Post on 11-Aug-2019
Symposium“SAMEN ZORGEN VOOR DE
ZWANGERE”
Eerste en tweedelijnssymposium: perinatale zorg in het Waasland
10 juni 2017
VerwelkomingDr. P. Nieberding
Medisch directeur AZ Nikolaas
2
Inleiding Dr. M. Coenen
Medisch diensthoofd Gynaecologie - Verloskunde
4
Verloskundige zorg AZN – Vlaanderen SPE 2015
• 29ste jaarverslag van het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie
• 64 kraamklinieken + 485 thuisbevallingen
62 707 eenlingen
2 341 kinderen bij meerlingen
5
Verloskundige zorg AZN – Vlaanderen SPE 2015
• 29ste jaarverslag van het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie
• 64 kraamklinieken + 485 thuisbevallingen
62 707 eenlingen 1644 in AZN
2 341 meerlingen 38 in AZN
1682
6
SPE 2015 AZN vs VLAANDEREN
7
8
SPE 2015 SECTIO
19
18,6 % AZN
21,2 % VL
9
SPE 2015 VENTOUSE - FORCEPS
9 6,6 % AZN
9,9 % VL
10
SPE 2015 VAGINALE PARTUS
58
74,3 %
68,6% VL
11
SPE 2015 INLEIDING VAN DE BARING
Vlaanderen
• 23,9% zwangerschappen ingeleid
• Stagnatie voorbije 6 jaar
• Spreiding 10,4 % tot 37,9 %
12
SPE 2015 INLEIDING VAN DE BARING
20
20,5 % AZN
23,9 % VL
13
SPE 2015 EPIDURALE ANALGESIE
• 69,7 % maakt gebruik van EA
• Alle Vlaamse kraamklinieken
• Spreiding 19,5 % tot 84,0 %
14
SPE 2015 EPIDURALE ANALGESIE
15
63 % AZN
69,7 % VL
15
SPE 2015 PERINATALE STERFTE
43
0,53
0,59 % VL
SPE 2015 AZN vs VLAANDEREN
16
% AZN % Vlaanderen
Wijze van bevalling :
Sectio 18,6 21,2
Ventouse/forceps 6,6 9,9
Spontaan 74,3 68,6
Inductie 20,5 23,9
Epidurale 63,0 69,7
Episiotomie 34,5 47,2
Perinatale sterfte 0,535 0,592
17
18
19Europeristat 2010, Mohangoo NTvG 2014
20
Foeto-infantiele sterfte
21European Perinatal Health Report 2010
Keizersnede Europa
Opvolging van de zwangere: samenwerking huisarts - gynaecoloog Dr. Luc Vlaminck
Huisarts
PILOOTROJECTVerkorte ligduur op de materniteit
2015
Huisartsenbevraging
Ongeveer 60% van de respondenten gaf aan dat zij zich terug wilden inzetten om aan
- begeleiding van zwangeren te doen
- de post-natale problemen op de vangen
- De opvang van de pasgeborene te begeleiden
en ook hier de normale problemen op te lossen
Er bleek ook een duidelijke nood aan bijscholing
en opfrissing van de materie.
Bijscholing
• De pediaters waren de eersten die ons reeds enkele zeer goede bijscholingen gaven, waar voor onze uitdrukkelijke dank.
• Voortgaande op deze ingeslagen weg kwamen wij tot de ontwikkeling van dit symposium in samenwerking met de gynaecologen van AZ Nikolaas.
Doel
• Nauwere samenwerking tussen
• Huisartsen
• Gynaecologen
• Vroedvrouwen
• Pediaters
Opvolging zwangere vrouwzwangerschap zonder complicaties
De vrijheid van keuze van de vrouw staat voorop:zij kan kiezen voor:
- het volledige traject volgen via de gynaecoloog.- Het volledige traject volgen via een afwisselende samenwerking tussen huisarts en gynaecoloog.- Voor degene die zelf nog bevallingen doen: het volledige traject volgen via de huisarts met de benodigde vier consultaties voor echografie en evaluatie bij de gynaecoloog.
WEBSITE DOMUS MEDICA
• Domus-medica zwangerschapsbegeleiding
• www.domusmedica.be/documentatie/richtlijnen/overzicht/zwangerschap.htm
• Volledig Pdf overzicht voor zwangerschapsbegeleiding
http://www.domusmedica.be/documentatie/richtlijnen/overzicht/zwangerschap.htm
Richtlijn Domus Medica: zwangerschapsbegeleiding
Eerste consult: diagnose van zwangerschapDr. A. Cadron
Huisarts
Preconceptieconsult/Zwangerschapsdiagnose
• Zwangerschapsduur?• Minder nauwkeurig/eerste indicatie: LM
• Daarna nauwkeuriger dmv meting kruin-romplengte tijdens vroege echo (tss 10 weken en 13 w+ 6 d)
• Actief risico’s screenen
• Voorgeschiedenis
• Relevante medische, gynaecologische, obstetrische en psychiatrische VG
• Immuniteit voor rubella, toxoplasmose en varicella
• Familiale congenitale aandoeningen tot in de 3e graad
Vb. VG pre-elampsie, VG depressie als voorspeller voor postpartumdepressie,….
• Risicofactoren op ontwikkelen van zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie.• Lft >40jr, nullipara, VG pre-eclampsie, familiale VG pre-eclampsie,
voorafbestaande hypertensie, obesitas,...
• Risicofactoren voor zwangerschapsdiabetes• Obesitas, VG of familiale VG, macrosoom kind (>4,5kg), leeftijd,
bepaalde etnische minderheden, roken, sterke gewichtstoename tijdens jong volwassenheid.
Cave 40 jaar of voorgeschiedenis van genitale mutilatie
• Levensstijl• Werkgerelateerde risico’s vb rugbelastende arbeid• Roken!!! vb significante associatie tss roken en IUGR• Alcohol en cannabis (of andere drugs)• Medicatie
• Beleving• Emoties• Peilen naar depressie: 2 mogelijke vragen
“Heb je tijdens de voorbije maand vaak last gehad van depressieve gevoelens of gevoelens van hopeloosheid?” “Heb je de voorbije maand vaak weinig interesse gehad of plezier beleefd in het doen van bepaalde dingen?”
• Alert zijn op tekenen van huishoudelijk geweld
• Klinisch onderzoek• Startgewicht, BMI, ondergewicht/ obesitas
• Bloeddruk
• Urinedipstick proteïne
• HCG urine (indien patiënt dat nog niet zelf gedaan heeft)
• Bloedonderzoek• PBO• Serum HCG (eerste 8 weken x 2 alle 2 dagen) en progesteron om
vroege zwangerschap op te sporen en vroege zwangerschapscomplicaties te identificeren: spontane abortus, EUG,…
• Bloedgroep en resusfactor indien niet gekend• Irregulaire antistoffen (indirecte coombs)• Ferritine (zeker indien Hb
Voedingsadvies• Gezonde en gevarieerde voeding!• Ontraden van bepaalde voedingsmiddelen en voorzorgsmaatregelen
om voedselafhankelijke infecties te voorkomen.• Mogelijks risicovolle voedingswaren:
• ongepasteuriseerde of rauwe melk, of kazen op basis hiervan (listeria)• Paté, lever (vit A)• Rauwe of partieel gekookte eieren of voedsel dat eieren bevat (salmonella)• Rauw of partieel gekookt vlees, ongekookte of fijne vleeswaren, rauwe
schaaldieren (listeria)
• Beperken van consumptie van cafeïne, tonijn• Maatregelen om de besmetting met toxoplasmose te voorkomen
• Handen wassen voor bereiden van voedsel• Fruit en groenten grondig wassen• Contact met feces van katten vermijden en handschoenen dragen/handen
reinigen na tuinieren.
To test or not to testDr. S. Feys
Gynaecoloog
1ste trimester bepalingen
1ste trimester bepalingen• Bloedgroep – rhesus – indirecte coombs• Hb, ferritine, MCV, MCH, MCHC• Nuchtere glycemie• Infectieziektes
• Rubella• Hepatitis B• HIV• Syfilis• Toxoplasma• CMV
• Asymptomatische bacteriurie• Chromosomale afwijkingen: combinatietest / NIPT
Bloedgroep – rhesus – indirecte coombs
• Rhesus D negatief anti-D-gammaglobulines hemolytische anemie
• Preventie resus-iso-immunisatie (anti-D-immuunglobulines
Hb, ferritine, MCV, MCH, MCHC
Hb, ferritine, MCV, MCH, MCHC
• TO TEST: maternale en foetale morbiditeit
• Orale ijzersupplementatie ( 100 – 105 mg elementair ijzer/dag )
• Losferron ® 80 mg Fe
• Ferricure ® 150 mg Fe
• Fero-gradumet ® 105 mg Fe
• Fero-grad ® 105 mg Fe
• Tardyferon ® 80 mg Fe
Nuchtere glycemie
• TO TEST: risico diabetes
• Nuchtere glycemie < 126 mg/dl
• 100 – 125 mg/dl OGTT
• HbA1c < 6,5%
• Verder beleid door Dr L Damen
Rubella
• TO TEST: risico = congenitaal rubella syndroom• Hartafwijkingen
• Cataract
• Doofheid
• IgG negatief CAVE seroconversie • < 18 weken: TOP (40% aangetast) / VWP-CVB
• ≥ 18 weken: infectierisico te verwaarlozen
• Priorix = levend verzwakt vaccin• NIET tijdens de zwangerschap toedienen
• Na toediening ged 4w niet zwanger worden
Hepatitis B
• TO TEST: ernstige morbiditeit – goede behandeling
• HBsAg (evt HBsAl bij vaccinatie)
• Baby postpartum: vaccinatie - immunoglobulines
HIV
• TO TEST: Medicatie via ‘ARC’ (aids referentie centrum) • lage virale lading
• Reductie transmissie 30% 2%
• Modus partus afhankelijk van virale lading
• GEEN borstvoeding
• Baby ook antivirale medicatie
Syfilis (Treponema Pallidum)• TO TEST: morbiditeit en behandeling
• Lage incidentie
• Meldingsplicht
• Risico:
• Miskraam / intra-uteriene vruchtdood
• Congenitale syfilis (20%)
• Behandeling (Penicilline 2.400.000E 1x/w ged 3w) minder verticale transmissie
Toxoplasma• TO TEST?
Adequate behandeling? Correcte labobepaling? Terugbetaling?
• Primaire preventie: advies (groenten/fruit/vlees/kattenbak/tuin)• Seroconversie:
• IgM positief aviditeit• Amniocentese (va 18w, 4w na mat infectie – CAVE sensitiviteit 64%!)
• Foetale infectie:• TOP• Behandeling en counseling
• kans op transmissie stijgt ernst sequellen daalt (10w 6% – 38w 80%)• risico op afwijking hoogst rond 30w, 10%• Antibioticatherapie (geen studies naar doeltreffendheid)
CMV• NOT TO TEST:
• reactivatie, geen vaccinatie / medicatie, va 1/6/2017 test niet terugbetaald
• Primaire preventie:• Handen wassen na contact speeksel/urine• Baby’s en jonge kinderen hygiënische maatregelen
• Seroconversie:• Primo-infectie (30% infectie bij neonaat 90% asymptomatisch)• Re-infectie (6-7% infectie bij neonaat 99% asymptomatisch)
• Foetale infectie:• PCR+, echografie- geen reden TOP
Midstream
• TO TEST: Asymptomatische bacteriurie(pyelonefritis/IUGR)
• > 100.000 kolonies/ml urine
• GBS in urine AB per-partaal
• R/ afh van antibiogram
1ste trimester: chromosomale afwijkingen
• TO TEST ?• Keuzevrijheid pte
• Weten tijdens zwangerschap? Positief resultaat TOP?
• Welke afwijking?• Trisomie 13 / Patau syndroom (>80% overlijdt in eerste levensjaar) 1/700
• Trisomie 18 / Edwards syndroom (90% overlijdt in eerste levensjaar) 1/5000
• Trisomie 21 / Down syndroom 1/16000
• Mogelijke testen• Combinatietest: bloedname (9-12w) + nekplooimeting (11-13w)
• NIPT (niet-invasieve prenatale test)
• Vruchtwaterpunctie/vlokkentest
Combinatietest• Combinatie:
• Bloedname PAPP-A en vrij β-HCG• Nekplooimeting ( 1/300 is verhoogd verdere diagnostiek (NIPT, CVS, VWP)
• Sensitiviteit voor Down syndroom: 80-85%• Slechts 80-85% wordt opgespoord• 5% vals positieven
NIPT (niet-invasieve prenatale test)
• Wat?• cff DNA (cell free fetal DNA) afkomstig van de placenta komt in de
bloedbaan van de zwangere vrouw -> verhouding chromosoom (13, 18, 21) sequentie tot referentiewaarde, afh van foetale fractie.
NIPT (niet-invasieve prenatale test)
Aneuploïdie Sensitiviteit Specificiteit
T 21 99% >99,9%
T 18 95% >99,9%
T 13 90% >99,9%
• Vanaf 10 weken• Positief resultaat invasieve procedure nodig (vals +
NIPT (niet-invasieve prenatale test)
• Terugbetaling vanaf 1/7/2017
• Voorkeurregeling: volledig terugbetaald bij voorkeurregeling
• Zonder voorkeurregeling: maximaal 8,68 euro persoonlijk aandeel
Gynaecologen –Richtlijn Domus Medica: zwangerschapsbegeleiding
Echografie tijdens de zwangerschapDr. M. Coenen
gynaecoloog
63
1. vroege echo
2. 11 – 14 weken echo
3. cervixlengte 14 – 22 weken
4. 18 – 23 weken echo
5. 28 – 32 weken echo
6. biofysisch profiel
Prenatale echografie
64
1. vroege echo
2. 11 – 14 weken echo
3. cervixlengte 14 – 22 weken
4. 18 – 23 weken echo
5. 28 – 32 weken echo
6. biofysisch profiel
Prenatale echografie
65
Vroege echografie
localisatie zwangerschap
datering
(herhaald) miskraam
bloedverlies
chorioniciteit - amnioniciteit
M. Coenen, F. Verheyen Kring.ppt dec. 2001
66
Vroege echografieLocalisatie zwangerschap
Ultrasound 2012; 20: 192–210. DOI: 10.1258/ult.2012.012027
67
Vroege echografieLocalisatie zwangerschap
Menoufia Medical Journal 2015, 28:250–253
68
Vroege echografieLocalisatie zwangerschap
M. Coenen, F. Verheyen Kring.ppt dec. 2001
Vroege echografieDatering zwangerschap
• LM is verlaten
• na ART : datum OPU of IUI
• CRL : tussen 20 en 68 mm (AM 8w4d – 12w6d)
• Optimaal rond 33 mm (AM 10w0d) of later
• < 10w0d transvaginaal
• Echo < 8w4d is geen termijnecho
• > 13w0d BPD en HC meten
• Vanaf 18w0d TCD ; te herhalen na 2 weken
NVOGnet voorlichting & richtlijnen, Copyright 2017 NVOG
70
Vroege echografieDatering zwangerschap
CRL 3 mm CRL 14 mm CRL 25 mm
Zwangerschapsduur (dagen) = (CRL x 1,04)0,5 x 8,05 + 23,7
Robinson HP, Fleming JE, Br J Obstet Gynaecol. 1975 Sep;82(9):702-10
71
Vroege echografieDatering zwangerschap
Robinson and Fleming
Fetal Diagn Ther 2010;28:207–219
72
Vroege echografieChorioniciteit-amnioniciteit
λ - teken T - teken
K.H. Nicolaides © 2017 The Fetal Medicine Foundation
73
11 – 14 weken echo
1. Structurele analyse• Cranium• 4 ledematen
2. NT-meting – os nasale3. Volledige anatomische
screening bij obese pat. : TVE 15/40
M. Coenen, F. Verheyen Kring.ppt dec. 2001
74
11 – 14 weken scanAnencephalie
M. Coenen, F. Verheyen Kring.ppt dec. 2001
75
11 – 14 weken echoSpina bifida
M. Coenen, F. Verheyen Kring.ppt dec. 2001
76
11 – 14 weken echoNuchal Translucency – Nasal Bone
1. NT : Chromosoomdefecten, genetische syndromen, hartafwijkingen
1. NB : afwezig bij 73 % Down (0,5 % chromosomaal normale feti) ; correctie voor Afriko-Caribbeaans
K.H. Nicolaides © 2017 The Fetal Medicine Foundation
77
11 – 14 weken echoEffect van NT op maternale leeftijd gerelateerd risico voor trisomie 21 op 12 weken
K.H. Nicolaides © 2017 The Fetal Medicine Foundation
78
11 – 14 weken echoToegenomen NT –meting en chromosomale defecten
NT-meting Tr21 = nl + 2,0 mm
NT Tr18 nl + 4,0 mm
NT Tr13 nl + 2,5 mm
NT triploïdie nl + 1,5 mm
Turner nl + 7,0 mm
K.H. Nicolaides © 2017 The Fetal Medicine Foundation
79
11 – 14 weken echoAfwezigheid NB en chromosomale defecten
Euploïd NB afwezig in 0,5 – 3%
Tr 21 NB afwezig in 60 – 73%
Tr18 NB afwezig in 53 – 57%
Tr13 NB afwezig in 32 – 45%
NT Turner NB afwezig in 9%
K.H. Nicolaides © 2017 The Fetal Medicine Foundation
Meting cervixlengte14 – 22 weken
M. Coenen, Tocolyse.ppt, januari 2006 80
81
Meting cervixlengte14 – 22 weken
0
2
4
6
8
10
12
14
16
4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60
0
100
200
300
400
500
600
700
RR on preterm birth
prevalence CxlengthHoogrisicopopulatie : 2 metingen • 14 – 17 weken• 18 – 22 weken
Cx-lengte < 25 mm : herhalen op korte termijn Iams et al. The length of the cervix and the risk of
spontaneous premature delivery. NEJM, 334, 567, 1996.
M. Coenen, Tocolyse.ppt, januari 2006
82
Meting cervixlengtena 22 weken
Cx-lengte ≥ 30 mm : geen R/Cx-lengte 16-29 mm : fFN-, phIGFBP- of PAMG-1-test :negatief : geen R/positief : steroïden, tocolyse, evt. transfer derde lijnCx-lengte ≤ 15 mm : steroïden, tocolyse, transfer naar derde lijn indien aangewezen
Iams et al. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. NEJM, 334, 567, 1996.
Defranco et. Al. Obstet Gynecol Int. 2013;2013:528158
83
1. Predictie risico vroeggeboorte
2. Objectivatie premature kontrakties
3. Predictie risico sectio bij IOL
Meting cervixlengte14 – 22 weken ; na 22 weken
M. Coenen, Tocolyse.ppt, januari 2006
84
18 – 23 weken echoAnatomische screening
K.H. Nicolaides © 2017 The Fetal Medicine Foundation
85
28 – 32 weken echo
1. Ligging
2. Biometrie
1. Localisatie placenta
2. Foetaal welzijn
Meetlint voor dikke buiken, www, 19,95 €
86
28 – 32 weken echo
BPD1.
2. HC
1. AC
2. FL
SPE-Standaarden geboortegewicht voor zwangerschapdsduur in Vlaanderen
87
28 – 32 weken echoPlacenta praevia
K.H. Nicolaides © 2017 The Fetal Medicine Foundation
88
Biofysich profiel
Hoog risico zwangerschap
• Maternale pathologie
• Fœtale pathologie
Verminderd kindsbewegingen
Acute pathologie
K.H. Nicolaides © 2017 The Fetal Medicine Foundation
89
Biofysich profiel
Fœtale tonis
Fœtale bewegingen
Fœtale ademhaling
Hoeveelheid vruchtwater
Bloeddoorstroming a. umbilicalis
K.H. Nicolaides © 2017 The Fetal Medicine Foundation
90
Normaal
Eind diastool block
Omgekeerde diastole flow
Biofysich profielBloeddoorstroming a. umbilicalis
K.H. Nicolaides © 2017 The Fetal Medicine Foundation
91
92
Vroege echografieChorioniciteit-amnioniciteit
93
Gynaecologen –RicHTlijn DOMus medica: zwangerschapsbegeleiding
• Verdere controle
• Week 16 en 24 : bij de huisarts
• Week 20 : bij de gynaecoloog voor echo
16e tot 24e week: opvolging consult Dr. C. Bocklandt
Huisarts
Rond 16 weken
• Beleving en klachten • Klinisch onderzoek:
• Bloeddruk• Urinedipstick proteïne• Gewicht• Harttonen• Fundushoogte
• influenza : vanaf 2e trimester in de zwangerschap
Bloeddruk• Hypertensie: BD gelijk aan of hoger dan 140 mmHg systolisch en/of
90 mmHg diastolisch• Mild: 140-149/90-99 mmHg• Matig ernstig: 150-159/100-109 mmHg• Ernstig: >=160/110 mmHg• Ontwikkeling vanaf 20 weken zwangerschap • Hypertensie en geen proteïnurie: zwangerschapshypertensie• Hypertensie en proteïnurie (>300 mg/24 uur): pre-eclampsie• Pre-eclampsie met convulsies en/of coma: eclampsie
Complicaties zwangerschapshypertensieMoeder:
HELLP• -syndroom: hemolyse, verhoogde leverenzymen, thrombocytopenieRetroplacentair• hematoomLongoedeem•Acute nierinsufficiëntie•Cerebrovasculair accident•
Kind:Intra• -uteriene groeiretardatiePreterme• geboorteZelden doodgeboorte•
Proteïnurie
• > 300 mg eiwitten/24 uur urine
• Aantonen via dipstick: 2+ (100mg/dl) op twee stalen met minstens 4 uur interval
• Vals negatief: polyurie
• Vals positief: infecties, rechtop staan, zware inspanningen, koorts, hartfalen of emotionele stress
Alarmsymptomen pre-eclampsie
• Hoofdpijn
• Visusstoornissen zoals lichtflikkeringen en flashes
• Erge pijn onder de ribben
• Overgeven
• Opzwellen handen, gezicht en voeten
Foetale harttonen
• Zo gewenst bij elk abdominaal onderzoek vanaf 12 weken
• Via dopplertoestel
• Bevestiging dat foetus in leven is
• Geen predictieve waarde verder verloop zwangerschap
Fundushoogte
Vanaf • 24 weken op elke consultatie
Referentiepuntenmethode ten opzichte van de symfyse• -navel-xiphoid door abdominale palpatie, elk punt komt overeen met vastgesteld aantal weken
Met lintmeter afstand tussen bovenrand symfyse en •bovenrand fundus, aantal cm=aantal weken met een variatie van +-3cm
Vb• zwangerschap van 26 weken: fundushoogte tussen 23 en 29 cm (Regel van Mc Donald)
Referentiepuntenmethode
Rond 20 weken: gynaecoloog• Beleving en klachten:
• Foetusbewegingen• Signalen van vroegtijdige ontsluiting• Klachten van pre-eclampsie
• Klinisch onderzoek• Bloeddruk• Urinedipstick proteïne• Gewicht• Harttonen• Fundushoogte
• (influenza)• Echo 2
Rond 24 weken• Beleving en klachten:
• Foetusbewegingen
• Signalen van vroegtijdige ontsluiting
• Klachten van pre-eclampsie
• Klinisch onderzoek• Bloeddruk
• Urinedipstick proteïne
• Gewicht
• Harttonen
• Fundushoogte
• Bloedonderzoek• PBO
• Ferritine
• Indirecte coombs
• Glucosebelasting 50 gr
• Boostrix: tussen 24 en 32 weken, ideaal rond 30 weken
(vaccin gratis bestellen via vaccinnet!)
• (influenza)
Screening zwangerschapsdiabetes
Iedere zwangere met normale glucosewaarde bij •aanvang zwangerschap: op 24 weken glucosechallengetest met 50 g glucose
Niet nuchter•
Veneuze bloedafname • 1 uur na inname 50 g glucose (te bestellen via labo)
Afwijkend bij een glucosewaarde van • 140 mg/dl of meer
Indien afwijkende • challengetest: OGTT
OGTT test
• 3 uur 100 g of 2 uur 75 g OGTT
• Na 8 tot 10 uur nachtelijk vasten
• Nuchter 95 mg/dl
• Na 1 uur 180 mg/dl
• Na 2 uur 155 mg/dl
• Na 3 uur 140 mg/dl
• Test positief als 2 of meer afkappunten overschreden worden
ZwangerschapsdiabetesDr. L. Damen
Gynaecoloog
Definitie
• = verminderde glucosetolerantie die voor het eerst opduikt of voor het eerst wordt vastgesteld tijdens de zwangerschap.
• meestal zonder duidelijke symptomen.
• belangrijke risicofactoren: overgewicht, leeftijd, en een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes of familiale diabetes.
• soms echter geen duidelijke risicofactoren.
Epidemiologie
Prevalentie• varieert van 1 tot 14%, afhankelijk van wie wordt gescreend(iedere zwangere vrouw of op basis van risicofactoren) en de gebruiktediagnostische criteria.
Voor• Vlaanderen zijn weinig prevalentiegegevens gekend, maar volgens de cijfers van het SPE (Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie) gaat het
naar schatting om meer dan 1 op 50 zwangere vrouwen.
Parallel • aan de wereldwijde opmars van type 2 diabetes wordt ook eenbelangrijke toename van zwangerschapsdiabetes vastgesteld/ verwacht.
Pathofysiologie
• De placentaire hormonen zorgen voor een minder goede werking van het insulinehormoon ter hoogte van de lichaamsweefsels
(“insulineresistentie” )
• Vrouwen wiens bètacellen niet voldoende kunnen compenseren voor de toegenomen insulinebehoefte (die kan oplopen tot driemaal de normalebehoefte), kunnen geen normale glycemiewaarden handhaven en
ontwikkelen zwangerschapsdiabetes. ( “bètacelfalen” )
• Vooral in het derde trimester
Screening en diagnose• In het verleden: nut van het opsporen (en behandelen) van
zwangerschapsdiabetes ernstig in vraag gesteld
• Nieuwe wetenschappelijke inzichten: bewijs dat behandeling, ook van mildere vorm van zwangerschapsdiabetes, zinvol is en leidt tot lagereperinatale problemen
• 2012: VDV-VVOG-Domus Medica standpunt:
de twee-stapsprocedure(50 g GCT, gevolgd door
3-uurs 100 g of 2-uurs 75 g OGTT)
Wie screenen?
Risicofactoren voor zwangerschapsdiabetes:
• overgewicht vóór de zwangerschap• familiale type 2 diabetes (bij eerstegraadsverwanten)• leeftijd > 25 jaar;• meerlingzwangerschap;• vroegere zwangerschapsdiabetes;• kinderen met hoog geboortegewicht (=4,5 kg)• vroegere gestoorde nuchtere glycemie met nuchtere waarde:
100-125 mg/dl• vroegere gestoorde glucosetolerantie bij een orale
glucosetolerantietest: twee-uurswaarde 140-199 mg/dl
Wie screenen?
> of = • 1 risicofactor: screenen tussen 24 en 28 weken( = praktisch alle zwangeren)
hoog• risico ( uitgesproken obesitas, antecedenten van zwangerschapsdiabetes, gestoorde nuchtere glycemie) best vroeg in de zwangerschap screenen en bij negatiefresultaat screening nog eens herhalen tussen 24 en 28 weken.
Enkel• screenen op basis van duidelijke risicofactorenbetekent dat men 30-40 % van de diagnoses mist.
Hoe screenen?
Tweestapsprocedure
= challenge test als opsporingsmethode= gevolgd door een OGTT (oraleglucosetolerantietest) ter bevestigingvan de diagnose
Hoe screenen?De ‘Challenge Test’
- op elk moment van de dag, niet per sé nuchter- inname van 50 gr glucose, na 1 u bloedafname- test is positief als één uur glycemie groter of gelijk aan 140 mg/dl.
- in AZ Nikolaas wordt GCT verricht door vrvr. materniteit , met een uur infosessie over zs terwijl pte wacht(te boeken op 03/760 27 50)
Hoe screenen?
orale glucose tolerantietest (OGTT)
= uiteindelijke diagnose
meestal een 100 g glucosebelasting (meest gevalideerde methode)
zwangere moet hiervoor wel nuchter zijn
tijdens de test moet men zitten en mag er niet worden gerookt.
op 4 tijdstippen, telkens met één uur interval, bloedanalyse
Hoe screenen?
Nut van de urinetest
niet geschikt voor diagnose ZSDglucosurie komt vaak voor,
zonder dat glycemie verhoogt! Sensitiviteit< 10 percent
Referentietest 100 g OGTT 75 g OGTT Challenge
Glucosebelasting 100 g 75 g 50 g
Nuchter 95 mg/dl 92 mg/dl -
1 u 180 mg/dl 180 mg/dl 140 mg/dl
2 u 155 mg/ dl 153 mg/dl -
3 u 140 mg/dl - -
2 1 1
Tabel:Screenings- en diagnostische tests voorzwangerschapsdiabetes met bijhorende afkappunten.
Aantal afwijkendewaarden voor eenpositieve test
Zelfmonitoring
Vóór de maaltijd < 95 mg/dl
1 u postprandiaal < 140 mg/dl
2 u postprandiaal < 120 mg/dl
Regelmatige zelfmonitoring = een belangrijk element !Op basis van de meetwaarden kunnen aanpassingen worden gemaakt in
het behandelingsschema.Onderstaande streefwaarden worden courant gebruikt:
Behandeling
Individueel advies over gezonde voeding.
doel• is om normale bloedglucosewaarden te bereiken en overdreven gewichtstoename te vermijdenenergie• -inname moet daarom meer of minder beperkt worden
(van 1500 tot 2000 calorieën per dag). geen• vermageringsdieet (cave vrijkomen van schadelijke ketonen).
consult • dietiste!
Regelmatige beweging = belangrijk onderdeel van de behandeling.
Behandeling
Insuline
• bij 15 à 20 % van zs diabetici nodig. • indicatie voor doorverwijzing naar gynaecoloog en
endocrinoloog (diabetesteam)
ZSD: geen ernstige verwikkelingen bij de neonaat. geen verhoogd risico op congenitale afwijkingen(glycemie bij moeder pas vanaf 20 weken tehoog!)
CAVE: diabetes type 1 of 2 : wel congenitaleafwijkingen!
Gevolgen op korte termijn: risico’s voor het kind
Wel verhoogde kans op:
Macrosomie( gestegen risico op schouderdystocie, perifere zenuwbeschadiging)
Neonatale hypoglycemie(pancreas bij neonaat blijft hoge waarden insuline aanmaken opvolging
is noodzakelijk)
Gevolgen op korte termijn: risico’s voor het kind
Polyhydramnion SectioUrineweginfecties
Gevolgen op korte termijn: risico’s voor de moeder
Gevolgen op lange termijn: risico’svoor het kind
een verhoging van de incidentie van type 2 diabetes, gestoorde glucosetolerantie enobesitas op latere leeftijd ( vicieuze cirkel!)
Gevolgen op lange termijn: risico’s voor de moeder
Uitzonderlijk hoog type 2 diabetesrisicogemiddeld tot 7,5 keer meer kans op diabetes
Bijkomende risicofactoren voor een snellere evolutie naar type 2 diabetes:
(centrale) obesitas na de zwangerschapvaststellen van zwangerschapsdiabetes vroeg in de zwangerschapbehandeling van zwangerschapsdiabetes met insuline
Maar: ook vrouwen enkel met dieetaanpassingen hebben belangrijk risico!
Vrouwen met zwangerschapsdiabetes hebben daarnaast ook 3 keer meer risico ophet ontwikkelen van metabool syndroom (en dus cardiovasculaire problemen).
Wat nazwangerschapsdiabetes?
Aanbeveling:
Alle vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes preventief verderopvolgen!
Concreet moeten deze vrouwen minimaal:
• duidelijk worden geïnformeerd over het risico op diabetes• informatie krijgen over de mogelijkheden om diabetes te voorkomen• het advies krijgen om zich na de zwangerschap jaarlijks te laten screenen door
de huisarts (nuchtere bloedglucose)
Hartelijk dank voorjullie aandacht!
28e tot 40e week: verder verloop opvolging huisarts/gynaecoloogDr. L. Vlaminck
Huisarts
Gynaecologen –Richtlijn Domus Medica: zwangerschapsbegeleiding
Boosterix vaccinatie(Difterie, tetanus en pertussis)
• Wordt best tussen 28e en 32e week gegeven.
• Partner en volwassenen of adolescenten die met de zuigling incontact komen:
Vaccinatie : enkele weken voor de bevalling
Rhesus antagonisme (rhesus(D)-immunisatie• definitie: immuun reactie van het lichaam van de
moeder tegen het rhesus-antigeen van de baby
• Wanneer?
• Als een moeder rhesus negatief is (Rh-negatief) en een Rh-positief kind draagt.
Rhesus antagonisme (rhesus(D)-immunisatie
tijdens de tweede zwangerschap•
Bij • 2% van de rhesus-negatieve vrouwen ook tijdens de eerste zwangerschap
Frequentie:17% van de rhesus-negatieve vrouwen is zonder behandeling bij de tweede zwangerschap in staat tot een immunologische afweerreactie.
Rhesus antagonisme (rhesus(D)-immunisatie• Diagnostiek:
Bij een rhesus-negatieve zwangere in het begin van de zwangerschap testen op anti-D-antistoffen.
• Indien niet aanwezig, bij 30 weken herhalen.Bij een rhesus-negatieve zwangere met aangetoonde anti-D-antistoffen de partner ook op rhesus factor
testen.
Rhesus antagonisme (rhesus(D)-immunisatie Behandeling
• Bij een gravida 1, para 0 die rhesus-negatief is (in week 30 of als er direct al anti-D-antilichamen zijn):
• RhoGAM Ultra-Filtered PLUS 50 microgram oplossing voor injectie.
• Actief bestanddeel: Humaan anti-D-immunoglobuline.
Rhesus antagonisme (rhesus(D)-immunisatie Behandeling• Na een normale bevalling de neonaat testen op
rhesus factor. Indien positief, dient de moeder nogmaals RHOGAM te krijgen
• Indien rhesus-negatief geen verdere actie.
Verdere opvolging
Op • 30 weken terug controle bij gynaecoloog
Vanaf • 34e week om de 14 dagen afwisselend bij huisarts en gynaecoloog.
Vanaf • 38e week wekelijks bij gynaecoloog tot bevalling.
Verdere opvolging
Wat te volgen:
• Klachten en beleving van patiënte-Voorweeën of echte weeën
-verlies van bloed of slijmprop
-Pre-eclampsie klachten.
Bespreking prenatale oefeningen
Bespreking Borstvoeding/verdoving/uitleg bevalling
Verdere opvolging
• Klinisch onderzoek
• BD: < 140/90 mm Hg
• Urine : Proteinurie ?
• Gewicht ( Ondergewicht/overgewicht)
• Harttonen
• Fundushoogte en ligging
Eerste handgreep van Leopold: de hoogte van fundus uteri wordt beoordeeld
Tweede handgreep van Leopold: de plaats van de rug van het kind wordt beoordeeld
Derde handgreep van Leopold: Ballottement van het voorliggende deel; beoordeling van de indaling
Vierde handgreep van Leopold: Beoordeling van de indaling van het voorliggend deel
Aandachtspunten “Palperen is meer dan alleen maar een zwangere buik voelen”
• Een lege blaas is een vereiste. Een volle blaas maakt immers het onderzoek minder betrouwbaar. Bovendien is het onaangenaam voor de vrouw
• In de laatste maand voelt men soms uteruscontracties (“harde buiken”). Om goed te kunnen palperen moeten deze contracties voorbij zijn
• Zorg voor warme handen en kortgeknipte nagels
• De zwangere neemt een ontspannen houding aan in ruglig met de knieën lichtjes gebogen en een ontbloot abdomen
Aandachtspunten
• Basisprincipe: Enkel de vingertippen (onderkant van de vingertop en niet de handpalmen) verschaffen interpreteerbare waarnemingen
• Tracht met zo gericht mogelijke palpatie zoveel mogelijk informatie te verzamelen
• Hou oogcontact met de vrouw en vraag of het niet te pijnlijk is
• Heb aandacht voor de privacy
Aandachtspunten
• Geef informatie en feedback aan de zwangere vrouw en haar partner in een taal die gemakkelijk te verstaan is
!!!RODE VLAGGEN!!!
Alarmsignalen bij de zwangere: What to do when?Dr. S. Feys
Gynaecoloog
Alarmsignalen bij de zwangere
• 1ste trimester• Bloedverlies
• Hyperemesis gravidarum
• 2de – 3de trimester• Bloedverlies
• Hypertensie / klachten passend bij PE
• Trombose
• Premature arbeid / PPROM
• Verminderde kindsbewegingen
Alarmsignalen bij de zwangere• 1ste trimester
• Bloedverlies
• Hyperemesis gravidarum
• 2de – 3de trimester• Bloedverlies
• Hypertensie / klachten passend bij PE
• Trombose
• Premature arbeid / PPROM
• Verminderde kindsbewegingen
1ste trimester - bloedverliesAnamnese •
Laatste menstruatie, regelmatige cyclus of eerder lange cyclus • -> termijn !
Wanneer begonnen, kleur van bloedverlies en hevigheid van bloedverlies•
Aanwezigheid van klonters of weefselverlies (partieel miskraam)•
Associatie met pijn, menstruele krampen (dreigend miskraam)•
Acute pijn, dolksteek (EUG)•
Recent coitus?•
1ste trimester - bloedverlies• Onderzoek
• RR, pols, T• Speculumonderzoek : uteriene oorsprong of cervicale oorsprong• Voorzichtig vaginaal toucher :
• ontsloten cervix met hevig bloedverlies onafwendbaar miskraam• Cri du Douglas EUG
• Labo : • HCG, progesteron, stolling• Bloedgroep en rhesus• Indien vermoeden van EUG ook preoperatief labo te prikken
• DENK STEEDS AAN RHOGAM® !!!
1ste trimester - bloedverlies
• HCG • HCG zou moeten verdubbelen over 48 uur tot 9w
• Meestal minder snelle toename bij abnormale zs
• Echo : toont intra-uteriene zs indien HCG gemiddeld 1500 mU/mL is
• Progesteron kan helpen
• Laag progesteron 25 ng/mL is prognostisch gunstig
• 2-25 ng/mL = grijze zone -> kan om een normale of een slechte zwangerschap gaan
1ste trimester - bloedverlies
• Beleid
• Relatieve rust
• Rhogam® indien bloedgroep negatief
• Utrogestan® 3x 200mg vaginale ovules
• Tijdelijk geen coïtus tot bloedverlies gestopt is
Alarmsignalen bij de zwangere
• 1ste trimesterBloedverlies•
Hyperemesis • gravidarum
• 2de – 3de trimesterBloedverlies•
Hypertensie / klachten passend bij PE•
Trombose•
Premature arbeid / PPROM•
Verminderde • kindsbewegingen
Hyperemesis gravidarum
• Definitie • aanhoudend en overvloedig braken in het eerste trimester van
de zwangerschap, gepaard met acetonurie
• Conservatief beleid emesis gravidarum• Kleine beetjes eten verspreid over de dag, vb gezonde snack om
de 2 uur• Iets eten voor het opstaan, vb beschuit• Veel rusten in rustige donkere omgeving• Opletten met vitaminen, vooral deze met extra visolie kunnen
nausea en braken in de hand werken, beter: enkel foliumzuur
Hyperemesis gravidarum
• Behandeling ambulant • H1 antihistaminica – Meclozine (Postafene®)
• Tablet 12,5mg -> 1-2x/d (voorkeur ‘s avonds)
• Metoclopramide (Primperan®)
• Siroop 5mg/ml -> 10-20mg 3x/d
• Tabletten 10 mg -> 3x/d
• Gember (Antimetil®)
• Weinig evidence, goede respons
• 1 tablet ‘s morgens + 1 tablet ‘s middags
Hyperemesis gravidarum
• Doorverwijzing voor opname indien• Patiënte niets meer kan binnenhouden, noch vast, noch vloeibaar
• Sterke gewichtsvermindering is een goed parameter om dit na te gaan
• Dehydratatie (Turgor)
• Stoornissen elektrolyten
• Na < 130 mEq/L
• K < 3 mEq/l
• Uitgesproken acetonurie
Alarmsignalen bij de zwangere
• 1ste trimesterBloedverlies•
Hyperemesis • gravidarum
• 2de – 3de trimesterBloedverlies•
Hypertensie / klachten passend bij PE•
Trombose•
Premature arbeid / PPROM•
Verminderde • kindsbewegingen
2de en 3de trimester bloedverlies
• Vanaf 20 weken doorsturen 2de lijn
• Mogelijke oorzaken:
• Placenta praevia
• Placenta loslating (plots en hevige buikpijn, ‘uterus en bois’)
• Randvenebloeding
Alarmsignalen bij de zwangere
• 1ste trimester• Bloedverlies
• Hyperemesis gravidarum
• 2de – 3de trimester• Bloedverlies
• Hypertensie / klachten passend bij PE
• Trombose
• Premature arbeid / PPROM
• Verminderde kindsbewegingen
Hypertensieve aandoeningen
• Definities• Hypertensie: systolisch ≥ 140 mmHg en/of diastolisch ≥ 90 mmHg
• Chronisch: start < 20w en duurt >6w post-partum
• Pregnancy-induced hypertension: start ≥ 20w, zonder proteïnurie
• Pre-eclampsie: start ≥ 20w en proteïnurie (24u urine > 0,3g proteïnurie)
• HELLP: ernstige vorm van pre-eclampsie
• hemolyse (gestegen LDH)
• elevated liver enzymes
• low platelet
Hypertensieve aandoeningen
Alarmsignalen • – klinische klachtenHoofdpijn•
Visusstoornissen•
Epigastrische pijn•
Nausea•
Vomitus•
Snel toenemende oedemen (perifeer / gelaat)•
Alarmsignalen bij de zwangere
• 1ste trimester
• Bloedverlies
• Hyperemesis gravidarum
• 2de – 3de trimester
• Bloedverlies
• Hypertensie / klachten passend bij PE
• Trombose
• Premature arbeid / PPROM
• Verminderde kindsbewegingen
Trombose
• Hypercoagulabele toestand
• DVT• Kliniek (idem: pijn, roodheid, T↑, zwelling)
• Verwijzen voor duplexonderzoek
• Beleid: LMWH
• Longembool• Kliniek (dyspnoe, thoracale pijn, hemoptoe, hoest, cyanose)
• D-dimeren: fysiologisch gestegen tijdens zwangerschap
• Verwijzen voor angio CT
Alarmsignalen bij de zwangere
• 1ste trimester• Bloedverlies
• Hyperemesis gravidarum
• 2de – 3de trimester• Bloedverlies
• Hypertensie / klachten passend bij PE
• Trombose
• Premature arbeid / PPROM
• Verminderde kindsbewegingen
Premature arbeid / PPROMArbeid < • 37 wekenKliniek•
Contracties • pijn onderbuik of lage rug +/- krampen +/- druk naar onderProgressieve ontsluiting•Bloedverlies•Vruchtwaterverlies•
Doorverwijzen • 2de lijn:Cervixlengte meting•Opname observatie•Uitsluiten infectie (urinair • – vaginaal)Celestone• ® + Tractocile®
•
Alarmsignalen bij de zwangere
• 1ste trimester• Bloedverlies
• Hyperemesis gravidarum
• 2de – 3de trimester• Bloedverlies
• Hypertensie / klachten passend bij PE
• Trombose
• Premature arbeid / PPROM
• Verminderde kindsbewegingen
Verminderde kindsbewegingen
• Voelen kindsbeweging• Primipara: 18-20 weken
• Multipara: 16-18 weken
• Doorverwijzen voor CTG• Minder of geen beweging te voelen
• Eventueel iets suikkerrijk innemen
• Stilliggen en beweging tellen
• Bij ongerustheid zeer laagdrempelig doorsturen voor controle
Alarmsignalen bij de zwangere
PAUZE
175
Pilootproject: “bevallen met verkort ziekenhuisverblijf”
Mevr. M van TrijpCoördinator pilootproject ‘verkorte ligduur’
Administratieve informatie
176176
Hoe het begon...
BRUSSEL, 07/07/2015.- Maggie De Block, minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid lanceert een oproep om thema’s in te dienen voor pilootprojecten in het kader van de hervorming van de ziekenhuisfinanciering en van het ziekenhuislandschap.
BRUSSEL, 24/07/2015.- Maggie De Block, minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid vraagt aan de gezondheidssector kandidaten voor pilootprojecten rond “bevallen met verkort ziekenhuisverblijf”. Projectvoorstellen moeten met minstens één ziekenhuis werken en de nodige zorg voor en na de bevalling voorzien. Hoofddoel van de projecten moet zijn dat vrouwen zo mogelijk nog tevredener worden over de kwaliteit van de zorg en dat de beschikbare ziekenhuisbudgetten nog efficiënter ingezet wordt.
177
AZ Nikolaas valt in de prijzen…
• Van de 35 ingediende projecten worden er finaal 7 weerhouden: • Brussel: Cliniques universitaires Saint-Luc
• Brussel: CUB Erasme/UZ Brussel.
• Gent: AZ Jan Palfijn Gent - AZ Maria Middelares Gent - AZ St-Lucas Gent - UZ Gent
• Luik: CHU de Liège – CH du Bois de l'Abbaye et de Hesbaye – CHR La Citadelle
• Leuven: UZ Leuven – Heilig-Hart ziekenhuis Leuven (Regionaal Ziekenhuis Tienen in een 2e fase) – Algemeen ziekenhuis Diest
• Bergen: CHR Mons-Hainaut
• Sint-Niklaas: AZ Nikolaas
177
178
Contractovereenkomst met FOD
178
• Duur: 2 jaar 30/06/2018 (verlenging van 1 jaar mogelijk)
• Belangrijke principes bij ontwikkelen project
• Transmurale zorg centraal
• Multidisciplinair team
• Begeleidingsplan
• Patiënt is actieve partner
• Monitoring van de resultaten
• Geen meerkost voor de patiënt
• Herallocatie in de zorg van efficiëntiewinsten
179179179
Overeenkomst• Met partners
179
http://www.google.be/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwifjeL8y_rOAhXGLhoKHTejB7MQjRwIBw&url=http://lmnoostvlaanderen.be/lmn.php&bvm=bv.131783435,d.d2s&psig=AFQjCNFdyMmUPpOtEfYdW9wx4bqDcaUbww&ust=1473246210564742http://www.google.be/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiMueWKzPrOAhUDahoKHU2RBX8QjRwIBw&url=http://www.selwaasland.be/&bvm=bv.131783435,d.d2s&psig=AFQjCNGZybcUrkfGO2ynSOnYKm1n1nDMMw&ust=1473246242356753
180
Overeenkomst
Met partners
Het voornaamste • streefdoel bestaat erin dat, door de implementatie van een geïndividualiseerde zorgpad, personen zowel prenataal als na een verkorte hospitalisatie op de kraamafdeling, voldoende ondersteuning en zorg kunnen krijgen.
Het project ondersteunt de • multidisciplinaire samenwerking tussen AZ Nikolaas en tussen meerdere interne- en externe partners.
180
181
182
Aan de slag..
Individuele voorbereiding door de vroedvrouwen.⟶ sinds 1 april 2016
Anamnese + InformatieSignalisatie sociale problematiek
▪ Gerichte doorverwijzing naar sociale dienst
Vervroegd ontslag uit de materniteit (
Na ontslag
184
transmurale zorgnetwerk Exclusieve samenwerking met zelfstandige vroedvrouwen met BKZ –label Engagement binnen 24u na ontslag aan huis Kraamzorg/ bezoek huisarts indien gewenst.Nacontrole kinderarts: In functie van vervroegd ontslag: op dag 7-10.
Verder uitsluiten neonatale pathologieNadien doorverwijzing naar K&G
185
Monitoring resultaten
• Vanuit de overheid worden kwaliteitsindicatoren beschikbaar gesteld welk elk pilootproject meet gedurende looptijd project. • Evaluatie opmaken
• Vergelijking maken tussen de projecten
WIE?
• Het ziekenhuis in samenwerking
met de intra-/ extramurale partners.
185
Monitoring resultaten
• Registratie loopt gedurende looptijd project. (ong. 2 jaar)
• Per 6 maanden worden de ingezamelde gegevens teruggestuurd naar de FOD.
• Tussentijds wordt een terugkoppeling van de resultaten in de stuurgroep kenbaar gemaakt bijsturen waar nodig
• Externe registratie loopt via zelfstandige vroedvrouwen / K&G / huisartsen.
• Draaiboek beschikbaar.
186
Monitoring resultatenHoe?
• Vanuit het ziekenhuis wordt een ontslagbrief meegegeven voor de huisarts. Mensen worden gestimuleerd/gemotiveerd contact op te nemen met de huisarts en brief af te geven. Op de brief staat vermeld of de vrouw al dan niet gevolgd wordt in het pilootproject.
• Indien de patiënte gevolgd wordt in het pilootproject wordt gevraagd, bij contactname met de patiënte, het registratieformulier in te vullen.
• Een blanco sjabloon van de registratiefiche zal elektronisch ter beschikking gesteld worden. (bevat 5 vragen)
187
Monitoring resultaten
188
Monitoring resultaten
189
Monitoring resultaten
190
Ontslag naar huis: Valkuilen in het post-partumDr. L. Damen
Gynaecoloog
Koorts> 38°C : BBB : Borsten Buik Billen (Blaas en borstkas)
TO DO:
lochiacultuur
urinecultuur
kuiten: cave trombose!
longen : pneumonie / embolie
inspectie sectiolitteken of episiotomielitteken + cultuur
START antipyreticum: liefst paracetamol per os
Blind starten antibioticum indien koorts 12 uur persisteert : Amoxiclav 875mg x3 ;
nadien aan te passen afhankelijk van antibiogram of gerichte therapie.
Bij blijvende koorts e causa ignota: doorverwijzing gynaecoloog!
EndometritisSymptomen :
subinvolutie, purulente lochia, koorts, pijnlijke uterus.
Diagnose:
lochieëncultuur voor aëroben, anaëroben, mycoplasma enchlamydia,
eventueel hemokulturen indien de temperatuur meer dan38,5°C bedraagt.
Echografie: opsporen retentie van placentaresten
Meest frequente kiemen:
groep A streptococcen (GAS, strept. pyogenes), E.Coli , Staph aureus, Strept. Pneumoniae, MRSA
Beleid:
bij placentaresten: curettage onder AB dekking ( Amoxiclav IV ) en daarna aanpassing
antibioticumbeleid volgens antibiogram
Indien 24 uur koortsvrij: overschakeling perorale medicatie
(Amoxiclav 3 x 875 mg gedurende 10 dagen)
Bij penicilline allergie wordt Amoxiclav vervangen worden door Dalacin® (= Clindamycine)
4 x 300 mg intraveneus,
nadien verder te zetten door 4 x 300 mg Dalacin® C per os.
Endometritis
INFECTIE of DEHISCENTIEvan episiotomie/ruptuur
Diagnose
Inspectie en palpatie: etterig verlies uit de wonde? (cultuur!)
Kijk in speculo: corpus alienum in de vagina of interne dehiscentie?
Rectaal toucher: eventuele gemiste totaal ruptuur?
Beleid
Duidelijke ettercollectie: doorknippen van de hechtingen + uitgebreid spoelen met Isobetadine
onder antibiotische dekking (Amoxiclav)
Dagelijks wondverzorging via thuisverpleegkundige of zelfstandige vroedvrouw
Bij volledige dehiscentie: herhechting onder narcose ( gynaecoloog)
Inspectie en palpatie
R/ ijs appliceren bij vers hematoom, Dafalgan®, Apranax 550
Zelden is drainage aangewezen
Vaginaal /vulvair hematoom
MastitisLokale, pijnlijke al dan niet-infectieuze ontsteking van de borst
Stase van melk in de melkgangen geeft ontstekingsreactieInfectieuze oorzaak wordt vaker gezien bij tepelklovenen een acuut begin van de symptomen.
De meest voorkomende verwekkers zijnS. Aureus, coagulasenegatieve stafylokokken, E. Coli en streptokokken.
Klinische symptomen zijn borstpijn, roodheid en zwelling en griepachtige symptomen(koorts, koude rillingen en hyperesthesie).
Bij een borstabces wordt eenfluctuerende, pijnlijke, vaste zwelling gevoeld.
MastitisDe behandeling = tegengaan van de melkstase.
Adviseer frequent borstvoeden of kolvenLaat de voeding beginnen aan de kant van de pijnlijke borst,
adviseer warmtecompressen voor de voeding
Indiende klachten niet verminderen na 24 uur bij goede lediging van de borst:
een acuut begin van de klachten met algemeen ziek zijn/ koorts in aanwezigheid van tepelkloven:
dan start AB flucloxacilline 3 dd 500 mg gedurende 7 dagen (Floxapen, Staphycid)
Bij overgevoeligheid voor penicilline erytromycine 3 dd 500 mg (7 dagen)
Mastitis
Doorgaan met de borstvoeding is essentieel voor de genezing en is onschadelijk voor het kind.
Niet stoppen met de borstvoeding tijdens mastitis! cave abcesvorming!
Pijnstilling kan met behulp van ijskompressen na de voeding, paracetamol (gaat gering over in borstvoeding)
of NSAID’s (gaat niet over in borstvoeding).
Voor opvolging moeilijke borstvoeding/ mastitis: call the midwife!
Bij vermoeden abces: dringende afspraak gynaecoloog!
Bij voorschrijven medicatie in het postpartum:Vergeet de borstvoeding niet!
www.lareb.nl
www.cybele.be
http://www.lareb.nl/
Wederom….
Dank voor jullie aandacht!
201
Bevallen met kort ziekenhuisverblijf: Kwalitatieve thuiszorg door multidisciplinaire aanpakMevr. M. Reyns
Vroedvrouw
Presentatie
➢Hoe werkt de vroedvrouw in de thuiszorg?
➢Good practice logo
➢ Vroedvrouwenkringen
➢ Take Home messages
Hoe werkt de vroedvrouw in de thuiszorg?
➢ Reeds prenataal consult /opstart dossier
➢ Eerste huisbezoek binnen de 24u na ontslag: naadloze overgang
➢Dagelijkse opvolging in de eerste dagen en daarna afhankelijk van de noodzaak – tot 1 jaar mogelijk – 10 huisbezoeken na dag 5 – daarna met voorschrift van een dokter (indien verlengd post partum zorg noodzakelijk is )
Hoe werkt de vroedvrouw in de thuiszorg?
➢ Continue bereikbaarheid 24/7
➢ Kwalitatieve opvolging moeder en kind (good practicelogo)
➢ Pediatrische raadpleging tussen dag 7 en dag 10
➢ Samenwerking met verschillende disciplines, huisartsen, gynaecologen, pediaters, Kind en Gezin, infantteam, …
Presentatie
➢Hoe werkt de vroedvrouw in de thuiszorg?
➢Good practice logo
➢Vroedvrouwenkringen
➢Take Home messages
Good Practice aanbevelingen
Samen bouwen aan goede zorg
Vlaamse gynaecologen (VVOG)Vlaamse kinderartsen (VVK)Kind & GezinExpertisecentra Kraamzorg
Werkgroepen VBOVvzw• Hoofdvroedvrouwen• Zelfstandige vroedvrouwen• Wetenschappelijk onderzoek
Good Practice aanbevelingen
Methode
30 kwaliteitsindicatoren voor postnatale zorg (K. Helsloot, M. Walraevens, 2015)
Systematische literatuurstudie ‘Wat is kwalitatief hoogstaande postnatale zorg?’ + experten-onderzoek
Zorgmodel
Good Practice aanbevelingen
Moeder-kind cirkel
Good Practice aanbevelingen
4 sleutelbegrippen
Good Practice aanbevelingen
Postnatale follow-up
< 24 uur na ontslag bij ontslag < 3 dagen
Plaats zorgen
na ontslag
Zorgen voor: Voorlichting
Moeder Baby
DAG O thuis ✔ ✔ < 24 uur
DAG 1 thuis ✔ ✔
> 24 uur***
DAG 2 thuis ✔ ✔
DAG 3 thuis ✔ ✔
DAG 5 thuis ✔ ✔
DAG 7 - 14 thuis/praktijk ✔ ✔
1 MAAND thuis/praktijk (indicatie) (indicatie)*
6 - 8 WEKEN thuis/praktijk ✔** (indicatie)*
… - 1 jaar thuis/praktijk (indicatie) (indicatie)*
* opvolging door Kind & Gezin
** of bij gynaecoloog/ huisarts
*** wordt gedoseerd gegeven tijdens de eerste 6 – 8 weken
Good Practice aanbevelingen
Good Practice aanbevelingen
Zorg wordt voorbereid tijdens de zwangerschap, eventueel met een huisbezoek.
(elektronisch) moeder-kind dossier
Anamnese moeder en foetus•Risicoselectie (potentiële risicofactoren)•Kraamgezin + beschikbare mantelzorg•Kraamzorg •Wensen kraamgezin•Keuzes omtrent voeding•
Contactgegevens vroedvrouw +Afspraken voor 1ste huisbezoek
Good Practice aanbevelingen
Ontslagcriteria moeder
• Klaar voor ontslag• Kennis, vaardigheden en zelfvertrouwen
Ontslagcriteria baby
• Stabiele parameters voor ontslag• Minimaal 2 succesvolle voedingen• Beoordeling icterus en sepsis• Pediatrisch onderzoek
• …
Moeder-kind dossier
Voorlichting
• Instructies aangaande voeding• Normaal herstel moeder• Normale fysiologische veranderingen baby• Verzorging en hygiëne• Veilig slapen• …
Afspraken voor follow-up
• 1ste huisbezoek vroedvrouw• Extra pediatrisch onderzoek 7-10 d• Screening en gehoortest• …
Good Practice aanbevelingen
C° - RR - hartslag - AH - mictie –ontlasting - …
Bloedverlies - wegen - kleur - heling
navel/ perineum - …
Vaccinaties
Vitamine K en D
Screening
Good Practice aanbevelingen
Emotioneel welzijn –vermoeidheid –
rust & slaap
Emotioneel welzijn –vermoeidheid –
rust & slaap
Good Practice aanbevelingen
10 vuistregels voor het welslagen van de borstvoeding
7-puntenplan ter bescherming, promotie en
ondersteuning van borstvoeding
Good Practice aanbevelingen
Voorlichting < 24 uur
Voorlichting >24 uur
veilig slapen veilige hechting
fysiologisch herstelproces moeder levensbedreigende condities
voordelen borstvoeding/ colostrum ideale tijdstip 1ste voedingsmoment
belang van huidcontact(Kunstvoeding toedienen)
aangevuld met:
Verzorging moeder en babyHygiënische maatregelen
Voeding en bewegingSeksuele activiteit en
anticonceptieVoorlichting over borstvoeding
(Voorlichting over kunstvoeding)
Presentatie
➢Hoe werkt de vroedvrouw in de thuiszorg?
➢Good practice logo
➢ Vroedvrouwenkringen
➢ Take Home messages
Vroedvrouwenkringen
• Van versnippering naar duidelijke structuur
• Van onbekend en onduidelijk naar concrete zichtbare kring
• VBOV gestuurd project
• Leden te vinden via www.vroedvrouwen.be
http://www.vroedvrouwen.be/
Vroedvrouwenkringen• Noord West-Vlaanderen - verantwoordelijken: Marie-France Vandenberghe, Kaat
Serverius• Zuid West-Vlaanderen - verantwoordelijke: Liesbet Van Nieuwenhuyse• Gent - verantwoordelijken: Lies Puttemans, Bénédicte Balliu, Ann De Bruycker• Aalst - verantwoordelijke: Hanne De Meyer• WAAS EN DENDER - VERANTWOORDELIJKE: MARLENE REYNS• Vlaamse Ardennen - verantwoordelijke: Marcia De Keyser• Brussel - verantwoordelijke: Elke Van den Bergh• Asse - verantwoordelijke: Hilde Dever• Oost-Brabant - verantwoordelijke: Elke Notebaert• Pajottenland - verantwoordelijke: Krista Dekens• Centraal Antwerpen - verantwoordelijke: Marijke Van Hoeck• Noorderkempen - verantwoordelijke: Isabelle Brosens• Zuiderkempen - verantwoordelijke: Karen Vliegen• Dijle-Nete - verantwoordelijke: Natalie Peeters• Noord-Limburg - verantwoordelijke: Bianca Berben• Midden-Limburg - verantwoordelijke: Karin Vaes• Zuid-Limburg - verantwoordelijke: Melissa Kemps
http://www.vroedvrouwen.be/nl/vroedvrouwen-zoeken/database?type=vroedvrouw&field_provincies_tid=All&field_gewenste_zorg_tid=All&field_specializatie_tid=All&field_vroedvrouwenkringen_tid=83&field_talen_tid=All&combine&distance[postal_code]=&distance[search_distance]=25&distance[search_units]=kmhttp://www.vroedvrouwen.be/nl/vroedvrouwen-zoeken/database?type=vroedvrouw&field_provincies_tid=All&field_gewenste_zorg_tid=All&field_specializatie_tid=All&field_vroedvrouwenkringen_tid=82&field_talen_tid=All&combine&distance[postal_code]=&distance[search_distance]=25&distance[search_units]=kmhttp://www.vroedvrouwen.be/nl/vroedvrouwen-zoeken/database?type=vroedvrouw&field_provincies_tid=All&field_gewenste_zorg_tid=All&field_specializatie_tid=All&field_vroedvrouwenkringen_tid=84&field_talen_tid=All&combine&distance[postal_code]=&distance[search_distance]=25&distance[search_units]=kmhttp://www.vroedvrouwen.be/nl/vroedvrouwen-zoeken/database?type=vroedvrouw&field_provincies_tid=All&field_gewenste_zorg_tid=All&field_specializatie_tid=All&field_vroedvrouwenkringen_tid=85&field_talen_tid=All&combine&distance[postal_code]=&distance[search_distance]=25&distance[search_units]=kmhttp://www.vroedvrouwen.be/nl/vroedvrouwen-zoeken/database?type=vroedvrouw&field_provincies_tid=All&field_gewenste_zorg_tid=All&field_specializatie_tid=All&field_vroedvrouwenkringen_tid=86&field_talen_tid=All&combine&distance[postal_code]=&distance[search_distance]=25&distance[search_units]=kmhttp://www.vroedvrouwen.be/nl/vroedvrouwen-zoeken/database?type=vroedvrouw&field_bkz_value=All&field_provincies_tid=All&field_gewenste_zorg_tid=All&field_specializatie_tid=All&field_vroedvrouwenkringen_tid=87&field_talen_tid=All&combine&distance[postal_code]=&distance[search_distance]=25&distance[search_units]=kmhttp://www.vroedvrouwen.be/nl/vroedvrouwen-zoeken/database?type=vroedvrouw&field_provincies_tid=All&field_gewenste_zorg_tid=All&field_specializatie_tid=All&field_vroedvrouwenkringen_tid=88&field_talen_tid=All&combine&distance[postal_code]=&distance[search_distance]=25&distance[search_units]=kmhttp://www.vroedvrouwen.be/nl/vroedvrouwen-zoeken/database?type=vroedvrouw&field_bkz_value=All&field_provincies_tid=All&field_gewenste_zorg_tid=All&field_specializatie_tid=All&field_vroedvrouwenkringen_tid=91&field_talen_tid=All&combine&distance[postal_code]=&distance[search_distance]=25&distance[search_units]=kmhttp://www.vroedvrouwen.be/nl/vroedvrouwen-zoeken/database?type=vroedvrouw&field_provincies_tid=All&field_gewenste_zorg_tid=All&field_specializatie_tid=All&field_vroedvrouwenkringen_tid=89&field_talen_tid=All&combine&distance[postal_code]=&distance[search_distance]=25&distance[search_units]=kmhttp://www.vroedvrouwen.be/nl/vroedvrouwen-zoeken/database?type=vroedvrouw&field_bkz_value=All&field_provincies_tid=All&field_gewenste_zorg_tid=All&field_specializatie_tid=All&field_vroedvrouwenkringen_tid=90&field_talen_tid=All&combine&distance[postal_code]=&distance[search_distance]=25&distance[search_units]=kmhttp://www.vroedvrouwen.be/nl/vroedvrouwen-zoeken/database?type=vroedvrouw&field_provincies_tid=All&field_gewenste_zorg_tid=All&field_specializatie_tid=All&field_vroedvrouwenkringen_tid=92&field_talen_tid=All&combine&distance[postal_code]=&distance[search_distance]=25&distance[search_units]=kmhttp://www.vroedvrouwen.be/nl/vroedvrouwen-zoeken/database?type=vroedvrouw&field_provincies_tid=All&field_gewenste_zorg_tid=All&field_specializatie_tid=All&field_vroedvrouwenkringen_tid=93&field_talen_tid=All&combine&distance[postal_code]=&distance[search_distance]=25&distance[search_units]=kmhttp://www.vroedvrouwen.be/nl/vroedvrouwen-zoeken/database?type=vroedvrouw&field_bkz_value=All&field_provincies_tid=All&field_vroedvrouwenkringen_tid=94&field_specializatie_tid=All&field_talen_tid=All&field_gewenste_zorg_tid=All&combine&distance[postal_code]=&distance[search_distance]=25&distance[search_units]=kmhttp://www.vroedvrouwen.be/nl/vroedvrouwen-zoeken/database?type=vroedvrouw&field_provincies_tid=All&field_gewenste_zorg_tid=All&field_specializatie_tid=All&field_vroedvrouwenkringen_tid=95&field_talen_tid=All&combine&distance[postal_code]=&distance[search_distance]=25&distance[search_units]=kmhttp://www.vroedvrouwen.be/nl/vroedvrouwen-zoeken/database?type=vroedvrouw&field_bkz_value=All&field_provincies_tid=All&field_vroedvrouwenkringen_tid=98&field_specializatie_tid=All&field_talen_tid=All&field_gewenste_zorg_tid=All&combine&distance[postal_code]=&distance[search_distance]=25&distance[search_units]=kmhttp://www.vroedvrouwen.be/nl/vroedvrouwen-zoeken/database?type=vroedvrouw&field_bkz_value=All&field_provincies_tid=All&field_vroedvrouwenkringen_tid=97&field_specializatie_tid=All&field_talen_tid=All&field_gewenste_zorg_tid=All&combine&distance[postal_code]=&distance[search_distance]=25&distance[search_units]=kmhttp://www.vroedvrouwen.be/nl/vroedvrouwen-zoeken/database?type=vroedvrouw&field_bkz_value=All&field_provincies_tid=All&field_vroedvrouwenkringen_tid=96&field_specializatie_tid=All&field_talen_tid=All&field_gewenste_zorg_tid=All&combine&distance[postal_code]=&distance[search_distance]=25&distance[search_units]=km
Website• http://www.vroedvrouwen.be/nl
• vroedvrouwenkringen: ‘Waas en dender’ of via ‘zoek een vroedvrouw in de buurt’
• Gegevens zelfstandige vroedvrouwen in de regio !!
230
http://www.vroedvrouwen.be/nl
Presentatie
Hoe werkt de vroedvrouw in de thuiszorg?➢
Good➢ practice logo
Vroedvrouwenkringen➢
Take Home ➢ messages
Take home messages
Take home messages
Take home messages
Take home messages
Take Home Messages
• Vroedvrouwen werken multidisciplinair enkiezen voor een samenwerkingsmodel
• Focus ligt op kwaliteit van zorg met moeder enkind centraal
Dank voor uw aandacht!
VRAGENRONDE
SlotwoordDr. B. Saeys
Voorzitter Huisartsenkoepel Waasland
MET DANK AAN:
LUNCH
241