA- Il est mieux vascularisé

Traitement des ruptures fraîches isolées du LCP

- Il est mieux vascularisé - sa situation intrasynoviale est favorable- des fibres peuvent rester au contact quand le genou est en extension et cicatriser

Traitement conservateur• La rééducation doit éviter de provoquer un tiroir post.

• Pas de travail des ischio-Jambiers

• Renforcer le quadriceps

• Renforcer les jumeaux

• Attelle protectrice

Evolution naturelle des ruptures isolées du LCP non traitées

• Evolution vers l’arthrose à long terme (25 ans)

• La rupture du LCP est souvent bien supportée

• Stabilisation obtenue en 1 à 2 ans malgré le tiroir

• Surcharge fémoro-patellaire fréquente

• Rarement une reconstruction du LCP est indiquée

Signes de l’insuffisance chronique du LCP• Douleurs

– Fémoro-tibiales : 70 %

– Fémoro-patellaires : 40 à 55 %

Evolution naturelle des ruptures isolées du LCP non traitées

• Instabilité– Flottement plus que pivot

– En relation avec la douleur

• Si laxité postéro-externe :– Hyperextension

– Laxité externe et bâillement à la marche

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